THÉORIES RELATIVES AU DIABÈTE SUCRÉ

el Seo^en, qui comme Pavy nient l'existence du sucre à l'état pliYsiolop:ique, ce n'est point à cette impuissance du foie que serait due la transformation anomale du j^lycojrène en sucre. Cette déviation dans les métamorphoses du {jlycogène qui, au lieu de former de la {ri*aisse, donnerait naissance à du sucre, serait due tout entière à la production d'un ferment qui agirait assez puissamment sur le'foie pour transformer en sucre le jjlycojçène des cellules hépatiques.

Présentée sous cette forme par Schiff, la théorie de Pavy ( I ) est plus hypothétique encore, attendu que l'existence de ce ferment qui naîtrait loin du foie et qui ne serait qu'une conséquence de la mort ou de l'arrêt du sang:, n'est rien moins que prouvée. Elle est tout aussi hypothétique, pour ne pas dire plus, que celle du ferment physiolojrique.

Les auteurs qui en parlent, sans en prouver l'existence, n'indiquent point quelle en est la nature. Ils n'ont point spécifié dans quelles conditions il se produisait ; quelles éUiient les maladies qui lui donnaient naissance. Ils ne se sont point demandé comment, existant, pouvait apfir ce ferment, puisque d'une part ils n'admettent pas l'impuissance du foie à conserver le glycogène, comme l'admet Pavy, et que d'autre part ils nient à tout ferment le pouvoir d'aj^nr sur le glycojçène, renfermé dans les cellules hépatiques.

Pavy enfin a cherché à reproduire ce ferment et il n'y est point arrivé, bien qu'il se soit mis dans les conditions indiquées par Schiff.

Mais l'existence de ce ferment fût-elle prouvée, que la question n'en serait pas pour cela beaucoup plus avancée», puisqu'il faudrait admettre en outre pour expliquer la j^^Iycosurie qu'il y a excès de formation glycogénique, le ferment ne suffisant pas à lui seul pour rendre compte du diabète.

On ne saurait donc admettre, quelque idée qu'on s'en fasse, la théorie du ferment patholoj^ique.

(h Pavy, F. W., Researchex on the nature and Irealtnent of diabètes. :2<* édit. London, 1809.

52 DIABÈTE SLCRÉ.

Zininier (I), qui n'admet pas plus que Pavy, Seegen, Meissner et Scliiiï Texistenee du sucre à Tétat normal dans l'économie, donne de la glycosurie ou diabète une explication différente et qui mérite d'être signalée. Le mécanisme n'en serait pas le même dans tous les cas. Tantôt la glycosurie tiendi-ait à ce qu'il se fait au foie un apport de glycose trop considérable pour que cet organe puisse le transformer en glycogène et en graisse. Le sucre non transformé passerait dans le sang et serait éliminé par les urines. Tantôt la glycosurie serait de tout autre nature. Elle résulterait alors de l'action d'un ferment sur le glycogène contenu dans le foie ou dans les muscles. De là pour cet auteur deux espèces de glycosurie par fermentation : une glycosurie hépatique et une glycosurie musculaire. Ce ferment existerait, à l'état latent, dans les cellules renfermant le glycogène; seulement il faudrait pour qu'il agisse que les cellules perdissent la vitalité dont elles jouissent; il faudiait qu'elles se laissassent pénétrer par de l'eau. C'est en présence d'un excès d'eau qu'aurait lieu cette transformation anomale du glycogène en sucre. Il en serait ainsi dans certaines lésions des centres nerveux, dans les paralysies, dans les hyperémies passives, mais l'auteur est loin de donner la preuve de ce fait qu'il se contente d'avancer gratuitement, et son opinion n'est pas moins problématicpie que celle de Scliilî.

Schultzen donne du diabète une autre explication mais qui n'est pas plus convaincante. C'est à la disparition d'un ferment physiologique qu'il admet, sans en avoir du reste démontré l'c^xistence, que serait due pour lui cette maladie;.

L(; sucre ne lencontranl pas ce ferment ne pourrait subir le dédoubleiuent en aldéhyde de glycérine et en glycérine que cet auteur regarde connue indispensable à sa combustion. 11 passerait alors dans le sang et donnerait ultérieu-

(I; Zimmcr. /oc. cit.

THÉORIES REUTIYES AU DUttTE StCRÉ. 53

rement lieu à de la plycosurie. Les détails que nous avons exposés plus haut, nous dispensent de nous appesantir actuellement sur cette étrange interprétation du dial)ète.

Cette théorie de Pavy ou ses congénères, qui est en contradiction complète avec notre manière d^ voir, puisque son point de départ est la négation de la glycogénie normale que nous admettons sans résen-e, ne saurait donc en aucun cas nous senir pour expliquer le mécanisme du diabète. Mais admettrions-nous le poînl (!o départ de celle théorie ou de ses variantes, qu'elle ne unis serait pas plus utile, puisque le mécanisme qu'on lui prête ne repose que sur des li^-pothèses qui, ainsi que nous l'avons indiqué, nous paraissent inadmissibles.

