CLIMATS

C^est également, comme adjuvant de ce régime, qu'on peul, à Texemplc de Keilh Imray, conseiller aux diabétiques le séjour dans les pays chauds. Cet auteur aurait été à même de constater l'influence heureuse du climat de ces pays sur le diabète. Il cite plusieurs obsen'ations qui semblent en partie confirmer sa manière de voir. La guérison même ne se ferait point alors longtemps attendre. Dans l'un de ses cas la guérison survint peu à peu, et se maintint deux ans. Au bout de trois semaines le malade avait augmenté de douze livres. Il s'agit d'un malade qui quitta l'Europe pour la Jamaïque. Il parle également d'un étudiant de l'Ile Maurice qui,atleiDl de diabète, retrouva, au bout de six mois, la guérison dam son pays, et qui depuis lors ne présenta plus de signes de diabète. Chrislie (1) aurait observé des faits analogues. La conclusion à tirer des observations de Keitb Irai*ay, c'est qu'il est nécessaire que le malade se prémunisse contre le froid Celte conclusion est du reste en rapport avec les recherches les plus récentes, celles de Pettenkofer et Voit (i), et de Gachtgens (r]), qui ont démontré que, si chez le diabétique la combustion des substances quaternaires est exagérée, la combustion des substances ternainîs, celle qui produit de la chaleur, est au contraire diminuée. Aussi esl-il lout naturel de prévenir une perle de calorique, qu'on ne peut coin|)létemenl réparer.

Si maintenant nous voulions résunier, en ({uehiues mots, cr qui a trait au régime diététique du diabétique, nous di^ rions ([ue le régime, exclusiveuieul azoté ou carné, constitu»'' le régime qui convient par exiellence aux diabétiques, qu«' c'est à ce régiiue exclusif qu'il faut avoir recours, lorsque»!* v*Hit faire baisser la glycosurie, et, préalablement la glycé^

(t| Christip, iii Kcith Imray.

(2) Pellciikofcr H Voit, loc. vif.

(3) (niehtgens, toc. cit.

DIABÈTE SUCFSÊ MtOPHKMENT DIT. 411

iiii«\ qui roDSlitue la source' des accidents auxquels soni exposés ces malades. Nous dirions qu<i c'est à tort qu'on voudmit voir avec certains auteuis, dans le pain de gluten quel qu'il soit, un aliment seulement azoté, dont on pourniit, sans dauj^er, se servir pour renqjlacer le pain ordinaire, puisque Pavy a démontré en effet que, sous rinlluence du pain de frluten donné à dos malades diabétiques, soumis d'ahord au régime exclusivement azoté, on voit la glycosurie augmenter, le chiffre du sucre montant dans un temps donné de r»00 à 2000 gi*amnies.

Du reste l'analyse, que nous avons rappelée plus haut, a pmuvé que le meilleur des pains de gluten renferme d'énormes proportions de fécules.

L'action du pain de gluten est donc, a ce point de vue, lout à fait illusoire. Mais elle n'est pas seulement illusoire, ' elle peut être très-préjudiciable au malade, qui ne l'accepte souvent qu'à son corps défendant.

Cet aliment mixte fatigue en effet rapidement l'estomac, el provoque l'apparition de catarrhes gastro-intestinaux, si préjudiciables à ces malades.

Ix»rs donc qu'on voudra modifier pui>samment la marche J'mi diabète, et prévenir les accidents, «[ui peuvent résulter <l»'l;« glycémie, il sera nécessaire de les astreindre au régime •empiétement azoté.

<> genre d'alimentation que bon nombre de malad(»s ac- '•'•|»lont assez volontiers, que certains préfèrent a\i bout d'un •nlain temps à loutaulie (Pavy), fournit à l'homme tous l^'s éléments nécessaires à sa nutrition. 11 est en effet des |M»|»ulalions entières, qui, dans les régions septentrionales, "'■ vivent que d'aliments nzotés. 11 en <\<t d'autres qui s'en •''■«•oinmodent également, dans les contrées de l'Amérique *l*i Sud (Garpenter (1). Il faut seulement pour que cette ali-

' ' ' rariM?ntcr, Principle$ of hutnan Phtj/tiolofjy, i^ cdilioii.

meotation suffise, et à rentretien de Tindividu, et à ses combustious, que la quantité, ainsi que nous Favons indiqué, en soit plus grande qu'à Tétat physiologique.

Mais le traitement du diabète par le régime exclusivement azoté ne donne pas à toutes les époques de la maladie des résultats également satisfaisants, et si, à une époque peu avancée du diabète, on peut faire cesser la glycosurie à l'aide de ce traitement, il n'en est plus de même lorsqu'il est amvé à une époque plus avancée, lorsque le foie est devenu apte à fabriquer, de toutes pièces et en grande quantité, du sucre avec des substances proléiques. Aussi ne doit-on pas, dans tous les cas, chercher, à l'aide de ce traitement, à faire cesser complètement la glycosurie. Il y aurait même danger pour le malade à le prolonger indéfmiment et sans interruption. On pourrait voir dans ces conditions s'éniousser Tappétit, et, baisser la puissance d'absorption gastro-intestinale, qu'il e^ si important pour le diabétique de conserver intacte.

Aussi, pour éviter de telles complications, conseillonsnous de se départir, de temps î\ autri% de la sévérité qui a présidé à la prescription du régime alimentaire. Ainsi lor>- (ju'on verra qu'à l'aide de ce vé'/\uv' on a pu faire notablement baisser, ou cesser la glycosurie, on permettra au inalad'* l'usage du pain et des féculents, pris à p«^hle dose, se rc>.'rvant de revenir au régime azoté ou carné, lorsqu'on ven*a se manifester à nouveau tons les si»ines d'une intoxication glycémique; lorsque le malade accusera de la faiblesse musculaire; lorsqu'il se plaindra de séc!iero>^e de la bouche; lorsque s'accentuera la polyurie...

L'exercice n'est pas moins utile <(uo 1»' légime aux diabétiques. Il en est de même des boissons alcooliques, du tluv?! (lu café. Mais c'est surtout lorsqu'on le soumettra au n'^ginie cx(*lusivement azoté, (ju'on d(nra les lui prescrire, sur une large échelle. C'est à ce moment aussi qu'on aura de préférence recours à l'action de cerlains niédi( amenls, dont nous aurons tout à l'heure à parlf»r, et dorït Tensemble constitue

DIABÊT£ SUCRÉ PROPREMEIST DIT. il3

la médication pharmaceuliquo, dite rationnelle du diabète. Il est assez difficile d'indiquer quolle doit être la durée du rcîgime exclusivement azoté. Cette durée variera avec rintcnsitc du diabète, et avec les forces du malade. Toutefois Ton peut dire d'une manière générale, surtout lorsqu'il s'agit du diabète chronique, qui offre le plus de prise à la médication, qu'il suffira d'y revenir trois à quatre fois Tan, pendant quinze jours, trois semaines, pour enrayer la maladie, et souvent pour en amener la guérison.

THAITKMEXT PHAKMACEUTIQUK.

Il est peu de maladies qui aient donné lieu à d'aussi nombreuses médications que le diabète. La matière médicale y a passé à peu près lout entière. Mais, de toutes ces médi nations, la plupart ont sombré avec les théories qui avaient servi à les édifier. Celles qui ont résisté à l'expérimentation sont, on peut le dire, relies qui constituent la thérapeutique rationnelle du diribèle. Elles sont d^iulnut plus importantes à étudier séparément, qu'elles ronlirinent la valeur de notre théorie du diabèt'*, de la théorie de l'iiyper.-érrétion.

C'est de ces médications, dont nous n(iu> occup Mon" d'alx>rd, nous réservant de décrire plus tard les autres médications, sous le nom de thérajK'iilique dnjimilique du diîibèle sucré proprement dil.

Tiiénipeadqae rationnelle. — Les médications de la tlléi-apeutique, dite rationnelle, consistent dans la prescription de médicaments qui agissent les uns sur le foie, pour en diminuer la puissance glycogénique, les autres sur les éléments albumineux fixes ou mobiles de l'économie, pour augmenter la résistance qu'ils opposent à la transformation hépatique. Il en est, enfin, les alcalins, qui diminuent la glycémie, et, qui, par suite, font baisser la glycosurie, en exagérant les combustions ternaires. De là trois moyens pharmaceutiques rationnels de combattre le diabète.

414 DIABÈTE 81CRÊ.

Certains autres médicaments, le fer et le quinquina, nv font que compléter les résultats obtenu^, par les précédenis moyens, en procurant à réconomie une plus grande fori-e de résistance.

Des médleameBtfi q«l dlmlnacnt la p«hwaBC« de sécrétion da foie.

De ces médications, la plus rationnelle, assurément, sei-ail, î!iaus contredit, celle qui consisterait à agir directement sur le foie, pour en diminuer l'hypersécrétion. Mais, lesmédii*aments qui jouissent de cette propriété sont encore peu nombreux et l'étude, on doit le dire, n'en est pas complète. C'est ainsi, toutefois, qu'agissent trés-prolxiblement, chez les diabétiques, l'arsenic, le bromure de potassium, l'iode, l'éleitricité, l'hydrothéiapie et, sans doute, les révulsifs cutanés, comme le séton, le cautère et les vésicatoires.

Mais il ne faut point oublier que ces médicaments, dirigés contre le diabète, ne donnent pas toujours des résultaLs aussi satisfaisants qu'on pourrait s'y attendre. 11 faut, pour qu ik réussissent, certaines conditions d'âge et d'intensité, que m^ j)réscnlent pas toujours les diabètes à soigner.

Disons, enfin, qu'il en est souvent malheureusement <l<^ ces médicaments, comme de beaucoup d'autres, qu'on dirijr»* rontre cette maladie. Les symptômes semblent d'abord s'amender, mais, souvent, la maladie persiste bien qu'allénm'^ puisque, ainsi que» nous l'avons vu, de nombreux médecins en sont encore à douter de sa guérison définitive.

^1 rsenic. — L'arsenic fut d'abord employé, et sans suci'ès, parBerndt de Greiswald (I), puis par Owen Rees (i).

Les deux premiers cas de guérison dus à l'usage de l'arsenic sont ceux de Jabez llogg (:)). Il fut donné sous forme

(1) Bcriult, lliifdaiiU's Journal, 18:U.

(2) 0. Hov. Tlic Lancel. 18!îi.

(3; Jaln-z-llogg, Zur Pathologie und Thérapie ilea Diab. <Arch. f. kliniicli«

de sulfure d'arsenic, associé au suirhydrahî d'ammoniaque. Trousseau (I) parait r«ivoir ultérieureiiient employr aver quelque sucras. 11 en aurait été de même de Di^verpie (2). Depuis celle époque, et surtout depuis les travaux de Saikowski (3), l'arsenic fut l'objet de recherches expérim(»nlalcs el de nombreuses observations <'liniqucs, de la part de Laill€r(4), Siredey (5), Leube ((î), Kretschy (7), Kralschmer(^<), Blumenthal (fl), Schôpfer(IO),LehmaunJ.-C. (ll),Lehmann W.-L. (12), Hudde (13), Kraussold (li), llarnack (IT»), Kulz(16), Popoiï(17) et S. Pap (18).

Les résultats lurent toutefois' des plus dissemblables. Ainsi, tandis que Leube, Popoff et dans ces derniers temps Pàp signalent de notables améliorations, dans l'état de leurs loalades, sinon des guérisons complètes ; on voit Kulz, sur 5 cas de diabète qu'il soumit à cette médication, n'obtenii* fue des résultats insignifiants.

(1) Troiisscaiif loc. cit.

(S) Devcrgie et Foville flls, Du Irailement du Diabète au moyen de Varseie. (fias. Paris, 1870.; (3) Saikowski, loc. cit.

(A) Laillcr, iii Brou;irdel.

(5) Siredey, in Brouanlel.

(6) Leube, loc. cit.

(7) Kretschy, loc, cit.

(8) Kratschinor, loc, cit.

(9) Homcnllial, loc cil.

(10) SchÔpfer, loc. cit.

(Il) Lehinann J. C, Anenik mod Sukkersijge. (ll||^(>8kr. 1*. Lu^er, 3 U. VHI, 1870. ) lia) Lcbmanii W. L.,/oc. cit.

(13) Biidde, Om Diabetet mellitus, med. sarliyt heiwjn til deus Behardmg. In. Diss. CHipcnliaiit, 1871

(14) H. Kraussold, Zur Pathologie und Thérapie des Diabète» mell. Inaug. >tw. Erbngco, 1874.

(15) E. Harnack, Zur Pathoqetiese n. Thérapie des Diab. mell. (Dculscli ith. f. klin. Med., 1874), und loc. cit.

(16) Kuix. loc cit,

il7) PopofT, Ans dcr Klinik des Prof. B)lkiii in Sl-Prtersburg. Vergleichende ^HUrsudtungen ueber die Wirkung einiger Anneistoffe bei der Zuckerruhr. Beri. Kliu. Wocbonschr. IX.)

(18) Pap, Zur Thenpie des Diabètes melUtus (Wicu. med. Presse \VI, 1875;.

416 DIABETE SUCRE.

Mais cet insuccès n'a rien qui nous étonne. Il ne saui^ait empêcher de continuer «^ administrer Tai'senic. Seulement il faut bien se rappeler que ce médicament est, comme tous les autres, impuissant à modifier le diabète, à marche suraiguë. Nous l'avons souvent administré, dans la forme chronique, avec succès. La préparation qu'on emploie généraleînent est la liqueur de Fowler (arseniate de potasse) à la dose de 10 à 30 gouttes, en 3 fois par jour. L'usage en doil être continué longtemps. Leube le prescrivit de cette manière, pendant deux mois, chez l'un de ses malades qui le suppoila sans accident. Pap Ta conseillé, à dose progressive. Il commence par 3 gouttes, et va chaque jour en augmentant d'une goutte jusqu'à 20 gouttes, puis il diminue ensuite chaque jour d'une goutte.

11 est essentiel d'agir avec prudence, et de n'arriver que |)rogressivement aux doses élevées, que nous venons d'indiquer. Il faut se préoccuper de l'état de l'estomac, et le suspendre, lorsqu'on voit apparaître quelques troubles digestifs. Un des bons moyens d'administrer l'arsenic est de ( onseiller les eaux minéiales qui en contiennent, comme celles de la Bourboule et de Saint-Ghristau, surtout comme celles de la Bourboule qui a donné à Danjoy des n'sullats très-satisfaisants.

Jabez-IIogg qui, le premier, formula une opinion sur l'action de l'arsenic dans le diabète, pensait que l'ai^senic s'opposait à la transformation de la fécule en sucre. C'est par suite de ce raisonnement qu'il arriva à le prescrire aux diabétiques. D'après les recherches de Saikowsky, c'est sur le foie lui-même qu'agirait celte substance.

Il résulte, en eff(»t, des recherches de cet auteur que, lorsqu'on soumet, pendant quelque temps, un «inimal à l'usaj^e (le l'arsenie, on trouve à l'autopsie son foie sans glycogène» <(uel que soit le genre d'alimentation auquel on l'ait soumis, et Ton ne peut, à l'aide du curare ou de la piqûre du quatrième ventricule, arriver à produire le dial>ète artificiel

Tout près de rarsenic, et possédant probablement la môme pi'opriété, se trouvent la teinture d'iode et le bromure de potassium.

Teinture (Tiode. — La teinture d'iode conseillée d'abord par Scliarlau(1),et Ricord (i2), aurait, dans trois cas, donné à Seegen (3) d'excellents résultats. On la prescrit à la dose de 20 à 80 gouttes par jour. Dans les cas de Seegen, le sucre disparut rapidement. Toutefois cet agent thérapeutique n'est pas inoffensif. Aussi doit-il être surveillé avec le plus grand soin. Il faut se rappeler qu'il peut, comme dans un cas de Seegen, occasionner des troubles gastro-intestinaux.

Bromure de potassium, — Le bromure de potassium aurait égcilement donné à Begbie (4) d'excellents résultats dans un cas surtout. 11 s'agissait, dans ce cas, d'un enfant de treize ans, qui lut complètement guéri, en sept semaines. Chez un homme de soixante ans, le diabète, il est vrai, ne i*essa que pendant l'usage du médicament, qui fut donné, :\ la dose de 3 grammes par jour. A la cessation du bromure le diabète reparut. Expérimenté depuis par Millard (5), Da Costa (6), Foster (7), Kretschy (8) et Kulz (9), le luomure ne semble pas avoir donné d'aussi bons résultats. Mais on peut se demander si ces auteurs se sont mis dans les conditions que réclame la réussite de ce médicament, comme celle de tous ceux qu'on dirige contre le diabète. Il est cer-

'li Schnrlau, 2oc. cil,

li) Ricord, in Brouardel.

<3) Seegciiy loc, cii.

1 1) lk^(çbie, Edinburyh Med. Journal, 1866.

(5) Millard Onon, Ctua of diabètes treated by Carbolic. Philad., med. and. «iir^. Reporter, 187S}.

^6) Da Costa, Clitdcàt lecture on the treat. of. diab. tnèk, im MiAd. med. and. surg. Reporter, 1873.

(7) Foster, ùnUrihutiom to the therapeutics, of Diabètes meU. WnL. smA for, Med. cliir. Re%'iew, 187%).

'M) Kretschj, loc. dt. .

<^J; Kiils, Beitrâge %ur Hydrurie u, Melliturie. Marburç, 1872.

LCCOKUt. il

418 DIABÈTE SCCRÊ.

tain qu'il faut s'attendre à des insuccès, lorsqu'on emploie tel ou tel médicament, à une époque trop avancée, alors que, donné à un autre âge de la maladie, il aurait parfaitement réussi. Mais, en admettant même que ces médicaments ne donnassent lieu qu'à une diminution dans l'intensité des symptômes, ils seraient encore, de temps à autre, utiles à employer et à associer.

Ces médicaments, qui agissent très-certainement sur l'élément nerveux du foie, dont ils modifient l'action, ne sonl pas les seuls qu'on puisse employer pour en combattre les tendances morbides. On se trouvera bien, dans certains cas, d'avoir recours à d'autres modificateurs du système nerveÉx, aux vésicaloires, cautères, sétons, h l'électricité, i l'hydrothérapie, et à l'application de glace (Chapman) (1).

Électricité. — C'est en 1861 que l'électricité fut d'abord conseillée par Mariano Semmola (2), L'électrisation du nerl vague, par un courant direct et intermittent assez énergique!, parut produire une diminution considérable dans la quantité de sucre, éliminé par les diabétiques et, quelquefoii» même, une diminution sensible dans la quantité des urines. On peut même, suivant l'auteur, rencontrer des cas dans lesquels l'électrisation procure une durable guérison.

Seidel (3) n'hésite pas à conseiller également ^électricil^ mais il préfère l'électricité à courants continus.

Le professeur Lefort (>4) aurait également obtenu des irsiHtats satisfaisants, tant à rhôpiUd de la Charité qu'à l'hèpita! Bcaujon, à l'aide de courants continus.

Reprenant, pour notre compte, ces recherches du professeur Lefort, nous n'avons pas été aussi heureux. Des couranb continus, de 15 à 20 appareils, appliqués 12 heures par jour,

(1) Chapinun, Gu2. hebd., 1863.

{i) Mariano-S.^mmoIa, lac. cit.

(3) SciUcI, Zur Thérapie det constanten Stronn» fZeiltschr. f. Mcd., \Ml

(i) Lofort, cowi. or.

DIABÈTE SUCRÉ PROPREMENT DIT. iilT

ne nous ont donné que des résultats insignifiants pour la polyurie, et nous n'avons pu eonstater qu'une assez faible diminution du sucre. Kralsclimer n'a pas été plus heureux. Toutefois, nous n'en sommes pas moins convaincu qu'employée avec persistance, et c'est aussi l'avis du professeur Ghvostek, l'électricité, à courants continus surtout, doit donner des résultats satisfaisants, en modifiant Tétat névropaihique du foie, c'est-à-dire son action dynamique, plus peutêtre qu'en en changeant l'état circulatoire, comme le veut llariano Semmola.

Hydrothérapie. — C'est de la même manière (|u'agit sans 4oute l'hydrothérapie, qui aurait donné à FleurY(l), Gibert(2) et Lubare^ki (3), les meilleurs résultats. Mais, à propos de l'hydrothérapie, nous ne saurions trop conseiller au médecin la plus grande surveillance. 11 ne doit point oublier que le diabétique est dans un état toujours menaçant, qu'un rien peut faire naître chez lui des complications de haute gravité : la pneumonie, la congestion pulmonaire. Aussi devrat-il ne pas persister à prescrire Thydrothérapie, dans les cas trop avancés, où la réaction ne se fait qu'incomplètement. Le diabète lui-même pourrait s'aggraver, dans ces cas, si l'on en juge d*après un fait emprunté à Senac (4).

Selon, cautère. — Ce n'est guère qu'à la dernière extrémité, lorsque toutes les médications ont échoué, lorsque le diabète a parcouru son évolution, ([u'on arrive à prescrin* lo séton, ou le cautère à la nuque, moyen conseillé déjà par Scharlau ; car le plus souvent le malade se refuse à ce genre de médic^ition. Eh bien 1 même dans ces cas on se trouve parfois bien d'avoir recours à l'un ou â l'autre de ces movens eumtifs. Brouardel rapporte dans sa thèse un fait de Buttura (5)

(I) Pleurj, Traité Ihérap. et clin, et hydrothérapie y l\'^ édit.

il) GibeK, Thèse de Foubin. Paris, 1853.

(I) Lobareski in Rrouacdel, loe. cU. «

(4) Senac in Eodem loco,

(5) Birtlura, Gai. des hOpit., 186^.

qui ne laisse aucun doute sur reflicacité du selon. 11 s'agit d'un diabétique qui rendait, par vingt-quatre heures, 13 à 15 litres d'urine, contenant d'énormes proportions de sucre. La maladie avait résisté à toute médication. Buttura appliqua im séton, le sucre diminua alors peu à peu, et les forces revinrent. Trois mois après, le malade travaillait; six mois après il était complètement guéri. La guérison se maintenait «mcore huit mois après la suppression du séton. Tout eo tcHant compte des dangers que peut faire courir au diabétique la moindre blessure ou contusion, nous pensons qu'en présence des résultats que peiil donner ou le cautère, ou le séton, il n'y a pas à s'arrêter à ces considérations. Mieux vaut, à notre avis, savoir risquer les chances d'une complication, que d'attendre la vepue certaine d'une mort proche. Nous ne serons point aussi bienveillant pour le vésicatoirc, qui ne nous paraît pas constituer une médication assez pi*otonde, pour pouvoir modifier h» centre nerveux qui préside au fonctionnement du foie. Nous croyons que si le vésicatoirc a parfois réussi, ce n'est guère que dans les cas de •rlycosuric^ passagère, symplomatique d'une lésion neneuse (Richard Goolden). Aussi ne pensons-nous pas que devant le peu de chance de succès qu'il présente, il faille courir les risques de gangrène ou de phlegmon auxquels il expose, ainsi qu'ont pu le constater plusieurs médecins, Moissenel <'t Deniarquay entre autres.

es médilcaiiients qal paraissent augmenter la f sistanre qne les matières alimentaires (asatéea an sensés) opposent ik lenr transformation en çiyeogène et

Parini les médicaments qui pai*aissent agir favorablement dans le traitemcmt du diabète, non plus en diminuant la puissance de sécrétion du foie, mais en augmentant la force d(* résistance qu'opposent à son action les substances alimentaires, sont l'opium et la valériane.

Opium. — L*opium a été d'abord empiriquement et, de tout temps, donné contre le diabète, alors qu'on n'était point encore airivé à séparer le diabète sucré du diabète insipide. Aetius (1) le prescrivait à ses malades. La thériaquo ne devait qu'à l'opium qu'elle contient, la réputation dont ello jouissait contre cette maladie. Mais c'est siu'tout depuis la découverte de Th. Willis (2) qu'il est devenu, pour ainsi dire, hi panacéi^ du diabète, et qu'il a été conseillé par de nombreux auteurs, tels queCreutzwisser(â), Monez (4), Tomasini (r)),|Jollo (fi), Prout (7), Darwin (8) et Bardsley (9). Il a été l'objet d'études spéciales de la part de Christison (10), d'Ormorod (11), de Scharlau (12), de Schutzemberj^er (13), de von Basliam (14) et de Buflalini (15). Mais c'est surtoutdans ces derniers temps qu'il a donné lieu à des recherches nombreuses faites par Pavy (16), Thompson (17), Di'iring (18), Schmitz(1ih, Kiats-

(1) Aetius, ActU tnedici Grœci conlractœ ex veleribus medicinœ Telrabilos termoms tededm per Janum Comarium. Luçduni, MDXLIX.

(2) WiHis, loc, cit.

(3) CrcuUwi/tscr, Dissertatio de cogn. et cur. f)iabe(e. Halle, t7lU.

(4) Monez in Brouardcl.

(5) Tomiisini, Gai. méd. Strasbourg^, 1857. •6) Rollo, loc. cit.

(7) Prout, loc. cit.

(8) Darwin, loc. cl.

(9) Bardsley, loc. cit.

(lOj Christison, loc. cil (lit Ormerod, loc. cit.

(12) Scharlau, loc. cit.

{\3) Schutzemberji^r, £oc. cit {H) Von Basham, loc. cit.

(15j Buflhlini, Sur Vétiologie de la glycosurie ou du diabète sucrr. \h\. nicd., 185i.

(16) Pa?y, CoMe of Diabètes treated by opium and some of ils constituent principles. (Guy*s H. Rnp., \\\ 1870.)

(17) Thompson H., Case of Diabètes treated wilh opium. (Trans. orthe Clin. Soc. of London, IV, 1871.)

(18) During A. V., (Jrsaehe u. Ileilung des Diabètes èlellilus. Ilannover,

(19) SchmiU R., Vier FdUe von geheiltem Diabètes MelUtus ; u. Kune Bernerkungen ueber die Entstehung deuelben. (Berlin. Klin Worhenschr., X, 1873.)

422 DIABËTE Sl'CRÊ.

cimier (1), Kretsdiy (2), Blumenthal (3) et Duchek (4). Ces auteurs en effet ne se sont pas seulement contentés d'examiner quelle était, dans le diabète, l'action de Topium, ils ont recherché quels étaient les effets de ses alcaloïdes, et ils sont arrivés à démontrer que c'est par certains d'entre eux, qu'agit cette substance.

L'opium a été donné, sous forme d'extrait aqueux, aux doses les plus diverses. C'est à la dose quotidienne de 0,ifô à 0,50 que l'administraient Christison et Ormerod. Schulzemberger faisait prendre chaque jour à ses malades de 3 à 20 pilules chacune de 0,025, soit comme maximum 0,50. Ce sont à peu près les mêmes doses que recommande Pavy. Mais on le prescrivit en plus grande proportion. Ainsi Monez et Tomasini le donnèrent à la dose de i ,20 à 3 grammes pai* jour, et, dans ces derniers temps, Kratschmer l'administra à la dose de 0,15 à 2 grammes par jour.

C'est à bien moins forte dose, quoique encore très-élcvée, que Kratschmer emploie la morphine. Il en donne chaque •jour à ses malades de 0,15 à 0,25. Pavy ne l'administi^e guère qu'à la dose de 0,15.

C'est Toxtrail d'opium qiic nous donnons sous forme do pilu]<\s, do préférence à certains médicaments composés, Icls que la poudre de Dowcr conseillée par Ormerod r! [lar liouchardat. C'est en potion que nous administrons la rnorpliino. Il faut, pour obtenir des résultats satisfaisants, (jue la quantité qu'en doit prendre le malade soit fractionnée, on plusieurs parties, de manière à ce que l'effet du médicament se prolonge à peu prés également, ])endant les vingt-quatre heures. La dose qui nous paraît la meilleure est une dose moyenne. Il est rare qu'il soit nécessaire de

(I) Kralschiiier, loc. cil.; und weitere Versuctie betreff» der BehanHIuHg lies Diiîh^tes Melliluâ. (Silz. Bcr. d. K. Akad. d. Wiss., LXIX. Wien. 1874.)

(i) Kreischy, lor. cit.

i3) Ulumnitlial, loc. cil.

i i) Duchek, Ufher die Hehandlung des Diabètes Mellitun mit Opium pniparalen. (Wicn. mcd. |>rc?8c, XVI, 1875.)

dépasser 0,50 à 4 gramme d'extrait Ihébaïquc el 0,05 à 0,15 de morphine pour obtenir les résultats désirés. Ce n'est du reste (pie progressivement qu'on arrive au chiffre élevé de i à 2 grammes par jour. Il est bon de commencer par de faibles doses, et de ne monter que peii à peu, en surveillant l'état de l'intestin et de l'estomac. Car ce qu'on peut avoir à redouter, chez, le diabétique qu'on soumet à l'usage de Topium ou de la morphine, ce sont moins les accidents rérébraux (Pavy et Thompson), que les troubles gastro-intestinaux (dyspepsie, anorexie). Cette précaution est d'autant plus utile à prendre que ces médicaments doivent être continués longtemps, pour produire un effet marqué.

Cet effet consiste dans la diminution de la polyurie et de la glycosurie, et le retour de remlx)npoint- on l'obtiendrait ^surtout avec la morphine (Kratschmer). On peut même obtenir la disparition complète du sucre en même temps qu'on constate le retour, à Tétat normal, du chiffre de l'urée.

Ces résultats, qui peuvent être persistants, ainsi qu'il résulte du travail de Duchek reposant sur 1 i observations, ne sont pas toujours durables. Ils disparaissent souvent en tout ^Kretschy) ou en partie (Kratschmer), lorsqu'on vient à cesser complètement l'usage de l'opium, ou de la morphine. Dans les cas de Kratschmer la quantité de sucre, qui reparut à la cessation du traitement, ne fut que de 1/4 à 1/8 de ce qu'elle étîiit avant. C'est à tort que Coze (1) a cru, se basant sur des expériences inexactes, à notre avis, et en tout cas trop peu nombreuses, pouvoir contester de tels faits, ciu* l'opium est assurément, quel que soit son mode d'îiction, un des agents les plus actifs qu'on possède contre le dial)ètc. Aussi peut-on dire, sans rien exagérer, qu'il constitue avec les alcalins, et plus peut être que les alcalins, le médicament par excellence de cette maladie, médicament qu'on peut prescrire à toutes les périodes de son dévelop[)ement.

M) Gozc, De VinHuenee exercée par le» médicaments sur la glycosurie. ^Gaz. méd Strasbourg, 1857).

