L.qups; en niênie temps qu'on rencontre des masses tubercu

Fkuâes plus ou moins volumineuses, à un degré souvent

1 ivanœ de ramollissement. Enfin, on peut trouver des faits

I iDatogiies à ceux de Recklingliausen (I), qui ne laissent aii-

I cun doute sur le développement de la tuberculose chez les

diabétiques. Ce sont des faits de tuberculose généralisée.

Dans l'un des cas que rapporte l'auteur il signale, en elTel,

de nombreuses ulcérations dans le larynx et rintestin grêle,

et des noyaux tuberculeux dans le foie et dans les reins.

En présence de ces résultats nous ne croyons pas que le doute soit permis, et, nous n'hésitons pas à nous ranger complètement A l'opinion de Berlail (2), qui admet l'existence possible des lubt^rcules chez, les diabétiques. Nous n'irons pas, toutefois, jusqu'à les incriminer dans tous les cas d'excavations comme Grancber (."J) et Tliaon (4), et jusqu'à ne voir toujours dans la pneumonie diabétique caséeuse qu'uni: des formes de la tuberculose. Nous pensons que bon nombre d'entre ces excavations relèvent d'un simple processus inllammaloire. C'est l'étude des lésions concomitantes et la marche de la maladie qui permettront de rapporter l'exca- \~ation à l'une de ces «anses plutôt qu'à l'autre.

Toutefois, si l'on en juge d'après certaines statistiques, les excavations de provenance tuberculeuse seraient plus fréquentes que celles de provenance inllammatoire. Sur les dis cas de Ogle (5), elles ét;itent sept fois manifestemcnt-de nature tuberculeuse. Nous aurons à revenir sur cette question, à propos des complications.

Le tube digestif, le pancréas et surtout les reins peuvent être également le sié^çe de lésions secondaires du diabète.

(1) Keckhnghniuen, toc. cit.

(i) BertAil, Étude nur la phOiiiie diabctiijut. Thhse l'^rii, ISTJ. (3) Granchtr, Arcli. de phys., 18Ï3, et in Bcrluil, loo. cit. (l) Thaon. Th, Cirit. IBT3.

(ô) Ogle. (oc. «■(.

i78 DIABÈTE SUCRÉ.

Tube digcatir. — Lcs Icsions (lu tube digestif portent sur les différentes parties de ce conduit. On les rencontre tantôt dans la cavité buccale, tantôt dans Testomac et Tintestin. Celles qui sont les plus fréquentes sont celles de la cavité buccale. Elles ont alors pour siège la muqueuse linguale, parfois elles n'intéressent que les dents ou leurs alvéoles. (Alquié (i), Falck (2) et Magitot (3).

Lorsque les altérations consécutives au diabète n'intéressent que les dents, elles sont constituées tantôt par leur cai*ie et tantôt par l'inflammation de leurs alvéoles. On a alors affaire dans le premier cas à une forme spéciale de carie, à la carie blanche, et dans le deuxième cas à la gingivite expulsive. Cette dernière altération, qui surtout a été étudiée chez les diabétiques par Magitot, constituerait une manifestation beaucoup plus fréquente que la carie.

La perte des dents résulterait de cette gingivite expulsive. Nous <iurons plus tard à revenir sur les caractères symptomatiques de cette variété de gingivite ; nous aurons également à indiquer quelle est la marche de la carie dentaire chez le diabétique, quelle en est la cause probable.

Limitées à la muqueuse linguale, ces altérations consistent dans une prolifération de l'épilhélium qui donne parfois à cette muqueuse un aspect villeux des plus prononcés. C'est cet état de la langue qu'on décrit parfois sous le nom d'état pileux. Cette prolifération épithéliale qui existe surtout en avant du V linguîil, et, qui est caractérisée par un dépôt parfois considérable de cellules épithéliales, plus ou moins déformées, ne se fait pas d'une façon toujours uniforme. Parfois elle s'accompagne d'une desquamation partielle qui donne à la face dorsale de la langue un aspect et une coloration sur lesquels nous aurons i)lus lard à revenir, à propos

(Il Alquié, De la gingivite e^rpulsive in Marchai. {i) Falck, Deuhch, Klin., 1853.

(il) Magitot, Notes sur quelquen points de la sijmptomatologie du DiêbèU, Christi-Buicli, Thèse Paris, 1873.

UIAUETE bl'CRË 1>R0I>KEME^^ DIT. IT'J

<cle la symptomatologie. Parfois il s'y produit des tdrûralions [(Taitlieu (1).

Il est rare de conslaler une prolifération un i)t'ii ahon-

ite de rèpithélium lingual, sans rencoDlrtM- râ et là, au lilieii des cellules épithéliales, l'existence de spores ou de filaments, appartenant à une végétation très-cerlainement secondaire à la prolifération. Les faits de celle nature que nous avons été à même d'observer, ne nous laissent aucun doute A col épard.

Kuchennieisler (2) a égaicnicnt signalé des lésions in- Qammaloires du pharynx, el dans an cas, uue véritable angine (^gréneuse.

Du côté de l'estomar et de l'intestin celle prolifération éptthéliale n'est pas la seule altération qu'on ait â signaler, la muqueuse est souvent épaissie (Von Dusch (3). Cet ^paississement est parfois si considérnble que certains auteurs ont cm pouvoir le regarder, comme le point de départ de la maladie.

Tout en rejetant ce que cette manière peut avoir d'exagéré, si l'on vient à la généraliser, on doit reconnaître qu'elle n'osl peut-ôlre pas dénuée de fondement, et que si des (roubles digestifs, liés à ces altérations, ne peuvent produire directement le diabète, ils sont peut-être, dans certains cas, capables de produire de la glycosurie (Pink (i) g et Heidenbain (5).

Celte bypertrophie peut ne pas être limitée à la muqueuse. Elle s'élend parfois ù la couche musculeusc, et indique ainsi maaifeslement qu'elle ne constitue dans le diabète qu'un phénomène secondaire. C'est sans nul doute à la grande quantité d'aliments qu'ingèrent les malades, alleints de celle

(1/ Tirdîpu, Da laiotu baccalet ilireries in IHnrchnl.

ri) Kuchennieisli^r, Ueber die conitilutiomitlle SdiivarliiliUing (r.im^sliiirg's ZUth., T. IV)- 13} Von Du>ch, loc. cil.

lit (■iok, loc. cil.

l'ii fleidenhaiD, loc. ci'f.

IHO DIABÈTE SUCRÉ.

aircction et au surcroît de travail qui incombe à ces oi*ganes, qu'est due cette hypertrophie.

Cette hypertrophie de la muqueuse gastro-intestinale s'accompagne d'une hypérémie plus ou moins étendue qui s'explique tout naturellement.

Dans trois cas sur 30, Rokitansky (1) signala les traces manifestes d'un catarrhe chronique de l'estomac. La muqueuse était hypérémiée et très-notablement pigmentée. Quatre fois il la rencontra inégale, mamelonnée et même ulcérée; dans un cas même la cavité stomacale renfermait plus d'une livre d'un sang noirâtre. Dans deux autres c^s il trouva dans l'intestin des ulcères dyssentériques.

Cette hypérémie peut aller jusqu'à produire la perforation de l'estomac (Marcentyre (2). Mais on aurait tort de vouloir faire de cette lésion une lésion secondaire du diabète. Il est probable en effet qu'il ne s'agissait là que d'une altération post mortem. Cette perforation était due, sans nul doute, à l'action sur les parois stomacales d'acides, qui s'étaient développés aux dépens du sucre contenu dans l'estomac.

Pancréaa. — Chez Ics diabétiques le pancréas n'est pas moins fréquemment altéré que l'intestin. Si l'on en juge d'après les faits de Rokitansky (3), Frerichs (4), Reklinghausen (r)),IIartsen (6), Flës (7), etPoppcr (8), on serait même porté à le croire plus souvent touché. Treize fois Rokitansky rencontra l'existence de lésions pancréatiques et Frerichs cinq

(1) Rokitansky, in Scegen, Die anatomischen Befunde aller DiûhetettfaUe ge- Hammell welclie seit 3:2 Jahren iur Sectio kamen.

{i) Marcentyre, Perforation et autres maladies de Vestomac liées ait diabète (London journal, 1850).

(3) Rokitansky, loc, cit.

[i) Yrerkhs.Klinikder Leberkranktieiten.lM Braunchweig. Trad. Dumcinil et Pellagot, Taris, 186:2, und in Gricsingcr.

(5) Reklinghausen, toc. cit»

(6j Hartson, loc. cit.

(7) Flos, loc. àt.

(S) Poppcr, loc. cit.

D[ABETE SrOl& PROPREMENT DIT. IRI

fois sur neuf diabétiques. Cps lésions sont presque toujours de même nature. Elles consislcnt dans Talropliie de cet organe. Le paorréas est d'ordinaire petit, aminci et sans ronsislance. L'atrophie dont eet organe est le siège est parfois si considérable qu'il est remplacé par une simple masse dft lissu conneclif (Flës). D'autresfois l'atrophie, sans être aussi prononcée, l'est assez cependant pour lui enlever toute trare d'organisation glandulaire (Hartsen).

Dans d'autres cas l'atrophie peut ne portei' que sur une partie du pancréas sur le corps, la tùte conserv-ant son apparence normale. Le pancréas peut être remplacé parunepoclie d'apparence kyslcuse, due sans doute à la dilatation de son conduit (Recklinghausen). Il peut se faire toutefois que les altérations, dont ilesl le siège, soient moins prononcées. Seegen rapportedescasde cette nature, qui font, pour ainsi dire, assister au début du développement des altéi'ationsatrophiques dont nous venons de parler. Dans l'un de ces cas, en effet, l'auteur signale la dégénérescence graisseuse de l'épithélium glandulaire, et dans un autre, l'obstruction des conduits par de petites masses calculeuses. Il est très-probable que, si le malade eût vécu, on eût pu constater chez lui k une époque ptnsavancêe, l'atrophie celluleuse dans un cas, et, sa dilatation kysleuse dans l'autre. La fréquence de ces altérations chez les diabétiques nous paraît leur donner une importance de premier ordre. Cette importance gi'andit encore par suite des recherches de Pink et de Ileidenhain qui ont servi à mettre, hors de doute, l'existence de certaine glyco-surie, de |irovenance pancréatique.

■«iM. — Les altérations rénales, dont il nous reste actuellement à parler, sont peut-être de toutes les altérations secondaires les plus fréquentes. Elles ont, à un moment donné, para comme celles du tube digestif jouer un rôle important dans la production du diabète, et il s'est trouvé des auleui-s qui en ont fait le point de départ de cette maladie

ig2 DIABÈTE SUCRÉ.

(Ncuschlcr, Miquel et Watts). Rokitansky ne les a pas rencontrées moins de vingt fois sur trente. Elles ont été signalées par Todd, Johnson (1) Bernard, Rayer, Kuchenmeisler, Luitpold (2), Camplin et Clark.

Les reins sont d'ordinaire volumineux, on en a vu qui pesaient 180 à 200 gr. et même plus.

Les lésions peuvent n'occuper qu'un seul rein. On peut les rencontrer sur les deux. Ces lésions sont ordinairement de natuie inflammatoire. Parfois il n'y a que de Thypérémie et celte hypérémie peut être limitée à la substance médullaire. Les pyramides de Malpighi sont alors rouges et injectées. Le plus souvent elle s'étend aussi bien à la substance corticale qu'à la substance médullaire. Il est rare que dans ces cas elle ne se complique pas, au bout d'un certain temps, d'inflammation canaliculaire {Néphrite parenchymaleuse).

La néphrite parenchymateuse, d'ordinaire partielle, se localise à la substance corticale. Elle y apparaît par place et donne lieu à des masses jaunâtres plus ou moins étendues, que bon nombre d'auteurs, au début de l'étude des néphrites, ont pris pour des dépôts de tubercules.

Cette inflammation peut s'étendre à la substance médullaire. C'est cette inflammation qui peut expliquer la dilatation exagérée des tubes urinifères qu'ont signalée Miquel (3) et P. Frank (4) à moins qu'il ne s'agisse, comme le veut Miquel, d'une véritable hypertrophie. Il a trouvé, en effet, dans un c^s que le diamètre de ces tubes était dans la substance corticale de 1/20 à 1/30 de mm. et il crut en pouvoir conclure, que le diabète était d'origine rénale; qu'il ne rcronnaissait pas d'autre cause que la polyurie, liée à Phyper- Irophie de cet organe.

Nous ne doutons pas qu'il ait existé des lésions rénales,

(1) Todd, Johnson, in Lionel Bealc, loc. cit.

Ci} Luitpold in sciner Inaufs;. AbhandL Erlangen, 1853.

(3) Miquel, loc. cit,

(i) P. Frank, foc. cit.

de même nature, dans les r4is d'albuminurie conséculive au diabète, signalés par Jousset, Fritz, Dupuy (i) et Dionis (2).

On ne trouve dans les auteurs, comme laits de néphrite interstitielle, consécutive au diabète, que ceux de Kuchenmeister (3) et de Rayer (4). La néphrite suppurative n'est pas moins rare (Bernard). Mais on y voit le rein devenir trois fois le siépe d'un cancer (Rokitansky), et une fois, présenter les caractères de la dégénérescence amyloïde (Christi-Buicli).

Les altéi'ations dont sont le siège les organes urinaires ne se limitent point au rein. Elles s'étendent d'habitude aux bassinets, aux uretères, à la vessie, et consistent dans l'hypérémie et même l'ulcération de la muqueuse de ces différents organes (P. Frank, Rothcr, Vogt (5), Alquié (6), dans rhyperlrophie de leur couche musculaire (Fritz).

Vtetta et TisOTi ■ons-catané. — Il i^ous resterait à parler des altérations qui peuvent se localiser à la peau, dans le tissu cellulaire sous-cutané (Anthrax, Eruptions diverses, Furoncles, Phlegmons et Ulcères), sur les ongles, du côté des organes génitaux externes (phymosis, balanite), de celles qui peuvent intéresser les yeux; mais la description de ces différentes altérations, constituant, pour ainsi dire, la symptomatologie des manifestations cutanées ou oculaires du diabète, rélude en sera mieux placée lorsque nous nous occuperons de ces complications. Nous nous mettrons ainsi à r«ibri d'inévitables redites.

tead^Ms rt aponévroses. — Disous pour terminer que là ne se limitent pas toujours les lésions du diabète. Il n'est pas jusques aux parties solides qui n'en puissent être le

(1) Dupuy, Un. méd. 1801.

(i) Dionis, Moniteur des hdp. 1857.

(3) Kuchcnmeister, loc. cit,

(i) Rayer, Traité des maladies des reins.

(5) Vogt, Beobachtungen und Bemerkungen ueher die honigarlige Hamrtthr (Ztsch. r. rat. med., \HU}.

(6) Alqiiié, in Marcha), loc. cil.

sié^e. On les voit parfois porter sur les aponévroses ou tendons qui s'enflamment et s'exfolient (Dionis (I) et Favrot (2), ou sur le tissu osseux qui s'enflamme et se nécrose (Richet (3), Cabanellas (4), Musset (5), Dionis et Champouillon (6).

SjmptomatoioKie. — Le diabète, nous l'avons vu, peut être primitif ou consécutif. La marche peut en être, ou rapide ou lente. De là, pour certains auteurs, entre autres Seegen, deux espèces de diabète qui, pour nous, ne sont que deux formes différentes, l'une aiguë, l'autre chronique, d'une seule et môme maladie, le diabète. Mais, avant d'en donner la description, nous croyons utile d'étudier séparément chacun des symptômes caractéristiques de cette maladie : l'état anormal des urines et les troubles d'organes divers, qui se rencontrent dans ces deux formes, avec des nuances plus ou moins accentuées. »

De tous les symptômes les plus importants, ceux qui méritent d'attirer le plus spécialement l'attention du médecin, chez les diabétiques, sont ceux qui tiennent aux modifications, survenues dans la constitution de l'urine et dans son mode d'excrétion. On les rencontre à toutes les époques du diabète et, quelle qu'en soit la forme, ils permettent de soupçonner cette maladie, d'en affirmer l'existence, et d'en suivre les progrès. Aussi ne sera-t-on pas surpris de nous voir commencer l'étude détaillée dos symptômes qu'il présente par l'étude des troubles urinairos. Mais, pour faire de ces troubles une étude complète, il faut examiner l'urine, au moment de son émission, et quelque temps après, tant au point de vue de ses caractères physiques que de ses caractères chimiques.

(1) Dionis, Moniteur des hôpitaux. 18r>7.

(i) Favrot, Gaz. des hôpitaux.

(3) Richet in Marchai, Accidents diabétiques, 180-i.

(i) r^banellas. Un. niéd., ISOi.

(.'i) Musset, Un. mcd., IS-Vi.

(G) Champouillon, Gaz. hôpitaux, 18.')^.

DIABÈTK Sl'Cnfi l'HonllEMUNT IHT, ■ phjalqncK de Inrlnr. — ColoraltOtl . — Lc

ISS

All^riidom

(|u'oii examine l'uriii*" d'iia diabétique, au moment de rémission ou peu de temps après, on constate que cette urine pst d'ordiuaire peu colorée. Elle l'est d'autant moins que la quantité rendue dans les 24 hiMires est plus considéi'able. Le pigment urinaire dilué ne donne alors A l'urine qu'une tt»tnte peu prononcée.

Cette coloration varie du jaune pAle au blanc laiteux, ou verdâtre. Elle subit l'influence de l'alimentatioD, et l'on peut aflirmer que l'alimentation est surtout azotée lorsque la co- IcH^tion (le l'm'ine diabétique se rapproche de la coloration normale. Cette teinte est en rapport aven l'élimination de ' l'urée (Richter (1). Elle sera d'autant plus prononcée que la quantili! de cette substance, formée dans les 2-4 heures, sera plus considérable. Lorsque, au contraire, la coloration est blaocbiltre ou verdâtrc, on peut être certain que le suci'e qu'elle contient prédomine, et que l'urée n'y est relativement qu'en petite proportion.

La décoloration de l'urine ne présente pas le même degré d'intensité à toutes les époques de la journée. Elle est surtout prononcée le jour. La nuit, elle est moins nettement icriisée; la coloration de l'urine se rapproche alors de la coloration normale. Cette différence lient i ce que c'est surtout l'urine du jour qui subit l'influence de l'alimentation. Ln nuit, l'urine peut reprendre, surtout au début du diabète, ses caractères normaux; le sucre peut disparaître. Aussi n'est-il point rare de voir chez ces malades une différence très-notable entre la coloi'ation de l'urine du jour qui est blanchâtre ou verdtïtre, et celle de l'urine de la nuit qui reprend sa leinte jaunAlre, bien que légèrement atténuée, de l'état normal.

Celte influence de l'alimenlâlion sur la décoloration de Turine est tellement considérable, qu'elle se fait sentir de

(I) Richter. /font Proben fur die gewiluUithe iruiiclte Prami, 1851.

préférence à certaines heures du jour. C'est en effet surtout après les repas, pendant les 6 ou 7 heures qui les suivent, que l'urine devient blanchâtre et verdûtre, lorsque l'alimentation est de nature végétale.

Cette décoloration de l'urine peut, à la vérité, se présenter dans certains autres états morbides, dans la polyurie, chez certains anémiques. Mais ces urines décolorées se distin- {2:uent de l'urine diabétique, dont il est ici question, en ce qu'elles n'ont pas, comme elle, de tendance à devenir rapidement opalescentes. Ce caractère que possède l'urine diabétique sert même à la reconnaître de l'urine glycosuriqae qui conserve sa coloration normale.

Cette décoloration de l'urine, lorsqu'elle est très-nette, indique à elle seule que le diabète est très-prononcé, que la glycosurie est intense, et l'on peut, pour ainsi dire, suivre l'influence de la médication, à l'aide des modifications que présente la coloration. C'est le plus souvent dans la forme aiguë du diabète que cette décoloration se manifeste avec toute son intensité.

Quelle en est la cause? Y a-t-il absence de pigment? Ne tient-elle qu'à ce que le pigment formé en quantité noimale est simplement dilué ? C'est à cette dernière hypothèse que semblent conduire les recherches de Schunck et de Heller, qui, chez le diabétique, ont constaté une augmentation de la matière colorante de l'urine. Toutefois, il est certains médecins qui ne croient pas que la dilution suffise pour expliquer cette décoloration que ne modifie pas l'adjonction des acides. Ils pensent qu'elle est due, surtout, à la présence dans furine d'une grande quantité de cellules muqueuses, qui y sont d*autant plus abondantes que la sécrétion est plus considérable, le jour, par exemple, et surtout après les repas.

Cette décoloration si marquée dans la forme aiguë du diabète fait défaut dans la forme chronique, ou du moins elle y est si peu prononcée qu'elle n'est d'aucune utilité diagnostique. La persistance de cotte décoloration de l'urine, dans

celte variété de diabète, porterait à penser que la dilution en est la principale cause, puisque dans le diabète cbronique, la polyurie manque souvent.

Ce n'est qu'exceptionnellement que l'urine est rougeAtre %i seulement lorsque, sous l'influence de complications néphrétiques, elle contient du sang.

Transparence. — Quelle que soit du reste sa coloration, l'urine diabétique est transparente, au momentde l'émission. Ce n'est qu'au bout de quelques heures (3 à 4) qu'elle commence à devenir opalescente et bientôt trouble. C'est à tort, à notre avis, qu'on a cru pouvoir admettre l'existence de cette opalescence, au moment de rémission. La cause qui la produit, la fermentation ne se développe pas avant l'émission. Aussi, lorsque, au moment de l'émission, l'urine est opalescente, il faut se demander si cette opalescence n'est pas le fait de quelques complications; si elle n'est pas due, par exemple, à la présence dans cette urine de pus, venant de la muqueuse enflammée du bassinet ou de la vessie.

L'urine sucrée ne contiendrait, au dire de Fonberg(l), jamais de sédiments salins. Mais il pourrait, suivant Latham (2), s'y faire des dépôts de sucre. C'est à cette facilité que l'urine sucrée a de laisser déposer son sucre, que serait dû un des moyens diagnostiques qui sont souvent utilisés par les malades, nous voulons parler de ces taches blancliAtres que laissent, sur le pantalon, les gouttes d'urine qui y tombent, et, qui s'évaporent. Warnecke a constaté que l'urine, qui contient 4 à 5»^ de sucre par lOO^c, donne facilement lieu à ces taches, alors que manquent encore les symptômes caractéristiques du diabète. Mais nous doutons fort que spontanément l'urine arrive à être assez concentrée pour que se forment ces dépôts. Nous ne saurions d'autre part admettre d'une manière générale, l'absence de sédiments salins dans

(I) Fonbery* toc. àt.

*j) lalham, FaeU and opinioM concerning DiaheiôM, London, 1811.

toute urine diabétique, attendu qu'on peut jounicllemenl en constater Texistence, dans le cours des diabètes, à marche chronique.

Odeur. — Au moment de l'émission cette urine présenterait, suivant quelques auteurs, une odeur de foin; suivant d'autres, comme Petters (1), Kaulich (2), Betz(3), Guntlier et Kussmaul, elle présenterait une odeur doucereuse, rappelant celle de l'acétone que ces auteurs y auraient, du reste, constatée. Mais on ne saurait généraliser ce caractère et, dans la plupart des cas que nous avons eu l'occasion d'eiaminer, il n'existait pas toujours d'odeur particulière. Celle que nous avons le plus souvent constatée est une odeur de bouillon frais. Lorsqu'on chauffe l'urine diabétique, il s'y développe une odeur de miel (Christison (4). On peut y faire naître aussi l'odeur de caramel. Ainsi lorsqu'on la traite par la potasse et l'acide nitrique, il se dégage, des vapeurs brunâtres, sentant fortement le sucre brûlé.

Saveu7\ — La saveur en est parfois très-nettemenl sucrée. C'est même à l'aide de ce caractère, il ne faut pas l'oublier, que Willis, en 1674, établit la nature sucrée de certaines urines. Mais pour que cette saveur sucrée soit appréciable, il faut que l'urine renferme d'assez grandes quantités de sucre. C'est dans l'urine du jour, et surtout peu de temps après les repas, qu'il faudra l'y chercher. Ce n'est qu'à une époque avancée du diabète que cette saveur existe également dans l'urine de la nuit. Si l'urine ne contient pas au moins 30 ou 40 gram. de sucre par litre, on n'arrive point à l'obtenir, ce qui tient, d'une part, à ce que le sucre diabétique

(I) W. Pcttcrs, Ueber Acetonbildung im thierhehen OrgamtmuM fPng vjhrschr, LV, 1857).

(ij J. Kaulich, Ebendaselbst, XXVII, 1860. (3) F. Bclz, Memorab., VI, 103, 1861.