Pour ceux qui comme nous admettent la glycogénie normale, le diabète n'est que l'exagération d'un fait physiologique (Cl. Bernard). A l'état normal le sang contient du sucre, mais dans des proportions telles qu'il peut être brûlé sans avoir besoin d'èlre éliminé par les reins. Ces proportions de sucre présentent, ainsi que nous l'avons vu, chez l'animal en état de santé, de nombreuses oscillations. Mais il est des limites extrêmes qu'il ne peut dépasser, sîins produire de la glycosurie. Ainsi Lehmann a constaté que lorsque le sang des veines hépatiques contient plus de 0,.3 pour 100 de sucre, bientôt survient de la glycosurie. Ce fait d'observation démontre que dans ces cas la combustion est impuissante à le détruire complètement, et ce qui le prouve, c'est qu'en même temps qu'apparaît la glycosurie, on peut constater dans le sang des veines superficielles du sucre dont la proportion peut être parfois considérable, tandis qu'à l'état physiologique il n'y en a que des ti*aces. Cette combustion dont le siège a d'abord été placé dans le poumon par Bernard, mais qui pour la généralité des auteurs se ferait dans les capillaires, aurait lorsqu'elle devient insuffisante pour correcteur le rein. Le rein agirait ainsi comme soupape de sûreté pour .débarrasser l'économie d'une substance

54 DlABftTE SUCRÉ.

qui n'étant pas brûlôe, passe à l'état de corps étranger. Cette insiifiisance de combustion peut être absolue ou relative; elle peut tenir à deux causes très-différentes. Elle peut être due en effet k la production par le foie d'une plus {grande quantité de sucre; elle peut résulter d'une diminution de l'oxvpfénation. De là deux manières très-différentes de comprendre la saturation du sang par le sucre et par suite la «glycosurie. De \h pour interpréter la nature du diabète deux théories très-distinctes : celle de Bernard et celle de Voit, la théorie française et la théorie allemande. Pour Bernard, dans la giycosiuMe la combustion peut être normale, exagérée même; mais elle est insuffisante par suite d'une production trop considérable de sucre. Pour Voit, la production de sucre peut ne pas être exagérée, mais la combustion est moindre qu'à l'état i)hysiologique. On voit alors le sucre s'accumuler dans le sang. La proportion en dépasse bientôt la limite physiologique et produit ainsi fatalement la glycosurie. Pour Bernard, la glycosurie est due à une hypersécrétion glycogénique; pour Voit, elle est le fait d'une combustion incomplète. Do ces deux théories, l'une est la thi'orie de riiypersécrélion; r<iutre est la théorie de l'épargne. Nous aurons à examiner plus tard s'il n'est pas nécesvsaire de faire appel à chacune de ces deux théories pour se rendre compte des différents cas de glycosurie qu'on décrit, à tortselon nous, sous le nom générique de diabète. Mais actuellement voyons quelle est la valeur de chacune de ces théories.

Théorie de Vhypersécrétion.

Que le sucre en excès dans le sang puisse coïncider avec une hypersécrétion du glycogène, le fait nous semble hors de doute. Ne sait-on pas que c'est lorsque le foie contient le plus de glycogène, c'est-à-dire envii'on fi grammes pour 100 de substance hépatique, qu'on rencontre, dans le sang le maximum du sucre, qu'il peut renfermer à l'état

THÉORIE DE L'HYPERSÉCRÉTION. 55

pliysiolojîique. Or de ce fait à admettre riiypersérrétion glycopféniqiie comme cause de diabète, il n'y a qu'un pas. C'est dans les cas d'ingestion en excès de substance féculente qu'on rencontre le plus de sucre. Ce qui tient à ce que cette substance est la plus apte à se transformer en glycogène, puis en sucre. On serait même arrivé, dans certains cas, nous l'avons vu, à l'aide d'une alimentation exclusivement féculente, à provoquer l'apparition d'une glycosurie qui se distinguerait par sa durée toute passagère. Certains auteurs croient même avoir eu l'occasion de constater des cas de glycosurie persistante, dont le début ne reconnaîtrait pas d'autre cause que celte alimentation exclusive; et longtemps continuée. (Girard (l). Bock et Hoffmann (2). Comme on le voit, il semble ressortir de ces faits que l'h^'persécrétion glycogénique joue dans la production de la glycosurie un rôle C4\pital.

Mais il est d'autres faits qui viennent à l'appui de cette théorie qui fait de l'hypersécrétion glycogénique la cause de la glycosurie. Parmi ces faits il en est un d'une grande importance, c'est qu'il est des cas de glycosurie dans lesquels la quantité de sucre éliminé par les urines surpasse de beaucoup la quantité formée par le foie à l'état normal. Bock et Hoffmann ont constaté en effet qu'à l'état normal la quantité de sucre formée est chez l'homme d'environ 200 grammes par jour.

Si l'on arrive à trouver quotidiennement dans l'urine une quantité de sucre égale ou supérieure à 200 grammes, on devra bien de toute nécessité admettre que la formation du glycogéne est exagérée, puisque le sucre n'est qu'une transformation du glycogène. Cette preuve, la pratique la fournit fréquemment. Il n'est point rare en effet de trouver des malades qui rendent journellement par les urines 00, 80 grammes de sucre par jour, et cette quantité de sucre

(1) Girard, Tn. méd. 1855.

(2) l^k et Hoffmann, Inr. cit.

56 DlABtTË SUCRÉ.

n'est assurément qu'une partie du sucre que fabriquent les malades puisqu'il s'en mêle aux matières fécales, à la sueur et qu'il en est de brûlé. Tout porte donc à croire que dans ces cas la formation du sucre est exagérée. Il est des faits plus probants encore, puisqu'il est des malades qui font 5 a 600 grammes do sucre par jour et même plus. Chez un de nos malades la quantité de sucre était de 1200 grammes par jour.