La moqphine parait être l'agent qui dans Topium produit de telles modiiications. Pavy et Blumcnthal n'ont en efTet reconnu à aucun des autres alcaloïdes des propriétés semblables.

L'heureuse influence de l'opium sur le diabète avait fait penser que peut-être on pourrait utiliser, dans cette maladie, des substances médicamenteuses voisines de l'opium. Déjà on avait conseillé, mais sans succès, la jusquiame. Kratschmer n'obtint pas de meilleurs résultats avec la belladone.

L'opium a de tout temps été, comme on le voit, conseillé contre le diabète, sans qu'on soit arrivé à spécifier quelles en sont les réelles propriétés. Bouchardat croit que son efficacité tient aux sueurs qu'il provoque. Brouardel pense qu'il modifie le système nerveux. D'autres n'hésitent pas à se ranger à l'avis de Pecholier, et à le regarder comme un médicament d'épargne.

Nous avons eu l'occasion de faire sur l'opium, il y a quelques années, des expériences que nous avons poursuivies pendant plusieurs mois. Ces expériences, encore inédites, viennent, en tous points, confirmer l'opinion de ce médecin sur l'action de l'opium. Il nous est arrivé, sur bon nombre de chiens, soumis à l'expérimentation, de constater, sons l'influence de ce médicament, une notable diminution des phosphates et des sulfates, mais surtout de Turée. Aloi's que nos doses d'opium ne portaient aucun préjudicvi â Tappétil, au bout de quelques jours, sous l'influence de ce médicament, nous voyions le chiffre de l'urée tomber de moitié, des trois quarts même. Des tentatives analogues, faites sur l'homme, nous ont fourni les mêmes résultats. Quelle que soit l'explication qu'on donne de ce phénomène, qu'on en fasse une des consé«|uences de faction de l'opium sur le centre nerveux ou circulatoire (modification de tension vasculaire, modification de fréquence des contr<ictions cardiaques), qu'on l'explique par la diminution dans les quantités d'oxygène inspiré dans un temps donné, tous faits que

nous avons constatés; peu importe. 11 n'en est pas moins avéré que, par le fait de l'action de Topium, baisse le chiffre deTurée^et, à ce titre, il constitue un médicament antidiabëtique d'une grande valeur. C'est très-certainement à ce mode d'action qu'il faut rapporter la popularité dont il a toujoui's joui contre cette maladie.

Les recherches plus récentes de Rossbach n'ont fait que confirmer la justesse de nos résulUils. Seulement cet auteur donne du mode d'action de Topium, ou de ses alcaloïdes, sur l'organisme une interprétation plus nettement définie, interpréUition basée sur des faits qu'il est important de connaître.

11 commence par établir, à l'aide d'expériences très-démonstratives, que, plongés dans Teau, les muscles y laissent en solution, au bout d'un cerUiin temps, une quantité d'albumine dont les proportions varient, suivant la nature du muscle, et suivant la durée de la macération. Ce point établi, il passe à une autre série d'expériences, et il fait voir que, si au lieu d'expérimenter sur des muscles sains, on expérimente sur des muscles qui ont subi le contact d'un alcaloïde, on constate que ces muscles, en macération, ne laissent plus dans l'eau qu'une quantité d'albumine dissoute, relativement beaucoup moins considérable.

Rossbach (1), en signalant ces deux ordres de faits, qui ne font que canfirmer des résultats déjà signalés par Schenck, croit pouvoir conriure, et avec juste raison, que c'est à Talcaloïde que l'on doit imputer les rhangements que présentent les muscles dans ces conditions. Il pense que c'est aux modifications que subissent, à son contact, les substances peptonisantes, ozone, sucs digestifs divers, que sont dus ces chaD(2fements. L'alcaloïde n'aurait pour propriété que d'atténuer l'action digestive de ces dillerenls agents. La diminution dans les quantités d'albumine dissoute ne serait

<1) M. J. Rossbach, ExperimenleUe und kritische we'Uere Be'Urdtje iur ErkenntnuM der Grundwlrkung der Alkalonle. (VorliandI. d. Wiirzburç. phys. med. Ges., 187i.)

i26 DIABÈTE SUCRÉ.

qu'une conséquence indirecte de cet a(&iblissement d'action ties substances peptonisantes.

C'est ainsi que, selon Rossbach, agiraient les alcaloïdes dans Torganisme, pour diminuer l'intensité des combustions quaternaires.

xM ais celte interprétation de Rossbach est-elle bien la seule qu'on puisse donner des faits signalés par cet auteur? Ne sont-ils pas susceptibles d'une autre explication? Nous en sommes convaincu, et nous pensons, nous, que c'est directement que se fait sentir sur les substances azotées TactioD de l'alcaloïde. Nous croyons que c'est à cette action de Talcafoïde, que la (ibre musculaire doit de pouvoir opposer aui combustions, ou à sa désagrégation une résistance plus grande qu'à l'état physiologique.

Valétnane. — La valériane, comme l'opium, jouit de la propriété de diminuer le chifire d'urée, et bien que son action nous paraisse moins énergique que celle de l'opiumr nous ne doutons pas qu'on puisse l'utiliser dans certains cas.

Si môme nous en jugeons d'après certains laits qui nous sont personnels, nous n'hésiterons pas à dire que les résultats en sont souvent excellents, surtout dans les cas de diabète de provenance nerveuse.

On ne doit la donner qu'à des doses relativement modérées. Nous ne d«'passons guère 2 à 3 grammes d'extrait par jour, donné en bols ou pilules, matin et soir, pendant un mois, six semaines et deux mois.

On s'est demandé quel était le mode d'action de la valêliane. Pour l(»s uns la valériane agirait directement sur !«* diabète. Pour d'autres elle diminuerait seulement l'intensité delà glyiT)surie. Son action serait alors bien plus restreinte. I^]lle n\ngirait sur la glycosurie qu'en modifiant Tun de> symptômes secondaires du diabète, la polyurie ou l'azoturie.

Ainsi pour liouchard, qui dans ces derniers temps a fait

DIABÈTE Sl-CRÊ PROPREMENT DIT. W

de la valériane une étude spéciale, cette substance ne ferait que modifier la combustion des substances quaternaires, en en diminuant Tintensité. Que conclure, en présence d'opinions dé nature si diverse? Il n'y avait, pour arriver à une .solution, qu'une seule chose à faire, répéter ces études sans parti pris, sans idée préconçue. C'est ce que nous avons fait. Il (allait rechercher si ce médicament jouit bien réellement d'une action directe sur le diabète, ou si il ne modifie la glycosurie qu'en agissant sur d'autres phénomènes concomitants, dont la glycosurie n'est parfois qu'une conséquence. Il -fallait voir si ce n'est pas sur la polyurie ou l'azoturie que se fait sentir toute son action, car l'on sai(, ainsi que nous le démontrerons du reste, que la polyurie et l'azoturie peuvent être des causes de glycosurie, et par suite de diabète.

Or, lorsqu'à l'exemple de Trousseau, on donne la valériane à hîiule dose, on voit bientôt, il est vrai, baisser la polyurie et concurremment diminuer la glycosurie; mais ce résultat est passager et ne s'acquiert le plus souvent qu'au prix de troubles digestifs des plus prononcés. L'action de la valériane ne paraît en rien différer, dans ces cas, de celle d'un révulsif intestinal quelconque.

Loi'squ'au contraire on administre la valériane à dose modérée, on arrive bien à faire baisser la glycosurie, sans qu'il se produise de (rouble digestif; mais en même temps diminue toujours le chiffre de l'urée. La diminution de la glycosurie paraît donc bien cire la conséquence d'une combustion quaternaire incomplète, qui serait le fait de l'action de la valériane. Tout semble prouver que cette diminution de la glycosurie esl un fait secondaire la conséquence d'un ralentissement dans la formation de l'urée.

Envisagée à ce point de vu(», la valériane constitue donc un médicament analogue à l'opium. N'aurait-elle pas d'autre part une action directe sur le mode sécrétoire du foie, et par conséquent sur le diabète. Ce qui nous porterait à .accepter exalte manière de voir, c'est que nous avons parfois pu mo-

iS8 DUBËTE SUCRÉ.

difier la marche du diabète, et faire baisser rélimination du sucre, sans grand changement dans Tazotiirie et la polyurie.

Des léëjgaitint» %mi pmwmhÊmmmt activer la eeoÉkvfllIeB 4a mère et faire disparaître la glyeéaUe.

Alcalins, — C'est à Willis qu'il faut reuionter pour trouver l'introduction des alcalins dans la thérapeutique du diabète, qui fufent ensuite prescrits par Fothcrçill, Ettmiiller et Rollo. Depuis lors, on peut dire qu'ils n'en sont pas sortis. Tous les auteurs, à de i*ares exceptions, les ont, quelle que soit l'idée qu'ils se soient faite du diabète, presci its, tantôt sous forme de préparations pharmaceutiques, tantôt sous forme d'eaux minérales naturelles.

C'est sous forme de préparations pharmaceutiques qu'on lesconseilla d'abord, dans l'intention de combattre quelquesuns des symptômes du diabète. Ce n'esl que plus lard qu'on en généralisa l'emploi, et qu'on les prescrivit contro ]c diabète lui-même.

Préparatloas pharmacentl^nes. — I/cau de chaux flit UO^

des premières préparations pharmaceutiques alc^nlines conseillées au diabétique par Willis et Fothergill. Rollo, qui l'administrait à la dose de 3 à 3 cuillerées à soupe par jour, la donnait coupée avec du lait. Nous croyons qu'il serai! bon, maintenant qu'il est prouvé que le sucre de lait peul passer à l'état de sucre hépatique, de rhoisir un autre véhicule.

Ce médicament, dont l'action sur la glycosurie n'a jamais été contestée, aurait surtout le grand avantage de faire rc^ser la boulimie (Scluiltz).

La magnésie ralriné(» a été employée par Traiter, à la dose de G grammes par jour, pendant 8 ou 15 jours. Dans les deux cas qu'il soumit à ee traitement, il aurait obtenu la guérison. Malheureusement re médicament n'a pas donné, en d'autres mains, d'aussi bons résultats. Aussi Bourhar-

DIABETE SUCRÉ PROPREMENT DIT. iî9

ildl (1) ne paraît-il lui accorder qu'une assez médiocre conliancc.

La lithine parait jouir de propriétés plus efficaces, et Ton se trouvera bien de la donner, à la dose de 0,50 à 2 grammes par jour.

Le bicarbonate de soude, préconisé d'abord par Mialhe (i2), Contour (3) et Valleix (4), a été, dans ces derniers temps, minutieusement étudié par Kmussold (5), Kulz (G) et Kurtz (7). Mialhe le prescrit à la dose de fi, 12, 18 grammes pai* jour. C'est à peu près la même dose que conseillent les médecins allemands. Kmussold en donne à ses malades, par jour, quatre cuillerées à café, et Kulz de fi à 12 grammes.

Son action est à peu près la même <(ue celle des eaux de Vichy, dont il forme la base, et dont nous allons avoir à parler dans un instant.

Le professeur Bouchardat (8) a conseillé le tartrate de ^ude, à la dose de 15 grammes. C'est un médiamient qui se recommande à plus d'un titn». Son action est à peu près la même que celle du bicarbonate. Il est peu coûteux, et, de |>lus, facile à administrer. On peut très-bien le mélangera du \in,à la dose de 15 grammes [lar litre, sans rendre ce vin «lésagréable.

Le bitartrate de potasse (<:rème de tartre) parait avoir donné de bons résultats à Svnareo-Betaldi (9). Mais il n'est pas généralement employé.

Nous en dirons tout autant du bitartrate de potasse et de soude, et du citrate de soude (sel de Seignette) qu'on pour-

\\) Bouchardat, loc, cit.

(I) Mialhe, loc. cit.

(3) Contour in Brouardel.

(4) Valleix, Journ. des conn. mcd. chir., IHili. (•'i) Kraustold, hc, cit.

(6) Kulx, loc. cit.

Ct) KurU, loc, dt.f Inaug. Dissert. Dorpal, 187 f.

(8) Boucliardat, loc. ât.

(d) Synareo-Betaldi, Guide du méd. praticien, Paris, 1868.

49e 1 DIABÈTE SUCRÉ.

rait utiliser au besoin, et qui semble avoir fourni, dans certams cas, d'assez bons résulats.

Kratschmer (1) a, dans ces derniers temps, expérimenté le sulfate de soude (sel de Glauber) qui f jrinc, comme on le sait, un des éléments constitutifs des eaux de Carlsl>ad, tant vantées contre le diabète, et il n'aurait obtenu de son administration que dos effets très-fâcbcux. II vit en effet, sous son influence, augmenter la glycosurie. Nous n'irons pas, comnir l'auteur, jusqu'à en tirer des conclusions contre refficacilé des eaux de Carlsbad, dont la constitution est trop compleie pour pouvoir être appréciée par l'étude de l'un de ses éléments seulement. Toutefois, profitant de ces recherches, nous nous garderons de prescrire le sulfate de soude a de* diabétiques.

L'ammoniaque, que bon nombre d'auteurs ont préconisée, et préconisent encore dans le traitement du diabète, a été administrée, à l'état de base ou de sel,parBun\Naiunan(f), Uarlow (3), Thienemann (4), Bouchai'dat (5), Pavy (6) et Voi Basliam (7).

C'est à Thienemann et à Ilodges (8), mais surtout à Jiourliardat et à Pavy que le carbonate d'ammoniaque doit h vogue dont il a joui, et dont il jouit encore dans le traileineot du diabète. Ce dernier auteur le prescrit à la dose quoli* dienuc de 5 à 10, 15 grammes, soit »m potion (carbonate d'ammoniaque 5 grammes, rhum 20, eau 100), soit en Iwk (carbonate d'ammoniaque 20 grammes, thériaque 20 gramnif!?' pour AO bols).

(1) Kratschmer» loc. cil.

(2) Nauinan. Handbuch d. Klin. R rliii, \tii\). (%) Barlow, in Hodges.

(A) TliiencmaiiD, Casp. Woclicnsc!ir., 1S44.

(t\) Rouchnrdat, Ann. Tht^rap., supplt^mciit, l8iG.

(6) Pavy, Diabètes treated witfi Carbonate o' (vumonia^ admmislred lanjeli^ (Biit. nied. Journal, ISOJ.j

(7) Von Ifasham. i., Lincct, 1851.

(8) Hodges, London mod. Gaz., 18i3.

Il est certains auteurs qui comme Von Bashcitii, Frick (1) €t Mailin-Solon (3) préfèrent le carbonate d\immoniaquo liquide. Frick le donne à la dose de cinq ^^outtes à la fois dans un peu d'eau, répétées deux à trois fois le jour. En Padministrant à dose plus élevée, on s'exposerait à le voir rejeté par Testomac.

Cette médication par les préparations alcalines est unr médication de longue durée, il faut, pour en obtenir, des résultats satisfaisants, la prolonger pendant au moins troi.^ semaines, un mois et plus. De toutes ces préparations, cVsl le bicarbonate de soude qui nous parait le plus acceptabb* par le fait seul qu'il forme la base des eaux alcalines, dr beaucoup plus efficaces que toutes les préparations. pharmaceutiques.

C'est le sel que nous employons le plus volontiers, à la dose moyenne de 5 à 10 grammes par jour, nous réservant de le donner à dose plus forte, lorsque les résultats obtenus iont nuls ou insignifiants.

Les alcalins ont pour propriété de faire cesser tous les accidents qui relèvent de la glycémie (soif, polyurie,. sécheresse de bouche). Mais ils ont un grave inconvénient, qui pourrait constituer un danger pour le diabétique, si on le.^ donnait avec excès, ils sont profondément débilitants, et ils exagèrent ladésassimilation, qui dans cette maladie n^est pas moins à redouter que la glycémie. Griesinger a constalr ^u'en général ils font maigrir.

Les dangers qui peuvent résulter de leur administratioB^ ^nt du reste les mêmes que ceux des eaux alcalines, dont ils forment la base, et dont il nous reste à parler. Leur action n'en diffère nullement.

IRmwM. «iMénOM. — Lcs caux minérales alcalines qu'on peut prescrire et qu'on a prescrites dans le diabète sont assez, nombreuses. Ce sont les eaux de Vichy, de Vais, de Cnsset et

(I) Frick, loc. cit.

(t^ Martin-SeloD, iouroal de chim. méd., 184f.

i32 DIABËTE SUCRÉ.

de Neuenahr (bicarbonatées sodiques),de Fougues (bicarbonatées calcaires), de Gastein, de Carlsbad, de Balainic, de Bourbon-rArchambault, de Kissingen, de la Bourboule etde Niederbronn (chlorurées sodiques). Mais de toutes ces eaux celles qui paraissent avoir, pour ainsi dire, monopolisé le traitement du diabète, sont les eaux de Vichv et de Garlsbad.

Il n'y a point à Vichy de sources spécialement affectées au traitement du diabète, et l'indication des sources chaudes (Grande Grille), lièdes (Hôpital) ou froides (Gélestins), dépend de l'état des voies digestLv-es, ou de l'état générale du malade.

La dose quotidienne est, à Vichy, de quatre à six verres par jour de 120 grammes chacun, dose qui, pour le dire on passant, nous paraît un peu forte.

Le traitement thermal ne se compose pas seulement du traitement interne. On y prescrit également des bains mioéraux à 34**, et des douches chaudes de 34 à W. La durée du traitement est en moyenne de trois semaines à un mois.

Les eiïets des eaux de Vichy se font rapidement sentir. On peut les constater dès le deuxième ou le troisième jour de la rurc. Ils consistent d'abord dans des modifications chimiques de l'urine. L'urine, d'acide qu'elle était, devient rapidement alcaline; moins rapidement toutefois que chez un individu non diabétique (Traube (1). La polyurie diminue. Le> mictions se modifient. Elles sont moins fréquentes la nuil, o{ se rapprochent de l'heure des repas, c'est-à-dire qu'elles reprennent à peu près leui' caractère normal. En même lemps la soif et la sécheresse de la bouche disparaissent, eU dès la première semaine, parfois même dès les premiers jours, baisse la glycosurie. Elle peut même disparaître f'omplétcment. 11 en fut ainsi six fois sur trente-neuf malades, observés par Durand-Fardel (2). Le plus souvent l'élimination du sucre persiste ; mais dans des proportions moins

(1) Traube, /oc. ci!.

(2) Uiirand-Fardel, Lettres médicales sur Vichy, I»aris, 1855.

^ndes qu'à Tarrivée du malade. L'appétit devient plus considérable. Le malade perd peu à peu le dégoût, qu'il avait pour les aliments azotés.

L'amélioration de l'étal général, le retour des forces, du moral et du sommeil, suit de très-près les changements subis par l'urine. Les eaux alcalines font, à n'en pas douter, disparaître tous les symptômes dus à l'intoxication sucrée.

11 est rare, il est vrai, que cette action persiste longtemps, après la cessation de la cure. Mais cette action même passagère des eaux de Vichy n'en est pas moins très-utile à l'état ultérieur du malade, attendu que la glycosurie ne reparaît pas de suite avec la même intensité, et l'on peutîilors, à l'aide d*un traitement fait à la maison, et d'un régime appro[)rié, lui assigner des limites qui ne sont point incompatibles avec la santé. Il suffit alors de revenir de temps à autre à l'usa*»!» des eaux de Vichy, de recommencer une saison, pour prévenir les dangers d'une intoxication, et ralentir la marche du diabète.

A.Carlsbad les sources sont plus nombreuses encore qu'à Vichy. On n'en compte pas moins de douze. Ce sont celles du Sprfulel et de la Muhlbrùnner qu'on utilise. Les eaux de ces sources se donnent, comme celles de Vichy, en boissons et en bains. La quantité, prescrite au malade, en est à peu près la même qu'à Vichy, cinq à six verres chaque jour, de 180 grammes chacun.

Les effets que produisent ces eaux sont analogues à coux qu'on obtient à l'aide des eaux de Vichy.

L'eau de Carlsbad, dit Seegen, diminue, même dans les formes les plus graves, les symptômes les plus pénibles tels .que la sécheresse de la bouche, la soif brûlante et les envies d'uriner.

L'emploi de ces eaux, continue Seegen (1), a pour elTet de diminuer la proportion du sucre chez la plupart des dia-

(1) Seegen, loc. cit.

LCCOKCat. tH

bétiques. Dans plus de cent cas que j'ai eu l'occasion d'observer, ajoute cet auteur, il n'y en a que dix ou douze dans lesquels cette diminution n'a été que faible ou nulle. Dans les autres cas le sucre disparut complètement de l'urine.

A en juger, d'après cet extrait de Scegen, on serait porté à croire que ces eaux sont plus efficaces que celles de Vichy, mais il n'en est rien. Cette efficacité a été contestée par Kulz (1), et l'auteur lui-même, dans son traité du diabète, reconnaît que le plus souvent il n'y a qu'une simple diminution du sucre; que, la cure terminée, le sucre a de la tendance à reparaître, lorsqu'on abandonne la maladie à ellemême ; qu'une seule fois la disparition du sucre se maintint d'une saison à l'autre. L'opinion de Seegen à l'égaid des eauiL de Carlsbad est l'opinion que nous formulions relativement aux eaux de Vichy. C'est qu'on peut par l'usage annuel et régulier de ces eaux, dont on varie l'administration suivant l'âge de la maladie, sa forme ou son intensité, maintenir le malade dans un état de bien-être relatif, et prolonger son existence de plusieurs années.

Seulement il faut se garer d'en exagérer les doses, et ce que nous disons en ce moment, à propos des eaux de Vichy, a trait aussi bien aux préparations alcalines qu'aux eaux de même nature, quelles qu'elles soient. Les alcalins ont, on le sait, sur l'économie, lorsqu'ils sont pris en excès une action débilitante. Or cette action débilitante est surtout à redouter chez le diabétique qui, lorsqu'il ne meurt pas des suites de rintoxication sucrée, succombe à la dénutrition.

Aussi doit-on éviter cette saturation excessive, que recherchaient, à Vichy, Barthez (2) et Petit (3).

Les alcalins ne sont point également utiles à toutes b périodes du diabète. On s'en trouvera bien surtout au débul ou à sa période d'état, alors que prédominent les accidents

(1) Kulz, /oc. cit.

{t) Ikirllicz, Guide jïralique dei malades aux eaux de Vid^y. Paris, l8i'J.

(8; Petit, Du mode d'action des eaux de Vichy. Paris, 1850.

de glycémie (Flechsig (I) et Fleckles (2). C'est ce qui a fait dire, à tort, à quelques médecins, que les alcalins ne convenaient qu'aux diabètes gras. Il faudra, en général, s'en abstenir, à la période ultime, c'est-à-dire chez les diabétiques maigi*es, alors que prédominent les phénomènes de dénutrition. Toutefois, il peut se faire que, même dans ces cas, ils rendent quelque service. Ainsi, Seegen les a vus améliorer pai'fois l'état général d'individus diabétiques, atteints déjà de plithisie (période de dénutrition.) Mais de tels résultats sont alors exceptionnels et, si on se laisse aller à les administrer dans ces circonstances, il faut en sur\'eiller très-scrupuleusement l'action, car ils ne peuvent améliorer la situation du malade qu'en agissant sur une constitution qui a jusqu'alors, heureusement résisté, pour ainsi dire, à la période de dénutrition.

Il est de règle de les administrer conjointement au régime azoté, et cela aussi bien à la maison qu'aux stations minéiales de Vichv et de Carlsbad. C'est celle alliance habituelle du régime et des alcalins qui, dans ces derniers temps, avait suscité quelques doutes sur l'action de ces médicaments dans le diabète.

Mais, pour réduire à néant la valeur de ces objections, il suflit de soumettre un diabétique h Tusage de ces eaux, tout en le laissant à un régime mixte ou féculent, et, malgré l'influence fâcheuse de ce régime sur le diabète, on voit le sucre des urines baisser, par le fait seul du traitement alcalin. C'est du moins ce qui résulte des obsei-vations déjà nombreuses, qu'a faites Danjoy, à la Bourboule.

On s'est demandé quel était le mode d'action des alcxilins dans le diabète, et, si ce mode d'action était le môme pour chacun d'eux. Nous n'hésitons pas à le penser, et c'est à tort,

(1) Flechsig, Bericht ûber die Muem Leistungen aufdem Gehiete der Bal- Idéologie, 1859.

fS FlecUes, Zur Balneotherapie mit besond. Beriicknchtigung der Karlsheder gegen MelUturie, Prag, 1850.

436 DIABËTE SUCRÉ. .

à notre avis, que Ton a cru pouvoir expliquer les bons effets, qu'on retire de l'eau de chaux, par son action sur la fécule, dont elle retarderait la transformation (Bouchardat), ou bien encore ceux de l'ammoniaque, par la rénovation très-problématique des substances azotées, qui se ferait à ses dépens (Ilodges et Barlow). Pour nous, le mode d'action est le même pour tous les alcalins, qu'il s'agisse de préparations pharmaceutiques ou d'eaux minérales. Mais quel est ce modo, d'action? Ici les opinions diffèrent. Pour les uns, les alcalins s'opposeraient à la formation du sucre; leur action aurait quelque chose d'analogue à celle de l'arsenic. Ceux qui émettent cette opinion se basent sur les expériences de Pavy (1), qui empêche la transformation du glycogène en sucre, en injectant dans le sang de la veine porte une solution concentrée de soude. Mais nous ne saurions partager cette opinion, car il y a loin de cette injection à la dilution légèrement alcaline, qui passe dans le sang, sous l'influence d'un traitement alcalin.

Pour les autres, c'est en facilitant la combustion du sucre produit qu'ils agiraient. Seulement on interprète diversement leur mode d'action.

11 en est qui, avec Mialhe (:2) et Flechsig (3), croient qin* cette action tient à la propriété, que possèdent les alcalins iic faciliter les combustions par leur présence.

Mais il est probable qu'il en est autrement, si, comme le font obsener Lehmann (4) et Poggiale (5), les alcalins ne possèdent cette propriété qu'à la condition d'agir à une température élevée d'environ 95"*.

Ilensen (0), qui admet la théorie de Pavy sur le diabète,

(\) Pavy, loc. cit.

(t) Mialhe, loc. cit

(3) Flechsig, loc. cit.

(i) Lehmann, loc. cii.

(.V) Poggiale, (laz. iiiéJ. de Paris, 18.'» i.

(6; Hcnsen, loc. cit. cl in Flechsig.

DIABÈTE SUCRÉ PROPREMENT DIT. i37

pense que si les alcalins font disparaître la glycosurie, c'est qu'ils s'opposent à l'action du ferment morbide sur la matière glycogène. Les soins, que nous avons pris de combattre la théorie de Ilensen, nous dispensent d'entrer actuellement dans des détails plus circonstanciés, relativement à cette théorie que nous ne pouvons accepter, et nous portent à rejeter l'interprétation de cet auteur.

Lehmann et Poggiale admettent que c'est à la plus grande aquosité, qu'il tient des alcalins, que le sang doit de pouvoir brûler plus facilement le sucre qu'il renferme; mais ils ne donnent malheureusement pas, à l'appui de leur opinion, des preuves circonstanciées, susceptibles d'entraîner la conviction. Du reste, nous ne croyons pas que là gise la c^iuse vraie des modifications, que provoquent les alcalins chez le diabétique. Nous pensons quelles ont surtout, pourpoint de départ, l'heureuse influence qu'ils exercent sur les fonctions dîgestives, dont ils rétablissent l'équilibre. C'est en rendant au malade le goût des substances azotées, c'est en en facilitant la digestion, et par suite, en exagérant l'absorption gastro-intestinale, qu'ils le mettent à même de brûler une plus grande quantité de substances ternaires. Tout le monde sait, en effet, depuis les travaux de Pettenkofer, que le seul moyen d'augmenter l'absorption de l'oxygène, aussi bien chez riiomme sain que chez le diabétique, c'est d'exagérer la somme des aliments azotés, et par suite, l'activité des courants albumineux dans l'économie.

Les expériences physiologiques, auxquelles ont donné lieu les différents médicaments, dont no"s venons de parler, ne laissent aucun doute sur l'heureuse influence qu'ils exercent sur le diabète, et légitiment bien leur intervention dans le cours de cette maladie. Toutefois il ne faut pas se faire d'illusion sur leur efficacité, et se bien persuader que leur .action sera d'autant plus salutaire qu'on les emploiera concurremment avec le traitement diététique, dont nous avons plus haut formulé l'indication.

Comme on doit le faire pour le régime, il sera bon de temps à autre de suspendre l'action de ces médicaments. Par suite d'un usage prolongé outre mesure et surtout à doses élevées, ils pourraient aggraver la situation et faciliter le développement de la cachexie diabétique, en diminuant la puissance digestive de l'estomac et l'intensité de son absorption (opium, valériane), ou en débilitant l'individu (alcalins, Vais, Vichy).

A cides. — Les résultats satisfaisants, que donne dans le traitement du diabète l'usage des alcalins, devaient tout naturellement conduire à supposer la nocuité des acides, l'ne étude plus approfondie de la question ne fait, comme on peut le voir, que confirmer cette opinion, conçue à priori. Mais pour la juger sainement, il est nécessaire d'examiner, quel est le mode d'action des acides minéraux, quel est celui des acides végétaux. Car ces acides, introduits dans l'économie, ne se comportent pas de la même manière.

Les acides minéraux ne sauraient en aucun cas être prescrits au diabétique, puisqu'ils traversent l'économie, tout le monde le reconnaît, sans être altérés. Or ils ne peuvent la traverser, pour être rejetés par les urines, sans s'unir aux bases, et diminuer ralcalcscence du sang et des humeurs et par conséquent sans amoindrir l'intensité des combustions des substances ternaires et de celle du sucre on particulier. Mais relativement aux acides végétaux la question n'est pas si facile à résoudre. La solution semble différer, suivant qu'on admet la théorie de Wôhler, ou celle plus récente de Saikowski, 0. Lassar etKurtz, et cependani elle est, pour nous, la même, c'est-à-dire que les acides végétaux sont plutôt nuisibles qu'utiles, dans le traitement du diabète.

Si en effet on admet la théorie de Saikowski, s'il devient avéré que les acides végétaux sont éliminés tels qu'ils sont absorbés, et sans transformation ultérieure, il n'y a pas à en

douter, ils doivent être proscrits du traitement diabétique à régal des acides minéraux. Si l'on admet la théorie de AVôhler, si l'on pense que les acides végétaux passent à Félat d'acide carbonique, pour être éliminés sous forme de carbonates, on aurait quelque tendance à les prescrire avec Boussingault. Eh bien, dans tous les cas, qu'il y ait ou non transformation ultérieure, ils sont- également nuisibles, attendu qu'ils ne peuvent sortir de l'économie qu'à l'état de sels, et ces sels ne se forment qu'aux dépens des bases alcalines du sang et des humeurs, ainsi que le démontre l'augmentation des bases, que contient l'urine dans ces cas. Aussi a-t-on une double raison pour défendre aux diabétiques l'usage des fruits qui contiennent, en même temps que du sucre et de la dextrine, des acides végétaux en quantité plus ou' moins considérable.