(i) Christison, loe, cit.

est peu sucré, et à ce que, d'autre part, il est souvent mélangé à de notables proportions d'urée et de matières extractives qui exagèrent Tamcrtume, si caractéristique, de toute urine normale.

Lorsque cette saveur est peu prononcée, on peut arriver [Murfois à la rendre plus nettement appréciable, en soumettant Turine à une légère évaporation, qui augmente linsi la quantité relative du sucre.

La valeur diagnostique, pronostique et thérapeutique de la saveur sucrée, dans le diabète, est, lorsqu'elle existe, issez considérable, et, bien que ne présentant pas un grand caractère de précision, elle peut au besoin être utilisée, pour reconnaître les progrès de la maladie, ou son amélioration. Elle peut enfin permettre de déterminer Tàge iu diabète, l'urine n'étant sucrée la nuit qu'à une période avancée de la maladie.

En tout état de cause, elle permet de reconnaître le diabète de la glycosurie simple, la quantité de sucre étant dans les cas de glycosurie toujours insuflisante pour communiquer à l'urine une saveur sucrée.

Pesanteur. — La pesanteur spécifique présente des modi- Gcations qui sont plus facilement utilisables.

La pesanteur spécifique de l'urine chez le diabétique est d'ordinaire très-considérable. On l'a vue atteindre 1030, 1050, 1055, 1065 (Ghristison (1), Seegen) et même plus. Celte pesanteur spécifique exagérée est en rapport avec les grandes porportions de sucre, d'urée (Gaethgens, Voit, Cahen (2) et de matières extractives qu'elle renferme et qui toujours, avec le même régime, est plus considérable que chez l'homme sain (Bocker. (3). Mais c'est surtout avec le

(1) ChristiBon, loc. cU.

(2) Caben, Manière de reconnaître le sucre dans Vurine (Arch. gén. mcd», 1846).

(3) Bdckcr, (oc ci/L

sucre qu'elle aflecte des rapports très-înlimes. Aussi lorsque la pesanteur spécifique est à 1050 suffit-elle, presqu'à elle seule, pour soupçonner «lans cette urine la préâence du sucre. Que quelques gouttes de ce liquide viennent à tomber J>ur un linge. Ton voit, par le fait seul de Tévaporation spontanée, le linge prendre un caractère poisseux, ou se former ces taches dont nous parlions, il n'y a qu'un instant, et qui infliquent l'existence du sucre.

La pesanteur spécifique varie avec les oscillations que présente l'élimination du sucre. C'est dans l'urine du jour et surtout dans l'urine émise pendant les 6 ou 7 heures qui suivent les repas, qu'elle présente la plus grande intensité. D;ins l'urine de la nuit, on voit la pesanteur spécifique baisser de quelques degrés, et parfois même ne pas dépasser le chiffre de l'urine normale. Dans un cas de Venables elle était de 1041 le jour et de 1025 la nuit.

C'est dire assez que le genre d'alimentation exerce sur la pesanteur spécifique une notable influence et qu'il suffit de quelques jours d'une alimentation azotée pour faire tomber à 1025, 1020 une urine qui, avec une alimentation mixte ou végétale, marquait à l'aréomètre 1030, 1035. Tandis qu'au contraire on la voit augmenter, lorsque d'une alimentation mixte ou azotée on passe à une alimentation végétale. C'est eu effet chez les malades qui arrivent à l'hôpital, et qui n'ont point encore été soumis a un traitement rationnel qu'on rencontre les pesanteurs spécifiques les plus élevées. Seegcm, Ileich, Kratschmer, Kulz et Pavy sont unanimes pour reconnaître que les oscillations de la pesanteur spécifique indiquent assez bien les variations de la glycosurie.

Toutefois le régime et l'alimentation n'ont d'inlluence notable sur la pesanteur spécifique qu'au début du diabète. Lorsque; la maladie est arrivée à sa période d'état, la pesanteur spécifique présente une stabilité plus jgrande, ce qui tîvnt are que la sécrétion glycosurique, se faisant alors aussi bien aux dépens des substances azotées qu'aux dépens des

DUBËTE tiUCRË PROPREMENT DIT. 191

substances féculentes, la pesanteur reste toujours fort élevée, par suite de la production de Turée en excès et la diminulion de la polyurie, quoi que baisse l'élimination du sucre.

Quelle que soit l'époque du diabète à laquelle on ait affaire, on peut d'un jour à l'autre voir augmenter la pesanteur spécifique, sans qu'il y ait aggravation de la maladie. Il en est ainsi lorsque sous l'inlluence d'une diarrhée, ou, parfois ce qui est plus rare, de sueurs abondantes, la quantité d'urine vient à baisser, le sucre éliminé se trouvant alors dans Turine en quantité relativement plus considérable (Leube).

Cette augmentation de la pesanteur spécilique de l'urine chez les diabétiques, bien que d'une grande valeur au point de vue -du diagnostic, ne constitue pas un signe pathognomonique, et l'on n'en est plus à aflirmer l'existence du diabète, comme le voulaient certains auteurs, par le fait seul que la pesanteur spécifique d'une urine augmente. Cahen (1) a fait voir que l'urine pouvait atteindre à l'aréomètre un chiffre élevé, sans que le diabète fût en cxiuse. Il a rencontré des urines qui, dans le rhumatisme, les maladies aiguës, et la paraplégie, marquaient 1033, 1030, 1032 à l'aréomètre.

Nous en dirons tout autant de l'urine des azoturiques, dont la pesanteur spécifique peut être parfois de 1040, 1045, 1050 et même 1060, ainsi que nous avons été à même de le constater, sans contenir de sucre (Lecorché (2).

Ce qui ôte encore à la pesanteur spécifique exagérée de Furine diabétique la valeur diagnostique importante qu'on a cru devoir lui attribuer, c'est que ce caractère n'est pas constant. On peut rencontrer des diabétiques dont l'urine ne présente pas de pesanteur spécifique élevée. Il en est ainsi lorsque la polyurie est considérable, et, par conséquent, lorsque le sucre éliminé est dilué dans une grande quantité de liquide. Il en est encore ainsi lorsque, dans le cours du

M) Caheo, loe. cit.

(â) Lecorchéy loc. cit.

192 DlÂBËTE SUCUÊ.

diabète, se manifestent divers états morbides qui, comme la lièvre et les maladies intercurrentes, ag^issent sur la pesanteur spécifique qu'ils ramènent à l'état à peu près normal, en faisant baisser la sécrétion glycosurique du foie. Lorsque le diabète enfin se manifeste cliez des individus de constitution débilitée, il est rare que la pesanteur spécifique dépasse de beaucoup le chiffre normal que parfois même elle n'atteint pas. Mais si on ne peut accorder à l'augmentation de la pesanteur spécifique d'une urine toute la valeur diagnostique qu'ont cru devoir lui attribuer certains auteurs, qui pensaient pouvoir, à l'aide des modifications qu'elle présente, arriver non-seulement à reconnaître la présence du sucre, mais encore à en doser la quantité (Ilaughton (I), on doit avouer qu'elle peut rendre de plus grands services, au point de vue du pronostic et du traitement.

Le diabète étant reconnu, elle peut, à certaines périodes de cette maladie, fournir par ses variations le moyen déjuger rapidement les modifications qu'il présente, modifications qui peuvent être spontanées, ou provoquées par le régime, ou par le traitement. D'une manière générale, on peut dire que le diabète offre d'autant plus de gravité qu'elle est plus considérable. Elle va diminuant, au fur et à mesure que s'améliore cette maladie, c'est-ii-dirc au fur et à mesure que baisse la quantité de sucre, contenue dans l'urine. C'est, à la période de début et d'état du diabète, que l'urine atteint à l'aréomètre le chiffre le plus élevé. A la période terminale la pesanteur spécifique peut ne pas dépasser le chiffre normal, et cela, pour bien des raisons, le sucre n'est plus aloi*s éliminé qu'en petite quantité, et l'urée a presque disparu.

Altérations chlmlqacfl de l'arlne. — CommC OU l'a VU, IcS

modifications que présentent les caractères physiques de Tu-

(1; Haugliton, On llie relation of food lo work donc in the bady (Med. limes and Gaz., 1868).

DIABÈTE SUrKÉ PnOPIlElIENT DIT. 133

' rine peuvent i'aire souproaner l'existence du diabète, mais il n'en est aucune qui, prise isolément, puisse permettre de l'aiTirmer d'une façon positive. Celte preuve du diabète, on ne peut la trouver que dans les modifications que présente la constitution chimique de l'urine, et encore de ces modifications il n'en est qu'une qui ait cette valeur, d'une manière ^ indéniable, c'est la glycosurie. Mais comme la glycosurie ne constitue qu'une des modifications cliimiques de l'urine diabétique, il nous parait utile de les étudier toutes isolément. . Acidilé. — Au moment de l'émission, l'urine diabétique est ordinairement acide, parfois, bien que rarement neutre, jamais alcaline. Le degré d'acidité varie, du reste, avec l'état de dilution de l'urine et avec le genre d'alimentation. Elle est plus prononcée le jour que la nuit. C'est surtout après les repas que l'acidité présente son intensité la plus grande.

L'acidité qui forme un des caractères distinctifs do l'urine diabétique est parfois tellement prononcée qu'elle oscille entre 1,15 et 2,98 (Lehmann (!) et que certains auteurs comme Seegen {'2) considèrent les alcalins comme étant impuissants à la faire disparaître. Kulz (S) lui-même n'aurait obtenu qu'une diminution d'acidité par les eaux deCarIsbad. Nous ne saunons partager celte manière de voir, attendu qu'il nous a toujours été possible de constater l'alcalinité de l'urine chez des diabétiques, soumis depuis S kA jours  l'usage d'une eau alcaline naturelle ou artificielle, Ce résultat, nous l'avons obtenu, en n'employant les alcalins qu'ans doses les plus faibles et dans les plus mauvaises conditions, c'est-A-dirc chez des diabétiques dont l'élimination glycosurique était des plus considérables (tiOO gr. de sucre par

(1) Letimann, Ueber den Saaregrad dei meiacbliclKn Haras lin gaunden. u. IrMken Zuttande Ittill. Hlr Loger, Xltl). (1) Seefcn, loe. cit.

(3) Knli, loc. ctt.

V3i DIABËTE SUCRÉ.

24 heures) et qui étaient arrivés à une période avancée de leur maladie, alors que la suppression des féculents ne suffisait plus pour faire disparaître le sucre de l'urine. Traube avait déjà, du reste, constaté Talcalinisation possible des urines avec l'eau de Vichy; et même, il avait remarqué qu'elle ne se montrait que 6 à 8 heures après l'ingestion des boissons alcalines, et, non comme d'habitude, au bout de 1 heure 1/3.

Les alcalins ne sont pas seuls capables de diminuer l'acidité de l'urine des diabétiques, on la voit encore baisser lorsqu'on soumet ces malades à un régime exclusivement azoté. Cette particularité suffirait à elle seule pour démontrer les rapports qui existent entre la glycosurie et Tacidité de l'urine, si l'on ne savait déjà que, chez les animaux rendus glycosuriques par la piqûre du i* ventricule, rurine passe rapidement de l'état alcalin à l'état acide, en même temps que se montre le sucre.

Malgré le rapport qui paraît exister entre Tacidité de l'urine et la formation du sucre en excès, on pourrait être porté à ne pas attacher à cette acidité une grande valeur diagnostique, attendu qu'il est bon nombre d'autres étal^ morbides qui communiquent h l'urine une acidité des plus prononcées. Mais si l'on remarque que chez le diabétique elle coïncide avec une décoloration de l'urine, qu'elle ne s'accompagne que rarement ou jamais de sédiments (Traube) dans la forme aiguë de cette maladie, on arrive facilement à se convaincre qu'on aurait tort de la négliger complètement. Pour nous, lorsqu'elle se présente dans les conditions que nous venons d'indiquer, avec des urines pâles et abondîmtcs, elle constitue un des symptômes importants du diabolo. Nous sommes convaincu qu'elle peut, dans certains cas, mettre sur la voie du diagnostic, et que ses oscillations, peuvent servir à indiquer que la maladie s'anirliore ou s'aggrave. Cette acidité de l'urine se rencontre aussi bien dans le diabète que dans la glycosurie, mais elle est surtout prononcée dans le diabète, dont

Kfirinc i^oDticDl de plus grandes pioporlions de sncre.

Ou ne sait pas encore au juste quelle est la cause de cette acidité primitive de l'urine chez le diabétique. Ce qu'on peut dire, c'est qu'elle est tout à l'ait diflérente de celle qu'on est à même de constater, lorsqu'on examine l'urine à une époque éloignée de son émission. En effet, elle ne paraît pas due à la présence de l'acide carbonique. Elle résiste à l'ébullition. Il est probable que le plus souvent elle lient aux ptiospbatcs, qui toujours, ainsi que nous le verrons, sont notablement augmentés. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle serait le fait de l'acide lactique, puisque Senator (I) conteste même ^e^istence de cet acide dans l'urine, au moment de son émission. C'est d'autre part â tort que Moslec (4) a cru pouvoir l'attribuer à la présence de l'acétone dans l'urine, attendu que cette substance n'y est pas constante. Du reste son caractère chimique est d'être neutre, et, à l'état de sel de Gunlher lorsqu'elle s'y trouve.

PourFonlierg (â), cette acidité serait due à l'acide butyrique ; pour Noubauor (4) à l'acide acétique ; pour Klinger Ci) enfin aux acides acétique, propionique et butyrique.

Celle acidité de l'urine qu'on rencontre surtout à la période d'état du diabète n'est donc point un symptôme à dédaigner. C'est en outre à celte acidité peul-étre autant qu'à l'abondance de la sécrétion urinairc, ou à la constitution de l'urine que sont dues certaines complications survenant du côté des organes génitaux urinaires (oépbrite, pvélite, cys- Ulc, phymosis). C'est à cette acidité que l'urine diabétique "bit de passer rapidement à la fermentation.

I) S«nalar, loc. cil.

; Untenuchunçen ueher dk Beicltalfenlieil dt» Paroliiiea Sekreh n prakii*ehe YenoMning (Berl. Kl. Wuchens, 1861!^ f) fwberg.loc. cil.

i) Neubauer, Veber die /lurhUge Sauer ilie iich htt der Galiruiig dri iliit- ■Kftra llanu bitdfl (Ann. d. Ch. u. ti., IS5r>).

>) KiinfGT, Vcber die Saunn dit diabel. Urin. (Ann, d. Cb. u. PliarmnciL-, \, 1858).

196 DIABÈTE SUCR£.

• Glycosurie. — La quantité de sucre que renferme l'urine diabétique est toujours considérable. L'élimination quotidienne peut être de 300, de 500 et même de 1000 gr. par 24 heures (Vogel (1). Elle pourrait même, être plus considérable encore, bien que Seegen dise (2) ne l'avoir jamais vu dépasser 600 gr. par 24 heures, puisque nous avons eu l'occasion d'observer un malade qui en rendait 400 gr. le jour et 300 la nuit, et qui finit par en rendre i 200 gr. en 24 heures. Fereol (3), de son côté, eut de même l'occasion de suivre un malade chez lequel l'élimination du sucre était de 1 376 gr. par jour.

C'est cet état glycosurique excessif de l'urine qui, pour nous, caractérise surtout le diabète. Il permet de distinguer cette maladie de la glycosurie simple, par le fait seul que la quantité de sucre éliminée par l'urine peut surpasser la quantité de sucre que forme journellemettl le foie, à l'état normal. Nous savons que Schôpfer (4), Bock et Hoffmann (5) sont arrivés à déterminer approximativement, à la suite d'expériences faites sur les animaux, cette quantité de sucre, qui serait chez l'homme de 200 gr. par 24 heures, soit de 0,83 par heure. Toutes les fois donc qu'un malade rendra une quantité de sucre égale ou supérieure à celle qu'ont trouvée CCS auteurs, on pourra affirmer qu'il est atteint de diabète vrai et non de glycosurie, c'est-à-dire que Télimination du sucre est due à une formation de sucre en excès, et non point à une simple épargne du sucre, formé en quantité physiologique. Pour qu'on puisse admettre qu'il n'y a qu'une simple glycosurie , duc à une combustion incomplète du sucre, il faudrait que la quantité de sucre rendue par les urines n'atteignît pas 200 gr. dans les 24 heures. Mais ce caractère n'est pas indispensable. II est bon nombre de glycosuries dans les-

(1) Vogcl, loc. cit.

(i) Secgcn, loc. cit.

(3) Fereol, in Bouchardat.

(i) Schôpfer, loc. cit,

(5) Bock et Hoffmann, loc. dt.

DIABÈTE SCCBÉ FROPREMEST RIT. 197

quelles eDéffetl'éliiTiînalîonn'atleiiitpascectiiiïreetqui n'on constituent pas moins des diabètes vrais, ce qui se comprend et de reste, attendu que le sucre élimioé par les urioes ne représente pas tout le sucre formé par le foie. Il en est en effet de brûlé, d'éliminé par la peau ou par d'autres organes sécréteurs. Mais, dans ce cas, rélimination persiste malgré la suppression des aliments féculents. Le chiiTre du sucre peut rhez le diabétique ne pas être supérieur à 6 ou 7 gr. pour 100 (Wameke (1). Elle peut même être inférieure.

Pour bien juger de la quantité de sucre éliminé, dans les 24 heures, il est de toute nécessité d'opérer sur la somme des urines rendues. On ne peut l'apprécier, en se tenant à l'examen d'une portion de cette urine. Il n'est pas rare en effet de rencontrer des diabétiques qui éliminent plus de 500 gr. de sucre par jour, et qui, à certaines heures de la journée, n'en présentent que des traces. C'est d'ordinaire te matin, dans les dernières heures de la nuit, que l'urine est le moins chargée de sucre. Ormerod, Frick, Traube (2), Von Dusch (3), Guillaume {4), Kulz et Leube (5) qui, plus que tous les autres se sont livrés à des éludes spéciales sur rélimination du sucre chez les diabétiques, sont arrivés à des résultats fort intéressants.

Nous avons repris ces recherches et nous devons dire que les conclusions auxquelles nous sommes arrivé sont à peu près les mêmes que celles de ces auteurs; seulement il est hon de faire remarquer, et c'est là ce qu'ils n'ont pas sufli- .samment signalé, que les résultats obtenus varient et avec l'ilge du diabète et avec chacune des heures du jour. Si en effet on examine en bloc l'urine du jour, de 8 heures du

:, CliemiKh. palhologûche Vntertucbungen in Laboratoriiim du hotpilal lU Kopenhagen (Bibl. for Lacgcr, Bd IV).

S VthtT die Gtsetu der Zucktrauischeidiing im Diabeln metlUai ïArch.. IV. tS5l).

Q VoD Diueb, loe. til.

I) Goillaume, tnau^r. diiiert.; Zurich, 1851. i) Leiibe,Zur PaUiologie und Thérapie des DiahHes (Arrh, f. Klin. meA. 186S),

198 DrABÊTE SUCRÉ.

matin à 8 lieures du soir, et, si l'on compare les résultats obtenus avec ceux que donne l'examen qui porte sur l'urine de la nuit, de 8 heures du soir à 8 heures du matin, on constate d'une manière générale qu'un malade, éliminant le jour 50 grammes de sucre par litre, n'en éliminé plus la nuit que 30 à 35; mais on n'a que des résultats insuffisants. Si l'on étudie en effet l'élimination, aux différentes heures du jour, on observe que cette élimination du sucre n'est pas également répartie. Elle est surtout considérable pendant les heures qui suivent les repas. Ainsi elle va augmentant après le déjeuner et après le dîner, pendant 3 à 4 heures, pour diminuer (Seegen (1) et tomber, au bout de 6 à 7 heures, à des proportions minimes (Frick (2), Kuîz (3). Cette période d'augment et de déclin, dans l'élimination du sucre, se Eut d'une façon progressive. Elle est d'autant plus prononcée que le repas a été plus copieux. Pour Kulz, c'est 2 heures après le repas que se trouve le maximum (|e rélimination.

Il en est ainsi, lorsque le diabète est encore peu avancé, lorsque la sécrétion hépatique se fait surtout aux dépens des aliments, et de préférence aux dépens des aliments féculents. Il peut même arriver qu'à une époque éloignée du repas, vers la 7* ou 8*heure qui suit le repas, il n'existe plus trace de sucre dans l'urine, et cela, pendant 4 ou 5 heures jusqu'à l'ingestion du repas suivant (Traube). Ainsi, lorsque le repas du soir a lieu vers les 7 heures, il peut se faire que l'urine sécrétée, de 3 heures du matin à 8 heures, ne renferme plus de sucre.

Mais ces résultats qu'ont obtenus Traube et Von Dusch, et, que nous avons obtenus plusieurs fois nous-même, font défaut, lorsqu'on a affaire à un diabète avancé.

Lorsque le r!iabèle est arrivé à sa période d'état, la glyco-

(1) Seegcn, lac. cit.

ii) Frirk, Cas de diabète avec observ. sur le traitement et la fyn^totm* tologie de cette maladie (Amer, journal, 18r>!2). (3) Kùlz, loc, cit»

nUBÉTE SUCHÊ PROPREMENT DIT. 1M

suric en effet se comporte toul auliement. Gomme l'iiypeiséci-élion glycosurique du foie se fait aux di'pens des substances azotées, aussi bien qu'aux dépens des substances fiTulenles; comme elle se fait aussi bien aux dépens du malade qu'aux dépens des aliments, t[ n'existe pas de rémission dans l'élimination du sucre. La glycosurie persiste môme avec le régime exclusivement azoté; seulement lorsqu'on vient à supprimer le régime mixte ou féculent, on change le rliyltmie éliminatoire du sucre. La glycosurie a de la tendance à être aussi considérable, parfois même à être plus considérable la nuit que le jour. Cette modillccttion que présente la glycosui'ie s'explique du reste facilement. La quantité de sucre fabriquée parle foie étant alors uniformément égale, il en passera d'autant plus pai' les urines que les combustions seront moins considérables. Or, c'est la nuit qu'elles atteignent leur minimum. Aussi n'esl-il point extraordinaire* de trouver parfois à une période avancée du diabète plus de sucre dans l'urine du malin que dans celle du soir. L'élimination n'est alors que peu ou pas inlluencée par l'aliinentalion. Elle présente dans les 24 heures deux masinia d'élimination qui ne sont plus en rapport avec l'heure des repas.

C'est le malin vers 7 heures et le soir vers 4 heures, les repas étant à ^ heures du soir, et à 1 1 heures du matin, que nous avons pu, dans ces cas, comme Leube, constater le maximum d'élimination du sucre. Tels sont les résultats que nous ont donnés des recherches que nous avons faites seul, ou de concert avec M. Gautrelet, notre interne en pharmacie.

Ce sont de tels faits qui avaient fait croire aux uns que le diabète résultait d'une transformation trop rapide de la fécule en sucre et aux autres qu'il y avait plusieurs espèces de diabète, dues tantôt à un excès de féculents, tantôt à une transformation morbide des substances albuminoïdes en glycose. Pour nous, ces faits n'indiquent qu'une chose, un état plus ou moins avancé du processus diabétique. Nous

aurons du reste, à propos de la pathogénie du diabète, à revenir sur cette particularité.

L'influence qu'exerce l'heure des repas sur Félimination du sucre, à certaine période du diabète, suffit à elle seule pour faire pressentir toute l'importance de Talîmentation sur cette élimination. De tous les genres d'alimentatioD, celui qui joue le rôle le plus actif, quel que soit l'âge du diabète, c'est sans contredit l'alimentation végétale: Au début du diabète, alors que le foie n'est pas encore apte à former du sucre, en quantité considérable, aux dépens des aliments azotés, il suffit parfois de suspendre ce genre d'alimentation pour diminuer l'intensité de la glycosurie, et même pour la faire disparaître complètement. Mais, pour obtenir ce résultat, il faut que la suppression soit maintenue, pendant quelques jours, et, que le diabète ne soit pas trop avancé. Il semble que le foie, excité par les aliments féculents, conserve pendant 10, 12, 15 jours la propriété de fabriquer en excès du sucre, aux dépens des substances azotées. Ce n'est qu'au bout d'un certain temps, que la suppression des féculents entraîne la diminution de la glycosurie.

Quelques auteurs ont cru pouvoir affirmer que les aliments n'étaient pas seuls à influencer la formation du sucre, et par suite, son élimination chez lo diabétique (Reich). Ils , ont avancé, mais sans preuve à l'appui de leur asseilion, que l'ingestion des liquides, en excès, augmentait les quantités de sucre contenues dans l'urine. Il peut se faire qu'il y ait là une interprétation vicieuse d'un fait vrai. S'il arrive en effet que paifois la quantité de sucre augmente avec la somme des liquides ingérés, il ne faut point en voir la cause unique dans cette ingestion exagérée, car c'est sans doute la formation du sucre en excès qui, dans ces cas, est la cause de la polydipsie loin d'en être l'effet.