Mais là ne se bornent pas les preuves de l'hypersécrétion glycogénique comme cause de glycosurie. L'urine coïncidemment avec le sucre contient parfois d'énormes proportions d'urée, 40, 50, 400 grammes môme, et cet excès d'urée se manifeste souvent à une époque peu avancée de la maladie, alors que l'urine atteint son maximum de Maturation sucrée. N'a-t-on pas là une preuve certaine des combustions considérables dont l'organisme est alors le siège? Et ces combustions ne sont-elles pas le résultat des changements que subissent les substances azotées pour passer de l'état quaternaire à l'état ternaire, c'est-à-dire pour se dédoubler et se transformer dans le foie en glycogène ?

Cette hypersécrétion glycogénique n'a du reste rien de surprenant. Le foie est un organe sécréteur, et comme tel, il peut subir dans son fonctionnement toutes les modifications qu'impriment à cette variété d'organes les influences auxquelles ils sont exposés, et la preuve que le foie peut bien se comporter, au point de vue de sa fonction glycogénique, comme un organe sécréteur, c'est que sous l'influence d'un éUit fébrile on voit cesser ou diminuer la formation du glycogène (Bernard, Schiff, Rayer). On ne trouve plus de sucre dans le sang d'animaux qui ont souffert avant de mourir et, dans le foie, le glycogène fait défaut. Il a disparu chez l'homme malade et pour en rencontrer, il faut avoir l'occasion d'examiner le foie ou le sang d'individus morts brusquement ou suppliciés. Chez le diabétique lui-même, l'élimination du sucre diminue ou disparaît, et par conséquent baisse ou cesse la

THÉORIE DE L'HYPERSÉCRÉTION. 57

foïK lion glycogénique lorsque, dans le cours de leur maladie, se manifestent des affections fébriles intercurrentes. La fièvre paraît donc jouir du privilège de modifier cette sécrétion, comme elle modifie la sécrétion gastrique ou salivaire.

Co (jui prouve bien enfin que la formation glycogénique n'est autre qu'une sécrétion et que, comme telle, elle peut s'exagérer comme elle le fait dans les cas de glycosurie, c'est qu'elle atteint son maximum au contact de certaines subsl.inccs. De même que l'estomac a la propriété de former du suc gastrique, surtout au contact de certaines substances telles que le bouillon, les substances azotées, qui sont dites peptogénes (Scliiff); de rnème l'activité du foie est sollicitée surtout par l'absorption du sucre de fécule, et qu'on ne croie pas que Tliypersécrétion glycogénique soit illusoire et qu'on puisse s'expliquer la formation de sucre en excès seulement par une plus grande somme de matériaux. A l'étal morbide on ne peut nier celle action excitante des féculents sur le foie, et la preuve que le sucre de fécule agit bien comme excitant des cellules hépatiques, c'est que chez les glycosuriques on voit parfois l^ction des féculents se prolonger alors qu'on en a cessé l'usage. Ainsi qu'un glycosurique, privé de féculents, élimine journellement 60 à 80 grammes de sucre, si l'on vient a le remettre aux féculents, on verra le chiffre du sucre montera 150 ou 200. On pourrait croire qu'en cessant l'ingestion des féculents on va faire baisser le sucre à son chiffre primitif. Eh bien! il n'en est rien. Le chiffre du sucre éliminé restera pendant quelque temps plus élevé qu'il ne l'était avant. Cette influence excitatrice des fécules sur le foie se manifeste également à l'état normal. Elle a déjà frappé l'esprit de quelques médecins qui n'hésitent pas, dans certains cas, à la considérer comme une cause du diabète. Nous ne saurions rejeter complètement cette opinion, puisque nous trouvons là l'explication de certains diabètes qui paraissent avoir succédé à de simples glycosuries.

Tous ces faits nous seml)lent prouver que le foie, organe

sr'cnHeur, est susceptible de présenter, dans certains cas, une activité maladive qui serait la cause de la glycosurie. C'est à cette variétc de j^lycosurie et à elle seule que nous r(''sorvons le nom de diabète sucré proprement dit.

Il nous reste à rechercher maintenant quelle est la cause intime de cette hypersécrétion glycogénique. Pour les uns, celte hypersécrétion serait due h la présence dans le foie d'une plus grande quantité de ferment; pour d'autres, elle tiendrait à une hyperémie du foie; pour d'autres enfin, elle résulterait d'une simple irritation nerveuse.

Déjà nous avons abordé chacune de ces questions à propos de la formation du glycogène à l'état physiologique, et de sa transformation en sucre. Nous ne reviendrons pas sur les raisons qui nous ont fait rejeter l'hypothèse du feiTnent à l'état physiologique. Elles sont les mômes relativement à l'hypothèse du ferment pathologique, et rien ne légitime le rôle que veulent bien lui prêter certains auteurs, partisans de l'hypersécrétion glycogénique. Son action s'exercerait sur le glycogéne comme à l'état physiologique; elle n'en différerait que par son intensité plus grande. Le ferment étant plus abondant, disent ces auteurs, .transformerait en sucre une plus grande quantité de glycogcne. et par suite entretiendrait une hypersécrétion glycogénique.