Il est un acide cependant qui semble donner, dans le traitement du diabète, de bons résultats. C'est l'acide lactique. Mais son action est, pour nous, toute locale. Il paraît utile lorsqu'il s'agit de stimuler l'action digestive de l'estomac. Aussi devra-t-on l'employer lorsqu'on soumet le malade au régime strictement azoté. S'il avait, comme le croit Cantani (I), la propriété de fournir seulement à l'économie les éléments de combustion, dont elle manque chez le diabétique, il serait à rejeter, au même titre que les autres acides, car il diminuerait, comme eux, l'alcalinité du sang.

On le donne, à la dose de 2 à8 grammes par jour. Cantani le prescrit en potion : 1 à 2 grammes pour 1 :Î0 grammes d'eau et 20 grammes d'eau de fenouil. C'est à peu près à la même dose que le prescrivent Primavera (2), PelligiMui C, Borg et Ogie. Forster le donne à la dose plus élevée de 2 drachmes à 3 onces par jour. C'est sans doute à ces doses élevées que sont dues les douleurs rhumatismales, que, dans ces c^is, cet auteur croit pouvoir attribuer à la combustion incomplète

(1; Cantani, toc, cil.

(2) Primavera, /< diabète mellito del Prof. Canlani. (H Morgani, I87â.)

de cet acide. Mais a-t-il bien le droit de conclure de ses observations que c'est la présence, dans le sang, de l'acide lactique, qui donne naissance au rhumatisme?

Balfour l'associe au lait.

Brun ton (1) préfère à l'acide lactique le lactate de soude.

Des médicaments réparateurs. — Nous possédons donc déjà, comme on le voit, un certain nombre de médicaments qui s'opposent les uns à la formation du sucre, soit en agissant sur le foie, soit en agissant sur les aliments, susceptibles d'être transformés en glycogène, et les autres qui en exagèrent la combustion. Tout permet d'espérer que la liste en grossira encore lorsqu'on connaîtra mieux la matière médicale. Mais, en dehors de ces médicaments qui revètenl un certain caractère, pour ainsi dire spécifique, il en est d'autres qui, sans posséder un tel privilège, peuvent être utilement employés dans le traitement mtionnel du diabète. Ce sont les médicaments dits réparateurs comme le quinquina (Bôning (2) et. les ferrugineux.

On aurait tort toutefois de croire que ces médicamenls peuvent à eux seuls, et, en dehors de tout autre médication, dcyincr des résultats satisfaisants. Les essais qu'ont tenléîîavec les ferrugineux Howard (3), Miquel (4), Bamberger (5)», Frick (()) et Blumenthal (7), n'ont pas tous répondu à celt attente. Mais il n'en est plus de même lorsqu'on les emploi comme adjuvants. Nous sommes, à cet égard, tout à fait d^fc l'avis de Seegen. Ils sont très-utiles pour consolider un^ amélioration, ou une guérison, obtenue par les médicamenH^

(1) Brunton, loc. cit.

(2) Boning, Ueher die Wirkungen des ClUnin und seine Anwendung bei Dia^ Mell. (Heulschc Klin., 18G1)

(3i Howard, Lond. ined. Gaz., 18-42.

(i) Mi<)npl, loc. cit.

l5) B.iinbcrger, loc. cit.

H\) Frick, loc. cit.

(1) Blumenthal, loc. cit.

DIABÈTE SUCRÉ PROPROIENT DIT. 4il

l'alionncls. Nous les avons plusieurs fois employés, dans ces conditions, et nous nous en sommes toujours bien trouvé. On peut les prescrire, sous forme de préparations pharmaceutiques ou d'eaux minérales. On fera sagement d'envoyer alors les malades à une source ferrugineuse, soit à Spa, soit à Forges, ou de conseiller l'usage, à la maison, de l'eau d'Orezza ou de la Bauche.

Les préparations pharmaceutiques ont varié avec les auteurs qui les ont prescrites. On a conseillé le sulfate de fer (GriBlh (1), Fraser (2), Heine (3), Peacock (4), Smith (5), et Carter (6), puis le protoiodure de fer (Howard, Combette (7), Martin-Solon (8), Righini (9), et Burguet (10).

C'est à titre de médicament reconstituant qu'agissent, sans nul doute, l'huile de foie de morue (Babington (II) et Traube (12) et le lait écrémé recommandé, comme nous l'avons vu, surtout à l'étranger.

C'est dans le même sens et, a titre de reconstituants, que doivent agir les bains de mer, qui réussissent parfois trèsbien dans ces conditions (Hedouin (Id).

Tel est pour nous l'ensemble des médicaments qui constituent la thérapeutique rationnelle du diabète. Mais il ne faut pas croire qu'on doive se contenter d'employer iso-

({) GriflUi, Abhandi. auserl. f. for. Aertzc.

(3) Fra$er. The Edinb. Med. and surg. Journ., 1806.

(3) Heine, Arch. gén. méd., 1850.

(i) Peacock,Wen7.elAuserl.Reccpte. Erlangen, 1833. (London Mcd. Gaz., 18iL)

(5) Smith, Transact. of the Phy. Med. Soc. Xcw-York, 187*.

(C) Carter, On the Diab. (The Lancet, 1861.)

(7) Conibette, BuUet. thér., 1812.

(8) Martin-Solon, eodem toco, ISi'i.

(9) Righini, loc. ciL

(10) Burguet, Traitement juir le protoiodure de fer y guérison. (Annales de la ^oc. mëd. chir. de Bruges, 18«56 et BuUct. thér., 1856 )

(il) Babington, A cane of Diabètes in which cod-liver oil appeared to be f^tneficial. (Dublin, quart, journal, 1855.)

(ta) Traube, toc. cit.

(13) Hedooin, De la médication marine dans le traitement de la glycosurie, t^ris, 1876.

%i'î DIABÈTE SUCRÉ.

lément tel ou tel médicament. Il faut s'arranger de manièi*e à en faire concorder les effets, suivant les conditions que présentent les malades, et suivant l'âge du diabète. Il faut les donner concurremment ou isolément; il faut en aider l'action, en condamnant le malade à l'observance plus ou moins stricte, et qui variera, suivant la gravité ou Tàge de la maladie, d'un régime exclusivement azoté ou mixte. C'est ainsi qu'ont toujours procédé les médecins les plus autorisés. C'est de cette manière qu'ils ont institué des médications, qui ont eu leur heure de célébrité, et qu'on désigne encore actuellement, sous les noms de médications de Bai'low, de Palmers, de Clarus, de Von Basham, de Camplin, de Bouchardat, de Scegen et de Cantani.

Le traitement rationnel du diabète, tel que nous l'entendons, et tel que nous venons de le formuler, recevra quelques légères modifications, lorsqu'on aura affaire à certaines espèces de diabète parfaitement déterminées. Ainsi dans le traitement du diabète de provenance goutteuse, on pourra, avec utilité pour le malade, être plus prodigue d'alcalins que dans le diabète ordinaire. Dans le diabète syphililique on devra ajouter aux médicaments ordinaires les préparalions mercuriclles, l'iodure de potassium , et l'on s'en trouvera très-bien, alors même que rien ne fera soupçonner Texislence d'une tumeur cérébrale. Mais on aurait tort d'employer ce dernier médicament dans le diabète ordinaire, attendu qu'il n'a donné que de très-mauvais résultats à Ormerod, entre autres, qui l'employait à la dose de 2 grammes par jour.

Thérapeutique dogmatique. — Cc u'est qu'à partir (le^

travaux de CI. Bernard et de ses successeurs qu'on put ébaurber le traitement rationnel du diabète, et le constituer tel qu'il existe actuellement, et tel que nous l'avons décrit. Jusque? à Cl. Bernard, la médication dirigée contre le diabète avait été toute de tâtonnement, variant sans cesse, ^^ modifiant suivant les idées qu'on se faisait de cette maladie.

DIARÊTE SUCRÉ PROPREMENT DIT. 4i3

C'est à cette médication, qui n'a presque plus, pour nous, qu'un intérêt de curiosité, que nous donnons le nom de thérapeutique dogmatique. Elle est multiple. Aussi, pour l'étudier, et l'envisager sous toutes ses faces, est-il nécessaire de décrire successivement une médic4\tion stomacale, rénale, respiratoire, cutanée, en rîiîson du but que se proposaient d'atteindre les médecins qui la prescrivaient.

Médication stomacale. — La médication dite stomacale est de toutes la plus ancienne. Elle remonte à RoUo. Quand cet auteur employait l'eau de chaux dans le traitement du diabète, il n'avait qu'un but : modifier l'état de l'estomac qui tenait le diabète sous sa dépendance. Bouchardat(l), en soutenant ultérieurement que le diabète n'est dû qu'à une transformation trop brusque des féculents, ne faisait qu'affirmer l'opinion de Rollo. Bon nombre d'auteurs l'imitèrent. Aussi chercha-t-on à combattre, de manière diverse, ce vice de l'estomac. Pour atteindre ce but les uns pensèrent à ralentir la fermentation, en conseillant les acides suliurique ou sulfureux (Polli (2), nitrique (Ormerod (3), acétique (Clu-istison (4), lactique (F. W. Ogle (5), Balfour (G), Borg (7), Pellegrini Carlo (8) et Foster (9). C'est dans le même but

(1) Bouchardat, loc. cit,

(t) Polli, 5ti/^ malatlie da fermenio morbifico e sul trat. Milano, 18G1. (3) Ormcrod, loc. cit.

(i) Chrjslison, loc. cit.

(b) F. W. Oglc, Cases of Diabètes Mellilus treated with lacticacid. (Mcd. Times and Gazette, 1872.)

(6) Bairour, On the treat. of Diabètes by laclic. (Edinb. Mcd. Joiirn., 1871.)

(7) Borg (di Malta), Un caso di Diabète melUto guarito coll'esclusiva dieta diotala e eoW acido lattico. (Il Morgagni, XIV, 1872.)

(8) Pellegrini Carlo et Foster, Caso di Diabète meltito e glicosuria curato ccn dieta camea ed acido lattico. (Rev. clin., 2. Scr. Il, 1872.)

(9) Foster B. W., The synthesis of acute rheumatism. (Bril. Med. Journ. 1871), and loe. cit.

qu'Ebstein (1) et Millard Orson (2) conseillèrent, sans doule, l'usage de l'acide carbonique.

D'autres, au contraire, s'imaginèrent que le seul moyen de prévenir le diabète était d'avoir recours à des médicaments, qui opéreraient, dans l'estomac, la transformation de la fécule en sucre, puis en acide lactique ou bien en sucre, en acides acétique et carbonique. C'esl alors qu'on vit Bird Ilerepath (3), et Wood (i), prescrire la levure de bière; David Nelson (5) et J. Gray (6) la pepsine.

11 y en eut enfin, qui signalèrent des cas de guérison du diabète, à la suite des médications les plus simples, destinées à modifier l'état anatomique de la muqueuse gaslrointestinale, ou à en combattre les troubles sécrétoires. C'esl ainsi qu'on voit Biett (7), Keith Imray (8) et Ormerod (9), relater des cas de guérison de diabète, due à l'usage du kermès et de l'ipécacuanha; et d'autre part Scharlau (10), Miquel (H),Frick (12), Fleury (13) et Schutzemberger (») préconiser les purgatifs, et surtout le calomel et la rhubarbe.

Il n'est pas jusqu'à la bile de bœuf dont refllcarilé, dans le diabète n'ait été vantée par Brand (15), Ilufeland (l(î),

(1) Ebstein W. u. J. Mullcr, loc. cit.

(2) Miiiard Orson, loc. cit.

(3) Bird Hnrcpath, Assoc. Mcd. Journal, 18r>4.

(4) Wood, in von Basham

(5) J. Gray, Monthiy Journ. of. mt^d. Se, 1853.

(0) David Nelson, On liquor pepticus. (Tiie Lancet, I85Ô.»

(7) Bictt, in Kcitli Iniray.

(8) Keilh Imray, ioc. cit.

(îh Ornioiod, loc. cit.

(10) Scharlau, loc. cit.

(11) Miqud, loc. cit.

{\i) Frick, loc. cit.

M Fleury, loc. cit.

(1 i) Schutzemberger, loc. cit.

(lô) Brand, Diabètes mellitus mit Galle behandelt aus CaDs(aU*-« Kliiiik-

(16) Hufeland, in Fuclis.

Weilsch (1), Schultz (2), Romberg (3), Scharlau (4), H. Fuchs (5) et Lange (6).

Inutile de dire que cette médication gastro-intestinale du diabète ne fut pas toujours suivie des résultats heureux qu'elle avait tout d'abord semblé promettre aux auteurs qui la préconisaient. On ne saurait, du reste, s'en étonner puisque Ton sait actuellement cpie le sucre, venant des féculents, peut ne former qu'un appoint au sucre qui, dans le diabète, constitue la glycémie, et qui est tout entier de provenance hépatique. C'est dans le foie qu'il se produit, aux dépens des substances féculentes, albumineuscs et graisseuses. Mais si cette médication ne peut en rien servir à la guérison du diabète, elle n'est point à dédaigner complètement, et l'on peut l'utiliser en partie, pour combattre, ainsi que nous le verrons, quelques-uns des symptômes par trop accentués du diabète, ou quelques-unes de ses complications, telles que la polyurie et la dyspepsie.

Médication rénale, — Pour les médecins qui instituèrent la médication rénale, le diabète était dû tout entier au trouble sécrétoiredurein. Aussi n'esl-il point étonnant qu'ils aient cherché, à l'aide de médicaments, à modifier ce trouble sécrétoire. Ils pensaient qu'au début le diabète sucré n'était qu'un diabète insipide, qui ne passait à l'état de diabète sucré que lorsque la polyurie devenait considérable. Ils croyaient que, sous l'influence de cette polyurie, l'absorption gastrointestinale acquérait une telle puissance qu'elle s'opposait à un séjour, suffisamment prolongé, des fécules dans le tube digestif, et. qu'elle les empochait de subir une transfor-

(1) Weitsch, in Brand.

(2) Schultz, in Brand.

(3) Uomberg, in Brand und loc cU.

(•i) Scharlau, loc. cit.

(5) H. Fuchs, Bcricht uber die medic. klin. Dielerich*schc Bue. Gôttingcn, 1853, 1854. 1855.

(6) Lange, Nab^m bilicum gegen Diabètes Mellitus. (Deutsche Klin., 1851.)

mation complète, la fécule restant à l'état de glycose qui était absorbé, et qui donnait lieu au diabète, et à toutes ses conséquences.

C'est à Miquel (I), Watts, Neuschler, L. Beale (2) el Johnson (3), qu'on doit d'avoir nettement exprimé cette opinion, et d'avoir non moins nettement formulé la médication, dite rénale du diabète. C'est par les auteurs qui acceptèreni cette manière de voir, que nous voyons prescrire les astringents (Oppolzer (4), le catechu, le kino, les sels de plomb, el de cuivre (PoUi (5), Christison (6), Kirby (7), Scharlau(8), et le tannin, qui déjà avait été conseillé par Baglivi.

C'est également comme astringents que Frick (9) el Montegazza (10) vantèrent les effets du seigle ergoté, de b strychnine, de la noix vomique, du baume de copahu eldu Pérou ; Von Nés (H) et EUiotson (12), ceux de la créosote dans le traitement du diabète. C'est pour remplir la même indication que, dans ces derniers temps, on expérimenta également l'acide salicylique et peut-être l'acide carbolique. Ce dernier acide maintiendrait les efTets salutaires des eaux de Carlsbad, et réussirait surtout chez les personnes grasses, à la dose de 0,30 à 0,50. 11 aurait donné, dans tous les cas, de bons résultats à Kurtz (13) et à Kraussold (14).

On ne peut refuser à ces nombreux médicaments une action manifeste sur la polyurie diabétique, mais diminuer

(I) Miquel, loc. cit.

(2j L. Beale, loc. cil, (3) Johnson, loc. cit.

(4j Oppolzer, loc. cit.

(')) Polli, in Corneliani, loc. cit.

(6j Christison, loc. cit.

(7) Kirliy, loc. cit.

(8) Schaiiau, loc. cit.

(9) Frick. loc. cit.

{\0) Montegazza, loc. cit.

(II) Von Nés, Schmidt's Jahrbucher, 1845.

(li) Elliotson, Principles and practice of medicine.

(13) Kurtz, loc. cit.

(14) Kraussold, loc. cit.

rintensité de la polyurie, n'est point modifier le diabète. On sait, à n'en point douter actuellement, qu'il n'existe souvent entre la polyurie et le diabète que des rapports assez éloignés. La polyurie, bien que constituant un des symptômes habituels du diabète, peut faire presque complètement défaut, chez des malades diabétiques, qui rendent d'assez notables quantités de sucre, et, par contre, on voit parfois la polyurie persister, alors que s'junende le diabète, et que baisse la glycosurie. On ne saurait donc, en présence de ces faits, attribuer à cette classe de médiciiments, dont l'ensemble constitue la médication, dite rénale, Theureuse influence qu'ont cru pouvoir lui attribuer les médecins, qui l'ont préconisée. On peut en effet, en y ayant recours, diminuer la polyurie sans faire baisser la glycosurie.

Du reste, nous répéterons, à propos de ces médicaments, ce que déjà nous avons dit, à propos de la médication stomacale, c'est que l'idée qui a servi de point de départ à leur emploi est tout à fait fausse, attendu que ce n'est pas dans l'intestin que se forme, chez les diabétiques, le sucre qui peut faire redouter la glycémie.

Seulement ce qu'il faut garder de cette médication, c'est la possibilité de pouvoir combattre, avec succès, lorsqu'il est très-prononcé, un des symptômes les plus fatigants du diabète, la polyurie.

Médication respiratoire. — La médication dite respiratoire date des travaux de Dechambre et de Ueynoso. Elle eul, pour point de départ, l'opinion qu'émit ce dernier auteuique le diabète était dû à une combustion incomplète du sucre. De là à prescrire des inhalations ou des médications oxygénées, il n'y avait qu'un pas. C'est ce pas que franchirent Sampson (1), Von Basham (:2), Bobière, Birch (3), Demar-

(1) Sampson, The Lancet, 1853.

(3) Von Basham, On ihe treatment of Diab. mel. (The Lancet, 1854.)

(3) Bireb, BriL Med. Journal, 185r).

quay (1), Berenger-Féraud {2), John Day (3), Samuel Bayfield (4) et Atkinson (5).

Sampson administra par les voies digestivcs le chlorate de potasse et le permanganate. Il prescrivit ce dernier médicament, qui lui parut surtout efficace, à la dose de 0,05 à 0,15.

Bobière et Kletzinskv conseillèrent l'eau chlorurée en inhalations, dans le but de décx)mposer l'eau de l'organisme, de mettre l'oxygène en liberté, et d'augmenter ainsi la combustion du sucre.

D'autres, comme Birch, Demarquay et Berenger-Féraud, vantèrent les inhalations d'oxygène. D'autres, enfin, se firent les défenseurs des idées de Richardson (6) et donnèrent à leurs malades du peroxyde hydrogéné ou eau oxygénée, à la dose de 2 grammes, trois fois par jour. Mais tous ces essais, de l'avis môme des médecins qui les tentèrent, ne furent pas couronnés d'un succès complet. On ne trouve guère de signalé^dans leurs obser\ations qu'un amendement de certains symptômes, tels que la diminution de la polyurie et la disparition dos troubles digestifs; mais de guérison de diabèlo, pas une d'authentique.

Du reste, il n'en pouvait être autrement, puisqu'il est actuellement prouvé que le point de départ de la niédiralion respiratoire est faux. Ce n'est point, en effet, à un défaut de combustion du sucre qu'est dû le diabète, mais à une hypersécrétion de cette substance. Fût-il, du reste, dû à une combustion incomplète, cette médication ne donnerait pas davantage de résultats satisfaisants. Pettenkofer et Voit n'ontils pas en effet démontré, que le diabète met le malade, qui en est atteint, dans l'impuissance d'augmenter d'une façon

Cl) Demarquay, Gaz. méd. de Paris, 1865.

(2) Beronjccr-Féraud, Builcliri de lliérap. t. LXVU, ISfii.

r3) J. Day, The I^ncet, 1808.

(i) Samuel BayHeld, Brit. Med. Journal, 1808.

<r» Atkinson, The Lancet, 1868.

iii) Kichardson, llecherches sur le perox. (Chydrogène. i.Mcd. Tiinet, 1800.)

DIABÈTE SLXRÉ PROPREMENT DIT. 4i9

même normale, sous l'influence des médicaments, la somme de l'oxygène quotidiennement absorbé.

Médication cutanée. — C'est à l'importance que certains auteurs se crurent en droit d'attaclier à la sécheresse de iapeau, dans la production du diabète, qu'est duc la médication, dite cutanée de cette maladie, le diabète étant pour ces médecins, le résultat de la suppression de la sueur, et par suite de l'acidité du sang, consécutive à la rétention des acides sudoripares. Mais cette médication pèche doublement par la base. D'abord il existe des diabètes qui ne s'accompapmcnt jamais de sécheresse de la peau, et si, dans ces derniei*s temps, Salkovvski et 0. Lassar ont démontré qu'on pouvait diminuer le degré d'alcalinité du sang,Cl. Bernard, d'autro. part, a fait voir, preuves en main, que l'acidité du sanj» étail incompatible avec la vie. Aussi ne devait-on pas s'attendre il voir cette médication suivie de résultats bien satisfaisants. C'est vainement, en effet, qu'on a traité le dialiète par dus bains turcs (R. Goolden (1), ou par des bains de vapeur sèche (Swinhoe (2).

Il y aurait même danger à recourir à celte médication, qui ne peut qu'exagérer l'état de dénutrition déjà si redouti^ble du malade.

On peut toutefois, dans certains cas, l'utiliser et arriver de cette manière à diminuer la polyurie. C'est dans co sens et pcir son action sur la peau qu'agit le jaboraudi.

Pour en finir avec c^s médications il nous reste à dire un mot d'une médication du diabète, formulée dans ces derniers temps par Schultzen. Elle consiste dans l'emploi de la glycérine, et aurait pour résultat de parer à l'inconvénient, qui peut résulter du manque de dédoublement du sucre. Schultzen le prescrit à la dose de 25 à 80 grammes par jour,

(1) R. Goolden. Diabètes ireaied by the use of Turkish Dalh. (Brit. med. Journal. 1864.) it) Swinhoe, /)iade(e« treaied by hot air Baths. (Brit. med. Journal, 1860.)

LCCORCHÉ. â9

«associés à 5 grammes d'acide tartrique dans un litre d'eau. A dose plus élevée, à 60 grammes et 100 grammes, elleprovoque facilement de la diarrhée.

Cette médication qui semblait avoir réussi entre les mains de Garni er (I) n\i donné depuis à Kulz, Kurtz, Ebstein, Ilarnack, Schleich, Kraussold, Niedergesass, et Blumenthal que de pauvres résultats. La théorie du reste qui sert de base à cette médication est, ainsi que nous l'avons vu, dépounue de fondement»

Si, en présence de cette multiplicité d'agents thérapeutiques que fournit la médication dogmatique, on se demandt' quelle en est la valeur, on se trouve poilé, comme nous, connaissant la nature du diabète, à leur refuser toute efficacité. Malgré cela on se sent arrêté par les nombreuses assertions d'auteurs très-compétents, qui parfois en vantent toutes les qualités, et Ton ne peut à leur égard qu'émettre une opinion, c'est que le plus souvent ces agents thérapeutiques n'ont agi qu'à modifier ces glycosuries si nombreuses, d'origines si diverses, qui souvent constituent la première étape du diabète.

Ces médications, qui ne sauraient guérir le diabète, peuvent très-probablement en arrêter le développement, f*n coupant court aux glycosuries, qui souvent lui donncnl naissance. On sait en effet que, fréquemment, le diabèle n'est qu'une conséquence de la glycosurie; que la glycosurie peut naître des troubles organiques les plus variés; qu'elle peut résulter de troubles gastrique, paicréatique et respiratoire, ou (le lésions cutanées. Or il n'y a rien d'étonnant qut* l'on puisse, û un moment donné, à l'aide de cette médicutioD si variée, (\w nous désignons sous le nom de médication dogmatique, modifier le jeu de tel ou tel organe, et par suite faire cesser une glycosurie qui, si elle persistait, poûrrail donner lieu au diabète vrai.

Tralteinent des mjmpiùmeu. — LcS SVmptÔmcS du diabète (I) Garnier, Trait, thi Diab. par la glycérine, (Ac. Se, 1875 )

irclament rarement un traitement à part. Le meilleur traitement qu'on puisse employer pour combattre Fintensité qu'ils réviMcnt parfois, c'est d'avoir recours au traitement du diabète lui-même, et surtout à l'action concomitante des alcalins et du régime exclusivement azoté. Sous l'influence de ce régime, on voit rapidement les symptômes les plus fatigants perdre de leur intensité. La sécheresse de la bouche diminue, la soif devient moins vive, l'appétit moins grand, en même temps que dispai*ait cette sensation de pesanteur que le malade rapporte au creux épigastrique, et qui souvent est très-fatigante.

La polyurie se modifie concurremment avec la diminution de la soif. Elle devient moins considémble. Elle peut persister toutefois et conser\er son intensité, malgré l'amélioration des autres symptômes. C'est alors qu'on se trouvera bien d'avoir recours à la médication dite rénale dont nous avons tout à l'heure fait pressentir l'utilité. C'est aussi dans ces conditions que Laycock a prescrit le jaborandi.

Il ne faut pas oublier qu'il y aur ut danger, ainsi que l'a démontré Eckhard, à la combattre, comme le conseillait Fonssagrive par la diète sèche. Il faut savoir enfin qu'on peut satisfaire la soif, sans grand préjudice pour le malade.

II est rare que les autres symptômes nécessitent un autre traitement que celui du diabète. Néanmoins, lorsqu'ils sont prononcés, on pourra utiliser contre la sécheresse de la bouche, qui tient au défaut de sécrétion salivaire, le chlorate de potasse, le jîîborandi qui nous a, dans ces conditions, rendu d'utiles services, l'eau légèrement acidulée. Mais de tous ces moyens, le meilleur à notre avis est l'eau acidulée par l'acide acétique, employée comme gargarisme. CiMte eau nous a donné de bien meilleurs résultats que les collutoires alcalins, vantés par Môsler.

Contre la soif qui, comme nous l'avons vu, peut être satisfaite sans danger d'augmenter la glycosurie, on conseillera de préférence aux malades l'usage de boissons légèrement

Âbt DIABÈTE SUCRÉ.

amères, du houblon, et du café noir étendu d'eau. On évitcm, autant que faire se peut, Tusagc des boissons acidulées qui pourraient annihiler en partie l'action des alcalins (Salkowski et 0. Lassar). On proscrira les boissons sucrées, le sucre de canne étant susceptible de se transformer dans réconomie en sucre hépatique (Luchsinger, Dock, G. Salomon et lloppe-Seyler).

TraiteineBt des coinpiicAUoas. — Le traitement des complications doit être général et local. Le traitement général, qu'on devra tout d'abord établir, n'est autre que celui du diabète 11 suffira parfois pour les dissipera lui seul. On a en effet cité des observations de pneumonies, survenues chez des diabétiques, et qui ont cédé, sous l'influence d'un régime antidiabétique. Il en est «assurément de même pour d'autres complications. Mais alors que l'action de ce traitement général est moins évidente, alors même qu'il n'agit que comme. adjuvant, il est souvent indispensable à la réussite du traitement local. Les faits sont nombreux qui le démontrent surabondamment. Il a suffi parfois de quelques joui's d'un traitement général pour faire cicatriser une plaie, qui résistait depuis longtemps à tout traitement local, ou pour modifier, arrêter môme la marche d'une tuberculose pulmonaire, qu'on avait vainement combattue par les moyens ordinaires. L'action que le traitement antidiabétique exerce si rapidement sur l'intoxication sucrée», cause de la généraliti* des coniplicatious, explique très-bien l'utilité qu'il y a à l'établir de suite et concurremment avec le traitement local.

Le traitement local varie, on le comprend, avec la nature de la conipli<'ation; mais, sauf quelques légères modifications imposé(*s par le diabète lui-même, il différera peu du traitement dirigé contre les maladies de cause commune.

Ces roinplirations sont nombreuses et de nature diverse. (]e sont, on W sait : 1" des névralgies faciale. .et sciatique; i" des congestions; :]" des inflammations pulmonaire, cén'*-

hrale, rénale et gastro-inlestinale ; i"" dos hémorrhajries alvéolo-dentaîre, cérébrale et rétinienne; 5" la tuberculose: fi' des iotoxî(%ations urémique et acétonémique; 7" des panjrrùnes superficielles ou profondes, primitives ou secondsCircs; 8** la cataracte

Les névralgies qui surviennent chez les diabétiques sont justiciables d'une médication analogue à celles qu'elles réclament, lorsqu'elles sont primitives. Ainsi on a signalé des cas de névralgie qui ont cédé à l'usage du sulfate de quinine. Seulement les doses doivent en être beaucoup plus élevées. Il faut parfois donner la quinine, à la dose de 1,50 ou i grammes par jour, pour obtenir un résultat satisfaisant. On pouira avoir .aussi recours aux piqûres de morphine, mais il faudra se garer des vésicatoires, et ne pas oublier que, chez le diabétique, la gangrène peut survenir, à l'occasion des moindres plaies.

Le traitement des inflammations variera suivant le siège; mais il différera peu du traitement de Tinflammation en général. Ainsi contre la pneumonie on emploiera les potions antimoniées, et au besoin les émissions sanguines. Bouchardat a constaté que le diabétique les supporte parfaitement. Elles seront souvent nécessaires, car, chez les diabétiques, la pneumonie s'accompagne fréquemment d'une congestion généralisée du poumon qui peut être désastreuse. C'est môme à cette congestion, qui cède aux émissions sanguines, qu'on a attribué (Bouchardat et Seegen), la gravité des pneumonies, qui peuvent emporter le malade, dans l'espace de vingt-quatre ou quarante-huit heures.

Enfin, on emploiera largement les alcooliques, car, s'ils peuvent rendre des services, c'est dans la pneumonie diabétique plus que dans toute autre espèce de pneumonie.