Mais de toutes les influonres, après le régime, celle qui agit le plus puissamment, chez le diabétique, pour augmenter la quantité de sucre éliminée par les urines, c'est sans con-

DUBeTE StCRÉ PBOPnEMENT DIT. »1

Iredit l'cxcilatien nerveuse. Que de fois a' avons-nous pas été à même d'observer des malades qui, à la suite d'émotions, de oliaj^ins, voyaient dans l'espace de quelques jours, de quelques heures même, doubler, tripler la quantitii de sucre dont ils n'avaient obtenu la diminution qu'au prix du l'L'gime lé plus sévère, et de médications souvent longtemps continuées. L'abstinence agit, comme le répmeazoté, et fait baisser le rliifTre du sucre, éliminé par l'urine des diabétiques, ce qui n'a rien en somme d'extraordinaire, l'abstinence forçant les malades à se nourrir de leur propre substance, et, leur constituant par conséquent momentanément un régime azoté par escellence,

- II en serait de même de quelques états fébriles (Rayer), Biais c'est à tort, selon Peter (1), qu'on aurait considéré, 4*unc manière (générale, la fièvre comme pouvant diminuer la quantité de sucre cliez les diabétiques. Cet auteur aurait constaté, lui, que certaines maladies aiguës, comme la fièvre înlerniittenle, la variole et la pleurésie, n'ont aucune action ft cet égard. Nous avons iait la même remarque, à propos de h broncliile généralisée. Toutefois une telle manière de voir, pour être admise, a besoin d'un nombre de faits plus considérables, puisqu'ils sont contredits par d'autres obsernleurs qui ont vu la variole, la rougeole, la pneumonie, le choléra (Htrsch ('2) et certains troubles digestifs faire cesser momentanément la glycosurie (Corneliani (3), Cl. Bernard et Vernois {i).

. Sous l'inlluence d'une pneumonie et d'un catarrhe inteslioal, Seegen vit comme Lcube (5) baisser la glycosurie. La maladie passée, l'élimination du sucre et la polyurie repa-

(I) Pel«r, Cltcosorie mgdë [Cai. mùil., iStii], ' (ï) Bineh, liikkbliek aufdle ntmre Chulcraliler/tlur, ChaUra bri DiabeUm (Sclimïdts'i JAlirciber.).

(3) Corrk-ltani, loc. cit.

(i) Vemois, Du xuere du foie tt det modif. que ce jirincipe subit dant tti »Êlaiia (Arch. fén. méd., l8.M)i.

. (5) Leabe, loe. cit.

rurcnt dans toute leur intensité. Chez un de nos malades atteint de phlegmon du pied, cette manifestation qui s'était atténuée, reparut, au moment de la convalescence, avec plus d'intensité. La quantité de sucre qui, avant le phlegmon, était de 600 grammes, et qui était tombée à 300 grammes, fut, le phlegmon guéri, de 1200 grammes. L'urée s'éleva, dans les mêmes proportions, et atteignit le chiffre de 1 10 grammes par jour.

Cette diminution du sucre par le fait des maladies intercurrentes peut tenir, ou à une diminution dans la sécrétion du sucre par le foie (Bernard (1), ou à une élimination du sucre par Torgane malade. Ainsi dans un cas de catarrhe intestinal, observé par Kulz, les fèces contenaient du sucre en abondance alors qu'elles n'en renfermaient pas avant. Quant aux maladies chroniques et consomptives, comme la tuberculose, et la maladie de Bright (néphrite parenchymateuse), il est généralement admis, qu'elles font toujours baisser la glycosurie, quand elles ne la font pas disparaître complètement (Simon (2)^ Rayer). Aussi peut- on croire, et a-t-on cru à tort, dans ces cas, à une guérison du diabète (Thenard et Dupuylrcn (3).

Enfin à une époque avancée du diabète la glycosurie diminue spontanément, et, lorsque arrive la mort, quelle qu'en soit la cause, le sucre d'ordinaire disparaît complètement de l'urine.

La glycosurie lorsqu'elle se présente avec les caractères que nous venons de lui assigner est un signe pathognomonique du diabète, et, à vrai dire, c'est môme le seul. Il ne faut point oublier toutefois que le diabète peut exister sans glycosurie très-marquée, et, momentanément même sans glycosurie. Il en est ainsi, lorsque la glycosurie vient à diminuer, ou, à disparaître par le fait d'un état morbide, d'un

(1) Bernard, loc. cit,

{i) Simon, loc. cit.

(3) Dupuytren et Théoard, Sur le Diabète sucré (Bul. Sor. do méd., Paris» 1805).

purgatil' (Schutzenberger (1) ou d'un trouble des voies digestives. Mais cette disparition est tout à fait passagère et jamais dans ce cas, ainsi que l'ont démontré Bouchardat (3) et Guibourt, le sucre hépatique ne fait place à un sucre insipide^ comme le supposaient Ailison, Christison, M'Gregor et Watts. Les oscillations et rémissions qu'elle présente sous Tinfluence du régime ne sont pas moins utiles à connaitre, tant au point de vue du diagnostic qu'au point de vue du pronostic, puisqu'elles permettent d'affirmer quelle est la période du diabète à laquelle on a affaire. Elles mettent à même enfin de suivre utilement l'influence des médications auxquelles on soumet le malade.

Azolurie. — On a longtemps discuté sur les modifications que présente le cliifl*re de l'urée dans le cours du diabète. Certains auteurs ont pensé comme Heller (3), Lehmann (4), Nicolas et Gueudeville (5), Vauquelin et Segalas, Burresi el Beclardi, que toujours il était diminué. D'autres ont cru qu'il n'était augmenté que dans les cas où venait à disparaître le sucre. Aussi, ont-ils admis comme Wats (6), Kieser (7) et Schmidt (8), une alternance entre la glycosurie et Tazoturie. Il en est enfin qui ont admis que le diabète vrai s'accompagnait toujours d'azoturie.

Christison (9), dès 1830, fut un des premiers à signaler

(1) Schotzenbergcr (Gaz. de Strasbourg, 1853}.

(3) Bouchardat, loc. cit, (Z) Heller, loc, cit,

(4) Lehmaon, De urina diabetica, Leipz.. 1835. — Chemie physiol. animalêt 1855. — Lchrbuch der physiol. Chciuio, Leipzig, 1870, und Arch. f. ])hy- ■iol. Heilk., 1818.

(5) Nicolas et Gueudeville, Rech. et expériences méd. et diim. sur le diabète ou phthysurie sucrée, 1805, Paris.

(6) Watts, loc. d^, 1846 and 1848, The Lancet.

(7) Kieser, Ein Fall von Diabètes mellitus (Schmidt's Jahrb., 18il).

(8) Schmidt, Untersuchung eines Diabetischen Harn. auf Hamsto/f (Annal. der Cbcroie u. Pharm., 1855, u. Schmidt's Jahrbuch, 1856).

(9) ChhstiaoDy loc, cit.

ce fait, qui fut ultérieurement observé par Rayer, Mac- Gregor (ï), von Dusch (2), Ranke (3), et plus récemment par Uhle (4), Mosler (5), Gaethgens (6), Thierfelder (7), Pettenkofer et Voit (8) et par nous-mème. . Mais il restait, pour mettre cette assertion hors de tout conteste, à l'appuyer sur des observations minutieusement prises, à l'aide de moyens d'exploration dont ne disposaient ni Christison, ni Rayer. C'est à Pettenkofer et Voit et à leurs élèves, Gaethgens entre autres, qu'il était rései'vé de mener à bonne fin toutes les tentatives qu'on avait faites jusqu'à eux.

Grâce à leurs travaux, il reste actuellement établi que, dans le cours du diabète, le chiffre de l'urée est plus élevé qu'à l'état physiologique, quel que soit le genre d'alimentation; que l'azoturie constitue une des manifestations du diabète vrai, comme la polyuric et la polydipsie.

Elle peut se manifester dès le début du diabète. Elle constitue alors un signe diagnostic important, attendu qu'elle indique d'une façon à peu près certaine, que l'on n'a point affaire à une simple glycosurie. Mais c'est surtout à la période d'état qu'elle acquiert tout son développement pour cesser, d'une façon à peu près complète, à la période de cachexie. Il peut même se faire, à ce moment, que le chiffre de l'urée, comme chez tous les animaux inanitiés, tombe au dessous de la normale (von Dusch).

C'est ce qui a fait dire à quelques auteurs qu'il existe des diabètes, sans excès d'urée, sans azoturie. Pour nous, nous sommes convaincu, et notre conviction repose sur de nom-

- (1) Mac Gre^or, loc. cit., and Journal de chimie méd., 1840, Paris.

(i) Von Dusch, loc. cit.

(3) Rankc, Beobachtung u. Versuch. ueber die Ausscheidung des Hamsaun heim Menschen. Munchen, 1858.

(i) Uhlc, loc. cit.

(r>) Mosler, loc. cit.

(6) Gaethgens, loc. cit,

(7) Thierfelder und Uhle, Ueber die Harrutoffawtitcheidung im Diabète» mellitun (Wunderlich's Arch., 1858).

(8) Pettenkofer et Voit, loc. ciL

[CitE pRoi>Ri:uE?ir DIT. sus

Iireusesreclicrches, qu'à la pùiiodu il'Oliit, il y a toujours azoluri«.

On a contesté, même en l'adinellant, la nature de l'azoluric clii'z le diabétique. Certains auteurs, Pavy, Secgen et Kulz, ont pensé qu'elle était toujours de provenance alimentaire, et, qu'elle tenait à la grande quantité d'aliments, ingérés pur le malade. Nous ferons observer que celte manière de voir sur le mode de transformation des aliments, n'est point généralement admise, qu'elle est rejelée, par Floppe Seyler entre autres, et qu'en l'acceptant, on ne saurait du reste expliquer l'azoturie diabétique, puisque Gaetligens a démontré ainsi que nous le verrons, que même, en le privant de toute subslanci: azotée, le diabétique continue à faire de l'urée en escés.

Pour bien apprécier celte augmentation de l'urée, il est nécessaire de tenir compte de l'urine rendue dans les 24 heures, attendu que si l'on n'examinait qu'uue partie de celle urine, comme elle est Irés-abondaute et l'urée Irès-diluéo, on poun-ftit arriver A croire que cette substance est en moins grande quantité qu'à l'étal physiologique. Il n'est pas nirc de rencontrer des diabétiques qui rendent 80, !K), 100 grammes (Mosler, Uhle, Thierfeider), d'urée par jour et mime UOgnimmes(Lecorché) eH36 gr. (Canlani (1). La moyenne est de 40 à 50 grammes (Heynsius (2), Mac Gregor, Christison.Bôrker etWaJker(3).Cette quantité d'urée ne représente qu'une partie de celle que fabriquent ces malades qui en perdent également par les matières fécales (M. Grégor, Liennan (4) et souvent par les sueurs (Gorup-Bezanès (5).

La fièvre, qui se montre incidemment dans le cours du diabète, augmente encore la quantité d'urée. La privation des

(1| Cantani, Diabite tucri et ton traitement diabétique. Trad, Cliarvd, IRTR. (2) aejniiwt.IMbmd. ArcA./iir die Bettnige jur ,Vo(, and lleitk. Ulrechl, 1858.

(3) E. Walker, Uebenkhl der ntuem i'ntensuchunytn uber de» l/am (Schiiuill-9 Jahrb., 1856. — CnMingi<r'« AkU.. DJ Vil[, 1840).

(4) Lionnan, Arch. Tùr fhyiiul. Hi-ilkimde, IS-i8.

(5j Corup Betaoes, Zur Pathol. Chemie und Histologie (Griesinger'j Arch.].

aliments azotés peut en faire baisser le chiffre, qui toutefois, même dans ces cas, surpasse encore la moyenne physiologique. Il semble donc bien réellement que cette augmentation de l'urée constitue un des symptômes caractéristiques du diabète, puisqu'elle existe dès le début, persiste pendant tout le cours de la maladie, et se constate encore alors même que la glycosurie a momentanément cessé.

Cette tendance du diabétique à faire de l'urée en excès a été, du reste, ainsique nous le disions, mise hors de doute, par les expériences de Pettenkofer, de Voit et de Gaethgens. Voici, quelques-uns des résultats auxquels est aiTivé ce der; nier. 11 a constaté qu'un diabétique rendait, dans un temps donné, 1025 grammes d'urée, alors qu'un homme sain, soumis au même régime, n'en perdait que 797 gi*ammes. Ces auteurs ont varié leurs expériences de différentes manières, et, toujours ils sont arrivés à constater qu'un diabétique fait de Turée en excès, qu'il en fait, à ses dépens, lorsque la somme des aliments qu'il absorbe est insuffisante pour suffire à ses dépenses. Ainsi, ils ont vu que la nourriture qui permet au travailleur de réparer ses forces, devient insuffisante pour le diabétique qui perd alors en urée, dans un temps donné, 211 grammes de son propre poids.

La quantité d'urée que renferme l'urine diabétique affecte avec le sucre qu'elle contient des rapports qui ne sont pas constants (Frick (1), Kûlz (2), bien qu'on puisse cependant admettre d'une manière générale que la proportion du sucre est d'ordinaire le double de celle de l'urée. Ce qui fait varier cette proportion qui, pour nous, devrait être immuable, puisque nous croyons cette augmentation de l'urée intimement liée à la fabrication du sucre par le foie, aux dépens des substances azotées, c'est que l'urée et le sucre ne sont pas seulement assujiîttis à des influences communes. Ainsi, ruréfi augmente avec la fièvre qui fait baisser la quantité

(1) Frick, loc. cit,

(2) Kulz, /oc. ci/.

blÀBÊTË SUCRÉ PROPREMENT DIT. S07

de sucre, tandis qu'elle ne subit aucune modifio^ition de Tin- {restion de substances féculentes qui auji^mente au contraire eclie quantité de sucre. Elle s'accroît sous l'influence du régime exclusivement azoté (Kulz). Le diabète modifie du reste sensiblement les courbes horales que présente l'élimination de l'urée, à l'état physiologique. Comme Kulz, nous avons constaté que, à une période avancée, cette élimination était aussi considérable le jour que la nuit, et que même elle était plus grande la nuit que le jour, contrairement à ce qui se passe â l'état normal (Voit).

L'élimination de l'urée chez les diabétiques est à peu près indépendante de la polyurie, qui ne saurait entraîner, par ellemême, une aussi grande perte en urée que celle qu'on constate chez ces malades, puisqu'il est démontré que la polyurie n'augmente que de 3 grammes par litre de liquide ingéré le chiffre de l'urée (Jeanneret (1).

L'azoturie ne constitue donc pas, comme on le croyait, un signe de guérison du diabète (Frick).

Ac. Urique; Hippurique; Inosite. — On a longtemps discuté sur la présence de l'acide urique dans l'urine des diabétiques. Venables (2) et Bence Jones croient qu'il s'y trouve toujours en excès, et que s'il échappe à l'examen habituel, c'est qu'il forme avec le sucre un composé analogue au chlorure d'urée. Prout (3), Ranke (4) et Seegen (5) en ont nié l'existence. Prout a même été jusqu'à regarder la réapparition de l'acide urique dans l'urine comme un signe favorable. Les recherches deGaethgens (6), de Naunyn et de Riess, de Maréchal, de Kulz, de Winogradow, de Saikowski (7) et de Stopezansky, ont démontré que l'acide urique ne fait jamais défaut

(I) H. Jeanneret, Inaug. Diss., Berlin, 1872.

ii) R. Venables, On the Crif*tallini modifie, of uric acide wlien depo$ited by Diabetie urin (Med. Times and Gaz., 1858) f3) Prout, loc. cit.

(4) Ranke, loc. cit.

(5) Seegen, loc. cit.

(6) Gaehtgens, loc. cit.

(7) Salkowiky, Ueber die Be$timmung der Ilarnsaure {?Vê. Arcb. Bd. V).

208 DIABÈTE SUGRC.

et que, si longtemps il a échappé à l'analyse, c'est qu'il contracte avec le sucre, ainsi que le pensait Venables, des combinaisons qui en rendent l'extraction difficile ou, plus ^Taisemblablement (Kulz), qu'il existe, dans l'urine diabétique, une substance encore indéterminée, qui s'oppose à l'action de l'acide chlorhydrique. Ce qui semble parler en faveur de cette opinion de Kulz, c'est que la précipitation de l'acide urique par l'acide chlorhydrique n'est nullement facilitée par l'extraction du sucre. Toutefois, le fait d'observation de Prout n'en a pas moins une grande valeur pronostique. On peut, lorsque l'acide urique commence à se déposer dans une urine diabétique, afOrmer la diminution du sucre, car on a la preuve manifeste que les affinités chimiques qui s'opposaient à ce dépôt ont disparu.

L'urée et l'acide urique ne sont point les seules substances organiques qui soient augmentées dans l'urine diabétique, Léo Maly (1) y a trouvé de la créatinine en excès. Winogradow (2) et Stopczansky (3) contestent cette assertion; mais Gaethgens croit que si elle parait diminuée, c'est que l'extraction en est rendue difficile par les combinaisons qu'elle forme avec les chlorures. Enfin, on y a constaté des substances organiques qu'on n'y rencontre point à l'état normal, de l'acide oxalique dans certains cas (Gallois (4) et Cantani (5) plus fréquemment de l'acide hippurique (Mûller (6) et Bouchardat (7). Certains auteurs ont même été jusqu'à penser que l'acide hippurique était un des éléments constitutifs de l'urine diabétique. Gallois et Secgen y ont aussi rencontré

(1) Léo Maly, Zur CliemU des diabetischen //anu (Wiener und Wii8chrift,18tô.)

(2) Winogradow, hc, cit.

(3) stopczansky, Ueber Bestimmung des Creatinins in Hamt und Vermef' thuruj desselben beim Diabètes mellitus (Wiener und Wnsch., 1863).

(4) Gallois, De rinosurie (Comptes rendus des séances et Mémoires de la Soc. de biologie, 3" année, t. V, 1863-ai, Paris).

(5) Cantani, loc. cit.

{()) Millier, loc. cit.

(J) Bouchardat, loc. cit.

de rinosite, Gallois en a trouvé 5 fois sur 30. Mais ils n'ont jamais vu cette substance alterner avec le sucre hépatique, ou'le remplacera sa disparition. On peut donc décrire une urine inositique, mais il ne parait point exister, à proprement parler, de diabète inositique. On y a enfin rencontré de Facétone.

Acétone. — L'acétone ne se trouverait dans l'urine qu'à rétat de sel de Gunther, suivant Kussmaul (1), c'est-à-dire à rélat d'éthyldiacétîite de soude ; mais on peut l'y faire apparaître, à l'aide de quelques gouttes d'acide cliloriiydrique qui décompose le sel de Gunther C®H®NaO-fIl*0% et qui donne comme équivalent C'H^O (acétone) C*H*^0 (alcool) iXalI CO'. On peut alors en reconnaître la présence, à l'aide des caractères qui lui sont propres, et que nous étudierons plus loin.

Matières inorganiques. — Les matières inorganiques ne sont pas moins augmentées que les matières organiques. On en voit le chiffre monter de 28 à W grammes par 24 heures. Ce sont les chlorures qui atteignent le chiffre le plus fort. Seegen les vit s'élever à 1 K%8, 12t''",8 par jour, Gaethgens(2) à 15^,43, alors qu'ils ne sont que de 4 ^^^^Ol chez l'homme en santé. Dans un cas de Kulz, ils étaient de28^''',92, tantôt plus considérables le jour, et tantôt la nuit. 11 ne parait exister aucun rapport entre l'élimination des chlorures et celle des autres substances. Cette îmgmentation des chlorures tiendrait à la polyurie, et à la quantité des substances contenues dans le sang.

Cette augmentation n'est pas comme celle des phosphates et des sulfates en rapport avec la quantité d'urée formée. La formation des chlorures est surtout en rapport avec la masse

(1) Ktiftsmaul, Zur Lehre vom Diabètes mellilus. Ueher eine eigenlhumliciie Todeêart bei DiabetUdien. — Ueber Acelonœmie. — Glijcerinbehandlung des Diabète* und Eimpritiungen von Diastase ins Ulut bei dieser Kratikheit (Deutsch. Arch. F. Klin. mcd. f. 1874).

(i) GaeUifens, loc. cU,

âlO DIABÈTE SUCRÉ.

des aliments ingérés. Le chiffre baisse avec rabstinence. il n'en est pas de même de celle des phosphates et des sulfates qui sont surtout liés à la production d'urée (Kulz (1), See- {i[en), et qui, comme elle, ne sont que faiblement influencés par l'abstinence. Dans ces cas môme, la moyenne qu'ils présentent surpasse toujours la moyenne physiologique. Elle fut, pour les phosphates, dans un cas de Gaethgens, de 4^^286 au lieu de 3^,012, chiffre physiologique, et dans un cas de Seegen de 6p%6. Pour Kulz, l'élimination des sulftites serait plus notablement augmentée que celle des phosphates ; mais cette opinion aurait besoin d'être appuyée sur des faits plus nombreux, puisque Gaethgens ne vit pas le chiffre des sulfates s'élever au-dessus de 3f',9, 3^,024 et que même Hoffmann les aurait vus manquer complètement.

Fermentation spontanée, — L'urine diabétique, en s'allérant, revêt rapidement des caractères différents et qu'il est utile de connaître. Ces caractères nouveaux ont une telle importance que, dans les cas douteux, alors que l'examen de l'urine par la potasse ou les solutions cupriques n'a donné que des résultats incomplets, ils suffisent à eux seuls, s'ils se développent rapidement, pour permettre d'affirmer l'existence du sucre. Ils sont en rapport avec le développement de la fermentation alcoolique, qui bientôt apparaît dans l'urine. Ils font eux-mêmes place à d'autres caractères, qui naissent de la fermentation ammoniacale qui remplace, au bout d'un certain temps, la fermentation alcoolique.

C'est au bout de 4 à 5 heures que se manifestent ces caractères dus à la fermentation acide, c'est-à-dire à la formation de l'alcool et de l'acide carbonique, aux dépens du sucre (Ilassall (2), Darrach(;3).

(1) Kulz, Ueber Ilarnesaure Ausdieidung in einem Fàlle von Diabètes mW. (Arch. f. Anat., Phys. u wisseii. Med., 1872; — Deutsch. Arch., f. klin Med. XVI, 187i).

{t) Ilassall, Sugar Funyus (Royal Médical and Cliir. Soc. Transact., 1835).

(3) Darrach, The amoricaii Journal of med. hc. 18C0.

IIIABÈTE StCHÉ l'HOPREMEST DIT. 21 1

Que l'urine iiil élé, au moment de l'émissioa, décolorée ou légèrenu'nl jaunâtre, on la voit alors prendre une teinte blanclilttre qui, se moutranl d'abord sur ses parties centrales, va peu à peu gagnant les parties superficielles et pro- Tondes. Pendant que cette teinte blanrhiltre va s'acccntuant durant 3 ou 4 jours, l'urine transparente devient laiteuse, opalescente cl bientôt trouble. En même temps que se produisent ces troubles de transparence et de coloration, s'altèrent et se modifiant les autres caractères physiques de l'urine diabétique.

Ainsi cette urine prend une odeur manifestement aigrelette qui augmente chaque jour et s'accompagne d'une modi-s tication dans la saveur, La saveur sucrée disparaît en effet et est remplacée par une saveur acidulée parfaitement en rapport avec l'odeur aigrelette que présente celte urine. Elle perd peu à peu ci'ltc pesanteur spécifique parfois si élevéej nu moment de l'émission. On a même cru pouvoir uliliseï celte modilication que fait subir à la pesanteur spécifique de l'urine la fermentation dont elle est le siège (Prout, Robcrts, Ilaugliton (I). Mais, les résultats qu'on obtient de cette manière ne sont pas assez précis pour qu'on préfère ce mode de dosage, ainsi que nous l'avons démontré, à d'autres procédés plus exacts. 11 est en efl'et constaté que la diminulinn que subit la pesanteur spécifique ne correspond pas ^nsclement et seulement A la disparition du sucre, et l'on ne pourrait pas avec certitude affirmer que la perte de tant ' de degi'és de pesanteur spécifique corresponde à tant de grammes de sucre. Il est d'autres influences en effet, nous le savons, la fermcnlation de l'urée par exemple, qui peu- 1^ Wnl tnlei-venir de bonne heure pour faire également baisser ï chiffl-e de cette pesanteur spécifique (Fonberg (â), Neu- Rtuer 0).

o{ Diabeieit iiidhUin. Dublin, \m.