La suractivité circulîitoire qui, pour Bernard et SchifT, jouerait un grand rôle dans la pathogénie de la glycosurie, ne nous semble pas avoir beaucoup plus d'importance que le ferment hépatique. Nous avons déjà fait pressentir notre opinion à cet égard lorsque, traitant de la formation du sucre à l'élat physiologique, nous avons fait voir qu'il est de nombreuses congestions hépatiques qui jamais ne s'accompagnent d'une saturation sucrée du sang. Nous en dirons autant à jjropos du diabète. On ne cite qu'un bien petit nombre de cas de diabète survenus dans le cours d'une inflammation du foie ou à la suite d'un traumatisme de cet organe. On est donc en droit de rejeter l'hyperémie comme jouant un rôle im-

THÉOKIE DE L'HYPEUSÉCKÉTIOM. 59

portant dans la production du diabète. Elle ne paraît se uianifeslrr que seeondairement à riiypersérrotion hépatique. Elle est Tanaloj^ue des congestions qui accompagnent tout travail glandulaire, et la preuve qu'on aurait tort de lui prètei- une trop grande importance, c'est que chez les individus qui ont succombé à un diabète, ayant duré de longues années, on ne trouve parfois aucune trace d'injection dans le foie.

Ce qui prouve bien enfin le peu d'intérêt que'peut avoir l'hyporémie, au point de vue de la glycosurie, c'est qu'il est certaine variété de glycosurie qu'on peut faire naître en ralentissant la circulation du foie, en diminuant par exemple la pression sanguine dans la veine porte; c^'estque, d'autre part, Pavy, en coupant tous les nerfs vasculaires du foie et en provoquant ainsi une hyperémie de cet organe, n'a pu faire naître la glycosurie, tandis qu'il l'a produite, en liant l'artère hépatique et en piquant le quatrième ventricule.

La présence du sang en excès dans le foie n'a, au point de vue de la glycosurie morbide, comme au point de vue de la glycogénie physiologique, qu'une seule importance, c'est d'agir comme ferment et de transformer en sucre le glycogène avec lequel il est en contact. Mais l'hypersécrétion glycogénique n'est pas due, comme on l'a cm, à la transformation d'une plus grande quantité de glycogène, sollicitée par un apport plus considérable de sang dans un temps donné.

l/hypersécrétion glycogénique existe, comme fait primitil et n'est point secondaire à l'action d'une plus grande quantité de ferment, ni consécutive au développement d'une circulation plus active. Nous sommes heureux de nous trouver sur ce point, en partie du moins, en conformité d'idées avec le professeur Yulpian (I). Dans son livre sur l'appareil vasomoteur, cet auteur s'exprime en effet en ces termes sur la nature du diabète : « L'hyperémie de cet organe ne siiflit » pas poin* expliquer la glycosurie; elle ne peut même rien

(I) Vulpian, I^ons nur Vappnreil vnxo-mnleur^ 1875, Paris.

» vraisemblablement par elle seule... Il faut un autre élément » pour que la plyeosurie apparaisse; cet élément, c'est une » suractivité de la formation de la matière glycopènc. »

Mais où nous nous séparons de cet auteur, c'est lorsqu'il ajoute qu'il faut en outre une suractivité de la production du ferment susceptible de convertir cette matière en glyco- «>ène. Nous ne saurions en effet admettre cette dernière manière de voir, puisque, pour nous, Texistence du ferment hépatique est problématique, puisque, fût-elle prouvée, il ne serait pas nécessaire d'en admettre une formation excessive pour se rendre compte de la glycosurie, Thypersécrétion gIycop:énique exagérée suffisant amplement à la solution de ce problème, le giycogène, comme toutes les substances fermentescibles, n'ayant pas besoin, ainsi que déjà nous l'avons dit, d'énormes quantités de ferment pour subir ses transformations, puisqu'il n'est point, à notre avis, même nécessaire de faire intervenir le ferment jusqu'à présent hypothétique pour expliquer cette transformation, le sang jouant très-bien à cet effet le rôle de ferment.

Ne pouvant expliquer par les troubles circulatoires ni par la présence d'un ferment l'augmentation que subit dans certains états morbides l'hypersécrétion glycogénique qui constitue la caractéristique du vrai diabète, force nous est de l'attribuer à une irritation portant sur le système nerveux, périphérique ou central. Or le siège que peut affecter l'irritation qui semble agir sur le foie est multiple. Elle peut exister au niveau du quatrième ventricule (Bernard); sur le cordon médullaire (Schiff) ; sur le cervelet (lobule diabétique ou vermiforme) ; sur les ganglions thoraciques (Eckhard) (i); sur les filets interganglionnaires (Pavy) ; ou sur les ganglions cervicaux inférieurs et thoraciques supérieurs (Gyon et Aladoff).

Hestorait à rechercher quelle voie suit cette irritation.

(1) C. Eckhnnl, />i> Stellung iler Nerven heim kumtUchen Diabètes. (Bci- Iriige zit anal. w. Phys., iv.)

Or les travaux de Bernard, de Pavy, de Sehiff, et de Cyon (I), n'ont point encore éciairci ce sujet. Tout porte à croire cependant, si Ton s'en rapporte aux expériences de ces auteurs, que cette voie ne serait autre que le grand sympathique. C'est en effet en coupant les iîlets de ce nerf dans l'abdomen qu'on empêche le diabète de se produire.