Contre le catarrhe gastro-intestinal on utilisera, suivant le besoin, les vomitifs, les purgatifs et les éméto-cathartiques. Mais c'est une médication dont il ne faut pas abuser toutefois. Il faut se rappeler que Tépuisement esta redouter chez

45i DIABËTE SUCRÉ.

le diabétique, et que, lorsqu'il ne trouve point dans les aliments, venus du dehors, des substances à transformer en sucre, i4 en forme à ses dépens. Parfois il suffira, pour conibatlre le catarrhe gaslro-intestinal de prescrire au malade des amers ou des médicaments qui, comme la sti7chnine efla noix vomique, relèvent la tonicité du tube digestif. Nous nous sommes parfois très-bien trouvé, dans ces conditions, de prescrire Topium sous forme de gouttes noires anglaises, à la dose de 6 à 8 gouttes par jour, 3 ou 4 avant chaque repas. Càntani conseille, et, avec juste raison, l'acide lactique eo potion, à la dose do 2 à 4- grammes par jour. C'est un excellent moyen, que nous recommandons lorsqu'on veri*n, comme conséquence du catarrhe gastro-intestinal, baisser l'appétit des malades.

Il n'est pas jusqu'à la gingivite alvéolo-dentaire, qui pjirfois se montre dans le cours du ditd}ètc, qui ne puisse devenir le point de départ d'une complication sérieuse, qu'on doit activement combattre. Nous voulons parler de l'hémorrhagio qui, bien que rarement se manifeste chez ces malades. On la combattra, en portant sur les gencives de la ouate, imbibée de solutions étendues de perchlorure de fer et d'acide phénique, ou chargée de poudre astringente, la compression, vu la mobilité des dents, étant souvent alors difficile et même impossible.

La néphrite parenchymateuse, qui souvent apparaît à une période avancée du diabète, nécessite parfois l'usage d'une médication spéciale. Il en est ainsi lorsqu'elle est très-prononcée, et lorsqu'elle fait cesser la polyurie. Il faudra alors avoir recours à des révulsifs cutanés (sinapismes, ventouses fîèches ou scarifiées), et prescrire les diurétiques. Le diabétique fabriquant chaque jour une grande quantité d'urée, chez lui plus que chez tout autre il y aurait à craindre, si la sécrétion iirinaire venait à baisser par trop, de voir se produire, comme l'ont constaté Clark, Gamplin et Colin, des accidents urémiques.

DIABÈTE SUCRÉ PROPREMENT DIT. «'m

Parfois c'est contre la rétention ou rinronlinence d'iirino qu'on aura k intervenir.

La rétention qui d'ordinaire n'est que la conséquence d'une complication cérébrale pourra momentanément nécessiter le cathétérisme. Mais elle est habituellement do courte durée, et fait souvent place â l'incontinence.

L'incontinence peut se manifester d'emblée, sans compliration cérébrale. On pourra parfois la faire cesser, on employant la teinture de cantharide, à la dose de 2 à â jrouttes par jour (1).

1^6 diabétique est plus que tout autre exposé à la pravollo, et par suite aux accidents qu'elle détermine. Aussi n>st-il point étonnant qu'on ait à combattre les coliques nophrotiqucs et parfois la pyélite.

On conseillera aloi's de temps à autre, pour prévenir In formation de graviers le benzoate de litbine.

Dans les cas de colique néphrétique et do pyélite, on aura recours aux antiphlogistiques (ventouses sèches ou soariliécs, a la rég-on lombaire, cataplasmes laudanisés, bains, boissons émollientes), aux narcotiques administrés suitoul par la méthode endermique, et au chloml, donné de proférenc* en perles, à la dose de "i à i grammes par jour.

La rétinite et les inflammations cutanées seront combîittues par les moyens habituels (antiphlogistiquos et omollients). On ne se décidera à intervenir chirurgicalemcnt que dans certaines conditions, que nous aurons à préciser ulloricurcment.

Quant à la cataracte diabétique que l'on peut opérer, il faudra, pour le faire avec quelque chance de succès, avoir de préférence recours à un procédé spécial, que nous avons autrefois indiqué dans les Archives de médecine.

lorsque Tacétonémie existe, il n'y a pas de médication bien nettement appropriée h ce genre d'intoxication. Seulement, se basant sur la nature dos accidents qui sont d'ordi-

(t) Gazetta lelli Ospedali fli Gcnova, 1861.

naire comateux, on pourra sans crainte conseiller aux malades Tusage des alcools et des stimulants cutanés, peut-être même se trouverait-on bien des émissions sanguines. Nous n'en doutons nullement. Ce serait le meilleur moyen de débarrasser le sang d'une substance qui a sur le système nerveux une aussi dangereuse action. Aussi n'hésiterions-nous pas, à y avoir recours. La transfusion n'a donné entre les mains de Ililton-P'agge, Taylor et Kussmaul que de mauvais résultats. Mais, si l'on ne sait encore quel est le meilleur moyen de combattre l'acétonémie, on peut en prévenir l'apparition. Il suffit, pour le faire, de suivre les oscillations que présente l'acétone dans l'urine. Lorsqu'elle s'y montre et surtout lorsqu'elle s'y trouve en excès, il faut de toute nécessité s'occuper de l'état des voies digestives, puisqu'il paraît actuellement démontré que c'est dans l'estomar qu'elle se produit, et que cette production est d'autant plus abondante que cet organe est le siège d'une inflammation plus vive.

Il n'est pas indifférent enfin, pour traiter racétonémie, el peut-cUe pour en prévenir le développement, de se rappeler que les malades, chez lesquels existe cet état morbide, s** plaignent d'une douleur à l'hypochondre droit, que beaucoup d'entre eux ont le foie gros. Aussi serions-nous poilé, le cas échéant, à avoir recours à des révulsifs cutanés, au niveau de cet organe.

Les com|)lications nerveuses avec lésion, ne réclament pas (le traitement spécial.

H nous resterait, pour en finir avec le traitement des complications, à parler du traitement local de laphthisie, mais il n'offre rien de |)arliculier à signaler. Le plus souvent, on le sait, elle ne s'accuse que par des symptômes peu prononcés. H n'y a point d'ordinaire à combattre l'hémoplisie, ni l'expectoration. C'est dans les cas de phlhisie toutefois qu'on conseillera de préférence aux diabétiques l'usage de l'huile de foie de morue.

DE l'intervention CHIRURGICALE DANS LE DIABÈTE.

Le diabète peut, par ses complications, nécessiter dans certains cas Tinlervention chirurgicale. Il peut se faire aussi que, dans le cours du diabète, se développent des maladies qui en soient tout à fait indépendantes, ou qui n'aient avec lui que des rapports éloignés, et qui la réclament également. Telles sont, pour n'en citer que quelques-unes, le pliymosis et l'hydrocéle. Telles sont encore les affections traumatiques diverses, les fractures et les luxations. De là, comme on le voit, deux cas d'opportunité possible de l'inlervenlioD chirurgicale chez le diabétique.

\jes auteurs, qui jusqu'à présent se sont occupés de cette question, n'ont guère envisagé qu'une des foces de ce prolilème. On n'en a guère étudié qu'une des parties, et les résultats, auxquels on est arrivé, ne sont pas de nature à diminuer les difiicullés qu'il présente, attendu que ces auteurs ont été amenés à formuler des conclusions tout à fait dissemhliibles. Pour tâcher d'élucider cette question encore si obscure, nous nous servirons de faits que déjà nous avons cités, à propos des complications du diabète, faits nombreux, qui ont été rapportés par Marclial, Verneuil, Halpryn et Léoly. Nous utiliserons en outre quelques faits nouveaux, dus au professeur Verneuil elàL. Labbé, et enfin des faits personnels.

C'est à propos de l'anthrax diabétique qu'au sein de l'Académie et de la Société de chirurgie, fut, en 180:2, soulevée par l^ndouzy la question de l'opportunité chirurgicale, dans l<* li*aitement des complications du diabète.

Se I)asant sur quelques faits malheureux, cet auteur n'hésita pas à la proscrire complètement, et, dans tous les cas, à formuler que l'anthrax diabétique devait être respecté à l'égal du noli me tangere. Cette proscription eut du retentissement à l'étranger, et Jordao, dont l'autorité, en matière

diabétique, est considérable, crut pouvoir en admettre toute la légitimité. Pour Joi*dao, on ne doit en aucun cas inciser l'anthrax diabétique. On ne peut le faire sans s'exposer aux plus graves conséquences, au développement de la gangrène et à la mort en quelques heures.

Ainsi formulée, cette proscription ne devait pas attendre longtemps des faits, qui montrassent tout ce qu'elle contenait d'excessif. C'est Legouesl qui surtout se chargea de combattre cette opinion de Landouzy, en venant affirmer qu'il avait eu l'occasion d'observer douze ou treize fois la guérison d'affections anthracoïdes, chez des diabétiques.

En 1864, Marchai, dans son Traité des accidents diabétiques, se prononçait dans le même sens, en disant que la guérison de l'anthrax diabétique était de règle. Demarquay, en 1866, exprimait une opinion semblable, aloi's que, se basant sur son expérience, il formulait qu'il ne fallait pas (!raindre de débrider un anthrax diabétique.

Depuis lors, des faits analogues ont été observés par R. Goolden, Alquié, Delpech, Cabanollas et les médecins de Dublin, et il est actuellement peu de praticiens qui n'aient eu IV- <"asion d'observer la guérison spontanée de l'antlinix diaW*lique. Aussi peut-on affirmer avec assurance que ranthi*ax diabétique guérit parfois seul, et que s'il nécessite, dans d'aulroi? <as, l'intervention chirurgicale, il n'expose pas fatalement le malade, à voir se développer les complications phlegmoneuses ou gangreneuses, que redoutaient Landouzy et Jordao, et que redoutent encore bon nombre de chirurgiens.

L'anthax n'est pas la seule complication qui puisse nécessiter l'intervention chirurgicale. Le diabétique est exposé, ainsi qu'on le sait, à de nombreuses autres complications, qui ne la réclament pas moins rigoureusement. Nous voulons parler du phlegmon simple, du phlegmon gangreneux et de la gangrène. Parfois ces complications guérissent seules, comme dans les cas de Richard, et de Frank. Mais, le plus souvent,on se trouve dans la nécessité d'intervenir. Il en est ainsi dans

les cas de phlegmons qui, parfois Ires-élendus, affectent le caractère du phlegmon diffus. Car, même dans ces cas et maigre retendue du phlegmon, et la longueur des incisions qu'il nécessite, la guérison est encore assez fréquente. Nous n'en voulons pour preuve que les faits relaies par Verneuil, Richard, Favrot, Horteloup et Demarquay.

Dans le fait de Richard il s'agissait d'un diahétique qui, depuis sept à huit ans, avait été traité, dans le^ différents hôpitaux de Paris, et qui fut pris d'un phlegmon diffus gangreneux de l'index. Ce phlegmon qui avait envahi tout l'avanlbras y resta limité, grâce à de profondes et larges incisions. Ije malade guérit avec ankylose du doigt indicateur.

Le phlegmon dont parle Favrot s'était manifesté, à la suitr» d'une excision de cor, placé sur le dos du petit orteil du pied droit. Il s'étjût étendu à toute la région dorsale du pied, et revêtait tous les caractères des phlegmons diffus. Avec de larges incisions s'an-êtèrent les progrès du mal. Il y eut, il est vrai, chez ce malade, alors que tout semblait marcher vers la guérison, une réapparition du phlegiTion qui nécessita, à la face plantaire, de nouvelles incisions. L'aponévrose plantaire fut sphacélée et éliminée. Mais le malade n'en guérit pas moins.

Le malade dont parle Demarquay avait déjà présenté de nombreux anthrax dont il civait guéri, lorsqu'il fut prisd*un phlegmon, s'étendant delà nuque à la région lomlraire et envahissant latéralement les deux omoplates. Des incisions profondes furent pratiquées, atteignant les limites du mal en largeur et en profondeur, et du fond desquelles on fit sortir une grande quantité de sérosité. SousTinlluencede ces incisions, du régime spécial, de l'eau de Vichy, du quinquina et des pansements à la glycérine, le mal s'arrêta.

IjC fait de Iloitcloup ne parle pas moins que les précédents en faveur de l'utilité de l'intervention chirurgicale ('ans le traitement des phlegmons diabétiques. Il s'agissait, dans ce cas, d'un homme de soixante et onze ans, diabétique.

qui fut pris d'un empâtement considérable, partant de l'anus, occupant Tune des fesses dans une étendue de 7 centimètres environ,, et envahissant tout le périné jusqu'à la racine des bourses. La peau était noire et violacée; la fluctuation étail manifeste, et Ton sentait à la perssion Texistence de gaz,mélanjrés au liquide. Une larjçe incision tr^ansversale donna issue à un pus d'odeur ganjjréneuse. Le décollement du rectum engagea l'opérateur à pratiquer une véritable opération de fistule à l'anus. Un autre décollement, de 12 centimètres vei*s le périné, nécessita un large débridement. Les incisions, au dire de l'auteur, ne donnèrent que peu de sang. Néanmoins il se vit dans la nécessité de tordre une artériole de la peau.

Pansée à l'eau alcoolisée, et malgré la longueur des incisions, la plaie n'en guérit pas moins rapidement, puisque un mois après l'opération, la cicatrisation était complète.

Xous pourrions rappiNErcher ces faits de faits personnels de guérison de phlegmQti diabétique, à la suite d'incisions. Nous nous en dispenserons, pour ne pas donner à cette question des propoitions trop considérables. Il en est un cependant que nous ne voulons pas passer sous silence, et qui se rapproche du fait précédent. 11 s'agissait , dans ce c.is, d'un phh^gmon diffus périanal, que nous avons eu Tocr^ision d obseiTer avec le docteur L. Labbé, et dont à laspect il avait reconnu la nature diabétique.

La tuméfaction était énorme, et, envahissait les deux logions fessières, l'une» surtout, la gauche. Une lai-ge incision, faite au niveau de cette fesse, donna issue à une sérosité noiràtns très-purulente, et l'on put constater, dans la profondeur de la plaie, d(»s masses de tissu cellulaire gangrené, en même temps qu'un décollement sous-cutané au niveau des d(»rnières pièces du sacrum; le lendemain nouvelle incision de la fesse droite. Malgré la largeur de res incisions, le malade n'en guérit pas moins sans accident. L«s plaies, pansées avec l'eau alcoolisée, se détergèrent peu à peu; le tissu mortifié s'élimina, et la cicatrisation suninl

DIABÈTE SUCRÉ PROPREMENT DIT. iOl

rapidemeDt. La quantité de sucre contenue dans les urines de ce malade était, au moment de l'opération, de40 grammes par 1,000 ce. d'urine et b quantité d'urine était de 4 à 5 litres par jour.

Pas plus pour le phlegmon que pour l'anthrax, on ne saurait, en présence de ces faits, hésiter, à intervenir chirurgicalement chez les diabétiques qui présentent une résistance vitale assez grande, et dont Tembonpoint n'a pas encore notablement diminué.

Il n'est pas, jusqu'à la gangrène, complication fréquente du diabète, qui ne réclame parfois l'intervention chirurgical». Comme le phlegmon et l'anthrax, la gangrène diabéliqui» peut, ainsi que nous l'avons dit, guérir spontanément. Nous pourrions, à l'appui de cette assertion, citer les nombreux faits, relatés par Champoullion, Garrod, Lebret, Boucher, .Melays, Billiard, Dionis et Marchai. Mais il est des cas où le chirurgien a jugé opportun d'intenenir, et son intervention n'a pas toujours été inutile, ainsi que le démonire le cas de Musset de Sainte-Terre. Chez l'individu dont il est question, et qui était âgé de cinquinte-huit ans, il y enl successivement, à la suite d'une gangrène sèche, de nature diabétique, désarticulatioji du deuxième orteil du pied droit, amputation de la jambe droite, puis désarticulation des quatre orteils de la jambe gauche, suivie de guérison. Ce fait seul parle assez haut, il nous semble, pour permettre d'affirmer qu'on peut, dans certains eus de gangrène diabétique, intervenir chirurgicalement pour débarrasser le malade de la partie nécrosée, sans qu'on ait à déplorer l'aj)parition fatale d'accidents locaux ou généraux, qui peuvent brusquement, et par suite de l'opération, compromettre l'existence du malade.

L'intervention chirurgicale, dans le cas de complication diabétique, n'est point, il faut le reconnaître, toujours aussi inoffensive, et les accidents auxquels elle peut donner lieu sont, de nature diverse, locaux ou généraux.

Parmi les accidents locaux, on trouve, signalés par les auteurs, le phlegmon (Philippeaux et Tillaux), la lymphangite (Wagner), l'ulcère persistant (Djonis), la gangrène (Champoullion), et des hémorrhagies (Lîzé, Horteloup et Leoty.)

Les accidents généraux, assez mal définis, paraissent être tantôt de nature pycmique, et tantôt consister en des symptômes dccollapsus, dont la cause est encore diflicile à donner, comme dans les cas de Fauconneau-Dufresne et Lecadre. Parfois les accidents généraux ne diffèrent en rien des symptômes, qui sont liés d'ordinaire à rinflammation(Demarquay, Wagner et Tillaux).

Si nous voulions résumer, sous forme de conclusion, tout ce qui a trait à Tintervention chirurgicale, dans les cas de complication diabétique, nous dirions que les accidents locaux sont assez raines et plutôt explicables par le fait de la maladie que. par le fait des incisions. Aussi ne saurait-oo,i notre avis, hésiter à intei'venir, surtout lorsqu'on se trouve en présence d'un diabète, encore peu avancé, et qui n'a pas dépassé la deuxième période; lorsque ce diabète a revêtu la forme chronique, ce qui est le cas le plus habituel; lorsqu'enfin le malade a conservé les apparences d'une bonne santé. En opérîint, on peut, loin de provoquer à(^ accidents, i)révenir l'apparition de symptômes locaux ou généraux, tenant à Tétranglement des tissus, dû à la tuméfaction que provoque l'anthrax ou le phlegmon. C'est souvent le seul moyen qu'on ait d'éviter la pyémie ou la septicémie, en abrégeant par l'opération la longueur de la suppuration. Il y a, (lu reste, souvent humimité à intenenir même dans un CAS qu'on regarde comme désespéré; car l'opération ne peut aggraver la situation, et peut offrir quelques chîinoes de guérison.

Est-il aussi rationnel d'intervenir, dans les cas de maladie concomitante, survenant dans le cours du diabète, ou dans les cas de complications éloignées?

A voirrutiliti* possible de rinterv(^ntion chirui'gicale dans

la génémiité des compiicatioDS diabétiques, et parfois l'absence des accidents locaux ou généraux, consécutifs à cette intervention, on pourrait croire qu'il n'est pas plus dangereux d'intervenir, pour combattre certaines manifestations, plus ou moins étrangères au diabète, et qui peuvent se montrer dans le cours de cette affection ou pour remédier à certains traumatismes. Mais l'expérience a démontré que, dans ces cas, l'intervention chirurgicale est loin d'être inoffensive.

Les conséquences fâcheuses de cette intei^vention se traduisent par des symptômes locaux ou généraux souvent fort graves. Parfois, c'est à la suite d'une opération insignifiante, de l'extirpation d'un cor, comme dîins un cîisde Gimellc, ou bien encore à la suite d'une piqûre de sangsues (Duncan), qu'on voit se développer la gangrène; d'autres fois, c'est un phlegmon qui peut sunenir à la suit<3 d'une application d(^ vésicatoire (Demarquay, Wagner et Moissenet). Mais ce qui démontre bien la gravité de l'intervention chirurgicale dans ces cas, c'est que souvent^ on a vu sur\enir la gangrène et le phlegmon, à la suite de blessures, en apparence les plus insignifiantes, à la suite d'une piqûre d'aiguille (Landouzy), d'une piqûre d'onowts repens (Dionis des Carrières), d'une morsure de rat (Pitrairn), ou à la suite d'une blessure faite au talon par un clou (Verneuil).

Ces accidents locaux ne sont pas, du reste, les seuls qui puissent se manifester, lors d'opérations faites chez les diabétiques. On peut avoir à redouter l'hémoriliagie. Cette 1(M1dance hémorrhjigique signalée par Dupuytren, et qui, dans ces dcniiers temps, a été mentionnée par Ilorteloiii), a frappé également le professeur Verneuil.

Le professeur Verneuil a même eu, tout récemment, l'occasion d'observer un cas de diabète, intéressant à de nombreux points de Mie, et qui est venu confirmer les craintes qu'il tivait exprimées déjà sur les hémorrhagies, possibles dans les Cds d'opération faite chez les diabétiques.

Il n'est pas jusqu'aux accidents généraux possibles qui ne^

46 i DIABETE SUCRÉ. '

semblent militer contre Tintervention chii^rgicalc, dans les cas de maladies concomitantes. Il n'est point rare, en effet, de voir, lors d'opération, se manifester, en dehors des symptômes généraux inflammatoires, ces étals de collapsus dont nous avons déjà parlé. C'est ce collapsus qui a enti*ainé la mort du malade j opéré par le professeur Verneuil, et auquel nous venons de faire allusion à propos des hémorrhagies. Voici ce dont il s'agissait : Un homme en apparence bien portant, d'âge moyen, entre dans son senice pour un éa*asemeDt du pied qui nécessite la désarticulation. Ce malade, dont on ne connaissait pas l'état de santé antérieur, présente pendant l'opération une. tendance aux hémorrhagies telle, que le professeur est obligé de lier huit ou dix artères cutanées. L'opération faite, le malade tombe dans un état d'affaissement avec subdélirium et abaissement de température (:Î5'). On apprend alors qu'il est diabétique, on examine l'urine ({ui ne contient pas mpins de 38 grammes de glycose pour lOOOcc. d'urine. Il meurt le lendemain.

On a, d'iiutre part, signalé comme possible, à la suite d'opérations faites chez les diabétiques pour des maladies «concomitantes, l'infection purulente. Mais il ne semble pas qu'ils y soient plus prédisposés que d'autres individus. Nous en dirons tout autant de la prédisposition à l'érésypèle, sur laquelle Buxton a appelé l'attention.

Malgré le danger que semble présenter dans ces c;is l'intervention chirurgicale, soit par suite de l'apparition d accidents locaux inflammatoires ou hémorrhagiques, soit par suite de l'état de collapsus dans lequel peuvent tomber les malades, il ne faudrait pas croire que toutes les opérations rhez ces malades soient fatalement malheureuses. Aussi ne doit-on pas désespérer d'arriver à prévenir les dangers 4|u'elles peuvent leur faire courir. On trouve en effet, dans les auteurs, des faits qui viennent à Tappui de cette assertion. Ce sont des observations de phymosis opérés, d'Iiy- 4lrocèles ponctionnées et de ciitaractes extraites.

DIAbÈFE SICRÊ PROPREMENT DIT. 465

Ainsi nous trouvons une opération de phymosis, faite par Demarquay, chez un malade qui ne rendait pas moins de 70 grammes de sucre par litre et qui guérit en dix jours.

La ponction de l'hydrocéle a été également faite avec succès, deux fois par le même chirurgien, et une fois par le professeur Broca. Dans ce dernier cas, pas plus que dans les deux précédents, il n'y eut d'accident, bien qu'on ait eu recours à des injections de vin chaud, dans la tunique vaginale.

Le professeur Verneuil a eu l'occasion d'observer un cas de fracture de la jambe, avec plaie des téguments chez un individu qui, depuis trois ou quatre ans, était diabétique. Cette fracture n'en guérit pas moins, bien que lentement, sans donner lieu à des accidents locaux ou généraux. Ce fait, comme les précédents, nous semble parler en faveur de l'intervention chirurgicale possible, lors d'accidents ou de maladies intercurrentes, chez les diabétiques.

Nous en dirons tout autant de ces cataractes diabétiques, qui ont été traitées avec succès par Stieber, de Graefe, Hankock et Perrin, et sur lesquelles nous avons autrefois fait paraître un travail spécial.

De cette longue discussion il résulte : 1° que le diirurgion peut le plus souvent, sans danger, intervenir dans les cas de complications diabétiques (anthrax, furoncles, phlegmon), et qu'il y a même souvent utilité à ce qu'il le fasse ; 2" que, dans les cas de maladies concomitantes, son intervention, léjritimée par certains fahs, peut, dans certains csis, faire courir aux malades des dangers par suite de manifestations locales ou générales, dont elle provoque l'apparition.

Il resterait à se demander s'il n'est point possible de prévenir ces manifestations. Mais, auparavant, il serait utile de savoir quelle en est la cause. Or le diabète crée pour le malade, qui en est atteint, un état diathésique général. Dans ces conditions, l'organisme ne répond plus aux sollicitations, de la même manière que chez les individus en état

UCOMClt. 30

êÊ» . DIABÈTE SUCRÉ.

ée santé. Il en est de ces individus, comme de ceux qui sont atteints d'herpétisme, de goutte ou de syphilis et qui sous l'influence des causes les plus légères peuvent voir se produire des manifestations de siège et de natures diverses. Il suffit parfois au goutteux de la fatigue la plus légèi'e, d'une pression de chaussure, ou d'une contusion insigniliante, pour rappeler un accès de goutte. Que le syphilitique vienne à être blessé, et l'on verra parfois la plaie revôlir tout à fait les caractères d'un ulcère syphilitique. Eh bien, il en est de même du diabétique, qui répond aux tentatives chirurgicales, par des manifestations inflammatoires, ou par du collapsus.

Si l'on cherche quelle est la cause de cet état spécial que crée le diabète, on arrive à penser qu'il est dû tout entier à ta présence du sucre en excès dans le sang, et l'on se rend, jusqu'à un certain point, compte des différents résultats de l'inleivention chirurgicale, de ceux qu'elle donne dans les cas de complication diabétique, et de ceux qui se produisent dans les cas de maladie concomitante.

Les manifestations inflammatoires spontanées, qui sont, pour nous, duos à l'état glyrémiquc, ont pour résultat d'en faire disparaître l'intensité; puisque la formation du sucri* baisse, on le sait, sous l'induence des complications. C'est à cette diminution de Tétat glycémique qu'est due, sans nul doute, l'innocuité de l'intervention chirurgicale, dans les cas de complication diabétique. Mais il n'en est plus de même lorsqu'elle a lieu chez un diabétique, pour une maladie con- (t)m!tante, le plus souvent non inllanunatoire. L'état glycémique^ continue à exister, chez ce malade, dans toute son intensité, el crée un état permanent, d'inuninenci» morbide, qui ne demande, pour se traduire» en acte, qu'une excitation des plus insignifiantes. C'est cette excitation qu'il tromv dans l'intervention chinirgicale. De là les complications locales, qui deviennent d'autant plus dangereuses, qu'elles n'ont point été voulues par l'organisme.

Resterait à expliquer quelle est la cause du collapsus qui se manifeste parfois, et que le professeur Verneuil a été à même d'obsener tout récemment, dans le cas dont nous avons parlé. Disons d'abord que le collapsus sunenant, chez un diabétique, n'est pas plus surprenant que les complica* tiens locales. Il tient à la nature même de la maladie, et peut se montrer, en dehoi's de toute intervention chirurgicale. Les résultats peuvent en être encore plus rapidement Klcheux que dans le cas de Verneuil.

C'est à ce collapsus que sont dus ces cas de mort subite, qui peuvent sunenir spontanément chez le diabétique, mais qui s'observent, le plus souvent, à la suite d'une fatigue, d'une émotion momie vive, ou d'un voyage un peu long. Nous avons essayé déjà d'expliquer la nature de ce collapsus. Nous ne pouvons que répéter ce que nous en avons dit. Nous croyons qu'il tient à l'abaissement des combustions, dues à cette inaptitude du diabétique à absorber la quantité d'oxygène, nécessaire au fonctionnement régulier de tous ses oi'ganes. Nous savons que cette inaptitude augmente sous l'influence des émotions et de la fatigue. Aussi n'y a-t-il rien d'étonnant qu'elle s'exagère, à la suite d'un choc on d'une opération.

Telles sont les causes, à notre avis, des dangei's que fail courir aux diabétiques l'intervention chirurgicale dans lesc^is de maladie concomitante. Elles paraissent tenir, comme on le voit, pour les manifestations locales à l'état glycémiqu«» et aux altérations vasculaires, et pour l'rtat général à Tinaplîtude du malade à absorber une quantité suffisante d'oxygène. Ces faits établis, on est conduit à se demander s'il n'est pas possible de prévenir ces dangers. Nous le croyons, et pour ce faire, il suffira, à notre avis, de combattre l'état glyfémique, d'avoir recours à des médicaments qui augmentent les combustions; il suffira en outre dans certains cas, de faire subir de légères modifications au procédé opératoire habituel (cataracte diabétique).

468 DIABÈTE SL'CUÊ.

Lors donc qu'on se trouvera en présence d'un diabétique, atteint d'une affection qui réclame l'intervention chirurgicale, il faudra, pendant quelque temps, avant de le soumettre à ropération, lui faire subir un traitement qui diminuera la quantité de glycose, contenue dans le sang.

S'il s'agit d'accidents, survenus brusquement chez un diabétique, tels que fractures ou luxations, et qui réclameDl l'intervention immédiate, il faudra, pour prévenir le collapsusqui est à redouter, avoir recours aux stimulants (alcool, vins, stimulants diffusibles) et à une alimentation des plus substantielles et des plus réparatrices.

GLYCOSUIUE.

La présence du sucre dans l'urine ayant été donnée par Th. Willis, comme la caractéristique du diabète sucré, c'est depuis lors qu'on a englobé, sous ce nom, deux étals morbid(»s, pour nous, parfaitement distincts, le diabète et la glycosurie, cl, à l'heure qu'il est, il existe encore des auteurs très-distingués qui maintiennent Cette cou fusion. Ainsi pour Seegen, par exemple, le diabète et la glycosurie ne cousliluenl (ju'imc seule maladie. Pour lui ces maladies ne diffèn^it que par leur intensité. C!, Bernard lui-même ne serait point éloigné de partager cett(^ opinion.

Nous ne croyons pas qu'il soit actuellement possible de persister dîins cette manière de voir, cur à ce compte depuis les rci^herches de Briicke, que nous tenons i)our exactes, et qui nous paraissent démontrer la prési?n<*e du sucre dans l'urine à l'étal physiologique (voir Glycoyénie)^ nous serions tous plus ou moins diabétiques et assurément l'on no saurait soutenir une idée aussi paradoxale. Du re<îte, il est une autie raison, qui ne permet plus de confondre le diabète et la glycosurie; c'est que l'élimination seule du sucre jiar les urines, commune à ces deux états morbides, est maintenant insuflîsante pour caractériser le diabète. Le diabète, en ef-

GLY<X>SI*R1Ë. 409

ict, csl une maladie à part, ayant sa syniptomaiologie parraitcmenl définie, dont fait partie la glycosurie.