312 DIABÈTE SUGRÊ.

C'est dès le début delà fermentation, c'est-à-dire 3 à A heures après l'émission, que la pesanteur spécifique commence à être modifiée; elle va baissant de plus en plus pendant quelques jours. Enfin l'urine arrive à marquer à l'aréomètre un chiffre qu'elle ne dépassera plus. Ce chiffre est à peu près celui de l'urine normale ou de quelques degrés au-dessus , en raison des matières salines que cette urine contient, en assez grande quantité.

La fermentation, en parcourant son évolution, n'agit pas seulement sur la pesanteur spécifique. Elle modifie d'une notable façon l'aspect que présente l'urine. Déjà nous l'ayons vue lui communiquer une opalescence laiteuse qui va s'accusant de plus en plus, et qui finit, vers le quatrième jour, par.rendre l'urine tout à fait trouble. A ce moment l'urine s'éclaircit peu à peu des parties centrales aux parties superficielles ; puis au fur et à mesure que reparaît la transparence de l'urine, on voit des parties centrales du liquide se détacher des masses floconneuses qui gagnent, les unes les parties superficielles et les autres les parties profondes. Ainsi se forment dans les urines diabétiques le crémor et les sédiments. Ces caractères sont complets vers le septième jour.

Ces phénomènes ne sont autres, ainsi que nous le verrons, que ceux qui correspondent à la période de formation des spores, et durent généralement de 6 à 7 jours.

La couche superficielle ou crémoreuse s'accentue de plus en plus. Elle est comme poreuse, écumeuse, traversée qu'elle est par l'acide carbonique qui s'échappe du liquide. Son épaisseur s'accroît; sa teinte devient comme brunâtre, ocreuse, le licpiide conservant sa transparence incolore et son immobilité. Enfin, au bout de 6 à 7 jours cesse tout travail de fermentation acide. La couche superficielle peut persister, mais il suflit du moindre choc pour la faire tomber au fond du vase. C'est alors que l'urine revêt les. caractères d'une autre espèce de fermentation, de la fermentation, destinée à transformer en anmioniaque, et en acide cai*bonique

Turée que conlienl le liquide (Seegen et Neubauer). C'est par l'état chimique de ce liquide qu'on peut cHre convaincu de la réalité de ce nouveau travail. L'urine qui, pendant tout le temps de la fermentation alcoolique, levétait un caractère acide des plus prononcés, devient bientôt neutre, et môme alcaline.

Si l'on vient à examiner cette urine qui a subi ces deux espèces de fermentation, on constate qu'il n'existe plus trace de sucre, et que l'urée a totalement disparu.

Après avoir grossièrement signalé les caractères qu'impriment à l'urine ces deux espèces de fermentation, il est essentiel de les expliquer scientifiquement, et, d'indiquer sommairement la marche de ces fermentations.

Pour que se développent tous les phénomènes dont nous venons de parler, il ne suffit pas que l'urine soit sucrée, il faut encore qu'il existe certaines autres conditions de milieu, et d'urine que Ilassall a parfaitement étudiées.

Ainsi la fermentation alcoolique a d'autant plus de raison de se produire que la quantité de sucre renfermée dans l'urine est plus considérable. Il faut en outre que cette urine contienne des corpuscules muqueux qui paraissent jouer le rôle de ferment. 11 faut enfin qu'elle soit acide et à une température de 18 à 20 degrés, qu'elle soit exposée à l'air et de préférence à la lumière. Mais cette fermentation peut toutefois avoir également lieu dans l'obscurité (Fonberg). Lorsque toutes ces conditions existent, la fermentation se développe rapidement, si rapidement, que la transparence de l'urine, qui existe au moment de son émission, est tout à fait transitoire. L'opalescence qu'elle présente, et qui est l'indice d'un commencement de fermentation est si rapide à se produire, que quelques auteurs ont été jusqu'à admettre que la fermentation alcoolique commençait avant rémission. Nous doutons fort qu'il puisse en être ainsi, car, pour qu'il y ait fermentation, il faut de toute nécessité que le ferment soit arrivé au contact de l'urine. Or on comprend

difficilement qu'il puisse en être ainsi lorsque chez un malade il n'y a pas eu cathétérisme, et, lorsque l'urine n'a point encore subi le contact de l'air.

Lorsque l'une ou l'autre de ces conditions vient à manquer, ou laisse à désirer, la fermentation peut ne pas se développer, ne se développer que lentement, ou s'arrêter dans son développement.

On a constaté que la présence des corpuscules muqueux est nécessaire à la fermentation alcoolique, et Ton peut empêcher le développement de la fermentation, en soumettant l'urine à la filtration. Si au moment de l'émission, ce qui est rare, l'urine est neutre ou alcaline par le fait d'une médication spéciale, la fermentation ne se développera que lorsque apparaîtra l'acidité du liquide, due à la formation d'acide lactique de provenance sucrée. Elle ne se montre «ilors qu'au bout d'un certain temps, au bout de 18, 24 heures.

La fermentation commencée peut être arrêtée, et ne parcourir qu'incomplètement son cours. Il suffit, pour qu'il en soit ainsi, que la température soit trop élevée; que le liquide fermentescible soit enfermé dans un espace clos trop restreint, ou que la quantité du sucre soit excessive; alors il y a désorj^anrsation du ferment. Dans le premier cas, Fonherj^ a en effet constaté qu'en chauffant, tous les 3 à 4 jours, une urine sucrée, on pouvait arrêter indéfiniment la fermentation. Dans les deux autres cas, cette destruction du ferment a lieu par l'accumulation du paz acide carbonique ou (le l'alcool. On IVmpêche enraiement de se développer, lorsqu'on ajoute à l'urine sucrée quelques gouttes d'acide sulfurique.

Lorsque les (Conditions de fermentation sont tout à fait favorables, on la voit donner lieu aux phénomènes d'opalescence do troubles dont nous avons parlé, puis ensuite à l'apparition du crémor et du sédiment.

Lorsqu'on recherche quelle est la nature de cette opalescence, du crémor et du sédiment, on consttite que tous ces

phénomènes sont dus à rapparition et au développement de cryptogames dans Turine.

Cette végétation commence par des sporulcs qui disscminées dans le liquide en troublent de plus en plus la transparence. Elles sont assez nombreuses pour lui donner parfois une opacité blanchâtre tout à fait complète. Suivant Uniann et Tornrock (I) il y en aurait de plusieurs grandeurs. Celte prolifération de sporulcs qtii se fait par scission, dur(> d'ordinaire une huitaine de jours. Mais des le quatrième jour, alors qu'apparaissent dans les liquides les nuages blanchâtres ou énéorèmes dont nous avons parlé, les sporulcs se réunissent par masses. C'est à ces masses plus ou moins considérables que sont dus les nuages que nous avons signalés. Ces masses ont des destinées différentes, suivant qu'elles tombent au fond du vase ou que poussées par les courants de l'acide c-arbonique qui se développe, pendant la prolifération sporulaire, elles gagnent la surface du liquide. Dans le premier cas elles restent à l'état sporulaire; leur développement est incomplet. Ce sont elles qui forment les sédiments que nous avons signalés phis haut. Dans le deuxième cas, lorsqu'elles gagnent la surface du liquide, elles forment une couche supcrlicicllc, qui traversée par l'acide carboniquequi continue à s'échapper prend un aspect porreux qui dépasse la surface du liquide, parfois de plusieurs millimètres. C'est le crémor.

Cette couche superficielle est formée d'organismes dont le développement a suivi son cours régulier.

En même temps que se forment le sédiment et le crémor le liquide reprend une transparence à peu près complète. Il ne contient plus que de rares sporulcs qui continuent à lui donner une teinte légèrement laiteuse.

On peut presque à volonté favoriser la formation du crémor ou du sédiment. Si les masses flottantes dans le liquide

(1) nmann et Tornrock, Analecta clinica iconihu^ illustrata quœ ediderunt^ Hebini^ors, i85i.

216 DIABËTE SUCRÉ.

se sonl formées dans un vase à peu près clos, il suffit de rouvrir pour voir arriver, en plus grande abondance, à la surface du liquide les bulles de gaz acide carbonique qui en entraîne alors une plus grande quanlité. Pour en diminuer le nombre au contraire, il suffit d'imprimer quelques secousses au liquide, et bientôt on les voit tomber en abondance, au fond du vase.

Si l'on vient à examiner au microscope quelle est la constitution du sédiment, on constate qu'il est entièrement formé de sporules. On n'y trouve pas de dépôts salins, les phospliates et les carbonates étant tenus en dissolution par l'îicidité considérable du liquide.

La couche superficielle ou crémor, d'abord formée de sporules, est bientôt constituée par une végétation des plus complètes (Ilannover (1) cl Friedreich (2). On y reconnaît en efTet, lorsqu'on l'examine, la présence du champignon (jui n'est autre que le cryptogame de la levure de bière. Ce n'est qu'afîcidentcllement qu'on y constaterait la présence du Penicilium glaticum (Beale (3). C'est à tort qu'on a cm pouvoir assigner à l'urine des diabétiques un cryptogame spécial. Ce cryptogame contenu dans la couche superficielle ou crémor de l'urine diabétique y acquiert tout son développement. On constate bientôt en effet l'existence du thalamus ou mycélium, à moitié plongé dans le liquide, et, portant sur s(»s branches des spores. Ces spores se chargent de sponiles (jui, lorsque la végétation a parcouru toute son évolution, se détachent et qui, tombantau fond du vase, augmentent ainsi l'épaisseur du sédiment. Il ne reste plus du crémor que le mycélium qui s'altéro pou à peu et forme une couche bniuMi'c à la surface du licjuide. I/acidilé est complète dans

(Il Hannovor, Mullor*s Arch , 1842.

(2) Friodreich, Ucher das constant Vorkommen von Pilien bei Diabetischen, (Virchow's Arch., 18CI).

(3) L. Ikale, lllustratiom of urine, urinanj deposits and calculi; and loc.

toute la masse urinairc aussi bien dans le liquide qu\au niveau de la couche superficielic et du sédiment. Celle acidité n'est pas seulement due à la présence, de Tacide carbonique, puisqu'elle persiste alors même qu'on vient à la soumettre à la chaleur. Aussi peut-on, avec Cahen (1) et Bourhardat (2), admettre qu'elle tienl en partie à la formation des acides lactique et acétique qui se produisent toujours dans les cas de fermentation alcoolique.

Le sucre, vers la fin de la fermentation, a d'ordinaire entièrement disparu, et, si l'on en trouve des traces, on doit en conclure que la fermentation a été incomplète.

Loi*sque au contraire la fermentation alcoolique d'une urine sucrée présente tous les caractères que nous venons d'indiquer, c'est qu'elle a été complète; mais il peut se faire que, bien que cette fermentation soit complète, la véj^étation ne dépasse pas la période sporulaire; qu'elle s'arrête spontanément à cette période, et cela, pour des causes diverses. Il en est ainsi surtout lorsque l'urine contient peu de sucre. On peut aussi provoquer cet arrêt dans le développement du cryptogame, en imprimant au liquide un choc qui précipite au fond du vase les masses sporulaires, avant qu'elles aient gagné la surface du liquide.

La fermentation alcoolique terminée vers le quinzième ou seizième jour, le liquide perd peu à peu son acidité, et devient neutre et même alcalin. C'est alors que commence une nouvelle fermentation caractéiisée par la formation de Tammoniaque aux dépens de l'urée (Fonberg, Neubauer, Van Decs). Si, pendant que se développe celte nouvelle fermen- Uition, on examine quelle est la constitution du sédiment, on y trouve des sporules, en voie de destruction, de nombreux corpuscules vibrionnaires, et, cà et là, des cristaux de phosphates, des masses noirâtres mamelonnées de carbonate de chaux. Le liquide étant devenu alcalin, est incapable de tenir

(1) Cahen, iof. ct(.

(2) Bo^cluurdat, loe. cit.

ces sels en dissolution. Nous devons dire toutefois que nous avons souvent vainement cherché l'existence de phosphates, dans ces sédiments d'urine passée à l'état alcalin.

Polyurie. — La quantité d'urine rendue dans les vingtquatre heures par les diabétiques est très-vîiriable.

La sécrétion est toujours plus ou moins augmentée. Elle s'accompagne de besoins fréquents d'uriner, dus tout autant à l'abondance de l'urine qu'aux modifications chimiques qu'elle présente. Ce sont souvent ces mictions fréquentes, d'ordinaire nocturnes, qui commencent à attirer l'attention du malade. Cette fréquence de mictions constitue fréquemment un des premiers symptômes apparents du diabète.

La quantité d'urine rendue dans les 24 heures est parfois considérable. Il n'est pas rare de voir des malades qui en rendent 5 à 10 litres. Quelques auteurs en auraient rencontré qui en rendaient 20 à 30 litres et même 60 (Fontana). Seegen met en doute ces chiffres exagérés et peut-être avec juste raison, puisqu'il ne lui a jamais été permis de rencontrer de tels faits. De ses nombreuses observations il croit pouvoir conclure que l'urine, rendue dans les 24 heures, dépasse rarement 6 à 7 litres, que la moyenne est ordinairement de .S à 4 litres, qu'il est des diabétiques qui n'urinent pas plus de 1500 ce. à 2 litres. Nous crovons ces derniers chiïfres de beaucoup trop restreints, et nous pensons que Seegen ne fait allusion qu'à des malades qui déj«\ étaient sous l'influence d'un régime spécial, ou d'une médication appropriée; car lorsqu'on abandonne un peu le diabète à lui-même et, c'est ce qu'il faut faire de temps à autre, pour juger des symptômes qui le caractérisent et de l'effet des médicaments que l'on a employés, on s'aporroit qu'il n'est pas rare de voir le chiffre d'urine que rendent ces malades dépasser 10 litres, et que, sans atteindre fréquemment 25 à 30 litres, ce que nous n'avons jamais constaté, on le voit souvent s'élever à 15, 18 litres; surtout lorsqu'il s'agit de la forme aiguë

du diabète. Aussi n'avons-nous pas de répugnance à fixer la moyenne d'urine que rendent dans les 24 heures les vrais diabétiques, atteints de diabète aigu, à 10 ou 12 litres. C'est lorsqu'on a affaire à la forme chronique, que la polyurie est beaucoup moins considérable et que la quantité d'urine rendue ne dépasse pas 2, 3 ou i litres.

La polyurie diabétique n'est pas, comme on pourrait le croire, au premier abord, une simple exagération de l'excrétion urinaire normale. La sécrétion urinaire chez le diabétique n'obéit pas aux mêmes lois que chez l'homme sain. Le rhythme sécrétoire est modifié. A l'état de santé, la sécrétion urinaire a lieu surtout le jour. Elle affecte avec l'ingestion des liquides des rhpports intimes et rapides, quel que soit le genre d'alimentation. Ainsi elle est surtout prononcée peu de temps après les repas, et c'est avec les repas que coïncident les maxima que présente cette sécrétion. Chez le diabétique il n'en est plus de même. La quantité d'urine rendue la nuit augmente, au détriment de la quantité d'urine rendue pendant le jour, sans la surpasser toutefois, ni même régaler suivant Falck et Kulz.

Exprimée en ces termes généraux, l'assertion de ces auteurs nous parait discutable, et ne peut s'appliquer qu'à certains points du problème relatif à la polyurie diabétique. Ces auteurs n'ont certainement envisagé que l'une de ses faces. 0"<5 l'excrétion urinaire soit modifiée chez le diabétique, on n'en saurait actuellement douter. Mais Falck el Kulz n'ont étudié qu'une partie des modifications qu'elle présente. Ils ont établi que l'excrétion a, la nuit, de la tendance à augmenter, et à égaler presque celle du jour. Le fait est vrai, mais il est insuffisant. Pour qu'on soit édifié sur les caractères de la polyurie diabétique, envisagée à ce point de vue; pour qu'on puisse répondre aux nombreux desiderata que présente la question, il est essentiel de savoir quels sont les caractères de la polyurie, aux différents Ages du diabète, et, suivant la nature de l'alimentation.

fiO DIABÈTK SUCRÉ.

C'est pour résoudre ces différentes questions qu'à l'exemple de Leube, nous avons entrepris de nombreuses recherches chez des diabétiques, et voici à quel résultat nous sommes arrivé.

A une époque peu avancée du diabète, alors que la glycosurie cesse encore, avec la suppression des féculents, on constate en effet, comme Falck et Kulz entre autres, quoTexcrétion urinaire a de la tendance à augmenter la nuit, surtout lorsque l'alimentation est exclusivement azotée. Mais jamais elle ne surpasse celle du jour, ainsi que l'a avanri P. Frank et que l'aurait constaté Cantani (1).

A une époque plus avancée, les résultats sont différents suivant que l'alimentation est azotée ou féculente. Si elle est féculente, la sécrétion diurne continue à l'emporter sur la sécrétion nocturne, et, les maxima que présente l'excrétion, correspondent, comme dans le cas précédent, à l'heure des repas. Si c'est à l'alimentation azotée qu'on soumet le malade, on voit bientôt se modifier complètement les caractères de l'excrétion. C'est la nuit que le malade urine le plus. La quantité d'urine rendue est notablement supérieure à celle qu'il rend le jour. Comme à l'état physiologique, l'excrétion présente bien encore deux maxima. Mais ces maxima ne correspondent plus à l'heure des repas, ils en sont tout à fait indépendants, et se montraient chez nos malades qui mangeaient à 4 heures du soir et à 11 heures du matin, l'un vers 4 heures, l'autre vers 7 heures du soir. Ces maxima que présente l'excrétion urinaire, dans les cas d'alimentation azotée, paraissent se rapprocher, jusqu'à un certain point des maxima glycosuriques que présentent les diabéti(jucs, soumis à une alimentation exclusivement azotée.

Le rhvthme sécrétoire de l'urine est donc constamment modifié chez le diabétique et la modification qu'il présente varie avec la nature de l'alimentation, avec l'âge du diabi'te.

(1) Cantani, lac. cit.

BtjlBËTE SUCRB proprement DIT. 321

On a cherché (Falck (I), Giiesinger, Neuschler (2), Vogel) ù expliquer celte parlicularilé que présente la sécrétion urinaire par un trouble suiTenu dans l'absorption des liquides. Oq a constaté en effet que, cliez ces malades, l'esloniac conservait, pendant un temps beaucoup plus long qu'à l'état sain, les liquides ingérés. On a même cru pouvoir expliquer, dt cette manière, la pesanteur d'estomac dont se plaignent s souvent les diabétiques, au moment de leur digestion Cette lenteur d'absorption dont on peut se rendre compte à l'aide de la percussion, suffirait à elle seule pour ruiner ropinion qu'on avait émise relativement à la nature du diabète, lorsqu'on avait cru pouvoir aiUrmer que le diabète n'était dû qu'à une absorption intestinale trop rapide, absorption qui empêchait la fécule de subir toutes les transformations qui la rendent assimilable. D'autres comme Neuschler, ont cru à un épuisement fonctionnel du parenchyme rénal, et par suite, à un ralentissement dans la sécrétion. Nous ne pensons pas devoir nous arrêter à cette dernière opinion, qui ne s'appuie sur rien de plausible. Ouanl à la première, bien qu'elle paraisse tout d'abord admissible, nous ne la croyons cependant pas plus acceptable, puisqu'on peut hâter l'absorption stomacale, à l'aide de certains médicaments, sans rétablir le rhylhme sécrétoire du rein. Falck a constaté en effet que certaines substances jouissaient au premier chef du pouvoir de faciliter l'absorption chez les diabétiques. 11 peut se faire que cette lenteur d'absorption joue un certain rôle dans la perturbation sécrétoire du rein, mais nous pensons qu'il faut chercher ailleurs l'explication de ce trouble physiologique, et nous croyons qu'on la trouverait plutôt dans cette tendance qu'ont, à conserver les liquides, des tissus qui sont imprégnés de sucre et d'urée, matières qui, coumie on le sait, sont essentiellement ,.diiïusibles.

^(1) Falcà, Ziir A'eniilnûi iler Zuckerharnrulir (Deutsche Kliiiik, lt)j:lj. L^ Heuicbler, loe. cil.

m DIABÈTE SUCRÉ.

La quantité d'urine rendue est ordinairement égale à la somme des liquides absorbés. Elle leur est rarement inférieure, plus rarement encore supérieure. Pour Kieser, Falck, von Duscli, Bockcr, Bcneke (1), Reich, Seegen, Burresi, Burger, et Kulz, elle leur est toujours inférieure. On a cru toutefois (Cramer, Corneliani, P. Frank (:2), Kirby (3), J. Lucas (4) et Gacthgens) pouvoir opposer aux faits signalés par ces auteurs des faits contradictoires, et qui paraissent authentiques, et l'on s'est demandé d'où pouvait provenir, dans ces c^s, le liquide urinaire en excès. On a émis à cet égard différentes opinions.

Pour les uns, il serait dû à une absorption par la peau et par le poumon de l'eau contenue dans l'air (Ilaller, Reil, Dungerfeld et Chomel). Pour d'autres, il résulterait d'une formation directe de l'eau dans l'économie (Arétée, Rutlicrford, Scnator. Vogel et Kieser croient voir la preuve de cette formation d'eau dans la soif excessive des diabétiques, qui ne serait due qu'à l'élévation de température résultant de celte formation exagérée. Pour d'autres enfin, elle tiendrait à une suppression de la sueur et à une diminution de l'humidité de l'air exhalé. Il n'existe aucun fait qui vienne à l'appui de la piemière de ces hypothèses. Rien ne prouve en effet chez les diabétiques cette puissance d'absorption, et les expériences directes qu'on a entreprises à ce sujet, sont au contraire venues lui donner le plus formel démenti.

Sans nier la possibilité de formation en excès de l'eau dans l'économie, nous ne croyons pas qu'il soit facile d'en fourair une preuve directe, surtout à une époque avancée du diabète, alors que l'amaigrissement qui survient parle conti*e le dépôt de carbone, sous forme de graisse, ce qui devrait être forcément, s'il se formait de l'eau aux dépens des sub-

(\) Bcneke, Studien iur Urologie (Arch. f. Wiss. Heilk. 4).

(i) P. Frank, Traité de médecine pratique. Trad. Gondareau, 1842.

(3) Kirhy, Dublin Press, 1845.

(i) J. Lucas, Case of Diabètes mellilus (The Lancet, 1875).

stances i'i'cuk'iiles ou îizoIl'CS. Co dépôL devrait cire chez ie diabétique d'autant plus pronoucô qu'il est incapable de foriuer de l'acide carbonique en excès (Bôdecker, Barlhels, Petenkofer et Voit). On ne pourrait donc admettre l'idée de Senalor, sur la formation de l'eau en excès chez le diabétique, qu'au début, pendant la péiiodc prodromiquo et au roinniencemenl de la période d'élat, alors qu'il existe encore UD embonpoint marqué (diabète gr;is).

LLa seconde hypothèse émise pour expliquer cet excès posile de l'urine sur les liquides ingérés n'a pas plus de raison pour être acceptée que la précédente, puisqu'il serait démontré par Nasse (!), et admis p;u- bon nombre d'auteurs, que la quantité d'eau qu'exhale le poumon n'est nullement diminuée, que si la sueur est rare chez le diabétique, moins rare peut-être qu'on le croit généi-alenient, l'exhalation insensible est aussi considérable qu'en état de santé. Ces Faits sont contestés, il est vrai, par Burger (2). Mais même en admettant l'opinion de ce dernier auteur, on ne pourrait encore expliquer, dans tous les cas, la diflcrence qui existe entre la quantité des liquides ingérés et celle des liquides rendus, puisque la quantité d'eau exhalée, fi l'état normal, par la peau et p;ir le poumon ne surpasse pas 1300 gr.

C'est ailleurs à notre avis qu'il faut chercher l'explication de c« fait qui semble insolite au premier abord et qui rependant ne présente rien de sutprenant lorsqu'on y réllécliit un instant. L'urine, en effet, n'est point seulement l'expression du liquide, ingéré sous forme de boissons; elle subit également l'influence des liquides contenus dans les aliments. On sait que les viandes renferment 75 pour 100 de leur poids d'eau. Elle peut venir enfin des liquides imbibant les tissus ménie de l'individu (Faick, von Dusch, Docker et Beneke). Dans un cas signalé par Burger, où la somme des liquides

(i> Nauc, Die Watierbildtmg int Diabeiei (Arcli. f. pbvi. Bcilk, 1851). > (S) Burger, Inaag. Diuerlat. Tublngen, 1t<7i, iinil Vtber dît Pertpiralio . niibUU bei OittbtUa mellilus u. iniipidua (BcuUch. Areh. f. klin., 1873).