Mais il n'y a là qu'une hypothèse sur le mécanisme du diabète et sur la marche que suit l'irritation qui le provoque, puisque toutes ces lésions ne'donnent jamais lieu au vrai diabète, tel que nous l'entendons. On ne produit ainsi qu'une forme spéciale de glycosurie, et la preuve, c'est que cette glycosurie est passagère, c'est que le foie à l'autopsie ne contient plus de glycogène. Le vrai diabète n'a jusqu'à présent pas plus été produit artificiellement que la pneumonie vraie, c'est-à-dire la pneumonie fibrineuse ou lobaire.

Toutefois on ne peut nier la nature essentiellement nerveuse de cette maladie. Elle se base sur son hérédité, sur l'influence qu'ont les excitations nerveuses pour en provoquer, l'apparition, pour l'aggraver lorsqu'il existe (Seegen), sur ses rapports avec les maladies nerveuses, enfin sur son traitement (Bouchardat, Seegen, Pavy).

Tliéorie de Vépargne.

Petenkofer et Voit ont donné du diabète une explication toute différente. Mais cette explication a le malheur, à notre avis, de ne point être applicable à toutes les glycosuries, particulièrement à celle dont nous venons de parler et qui constituerait le vrai diabète.

Ces auteurs, à l'aide de puissants moyens d'investigation, étant arrivés à déterminer d'une part les pertes énormes que font en urée les individus atteints de diabète, et d'autre part les modifications que subit le chiffre de l'oxygène absorbé

(1) Cyuii et Aladoff, Holle der Nerven bei Eneugen von kunstlichen Diabètes. (Bull. Acad. imper. S. Pelersburg, und Centralblatt, 1872.)

62 DIABÈTE SLCUÉ.

et de Tticide airboniquc exhalé, crurent pouvoir en conclure que le diabète n'est que la conséquence de Timpuissance dans laquelle se trouvent ces individus d'absorber la quantité d'oxyj;ène normale. Il résulte en eiïet d'études comparatives (ailes sur un homme sain et sur un diabétique que, si chez rhomnie sain la quantité d'oxygène absorbé est de 832 grammes par vingt-quatre heures, elle n'est chez le diabétique que de 680. Dans les observations de Gaethgens, les résultats ne sont pas moins nets, bien que la différence y soit un peu moins grande. Gaethgens, en effets vit le chiffre de l'oxygène absorbé qui, chez l'homme sain, était de 758 gr., n'être plus, chez le diabétique, que de 619 et tomber même à 350 avec la diète.

Ces auteurs arrivèrent à cet autre résultat qui n'est pas moins intéressant, c'est qu'on ne peut, quoi qu'on fasse, augmenter dans de notables proportions le chiffre de l'oxygène absorbé par le diabétique, tandis que chez l'homme sain on le voit s'élever sous l'induence du travail ou d'une alimentation plus riche en substances azotées. Ainsi, tandis que dans ces conditions l'absorption de l'oxygène peut s'élever chez l'homme sain à 832 grammes, elle ne peut chez le diabétique dépasser 680 ((iaethgens). lis constatèrent en outre qu'on ne peut, quoi qu'on fasse, modifier cette (i\cheuse aptitude morbide.

On ne saurait nier, en présence de ces faits, que la glycosurie ait puissamment modifié l'aptitude respiratoire des individus qui en sont atteints. Cette constatation ne pouvait que conduire à condureàdes rapports intimes entre ce défaut d'aptitude à l'absorption de l'oxygène et la glycosurie. C'est à cette conclusion qu'aboutirent les recherches de Petenkofer et de Voit et voici ([uel fut leur raisonnement a cet égard.

L'homme en état de santé ne peut absorber qu'une certaine quantité d'oxygène, cette quantité croxygèno est destinée à foui'nir un élément nécessaire à la combustion normale des substances ternaires et quaternaires. Que la somme des substances destinées a la combustion soit plus considé-

THÉORIE Db L^ÊPAKGNE. 63

rablc qu'elle doit être, Tou voit augmenter iégèronient la quantité d'oxygène absorbé ; cliez le diabétique celte absorption ne dépasse jamais la moyenne pliysiologique; de là viendrait le diabète pour ces auteui^s. Pour PetenkofiT et Voit le diabète consisterait tout entier au début dans ce trouble apporté aux lois de l'absorption de l'oxygène. Le trouble des combustions qui se traduit par la glycosurie n'en serait qu'une conséquence. La quantité d'oxygène absorbé étant insuflîsanle pour brûler tout le sucre formé par le foie, remplace en partie le calorique nécessaire et qui fait défaut, en brûlant des substances quaternaires. De là les pertes énormes en urée que subit le glycosurique. Ainsi ce que présente de caractéristique cette tliéorie du diabète, c'est d'une part la diminution d'absorption de l'oxygène, qui pour ces auteurs prime tous les autres phénomènes; c'est d'autre paît la combustion exagérée des substances ((uaternaires qui n'en est qu'une conséquence. Ce n'est qu'en raison de cette diminution de l'oxygène et de cette déviation des combustions que se montrerait le diabète. Or si telles étiiient bien réellement les conditions de formation de cette maladie, la quantité de sucre éliminé quotidiennement ne devrait jamais dépasser au bas mot le chiffre du sucre qui chaque jour est fabriqué par le foie et que Schopfer, Bock et Hoffmann ont approximativement fixé chez l'homme à 200 gr. Gomment pourrait-on alors à l'aide de cette théorie expliquer ces eus de diabète dans le cours desquels l'élimination du sucre a pu s'élever chaque jour à lOiW et 1200 grammes? Il y a plus, c'est qu'en se tenant à la lettre de cette théorie on se trouverait dans l'impossibilité de donner du diabète arrivé à certaine période de son développement une explication plausible. On ne saurait en effet comprendre, à l'aide de cette théorie, qu'il puisse exister de la glycosurie, en dehors de toute combustion quaternaire exagérée, et <;'est cependant ce qui arrive souvent à la fin, et plus souvent peutêtre encore au début du diabète.