La glycosurie, au contraire, est un état physiologique, et tous tant que nous sommes, nous sommes plus ou moins glycosuriqucs. Lorsqu'elle devient morbide, elle ne revêt pas de caractère spécial. L'élimination exagérée du sucre par les urines, qui la caractérise, on constitue le seul symptôme. La glycosurie existe, comme état morbide distinct du diabète, depuis le jour où Reynoso et Cl. Bernard ont pu rendre à volonté les animaux glycosuriques. Son mécimisme en a été connu, le jour ou Reynoso fil voir que les lapins strangulés deviennent glycosuriques. Il est assez difficile, il est vrai, de préciser où commence la glycosurie pathologique, et où cesse la glycosurie physiologiciue. Toutefois on peut dire qu'il y a glycosurie morbide lorsqu'on peut facilement, à Taidc des réactifs ordinaires, constater la présence du sucre dans l'urine sans avoir recours aux procédés de Brucke et de Leconte (voir plus haut. Examen des urines). H suffira donc lK)ur qu'on puisse dire d'un individu qu'il est glycosurique, que son urine renferme au moins 0,50 de sucre par 1000 ce. d'urine. Les proporlions en sont d'ordinaire plus considérables. Mais l'élimination ne peut dépasser un certain chiffre. Elle ne peut atteindre 200 gr. par jour, moyenne de production du foie, sans qu'il y ail dialxMe. Car ce qui caractérise la glycosurie, c'esl qu'il n'y a pas, comme dans le diabète, formation de sucre en excès.

Pour qu'il y ait glycosurie, il faut qu'il y ait épargne. Or, cette épargne résulte d'un défaut de combustion, ainsi que l'ont parfaitement démontré les travaux de Gaethgens, Pettenkofer et Voit.

La glycosurie morbide, bien distincte de la glycosurie physiologique, ne se présente pas toujours dans les mêmes conditions. Tantôt elle survient dans le cours de certaines maladies, avec certains états physiologiques, à la suite d'écarts d'alimentation ou comme conséquence de contusions

cérébrales. Tantôt elle peut naître à la suite de certaines irritations. Elle peut être due à la piqûre du 4' ventricule, à des lésions de ganglions cervicaux ou thoraciques, ou bien à des injections vasculaires ou sous-cutanées, à des inhalations de substances toxiques. De là deux variétés de glycosurie morbide, la glycosurie spontanée et la glycosurie fvoyoquée ou expérimentale.

Étioiogtc. — La glycosurie morbide spontanée peut être primitive et se rencontrer à tout âge. Elle est plus fréquente toutefois diez l'adulte. L'enfance ne met pointa l'abri de cette manifestation. 0. PoUack (1) l'a même signalée chez le nourrisson. Ce qui n'a rien de bien extraordinaire, puisqu'il résulte des recherches de Cl. Bernard et de Vernois, que le sucre se trouve dans l'urine du fœtus, et qu'il n'en disparait qu'au moment de la naissance, alors que le foie devient le siép' presque exclusif de la formation du sucre (voir Glyœgénie),

La vieillesse n'en serait point à l'abri. Elle y prédisposerait môme d'une façon particulière. C'est sans doute aux modifications pulmonaires, qu'entraîne fatalement l'ûge, que les vieillards doivent le fâcheux privilège, do devenir facilenieni glycosuriqucs.

La glycosurie, contrairement à ce qui arrive pour le diabète, paraît se rencontrer un peu plus fréquemment cIh'z la femme que chez l'homme, particularité qui tient peutêtre à ce que la glycosurie constitue un phénomène, presqm* normal, de la puerpéralité.

Elle peut êlre la conséquence d'une alimentation vicieuse ou plutôt d'un régime exclusif. 11 résulte, en effet, des ï^ cherches de Cl. Bernard et Schmid, qu'on peut rendre les animaux glycosuriqucs, en leur ingérant une quantité coa^idérable de féculents. On comprend, qu'il doive en être ainsi puisque la i)roduction glycogénique du foie ne peut dépasser

(1) 0. Pollack, loc. cit j Beitràge %ur KennlnisM det Hams der Sêif^i»9^- (Jahrb. f. Kinderlirilk. N. F. II, 27, 32.)

GLY€03URre; m

tin certain chiffre. Que la quantité de fécule ingérée soit ^xïigérée, une partie passera dans le sang, sans subir la transformation nécessaire à sa combustion, c'est-à-dire à Tétat de sucre de fécule, et la glycosurie apparaîtra nécessairement.

Rien que cetle variété de glycosurie soit plus difficile à reproduire chez Thomme que chez certains carnivores, ce qui tient à la disposition qu'affecte chez lui le système porte, ielle n'en existe pas moins. On l'aurait vue survenir, à la suite de Tusage abusif des fruiU?, et Cl. Bernard dit qu'on peut la faire naître à volonté, en prenant à jeun' une grande quantité de sirop. Elle ne se produit en dehors de ces circonstances qu'à la longue. C'est cetle variété de glycosurie qu'on rencontre chez les gros mangeurs, surtout chez ceux qui abusent des féculents.

C'est à l'abus des féculents qu'il faut rapporter sans doute aussi la glycosurie qui se montre dans certains pays, en Thuringe par exemple (Ueldmann).

C'est à la môme cause qu'est probablement due la glycosurie qui se produirait, dans certîiins ordres religieux, et dont parle Girard (1).

On la rencontre fréquemment chez les gens obèses, et dans cescîis la cause en est, ainsi que nous le verrons, tout autre. Il parait en effet actuellement démontré que l'embonpoint n'a avec l'ingestion des féculents que des rapports tout à fait éloignés. Elle est fréquente chez les alrooliques.

Elle peut enfin être la conséquence d'un trouble sécrétoire. On l'aui^ait vue survenir à la suite de la suppression d'une salivation abondante (Reil), d'une sueur des pieds (Kramer), à la suite d'un refroidissement, le corps étant en sueur (Bamberger). D'autres fois son apparition coïncide avec une perturbation menstruelle, les règles s'arrètant brusquement par le fait d'une émotion ou d'un refroidissement.

Elle se montre également dans le cours de certains

(1) Girard, hc. cU., De la glycosurie. (Un. inéd., 1855.)

Àli DIABÈTE SUCRÉ.

états physiologiques (grossesse, lactation) (Blot (1), Kirsten (2), de Sinety (3), Abeles (4), Louvet (5) et Hempel (6).

On peut aussi la voir apparaître à la suite d'énioiions morales vives, et parfois d'une manière intermittente (Rayer (7).

Mais c'est dans le cours des maladies locales ou générales qu'elle se montre le plus souvent. Elle constitue alors une des manifestations symptomatiques de l'état morbide qui préside à son développement. Elle est alors dite consécutive.

il est peu de maladies locales, qui ne pnissent, à un moment donné, provoquer l'apparition de la glycosurie.

La glycosurie a été observée en effet dans les aflections cérébi'ales, à la suite de fracture du crâne, ou de contusion t'éi'ébrale (Vulpian (8), Leudet (9), Gunzler (10), Seegen (1 1), dans le cours des tumeui's cérébrales, et des bémorrhagies cérébrales (Potain (12), Liouville (13) et Ollivier (14). On en a également constaté l'existence chez les aliénés (Goujon,

il) Blot, Arch. géii. de méd., 18S3, el Gaz. hebd., 1856.

(i) Kixsteii, Ueher dax Vorkommen von Zucktr tut Ilame der Sekwmufent, Gebarenden^ untl Wiiduierinnen. (Mon. Schr. f. Gebiirtsk , ]X« ISTJ.)

(3) bc Sinety, liech. sur le sucre contenu dans l'urine pendant la lactation. (Gaz. nicd., 1873.)

(i; Ahelos, Ueber minimale Mengen Zncker in fnenfcMidien Uarn. (Wien^ med. Wochenschrift, 1874.)

(r>) Louvet, Dissertation sur la glycosurie des femmes en lactation. Th. Paris, 1873.

(6) A. Hempel, Die Glycosurie im Wochenbette, (Arcli. Gynekol., Vdl.)

(7) Rayer, Gom. or.

(8) Vulpian» Vn. niod., 18r)3.

(W) Leudet. De Vinfluence des mal. cérébr, iur la prod. du diab. atttt f^ lyurie, albuminurie et glycosurie, (Acad. se., 1857. — Gaz. méd., 1858. — Arch. ç;én. de méd., 1860.;

(10; Gunzler, loc. ct<., Ueber Diab. Mellitus. Tubingcn, 1856.

(1 1) Sccgcn, loc. cit,

{{t} Potain, Bulletin Soc. anat. Paris, 1803.

(13) Liouville, //<'morr/ui(/tf dans la protubérance avec polyurie, albuminurie et glycosurie^ (Gaz. licbd., 1873.)

(lil Ollivier, Étwles sur certaines modifications dans la sécrétion urinairt, consécutires à l'Iiémorrliagie cérébrale. (Gaz. bebd., 1875.)

GLYCOSURIE. 478

Abeles cl Lillier) (i), à la suite d'attaques d'épilepsie et d'hystérie (Cl. Bernard, Reynoso (2), Mieliea et Reynoso (3), Mariano Semmola (A) et Gu i tard (5) , dans le tétanos (Vogel (6) , dans la chorée, les névralgies de la face, la sciatique, et les paralysies et enfin à l'époque de la dentition (R.Goolden(7).

Les affections médullaires elles-mêmes ne sont pas à l'abri de la glycosurie (Becquerel (8). Du reste, l'apparition de la glycosurie médullaire est tout aussi rationnelle que l'apparition de la glycosurie cérébrale, puisque ÂladoiT, Gyon et Eckh<ird ont démontré que les irritations de la moelle provoquaient aussi sûrement la glycosurie que l'irritation du quatrième ventricule (voir Glycogènié).

On l'a observée dans presque toutes les affertions parenrhymateuses du poumon, dans la pneumonie et dans la phthisie. On l'a également et surtout rencontrée chez les individus atteints de bronchite chronique et d'emphysème. Ainsi que Tattestent de m)mbreux exemples relatés par Corneliani, Keilh Imray, Jacksch, Bouchardat et Guîlard, dans les travaux, qu'ils ont fait paraître sur ce sujet, et que déjà nous avons misa contribution, à propos du diabète. Ce genre de lésion pulmonaire, l'emphysème, paraît même y prédisposer d'une façon spéciale. Cette particularité n'a rien de bien surprenant en somme, puisqu'il n'est dû qu'à Texagération de l'état anatomique normal du poumon chez les vieillards, état anatomique qui, comme on l'a reconnu, peut à lui seul causer la glycosurie.

(1) Lallicr, De la glycoturie chei le* aliénée. (Ann. méd. psych., 1869.)

(2) Reynoso, Comptes rendus Acad. se., 1851.

(3) M ichea et Reynoso, Présence du sucre dans les urines des hystériques et des épUepliques. (Comptes rendus Ac. se., 1853.)

(4) M. Semmola, in Abeille, Traité des maladies à urines albumineuses et suerées, Paris, 18B3.

(5) Guilard, toc. eit.y De la Glycosurie, Parift, 1856.

(5) Vogel, Tetanus rheumaticus mit Glycosurie. (Arch. klin. Med., 187:2.)

(7) R. Goolden, On Diabètes and its relations to brain affections. (The Laneet, 185i.)

(8) llccqucrel, Mon. hôp., 1857.

Si les troubles fonctionnels du foie sont les seuls qu'on puisse incriminer dans la production du diabète, les lésions anatomiques de cet organe sont assez fréquemment la cause de la glycosurie. Elle se produit souvent dans les cas d'atrophie aiguë du foie, dans les cas de dégénérescence graisseuse, mais surtout lors de cirrhose (Cl. Bernard, Colrat et Couturier) ou de contusion hépatique (Cl. Bernard et Pavy). . 11 est certaines glycosuries qui ne reconnaissent pas d'autres causes que des affections ou des troubles fonctionnels do l'estomac et du pancréas. Cette opinion soutenue, mais sans preuves à l'appui, par Rollo, Nottingham, Bence Jones, Watts, Luilpold, Bouchardat, von Basham, Prout (1) et Jourdanet (2) a reçu sa confirmation des recherches récentes de Pink (3) et de Heidenhain (4), qui ont démontré que le sucre de fécule avait besoin, pour se transformer dans le foie en sucre hépatique, de subir le contact des sucs gastrique et pancréatique. Lorsqu'il n'en est pas ainsi le sucre passe sans être modifié par le foie, et est éliminé par les urines. De là là glycosurie qui se montre dans ces circonstances.

C'est d'autres fois dans les affections cutanées supcrûcielles et profondes qu'il faut aller chercher la cause de la glycosurie. Car s'il n'est rien moins que prouvé que les in.flammations de la peau, eczéma, anthrax, phlegmons, gangrène, puissent faire naître le diabète, il résulte des recherches de Charrot (5), Yulpian et Philippeaux (6), Gibb (7),

(i) Prout, On Slomach and Rénal Disea^es. Loiidon, 18iO.

(2j Jourdanct, In/l. de la pression de Vair sur la rie de Thomme. Paris, 187.'».

(3) Pink, Zur lAhre von Diabètes MellituSy insonderheii iur Lehre van éer Glycoqenhildung. ïnaujr. Dis. Kunigsbcrg, 187i.

(i) Heidenhain, Beitrag zur Lehre des Diabètes MeJUtui^ *ur Lehre inm ièr (ihieofffnhUdung in der Leber. Inaujç Dis. Kônisbcrg, 187i.

(5) Charcot, Quelques documents concernant Vhistoire deâ gangrènes ikhe' tiques (Gaz. heb , 1801.)

(6| Vulpian et Philippeaux, Diab. survenu pendant le dévehppement ^w anthrax (Gaz. hcbd., 1861).

(7) Gibb in Marchai, Accidents diabétiques. Paris, 1864.

GLYCOSURlt:. 476

Wagner (1) et Gueneau (2) qu'elles sont toutes-puissantes pour donner lieu à la glycosurie.

II n'est pas jusqu'aux affections des reins (Scliarlau (3), Watts (i) et des organes génitaux (Jacksch (5) qui ne soient aptes, dans certains cas, à produire la glycosurie. Nous ne saurions toutefois accepter sans réserve une telle éliologie, car il n'existe pas, que nous sachions, de preuves bien convaincantes à cet égard, et nous croyons que, du moins pour les reins on a mal interprété les altérations qu'on peut constater à l'autopsie, faisant de la congestion, qu'on y rencontre parfois, la cause de la glycosurie, landis qu'elle n'en est que la conséquence.

Nous en dirons tout autant de l'opinion de Neumann et de Jacksch sur l'action des organes génitaux dans la production du diabète. Nous croyons qu'ici la confusion a été la même et que ces auteurs ont également pris, pour causes de la glycosurie, des lésions secondaires et consécutives à son apparition.

Les maladies générales, qui peuvent donner lieu à la glycosurie, ne sont pas moins nombreuses que les affections locales.

On en a signalé l'apparition dans certaines fièvres éruplives telles que la rougeole, la variole et l'érysipèle et dans les fièvres typhiques, à leur période d'élat (Vogt (6), Bamberger (7). Elle coïncide souvent alors avec une albuminurie légère.

(1) Wa;çner, Beitrag iur Kenntniss der Beiiehungen zwischen der Melliturie. mni dem Carbunkel. (Arch. f. path. Anat., 1857.)

(2) Gueneau, De la glycosurie passagère. Th. Paris, 18G6.

(3) Scharlau, Ueber die Diabètes Mellitus, iSUS.

(4) Watts, Diabètes Mellitus. (Th. Lancct, 1845, 1848.)

(5) Jacksch, Ueber durch HimsyphUis bedingie Muskelkrampfe insbesontlere ueber qtiileptiMche und epHepsieàlmliche, (Prag. mcd. Wochenschrift, 18Ci.)

(G) V. Vogt, Zur Casuistik des tgpiioid Febers vonuglick ueber den Eiweishtum bei demselben, (Schweoj. Mon. Schrf., 1860.)

(7) Bamberger, Diabètes Mellitus mit Typhus (Wurz. Mcd. Zeilsch., t. IV, 1866.)

476 DlABfiTK SUCRÉ.

Elle est très-fréquente dans les fièvres intermittentes (Burdcl (1), Seegen et Cantani).

Elle se montre dans quelques maladies chroniques, dans la tuberculose, dont la phthisie pulmonaire n'est qu*une manifestation; puis, avec ou sans manifestation cutanée, dans rherpétisme et dans la syphilis (Jacoby (2) et Jacksch). Elle n'est souvent, dans ce dernier cas, qu'un des symptômes de tumeurs de nature syphilitique. Mais il semble qu'elle puisse exister sans tumeur et être l'expression unique de la diathèse syphilitique.

Mais c'est surtout dans la goutte qu'elle apparaît pendant de longues années, d'une manière intermittente, préludant ainsi à l'apparition du diabète vrai.

On la voit enfin se manifester dans l'asphyxie (Hasse), quelle qu'en soit la cause. Pour quelques auteurs ce serait même, par l'intermédiaire de l'asphyxie qu'elles provoquent, que la généralité des maladies arriveraient à produire la glycosurie. Elle a été également observée dans le choléra (Huppert (3) et Gubler (i) et se montre assez habituellement dans le cours de la chloroformisation et de l'éthérisation (Hariey). On la voit enfin dans les diverses espèces d'intoxications (Saikowsky, Lussana, Liouville et Voisin).

La glycosurie provoquée ou expérimentale peut naître de différonlcs manières. On arrive à la produire tantôt en lésant le 4' ventricule, le cervelet (Bernard), ou certaines parties de la moelle (SchitT), les ganglions thoraciques (Eckhard), les filets interganglionnaires (Pavy), et les ganglions cervicaux inférieurs et thoraciques supérieurs (Gyon et Aladoff); tantôt en déterminant l'asphyxie à l'aide d'inhalations d'acide carbonique ou d'oxyde de carbone (Jeannel), ou

(1) Burdel, Comptes rendus de TAcad. dos se, 1869, et Un. méd., 1860.

(2) Jacoby, De connectu mter diabelem et a/fec(ione/n cutis. Berolinit

(3) Huppert, Ueber die Glycosurie 6«i Choiera. (Arcli. der Heiik., 1867.)

(4) Gubler, Glycosurie cholérique. (Soc. biol., Gaz. hùp., 1867.)

GLYCOSl RIE. 477

d*obslruclion mécanique des voies respiratoires (Senator et Senff).

On peut également la faire naître, en pratiquant ici des injections sous-cutanées ou des injections veineuses de substances diverses, médicamenteuses ou toxiques, ou d'eau; aiUeui*s en faisant inhaler à l'animal des substances toxiques, comme le chloroforme.

On peut enfin la provoquer par des pressions exercées au niveau de la région hépatique (Cl. Bernard et Pavy), ou en pratiquant sur des animaux des fistules hépatiques (Golowin).

Il nous restera à rechercher plus tard, en étudiant chacune •de ces espèces de glycosuries morbides, si la glycosurie, qui se produit dans des conditions si différentes en apparence, ou qu'on peut faire naître par des procédés si divers, reconnaît bien réellement, comme nous l'admettons, la diminution des combustions ; à pénétrer, si faire se peut, le mécanisme qui préside au développement de chacune d'elles.

Les animaux ne sont pas plus que l'homme à l'abri de la glycosurie spontanée: Falck (1) la vit sunenir chez un cheval atteint d'inflammation des glandes de I3 poitrine, et chez un chien qui présentait une blessure à l'estomac. Sussdorf (2) l'a vue se montrer chez un cheval atteint de fièvre ortiée, et dont les urines étaient acides. Thiernesse (S) n'hésite pas à attribuer tous ces cas de glycosurie, constatés chez les animaux, à une insuffisance respiratoire. Mais ils n'y sont pas tous également prédisposés. Boussingault dit même qu'elle n'existe pas chez les herbivores.

Quant à la glycosurie provoquée ou expérimentale, ou «ait que c'est sur les animaux que l'étude en a été faite.

lie i^iiioiogiqac. — L'anatomic pathologique de la iglycosurie est nulle. On ne rencontre pas chez les individus

(1) Falck, Bericht ueber dU Thieranneikunde. (SclimiUrs Jahresberichl

(2) Sussdorf, ebendaselbst.

(Z) Thiernesse, ebendMdbst.

qui en ont été atteints, de lésions qui lui appaitiennent en propre. On ne constate pas davantage de lésions dues à des complications, puisque, à Tinverse du diabète, la glycosurie n'existe jamais qu'à l'état de symptôme , et ne provoque presque jamais l'apparition d'affections secondaires.

Les lésions qu'on peut rencontrer chez les glycosuriques, ne sont que l'expression anatomique d'une maladie dont la glycosurie n'est qu'un des symptômes. Ces lésions sont multiples, occupent différents organes, et n'ont aucune raison d'être décrites ici.

iiTiiiptoiiiatoiosie. — L'urine des glycosuriques ne présente pas, comme celle des diabétiques, au moment de son émission, dans ses propriétés physiques, des modificalions qui puissent y faire soupçonner l'exislence du sucre.

Les modifications chimiques, qu'on peut y constater, n'ont pas plus de valeur, à cet égard, car, à l'exception du sucre, dont les quantités sont plus considérables qu'à l'état physiologique, cette urine, peut renfermer, en proportion normale les éléments qu'on y rencontre à l'état de santé. Le^ quelques changements qu'elle présente, et qui ne sont point incompatibles avec la glycosurie sont, ainsi que nous le verrons, dus aux états morbides divers dont la glycosurie n'est que Tun des symptômes.

Plus tard, aune époque éloignée de l'émission, les caractères de l'urine glycosurique ne sont pas moins dissemblables d<» ceux de l'urine diabétique, et, pour n'en citer qu'un, en ce moment, nous dirons que la fermentation ne s'y fait que lentement et incomplètement.

La coloration de l'urine ne présente rien de spécial. Elle varie avec la nature de la maladie, qui donne lieu à la glycosurie. Ainsi tandis que l'urine est pAle et décolorée dans la glycosurie des convalescents, elle se montre, au contraire, fortement colorée chez les azoturiques, et souvent aussi chez les goutteux.

GLY<X)SIIRIE. 479

II en est de même des inodifications de sa transparence, qui, d'ordinaire, nVst point au moment de son émission altérée, et qui peut pei-sister longtemps après. Mais il n'est point rare de la voir se troubler rapidement, et donner lieu à des dépôts sédimenteux, de nature dillërente. Le plus souvent, r'est à des sédiments uraliques que Ton a alFaire (fièvre, inflammations); parfois même ils sont formés d'acide urique à peu près pur. Il en est ainsi chez les goutteux, atteints de gravelle. C'est peu après l'émission que se manifeste chez ces malades l'opalescence, signe précurseur du dépôt sédimenteux. Pour quelques médecins môme, cette opalescence existerait parfois, au moment de l'émission. Mais nous n'avons jamais été assez heureux pour y constater alors la présence de cristaux d'acide urique. Xous avons cru remarquer plusieurs fois, un certain rapport entre l'apparition de la glycosurie et la formation des sédiments, la glycosurie cessant lorsque disparaissent les sédiments. Tout porte à croire que la disparition de la glycosurie, dans ces cas, tient aune oxygénation plus complète, ajrissant à la fois et sur le sucre et sur les mîitières azotées. Parfois ces sédiments persislentjusqu'àla mort, comme dans la glycosurie cirrhotique.

L'odeur n'est autre que celle que présente l'urine dans les maladies diverses où se rencontre la glycosurie. L'urine sera par conséquent tantôt complètement inodore: il en est ainsi dans les cas de polyurie compliquée de glycosurie ; elle présentera d'autres fois une odeur fortement urineuse, comme dans la fièvre typhoïde, surtout Iors(pie la quantité en est peu considérable. Car, il ne faut pas l'oublier, les matières odorantes que renferme l'urine sont, comme les matières colorantes, d'autant plus appréciables, que l'eau entre, pour une proportion moins considérable, dans sa constitution.

I^ saveur sucrée fait complètement défaut. Aussi ne saurait-on compter sur ce caractère qui, lors de diabète, pçul être de quelque utilité pour le diagnostic. Les quantités de

sucre sont d'habitude trop peu considérables pour qu'elles communiquent à l'urine une saveur sucrée. Cette saveur n'existe même pas lorsqu'elles atteignent un diifFre élevé, comme dans l'azoturie glycosurique, ce qui tient à ce que l'urine contient en même temps de l'urée et des sels en excès, qui en exagèrent l'amertume habituelle.

La pesanteur spécifique de l'urine chez les glycosuriques est souvent augmentée. Cette modification n'a rien d'étonnant, puisque la glycosurie, dans bon nombre de cas (azoturie, goutte, fièvres), n'est que le résultat d'une combustion exagérée portant sur les matières azotées. Elle citteint même parfois un chiffre très-élevé. Elle peut même, comme dans l'azoturie, être aussi prononcée que dans le diabète. Mais elle présente ceci de spécial, c'est qu'elle ne diminue que très-peu, par le fait de la fermentation alcoolique. Elle peut enfm, dans certains cas, toipber au-dessous de la moyenne physiologique. Il en est ainsi dans les cas de glycosurie, qui se compliquent de polyurie, dans la glycosurie symptoniatique de contusion du cerveau, ou de fracture du crâne, dans la glycosurie expérimentale, et dans la glycosurie cérébrale spontanée (Ollivier).

L'acidité de l'urine glycosurique est de règle. Ainsi, dans toutes les glycosuries expérimentides, l'urine est conslaramenl acide. C'est même par celle aeidilé qu'elles s'annoncent. Ce fait est d'autant plus surprenant que, chez les herbivores qu'on soumet à l'expérimentation, l'urine à l'état normal est fortement alcaline. Chez l'homme, l'acidité normale ne &il qu(» s'accentuer davantage. Cette tendance à Tacidiflcation de l'urine glycosurique serait même un fait tellement bien établi, pour quelques auteurs, qu'ils mettent en doute la possibilité de la glycosurie avec des urines alcalines, et qu ils rejettent les faits analogues à ceux de Bordier (1).

Le sucre, qu'on rencontre dans l'urine des glycosuriques,

(1} Bordinr, loc cit., De la glycosurie dans la convaleêcenee det moi. iifiêf- (Arch. gén. de m<:*d., 1868.)

. GLYCOSIRIE. . 481.

et qui nest autre que celui de l'urine diabétique, le sucre hépatique, peut ne s'y trouver qu'en très-petite quantité. H n*yen aparfoisque des traces, mais il peut arriverqu'il y soit -plus abondant, comme chez les azoturiques qui rendent assez, rréqaemment 80, 100 et 150 grammes de sucre par jour. Cette limite est presque la limite extrême puisque, ainsi que nous l'avons dit, l'élimination quotidienne de su(5re par les urines atteignant 200 gr. par jour, est l'indice certain qu'il ne s'agit plus de glycosurie, mais bien de diabète.

La moyenne est d'ordinaire beaucoup moins élevée. Le plus souvent, la quantité de sucre éliminée ne dépasse pas 20 à 80 gr. par jour.

Elle est souvent moins considérable. Ainsi chez les femmes en couche, elle serait de 1 à 12 gr. par 1000 ce. d'urine; mais elle peut s'élever jusqu'à 17 et 20 grammes. Frieberg et R, Goolden ont vu que dans le cas de traumatisme cérébral, elle ne dépassait pas 5 à 10 gr. par 1000 oc. d'urine. Elle serait moindre encore dans la glycosurie dès fièvres et des inflammations. Dans la glycosurie des pncumoniqucs, on ne trouve souvent que des traces de sucre. Il y en a souvent, moins encore, dans celle des typhiques (Vogt et Bamberger).Elleestun peu plus élevée dans la glycosurie propre aux fièvres intermittentes. Burdel, Seegen et Lenzberg en ont l'encontré en moyenne de (3 à 8 gr. par 1000 ce. d'urine.

Chez les gens obèses, elle est excessivement variable. Nous favons vue s'élever parfois à 15 ou 20 gr. par jour. Elle peut être plus considérable encore dans les cas de glycosurie par vice d'alimentation. En tout état de cause, la quantité de sucre rendue par les urines est d'ordinaire assez faible. Aussi ne faut-il pas s'attendre à trouver chez les glycosuriques ces taches blancliAtres que l'urine diabétique forme sur le linge, en s'évaporant, puisque Warneke a démontré que, pour qu'il en soit ainsi, l'urine doit contenir au moins fiO gr. de sucre par 1000 ce. d'urine.

Pour reconnaître le sucre dans l'urine des glycosuriques,

LBCORCHÊ. 31

48Î . DlÂBÊTË SUCRÉ.

on n'aura pas indifféremment recours à tous les procédés dont nous avons parlé. C'est la liqueur de Fehling qui, pour nous, de tous les réactifs, est manifestement le plus sensible et qu'on devra de préférence utiliser. Elle permet de reconnaître, on le sait, de faibles quantités de sucre. Or, à ce poiol de vue, elle peut être utile chez les glycosuriques, qui parfois n'en ont pas plus de 0,20 par 1 ,000 ce. d'urine (Abeles) et qui peuvent en avoir moins encore. Elle n'expose pas à des erreurs, qu'on ne saurait toujours éviter avec le polarimètre, puisqu'il est actuellement démontré qu'il existe dans les urines acides une substance encore indétenninée (Haas (I), qui dévie à gauche la lumière polarisée. On comprend que cette substance puisse, en contre-balançant l'action du sucre, amener le médecin à en nier l'existence dans une urine, qui en contient parfois d'assez grandes proportions.

Il ne faut pas s'attendre toutefois à avoir toujours, dans les urines glycosuriques, la réaction cuprique instantanée et très-nette, telle qu'on la rencontre dans les urines de diabétiques. Le plus souvent, le dépôt d'oxydule ne se forme qu'incomplètement; l'opacité du liquide est imparfaite, el tout se borne à une décoloration jaunâtre, qui se produit sous l'influence de la chaleur; mai.s qui parfois n'apparail qu'avec le refroidissement, au bout d'un certain temps.

Il peut se faire enfin que cette décoloi*alion ne s'obtienne pas d'une manière constante, sans qu'on soit en droit pour cela de nier la glycosurie. La glycosurie, n'étant pour nous que l'indice d'une combustion incomplète, peut varier en intensité d'un instant à l'autre, et cela en raison de circonstances divei-ses. Elle peut manquer un jour, se manifester le lendemain, ce qui se comprend du reste puisque, ainsi que nous croyons l'avoir démontré, à propos de la glycogénie, la glycosurie n'est que l'exagération d'un état normal. Aussi devra-t-on rechercher, à plusieurs reprises quel est l'élal

(1) Hcrm. Haas, Eine linkêdrehetuîe Subntan% im normalem Ham. fi>ii(ralblatt r. die Med. Wissenschallen, 1876.)