224 DUBÈTE SUCRÉ.

rendus surpassait celle des liquides ingérés, le malade avait, au moment de cette constatation, perdu un kilogr. de son poids. Or, en se plaçant à ce point de vue on arrive rapidement à se convaincre que la quantité d'urine est toujours inférieure à celle des liquides contenus dans les boissons et dans les aliments (Nasse, Griesinger (1). Kulz (2) a repris ces travaux, et il a pu établir d'une façon péremploire que la somme du liquide des boissons et des aliments correspondait toujours non-seulement à l'eau de l'urine, mais encore à celle des sueurs et de l'exhalation pulmonaire.

Toutes les fois que nous avons fait des recherches spéciales, relativement à la polyurie, nous avons presque toujours constaté un rapport plus ou moins intime entre la somme des liquides ingérés et la somme des liquides rendus, entre la polyurie et la polydipsie, et nous n'avons eu qu'à confirmer les observations de Kulz, c'est-à-dire que jamais nous n'avons trouvé la quantité d'urine rendue, supérieure à celle des liquides que pouvaient fournir les boissons, les aliments ingérés, ou les tissus même du malade. C'est à ce résultat qu'est également arrivé Seegen.

Cette provenance du liquide urinaire suflirait à elle seule pour prouver les rapports qui doivent exister entre la polyurie et la polydipsie; mais il reste à savoir, quel est de ces deux phénomènes celui qui prime l'autre. Tout porte à croire que c'est la polyurie, car, ainsi que nous le verrons plus tard, la polydipsie n'est jamais primitive. Elle est pour nous toujours consécutive à un état du sang, qui tantôt est chai-gé de matières cxtractives ou salines en excès (Falck, Beneke), et tantôt privé d'eau par des purgations, par des sudations ou par une hypersécrétion rénale qui peut être spontanée (polyurie simple), ou provoquée par des diurétiques.

Mais, si la polyurie prime la polydipsie, on peut se demander quel en est le mode de production. Pour les uns, la

(1) Griesinger, loc, cil,

(2) Kulz, loc, cU.

DIABÈTE SUCRÉ PROPREMENT DIT. Sf5

polyurie diabétique appartiendrait à la première des variétés de polyurie dont nous venons de parler. Elle serait due à TaU tératioD du sang: par le sucre. C'est le sucre qui communiquerait au sang cette puissance d'absorption d'où naîtrait la poiydipsie et, ultérieurement, par suite de la pression Tasculaîre exagérée, la polyurie.

Pour d'autres auteurs, la polyurie diabétique ne serait point une conséquence de cette augmentation de la masse du sang. Elle constituerait un phénomène primitif, dont la deshydratation du simg et, par suite, la poiydipsie ne seraient que des phénomènes secondaires. Elle serait due tout entière à rélimination du sucre par le rein, élimination qui ne pourrait se faire sans entraîner une quantité d'eau plus ou moins considérable. Ce qui nous porterait à admettre celte opinion, c'est qu'on rencontre des diabéticiues qui sont plus ou moins polyuriques et qui ne sont pas polydipsiques; c'est qu'on comprend difficilement qu'une augmentation de la masse du sang ne détermine qu'une hypersécrétion rénsilc.

Quelle que soit, du reste, celle des deux hy|)othèses qu'on admette, pour expliquer le mode de production de la ])olyurie diabétique, on se rend très-bien compte, dans les deux cas, des rapports que certains auteurs ont cru pouvoir établir entre le diabète et la polyurie. Ainsi, pour Brucke la polyurie affecterait avec la glycosurie des rapports assez intimes pour qu'on puisse juger de la gravité de l'une par rintcnsité do l'autre. Pavy n'hésite pas à partagei* cette manière de voir, (|ui est également celle de Vogel et de Kulz. Kulz a vu que, dans ses recherches, la glycosurie et la polyurie présentaient des courbes horales à peu près identiques. 11 n'a constaté de différence que de 3 à -4 heures de Taprès-midi, alors que la glycosurie étant insignifiante, la polyiuie est assez considérable, et le matin où r'est au contraire la glycosurie qui prédomine, des dernières heures de la nuit aux premières heures du jour.

LBCOftClt. 15

tiG DIABÈTE SUCRÉ.

Leube (1), lout en admettant que cette concordance} soit (j[énéralenient vraie, ne la croit pas mathématiquement vraie. H a constaté qu'il y a parfois des écarts de sucre de 2 à S grammes par 100 ce. d'urine, à différentes heures du jour, sans modifications dans les quantités horales de Turine.

Cl. Bernard croit au contraire que la polyurie n'a avec la glycosurie que des rapports très-éloignés, puispue certains malades diabétiques continuent à éliminer une assez notable quantité de sucre qui cessent, pour ainsi dire, momentanément d'être polyuriques. Comme Latham (2), Watts (3), Frank (4), Copland (5), Venables (6) et Ferriar (7), nous avons nous-même constaté des laits analogues. Nous avons observé des diabétiques dont l'état s'était amélioré et, qui, bien qu'éliminant encore 60 à 80 de sucre par jour, n'excré- I aient pas plus de 1500 à 1800 ce. d'urine. Mais ces faits sont exceptionnels, et nous croyons que, dans la généralité des cas, la polyurie peut être considérée comme une des expressions symptomatiques assez exactes du diabète. Toutefois, elle en est, il faut le reconnaître, dans certains cas, tout à fait indépendante, attendu que si elle accompagne presque toujours la glycosurie, elle peut persister, la glycosurie cessant. Nous avons observé des cas de cette nature. Seegen, de son cùté, parle d'un malade qui continuait à rendre 4 litres d'urine par jour, et qui n'était plus diabétique.

La valeur diagnostique de la polyurie dans le diabète n'est donc point aussi grande qu'on l'avait cru.

La polyurie diabétique est du reste soumise à de nom* breuses oscillations. On la voit augmenter sous l'inOuence des féculents, diminuer au contraire lorsqu'on soumet les

(1) Lcubc, li)C» cit>

(2) I^thaiii, loc. cil, (3j Watts, loc. cit.

1 1) Frank, loc. rit,

(5) Copland, loc. cil.

(6) Venables, loc. cil,

H) Ferriar, On Diahetet London, 1813,

DiABËTË Sl'CUÉ PROPREMENT DIT. 227

malades à un régime exclusivement azoté. Bouchardat (1), qui faisait de l'ingestion des féculents la cause du diabète, avait pensé trouver dans Tingestion des liquides, nécessaires à leur transformation, la cause unique de la polyurie. II avait même cherché à déterminer d'une façon presque mathématique les rapports qui existent entre ces deux espèces d'indigestion. Mais les faits n'ont point complètement répondu à son attente, puisque la polyurie peut persister dans cortains cas, en l'absence de tout régime féculent.

L'ingestion du sucre, comme celle des féculents, augmente la polyurie.

Christison (â) Ta vue s'exagérer à la suite de saignées.

Elle augmenterait toujours par l'usage des aliments salés (Bôeker (S).

Elle diminue au contraire dans les temps chauds (Urmerod (4), sous l'influence de la sueur, de la diarrhée, parfois lors d'états morbides passagers et à l'approche de la mort. Comeliani l'aurait vue cesser avec l'albuminurie. On peut enfin la faire baisser, en soumettant les malades à la diète sèche, ainsi que l'ont fait Fonssagrive (5) et Cantani. Mais il ne faut pas oublier que ce genre de médication, ainsi que nous le verrons plus tard, n'est pas exempt de tout danger (Xeuschler et Eckhard).

I^ valeur pronostique de la polyurie n'est pas plus grande que sa valeur diagnostique (Frick (6), puisqu'on voit tou^ jours, à la période cachectique, le diabète s'aggravant, la polyurie cesser. Il en est même souvent ainsi, à une période moins avancée de la maladie. Il n'est point rnre de voir en effet, ainsi que nous l'avons signalé, le diabète continuer sa marche, bien que la polyurie devienne moins intense. On

(1 1 Bouchardat, loc, ciL (t) Christison, toc. cit, (3i Bocker, loe. eit,

(4) Ormerod, Edfnb. med. Journal, 1847.

(5) Fonssagrive, Bulletin thérapeutique, 1861.

(6) Frick, loe. ciU

iiS DIABÈTE SCGRË.

constate alors que l'urine est devenue plus dense, que la pesanteur spécifique en est augmentée que, sous un moindre volume enfin, elle contient plus de sucre.

Toutefois lorsqu'on verra l'urine devenir plus abondante après les repas, on pourra en tirer un signe favorable (Falck (1).

Les oscillations qu'elle présente, au point de vue thérapeutique, ne peuvent que rarement guider le médecin sur le choix de telle ou telle médication, puisqu'il est des médicaments qui paraissent agir sur la formation du suci*e seulement (valériane), et qu'il en est d'autres qui n'ont de prise que sur la polyurie (révulsifs cutanés, muqueux).

En présence de ces particularités que présente la polyurie diabétique, il est difYicile de ne lui reconnaître qu'une seule cause, et, de la croire toujours sous la dépendance de la glycémie (von Dusch (2), W. Beneke (3), Falck). Qu'il en soit ainsi dans bon nombre de cas, c'est ce qu'on ne saurait nier; puisqu'on voit, en même temps, diminuer parfois spontanément, ou sous l'influence d'un traitement, la glycosurie et la polyurie. Mais, ainsi que nous le disions il n'y a qu'un instant, il n'en est pas toujours ainsi. Nous avions pensé un moment dans les cas où persiste la polyurie, la glycosurie baissant, à la rendre tributaire de l'azoturie, manifestation habituelle du diabète. Mais cette polyurie pei*sistante peut se montrer à une époque du dial)étc où l'azoturie est en général peu prononcée, a la période de début. D'un autre c^té, nous avons constaté ({u'à une autre période, à la période terminale, l'azoturie ne saurait pas être davantage incriminée, attendu (pi'en même temps que diminuent la formation du sucre et son élimination, diminue ég^ilement la formation de l'urée.

(1) Fulck,/or. àt.

{t) Von nu8<;li, loc. cil.

(3) W. henake, Studien iur L'rolugieiKrch.t, wisseoschufU. HeUk., 1-4}, uiui (inindlimen der PathohgU des StolfwecluteUf Berlin, 1871. Die pëikolog. ZuckerauMchfidung.

si intimement liée à la fabrication du sucre, dont elle n'est que la conscquence.

Dans les cas donc où la polyurie n'est pas sous la dépendance de la glycémie, dans les cas où elle persiste, la {2:lycosurie cessant, il faut de toute nécessité en chercher la cause ailleurs, nous n'hésitons pas à la regarder alors comme tout à fait indépendante du diabète. On a affaire dans ces cas k une polyurie, pour ainsi dire essentielle, coexistant avec la glycosurie et due, sans nul doute, comme le diabète, à une excitation portant sur une partie centrale du système nerveux, probablement voisine du A* ventricule. Il pourrait même se faire que le diabète fût la cause indirecte de cette polyurie par l'irritation qu'il entretient dans tous les tissus, h Faide du sucre dont il les imprègne.

sastri^aes. — Polydipsie. Quelle que soit la nature de la polyurie diabétique, qu'elle tienne à la glycémie ou qu'elle en soit indépendante, il reste avéré qu'elle affecte avec l'ingestion des boissons des rapports intimes, et si la somme des liquides ingérés ne répond pas toujours à la quantité d'urine rendue, ou ne peut nier, que dans les cas de polyurie, elle soit toujours considérable. Lorsqu'il y a polyurie il y a toujours polydipsie. La polydipsie, dépendant pour nous, d'une manière intime, de la polyurie, présente comme elle des variations considérables. On a vu des malades absorber 25 à 30 litres par jour, mais la moyenne ne dépasse guère 12 à 15 litres. Elle est souvent beaucoup moindre.

Si la polyurie n'a pas grande signification diagnostique ou pronostique, la polydipsie qui n'en est que la conséquence en a moins encore; car elle peut, comme elle,. tenir à toute autre cause qu'à la glycémie, et bien qu'elle puisse faire soupçonner l'existence du diabète, on ne saurait jamais se baseï* complètement sur elle pour l'afïîrmer d'une manière positive. Elle ne peut servir qu'à donner l'éveil au médecin, el l'engager à se livrer à des recherches plus concluantes.

Li poivdipsic constitue un dos symptômes les plus fatigants du diabète. Elle est une conséquence de Tétait du sang ou des pertes en oau qu'a faites le sang. Elle augmente ou diminue avec l'élimination du sucre. Dans les cas graves elle est irrésistible. Il peut y avoir du reste grand danger à ne pas la satisfaire, ainsi qu'il résulte des recherches de Falek, de Xeuschler (1), do Parkes et de Neuffer (2), car la polytirio continue on l'absence des boissons. L'augmentation de la sécrétion urinaîrc persistant lorsqu'il n'y a pas ingestion do boissons, il faut que le malade boive sous peine de mort. La mort est, dans ces cas, la conséquence obligée de la deshydratation dos tissus, dont les effets peuvent se faire ressentir, au bout de sept à huit heures (Bôcker).

La polydipsio diabétique permet au malade d'absorber de grandes quantités d'alcool, s«ins en ressentir de fâcheux effets. Keith Imray parle d'un malade qui pouvait, s.'tns inconvénient, absorber par jour un litre d'eau-de-vie.

Le diabétique n'a pas d'appétence spéciale pour tel ou tel liquide. Parfois il no se rond qu'imparfaitement compte de celui qu'il boit. Il peut, sans inconvénient, satisfaire le besoin qu'il éprouve. On ne le voit point alors en effet so plaindre, do cotte pesanteur d'estomac qu'il accuse souvent, à la suite d'ingeslion d'aliments.

La sécheresse do la bouche qu'éprouvent les malades est une de leurs plus grandes souffrances, et rien no peut Tatténiior. Li langue, collée au voile du palais (Leudet), ne s'en sépare qu'on produisant un bruit éclatant qui, pour Pavy et Sf^ogon, permettrait, à lui seul, de reconnaître la maladie. Parfois on voit s'acnmiulor, aux commissures dos lèvres, dos ]Mircolles de mucus desséché. C'est sans doute A dos trouilles, survenus dans la constilulion do la salive, qu'est due cello sochoross<» do la bouche (Soogon).

(1) Ncuschler, loc. cit.

lit Nniiffer, Oher Dhih^Un. Inniij;. Dîm. Tiil»iii|c<^n, 1Kr»6.

Frank, Lcudet et Tardieu ont constaté le développement, dans ces conditions, de stomatite desquamative, érythéma' teuse ou aphtheuse qui récidivait souvent.

On a cherché à exph'quer la polydipsie de différentes manières. Pour les uns elle serait due à la sécheresse de la bouche. Pour d'autres elle tiendrait à une pei-version dans la sensibilité du nerf vague (Valentiner (1). Mais on ne saurait admettre de telles interprétations. La sécheresse de la bouche qui existe en effet fréquemment, peut, ainsi que nous le verrons, donner lieu î\ de nombreux malaises, mais elle ne saurait causer à elle seule, la polydipsie excessive du diabète. Quant à l'hypothèse relative à Thyperestéhsie du nerf vague, elle n'est basée sur aucun fait expérimental, et cette interprétatton de la soif est tout à fait anti -physiologique . C'est dans l'état de déshydratation du sang, qu'il faut chercher la cause de la polydipsie, c'est là qu'existe la cause de la soif. Le siège en est le même que celui de la faim.

De-F augmentation de In faim ou polyphagie. — La polyphagie constitue un des phénomènes importants du diabète. Elle se montre fréquemment dès le début. Elle fait raicmont défaut dans la formo aiguë du diabète, ou, si elle vient à cesser, ce n'est que passagèrement, et, sous l'influence d'un trouble accidentel des voies digestives ou d'un èlal fébrile. Elle existe toujours d'une façon plus ou moins prononcée. Christison (4) et Venables (3) ont toutefois rencontré des exceptions à cette règle. Ainsi Venables parle d'un prisonnier diabétique qui se contentait de la ration oïdinaire. Il en est généralement ainsi dans le diabète à forme légère ou chronique. L'appétit ne s'exagérerait, chez les malades atteints de cette forme de l'affection, que lorsqu'ils font usage de féculents (Seegen).

(I) Valentiner. Erlaii^en, I8>'i2.

[ti Chrislison, loc. cit.

i'\} Venableft, loc. rit

în DIABÈTE SUCRÉ.

Elle s'annonce ])ar des besoins inexplicables qui suivent souvent de très-près l'ingestion d'aliments. Si Ton vient à résister à ces besoins, on voit bientôt apparaître des douleurs vives plus ou moins intenses, revêtant le caractère névralgique, se localisant au creux épigastrique ou parfois s'irradiant entre les épaules (Seegen). Ce qui caractérise ces troubles, c'est la nécessité qu'éprouve le malade d'ingérer des' quantités considérables d'aliments, et la facilité de pouvoir les digérer, sans en éprouver de malaise sérieux. Ainsi oo trouve, rà et là dans les auteurs, des observations de malades qui pouvaient ingérer, sans inconvénient,jusqu'à15à 20 livres d'aliments p<ir jour. Il peut se faire cependant que les sucs gastrique et pancréatique, nécessaires à leur trans- Ibrmation, ne soient pas en quantité suffisante.*!! survient alors des vomissements. Parfois ces vomissements, qui n'arrivent souvent qu'à une époque avancée, tiennent à d'autres causes, à^ une mastication imparfaite, lorsque la carie s'est emparée des dents, ou lorsqu'elles sont tombées, par suite de gingivite expulsive. Il n'est point rare alors, quoi qu'en <lise Kulz, de rencontrer dans les matières vomies des traces de sucre, avec un régime exclusivement azoté. On en avait conclu (Mac Gregor) que l'estomac était l'organe chargé de présider à l'élaboration du sucre; mais Cl. Bernard a fait voir que cette interprétation était mauvaise, et, que le sucre qu'on rencontrait, dans ces cas, était dû à du sucre éliminé par l'estomac, et mélangé au suc gastrique.

La polyphagie, sauf son énorme développement, n'a pas <le caractère spécial. C'(^st à tort que Dusseîiux (1), Boucliardat et Requin avaient cru reconnaître aux diabétiques un goût particulier pour les aliments de nature féculente. Leur appétence est aussi prononcée pour les matières azotées que pour les fécidenls, dont il est parfois nécessaire de les priver.

Les malades se plaignent souvent d'un goût sucré, et,

{{} Diiflspaux, Du Diabète, Th. Pari», tS.Vi

comme pour certains auteurs, la salive ne contient pas de sucre, on peut se demander si cette sensation n'est pas Tanalogue de celle que Magendie faisait naître, en injectant dans le sang des animaux une solution amère; si elle ne tient pas à la constitution du sang (Pav)).

La faim parait être due à Tétat du sang, et semble liée aux pertes que fait Tindividu. Rien ne prouve, comme le croyait Watts qu'elle soit liée à un état organique spécial de IVstomac.

On s'est demandé si la différence d'influence qu'exerce le régime sur la glycosurie ne pourait pas s'expliquer par les différentes qualités du glycose, fourni par les fécules et pai* les substances azotées, la fécule ne donnant lieu qu'à un suciv* peu combustible. Seegen qui dans ces derniers temps s'esl surtout occupé de cette question n'est pcis plus arrivé à la résoudre que Sehtscherbathoff (1). Bien que nous n'ayons pas, par devers nous, de faits .particuliers pour la trancher, nous ne pensons point que le foie puisse donner lieu à des espèct^s de sucre, qui varieraient avec la source de leur provenance». Pour nous, ainsi que déjà nous l'avons dit, il n'y a qu'une seule espèce de sucre hépatique, et si avec la fécule il en est éliminé de plus grandes quantités, ce n'est pas que celui qu'elle donne soit moins combustible que celui qui vient des substances azotées, c'est qu'elle en fournit davantage, n'étant susceptible que de cette transformation, tandis que les matières azotées peuvent passer, et passent, même chez le diabétique, nonseulement à l'état de sucre, mais «lussi à l'état de graisse, d'urée, de créatinine et de matières extraclives diverses.

Les fôces du diab^îtique ont été l'objet d'études spéciales de Li part de Bôcker (2), de Traube (8) et de Ziibel (4). Elles

(1) SebUcherbaUioff, in Seegen.

ii) tàkker, loe, dt.

(3) Traabe, Ueber die V^rdauung den Fettex im Dinh. meUllus, Virchow iiml R'A Arch. IV, I, 1851.) (i) Zabel, De Diabète mellUo. Halle. 18r>8.

23 i DIABÈTE SUCRÉ.

sont en général peu considérables, eu égard à Fénorme in gestion des aliments. Ce qui tient à ce que Fabsorption che^: ces malades est considérablement augmentée. Toutefois cette absorption a ses limites surtout pour la fécule et pour les graisses, et ces limites sont difficilement dépassées, quoîqu'en dise Traube. C'est du moins ce qui résulte des expériences de J. Percy (I), pour la graisse, et de Heller, de Peltenkofer et de Voit pour les fécules.

Aussi trouve-t-on fréquemment dans les fèces, bien que non constamment toutefois (Heller), d'assez grandes quantités do sucre. Il en est ainsi dans les cas de régime féculent et graisseux, lorsque les substances féculentes et graisseuses entrent, pour une trop grande proportion, dai^s l'alimentation des malades.

La quantité de graisse est paifois si considérable dans les fèces (J. Percy), que desséchées avec leehromate de plomb, elles ne peuvent être pulvérisées.

La constipation est assez habituelle et ce n'est qu^accidentellement qu'elle fait place h la diarrhée. Cette constipation s'iîxplique du reste assez facilement. Elle tient, sans nul doute, i\ la diminution de la sécrétion biliaire. On ne trouve en effet qu'assez peu de résidu de bile dans les selles diabétiques. Or on sait que la bile est une des conditions de la progression régulière des aliments dans l'intestin.

La faim constitue un signe excellent, sinon pathognomonique du diabète. Aussi doit-on, toutes les fois qu'on se trouve en présence d'un énorme appétit soupçonner FexistencM» de cette maladie, et rechercher quelle est la constitution do Turine. Sa diminution n'est pas moins utile ^consigner, attendu qu'elle peut indiquer, lorsqu'elle se présente en Tal)sonoi» d(» trouble digestif et do loiilo médication susceptible i\r Toxpliquer, une amélioration dans l'otat du malade.

(I) PtTcy, Composition ths ferex à Vélal sain et ctiei les diabéttifiiet. Srliinidt'^ Jalirl)., 1850.)

L'élude à laquelle nous venons de nous livrer, à propos de la faim, sur rînfluence de ralimentation cliez les diabétiques, nous conduit tout naturellement à parler de Tassimilation chez ces malades, et par suite, de Tembonpoint et de Tainai- ([crissement qu'ils présentent.

ée aatritioa. — L'embonpoint chez les diabétiques ne se montre pas toujours dans les mômes conditions. Aussi n'a-t-il pas toujoui*s la même valeur. Tantôt il se manifeste, ainsi que nous le verrons, dés le débutou plutôt avant Tapparition de la maladie. Il devient alors une cause de glycosurie et peut entfalner ultérieurement le développe^ ment du diabète.

C'est à cette variété de plycosurie que bon nombre d'îiuteurs donnent à tort à notre avis, le nom de dial)ète gras, car il n'y a pas encore à proprement parler diabète. Mais ce nVst point de cette espèce d'embonpoint dont nous voulons parler en ce moment, celui dont il est actuellement question atteint rarement un développement aussi considérable que le précédent. II va rarement, comme lui, jusqu'à se compliquer d'obésité, et loin d'être une cause de diabète, cet embonpoint n'en est qu'une des conséquences. Il n'apparaît que le diabète déclaré, présente des oscillations qui sont en rapport avec les préparés, ou les rémissions de cette maladie. Aussi fait-on sagement de peser fréquemment les malades diabétiques, et de noter les modifications qu'ils présentent, ("est un moyen sûr de se rendre compte de l'effet des médications, et de la gravité du diabète lui-même. Car il ne faut pas l'oublier cet embonpoint est intimement lié au diabète, ainsi que nous le verrons, lorsque nous examinerons dans un article à part quelle est la nature du diabète. Qu'il nous suflîse, en ce moment, d'indiquer quel en est le mode de production. Le diabète, ainsi qu'on le sait, est poumons une névrose du foie caractérisée par la tendance qu'a cet organe, à faire du sucre en excès. Celle tendance, d'abord peu marquée, va s'accentuani de

jour en jour, et permet à cet org^e d'en fabriquer à Taidc de substances qui, à Tétat normal, sont à peu près réfractaires à son action. De toutes ces substances la plus réfractaire est assurément la irraisse (Salomon (1) et Bernard). Aussi, tandis que l'action maladive du foie s'exerce sur les fécules d'abord, puis sur les substances azotées, voit-on h (Ti^aisse se déposer dans les tissus, quelle qu'en soit du reste la source. Qu'elle soit de provenance azotée (Pettenkofer et Voit) ou bien qu'elle résulte de la graisse absorbée, à l'état d'émulsion (Subbotin), ou à l'état de savon (Kuhne (â).