64 DIâBËTë SLGRÊ.

Celte tliéoric, comme on le voit, ne saurait donc en aucun cas servir à Tintei prétation du diabète. Est-elle plus facilement applicable aux ji^lycosuries simples qui, comme nous le verrons, diffèrent du diabète en ce sens que dans ces états morbides secondaires la glycosurie n'est pas due à une exagération dans la fabrication du sucre, mais seulement à une combustion incomplète de cette substance, assurément; mais de toutes les glycosuries, celle qui est le plus facilement explicable, à Taide de cette tliéorie, c'est la glycosurie azoturique.

C'est de cette variété de glycosurie que nous nous sommes déjà occupé (1) et qu'on ne saurait confondre avec le diabète vrai ,bien qu'elle en présente de nombreux caractères, puisque la quantité de sucre produit dans les vingt-quatre heui*cs n'est jamais augmentée. Mais alors même qu'on ne cherclierait à appliquer qu'à l'explication de cette glycosurie la théorie de Petenkofer et de Voit nous nous demandons s'il ne serait pas nécessaire de lui faire subir d'importantes modifications.

Déjà nous avons abordé cette importante question. Aussi ne pouvons-nous mieux faire que rappeler ce que nous en avons dit, c'est que l'ensemble des phénomènes dont le résultat iînal est la glycosurie, ne nous semble pas présenter Tenchaînement que lui ont assigné Petenkofer et Voit. Pour nous, comme pour Gaethgens et lluppert, ce ne serait point la diminution d'absorption de l'oxygène qui ouvrirait la marche du processus. 11 ne serait qu'une conséquence de la combustion exagérée des substances quaternaires. 11 y aurait azoturie préalable, se compliquant à un moment donné, de glycosurie par insuflisance de combustion des substa'nces ternaires. Le sucre ne se montrerait dans l'urine que par suite de son accumulation dans le sang, l'économie étant insuffisante à brûler tout ce que verse le foie. 11 n'y aurait donc,

(1) Lccorclié, loc. cit.

comme on le voit dans les faits relatés par Petenkofer et Voil, qu'une glycosurie par épargne et c'est vainement qu'on voudrait y voir le vrai diabète. Mais, ainsi que nous le disions, cette théorie n'est point seulement applicable à celte variété de glycosurie. Elle peut les expliquer toutes. Pour qu'il en soit ainsi il est nécessaire de lui donner toutefois une compréhension plus large, car si dans toutes les glycosuries, ainsi que nous le démontrerons, la glycémie tient à une combustion incomplète, la cause de cette insulfisance de combustion n'est pas toujours la même.

Elles n'ont qu'un seul point de contact entre elles, mais ce caractère commun est des plus importants, la quantité de sucre éliminé par les urines est toujoui*s inférieure à la quantité de sucre sécrété par le foie dans les vingt-quatre heures. On peut en effet, à l'aide de ce caractère, grouper sous un seul et même chef, toutes les glycosuries et les distinguer de la glycosurie avec hypei*sécrétion glycogénique, qui seule à nos yeux doit mériter le nom de diabète. Il y a bien manifestement, ainsi que nous le verrons, dans toutes ces glycosuries combustion incomplète. Aussi est-il juste de les décrire comme la précédente sous le nom de glycosurie par épargne par opposition à la glycosurie par hj'persécrétion qui n'est autre que le diabète.

Ces glycosuries qu'on a longtemps, et à tort confondues avec le diabète vrai sont nombreuses. Nous en citerons quelques-unes, nous contentant, chemin faisant, d'en indiquer le mode de production.

C'est à la diminution dans l'abord de l'oxygène que sont dues les glycosuries qui se manifestent chez les vieillards, chez les gens obèses, peut-être celles qui surviennent à la suite de la chloroformisation et de l'asphyxie par le charbon. On a nié ce mécanisme des glycosuries par diminution d'oxygène absorbé, s'appuyant sur ces faits que la glycosurie ne s'observe qu'exceptionnellement dans les affections respiratoires, alors qu'est notablement diminué le champ de

riiématose. Toutefois les arguments dont on s'est servi, Seegen entre autres, pour nier les faits d'observation de Reynoso (I) et Dechambre (2) chez les vieillards et ceux de Pavy chez les phthisiques sont loin d'avoir la valeur qu'on pourrait leur attribuer, puisque le foie peut cesser de former du glycogène et par conséquent du sucre dans toutes les alTeclions fébriles. Le sang ne contenant pas de sucre, il ne saurait en effet se produire de glycosurie dans tous les cas d'affection thoracique. Schiff n'a-t-il pas du reste démontré que, dans les cas de diabète permanent qu'il produit par section de la moelle, on voit cesser le diabète, si la fièvre se déclare.