GLYCOSURIE. 483

des urines d.ins les nitiladies, où se rencontre d'ordinaire la glycosurie, avant d'affirmer qu'il n'en existe pas.

Mais, si la liqueur de Fehlingnous parait de tous lesrêaclife le plus utile à employer chez les glycosuriques, ce n'est point une raison pour dédaigner les autres procédés qui, bien que moins sensibles, peuvent servir à contrôler les résultais obtenus par la liqueur de Feliling. H ne faut point oublier que Ton peut parfois tirer de bons résultats de l'emploi du polarimëtre, et même de la fermenUition, ainsi que Ta fait Dechambre, dans ses reclierclies sur la glycosurie des vieillards.

C'est le jour qu'a surtout lieu, dans la {îlycosurie, l'élimination du sucre. Elle ne diffère de celle du diabète qu'en ce qu'elle fait d'ordinaire la nuit complètement défauL Cette particularité constitue même un si^ne diagnostic important, attendu que toutes les fois qu'on trouvera du sucre, dans Turine du matin, on pourra affirmer l'existence du diabète. Mais on ne pourra l'aflirmer toutefois que si le malade a eu,. dans la nuit, plusieurs mictions, qui l'aient délmrrassé de l'urine, provenant du dernier repas.

L'alimentation joue dans la glycosurie un rôle capital. 11 ne faut en effet pour la faire disparaître, et quelle qu'en soit la nature, que supprimer les féculents, l'économie pouvant suffire, dans tous les cas, à la combustion du sucre que le foie fabrique, dans des proportions normales, aux dépens des substances azotées. Cette influence de l'alimentation rend compte des variations quotidiennes, que présente, chez les glycosuriques, l'élimination du sucre. Chez ces malîidcs, en effet, c'est pendant les trois ou quatre heures, qui suivent l'ingestion des aliments, qu'il faut rechercher le sucre dans l'urine. Plus tard on aurait grande chance de n'en point rencontrer, et l'on pourrait alors nier l'existence d'une glycosurie, qu'on n'aurait pas su découvrir, en se plaçant dans de mauvaises conditions d'examen.

L'influence de l'alimentation sur la glycosurie n'est pas la

ièi diabLte sucré.

seule qu'on ail à signaler. Il en est d'autres qui ne sonl pas moins dignes d'intérêt. Ainsi l'exercice joue dans la glycosurie un rôle capital, plus important même que dans le diabète. On peut en effet chez les glycosuriques, qui ne présentent pas des troubles respii*atoires, analogues à ceux des diabétiques, augmenter par l'exercice l'absorption de l'oxygène, et, par le travail musculaire, exagérer les combustions. Cotte inJhience de l'exercice est tellement considérable qu'on peut parfois, et sans changer le régime, faire disparaître, d'un jour à l'autre, toute trace de sucre, ainsi que nous y sommes arrivé chez les gens obèses.

Les émotions morales ne sont pas moins fâcheuses aux glycosuriques qu'aux diabétiques. Elles augmentent l'élirnînalion du sucre, et, dans certains cas, provoquent le retour de la glycosurie. C'est aux émotions morales fréquemment renouvelées que certaines glycosuries doivent d'être passées à l'état de diabète. C'est aux émotions morales que sonl dues la phipart des glycosuries intermittentes.

Les maladies n'ont pas sur le glycosurique la même influence que sur le diabétique, puisque la plupart des glycosuries no >ont que la conséquence des maladies avec lesquelles on les rencontre. Parfois même la glycosurie ne fait que s'exagérer, par l'apparition d'une maladie inlercuirente, qui a pour résultat de diminuer l'intensité des combustions. Il en est ainsi chez certains asthmatiques et emphysémateux, qui deviennent glycosuriques lorsqu'ils sont pris de bronchite aiguë. Mais on comprend que si la maladie est asseï intense pour faire cesser toute absorption intestinale, elle doit fatalement entraîner la disparition de la glycosurie, puisque la glycosurie n'existe que par suite de l'épai^e du sucre hépatique. C'est ce qui fait que la glycosurie peut disparaître à certaine période d'une maladie, qui d'abord en avail provoqué l'apparition.

Les autres éléments constitutifs de l'urine subissent, dans la glycosurie, de légères modifications quantitatives qui

.GLYCOSURIE. 485

jamais toutefois, sauf dans la glycosurie azoturique, ne sont aussi marquées que dans le diabète. Comme il y a ici augmentation des combustions des substances azotées, il nW a rien d'étonnant que les éléments azotés soient en excès. C'est même à la présence de ces éléments en excès, que Turine doit la pesanteur spécifique parfois assez considérable qu'on constate.

C'est sur l'urée surtout que porte cette modification, dans Fazoturie glycosurique. Les quantités d'urée sont considérables et peuvent dépasser celles qu'on rencontre dans le diabète; mais c'est la seule variété de glycosurie qui présente cette particularité. On a pu constater en effet dans cette glycosurie que l'élimination de l'urée atteignait parfois le chiffre de 80, 400, et 120 grammes par jour. Nous avons pu nous-mème rencontrer quelques observations de cette nature.

Dans toutes les autres variétés, le chiffre de l'urée ne dépasse que très-peu le chiffre physiologique. Il en est ainsi dans les glycosuries fébriles ou inflammatoires. Le plus souvent même elle ne dépasse pas ce chiffre (glycosurie des gens obèses). Elle peut même être au-dessous, comme dans la glycosurie hépatique (cirrhose, atrophie aiguë, foie gras). Avec l'urée se rencontrent fréquemment des matières extractives en excès créatine, créatinine (glycosurie typhique).

L'acide urique, dont on a nié l'existence dans l'urine des diabétiques (Prout),etqui ne s'y constate que très-difiicileraenl (Naunyn et Riess) est, dans certaines glycosuries, notablement augmenté (glycosurie azoturique). Il peut même dans certains cas donner lieu à de véritables graviers (glycosurie goutteuse).

Les chlorures sont fréquemment diminués, si ce n'est toutefois dans la glycosurie azoturique. Cette diminution est du reste en rapport avec l'atteinte que porte à l'absorption toute affection fébrile, dans le cours de Laquelle peut se montrer la glycosurie. Ainsi on en rencontre peu dans la glycosurie des pneumoniques et des phthisiques.

486 DIAB2TE SUCRÉ.

La production des phosphates et surtout des sulfates étant intimement liée à la combustion des matières azotées (Hoppe Seyler) présente des variations, qui sont en rapport intime avec la quantité d'urée. Aussi la trouve-t-on augmentée dans les glycosuries fébrile et azoturique et dans la glycosurie des nouvelles accouchées (Louvet).

tl est des substances, qui se rencontrent dans Turine des glycosuriques, et qu'on chercherait vainement dans l'urine des diabétiques. Telles sont la leucine et la tyrosine qui apparaissent dans la glycosurie due à l'atrophie aiguë du foie. Mais par contre on ne trouve que rarement de l'albumine dans l'urine, la néphrite parenchymateuse n'apparaissant jamais à litre de complication. Parfois, il est vrai, cette néphrite coïncide avec la glycosurie, mais c'est lorsque l'une et l'autre de ces manifestations symptomatiques sont sous la dépendance de la même maladie ou de la même «intoxication, chez les goutteux, ou dans les cas d'asphyxie par le charbon.

Les altéi*ations secondaires, que présente l'urine des gly-

Sosuriques, ne sont autres que celles qui se développent ans l'urine des diabétiques. Seulement elles sont à peine marquées, attendu que la fermentation alcoolique, qui leur donne naissance, ne se produit que lentement, et qu'elle n'atteint jamais qu'un faible développement.

Il n'existe chez le glycosurique aucun trouble de mietioD, c'est ce qui fait que ce n'est souvent qu'accidentellemenl qu'on constate l'existence de la glycosurie. L'absorptioD gastro-intestinale se faisant chez le glycosurique d'une façon tout à fait régulière, l'état glycémique étant peu marqué, el la polyurie nulle, l'émission de l'urine, comme à l'état normal, est surtout prononcée, peu de temps après les repas. On ne constate pas celte perturbation qui survient chez les diabétiques et chez les polyuriques, et qui leur fait rendre la nuit une quantité d'urine aussi considérable, et parfois même plus considérable que celle qui est rendue le jour.

La quantité d'iirine, rendue dans les vingt-quatre heures»

GLYCOSURIE. 487.

ne dépasse guère la moyenne physiologique. On ne la trouve exagérée que dans la glycosurie azoturique. Mais alors qu'elle se montre dans ce cas, elle n'atteint jamais un chiffre aussi élevé que dans le diabète. Elle ne dépasse guère au. maximum 2 à 3 litres par jour. Elle est du reste indépendante de la glycosurie, et se lie à Tazoturie^qui se complique ultérieurement de glycosurie.

et dflurée. — La marche de la glycosurie est des plus vai'iables. Sa durée ne l'est pas moins. Elle peut être continue ou intermittente, aiguë ou chronique.

Il est des glycosuries qui sont tout à fait passagères. Telles ^Dt les glycosuries traumatique et par intoxication, qui ne durent que quelques heures, à peine quelques jours (CI. Bernard, Frieberg et Kuhne). Telles sont encore les glycosuries alcoolique, paludéenne, et la glycosurie symptomatique d'une hémorrhagie cérébrale.

11 en est de plus pei'sistantes et qui présentent un certain itiractère de chronicité. Telle est la glycosurie qu'a signalée Jourdanet. Telle est celle des vieillards (Dechambre, Reynoso et Bence Jones). Telle est encore celle des nourrices, puisque Blot a constaté la présence du sucre vingt-deux mois après raccouchement. Il en est une enfin qui est persistante et chronique, comme la maladie du reste dont elle n'est que l'expression, c'est la glycosurie azoturique.

Mais un des caractères essentiels de la glycosurie, c'est que même dans ces cas, elle est le plus souvent intermittente. Elle cesse et reparaît sous rinfluence des causes les plus légères.

u — Les caractères de la glycosurie sont si peu tranchés, la présence du sucre dans l'urine constituant le signe à peu près unique de cet état morbide, que le plus souvent, au début, elle échappe à l'attention du médecin. Ce n'est souvent, pour ne pas dire toujours, qu'accidentellement qu'on en reconnaît l'existence, et, cependant, il est certaines

m DIABËTE SUCRt.

modifications de l'urine qui peuvent en faire craindre ràpparition. Ainsi la densité, bien différente de ce qu'elle est dans le diabète, diminue souvent d'une façon notable. On la voit tomber à 1017, 1015 et parfois 1005 sans qu'il y ail toujours et manifestement polyurie. L'acidilé augmente et cette acidité persiste toute la durée de la glycosurie. Celle acidité ne se rencontre pas seulement au début de toute glycosurie expérimentale (Cl. Bernard et Kuhne), on peut également en constater l'existence dans le cours des glycosuries spontanées. Ce n'est qu'exceptionnellement qu'on voil signalée dans ces cas l'alcalinité de l'urine (Bordier et Ollivier). Cette acidité exagérée de l'urine, reconnue et admise par la généralité des auteui*s, va diminuant au fur et i mesure que cesse la glycosurie. En même temps s'élève peu à peu le chiffre de la densité ; de telle sorte qu'avec la disparition de la glycosurie coïncide le retour de l'urine à son acidité et à sa densité normales. Aussi pourrait-on, jusqu'à un certain point, utiliser les caractères que présentent l'acidité et la densité de l'urine glycosurique, pour soupçonner l'existencd de la glycosurie, son apparition et sa dispi^rilion.

Un des caractères essentiels de toutes les glycosuries, c'est que le surn», (|ui chaque jour est rejeté parles urines, n'atteint jamais des proportions considérables; c'est que jamais il ne dépasse une moyenne, qui varie avec chaque être vivant et que Traube, Schôpfer, Bock et Hoffmann regardent comm»* la moyenne physiologique de fabricîition du foie. Le chiffra Au sucre, éliminé par les urines, est souvent presque insignifiant. Il est de 1 gramme à 1 gr. 50 par 1000 ce. d'urine, ainsi que l'ont constaté Bordier et Abeles, chez les aliénés et <lans la convalescence des maladies; Burdel dans le cours df la lièvre intermittente; II. Golden, Todd et Érichsen dans la glycosurie Irauniatique. 11 peut même être plus faible encore. Ainsi Al)eles parle» d'urin(»s glycosuriques, ne contenant qno 0,20 à 1 gramme de sucre par 1000 ce. d'urine. La glycosurie

GLYCOSURIE. 489

morbide se rapproclie alors de plus en plus de la glycosurie physiologique et il devient difficile de Fen distinguer, dans cerlains dis.

t Bien que la caractéristique de la glycosurie consiste dans le peu d'élévation du chiffre du sucre, et bien que ce chiffre ne puisse dépasser certaine limite, il peut être rependant parfois assez considérable. Il en est ainsi dans la glycosurie azoturique. On peut avoir à constater, en effet, ainsi que déjà nous Tavons dit, dans Furine des malades, atteints de cette affection, jusqu'à 100 grammes de sucre et plus par jour. La presque totalité de sucre que fabrique le foie échappe alors à Faclion de Foxygène, utilisé pour d'autres combustions, et est éliminé par l'urine.

Un autre caractère essentiel de la glycosurie, c'est que Turine, sauf toutefois dans la glycosurie azoturique, ne présente aucune des modifications qu'on y rencontre fatalement, à certaine période du diabète. Chez le glycosurique en effet la densité spécifique de l'urine n'est que rarement augmentée et parfois môme est diminuée. L'acidité n'en est point aussi prononcée que dans le diabète. Les chlorures sont en proportion formate, etjamais l'on ne consUite d'élévation dans le chiffre des sulfates ou des phosphates. La polyurie enfin n'existe qu'à l'état de maladie concomitante. Aussi voit-on manquer la polydipsie.

u — La glycosurie, qui n'est qu'un symptôme 4le maladies diverses, n'a point par elle-même d'existence propre.

. Les oscillations qu'elle présente dans sa marche et dans sa durée, sont dues tout entières aux maladies, dont elle n'est qu'une des conséquences. Toutefois, comme nous l'avons déjà dit souvent, et, comme nous ne saurions trop le répéter, elle peut ne pas rester toujours à l'état contingent, et, lorsqu'elle existe depuis longtemps, loi*s(iue sous l'influence des mêmes causes elle s'est reproduite plusieurs fois, elle

i<)0 DIABËTK SUGRÊ.

peut passer, à l'étal de maladie. La glycosurie fait alors place au diabète proprement dit. C'est ainsi qu'il faut expliquer, sans doute, bon nombre de diabètes qui ne reconnaissent pas d'autre origine que l'intoxication paludéenne, certains troubles gastriques ou pulmonaires, ou bien encore une alimentation vicieuse.

CompiicatioBa. — Ainsi que nous l'avons signalé dès les début de cet article, la glycosurie n'offre pas d'autres symptômes à étudier que cette élimination exagérée du sucre par les urines, élimination qui du reste suffit à la caractériser. Mais elle peut coexister avec de la polyurie,et très-fréquemment elle se termine par le diabète.

La polyurie, qui survient dans le coure de la glycosurie, à litre de manifestation concomitante * plulôt qu'à titre de complication, Yi'est jamais très-considérable. C'est surtout dans les glycosuries expérimentale, azoturique et traumatique qu'on a l'occasion de robser\er. On la rencontre également dans la glycosurie symptomatique d'afiection cérébrale. Elle peut apparaître avant elle. Il en est ainsi dans la glycosurie expérimentale et dans la glycosupe tranmatique (Fritz). Le plus souvent elle se montre en même temps qu'elle. Elle peut même ne se montrer qu'après.

Lorsque ces deux manifestations symptomatiques coexistent, quel qu'en ait été le début, elles ne cessent pas toujours en même temps. Tantôt c'est la glycosurie (|ui disparait la première, d'autres fois c'est la polyurie. Le plus souvent c'est la glycosurie qui persiste. Elle peut même se prolonger indéfiniment et, dans certains cas, passer à l'état de diabète. Il est plus rare de voir la polyurie sunivre à la glycosurie et passer à Tétat chronique.

La glycosurie peut alterner avec la polyurie. Ainsi, dans les tumeurs cérébrales, on voit parfois se produire accidentellement la polyurie, qui plus tard fera place à la glycosurie. On conçoit très-bien qu'il en soit ainsi si l'on admet, c^ qui

GLYCOSURIE. 491

est probable, que la tumeur n'arrive à produire l'une ou l'autre de ces manifestations qu'en provoquant des congestions passagères, qui peuvent agir tantôt sur le centre nerveux qui préside à la polyurie, et tantôt sur celui qui, irrité, donne lieu à la glycosurie.

L'albuminurie, qui parfois apparaît dans la glycosurie, revêt tout à fait les caractères d'une manifestation concomitante, et non d'une complication. Comme la polyurie, elle se montre souvent avant elle, et persiste à sa disparition. Il en est fréquemment ainsi dans la glycosurie, sjmptomatique de lésion cérébrale. Cette albuminurie est parfois considérabh*. (Mlivier, qui l'a signalée, dit qu'il vit, sous l'influence de la chaleur et de l'acide nitrique, l'albumine contenue dans l'urine se prendre en masse. Une fois même il eut l'occasion d(5 constater la présence de cylindres canaliculaires dans l'urine.

La durée en est rarement bien longue. Elle disparait d'ordinaire dans l'espace de quelques heures. Cette manifestation ne se rencontre pas seulement dans le cours de la glycosurie cérébrale traumatique ou spontanée, on la voit également se produire dans d'autres glycosuries, dans la glycosurie de nature goutteuse ou paludéenne, par exemple.

Une autre manifestation commune dans la glycosurie, mais qui mérite le nom de complication, c'est le diabète. Pour certains auteurs même comme Seegen et Jacksch, le diabète n'appamitrait presque qu'à l'état de complications. Ces auteurs n'admettent qu'exceptionnellement le diabète, comme état morbide primitif. Ce rapport de causalité de la glycosurie au diabète, tout étrange qu'il paraisse au premier abord, n'a rien qui doive nous surprendre, puisque nous savons qu'il est peu d'agents susceptibles d'impressionner aussi fâcheusement le foie que les féculents. On se rappelle en eflet cette particularité sur laquelle Pavy le premier a surtout attiré l'attention. Lorsqu'on remet un diabéticpip à un régime féculent, après l'avoir pendant longtemps (condamné à un régime azoté, on voit aussitôt augmenter le

4QS DUBËTE SIICRL

sucre de l'urine. Si au bout de quelques jours on le suspend de nouveau, la diminution du sucre ne se fait sentir qu'un certain temps après la suppression des féculents, preuve indéniable que ces aliments ont une action spéciale sur le foie, dont ils augmentent la puissance glycogénique. Les expériences de Seegen n'ont fait que confirmer l'opinion de Pavy. C'est du reste cette manière de voir qu'a de la tendance à partager Cl. Bernard, lorsqu'il se demande si la matière sucrée n'est pas un excitant du foie. Or chez le glycosurique le foie est constamment imprégné de sang chargé de sucre. Que cet état persiste un certain temps, et il n'y aura rien d'étonnant qu'il fasse naître ce trouble fonctionnel hépatique, (*ause du diabète qui tient à une irritabilité exagérée du foie. Aussi est-il de toute nécessité, si l'on ne veut pas voir survenir le diabète chez les glycosuriques,de combattre, par tous les moyens appropriés, la glycosurie, qui tendrait i jj'éterniser.

Jusqu'ici nous n'avons étudié la glycosurie que dans son ensemble. Nous ne l'avons envisagée que d'une manière générale. Pour s'en faire une idé:» complète, il est essentiel de connaître les particularités qu'elle peut présenter, suivant que, spontanée, elle apparaît à propos de certaines modifications physiologiques de l'économie, dues à la lactation, à la vieillesse, ou à la suite de certains troubles nutritifs, ou dans le cours de certaines aflections locales ou générales. H n'est pas moins intéressant de connaître quels en sont les cai^aclùres lorsque, provoquée, elle sunient à la suite d'un ti^aumatisme, d'une injection de substance médicamenteuse ou d'une asphyxie... Aussi étudierons nous quelques-uns de ces types de glycosurie morbide, spontanée et provoquée.

A. — GLYCOSURIES SPONTANÉES.

Cilycoflnrie des Icmmcs eaceliiles, des •cco«cfcéc« et ém

ponrriecs. — Cette cspècedc glycosurie est sans contredit

GLYCOSURIE. ' 499

une des plus intéressantes. Soupçonnée dès 1849 par Monjî:oinery, peut-être même par Rollo, elle fut découverte par Blot(1) en 1856. Elle se montrerait, suivant cet .auteur, dans les derniers temps de la grossesse, au moment où commence la sécrétion laiteuse, et de préférence chez les femmes fortes et bien développées. Elle se continuerait pendant Tallaitcment, et Fon pourrait encore en constater parfois des traces douze mois, vingt-deux mois après l'accouchement. Elle n<* cesserait qu'avec la disparition de la sécrétion lactée.

On a nié l'existence de cette glycosurie (Friedlander(2), Lecontc (3), Wiederhold) (4), et l'on a cherché à expliquer les i^éactions que présente l'urine de ces femmes, par l'existence dans cette urine de certaines substances, telles que l'ticide urique (Leconte). Mais elle est actuellement assez généralement acceptée par les auteurs les plus compétents, Rayer, Réveil, Bernard, Berthelot, Kirsten, Abelcs, de Sinety, Spiegelberg et Ilempel, qui en donnent toutefois des interprétations différentes.

Elle existerait chez les femelles des différentes espèces d'animaux mammifères, et, dans neuf observations recueillie^ sur la vache, Blot aurait constaté, dans to\is les cas, l'existJ'nr^' de la glycosurie.

Mais on est encore assez mal fixé sur les causes qui président à son apparition, ou phitôt sur les conditions qui semblent en provoquer le développement. Ainsi, pour Kirsten, cette glycosurie, qui ne serait pas constante, et qu'il n'a rencontrée que chez 100 femmes gravides, ne se montrerait que comme un accident de la puerpémiité, coïncidemment

fl) Blot, Acad. des se., 6 octobre 1856. Recherches $ur la ghjcoKurie pfiij" tiol. chei les femmei en coudies^ les nourrices et un certain nombre de femm^t grosses.

(2> Fricdlander, Ueber den vermeinllichen Zuckergehalt des normalen Harnt. ikrch. d. Heilk., 1865.)

(3) Lecontc, Sur la recherdie du sucre dans Vurine. (Gaz. de Paris et Journal Phys., 1859.)

(i) Wiederhold, loc. cit.

4lli DIABÈTE SUCilÊ.

avec d'autres maladies afférentes à la grossesse. Aussi croit-il, que, si cette glycosurie a des rapports avec la lactation, ils sont tout autres que ceux dont parle Blot, puisque, loin de baisser, elle augmente lorsque la lactation vient à être tronblée. De Sinety semble avoir tout récemment, par ses recherches, confirmé en partie cette dernière manière de voir.

Ces observations sont, comme on le remarque, quelque peu contradictoires de celles de Blot, relativement aux conditions qui paraissent présider à l'apparition de la glycosurie des femmes en couche. Mais elles sont infirmées par celles di* Louvet, Spiegelberg et Hempel.

Ainsi, Louvet et Hempel ont constaté, en effet, que la glycosurie est à peu près constante chez les accouchées, puisque dans les 9 jours qui suivirent Taccouchement, sur 96 ana- Ivses, Louvet la trouva 24 fois seulement douteuse. Ils onl reconnu qu'elle coïncide avec la sécrétion lactée ; qu'elle csl surtout prononcée alors que cette sécrétion atteint son intensité la plus grande; qu'elle est considérable chez les femmes dont les seins sont très-développés ; qu'elle se manifeste de préférence, lorsque l'excrétion lactée ou l'allailement n'est pas très-régulier, lorsque par conséquent le lail s'accumule dans les conduits galactopliores. Hempel a pu dans ces cas constater, à l'aide des réactifs ordinaires, plus de 17,38 de sucre pour 1260 ce. d'urine. D'ordinaire la quantité de sucre est loin d'être aussi considérable. Elle varie de 1 à 12 grammes pour 1000 ce. Elle est souvent beaucoup moindre. Ainsi Abeles ne trouva, en moyenne, que 0,20 par 1000 ce. sur cinquante observations, faites sur des femmes arrivées aux derniers mois de leur grossesse, ou en étal de lactation. Malgré sa longue durée, elle ne passe que rarement à l'état de diabète.

L'urée et l'acide urique seraient toujours légèrement augmentés (lleller (1).

(Il llcllcr, \oc cit.

GLYCOSURIE. i95

On a beaucoup recherché quelle était la cause de la glycosurie des femmes enceintes ou en lactation, et Ton est encore, il faut Tavouer, assez mal fixé à cet égard. Pour les uns, cette glycosurie serait due à l'absorption dans les conduits galactophores de sucre du lait formé en excès, et, ce qui semble confirmer cette manière de voir, c'est que Hempcl et Spîegelberg ont constaté qu'elle apparaissait surtout dans les cas où la sécrétion lactée est abondante, et surtout alors que l'allaitement n'est pas assez fréquemment répété, et que stiigne, dans les vaisseaux galactophores, une quantité considérable de lait, dont les éléments, et le sucre entre autres, sont résorbés (Lecoq (1). C'est par suite de cettp glycémie accidentelle qu'apparaîtrait la glycosurie. La glycosurie aurait, dans ces conditions, d'autant plus de chance de se produire qu'elle est due à la présence dans le sang de la lactose, sucre moins combustible que la glycose, ainsi que l'a démontré G. Bouchardat.

D'autres n'ont vu dans cette glycosurie que le résultat qu'apporte à la respiration le développement exagéré du ventre, ou à la combustion du sucre un état fébrile intercurrent. Mais, s'il en était réellement ainsi, on ne comprendrait pas la persistance de cette glycosurie, après l'accouchement, ni son existence sans état fébrile.

Depuis les recherches de de Sinety sur la dégénérescence gniisseuse du foie chez les femmes grosses, on peut se demander si cette glycosurie n'est pas tout simplement une glycosurie hépatique, par transformation incomplète du sucre de fécule absorbé dans l'intestin. Elle serait, dans son genre, l'analogue, en somme, de la glycosurie qu'ont décrite en ces deraiers temps MM. Colrat et Couturier (2).

Mais, de toutes ces explications, celle qui nous parait la plus rationnelle est celle qui est en rapport avec les faits d'obser-

(1) Lecoq, Gaz. heb., 1863.

(2) Couturier, loc. cit.. De la glycosurie datis les cas d'obstructio» partielle eu totale de la veine porte. Thèse de Paris, 1875.

vation de Blot, deLouvet, de Spiegelberg et de Hempel. Nous croyons que la glycosurie des femmes grosses ou accouchées qui coïncide avec la sécrétion exagérée du lait, est due à la résorption d'une trop grande quantité de sucre, formée par les seins, et non éliminée puisqu'on ne peut admettre que cette glycosurie ne coïncide, comme le veulent de Sinety et Kirsten, qu'avec des accidents de puerpéralité,et qu'elle soil due à ces accidents, qui ont pour but de tarir toutes les sécrétions. Du reste, s'il en était ainsi, on ne comprendrait pas que cette glycosurie pût persister pendant toute la'lactatioo.

Glycoflurie des aonrrUsoiui. — C'cSt dc CCttC Variété de

glycosurie qu'il faut rapprocher assurément la glycosurie des nourrissons, qu'a dans ces derniers temps décrite 0. Pollack. Cette glycosurie qu'on peut constater sur des enfants, de huit jours à deux mois et demi, serait due, suivant l'auteur, à la difficulté qu'éprouve le foie à transformer en sucre hépatique le sucre de lait absorbé par l'enfant. Il en échapperait toujours à cette transformation, et c'est ce sucre de lait non transformé, et par conséquent peu combustible, qui donnerait Hou à la glycosurie. Celte glycosurie peu prononcée, n'augmente aucunement la pesanteur spécifique de Turine. La pesanteur est en effet seulement de 1005 à 1007. L'urée ne dépasse pas 4 à 8 grammes par 1000 ce. d'urine. L'acide urique seul est en excès; il s'élève jusqu'à 0,40 et 0,80. Le sucre est toujours en petite quantité.

CSlycosnrle des gens obèses. — La glvCOSUrie dcs geitf

obèses, qu'il ne faut pas confondre avec le diabète gras, se distingue de ce dernier en dehors des caractères symplomatiques propres à cette maladie, par ce fait que l'obésité précède l'apparition du sucre dans l'urine, et n'en est pas la conséquence.

Cet embonpoint, cause de glycosurie, peut n'apparaître qu'à un ûge avancé. Chez la femme, on le voit souvent à l'époque de la ménopause. Mais il est fréquent de l'observer à

GLYCOSURIE. 497

une époque moins avancée de l'existence. Seegen en cite de nombreux exemples chez des sujets de dix-huit ans, de vingl, vingt-six ans. Il acquiert parfois un développement considérable. Ainsi, dans Seegen (1), on voit un jeune homme de dix-huit, ans pesant iOi livres, un autre de vingt-deux ans pesant ^OQ livres et enfin un troisième de vingt ans pesant 20i livres, tous trois glycosuriques.

Get embonpoint est souvent héréditaire et se rencontre chez des sujets, dont les ascendants sont souvent morts de diabète. Dans Tun de ces cas, c'est le père qui est mort de cette maladie. Dans un autre, ce sont le père et la mère qui ont succombé à cette affection.

La glycosurie qu'engendre l'obésité est en général peu considérable. La quantité de sucre éliminée est de 8 à 12 grammes par lOOOcc. d'urine. Dans un de nos cas, elle était de 10 grammes par lOOOcc. d'urine. Cette glycosurie disparaît avec la suppression des féculents. Elle affecte d'habitude une marche intermittente. Elle n'a pas, dans tous les cas, la même gravité.

Lorsque l'embonpoint se manifeste chez l'adulte, il ne donne généralement lieu qu'à une glycosurie peu intense et qui, souvent, disparaît à l'aide d'un régime approprié et de l'exercice. Mais il en est tout autrement de la glycosurie, qui survient, consécutivement à l'embonpoint, dans la jeunesse. Cette glycosurie fait d'ordinaire place au diabète vrai, et, dans ces cas, le diabète affecte une gravité insolite. Il parcourt toute son évolution, dans l'espace de douze a quinze*, mois.