Ce dépôt s'explique du reste très-bien par le travail auquel est assujettie l'économie, qui, ayant à se débarrasser d'énormes quantités de sucre formées par le foie, aussi bien que des substances azotées qui servent à sa fabrication, ne peut utiliser Toxygène dont elle dispose pour la combustion des (graisses. De là l'épargne qu'elle en fait et qu'on constate chez les diabétiques. De là l'embonpoint que présentent ces malades.

Le diabète n'est en somme que la mise en pratique, pour ainsi dire spontanée, de procédés qu'on doit conseiller pour l'engraissement. Cette maladie a pour caractère de transformer, en régime féculent, tout autre régime, azoté ou graisseux. Tant que celte métamorphose n'a lieu qu'aux dépens des substances azotées, tant que le sucre n'est formé qu'aux dépens de la fécule, les conditions sont donc très-favorables à Fembonpoint, non point à cause de la transformation delà fécule ou du suciv. en graisse, puisque Voit et Pettenkofer paraissent avoir prouvé que cette transformation n'a point lieu, mais parce qu'en brûlant le sucre, l'économie permet à la graisse de se déposer dans les tissus.

Mais il aiTive un moment où les fonctions digestives baissent, où l'absorption gastro-intestinale ne se fait plus qu'in-

(li Cf. Salomon, loc. cit.

iti Kulino, loc. cit.

eomplétement, et où le foie a épuisé, en gi^andc partie, toutes les substances azotées, venant de Téconomie, qu'il pouvait utiliser (Cliossat (1). C'est aloi^ qu'il s'attaque aux graisses. Ces graisses sont donc destinées à fournir au foie, à une période ultime du diabète, les matériaux nécessaires à sa fabrication maladive, et, d'autre part, à l'économie les éléments de combustion, indispensables à l'existence de l'individu. La disparition de l'embonpoint est, on le comprend, une des conséquences naturelles et forcées de ce tmvail intime. Elle en est la traduction extérieure la plus fi*appante. La cli- DÎque avait constaté ces faits, sans pouvoir les expliquer; elle en avait cependant pressenti toute la gravité. On avait observé en effet que le diabète avec embonpoint ou diabète gras, est i-ouipatible avec la santé, que le diabète maigre donne lieu à des complications de toute sorte, et qu'il se termine rapidement par la mort. On avait cru pouvoir en conclure ({u'il existe deux espèces de diabète de nature tout à fait distincte, l'un gras et Fautrc maigre. On n'avait point observé la relation intime qui existe entre ces deux espèces de diabète, qui ne sont en somme que des manifestations d'une seule et même maladie, obsen^éc à deux époques difl'érentes de son développement.

La période d'embon(K)int chez le diabétique peut durer plus ou moins longtemps. Tout dépend de la parfaite régula* rite du tiavail digestif et de l'action maladive, plus ou moins prononcée du foie.

On conipi*end du reste que cet emboni»uint puisse paraître et disparaître, à plusieui^ reprises, dans h^ rours d*uii diabète. 11 en est ainsi lorsque les troubles digestifs viennent à cesser, ou lorsque le trouble fonctionnel du foie présente, quelque rémission. 11 n'est pas rare en effet de voir, et cela dans l'espace de quelques jours, un malade regagner plusieurs livres de son poids, sous rinduence d'une médication appropriée.

(ï) Chouai, Reekerche» expériin. «ur l'inanittoiit Paiis, 184i.

Ce soDl tanlôt les eaux minérales alcalines qui jouissent de cel heureux privilège ; c'est d'autrefois à une médication pharmaceutique qu'est dû le retour de cet embonpoint. Il suffit même, dans certains cas, de diminuer Tabondance de la formation du sucre, en supprimant les fécules, et en soumettant le malade à un régime exclusivement azoté, pour obtenir ce résultat.

Mais si l'embonpoint peut se reproduire rapidement, il disparaît avec la même facilité. Il suffit souvent de quelques jours, pour que sous l'influence d'une complication, ou d'une médication intempestive, le malade perde 8, 10, 12 livres de son poids et 5 ou 600 000 de ses globules sanguins. Ainsi Kulz vit un diabétique, atteint de catan*he intestinal perdi*e 9' livres en quatre joui*s. Ces faits s'expliquent d'après les recherches de Gaehtgens, qui démontra que, loi*sque l'alimentation est insuffisante, le poids des diabétiques baisse bien plus rapidement que celui de l'homme en santé.

On comprend enfin que cet embonpoint puisse Êiire cora* plétement défaut et que, dès le début de son apparition, le diabète révèle les caractères du diabète maigre. Il en est ainsi dans les cas de diabète grave lorsque la maladie par* couil son évolution en peu de temps, ou, loi*squ'elle atteint des individus dont les systèmes do la vie végétative, peu développés, ne se prêtent qu'imparfaitement à une lÂsoi'ption gastro-intestinale considérable ; lorsque* cette absorption est trop faible pour suffire aux pertes journalières que la maladie leur .fait éprouver, ou pour les léparer. I^rsqu'apparait l'émaciation, elle atteint des limites extrêmes, limites qui ne sont autres que colles de l'inanition, si elle n'est pas entravée, dans son développement, par des complications qui mettent un terme à l'existence du malade.

Troubles respiMitotres. ^-L'odeur de Pair que le diabétique expire, dans certains cas, est caractéristique. Cette odeur serait la môme que celle de l'urine, et, pour Pa\7, rappellerait l'odeur de pommer mûres. Prout la compare à celle du

DIABËTE SUCHÉ PIIOPRENËNT DIT. â39

foin; Seejjen à celle des fruits mûrs. Guéneau de Mussy (I) el Duboué (â) lui attribuent une valeur diaji;nosti(jue iniporlante. Cette odeur serait d'autant plus prononcée que la glycosurie serait plus intense. Pour Dul)oué, elle serait acescente; pourGuénoau elle serait vineuse ou alcoolique.

Mais ces modiiications sunenues dans les caractères de Tair expiré, ne constituent pas les seuls troubles respiratoires que présente le diabétique. Il en est de plus profonds qui oftt été surtout étudiés parPettenkofer etVoiKâ) etparGaelilpens (3).

Jusqu'i\ CCS auteurs, on s'était contenté de quelques (connaissances cliniques assez vagues et plus ou moins problématiques. Ainsi von Siel)ert avait constaté que chez le diabétique la respiration était moins fréquente, Tinspiration su|)eriîcielle, et par suite que le murmure respiratoire était moins intense.

D'autres avaient cru pouvoir émettre ime opinion contestée par Bartliels (i), c'est qu'il y avait chez les diabétiques, ibrmîition d'acide carbonique en excès. Seulement l'assertion de Barthels relative à la diminution de l'acide carbonique dans le cours du diabète, ne s'appuyait ni sur des laits cliniques démonstratifs, ni sur des expériences physiologiques. Barthels, en formulant cette opinion, n'avait émis qu'une Mie de Tesprit.

Il était réservé à Voit, Pettenkofi^r el Gaehtgens d'en donner pour ainsi dire, la preuve malhémati((ue. Pour arriver à la démonstration de ce fait, et pour déterminer la quantité d'oxygène absorbé, en un temps donné, ils instituèrent des (expériences, portant simultanément sur un homme sain, et sur un

(Il Guêneau de Mussy, Sar Vodeur spéc. de VhaUint cliei les Diabétiques (Gax. hnbd., IST^i.

<t) Duboué. De Podeur acide de Vhaleine comme signe de diabète (Gaz. hdp., I87â>.

(3) Gaehtf^ns, loc. cit.

(i) DnrtheU, Ueber den Kofiletisëureijeltalt der ansgeathmelen Lufl bei Diobeies (AcrzU. InteU. Dlatt., 186 i).

246 DIABËTË SUCRÉ.

diabétique. Or, il résulte des expériences entreprises par Gaehtgens que là, où rhomme sain absorbe en 34 heures 758 grammes d'oxygène, le diabétique n'en absorbe que 6â9 grammes. Voit a confirmé ce résultat, et établi çl'une façon irrécusable l'incapacité relativement grande du diabétique à fixer la dose physiologique d'oxygène. Cette modification respiratoire difficile à expliquer, et qui nous parait faire partie de l'essence même de la maladie,* n'est point étrangère à la physionomie symptomatique que revêt le diabète sucré.

Ce fait établi, ils ont cherché à en étudier toute la valeur, en variant leurs expériences à l'infini. Us ont démontré que chez l'homme sain, la capacité d'absorption pour Toxygène oscille dans de certaines limites. Ainsi l'homme bien portant qui, soumis à la diète, absorbe 760 grammes d'oxygène par jour, peut en absorber 850, loi*squ'on le soumet à un régime substantiel. L'exercice ne modifie que bien faiblement cette propriété vitale du poumon, ou chimique du sang. Cette puissance d'absorption oscille donc, comme on voit, de 750 à 850; mais on ne peut, quoi qu'on fasse, lui faire dépasser ces limites. La maladie elle-même, l'épuisement ne lui imprime que des variations insigniiianles.

H n'en est plus de même lorsqu'il s'agit du diabète. Qu'un diabétique soit soumis à la diète, et bientôt la somme (roxygène, absorbée dans les 34 heures, ne dépassera pas :iW grammes. Qu'on le mette au régime le plus nourrissant, et il n'absorbera pas plus de 600 et quelques grammes. Que conclure de ces faits, si ce n'est que par le diabète la capacité d'absorption du poumon baisse d'une façon notable, et que (le plus, elle peut être influencée, dans d'assez gi'andes limiles, par des eauses diverses, surtout par l'alimentation.

D'après les reclierehes de Petteukofer et de Voit (I), il est nettement établi que pour l'homme, en état de santé, le

(1) Pcllciikurer et Voit, /(m;. cil.

DIABETE SUCRÉ iMlOPREMENT DIT. tiï

iiioillour genre (l'aliincnlalioii est celai ({ui cousiste dans un régime mixte, en proportion parfaitement dérmir,de j^naisse, de fécule et de sul)slance azotée. La fécule est (essentiellement utile en ce sens qu'elle fournit à Téconomie le combustihic. par excellence, le sucre liépatique ; mais on sait qu'on ne |)eul , en santé, en absorber qu'une quantité déterminée, la combustion ne devant pas dépasser certaines limites et la fécule ne paraissant pas susceptible de se transformer en graisse (Pettenkofer et Voit); on sait en outre que l'absorption, comme la combustion, a ses limites parfaitement déterminées, et que l'éconoiaie rejette par les fèces, en voie de transformation, la fécule qu'elle ne peut utiliser. Cliez le diabétique les résultats que donne l'alimentation mixte ou féculente, ne sont pas les mêmes que cbez l'homme sain.

Sous l'influence du régime mixte ou féculent, lf»s combustions chez les diabétiques sont moins profondes, il y a moins d'eau et d'acide carbonique formés, et par consé(|uent tendance de l'individu au refroidissement. D'un autre côté, les pertes qu'il éprouve n'en continuent pas moins, pui^icpic le chiiTre de l'urée reste à peu prés le même. Or ces pertes se font si ses dépens, et ne sont nullement réparées par h nature du régime. Ajoutez à (îcla, ce qui augmente encore la gravité des conséquences de ce régime, que la formation du sucre est considérable et qu'il imprègne, (fune notable façon, tous les tissus de l'économie, tre (|ui n\'stpas toiM, à fait indilférenl à leur intégrité.

Tout autres sont les résultats que donne le régime azoté. Sous l'influence de ce régime, on voit bien, il est vrai, s'élever le chiffre de l'urée; mais Tacide caibonicpie est considéraMement augmenté. Connue consé(|uence de celte combustion exagérée, baisse l'élimination du sucre. Il résulte de ces faits d'observation que, pour le diabéti(|ue, le régime azoté est plus utile que le régime féculent, puisque d'une part, il diminue le sucre conl(mu dans l'urine, et que, d'autre part, il sert à augmenter les combustions ultimes, qui at-

LICOBCIC. 10

2i2 DIABÊTTE SUCRÉ.

testent le fonctionnement régulier de réconomîe, c'esl-â- (lire la formation de Tacide carbonique, et sans doute aussi celle de l'eau.

Il est ainsi triplement utile au diabétique ; il diminue la formation du sucre, il en augmente la combustion, et obvie aux pertes en urée que fait journellement lé malade. On s'est demandé de quelle manière il pouvait augmenter les combustions? Voit a répondu à cette question, en démontrant que le régime azoté était le seul capable d'augmenter la quantité d'oxygène quotidiennement absorbée par tout individu, en état de santé, et si notablement diminuée chez le diabétique, par le fait de la maladie dont il est atteint.

Le régime azoté est donc celui qui, de préférence à tout autre, devrait être conseillé au diabétique, c'est assurément celui qui peut lui être le plus utile. Mîiis, tout en l'assujettissant à ce régime, il faut bien se garder dans tous les cas d'exclure complètement leé fécules. II faut même savoir de temps à autre revenir au régime mixte. Le médecin d'un diabétique doit avoir, pour objectif principal, d'entretenir le tube digestif dans un état de fonctionnement aussi régulier que possible. C'est à co prix seulement qu'il peut metla» son malades le plus en état de résister aux conséquences de son affection. Or h régime azoté, exclusif et trop longtemps continué, a le fâcheux inronvénient, quoi qu'en dise Cantani, d'entraîner la perte de l'appétit, et parfois des troubles dig(»stifs assez prononcés.

Le médecin ne doit point oublier que rien n'est* aussi désastreux pour le diabétique qu'un trouble sun'enu dans l'absorption, <?t,à ce conipte, un régime mixte ou même féculent est, de temps à autn», préférable au régime exclusivement azoté. Il nous (»st arrivé de voir, ch(»z tmdenos malades, et, sous l'influence de troubles digestifs passagers, le chiflre des globuh's sanguins tomber de3,500,0()0à!2,500,000, et de constater ainsi, à une distance de huit jours, une différence de t,lMX),000 de globules. Ces pertes énormes n'ont rien d'ex-

DIABÈTE SUCRÉ 1>R01>]ŒMKNT DIT. âi3

traordinaire, puisque nous savons que clie/ le (liubéli({ue la formation du sucre se fait aussi bien aux dépens des substances azotées qu'aux dépeus des substances féculentes, et puisqu'il est démontré d'autre part, que, lorsque les aliments du dehors viennent à manquer, cette fabric^ition n'en continue pas moins, seulement elle se fait aux dépens du malade.

Ces troubles, vont s'accentuant de plus en plus avec les progrès du diabète. En même temps que le poumon absorbe moins d'oxygène, il exhale moins d'acide carbonique. Le diabétique en rend trois fois moins que Thomme bien portant. Il se forme donc relativement beaucoup moins d'acide carbo^ nique qu'il ne devrait s'en produire, puisque Tabsorplion de Toxygène tombe rarement de plus d'un tiers. Ce fait suflirait pour démontrer que chez le diabétique il y a une perturbation profonde dans les combustions. Mais cette preuve n'est pas la seule. Gaehtgens a démontré d'autre part qu'il se produit une énorme propoilion d'urée, comparativement à celle qui se forme chez l'homme sain, pour une quantité d'oxvfçéne absorbée bien supérieure. Ainsi, tandis que chez l'homme saiOy avec une absorption de SCyfi granunes d'oxygène, il ne trouvait que 61 gmmmes d'urée formée, il en rencontrait Gi gi*ammes chez le diabétique pour 613 grammes d'oxygène absorbé.

Là ne se boiiient pas encore les troubles respiratoires du diabétique. 11 n'y a pas seulement chez lui diminution de l'aplitudeà absorber de l'oxygène, et par suite à fabriquer de l'acide carbonique. Le diabétique devient, en outre, incapable de garder en réserve une quantité, d'oxygène nécessaire aux combustions du jour, qui, comme on lésait, ^ont plus considérables que celles de la nuit. Tandis que, chez l'homme sain, il existe unedifflerence très-prononcée entre l'oxygène al)sorbé et l'oxygène exhalé, pendant la nuit, celui de l'absorption surpassant de beaucoup celui qui est rejeté sous forme d'acide carbonique, chez le diabétique la proportion est A peu près la même. C'est donc surtout sur la quantité d'oxy-

lii DIABÈTE SUCRÉ.

^ène absorbé pendant la nuit que porte la diminution d'absorption qu'on remarque chez le diabétique, et cette diminution dans Tabsorption, empêche fatalement la possibilité de toute réserve d'oxygène.

Celte perturbation dans les fonctions respii*atoires qu'on ne rencontre dans aucune autre maladie (Voit et Pettenkofer et Gaehtgens) a, on le comprend, une wileur diagnostique imporUinte. On ne constate en effet rien d'analogue dans les états cachectiques les plus prononcés. La chloroanémie n'y donne jcimais lieu. La leucémie peut engendrer certains troubles respiratoires (Gaehtgens), mais ces troubles l^ers sont très-distincts des précédents. Toutefois nous ne saurions regarder cette perturbation des fonctions respiratoires comme tout a fait pathognomonique du diabète. Nous sommes [)orté à croire qu'il s'en produit d'analogues dans le cours^de Tazoturie. Nous nous sommes déjà livré à quelques recherches sur ce sujet, recherches qui nous conduisent à émettre celle opinion, mais qui sont encore trop peu nombreuses, pour que nous puissions nous prononcer, d'une façon catégorique.

Une question })lus difticile à trancher est celle qui a trait à la nature de ces troubles. Pour en bien comprendre l'essence, nous croyons qu'il faut y voir deux choses très-distinctes, à notre avis, d'une part la diminution d'absorption de Toxygènc et, d'autre part, l'utilisation de cet oxygène, c'est-à-dire la perturbation apportée, à l'appropriation habituelle de ce gaz. Le premier de ces deux phénomènes nous pai-aît d'ordre chimique, le deuxième d'ordre vital. Le premier nous semble tenir à l'état spécial des globules sanguins, chez U\ diabétique; le deuxième nous pamit lié à la propriété que l)ossè(le l'économie de pouvoir modifier tel ou tel phénojuène vital, pour la conservation de l'individu.

Ne pouvant penser à un trouble nerveux qui nous donne l'explication du premier de ces phénomènes, car nous n'en connaissons aucun qui conduise à un tel résultat, nous

nous étions lout d'abord demandé si cette inaptilude à fixer Foxygëne n'était p<is due à la présence, dans le sang, d'une quantité insolite de globules blancs. Nous avions quelque raison d'émettre cette hypothèse, en présence de ce travail de procréation incessante qui, chez les diabétiques, a lieu dans le foie. Mais l'examen que nous avons souvent fait du sang, chez des diabétiques de tout âge, arrivés aux périodes les plus diverses de leur maladie, nous pennet d'affirmer que jamais 41 n'y a chez eux de globules blancs en excès. - On ne peut pas incriminer davantage la diminution des f[ldi)ules rouges, attendu que, sauf à la période do cachexie, le chiffre de ces globules est à peu près normal. Il ne commence à baisser qu'à la période ultime. Or les troubles respiratoires se montrent à une époque peu avancée du diabète. Du reste, dans les éLits caeiiectiques, chez les anéuniques, chez lesquels Taglobulie est plus prononcée, on ne trouve rien de semblable. Devant toutes ces impossibilités dVxplication, force nous est de penser que celte inaptitude à l'absorption de l'oxygène, tient à la constitution même du globule rouge. Ce globule dont le renouvellement doit être incessant, si l'on en juge d'après la violence des courants albumineux qui existe chez le diabétique, ne vit sans doute pas assez longtemps pour acquérir toutes les qualités nécessaires à l'absorption d'une grande quantité d'oxygène. Cette inaptitude à l'absorption de l'oxygène serait donc, pour nous, de nature globulaire. Du reste ce qui nous parait le démontrer, c'est qu'en agitant du sang diabétique dans de l'oxygène, on ne peut lui en faire absorber autant qu'à du sang normal.

Resterait à connaître, celte cause de diminution dans l'al)sorption de l'oxygène admis, quelle est la cause de la perturbation des combustions. Pourquoi voit-on baisser l'acide carbonique exhalé dans des proportions que n'explique pas celle diminution d'absorption? La.raison nous en parait bien simple. L'économie doit, avant tout, se débarrasser de matériaux

246 DIABËTË SUGRÊ.

azolés,qui, ayant servi à la production du sucre, ne peuvent donner mûssance qu'à des corps quaternaires. Or elle ne peut y parvenir qu'en les transGDrmant en urée, substance ultime des combustions azotées. Tout le reste de l'oxygène qui n'est point employé à cette combustion sert à former de l'acide carbonique, et par suite à produire la chaleur nécessaii*e à la conservation de la vie. Mais, comme la diminution dans l'absorption de l'oxygène va toujours en augmentant, et comme d'autre part la formation de l'urée va toujours s'exagérant avec les progrès du diabète, on voit peu à peu augmenter, avec l'âge de cette maladie, la diminution de l'acide carbonique. Si le malade ne succombait pas à des complications diverses il arriverait un moment, où forcément il périrait par manque de chaleur, lorsque l'abaissement de température atteindrait la limite fixée par Chossat (1), et par Lépine (â). Ceci nous conduit tout naturellement à parler de- la température chez les diabétiques.

TrouMes de caloriflcatloii et de elrevlatloii. — La température chez les diabétiques est constamment abaissée. Ce caractère du diabète a été constaté par bon nombre d'auteurs, parGriesinger (.i), Uosenstein (-4), Lomnilz(5), Baithels(6), Von Siebert (7) et Foster (8). Nous avons eu nous môme l'occasion de l'observer bien souvent, mais nous n'avons jamais rencontré des abaissements aussi considérables que ceux qu'ont signalés ces auteui's, qui auraient vu la température

(1) Chossat, hc. cit.

it) Lépiiie, Inaniliony Dict. se. nif^d.

(3j Grifîsingcr, hc. cit.

(i) Rnsenstein, toc. cit.

(5) Loniiiitz, Einigê Beobachtungen ueher den Diatïete» Meïtitun inheMndtrt die Verànderungm Korpertemperalur. ^Zcilsrlirf. I. rat. McmI., 1857.)

(Q) Barihols, loc. cit.

(7) Von Sichorl, loc. cit.

{S) B. W. Fostftr, yote on tlie Température in Diabètes. fJoiirnal of Anal, and IMiys., IV, l«6i».)

DIABETE SUCRÉ PROPREMENT DIT. Îi7

tomber à 35% et même 34"centigrades. Chez l'un de nos malades qui peut servir de type, la température prise à Faisselle variait le matin de 36** 2 à 30» 6 et le soir de 36° 6 à 36'» 8. Jamais elle n'atteignit ST. A la période ultime du diabète on ne constaterait plus cette élévation de la température du soir (Fosler). Von Siebert aurait constaté que, dans ces ras, la température de Tair expiré était notablement abaissée. Scharlau l'aurait trouvée de 22° à 25°.

C'est surtout & une période déjà avancée de la maladie , à la période d'état, qu'on rencontre les plus grands abaissements de température; mais à toutes les périodes et même dès le début on peut en constater l'existence. Cet abaissement peut être momentanément augmenté lorsque la polyurie est considérable. La température ne semble affecter aucun rapport avec les oscillations de la glycosurie (Foster), et cependant, OD serait en droit de s'attendre à la voir s'élever, lorsque Télimination du sucre est exagérée, si, comme le supposait CL Beraard, la température animale n'était en rapport qu'avec la formation du sucre dans le foie.

La fièvre ne parait avoir chez le diabétique qu'une influence très-restreinte sur la température, et nous doutons fort que les maladies fébriles qui apparaissent, comme complii'ations du diabète, revêlent les allures qui leur sont propres. S'il nous était permis de juger la (juestion, d'après les faits qui nous sont personnels, nous serions porté à penser avec Pidoux (1) que la plupart des complications ne sont que faiblement pyrétiques. Bertail cile robservationd'undiabèle, compliqué de phthisie, dans le cours duquel la température oscillait entre 37 et 30. Chez des malades atteints de phlegmon et de pneumonie, nous ne vîmes pas la température dépasser 38 degrés centigrades.

Comme conséquence de cet abaissement de lempérature, il nous reste à signaler : 1° la tendance qu'ont à se refroi-

(I) Piiloiix, FAufltn générait n et praiiqncn sur la phthhif.

2i8 DIABÈTE SUCRÉ.

(lir les malades qui presque toujours se plaignent de froid aux extrémités, â* la diminution de l'exhalation cutanée.