C'est dans les cas analogues à ceux de Dechambre et de Reynoso, chez les vieillards emphysémateux qu'on peut avoir quelque c'iance de rencontrer cette glycosurie par défaut de combustion, dont on ne peut plus du reste nier l'existence (3) depuis que Jeanneret (4) l'a mise hors de doute, à l'aide d'expérience directe. 11 a pu en effet produire la glycosurie en obstruant des bronches de gros calibre, en empêchant par des lacs la dilatation du thorax. Depuis, Senff (5) et Senator (6) de leur coté ont démontré que l'asphyxie pouvait conduire à la glycosurie par défaut d'oxygénation du sang. Senator a fait j)lus. 11 a spécifié quels caractères devait présenter l'asphyxie pour aboutir à ce résultat, et, indiqué à quelle période de l'asphyxie so manifestait la glycosurie.

Mais il est d'autres glycosuries qui tout en tenant à une combustion incomplète du sucre, con!enu dans le sang, se produisent par un mécanisme tout différent. Telles sont les

(Ij Alvaro Kcynoso, Mémoire sur la présence du sucre dans les urines, 1853.

(2) Dechambre, Sur la présence du sucre dans Vurine des vieillards (Gai. Pari», 18M.)

(3^ Klelz'iisky, Ueber Reijnoso's Zuckerermilllung und ihre %weifelhapen Consequemen. (HcHlt's. Arch. N. F. 1, 3, 1852.)

(4) J>aiiiicrGt, laaug. Dissort. Berlin, 187â.

(5) Seiiff, loc cit.

(6; Senator, loc. cit.

glycosuries qui survienneut à la suite de la piqûre du quatrième ventricule ou, à la suite d'intoxication, par le fait d'une diminution de pres^ion de la veine porte ou, à la suite de son obstruction. Telle est encore celle qui se manifeste dans les cas d'ing^eslion exagérée de substances féculentes. Dans ces glycosuries on chercherait vainement le caractère distînctif du diabète, c'est-à-dire la formation du glycogène en excès.

Le glycogène a en effet disparu du foie dans les cas de glycosurie due à la piqûre du quatrième ventricule, et, l'absorption de l'oxygène loin d'être diminuée, comme dans le diabète, est au contraire augmentée, puisqu'on constate une augmentation dans la proportion de l'acide carbonique formé (Cl. Bernard, Bœcker) (1), et cependant on n'en a pas moins affaire à une glycosurie par défaut d'oxydation, seulement ici le défaut d'oxydation n'est que relatif. Sous l'influence de cette piqûre du quatrième ventricule, le foie perd la propriété de pouvoir retenir le glycogène, sans acquérir pour cela la propriété d'en former en excès. Par le fait de celte impuissance, il passe dans le .sang et, dans un temps donné, une quantité de sucre trop considérable pour pouvoir y être entièrement brûlé. De là nait une glycosurie par insuflisanc3 de combustion relative qui diffère, comme on le voit, de la glycosurie décrite par Petenkofer et Voit, et qui ne diffère pas moins de la glycosurie par hypersécrétion glycogénique.

Dans d'autres glycosuries, la glycémie, c'est-à-dire le défaut de combustion, tient à la nature même du sucre. C'est à cette variété de glycosurie qu'appartient la glycosurie expérimentale que détermine Cl. Bernard, en appliquant sur la veine porte une ligature qui force le sucre de fécule, venant de l'intestin, à s'engager dans les veines accessoires ou veines de décharge, et à arriver à la veine cave sans avoir traversé

(1) Bœcker, Veber dos Verhallen des Zuckers beim Ihierischen Sloffwechsel. ZeiUch. f. Wi88. Zool. i85^i. — Und Untersuchungen uber den Diabètes mell, (DouUche Klin 185:)).

68 DIABÊTB SUCRÉ.

le foie. C'est à la même classe qu'appartient sans nul doute celle qu'a décrite Couturier (1) et qui se montrerait dans le cours de la cirrhose hépatique. Celte glycosurie ne serait que l'expression clinique de la glycosurie expérimentale, produite par Bernard, en liant la veine porte. C'est très-probablement à la même cause que sont dus certains cas de glycosurie authentiques, survenus par le fait d'une alimentation féculente exagérée, le foie étant impuissant à transformer en sucre hépatique tout le sucre de fécule charrié par la veine porte, une partie gagnant sous cette forme la veine cave inférieure.

La glycosurie des femmes grosses ou en voie de lactation, qui a été l'objet d'études, déjà si nombreuses et si contradictoires de la part de Blot (2), Leconte (â) Kersten, et, dans ces derniers temps, de la part de Sinety (4) et d'Abeles (5), ne reconnaît peut-être pas d'autre cause que l'apparition, dans la circulation, d'un sucre qui n'a pas été complètement modifié par le foie, du sucre de lait qui, sécrété par les seins, est en partie absorbé par les parties de ces organes (Bouchardat G. (6).

Parfois ce n'est point à l'insuffisance de l'oxygénation ni à la nature du sucre que serait due la glycosurie. La combustion incomplète qui la produit serait le fait du milieu dans lequel se trouverait le sucre du sang lui-même, qui ne présenterait pas les conditions requises à l'accomplissement de cette combustion. Pour Mialhe (7), cette variété de

(1) Couturier, De la glycosurie dans le cas de destruction totale ou par" tielle de la veine porte. Thèse de Paris, i874..