Cette transformation de la glycosurie en diabète vrai se iait d'ordinaire, dans l'espace d'un an ou deux. Mais il arrive {mrfoisque la glycosurie pei'siste pendant plusieurs années. Dans un des cas de Seegen elle ne se compliqua de diabète qu'au bout de vingt ans.

(t) Seej^en, loc. cU, Der DiabeU$ Mellilus auf Grundlage zahlreichfr fffoh* êthtungen éargeêiellt. Zweîte Aafl. Berlin, 1876.

LECORCnÉ. 32

En même temps que se montre le diabète, c<;;t embonpoint» cause de la glycosurie, disparaît.

On s'est demandé quelle était, dans ces cas, la cause de lu glycosurie. Pavy, qui regarde le glycogène, comme destiné à former de la graisse, à Télat physiologique, ci'oit que celle variété de glycosurie tient à Tinipuissance^ dans laquelle se trouve le foie, à un moment donné, de transformer en graisse toute la fécule absorbée. Il place donc le point de départ de cette glycosurie dans une alimentation féculente relativement trop riche. Pour ceux qui, comme nous, n'admettent pas h théorie de Pavy sur le diabète et la glycosurie en général, cette glycosurie pourrait bien être tout à fait mécanique. Elle résulterait de la compression, qu'exercerait la graisse eu excès dans le foie, compression qui chasserait le glycogène des cellules hépatiques, en s'opposant. à son accumulation.

Cette compression provoquerait ainsi la formation, dans le sang, d^une quantité de sucre trop grande, pour y être com* plétement bnilée. Le sang se chargerait brusquement, peu de temps après l'ingestion des aliments, de tout le sucit, qui ne doit y passer que peu à peu, et dans les vingt-quatre heures. 11 y aurait donc combustion incomplète. Mais on peut se demandeur aussi, si cette combustion incomplète des gens obèses ne tient pas à l'impuissance musculaire, qui résulte fatalement pour eux, de cotte obésité, car cette impui.ssance musculaire, eu portant sur les muscles tlioraciques, diminue l'étendue des mouvements respiratoires. De là, chez rux, la fréq\ience des catarrhes <»t, par suite, peut-être la glycosurie, par le fait d'une absorption d'oxygène insufiisante.

csiycosnrie des irieiUards. — Dechambre(l)et Reynoso(!2), en constatant la présence du sucre dans l'urine des vieillards de 70 à 80 ans, aussi bi(»n en état de santé qu'en état A^

(1; Decliaiiibrc, loc. cit. Sur la présenre ilu sucre dans Vurine des vieiUvd^- ((.az. inéd., Paris, 185^.) {i) Hevnoso, loc. cit. Mêm. sur ta présence du tucredans les urines. Paris, <8^

GLYCOSURIE. 499

maladie, cnirent pouvoir établir, en 1852, rexistence d'une variété spéciale de glycosurie, intimement liée à la vieillesse. Leur assertion souleva de nombreuses objections, entre autres celle de Kletzinsky (1), qui la mit en doute, et qui pensa pouvoir attribuer les résultats, obtenus par ces auteurs, a rimperfection de leur procédé de recherches. Nous ne saurions partager cette manière de voir, et tout en reconnaissant que cette glycosurie n'est peut-être pas aussi fréquente que l'avaient pensé Reynoso et Dechambre, nous croyons devoir l'accepter avec Bence Jones (2), et cela pour plusieurs raisons. On ne peut, en effet, nier la valeur de leurs observations, et, lorsqu'on les lit «ivec soin, on voit que ces auteurs se sont mis à l'abri de tout reproche. Aussi reste-l-on convaincu qu'ils n'ont pu qu'arriver à des résultats exacts. La réduction de la liqueur de Barreswill, qu'ils obtiennent après avoir, au préalable, soumis l'urine à l'oxyde de plomb et au carbonate de soude, et la formation d'alcool, qui résulte de la fermentation, ne laissent aucun doute sur la présence du sucre dans les urines, qu'ils ont examinées. Les conditions anatomiques qui se développent chez les vieillards portent, du reste, à admettre le développement de cette {rlycosurie, puisqu'il résulte des recherches de Senator (S) qu'on peut la faire naître, en s*opposant k l'entrée libre de l'air dans les poumons. N'a-t-on pas, chez le vieillnnl, un obstacle à l'hématose, qui se forme naturellement, sous l'inlluence de l'âge, la dilatation vésiculaire du poumon?

Cette variété de glycosurie physiologique peut se montrer chez des individus d'un âge encore peu avancé. Dechambre l'a observée chez une femme de soixante-trois ans. La plupart des individus dont il examina l'urine avaient dépassé cet âge. Il s'agissait de femmes de 68, 70, 81, 92 ans. Sur 24 de ces

(t) KleUînsky, loc. cit. l'eber lUynoso's ZuckerausmiUlung und ihre iweifelhaflen Cotuequen^en. (Heller's Arch. N. F. 1, 3, 1852.) (2j Bence Jones, On the [diabètes of ihe old âge. (Med.-chir., Trans., XXXVI.) (3) Sénator, toc. dt.

500 diabCtik: suciié.

femmes il trouva 2-2 Ibis du sucredans l'urine. La quantité ii'rtait pas toujours considérable. Parfois il n'existait qu'un simple nuage. Dans certains cas, le précipité était très-abondant.

Sept de ces femmes furent examinées à huit jours d'intervalle, et l'auteur put constater des modifications dans l'intensité de la {glycosurie, ne retrouvant parfois que des traces de sucre ou seulement un nuage, alors que huit jours avant, l'urine de la même femme avait donné lieu, avec la liqueui (le B:irres\vill, à un précipité abondant. Il résulte de ces observations que la glycosurie des vieillards est mobile, qu'ell«» peut même disparaître d'un jour à l'autre, ce qui s'explique très-bien, si l'on se place au même point de vue que nous, relativementaux jrlvcosuries, et à la givcosuric des vieillards en particulier.

Elle se manifeste en dehors de toute maladie. Elle ne semble point en rapport avec l'état de décrépitude des malade)^. Parfois on la rencontre très-prononcée, cliez des vieillards bien conservés, alors qu'elle existe à peine chez des vieillards décrépits et profondément épuisés. 11 ne semble |Kb nf)n plus que son intensité augmente en raison de rû;?»' s«Mil. Elle ne parait que rarement donner lieu au véritable* dinlM'»te. Bobièrc a pensé pouvoir la faire disparaître par des inliî'lîilions d'oxygène, mais à tort, assurément, puisque, imr lr fait d'une loi, qui préside au fonctionnement de Técononiic, on ne peut augmenter l'absorption de ce gaz que dans t\r< limil«\s très-restreintes.

On a clierché à expliquer cette glycosurie de différentes manières. Mais, de toutes, la plus improbable est celle qu'a proposée Dechambre, qui la croit due à une excitation du .^ynïpalhique. S'il en était ainsi, ce n'est point une simple ^Hyrosurie qui se produirait, mais le diabète, c'est-à-dire nrn' formation exagérée du sucre, ce qui n'a assurément pas lit'u dans cette circonstance, puisque la quantité de sucre rst toujours très-minime, et que, dans aucuncas, on né voit

produire h»s autres symptômes caractéristiques du diaWl^.

. glycosurie:. 501

Pour nous, cette glycosurie est simplement due à une insuftisance de l'hématose, insufiisance qu'expliquent très-bien les lésions, dont le poumon est le siège, à un âge avancé.

On peut la voir se produire, avant la vieillesse, chez des emphysémateux, c'est-à-dire chez des malades, dont les poumons ont vieilli avant l'âge. Ce qu'il y a d'extraordinaire, et ce sont les objections qu'on peut adresser à notre interprétation, c'est qu'elle ne se rencontre pas chez tous les vieillards, c'est qu'on ne la voit pas plus fréquemment, dans ht cours des affections pulmonaires, qui diminuent souvent, d'une façon notable, et bruscpie, le champ respiratoire.

A la première de ces objections, on peut répondre que» l'altération séniledu poumon n'est pas également prononcée chez tous les vieillards, et que la glycosurie ne se montre sans doute que chez les individus, chez lesquels cette lésion atteint son maximum de développement. Quant à Fabsenre de la glycosurie, dans le cas de lésion pulmonaire, elle peut être due à deux causes différentes : ou bien la partie saine du poumon, agissant d'une façon supplémentaire, suflit à l'hématose, ou bien l'affection pulmonaire en provoquant la fièvre, s'oppose à la formation du glycogène et du sucre, et par suite a l'apparition de la glycosurie.

iri« aiimciiiaire. — Si l'ou peut élever quelques doutes relativement à l'influence de ralimentation sur la production du diabète (Brouardel, Leudet, Zimmer, et Pfeufer) (voir Diabète, Étiologie) nous ne croyons pas qu'il soit permis de rejeter actuellement cette influence lorsqu'il s'agit seulement de glycosurie. C'est à cette Aariélé de glycosurie que nous donnons le nom de glycosurie aUmentaire.. Elle nous semble démontrée par de trop nombreux faits cliniques et physiologiques, dus à Becquerel, Durand-Fardel, Romberg, Girard, Headiand, Heldmann, Cantani, Schmid et Cl. Bernard, pour qu'il puisse y avoir hésitation. (Voir Glycogénie et Théories diabétiques.)

502 DIABÈTE SCCRÊ.

Cette cause de glycosurie parait si nette à certains aiiieui*s (Heldmann) qu'ils n'hésitent pas, ainsi que nousTavons vu^à lui attribuer la grande fréquence du diabète en certains pays. Mais de tous les ouvrages, celui qui parait démontrer surabondamment rinfluence de Talimentation sur la production de la glycosurie est celui deCantani. Loi'squ'on lit cet auteur, on reste en effet convaincu, que la généralité des cas de diabète, qu'il relaie, n'étaient autres que des cas de glycosurie; car, dans tous ou presque tous, on voit signalée, comme influence étiologique, l'alimentation sucrée ou féculente exagérée.

L'expérimentation est, du reste, venue lever tous les doutes, qui pouvaient exister encore sur l'existence de cette variété de glycosurie. Cl. Bernard a fait voir qu'on peut la faire naitre à volonté chez les animaux. Schmid l'a provoquée chex le chat, en lui ingérant 150 grammes de fécule. CI. Bernard est arrivé au même résultat, en nourrissant des lapins de carottes, et il fait observer que le succès était d'autant plus sûr que Tanimal était à jeun.

Toutefois, si l'on s'en rapporte à des recherches récentes faites par Boussingault, on est en droit de se dem'ander s'il est aussi facile que le croit Cl. Bernard de produire la glycosurie alimentaire chez les herbivores. Boussingault aurait fait ingérer jusqu'à 12 kilog de matière sucrée à un cheval, sans produire la glycosurie. Avec J. Clarus il explique rel insuccès par l'état d'alcalinité, qui résulterait chez ces animaux de la combustion des acides, et par la combusiioo exagénM» des matières sucrées qui en serait la conséquence. Mais celte interprétation, ainsi qu'il ressort de nos étude> sur l'action des acides sur l'économie, est tout à fait inexacte. La prédisposition plus grande des animaux à cette variété de glycosurie tiendrait à des communications directes, plus larges, de la veine porte avec la veine cave. Ces voies de comnumication, dans le cas de surcharge veineuse du tronc porte, à la suite de repas, composés de trop gi*andesquanlit(''s

GLYCOSURIE. 503

de substances ternaires, permetlraiont au sucre, résultant de la fécule transformée dans l'estomac, de passer dans la circulation générale, sans avoir été modifié par le foie. C'est ce sucre, beaucoup moins combustible que le sucre liépatique, qui donnerait, dans ces cas, lieu à la glycosurie. Il y aurait donc ici encore, comme on le voit, glycosurie par défaut de combustion.

«HyciMnirie psimoiiaire. — Ainsi qu'on apu le voir à rétiolojçie par l'énoncé des maladies qui peuvent se compliquer de glycosurie, il est peu de maladies locales qui ne soient aptes à provoquer l'apparition de la glycosurie. Mais, s'il est une glycosurie organique, qui a tout d'abord été l'objet de recherches spéciales, c'est la glycosurie pulmonaire que firent tout naturellement admettre, à priori, l(»s travaux de Dechambre sur la glycosurie chez les vieillards.

Annoncée par Reynoso, la glycosurie pulmonaire a été contestée par la généralité des auteurs, et l'on doit avouer, IK)ur être dans le vrai, qu'il ne faut pas s'attendre à la ren- <"onlrerdans toutes les affections pulmonaires. Elle fait généralement défaut dans la pneumonie, ou bien on ne l'y rencontre qu'à sa période de défervescence (Bordier). Cette rareté relative de la glycosurie, dans des affections, qui devraient tout naturellement la produire, trouve en partie son explication dans les généralités, que nous avons consacrées à la glycogénie. Nous y avons démontré en (»ff(*t, après Cl. Bernard toutefois, que la fièvre agit sur le foie comme sur toutes les autres sécrétions, qu'elle supprime la formation du glycogène et par suite celle du sucre. Or il est peu de maladies, qui s'accompagnent d'accidents fébriles aussi prononci's que la pneumonie. 11 n'y a donc rien d'étonnant qu'elle ne donne pas lieu à la glycosurie. Mais si l'on recherche la présence du sucre dans l'urine de malad(»s atteints d'affections chroniques ou subaiguës, on constatera parfois l'existence de glycosuries légères. Le sucre ne se rencontre d'ordinaire qu'en petite

&0i DIABÈTE SUCRÉ.

quantité. On le trouve à la dose de 0,70 à deux grammes par 1080 ce. d'urine (G. Bock et F. A. Hoffman (1). Selon Abeles, cette moyenne serait un peu plus considérable, et s'élèverait plus souvent à 3 gr. par lOOOcc.

Cette glycosurie, qui se manifeste dans la bronchorrhée,la bronchite, l'emphysème, l'asthme, la phthisie et la gangrène du poumon, a été constatée, ainsi que déjà nous l'avons dit, par Keilh Innay, Corneliani, Jacksch, Bouchardat et Guitard.

Elle peuldisparaître, sous l'influence d'un traitementdirigé contre l'affection thoracique, dont elle dépend. 11 suffit parfois d'un vomitif pour la faire disparaître, dans les cas de bronchite (Keith Imray). D'autrefois, dans les cas d'enipliysème, il suffira d'avoir recours à une médication cardiaque, pour arriver au même but. Jamais cette glycosurie ne devient considérable, et jamais elle ne parait donner lieu au diabète.

Son existence toutefois ne peut être mise en doute, et sa nature ne saurait être contestée. Elle est manifestement due à une diminution de l'oxygène absorbé. Ce qui le démontre, surabondamment c'est qu'elle cède à toute médication qui rend à l'hématose son intensité normale; c'est qu'elle n'apparaît que dans le cours dos maladies pulmonaires, qui apportent le plus grand obsLicle à cette absorption.

Glycosurie cnianée. — Une aulrc glycosuric, (pii n'a i^a^ moins attiré l'attention des médecins, est celle que Cheselden (2) a signalée dans le siècle dernier, et qui se inanifi^sterail dans le cours des affections cutiinées. Cette opinion a été reprise par Prout (:]), Gibb (i), Wagner (5), Charcot (fi), Vulpian et Philipeaux (7), qui tous admettent fexistence de la

(h no(*k et Hoffmann, loc. cit.

(i) CliPAoldon, The anatomtj of the liuman Body. Londoo, 1768.

(3) Proiit, On the nature and treatment of Diabètes. Loodoo, 1825.

{A) (;ibl), loc. cit.

/r>i Wa^mer. loc. cit.

iC)) Cliarcof, loc. cit.

(1) Vulpian et Pliilipoaux, loc. cit.

GLYCOSURIE. 505

glycosurie cutanée. Nous avons récemment, dans notre service à riiôpital Beaujon, observé un cas, qui ne laisserait aucun doute sur l'existence de cette glycosurie.

L'individu qui fut Tobjet de notre observation était un homme âgé d'une trentaine d'années, qui, depuis quelque temps, présentait ^ aux mains des anthrax multiples, lorsqu'il vint à notre consultation. Tant que dura celte poussée anthracoîde, nous pûmes constater la présence du sucre dans l'urine, à la dose d'environ 2 gr. par litre. Lorsque cette poussée s'éteignit, toute trace de sucre disparut.

Celte glycosurie apparaîtrait à la période. d'état de l'anthrax. Dans certains cas toutefois, elle ne se montre qu'à la période de défervescence (Cabanellas), Elle pourrait exister sans fièvre (Tenneson (I). Nous la croyons toujours fébrile Wagner). C'est d'ordinaire à la nuque, au cou, au dos ou a la région lombaire que se développent ces anthrax, causes de glycosurie (Charcot et Andrieux (2). Mais ils peuvent occuper d'autres régions. Dans le cas de Tenneson l'anthrax si^eait à la cuisse, et dans celui de Cabanellas (3) au menton.

L'élimination du sucre dans cette variété de glycosurie peut Atre assez considérable. Ainsi, dans le cas de Cabanellas, le chiffre du sucre était de AO gr. par litre. Elle peut s'accompagner de polyurie. Il en était ainsi dans les deux cas, que Charcot empininte au Dublin médical Presse de 1852. Les malades, en effet, rendaient jusqu'à 5 pintes d'urine par jour.

Cette variété de glycosurie dont rexislenre est, pour quel- ([ues auteurs, encore fort problématique, disparaîtrait à la période de cicatrisation de l'anthrax. Elle pourrait même cesser d'exister, avant que la plaie soit complètement cicatrisée.

Ceux qui ont quelque tendance à rejeter cette variété de glycosurie s'appuient sur ce que les faits, qui servent à en

(H TcnnesoD, Un. niéd., 1S69.

(ii Andrieux, Th. Paris. 1370.

(3) Cabanellas, In. minJ., 1861.

établir les bases, ont d'ordinaire été nual observés (Halpryn (1).

Ainsi ils font remarquer qu'on ne sait si, dans ces cas, la glycosurie ne s'était pas montrée antérieurement à l'anthrax, et par conséquent s'il ne s'agissait pas de diabète continu, parfois de diabète intermittent, compliqué d'anthrax. Ce qui porterait, pour certains cas, à accepter cette manière de voir, c'est que cette glycosurie se présente parfois avec de la po- Ijiirie, que les quantités de sucre éliminé sont souvent coosidérables, ce qui n'est pas à la vérité le propre des glycosuries simples.

Mais les observations de Guéneau démontrent qu'il est des cas, dans lesquels, on ne peut mettre en doute cette variété de glycosurie qui, pour cet auteur, tiendrait à la fièvre de suppuration. Il a constaté, en effet, que la giycosurîe est fréquente, pour ne pas dire habituelle, dans la variole, à la période de suppuration. Il l'a vue, d'autre part, survenir, à propos d'un phlegmon, chez un tuberculeux, qui n'en présentait pas trace avant l'apparition du phlegmon, et qui cessa d'en être atteint, à la guérison de ce phlegmon.

Plusieurs observations personnelles viendraient confirmer l'existence de la glycosurie, dans les cas de suppuration. Nous ne voulons rappeler que celle que nous avons citée plus haut, et que nous avons faite à Bcaujon, celle de cet homme jeune, qui, atteint d'une srrie d'anthrax aux extrémités supérieures présentait, lors de son entrée à l'hôpital, du sucre dans l'urine, dans les proportions de :2 gr. par litre, et chei lequel, la période de suppuration passée, le sucre disparut.

Bien qu'il semble assez difficile, au premier abord, de s*' rendre compte de la production de cette variété de glycosurie, puisque la lièvre, on le sait, fait cesser toute sécrétion hépatique (Cl. Bernard), on peut y arriver cependant, si l'on fait intervenir, pour l'f^xpliquer, l'influence dans ces cas il<'

il) llaipryn, loc. cit. liecherclies sur l' anthrax ^ siège, relations avec le Ihthèle, gravité. Th. Paris, 1872.

GLYCOSURIE. 507

la combustion exagérée des substances azotées. La fièvre, on le sait, a pour caractère d'augmenter cette combustion en même temps qu'elle supprime la formation glycogénique. Or cette combustion ne peut s'exagérer sans que diminue la combustion des substances ternaires. Que le sucre existe dans le sang en quantité suffîsante, au moment où se produit la fièvre, liée à l'anthrax, et l'on verra apparaître momentanément de la glycosurie, comme conséquence fatale de Tazoturie fébrile, la fièvre n'arrivant à s'opposer à la transformation du glycose en sucre hépatique que si i:lle est assez considérable, et assez prolongée pour arrêter le fonctionnement régulier des organes, celui du foie en particulier.

<Ujc— rie gastrique. — La gly(!0surie d'oHgine gastrique, ^ signalée par RoHo, Nottingham, Bence Jones, Watts, Luitpold, Bouchardat et von Basham (voir Diabète proprement dit y Eliologie), n'est assurément autre que le diabète, mais il est probable qu'en dehoi^s du diabète, dont le point de départ est le plus souvent ailleui*s, il existe une simple glycosurie qui ne reconnaît pas d'autre cause que des troubles digestifs fonctionnels ou organiques, liés à une inflammation chronique de la muqueuse gastro-intestinale. L'existence de cette glycosurie ressort manifestement des recherches récentes de Pink et de Ilcidenhain.

Elle s'annonce par des douleurs épigastriques, qui parfois s'in'adient dans le dos, et qu'on rencontre fréquennnent, au début de certains diabètes, alors que cette glycosurie ne s'est point encore tenninée par le diabète (Seegen). C'est contre cette variété de glycosurie qu'on peut utiliser quelques-uns des médicaments, qui agissent spécialement sur la digestion, et qui, entre les mains des Anglais, ont parfois donné d'excellents résultats (créosote, levure de bière et pepsine).

La cause de cette glycosurie est la même que celle de toutes les autres. Elle est due aune combustion incomplète d'un sucre de fécule qui n'a point été suffisamment modifié par le

508 DIABÈTE SUOIÊ.

SUC gastrique, et que, pai* conséquent, le foie n*a pu transformer complètement en glycogène, et en sucre hépatique.

CSlyeosorie cérébrale et eérébro-epiiurie. — LcS Centres ner-

veux , lorsqu'ils deviennent le siège d'altérations , peuvent également, ainsi qu'on le sait depuis longtemps, donner lieu à la glycosurie. Ces altérations peuvent être spontanées ou accidentelles, générales ou localisées. De là diverses espèces de glycosuries, cérébrales ou médullaires, aiguës ou chronique.

La glycosurie, symptomatique d'affections nerveuses généralisées, a été observée par de nombreux auteurs, par Goujon dans la paralysie générale; par Lailler dans le délire aigu, dans la folie mélancolique, dans la paralysie générale et dans l'épilepsie; par Guitard dans la congestion cérébrale,, l'épilcpsie, la manie et la paralysie progressive. Toutefois, cette variété de glycosurie n'a pas paru aussi fréquente à Lailler qu'à Goujon, puisque Lailler ne l'a observée que 5 fois sur ^70 cas d'aliénation, tandis que Goujon la regarde comme un phénomène assez constant, dans certaines formes de folie.

Elle n'a, comme les autres, pour caractère que la présence, en quantité anormale, du sucre dans l'urine. Cette quantité de sucre, d'ordinaire peu considérable est de 2 à 5 gr. par 1000 rc. d'urine. Parfois passagère, comme dans les cas d'épilcpsie, elle revêt dans d'autres cas un certain caractère de ténacité. C'est dans la période dépressive des maladies mentales, qui lui donnent naissance, qu'elle appai-aît le plus habituellement. Elle peut enfin faire place au diabète vrai proprement dit, ainsi que l'attestent trois des C4is de lailler. Le diabète est alors d'autant plus difficile à reconnaître que, le plus souvent, il n'y a ni soif, ni faim exagérée. L'un des malades observés par Lailler présentait même cette particularité, que souvent il résista à toute tentative d\nlimentation, et qu'on fut obligé de recourir à la sonde œsophagienne.

CLYCOSURIË. £09

Bien que susceptible de donner lieu au diabète, cette variété de glycosurie guérit le plus habituellement.

La glycosurie symptomatique d'affections nerveuses localisées a été maintes fois obsenée.

Leudet et Guitard ont constaté des cas de glycosurie chez les paraplégiques, Grisolles chez une hémipl<»gique. Becquerel Ta vue survenir, à la suite de myélite et de méningite rachidienne. Les hémorrhagies et les tumeurs peuvent aussi donner lieu à la glycosurie (Von Siebert, Cl. Bernard, Seegen et Ollivier).

Cette glycosurie est parfois toute passagère, souvent intermittente. La quantité de sucre éliminé, en général pou considérable, est de 2 gr. à 2,50, parfois de i à 5 gr. par 1000 ce. d*urine (Seegen). Elle peut même s'élever jusqu'à 15 gr. par 1000 (Ollivier). Dans un des cas même de Becquerel elle atteignit 60 gr.

La densité est d'ordinaire normale, et du reste en rappoit avec la quantité de sucre contenue dans l'urine. Elle peut cependant s'élever jusqu'à 1040. Les caractères négatifs que présentent les maliides sont bien ceux du reste de la glycosurie. Il n'y a ni soif, ni appétit exagéré, parfois il y a polyuric. Le plus souvent cependant la quantité d'urine est peu considérable. Elle ne dépasse pas 1500 à 1800 ce. par 24 heures. La glycosurie cesse d'ordinaire avant la disparition des t\'0\\' blés nerveux (R. Goolden). Mais les altérations, causes de ces troubles persistant peuvent donner lieu au diabète vrai.

Dans un travail intéressant, Ollivier a rherclié à préciser, d'une façon plus nette encore, quels sont les caractères de la glycosurie cérébrale sym[)tomatique. Il a reconnu qu'elle s'accompagne fréquemment de polyurie et d'albuminurie, et qu'elle est de ces trois manifestations la plus tardive à se produire. Elle ne se montre guère qu'au bout de 2 à 3 heures, après l'attaque convulsive ou apoplectiforme, symptomatique d'une lésion cérébrale localisée. L'attaque passée, (»lle persiste avec des symptômes de raideur, de contracture ou de

510 DIABÈTE SIJCRÉ.

paralysie localisée sur un membre, ou sur tout un côté du corps. Elle atteint des individus de tout âge, mais se montre naturellement de préférence chez des gens âgés, comme la lésion dont elle dépend.

La durée en est assez courte. Il est rare qu'elle persiste au delà de 10, 12, Vk heures. Elle cède et disparaît alors qu'existe encore la polyurie ou ralbuminurie. Quelquefois elle dure encore, au moment de la mort.

L'urine est d'ordinaire acide. Deux fois seulement Ollivier la trouva alcaline, d'une densité peu considérable 1016, 12, 8 et même 1005. La quantité de sucre ne dépasse guère 2 à 3 gr. par 1000 ce. d'urine. Une fois seulement elle en cx)ntenait15 gr. La quantité parait être en rapport avec l'étendue du foyer, plutôt qu'avec le rapprochement de ce foyer vers la base. On peut indifféremment employer pour le reconnaître la potasse ou la liqueur de Fehling. Mais, ainsi que nous l'avons dit plus haut, et, ainsi qu'il résulte des recherches d'Ollivier, on fera bien de préférer cette liqueur, qui donne des résultats beaucoup plus sensibles. Ces résultats ne sont pas toujours et de suite nettement appréciables. Ce n'est souvent qu'au bout de quchpies instants qu'a lieu la réduction cuprique. Elle ne se fait même, dans certains cas, qu'avec le refroidissement du mélange.

La glycosurie cérébrale, symptomatique d'une lésion centrale, constitue une manifestation grave, qu'on peut utiliser, au point de vue du pronostic. Elle coïncide avec l'abaissement de température, signalé par le Prof. Charcot, et semble en avoir toute l'importance.

Elle paraît intimement liée à des lésions parfaitement définies qu'Ollivier a décrites avec soin. Ces lésions consistent en héniorrhagies ou foyers de ramollissement. Mais ce que cette glycosurie présente d'intéressant, au point de vue de la pathogénie, c'est que les lésions, dont elle dépend, siègent de préférence au niveau des circonvolutions. Il est rare de les voir avoisiner la protubérance, ou le quatrième ventricule,

CLTCOSTRIE. 511

bien différentes en cela des lésions susceptibles de produire le diabète vrai (Richardson). Aussi en est-on réduit, si l'on veut faire jouer un rôle important au système nerveux, dans la production de cette variété de glycosurie, d'admettre, romme Ollivier, une action indirecte et éloignée de ces lésions sur la partie des centres nerveux qui préside à l'apparition du sucre dans l'urine, dans les cas de glycosurie expérimenlaie, due à une lésion du quatrième ventricule (Cl. Bernard).

Lorsqu'elle dépend d'une congestion, liée à la présence d'une tumeur cérébrale, elle est d'ordinaire intcrmittentr. Mais elle peut devenir continue, et passera l'état clironique. Elle fait alors place au diabète. Cette terminaison ne se rencontre pas seulement dans les cas de glycosurie symptomntique d'une aiïection centrale. On peut robsei'\'er aussi daii6 les cas de lésion péripbérique. Il en fut ainsi dans le cas df^ Ilenrot (1), où cet auteur vit une tumeur du nerf vague donner lieu à la glycosurie, puis au diabète.

La cause intime de ces glycosuries syuiplomatiques, d'origine cérébrale ou médullaire, paraît être la même que vrlW qui préside à l'apparition des glycosuries cérébrales traiinialiques, dont nous allons avoir à parler.

La glycosurie cérébrale ne serait pas seulement symplomatique d'affections organiques. On la rencontrerait aussi dans le cours de certaines névroses, telles que l'épi lepsie, riiystérie... (Reynoso et Michea, R. Goolden et Guitard.)

La glycosurie cérébrale ou cérébro-spinale peut être eulin due au traumatisme. Cl. Bernard, en démontrant qu'on pouvait à volonté, chez les animaux, faire naître la glycosuri»', donna l'idée de rechercher s'il n'existait pas, chez l'homme. une glycosurie de même nature, sunenant à la suite de coups, de choc ou de contusion. Ces recherches, faites en France et à l'étranger, furent couronnées de succès, et la science actuellement possède de nombreuses observations. qui ne laissent aucun doute sur l'existence de la glycosurie

(I) Henrot, Bail. Soc. de Reims, no 13, 1874.

Iraumatique. C'est à R. Goolden, Szokalski, Martin (4), Becquerel, Jordao, Plagge et Fischer (2), entre autres, qu'on doit ces observations que nous connaissons déjà, et qui ont fourni à Fritz l'occasion d'un excellent mémoire, que nous avons signale plus haut.