C'est à la clinique de Liebermeister que Burger (1) étudia l'exhalation cutanée chez un diabétique, à l'aide du procédé de Sanctorius. Il en compara les résultats avec ceux fournis par un homme en santé, se trouvant à peu près dans les mêmes conditions de régime, et il put consUUer qu'elle est dans le diabète sucré notablement diminuée. Chez l'un de ses diabétiques Agé de trente-trois ans, il la trouva de 71 6 et 789 grammes par jour,tandis que chez un individu sain, de vingt-six ans, elle était de 2018 et 1512. Roith (2) et Kulz (3) sont arrivés aux mêmes résultats. Dans les cas de Kulz la perspiration cutanée scilolait entre ISr/"*"' 7 et 52â»***«"' Bôcker (4) avait déjà conslalé que la peispiration cutanée descendait à 529*™™* par jour.

Du rosle, la peau est presque toujoui^s sèche. II ne faudrait pas croire toutefois que cette particularité soit constante. Il existe en effet de nombreuses exceptions à cette règle. Ainsi Murray(5) aurait eu l'occasion de constater une certaine humidité de la peau, Chrislie (6) aurait fait la même remarque chez des diabétiques en marche. Corbut (7), ËUiotson (8) et Baillio (9) auraient rencontré des sueurs nocturnes et profuses. Graves (10) et Montegazza (11) parlent également de sueurs acides profuses chez des diabétiques. Nous avons été à même d'observer des faits analogues, alors qu'il n'existait encore aucune complication.

(1) Burger, loc. cii,

(2) Reith, Mcd. Times ami Gaz., 1817.

(3) Kulz, loc. ai, (i) Bocker, loc. clt,

(5) Murray, loc. cit.

(6) Christie, lùlinb. Med. and Surg;. Journal, 1817.

(I) Corbut, in Watts, loc. cit..

(8) Elliotson, loc. cit.

(9) Baillie, in WalU.

(10) Cirave», Leçons cHn. méd. Trad. Jaccoud, 1862.

(II) Montegazza. Gaz. Lomb., 1854, et Zur Physiologie und Thérapie des Diê-^ betes mellilus. Schmidt's Jahrb., 1855.

Dans les cas obsen'és par Kulz, E. Koch (1) et Nitzelnadel (2), la sécrétion cutanée loin d'être diminuée était également exagérée. Il y îivait hyperidrosc et, chose curieuse, dans les cas auxquels nous faisons allusion, il y avait hyperidrose unilatérale de la face. Cette hyperidrose se manifestait, à la suite de mouvements ou lors d'ingestion de certaines substances. Dans le cas de Nilzeln<idel la sueur renfermait manifestement du glycose.

L'abaissement de température, lorsqu'il est considérable, peut inspirer de sérieuses inquiétudes, et, s;ins lui attribuer certaines complications, comme les tubercules et les gangrènes ^Bouchardat (â), nous pensons qu'il peut, dans les cas de diabète pur, chez des individus profondément débilités, devenir une clause de mon.

On a cherché à l'expliquer de différentes manières. Pour les uns, il serait dû à l'ingestion considérable des boissons. Pour d*autres,il ne recx)nnaitrait pas d'autre cause que l'abondance de l'exhalation pulmonaire, ou le ralentissement de la circulation. Mais ce qui ruine ces hypothèses, c'est qu'il peut exister dans certains cas de diabète sans polyurie prononcée ; c'est que Scharlau (A) a démontré que l'exhalation pulmonaire notait nullement augmentée ; c'est qu'en dehors des complications qui peuvent s'y montrer, le système circulatoire reste, chez le diabétique, tout à fait étranger c^ la maladie. On ne trouve en effet à signaler dans les auteui-s (Von Sicbert) que des battements cardiaques faibles, un pouls petit. Noua n'avons rencontré que deux cas, un de Seegen et un aulre deCantani, dans lesquels il y ait eu des troubles circulatoires, dus à une maladie de cœur antérieure au diabète. Sauf complications, la fièvre fait toujours complètement défaut.

L'explication nous en paniit beaucoup plus simple. 11 suf-

|l) Koch, Diabètes mellitwt. [Qau{^. Diss. lena 1867.

(â) Nitzelnadel, (Jeter nervote Hijperidrosis u . A nidrom. I iiaug. diss. lena, 1 8C7 .

(3; Bouchardat, loc. ciî,

{i) Scharlau, Die Zuekerhamruhr. Berlin, \^të.

â50 MABËTE SUCRÉ.

fit, à notre avis, pour se rendre compte de cet abaissement de température, de signaler les faibles quantités d'acide carbonique formées par les diabétiques, et la diminution trèsprobable de Teau fabriquée de toute pièce par Téconomie. Ces deux sources de la chaleur animale (Liebig), la combustion du carbone et celle de l'hydrogène, venant à manquer en partie, il n'y a rien d'extraordinaire à ce qu'on rencontre un abaissement de température.

TronUca ncrreiix. — MoUUté. — A CCS troubles respiratoires se rattache la faiblesse musculaire dont se plaignent les diabétiques. Elle est caractérisée, d'une part, par la sensation de fatigue qu'éprouvent ces malades, au moindre exercice, et par la diminution dans la production de Feau et de l'acide carbonique. Car cette production est en rapport, on le sait, avec le travail musculaire (Bouchardat, Fick et Wislicenus (1), de même que la production de l'urée l'est avec l'artivilé des organes (Voit et Pettenkofer, Meissner (2), Srhmidt(3),Kuhne (4) et Hoppe-Seyler) (5).

Schenk (fi), qui a repris ces travaux, est arrivé à des résultats tout à fait identiques.

Marchai (de Calvi (7) fut le premier h attirer, d'une façon spéciale, l'attention des médecins sur la faiblesse musculaire cl, à en faire ressortir toute TimporUmce diagnostique. Celle sensation de faiblesse apparaît souvent dés le début du diabcM^, alors que l'augmentation de la faim, de la soif et de l'urine n'est pas encore assez prononcée, pour faire soupçonner IVxislence de celle maladie. Elle, en constitue, sui\'ant Marchai, un des bons signes, ri. lorsqu'on se trouve en pn»-

(I) Fick etWislicenus, Lomlon Kdiiihur|c ami Dublin IMiilosophical Magaiine, no il2.

ii) Meis?nor, loc. cit.

{'^) Sclimidt, loc. cit.

(i) Kiilmt% /or. cit.

(.'») lloppn-Scyl«»r, lor. rit.

!<»• F. Srlioiik, loc. cit.

Cil Marrfial, lor. rit.

sence d*un individu accusaot une telle sensation, que rien ne peut l'expliquer, alors que l'apparence extérieure de ret individu est celle de la santé, alors que l'embonpoint loin d'être diminué est souvent exagéré, on doit toujours, à son avb, passer à l'examen de l'urine et penser qu'elle est un des meilleurs symptômes de la forme chronique du diabète.

Déjà Rollo (1) avait été surpris de cette faiblesse musculaire, puisqu'il dit en parlant du capitaine Meredith, qui est le sujet de ses observations, que le capitaine faisait de l'exercice à pied et à cheval, mais qu'il ne pouvait h pied faire un demi-myriamètre sans se fati{2[uer et, autre part, qu'il éprouvait nn sentiment de lassitude et de faiblesse, et un éloignement pour le travail et l'exercice.

Nicolas et Gueudeville (2), Bouchardat (3), Contour (i) et Jordao (5), l'avaient également signalée. Ainsi Nicolas elGueudeville parlent d'un diabétique qui, observé pendant quatre ans, présentait un état de malaise et d'abattement qui le rendait inhabile à s'occuper de ses affaires domestiques et commerciales. Contour, de son côté, note que les forces musculaires diminuent de plus en plus, chez les diabétiques, et qu'ils deviennent paresseux. La marche est pénible. Us évitent, ditil, tout exercice. Ils ne peuvent rester longtemps sur leurs jambes, sans éprouver une fatigue qui les oblige à se reposer.

Dans ces derniers temps Durand-Fardel (6), le prof. G. Sée et Christi-Buicli (7) ont de nouveau fait ressortir toute la valeur de la fatigue musculaire chez le diabétique. Il n'est pas, du reste, nécessaire d'avoir observé de nombreux diabétiques pour être convaincu de l'importance de ce symptôme, car

(Il Rollo, loc. cit.

(2) Nicolas et Giieudeville, loc. cit.

(3) Booehanlat, loc. cit.

il) Contour, Du diabète sucréy Th. Paris, I8i'). i5) lordao, Th. I*8ris, 1857.

^6) Durand-Fardel, loc. cit.

il) Chrisli-Buirli, iVo/fx xur quelques ponts de ht symptomatologie tlu iUnhftP. Pariii. 1873.

25f DIABÈTE SUCRfi.

presque tous vous apprennent que, par suite de la falîg:ue qu'ils ressentent, fati(pie qui remonte à une époque dvyn éloignée du moment où ils viennent vous consulter, ils ont été obligés de renoncer qui à la chasse, qui à des promenades favorites ou à leui's affaires.

C'est au début du diabète qu'apparait cette sensation de fatigue musculaire. Elle se borne d'abord aune légère diminution des forces. Plus tard le malade s'aperçoit que la marche le fatigue. Il devient paresseux et ne se livre plus qu'avec répugnance à ses exercices habituels. Bientôt cette sensation de fatigue augmente. Elle se fait ressentir au moindre mouvement exécuté par le mstlade. C'est une sorte de courbature siégeant principalement à la région lombaire, et qui peut dans certains cas, aller jusqu'au véritable lumbago (G. Sée(l), Marchai (de Caivi), Billiard (2).

Le plus ordmairement cependant, tout se borne à une futigue générale, à une prostration des forces souvent insurmontable.Cet affaiblissement musculaire,d'abord marqué au tronc, s'étend ensuite aux membres et principalement aux membres inférieurs. Il constitue alors un des phénomènes constants du diabète.

11 présente des oscillations qui sont en rapport avec celles de la maladie en général, avec celles de l'élimination du sucre en particulier, et avec le traitement. Ainsi on le voit disparaltiv lorsqu'on soumet le malade au régime azoté, ou à un traitement pharmaceutique approprié. Il n'est du reste jamais assez prononcé pour condamner le malade à garder constamment le lit.

Sans attacher à ce symptôme une valeur aussi grande que le voudraient certains auteurs, sans lui donner la même importance qu'à la polyurie, à la polydipsic ou à la polyphagie, nous le croyons digne de toute attention, lia d'autant plus do valeur que, se montrant de bonne heure, il peut, ainsi que le

(1) il. Ses, in Christi Buicli.

(t) Billiard, Gaz. des hôpit., 185:2.

DIABËTE SUCRÉ PKOl»REM£NT DIT. 253

pensait Marchai, conduire le médecin au dia^rnosticdu diabète.

Il peut exister, en même temps que cette sensation de courbature, des aphonies passagères, qui rendent parfois diflîcilc et même impossible, la lecture à haute voix, et qui ne reconnaissent pas d'aulre cause (lu'ime impuissance des muscles larvnc^cs.

Dans les troubles musculaires dont nous venons de parler, cl qui s'accusent au malade par une sensation de fatigue, il y a dinix choses InVdistinctes à signaler et à expliquer, d'une jiarl celle sensation de fatigue, et d'autre part la diminution dans les |u-oduits de (*ombustion unisculaire. (iCtte diminulion peut dépendre de l'incapacité fonctionnelle du muscle, mais elle tient plus probablement à l'atteinte que subit chez les diabétiques l'absorption de l'oxygène.

Quant à la sensation de fatigue qu'éprouve le malade, elle ne peut tenir qu'au muscle altéré dans sa structure, ou troublé dans ses fonctions par un sang vicié. D'altération musculaire il n'en est pas de démontrée et, comme cette sensation de fatigue apparaît dès le début du diabète, alors que l'embonpoint est encore considérable, on ne peut songer, un instant pour l'expliquer, ;\ faire intenenir l'atrophie qui se manifeste dans les derniers temps. C'est donc à l'altération du sang qu'est due sans nul doute cette impuissance musculaire. Du reste, cette interprétation n'a rien qui doive surpi-endre, connaissant, d'une part, l'altération que présente le sang chez les diabétiques, et d'autre part l'impuissance musculaire, que provoquent les altérations divei-ses, de ce liquide, celles qui se montrent par exemple dans la courbature, dtins la maladie d'Addison ou dans l'urémie.

Resterait k déterminer quelle est celle des altérations du sang qui est ici en cause, car, il ne faut pas l'oublier, chez le diabétique ces altérations sont multiples. On y trouve en effet du sucre, de l'urée, de l'acétone et des matières extrartives. Mais, de toutes ces substances, c'est le sucre qui s'y rencontre le plus constamment. C'est lui sans doute qu'il faut

251 DIABÈTE SDGIU£.

incriiiiinf r, qu'il ajjisse par le fait seul de sa présence, en provoquant dans la fibre musculaire un trouble dynamique encore inconnu, ou qu'il n'apisse qu'indirectement sur elle, en en amenant la deshydratation (Bôcker).

Sensibilité, — Un trouble fonctionnel qui n'eslpas moins consUmt chez le diabétique que cette sensation de courbature, c'est la perte du sens génital, qui souvent est due à la même cause, à l'impuissance musculaire.

Comme cette sensation, elle apparaît de bonne heure. Elle constitue un des symptômes initiaux du diabète, et peut être regardée comme l'un des plus fréquents. Nous ne serions pas éloigné de partager l'opinion d'Elliotson, qui dit qu'elle se rencontre 9 fois sur 10 diabétiques. Mais on s'est demandé, si, dans ces cas, il y avait simplement impuissance, et, s'il n'y avait pas plutôt stérilité. Pour l'impuissance on n'en saurait douter, puisque les érections font d'ordinaire complètement défaut, et l'on sait qu'elles sont sous la dépendance immédiate des muscles caverneux et bulbo-caverneux. Mais tout porle à croire qu'outre l'impuissance, il y a souvent chez les diabétiques stérilité, c'est-à-dire altération du sperme, ce que nous aurons du reste bientôt à examiner. Chez beaucoup de ces malades, en effet, les testicules sont petits, comme atrophiés. On ne constate presque jamais l'existence d'idées erotiques , de rêves lascifs, ni de pertes séminales, bien que la malcidie dure souvent pendant plusieurs années. L'un de nos m«ilades nous disait qu'il ne pensait pas plus à avoir des rapports sexuels que s'il était mort. Dans un cas de Betz, celte impuissance s'accompagnait de spermatorrhée, et, dans un de Scegen, d'atrophie des testicules. On a toutefois cité quelques exceptions à c<îlle règle. Dunmd-Fardel parle de deux malades, Agés de cin([uanle à soixante-cinq ans, chez lesquels la puissance génilale, loin d'être abolie, allait jusqu'à l'importunité. Seegen a fait la même remarque. 11 est probable que, dans

ces «is, le diabète étîût secondaire à une aflection org<'iniquc des c^*nlrps nerveux qui commandait Texcilalion {jénésique.

Le dial)ëte n*a pas moins d^influence xur les organes {réniliiux de la femme que sur ceux de l'iiomme. La conception n'a d'oi*dinaire pas lieu. Les menstruations sont irré(nilières et font souvent défaut (Seegen). Corneliani toutefois a sigfnalé un fait de grossesse qui s'était développée dans le cours d'un diabète. L'allaitement, dans ce cas, fut laborieux et trèspréjudiciable à la santé de l'enfant.

Mais de tous ces troubles, causés par le diabète, les plus intéressants sans contredit sont ceux (|ui paraissent liés à une perturbation survenue dans l'accommodation des muscles de l'œil et qui ont été de notre part déjà l'objet d'une description spcciale.C'est à ces troubles qu'est due en général(Grcef dit toujours), l'amblyopie diabéliipie légère, amblyopie qui est caractérisée par une faible diminution dans l'acuité de la vision.

Le malade se plaint, à certaines heures, de ne voir les objets qu'entourés d'un nuage, quelle que soit l'intensité du foyer lumineux qui les éclaire. D'autres Ibis les malades se trouvent dans la nécessité d'avoir recours à l'usagi? de verres, qui modifient la direction des ravons lumineux. Ils constatent que la portée de leur vue n'est plus la même. Ces troubles passagers, qui peuvent pei*sister très-longtemps, et guérir ensuite complètement, disparaissent souvent sans cause apparente. D'autres fois c'est à la suite d'un traitement approprié qu^ils se dissipent. Dans une observation de Mialhe, deux ou trois joui*s de traitement suflirent pour rendre au malade la netteté primitive de sa vue. Bouchardat a été témoin de faits analogues. Ces troubles visuels augmentent quel({liefois, d'une manière évidente, pendant la digestion, aloi*s que Turine contient une plus grande quantité de sucre. Ils peuvent présenter, dans la môme journée les oscillations les i)lus grandes, et faire le matin complètement défaut })0ur n'apparaître qu'après les repas (Lecorcbé).

Ces troubles légers portent habituellement sur les deux

yeux, mais souvent d'une manière inégale. Ils peuvent dui*er de quelques jours à plusieurs mois, disparaissent peu à peu, rarement d'une manière brusque, et ne laissent d'habitude aucune trace de leur passage. L'arablyopie légère qu'ils constituent, récidive souvent dans le cours d'un diabète, et iinit, quelquefois par faire place à des troubles visuels pemstants.

On s'est demandé quelle était la cause de ces troubles visuels légers, et Ton a cherché à les rapporter à tort, à une même origine. Ils paraissent dus à des modifications, sunenues dans des parties diiférentes de l'œil. On ne saurait douter en effet que certains de ces troubles relèvent d'un vic^î passager des puissances ticcommodatrices de l'œil. C'est ainsi qu'il faut, à notre avis, expliquer les changements qui surviennent momentanément dans l'étendue de la vision des diabétiques. Toutefois, nous croyons qu'on aurait tort de vouloir, à l'exemple de de Gnef, expliquer ainsi tous les troubles visuels du début du diabète. Il en est qui, consistant également dans une diminution dans l'acuUé de la vision, nous paraissent de tout autre nature que ceux qui sont rectiQés par l'usage des verres. 11 nous semble que c'est ù la rétine qu'il faut rapporter la cause de certains de ces troubles. Mais, quelle est celte cause? La réponse est difficile à donner, attendu qu'à l'ophthalmoscope on ne trouve aucune espèce d'altération. Devant cette impuissance, on a pensé que ces troubles tenaient à un appauvrissement général des liquides et du sang en particulier. Mais si nous considérons qu'ils peuvent être très-passagers, paraître et disparaître d'un instant à l'autre, se montrer de bonne heure, nous aurions quelque tendance à les attribuera un trouble fonctionnehde la rétine, du peut-être à im mode circulatoire accidentellement vicieux.

Ces troubles génésiques et visuels ne constituent pas les seuls troubles sensilifs qu'on peut rencontrer chez les diabétiques.

On a égaleuH^nt signalé des troubles de l'ouïe caractérisés par une surdiUî légère et passagère (Dupuy de Fi*onsac,

Leudet), une perversion de Todonit, et même de i'anosniic (Lecorché).

Tous les auteurs ont enfin décrit des troubles gustatifs que déjà nous avons mentionnés, et dont nous aurons encore i dire un mot, à propos des altérations que présentent les sécrétions chez les diabétiques.

Tf Me» •éerétoires. — Lcs sécrétions cliez Ics diabétiques sont toutes plus ou moins altérées. Elles le sont, et quantitativemcnty et qualitativement. Li sécrétion urinaire seule est exagérée; toutes les autres sont moins abondantes. Celle qui surtout a été, de la part des médecins, l'objet d'une étude spéciale est la sécrétion s<ilivaire.

Certains malades s'étant plaints d'un goût sucré, on en avait d'abord conclu que cette impression éUiit due à Trxcitation des nerfs gusUitifs par le sang imprégné de sucmc. Mais doîexpériences faîtes sur le tronc des nerfs ayant démontré Tinvraisemblance d'une pareille liypollièse, on attribua cette impression à la présence dans la bouclie de salive chargée de sucre (Miquel (1). Falck (2) constata même dans ce liquide l'existence du sucre et de Ta^^de lactique. Sans mettre en doute l'exactitude de cette assertion, nous devons reconnaître que, si le sucre existe dans la salive, il paraît manquer souvent dans le liquide parotidien. Moslcr (:{) ne l'y aurait pas rencontré, et il attribue l'acidité que présente cette sécrétion à la présence de l'acétone. Disons toutefois que ces dernières recherches sont contredites par celles de Hoppe- Scyler (4), qui aurait trouvé de l'acide lactique dans le liquide parotidien, ce qui implique forcément que ce liquide, contient du sucre. C'est à cette conclusion que nous nous arrêterons et nous admettrons que le sucre peut se rencontrer aussi bien dans la salive que dans le liquide parotidien,

(1) Miquel, loc. cU, (3) Falck, ioc, cit.

(3) Mosler, loc. cit.

(4) Hoppe-Seyler, loc. cU,

LICMCBÉ. 17

qu'il peut y être à l'élat de sucre, qu'il peut s'y être Iransforine en acide lactique, qu'il peut enfin s'accompagner d'acétone.

C'est grAce à l'existence possible de ces substances diverses, qu'on peut se rendre compte des sensations multiples qu'éprouve le malade, qui tantôt se plaint d'un goût sucré, qui d'autres fois accuse un goût astringent et même amer. C'est enfin à la diminution considéi*able de la sécrétion salivaire qu'est due cette sécheresse si pénible qu'il ressent, sécheresse qui peut aller jusqu'à le gêner, pour parler et pour déglutir. Sa langue est alors souvent lourde et pesante, il ne prononce les mots qu'avec peine, et l'on se croirait en présence d'un individu, atteint d'une afTcction cérébrale, ayant entraîné la parésic de cet organe. Quelques gouttes de liquide suflisent pour dissiper, comme par encliantement, ces troubles de phonation si pénibles pour les malades, et si gênants pour l'auditeur, troubles dont nous aurons du reste à reparler, î\ propos des complications buccales. Du reste, il eut été surprenant que le sucre fit défaut dans le liquide parotidien, attendu qu'on en a constaté l'existence dans toutes, ou à peu prés toutes, les autres sécrétions. Le sucre n'existerait pas seulement dans les liquides buccaux. MacGregor l'aurait trouvé dans le suc intestinal; Bernard, dans le liquide cérébro-spinal, dans les sérosités et dans le suc gastrique.

Pour Leube, toutefois, il n'existerait de sucre dans l'intestin que dans les cas de diarrhée.

Chrislison, Bernard, Polli, MacGregor et Scharlau auraient également trouve du sucre dans le suc gastrique de diabétiques, soumis aune nourriture exclusivement animale. Kulz ne serait à cet égard arrivé qu'à des résulUits négatifs.

Mosler, Gunzler et Kulz n'auraient jamais, comme Bernard, rencontré de sucre dans la salive pure, non mélangée de mucus, et cependant Nasse et Pavy en auraient trouvé dans un cas et Jonlao dans deux. Koch en aurait également rencontré une fois sur quatre, et Lehmann une fois seulement.

DIABÈTE SrCllÊ PROPREMENT DIT. 35)

Il en existeimit ég^alement dans les sécrétions bronchiques (Miquel).

II n'aurait été constaté dans les hinnes que par Gibb. Kulz l'y a cherché chez douze malades, et toujours sans succès.

Nous l'avons, ainsi que Pavy et Wurtz, rencontré dans le pus d'un abcès diabétique. Naunyn Ta vu dans la bile. Il se trouverait même, suivant cet auteur, dans ce liquide à l'état physiologique.

Li sueur, bien que rare, peut, ainsi que nous l'avons vu, exister dans certains cas et même être exagérée. On n'est point encore fixé sur les caractères qu'elle présente. Pour Beneke, Griesinger, Scmmola (1), Koch (2), Flechter (rî), Scliottin (4), Bergeron et Lematire (5), Vogel (6) et Parkes (7), la sueur chez les diabétiques contiendrait toujours du sucre. Elle en contiendrait même, suivant Beneke, en si grande quantité que la glycosurie pourrait en être diminuée. Pour d'autres, au contraire, pour Lehmann, Bernard, Knlz (8), Ebstein, Huiler et Ranke, le sucre y ferait toujours défaut. Ou ne peut tirer de ces faits contradictoires, et émanant d'hommes aussi compétents, qu'une seule conclusion, c'est qu'il en est du sucre de la sueur lors de diabète, comme du sucre dans l'urine à l'état normal ; c'est que le sucre ne s'y trouve pas dans tous les cas; c'est qu'il ne s'y trouve peut-être pas, dans le même cas, à toutes les périodes de son développement. Cest sans doute à la présence du sucre dans les sueurs que sont dues, lorsqu'il y est en quantité considérable, les érup-

(I) Scmmola, Zuckerreither Schweiss (Vierordl*8 Arcli. 1857).

(â) Koch, loc. cit,

fZ) nechter. in Blw, SchmidCs Jahrb., 1875, 1870.