(2) Blot, Arcli. générales de médecine, 1853.

(3) Lccuntc, Sur la recherche du sucre dans Vurine. (Gaz. de ParlSkCt journal de Physiologie, 1859.)

(A) De ^'ineiy y Recherches sur^ Vurine pendant la lactation, (Gai. méd., 1873.)

(5) Abelps, Ueber minimale Mengen Zucker in menschlichen Ham, (Wiener Med. Wochenschria, 1874.)

(6) G. Bouchardat, Des transformations du sucre de lait. Thèse de Paris,

(7) Mialhe, Comptes rendus de TAcad. des se, t. XVIII, ISii, et Chimie appliquée à la physiologie, 1856.

dvcosurie sérail due à une diminution de Talcalinité du sang, diminution possible qu'on a contestée et qu'ont prouvée dans ces derniers temps Salkowsky (1) et 0. Lassar (2).

Pour Von Dush (3), Schultzen (4) et Shereraetjewski (5), elle tiendrait à l'absence d'une substance nécessaire au dédoublement du sucre, dédoublement indispensable à sa combustion. Nous ne signalons que pour mémoire ces diiïérentes opinions sur lesquelles déjà nous avons eu l'occasion de nous prononcer, à propos de la glycogènie nonnale.

En présence de ces faits on ne comprend pas que certains auteurs et des plus méritants puissent continuer à désigner sous le nom de diabète, tout état moii)ide caractérisé par la présence du sucre dans l'urine. Telle est cependant l'opinion que soutiennent encore Seegen, Pa>T et Schiff. Ainsi pour Seegen, c'est à tort qu'on chercherait à voir dans la glycosurie deux espèces distinctes, la glycosurie simple et le diabète. La présence du sucre dans l'urine est pour cet auteur un signe certain du diabète. Il se base sur ce fait que confirme du reste assez fréquemment, il est vrai, l'observation, c'est que chaque jour on voit les cas de glycosurie légère revèlir, à un moment donné, les caractères du diabète le plus nettement accusé. Aussi ne croît-il pas qu'on puisse un seul instant persister à admettre le diabète et la glycosurie. Cette opinion ne diflere pas de celle que soutiennent Pa>T, Schiff et Meissner.

Cette opinion est également celle de tous les partisans de la théorie par épargne ou par combustion incomplète. Pour Gaethgens, Petenkofer et Voit, pour Huppert (6) et Jeanneret,

(1) Salkowsky, Uber die mogliekkeit der Alkalieniiiekung beim Uhenden Thier (V's Arch. LVin,l875).

(f) 0. Ussar, Zur Alcalesceni des Blutes (Pttufer's Arcb. II, 187 i;.

(3) Von Dush, Zur Uhre von Diabètes meUitus {H. ood Ffs Zeiljebr, 5. F. IV. I).

(A) Schultzen, toc. cit.

(5) Shereroetjewski, SU. Ber. d. KonigL saehs. Akad. d. Wiss., 1869.

(6) Hoppert, loe. cit.

rapparilion du sucre dans l'urine est toujours le signe certain du diabète. Pour eux les symptômes qui caractérisent cet état morbide ne diffèrent, dans certains cas, que par leur degré d'intensité.

Mais lorsqu'on étudie avec soin les travaux de ces différents auteurs, on s'aperçoit bien vite que la conclusion à laquelle ils sont arrivés est loin d'être en rapport avec les faits qu'ils ont observés. On voit çà et là dans leurs ouvrages que le doute a pénétré leur esprit et que pour être conséquents avec eux-mêmes, ils auraient dû, comme nous, . accepter sans hésitation deux espèces de glycosurie trèsdistinctes; l'une persistante difficilement curable, sujette à récidives, le diabète, maladie nettement caractérisée, non seulement par la présence du sucre dans l'urine, maïs encore par un ensemble de symptômes qui ne laissent aucun doute sur cette entité morbide, et qui permettent de la distinger de la glycosurie simple, qui est passagère et facilement curable.

Aussi est-il irrationnel de considérer comme diabétiques ces animaux qui, à la suite d'une piqûre du quatrième ventriculie ou de lésions portant sur différents points du système nerveux, présentent momentanément, pendant 6, 12, 24 heures, du sucre dans l'urine, et chez lesquels on ne constate aucun des autres symptômes propres au diabète. On ne saurait pas davantage voir le diabète dans ces cas de glycosurie qui surviennent «^ la suite d'éthérisation, de chloroformisation, ou d'injection de certaines substances dans la veine porte (Bock et Hoffmann (1), Kulz (2), Eulenbourg et Guttmann (3), Ewald (i), Harley (5); ni dans ces cas de gly-

(1) Bock et Hoffmann, hc. cit.; iind Ueber eine nette Ent$tehungwei$e ron Mellilurie. (Rciclicrts u. du Bois Raymond*s Arch., 1873.)

(2) Kulz, hc. citai.

(3) Eulcnbiirfir und Guttmann, Arch. f. Anat. u. Pliys. 187^2.

(4) Carl. Ewald, Ein nettes verfahren Glycosurie «u fT»eu(^en. (Centralblatt, 1873.)

(5) Harley, Diabètes. London, 1866.