(4; SchoUin, Udter die chemisclien Besiandiheilen des Scluifeiste (Arcli. f . Physiol. Heilk., XI, I).

(5) Bergeron et Lematire, De Véitmination par la peau des substances médi' atmenieuses (Arch. gén. méd., 186 i).

(6j Vogel, ioc. ciL

(î) Parkes, The composition of the urin in Heallh and Disease. tendon, 18C0.

fS) Kûli, loe. dl.

lions nombreuses dont nous aurons à parler, à propos des complications. Vogel aurait même constaté une fois, chez un malade, un dépôt de sucre, à la surface de la peau, par suite de l'cvaporation de la sueur.

La sécrétion spermatique, comme toutes les autres sécrétions, est sans nul doute notablement diminuée. C'est du moins Topinion que nous émettions plus haut, nous basant sur des considérations de premier ordre, à notre avis. On a cité toutefois quelques rares exceptions, et Ton a pu analyser parfois le produit de cette sécrétion qui, tout en renfermant du sucre (Jaccoud (i), Griesinger (2) et Guitard (3), ne présentait que des altérations peu appréciables au microscope (4). Ce résultat n'a rien en lui qui nous surprenne. Il n'est que naturel. Nous pourrions même citer un de nos cas qui viendrait à l'appui de cette opinion. Nous sommes convaincu que le sucre n'est point une cause de mort pour les speimatozoaircs. Nous avons, du reste, démontré que, dans l'urine, le suci*e prolonge l'existence de ces animalcules (Lecorché(5). Mais nous pensons que l'infécondité diabétique est de même nature que celle que produisent toutes les maladies générales, et qu'elle tient à leur développement incomplet.

Marche. — Lcs svmptômes que nous venons de décrire, et, qui constituent les symptômes caractéristiques du diabète essentiel chez l'adulte, ne se présentent pas toujoure avec le niômo degré de fréquence et d'intensité. C'est ce qui a permis d'en décrire deux formes très-distinctes, l'une aiguë cl l'autre chronique.

Diabète aigu. — C'est dans la forme aiguë qu'on les ren-

(1) Jaccoud, loc, cit.

(2) Griesinger, loc. cit.

(!)) Ciuilard, De la glijcnmrie, 1856, (i) Parkes, Work on the [7rm«, I86I.

(5) Lecorclits Traité des maladies des reins et des altératUnu pêtkoiog* di Vurine, Paris, 1875.

contre dans toute leur pureté. Ils y sont le pins souvent trrsnettement «accusés et s'enchaînent avec tant d(î réguiaril»», qu'on peut sans effort reconnaître au diabète (pii se prés(»nle sous cette foime trois périodes distinctes : une période de début, une période d'état et enfin une période terminale ou de cachexie.

Dans la première période existent a peu près tous les symptômes du diabète : la faim, la soif, la polyurie,la (2:Iycosurie... Toutefois ils peuvent n'être qu'incomplètement développés. Il peut n*en exister que quelques-uns. Ainsi le malade peut n'accuser que de la soif, ne se plaindre que d(; faiblesse ou de polyurie. Mais la glycosurie est, dès cetle époque, très-manifeste, elle a pour caractère de cesser loi^squ'on vient à supprimer les féculents. L'excrétion urinaire, bien qu'auj^mentée la nuit, ne dépasse pas encore Texcrélion diurne Les maxima que présente cette excrélion conservent encore avec ringestion des boissons, et bien qu'affaiblis, les rapports ' intimes qu'on constate à l'étiit physiologique.

A la deuxième période ou période d'étîit, les symptômes sont plus nettement dessinés. Ils sufliraient presqu'à eux seuls, en l'absence de l'examen de Turine, pour aflirmer Pcxistence du diabète. C'est aloi^s que se manifestent, dans toute leur netteté, la polyurie, la polydipsie, la polyphagie, les troubles calorifiques et respiratoires, symptômes qui peuvent n'être que médiocrement accusés, à la période de début.

Mais de tous les symptômes les plus caractéristiques, cïmix qui permettent non-seulement de reconnaître le diabète mais encore d'en préciser l'âge, sont ceux qui sont basés sur les altérations de l'urine, et sur h^s modifications de celte S4*crétion. I^ glycosurie est souvent aloi*s (Considérable. C'(»st dans le cours de cette deuxième pério<le qu'elle atteint son maximum. Elle persiste alors môme qu'on supprime les féculents, pour ne donner aux maladies que des substances azotées. L'azoturie, qui n'existait qu'inconqJétement à la première période, cs^t alors des plus |)rononcées et en rap-

port direct avec Tintensité de la glycosurie. L'excrétioD urinaire est profondément modifiée. C'est à cette période qu'on peut constater une augmentation dans Turine de la nuit, qui surpasse parfois celle du jour. C'est à cette période qu'on peut reconnaître à cette excrétion deux maxima, tout à fait indépendants de Tingestion des boissons ou des aliments. Ces deux maxima correspondent, Tun aux premières heures du jour, et l'autre, à quatre ou cinq heures de l'après-midi.

Ce n'est que plus tard, à une période avancée du diabète,à la troisième période ou cachectique, alors que la maladie n'existe pour ainsi dire plus, qu'on verra tous ces symptômes s'atténuer dans leur expression, qu'on constatera la disparition irrémédiable de l'embonpoint, et, dans l'urine, des modifications tellement notables que les altérations caractéristiques qu'elle présentait deviendront presque méconnaissables. La polyurie cesse en partie. Parfois même l'urine tombe au-dessous de la normale. L'azoturie fait à peu pi'ès défaut. Le sucre lui-même diminue et peui disparaître. Le diabète a, pour ainsi dire et faute d'aliment, cessé d'exister. Il laisse à sa place des complications nombreuses, intéressant les organes les plus divers, et dont nous auix)ns à nous occuper isolément.

Diabète chronique. — Dans la forme chronique, les ptv riodes sont plus confuses ; les symptômes moins nettement accusés. La glycosurie constitue paifois le seul symptôme apparent, et ce n'est souvent qu'accidentellement qu'on arrive à reconnaître le diabète, affectant cette foime (Weber (1). Le malade ne se plaint parfois que de courbature et de malaises, qui semblent tout <^ fait étrangers au diabète.

Ces malaises ne sont souvent autres que ceux que causent des troubles dyspeptiques, tenaces et persistants. Dans ces cas le malade accuse une pesanteur épigastrique, du ballon-

Ci) Webcr, Ueber den Diabètes Meltitus, Wurzburg, 1854. — Beriekt fiker die 39 Versammlung deuUcher Naturforscher und Aeriie, 1864.

DemcDly de la gastralp;ic, des éructations arides, parfois de la diarrhée et plus souvent des voniissenienls. Les matières vomies renferment souvent du sucre. Le malade ne se plaint paifois que de pressants besoins d'uriner ({ui le forcent, la nuil^âse lover, ou bien il n'accuse qu'un prurit tantôt {rénéral et lanlôt localisé vei*s les parties génitales. Dans certains cas, il se manifeste un épuisement qui se traduit par la perte inexplicable des forces, par ramaigrissement et par un état anémique qu'on confond volontiei's, chez la femme, avec la chlorose. 11 peut se faire, enfin, qu'on ne soit amené à penser à l'existence du diabète qu'à l'apparition de certains troubles comme les furoncles, les anthrax, les gangrènes, ou des névralgies divei*ses, qui telles que la céphalalgie, la rachialgie (Seegen).et la sciatique (Manhal) ne se montrent souvent ({u'à une période avancée de cette maladie, et même à la période cachectique.

C'est en effet surtout lors(|ue le diabète est chronique qu'il affecte cette allure insidieuse. C'est alors qu'il faut s'attendre à voir manquer quelques-uns des symptômes signalés plus haut, tels que la soif, la faim et la polyurie, symptômes qu'on a toit» par conséquent, de regarder comme toujours caractéristiques du diabi'te. La soif peut être longtemps nulle; l'appétit peut être peu développé vi parfois même faire complètement défaut. Le malade peut avoir de fré(|uents besoins d'uriner, mais, ainsi que déjà nous l'avons signalé, l'excrétion urinaire peut ne pas dépa.»^ser le chiffre physiologique, et ne pas s'élever au-dessus de t5(IO à 1800 ce. par jour. Aussi comprend-on que Marchai ait pu dire, en parlant du diabète: c Tout homme gras et robuste, qui mange et boit bien, (|ui est sujet aux furoncles, qui, surtout, a eu des anthrax, dont le caractère change, qui a les gencives ramollies, qui a souffert de la gravelle, du lumbago et de la sciât i<pie, est suspect d'avoir le dial)èle, et l'on n(^ peut trop se liAtrr de s'en assurer.

> Dans toute maladie à sym|)tômes obscurs, il faut penser au diabète.

264 DIABÈTE SUGRÊ.

» Dans aucune maladie l'apparence n'est plus trompeuse que dans le diabète ; dans aucune la mort n'est plus habile à dissimuler ses coups, b

Un symptôme qui ne fait jamais défaut et qui dans tous les cas permet à lui seul d'afQrmer l'existence du dial)ète, c'est la glycosurie avec ses caractères spéciaux parfaitement décrits dans ces derniers temps. L'azoturie qui souvent accompagne, suivant l'âge du diabète, cette glycosurie dont elle n'est qu'une des conséquences, pourra, dans certains cas diflîcilos, être utilisée comme moyen de diagnostic.

Toutefois il ne faut pas oublier que la réaction cuprique ne présente pas, dans cette forme de diabète, toute la netteté qu'on lui trouve dans la forme aiguë. C'est à cette forme de diabète que nous faisions allusion, loi'sque nous indiquions, d'après Lebmann, Winogradow, Kubne et Seegea, la nécessité d'étendre d'eau l'urine, pour y reconnaître le"^ucre. Il semble que le propre du diabète soit, dans ces cas, de faciliter la formation d'une substance qui s'oppose , lorsqu'elle est trop concentrée, à l'action du sucre sur le cuivre.

La marcbe du diabète n'est pas régulièrement continue, bien qu'elle soit d'ordinaire progressive. Elle présente des oscillations qu'expliquent le climat, le régime et le traitement. Ces oscillations, toutefois, ne sont pas aussi nettement prononcées que le pensent certains auleui's, et les altérations de l'urine ne disparaissent presque jamais complètement (Venablrs, Voit).

Il nous resterait à examiner maintenant, s'il est bien rationnel d'admettre, à l'exemple de Seegen et de certains auln»s auteurs, deux espèces de diabète. Cette division ne nous semble reposer que sur des vues théoriques, pour nous, tout à fait erronées, et sur des phénomènes cliniques mal interprétés. Considérant, en effet, que dans certains <-as \v diabète se développe lentement, qu'il peut disparaître momentanément, lorsqu'on supprime l'usage des féculents, qu'il s'accompagne h* phi.> souvent alors d'un embonpoint exa-

ffM; que dans d'autres cas.au rontrairp, le diabète aune marche rapide, qu'il provoque alors un brusque amaig^rissemcnl et qu'il pei'siste, quel que soit le genre d'alimentation auquel on soumet les malades, Seejren n'hésite pas à voir dans ces deux expressions morbides différentes, deux maladies distinctes, deux espèces de diabète, produites Tune par la transformation insolite des féculents en glycogène, etl'autnî Piir sa fonnation aux dépens des substances azotées. Seegen ne fait, comme on le voit, que consacrer, pour ainsi dire, la division du diabète, en diabète gras et en diabète maigre. Mais nous ne croyons pas que, dans toutes les raisons qu'il donne, il y ait des motifs suffisants pour scinder l'entité du diabète. Pour nous, comme pour Traube et Kfdz, dans les deux cas la maladie est la même, revêtant seulement une allure plus ou moins rapide, suivant l'influence de circonstances diverses, et, c^ qui prouve qu'il. en est ainsi, c'est qu'elle apparaît dans les mêmes conditions; c'est que l'on voit sou- •vent cette malîidie passer brusquement d'une forme à l'autre, ainsi que Seegen le reconnaît lui-même. Il n'est point i*are, en effet, de voir le diabète gras faire place au diabète mnigi*e. C'est même ainsi que se passent d'ordinaire les choses et, vice versâj l'on peut souvent, à l'aide de niédic^ilions rationnelles, arrêter l'amaigrissement d'un diabétique et, si la maladie n'est pas trop avancée, provoquer le retour de l'embonpoint. La distinction que Seegen cherche à établir, en se basant sur le mode différent d'action des aliments dans Tune et l'autre forme, est du reste, plus apparente que réelle. Que la suppression des féculents, dans la première de ces formes, vienne à faire disparaître momentanément la glycosurie, on n^en est pas pour cela autorisé à croire à la disparition de la maladie. C'est ce que ne se lasse de répéter Seegen lui-même, qui à tort n'admet, presqu'en aucun ciis,la guérison du diabète. Le diabète en effet n'en existe pas moins. Il existe, pour ainsi dire, & l'état latent. On en a la preuve dans la «'onstitution de l'urine, qui toujours présente un excès d'urée, et l'on se rend

très-bien compte des modifications qu'imprime à la symptomatolop:ie de cette maladie Tabsence des féculents. A un moment donné, alors que le diabète existe réellement, mais qu'il n'est point encore très-prononcé, à la période de début, la production du sucre est assurément plus considérable, mais cotte production n'est réellement exîigérée que si l'on fouinit à réconomie tous les matériaux de transformation nécessaires il la formation normale du glycogène. Que ron supprime les féculents et cette formation du glycogène ne se fera plus qu'aux dépens des substances azotées. Cette production, bien qu'alors sans doute encore augmentée, comparativement à la somme des substances azotées, employées à l'état pbysiologique, pourra ne pas être suffisante d'abord .pour produire la glycosurie. Ce ne sera qu'ultérieurement à la période d'état que, l'hypei^sécrétion glycogénique allant toujours en s'accentuant, la quantité de sucre produite, même en l'absence des féculents, ne pouri'a plus être complètement briilée, et, qu'elle passera dans l'urine. Cette période, avancée du dial)ète correspond à la deuxième espèce de diabète, admise par Seegen et Pavy.

Mais si pour nous le diabète est un, nous devons reconnaître, et nous avons reconnu, qu'il est d'allure parfois trèsvai'iée. H en est du diabète, comme de toute autre maladie. On le voit affecter, comme nous l'avons admis, parfois dans son évolution une marche très-rapide, d'autres fois au contraire une marche tout à fait chroniqucî. Les auteurs signalent (les cas de diabète qui se seraient terminés dans l'espare de quehpies semaines. En admettant que ces cas soient pariaitement authentiques, ce que nous aurons à examiner plus tard, nous pouvons dire que ce n'est point ainsi que se c'onqmi'te habituellement le diabète à marche rapide. Il met, en {fénéral, des mois à parcourir toutes ces phases. CVsl alors qu'on peut dire (|u'il s'ajrit de la forme aiguë du diabète (|u'adniet Vojjrel et que décrit Seoij^en sous le nom de orme jriave. Mais souvent, h» plus souvent môme, la marche

de celle maladie est lente. Son- accroisscmont no se fait que peu à peu et propressiveniont. Parfois elle pirsonte dans son coure des temps d'arrêt. Elle peut alors nietlrc de longues annexes, avant d'arriver à présenter tous les symptômes qui la caractérisent. Dans le début, la glycosurie parait constituer, à un examen superficiel, runi([ue symptôme de cette maladie. On peut môme la faire cesser, en supprimant Pusage des féculents. C'est à cette forme de diabète que nous avons rései'vé le nom de forme lente ou chronique ; c'est la forme légère de Seegen.

Le diabète qui affecte cette marche chronique et qui piésenle parfois des temps d'arrêt qui peuvent faire penser à sa guérison, peut brusquement revêtir une allure plus vive. On voit alors la fonne aiguë du diabète remplacer la forme chronique. Nous avons donc eu toute raison d'admettre qu'il n'y a qu'une seule espèce de diabète, pouvant revêtir deux forni(»s très-distinctes : l'une aiguë, l'autre chronique.

Diabète intermittent. — Outre ces deux formes aiguë cl chronique du diabète essentiel ou idiopathique chez Tadultt», il en existerait une troisième décrile par certains auteurs (Simon, Rayer, Bence Jones (1) et Sachse), sous le nom d(^ forme inteimittente ou alternante du diabète, par Kulz sous le nom de diabète mixte. Cette forme encore actuellement assez mal définie, nous parait avoir trait plutôt au diabète symptomatique qu'au diabète essentiel, et peut être encore plus à la glycosurie qu'au véritable diabète. C'est chez les goutteux, chez les azoturiques et chez les individus atteints d'affections pulmonaires, qu'on la rencontre le plus habituellement. Mais tôt ou tard elle fait place à l'une ou à Tautre des deux formes du diabète continu.

i. — L'obscurité qui règne sur les débuts du diabète, essentiel chez l'adulte, surtout lorsqu'il revêt la forme chro-

{U Bencp Jones, Med. Transact., vol. \X\YI.

nique, fait qu'il est toujours difficile et souvent impossible de préciser au juste Tépoque de son apparition, et par suite d'en apprécier la durée.

Prout conseille, en l'absence de sij^nes nettement ticcusés, de se servir pour fixer l'époque d'apparition du diabète des caractères physiques présentés par l'urine. Il croit pouvoir regarder, comme époque du début du diabète, le moment, où le malade a été frappé de l'étal aqueux de son urine. On pouirait peut-être plus justement prendre, comme signe du début, la faiblesse fréquemment «iccusée par les malades. C'est en se basant sur ces données que Griesinger est amvé, a force de soin, à donner un tableau relatif à la durée de celte maladie. Sur 88 cas cette durée aurait été :

1 fois de 4 mois.

2 — de4à6 mois.

13 — de 6 mois à un an.

:î9 — de 1 an à 2.

2Q — de S ans à 3.

7 — de 3 —à A,

2 — de A— à5.

1 — deS — à6.

2 — de 6 — à 7.

1 — de 7 — à 8.

Pour Oppolzer la durée serait de trois mois à dix ans. Pour Ileller, de un an à cinq ans. Dobson et Becquerel ont observé des dialjètes qui parcouraient leur évolution en quelques mois. Seegen de son côté vit chez im diabétique la mort survenir au bout de quelques mois, et chez un autre dans le cours de la première année.

Dans 12 des cas observés par Griesinger, la durée fut indéterminée. Les malades sumvaient encore au moment delà publication de son travail. Leur diabète avait plus de huit années d'existence. 11 est des cas enfin dont la durée est bien l)lus considérable. Bence Jones dit avoir vu des diaWli^ datant de douze à seize ans. Cette assertion nous semble

oxaclo, Cl, pour notre compte, nous avons eu l'occasion d'en suivre, dont rexistencc remontail a quinze, vingt et même trente ans. Ces résultats sont utiles à consigner, attendu que, a'appuyant sur eux, on peut afllrmer que si les diabétiques ne guérissent pas tous, il est cependant possible, en les soumettant à un traitement bien entendu, de prolonger souvent leur existence, pendant de longues années. Le diabète devient aloi-s, dîins ces cas, pour ainsi dire, compatible avec la santé. Ces faits confinnent pleinement la division que nous avons admise du diabète, en diabète aigu et cbronique.

». — Le diabète peut se terminer par la guérisoD ou par la mort.

La mort qui constitue un des modes fréquents de terminaison du dial>ète, et qui, pour la généralité des auteurs, serait, mais cl tort à notre avis, le seul mode de terminaison de cette maladie, peut arriver de différentes manières :

i' Elle peut être le fait de Tépuisement que cause le diabète (Lecadre (I), ^farcllal (2). Ce modo de terminaison a quelque cbose d'analogue à celui qui surA'ient chez les inaniliés, et qui se produit, ainsi que Ta démontré Cliossat, lorsque l'être vivant a perdu les 4/10" de son poids.

2" Ce n'est pjis toutefois le plus souvent ainsi que se termine le diabète. La mort est ordinairement due à quelquesunes des complications, dont nous allons avoir à étudier les caractères, et qu'il nous suffira d'indiquer ici brièvement. Ces complications peuvent porter sur divers organes. Betz fournit de ces complications, observées sur 12 diabétiques, un tableau qui peut donner une idée de leur fréquence, et que nous ne pouvons mieux faire que de reproduire.

(!) Lecadre in Marchai.

(2; Marchai, toc. dt^

De 12 diabétiques obsenés par cet auteur :

1 mourut sans complication à .... 47 ans.

2 — d'épuisement 16 et 34

1 de pneumonie à droite 4J

1 d*épanchemcnt plcurétique 48

1 de rhum, aigu avec méningite 38

1 d*urémie 56

1 de pneumonie gauche 65

1 de tuberc. pulmonaires 30

1 de maladie pulmonaire 27

1 d*œdèmc pulmonaire 27

1 de pneumonie chronique 65

Ces complications peuvcnl, dans d'autres cas, intéresser la peau, les reins, le système circulatoire ou les centres nerveux. Elles peuvent, dans certains cas, être dues h une intoxication de nature spéciale qu'on a, dans ces dernières années, décrite sous le nom d'acétonémîe.

:Y Parfois la mort résulte d'une opération intempestive, faite sciemment ou insciemment, et, dans ces cas, clic serait du(î soit au choc nerveux ressenti paj* le malade, soit à une complication do nature phlegmoneuse ou gangreneuse, développée consécutivement à Topéralion.

4** La mort j)eut enfin ôtrc le fait d'une maladie intercurrente, en apparence des plus bénignes, que rien ne relie au diabète, mais qui revêt, sous l'innuence de cette maladie, un caractère de gravité insolite.

La mort pcMit ôtrc subite, rapide ou lente.

La mort est lenle lorsque, sans complication, sans accident, le diabète j)ai'coiirl toute son évolution. Elle est le fait, dans ces cas, de la maladie elle-même, ou plutôt de l'épuisement qu'elle cause.

La mort subile est souvent inexplicable, attendu que parfois îi rauto|)sitî on ne trouve pas de lésion qui puisse en rendre raison (Prout (1), Hence Jones (â). Poster (3), AI-

(I) Prout, loc. cit.

[t) Brnce Jonos, lac. cit.

(3) Foster, loc. cit.

DIABÈTE SICKÉ I»1U)I»UEMENT DIT. 371

quié (I), Buei'sdiaper (:2), Charcot cl Boiirncville (:}), S(»e- Rcn (4) et Cantani (5). Elle survient le plus souvent à la suile d'un excès de fatigue, d'un voyafre enlrepris, par exemple, pour gagner une source thermale. Elle ne se montre d'ordinaire que chez des diabétiques, arrivés déjà à une période avancée de leur maladie. Aussi doit-on leur éviter toute cause de fatigue, et les dissuader d'un déplacement, qui peut avoir pour eux de si funestes résultats. C'est avec, raison que Prout cl Ptivy font obsener que l'existence du diabétique, arrivé à une période avancée, ne tient qu'à un fil.

On s'est demandé quelle pouvait être la causer de ces morts subites, et c'est vainement, à notre avis, qu'on a cherché à les expliquer toutes par Tacétonémie, ou Turémie. Peutêtre la Irouverait-on parfois dans celte inaptitude du diabétique à absorber l'oxygène, inaptitude qui va toujours augmentant avec les progrés de la maladie (Voit et Pettenkol'er, Gaelitgens), et qui le met, à un moment donné, dans Timpossibilité de suflire aux combustions qu'entraîne tout clTort. Le malade succomberait, dans c(*s cas, à l'anoxémic.

Le plus souvent c'est la mort rapide qu'on est à même d'obscner chez les diabétiques, et cette morl est W fait des différentes complications pulmonaires, cutanées, rénales, et cérébrales, que nous venons d'indiquer et que nous allons étudier.

On trouve dans Uoberts un tableau intéressant, indiquant la fréquence de la mort chez les diabétiques, aux différents âges de la vie, et qui nous paraît utih' à connaître. V«ici quelles sont les données générales de ce tableau établi d'a-

(1) Alquic, loc. ciL

(2) Buerscliaper, IHoliliche Toflesfàlle von Diah. mel. Inaiig. Dissert. L«'ij>lig, 1K70.

\S) Bourncvillc et Teinturier, Coma diabèlique iPro^rl» nicdiral, 1875). (l) See;ecn, ioc. cit, [7>) Caotani, loc. cil.

DIABÈTE SDCRË.

près tes Rcgistrar General Reports, pendant une période (le dix années de 1858 à 1868, et qui porte sur -4546 cas de diabète idiopathiques ou symptomatiques, dont 3033 chez l'homme et lôH chez la femme, pour une population de 19 000 OOO d'habitants. La mort fut dans ces cas de

CllL'I niOlIlTIl"..

Choî la femme.

Cliei l'homme cfiPi la rctmiie

Si

•il TS

ri3o