Le plus souvent, c'est sur la tête qu'a porté le coup, sur l'un des pariétaux (Szokalski), qui peut avoir été fracturé, ou sur L'occipital (Plagge). Parfois c'est la nuque qui a été atteinte (R. Goolden). D'autres fois, enfin, c'est d'une chute sur les pieds que résulte la glycosurie traumatique.

Elle se montre d'ordinaire peu de temps après le choc, ou la contusion, qui en est la cause, le lendemain ou le surlendemain. Elle s'accompagne alors ordinairement de troubles nerveux divers. On constate tout d'abord au début la perte de connaissance, qui existe presque toujours, et dont la durée est plus ou moins longue ; puis une diminution de la motilité et de la sensibilité, plus ou moins étendue, parfois même une paralysie de l'un des côtés du corps. Mais les troubles, qui sont surtout fréquents, et qui ont, au point de vue de la glycosurie, une certaine importance, ce sont ceux qui se manifestent du (*ôté des yeux : des déviations, des troubles de l'accommodation et des amblyopies. Ils peuvent en efiet être utilisés pour arriver à expliquer la cause de cette glycosurie, qui n'esl autre sans doute qu'une lésion analogue <V celle que Cl. ttinanl produit artificiellement chez les animaux.

Cette glycosurie s'accompagne fréquemment de polyurif. Parfois même elh? disparaît avant la cessation de celle polynrie, qui peut lui survivre, pendant 2 à 3 mois. Cette polyurie a ceci de particulier, c'est qu'elle peut être consécutive à une espèce d'anurie, et, succéder à un ténesme vésical. Elle peut être considérable de 0, 10, 16 litres en 24 heures

i\) Martin, Chute sur len piedSt accidmis de commotion cérébrale. {.Mon. (les lidpiUux, 1857.)

(â) Fischer, De la polyurie et de la glycosurie traumatique ou méd.^ W*^- — Du diabète conséc. au traumatisme. (Arch. gén. de niéd., 186S.)

GLYCOSURIE. 513

(Goolden), et explique très-bien et la séclieresse de la peau, sippoialéepar R.Goolden etSzokalski, et la soifintense^dontse plaignent parfois les blessés. Car on ne saurait en trouver la cause dans la glycosurie, toujours en somme peu considérable.

Cette complication ne parait pas la seule qui puisse se montrer dans le cours de cette variété de jrlycosuiic. Tout porte à croire que souvent avec la glycosurie s'est produite l'azoturie. Il est regrettable que les observations soient encore insuflisantes pour permettre de trancher cette question; mais loi*squ'on voit des urines abondantes ne contenant que 5 à 10 gr. de sucre par litre (Frieberg (1) et R. Goolden), présenior parfois une pesanteur spécifique de 1052; lorsqu'on voit cette pesanteur spécifique persister à lOâO, alors que le sucre a, à peu près, disparu, on est en droit de se demander si, dans ces cas, la pesanteur spécifique élevée n'est pas due à la présence de Turée en excès. Car, ainsi que nous Pavons dit, la glycosurie simple, loin d'augmenter la densité de l'urine, a de la tendance à en provoquer, au contraire, la diminution.

S'il en était ainsi, ce que nous croyons, on aurait le droit de se demander si l'azoturie n'est point, au même titre que le diabète ou la glycosurie, dans certains cas, une des manifestations des affections cérébrales, comme du reste tendent à le faire supposer les observations de Cliarcot, de Bouchard, d'Ollivier et quelques faits qui nous sont personnels.

La durée de cette glycosurie est de 15 jours, 3 semaines, à un mois. Elle disparait souvent alors que persistent encore des troubles sensitifs et moteurs. Toulefois, suivantGoolden, elle cesse avec eux. 11 est rare qu'elle donne lieu au diabète vrai.

A côté de cette glycosurie du début, qui se montre peu de temps après l'accident, il en est une autre qui n'apparait que tardivement: un an, dix-huit mois plus lard (Fritz). Celle-ci est beaucoup plus grave. Elle est pcrsisUinte el se termine ordinairement par le diabète. On en a nié Texistence, et l'on n'a voulu voir, dans l'apparition de celte deuxième es-

(1) Frieberg, lec. cit,

LCCOIICBÉ. 33

t>ti ^ DlABtrrK SUCRÉ.

[>èce de glycosurie qu'une simple comeidence. Nous ne saurions partager cette opinion, d'abord parce que celle variété do glycosurie n'apparail souvenl que chez des individus, qui depuis Taccident, onl continué de présenter des Iroubîes nerveux divei^, portant sur la sensibililé el le mouvement, et ensuite, parce que les faits en sont Irop nombreux, ainsi qu'on peut s'en convaincre, en lisant Seegen, pour qu'on soit aulorisé à nier tout rapport de causalilé. On comprend trèsbien, du reste, que des lésions déterminées, par tel ou tel accidenl, n'enlraîncnt qu'à la longue le li*ouble neneux, fonctionnel ou organique, cause du diabète.

La glycosurie traumalique n'esl pas seulemenl la conséquence d'une lésion, ou d'un trouble dynamique delà moelle ou du cerveau. On la voit nailre parfois, à la suite de lésions traumatiques des nerfs (Gibb et Schiff).

Klle jouit d'une certaine valeur diagnostique, el bien quelle puisse se manifester, sous l'influence d'une commolion céi-ébrale, sans lésion locale, ou à la suite d'une iirilation périphérique, le plus souvent elle dénote l'existence d'une lésion, siégeant aux environs du quatrième ventricule. Elle est trèssouvent de même nature que la glycosurie expérimentale. Le mécanisme en est sans doute identique. Elle s'en distinguo toutefois par sa persistance plus longue, puisqu'elle peut durer 15 jours, 3 semaines ; tandis que la glycosurie expérimentale ne dure guèi'c que 24 heures chez les lapins (Cl. Bernard), et 3 à 4 jours chez les grenouilles (Kuhne). Kilo s'en distingue encore par sa tendance, dans certains cas» à donner lieu au diabète. La quantité de sucre, qui peut n'être que de 5 à 6 gr. par litre, peut s'élever jusqu'à 25 jrr. par jour (Frieberg).

Glycosurie hépatique. — Mais de toutes cos glycosurics organiques, la plus intéressante est, sans contredit, la glycosurie liéjiatique, qui peut être spontanée ou traumalique.

C'est à Cl. Bernard, qu'on doit d'avoir aflirmé l'existeDce

glycosurie:. 515

possible de cette espèce de glycosurie, et d'en avoir démontré le mécanisme, avanl qu'elle fût cliniqucment constatée. Il fut amené à cette conclusion par les expériences, qui mirent hors de doute la transformation nécessaire des féculents en sucre hépatique, pour qu'ils puissent être brûlés. Loi*squ'en effet cette transformation n'a pas lieu, le sucre de fécule n*est qu'incomplètement brûlé, et il y a glycosurie.

Ces recherches, dont le résultat a été confirmé par Erwin- Schôpfer et Eicchorst,sont de deux espèces différentes (voir Glycogénie). Elles consistent, les unes à injecter du sucre de misin dans le système veineux général (veine jugulaire), les autres à faire ingérer à un animal de la fécule, ou du sucre de canne, en excès. Dans les deux cas, on trouve dans l'urine du sucre interverti, réduisant les liquides cupropotassiques, c'est-à-dire que, dans les deux cas, il y a glycosurie.

Pour nous, dans les deux cas, cette glycosurie tient à ce que le sucre injecté ou ingéré, n'ayant pas subi de transformation hépatique, n'a pu être brûlé et a été rejeté sous forme de sucre de raisin par les urines. Rien ne prouve en effet, comme l'admettent Cl. Bernard, Schôpfer, Lehmann et Couturier, qu'il y ait impuissance du foie à consei^ver, dans ces cas, le glycogène qu'il produit, et que cette impuissance soit la cause de la glycosurie. Les glycosuries, par impuissance hépatique, se comportent tout autrement. Elle n'a rien d'analogue en effet à la glycosurie arsenicale, ni à la glycosurie traumatique qui sont, elles, des glycosuries par impuissance hép<itique.

Cette variété de glycosurie se rencontre dans tout état morbide, qui s'oppose, d'une façon plus ou moins complète, au passage du sang à travers le foie, de telle sorte qu'il est obligé de gagner les veines de la circulation générale par les collatérales de la veine porte. On peut la trouver dans de simples congestions hépatiques, lors d'oblitération de la veine porte (Andral), dans certains cas de calculs hépatiques, comprimant le tronc de la veine porte. Cette glycosurie est peut-

516 DIABÈTE SICRÉ.

être l'analogue de celle que produisent expérimentalemeut von Willich, et Golowin, en liant le cholédoque. Mais c'est surtout dans la cirrhose que celte glycosurie se présente le plus souvent (Cl. Bernard, Colrat, Couturier, etLepine). On la rencontre aussi, dans les cas d'atrophie aiguë du foie (Munch, Tscherinow) et de dégénérescence graisseuse (von Gobée (4). Mais bien que due, comme dans les cas précédents, à la non transformation du sucre de fécule en sucre hépatique, la glycosurie se produit très-probablement ici d'une autre manière. Elle ne résulte pas d'un obstacle au cours du sang de la veine porte^mais d'une destruction des éléments hépatiques, chargés de cette transformation.

La glycosurie hépatique spontanée n'est donc pas toujours de même nature. Tantôt elle tient à une gêne ou à un arrêt de la circulation porte. Tantôt elle est liée à une destruction de l'élément hépatique. Dans les deux cas elle est due à lanon-transformalion, en sucre hépatique, du sucre de fécule, venant de l'iatestin.

Comme dans toutes les glycosuries, c'est dans l'urine du jour, et surtout dans celle qui est émise Ski heures après les repas, qu'il convient de rechercher le sucre , dans celte variété de glycosurie. La quantité en est d'autant plus abondante que l'urine a été rendue peu de temps après le repas. 11 n'en existe pas dans l'urine de la nuit. Cette quantité de sucre n'est du reste jamais très-considérable. Après le repas l'urine contient en moyenne de 5 à 7gr. de sucre par 1000 co. d'urine (Couturier). Il n'y a jamais de soif, d'appétit exagéré. La polyurie fait toujours défaut. Parfois même Turino n'atteint pas son chiffre normal, et présente une coloration assez marquée.

L'élimination du sucre est du reste en rapport avec la quantité de fécules ingérées. 11 suffit, pour faire cesser cette variété de glycosurie de les supprimer complètement, de

f\) Vun Gobée, loc, cit. Diabtien Mellitus mit Feltieher. (Klin. Ansi^lten.)

GLYCOSURIE. 517

même que pour en constater l'existence, il suffira d'exagérer la dose des féculents, prise par le malade. On pourra la provoquer, en faisant prendre à un malade cirrhotique de 300 à 500 grammes de sucre ou de fécule. Cette glycosurie, provoquée par l'ingestion des féculents, peut persister quelques jours après leur suppression. Dans ses observations, Lepine put constater encore l'existence de la glycosurie, six jours après cette suppression.

La digestion dans cette variété de glycosurie est toujours difficile, l'appétit est un peu diminué. Après les repas le malade ressent une douleur, qui est d'autant plus forte que Talimentation féculente est plus considérable. Il existe des rapports acides, et la constipation est habituelle.

A l'autopsie on constate que le foie, dans tous les cas, est petit et ratatiné. 11 est probable que, pendant la vie, il ne cx)ntient que peu de glycogène, celui qu'il forme sans doute aux dépens du sang que lui apporte l'artère hépatique; car on ne peut admettre la disparition du sucre dans l'économie, puisqu'on sait, depuis les recherches de Cl. Bernard, de Bock et de Iloiïmann que la cessation de formation du glycogène est promptement suivie de mort. Toutefois il ne faut pas oublier que le foie n'est pas le seul organe formateur du glycogène. Il s'en produit également dans les muscles et suivant Abeles (1) dans certains oi«ganes tels que le poumon, les reins et la rate.

iiatrc. — La propriété, qu'ont les muscles de former du glycogène, nous conduit à dire qu'il existe très-probablement une glycosurie qui se manifeste dans les cas, ou le muscle devient impuissant à transformer en glycogène le sucre, que laisse passer le foie. Cette propriété que possède le muscle de former du glycogène et de le fixer, parait du reste indépendante de celle du foie, puisqu'il

(1) M. Aboies. Verbreitung den Glycogens im thierischen Organismus. (CentralblaU f. die med. Wisscncli., 1876.

B\» UiABÈTE SUCRÉ.

peut arriver, dans les cas de diabète artificiel par exemple, qu'on rencontre les muscles chargés de glycogène, alors qu'il n'y en a pas trace dans le foie (Cl. Bernard).

Cette propriété a du reste été mise en toute évidence par les expériences de Bock et de Hoffmann. Ces auteurs ont en effet démontré qu'en isolant le foie, par des ligatures intéressant les veines hépatiques et porte, on pouvait chez les animaux produire encore la glycosurie, en pratiquant chez eux des injections d'eau légèrement chlorurée, dans le systèm*» veineux général. Or on ne peut dans ces cas admettre l'existence d'une glycosurie, de provenance hépatique. Le sucre vient bien évidemment ici des muscles eux-mêmes. L'injection entraîne toute la quantité de sucre et deglycogèn; qu'ils contiennent, et précipite la transformation de cette dernière substance. Toutefois ils n'en renferment que trèspeu, puisque en 45 minutes, s'il ne s'en produit pas dans le foie, tout le glycogène de l'économie a disparu.

C'est sans doute à la glycosurie musculaire que doit être rapportée la glycosurie qui se manifeste dans le tétanos, comme Vogel en a observé un cas, et comme nous l'avons nous-mème rencontrée à Beaujon, dans un cas de tétanos spontané. Cette glycosurie musculaire qui semble légitimer les découvertes de Rouget et de Cl. Bernard, et à laquelle Zimmer a voulu faire jouer un rôle dans la production du diabète, est cependant encore très-hypothétique. Pour en mettre l'existence hors de doute, il faudrait que de nombreuses observations, faites chez des individus atteints d'altérations musculaires (atrophies*, inflammations), vinssent confirmer l'opinion de Heller qui déjà, on le sait, a admis l'existence d'une glycosurie par épuisement musculaire.

S'il était avéré qu'il existe réellement une glycosurie musculaire, elle serait de même nature que la glycosurie hépatique. Elle serait due à la non-transformation par les muscles, en un sucre plus combustible, du sucre de fécule, ou de la dcxtrine contenue dans le sang (Figuier, Bar-

GLYCOSURIE. 519

fold(t), Naunyn). 11 resterait dès lors acquis à la science que le sucre de fécule, pour être brûlé, doit être transformé en glycogène, ou pai' le foie, ou par les muscles. 11 serait en outre prouvé que le foie ne transforme pas tout le glycogène en sucre hépatique. Ou comprendait enfm que si Timpuissance des muscles peut entraîner la glycosurie, leur activité exagérée est susceptible d'être une cause de diabète, et Ton serait autorisé à admettre que le vrai diabète, consécutif à la glycosurie, puisse être tantôt d'origine hépatique, et tantôt d'origine musculaire.

«IjcoMirle ipaladéeaae. — C'cSt & Burdcl qu'oU doit d'avoir

dès 1850 attiré spécialement l'attention sur la glycosurie des fièvres intermittentes. 11 y revint dans un nouveau travail en 1872. Mais avant lui on avait déjà mentionné le diabète, comme une des conséquences de la Malaria. Ainsi Prout et Corneliani signalent déjà l'intoxication paludéenne, comme une cause de diabète.

Depuis, on a pu se convaincre que c'est bien à la glycosurie et non point au diabète, que l'on a le plus souvent affaire, en cette occurrence (Lenzberg). Ce n'est même, pour quelques auteurs, qu'exceptionnellement qu'on voit la glycosurie paludéenne se terminer par le diabète. Nous ne saurions partager complètement cette manière de voir, puisque Seegen et Cantîini en ont observé des cas assez nombreux, et puisque Griesinger affirme avoir rencontré, sur 228 cas de diabète, 10 cas qui étaient de provenance paludéenne.

Cette variété de glycosurie ne se montre pas indîslînctcment dans toutes les formes de l'intoxication paludéenne. Sur 134 cas de fièvre quotidienne, Rurdel Fa rencontrée 29 fois. Il la vît se manifester 17 fois sur 122 cas de fièvre tierce, 11 fois sur 76 cas de fièvre quarte, f^ fois sur 42 cas de cachexie, et 3 fois sur 11 cas de fièvre pernicieuse.

(I) Barfold, Ueher DtxiHn. (Journ. t prakt. Chemie, VI, 1872.)

5S0 DlABfcTfi SUCIiÊ.

La glycosurie, comme on le voit, est surtout fréquenle dans les cas d'intoxication grave. Elle apparaît dans le quart des cas de fièvre pernicieuse, et dans plus des 3/4 des cas de cachexie.

Elle se montre avec Taccès. Elle est surtout prononcée à sa période d'acmé, diminue et même disparaît avec lui. Elle cède comme lui, à l'usage du quinine. Elle n'a pas, toujours la même intensité. C'est dans les cas de cachexie et de fièvre pernicieuse, qu'elle est le moins prononcée. La quantité de sucre, éliminé par l'urine, ne dépasse guère 6 à 3 gr. par 1000 ce. d'urine. Ce chiffre est beaucoup plus considérable, dans les cas de simple fièvre paludéenne.

Burdel croit pouvoir expliquer l'apparition de la glycosurie, lors d'intoxication paludéenne, par les troubles circulatoires, que susciterait la fièvre, dans le système nerveux cérébro-spinal et sympathique. Nous ne saurions admettre le vague de cette explication, et pour cette glycosurie, comme pour toutes les autres, nous croyons à une combustion incomplète du sucre. Cette combustion incomplète serait la conséquence des combustions exagérées des substances quaternaires, et par suite de la formation en excès de Vwvée (Mosler, Thierfelder, Uhle et Wunderlich) et de l'aride uriqu(î (Ranke) que provoque la fièvre.

Envisagée à ce point de vue, la glycosurie peut donc être considérée, comme une des manifestations de l'accès fébrile, et comme l'urée et l'acide urique en excès, en faire soupçonner l'existence, alors qu'il ne s'est pas traduit par ses symptômes habituels. Il n'y a rien d'étonnant qu'il puisse y avoir ici de la glycosurie avec la fièvre, attendu que l'accès arrive brusquement, et que le défaut de combustion peut porter sur le sucre, existant dans le sang.

csiyeoaarie «yphiqoe. — La glycosurie,comme conséquence de la fièvre, n'existerait pas seulement avec la fièvre intermittente. Elle se manifesterait encore, suivant Yogt, dans le cours

^ GLYCOSUniE. 521

(lu lyphus abdominal et serait en rapport avec son intensité. Nous n'avons pas été à même de constater des faits analogues, et nous doutons un peu de l'exactitude de cette assertion. Nous ne saurions, en effet, comprendre qu'il puisse survenir de la glycosurie dans le cours d'une maladie de longue durée, qui a surtout pour caractère de supprimer toutes les sécrétions, et par conséquent celle du foie.

CUycMBrIe des eoavalcaeeate. — XouS acceptons pluS

volontiers ces cas de glycosurie qui surviendraient, suivant Bordier, dans la rougeole, à sa période de défervescence, et dans la convalescence de l'érysipèle, attendu que rien ne s'oppose alors à la sécrétion hépatique. On comprend trèsbien aussi qu'à cette période la combustion des féculents laisse à désirer; soit que Téconomie ait à se débarrasser des produits anomaux qui, pendant ces maladies, et, sous l'influence de la fièvre, se sont accumulés dans les différents tissus (matières extractivcs, créatine, créatinine ),

soit que, par suite de la faiblesse qui résulte de ces maladies, il y ait moins d'oxygène absorbé.

Celte glycosurie des convalescents qui est toujours peu intense, si peu intense même que Sénator en met l'existence en doute, alternerait avec des sueurs profuses, qui se montreraient, à la cessation de la glycosurie. 11 serait nécessaire toutefois pour qu'elle soit acceptée sans conteste, que de nouveaux obseiTaleui's en recueillissent d'autres cas, et qu'ils démontrassent la présence du sucre, à l'aide des solutions cupriques, delà fermentation, et du polarimètre, ce que n'a pas fait Bordier. Car c'est précisément sur cette lacune que présente le travail de Bordier, que Sénator s'appuie surtout, pour mettre en suspicion celte variété de glycosurie.

«ijcoMirics diathéftiqaes. — La glycosuric peut ètrc l'expression de diathèses multiples. Aussi peut-elle coexister ou remplacer certaines manifestations qui n'eu sont que l'exprès-

5tt DIABÈTE SUCRÉ.

sion, et dont elle n'est peut être souvent qu'une conséquence. Il parait en être ainsi parfois de la glycosurie que bon nombre d'auteurs ont signalée chez les phthisiques (Cawley. On l'a également observée dans le cours de la syphilis avec ou sans tumeur cérébrale (Jacksh, Scott, Frank, Van Hoven), (voir Diabète syphilitique) dans l'herpétisme (Scbarlau). Elle coexiste d'ordinaire alors avec un eczéma qui, le plus souvent, est situé vers les organes génitaux. Son apparition peut coïncider avec la disparition de cet eczéma, ainsi que déjà nous avons eu l'occasion de l'observer. Cet eczéma, lorsqu'il est tenace, persistant, acquiert par son siège de prédilection une valeur diagnostique très-importante. Mais de toutes les glycosuries diathésiques, la plus importante est, sans contredit, la glycosurie goutteuse et rhumatismale (Lehmann).

La glycosurie goutteuse signalée déjà par Mac Gregor a été étudiée surtout par Prout, Rayer, Marchai de Calvi, Réveil (1), Gallois (2), Headiand et Bouchardat, dans des travaux, que déjà nous avons, pour la plupart, cités, à propos du diabète. Cl. Bernard en signale également des exemples dans ses leçons. Elle alterne d'ordinaire avec les attaques articulaires. Elle peut se manifester, plusieurs fois, dans le cours d'une année. C'est à cette variété de glycosurie, qu'on a, dans certains cas, donné le nom de diabète intermittent. C'est à celle variété qu'il faut également rapporter, sans doute, la glycosurie calculeuse dont parle Froriep (3). C'est elle enfin qui a fait regarder, comme très-fréquent, à Marsh, le nomhre des cas de diabète, qui ont de la tendance à récidiver.

La quantité de sucre est, en général, peu considérable quelques grammes par 1000 ce. d'urine. Parfois il n'y en a môme que des traces au début. Mais lorsqu'elle existe depuis longtemps, sous forme intermittente, la quantité en

M) Réveil, in Diinmd-Fardel, Bull. Ihérap. Paris, 1865.

(2) Gallois, Sur Voxalurie, Ac. se, 1857, Gaz. méd. de Paris, 1859.

(3) Froriep, Nol. Bd. XLVil.

GLYCOSURIE. 5i3

est plus considérable; les rémissions deviennent plus rares, moins longues, et l'on a tout lieu de craindre de voir s'établir le diabète vrai, qui ne diffère alors plus notablement des autres variétés étiologiques du diabète.

La glycosurie goutteuse, outre sa marche spéciale, est encore caractérisée par la présence, en excès, dans l'urine, de TacWe urique (Venables et Marchai; parfois aussi, par celle de l'acide oxalique (Gallois). Aussi la rencontre -t-on assez fréquemment avec la gravelle. Nqus en avons observé plusieurs cas.

Cette glycosurie peut persister indéfiniment, sans se transformer en diabète. Mais elle aura d'autant plus de tendance à subir cette transformation, que la goutte passera à l'état de goutte atonique (W. Watts).

Les goutteux, dit Prout, sont longtemps glycosuriques, à leur insu, ils ne s'en aperçoivent, que lorsqu'ils deviennent polyuriqaes, c'est-à-dire diabétiques.

C'est à la présence de l'aride urique en excès dans le sang (Garrod (1) qu'est due, dans ces cas, selon quelques auteurs, la glycosurie. Déjà Marchai avait émis cette opinion, seulement ce n'est point en acidifiant le sang, ce qui ne saurait se produire chez l'animal vivant, qu'agit l'acide urique (Cl. Bernard). L'acide urique, chez les goutteux, ne reste pas à l'état de liberté dans le sang. Il s'associe aux bases, et diminue seulement l'alcalescence du sang (Ilofmann (2), Salkowski, 0. Lassar). C'est par suite de cet état chimique qu'il produit, que baisse l'énergie des combustions, ainsi que l'a démontré Mialhe. Le sucre n'est plus alors qu'incomplètement brûlé et il en résulte de la glycosurie. La glycosurie des goutteux est donc entièrement due à un défaut de combustion. C'est sans doute de la même manière que se produit la glycosurie, chez certaines gens, qui font un usage abusif de végétaux. Les

(1) Garrod, /oc. dt. Goût and rheumatic Goût. London, 1803. {% F. Hofmann, Ueber den Ucbergang von freien Saiiren durch daa alkalische Elut in den Ham. (Zc'ilschr. f. Biol. Vil.)

524 DIABÈTE SUCBÊ.

acides que contiennent ces végétaux passent dans le sang, et, se combinent avec ses bases alcalines. Réveil avait donné de cette combustion incomplète une autre explication, que n'ont point confirmée les expériences ultérieures. 11 cropil que ces acides, pour se transformer en carbonates, s'erapamient de l'oxygène du sang, qui, par suite, ne pouvait plus servir à brûler le sucre.

Cilyeosarle asolnrlqae. — Tout près dcS gljCOSUrieS dia-

thésiques se place la glycosurie azoturique, qui, comme elles, tient à une puissante modification de l'économie, caractérisée par une tendance à la désassimilation. On ne saurait actuellement nier l'existence de cet état morbide primitif, de l'azoturie. Les observations en sont déjà nombreuses. On en trouve çà et là de publiées, à d'autres points de vue, et, pour pouvoir les utiliser, il suffit de savoir les interpréter. Elles le deviendront davantage encore, lorsqu'on sera bien convaincu de l'existence de cet état morbide, et bien persuadé de l'importance qu'il y a à le reconnaître. Nous ne doutons pas, en effet, que ce ne soit à l'azoturie, qu'on doive rapporter bon nombre d'états, dits anémiques ou cachectiques qui résistent à la médication habituelle. Déjà, du reste, en marchant dans celte direction, nous avons été à même d'en observer plusieurs cas.

Celte azoturie primitive peut, ainsi que nous l'avons déjà démontré ailleurs et, que, nous le démontrerons encore, à propos du diabète insipide, se compliquer de glycosurie. Ce n'est souvent qu'au bout d'un certain temps que survient cette complication. Ainsi nous avons été à même de constater une azoturie glycosurique, chez un malade qui, un an auparavant, n'avait fourni à Bouchard (1) qu'une observation d'azoturie simple. Cette glycosurie est certainement, de toutes les glycosuries, celle qui se rapproche le plus,

(I) Botifhard, Tribune médicale, 187?, el Soc. bio!., 1873.

GLYCOSURIE. 525

par ses symptômes, du diabète sucré proprement dit. Ce n'est point que le sucre soit toujours en quantité considérable. D'abord il ne saurait dépasser 200 grammes par jour, puisque .cette proportion est la caractéristique du diabète vrai. On n'en trouve d'ordinaire, lorsque cette glycosurie, à son maximum, peut simuler le diabète, que 8 à 10 grammes par litre. Mais, comme dans le diabète, on iDnstate de la soif, de la polyurie, quelquefois une légère augmentation de l'appétit et de l'amaigrissement. Ces manifestations qui, pour nous, sont étrangères à la glycémie, relèvent ici de l'azoturie même. Elles précèdent l'apparition du sucre, et l'on est tout surpris d'en constater l'existence, alors que la glycosurie est encore insignifiante, ainj^i que déjà Watts et Venables l'avaient constaté. C'est donc par la marche qu'elles suivent, par l'indépendance qu'elles affectent, relativement à la glycosurie, qu'elles se distinguent surtout des manifestations propres au dicU)ète.

Ces manifestations, prises en elles-mêmes, n'ont toutefois qu'une ressemblance éloignée avec celles du diabète. Ainsi la polyurie n'est jamais aussi considémble. La quantité d'urine, éliminée dans les 24 heures, dépasse rarement Sk A litres. La soif est d'ordinaire moins vive. Elles s'en distinguent encore, par Tinflueuce qu'exercent sur elle les oscillations que présente la production de l'urée. Il suffit, en effet, d'en diminuer la formation, à l'aide d'un tmilement approprié, pour voir aussitôt se dissiper l'intensité de ces manifestations. Aussi, loi*squ'on les voit s'aggraver, peuton être assuré que l'urée dans l'urine est en excès. Le chiffre de l'urée est souvent considérable, plus considérable même que celui qu'on rencontre dans le diabète. Il n'est pas rare de le voir atteindre 50, 60, 80 grammes et plus (Ilayem) par vingt-quatre heures. Il se présente avec ce caractère, dès le début de la maladie. Il est déjà très-élevé, alors que la glycosurie est à peine appréciable. C'est le contraire de ce qui arrive dans le diabète. Dans cette maladie.

en effet, c'est la glycosurie, qui atteint d'abord son développement, l'azoturie ne se montre qu'ultérieurement. On ne saurait douter , ainsi que nous l'avons indiqué, que la glycosurie soit ici la conséquence de l'azoturie.

Cette glycosurie peut être passagère. Mais, comme elle dépend d'un état morbide long et pei*sistant, elle a de la tendance à récidiver. Elle peut affecter le type intermittent. Lorsque l'azoturie résiste à toute médication, elle devient permanente.

Pour expliquer cette glycosurie, dont les relations avec l'azoturie sont si évidentes, on ne peut penser qu'à une combustion incomplète du sucre, formé en quantité normale. Cette combustion incomplète tient évidemment à ce que l'oxygène absorbé est employé par l'économie à transformer en produits excrémentitiels, en urée, les éléments azotés qui résultent de la désassimilation de l'individu. Il n'y a donc ici encore, comme dans toutes les glycosuries que déjà nous avons examinées, qu'une glycosurie par épargne du sucre. Nous n'entrerons pas actuellement dans de plus longs détails, nous réservant de traiter plus complètement celle question à propos de l'azoturie, et de revenir sur des idées que déjà nous avons émises ailleurs, à propos de l'azoturie glycosurique (Lecorché) (1). .

Glycosurie loxiqae. — Il nous resterait actuellenienl, j)0ur compléter le cadre de nos glycosuries pathologiques ou spontanées, à parler des glycosuries toxiques, qui suniennent à la suite d'un empoisonnement par Toxyde de carbone, par l'arsenic ou par le chloroforme. Nous n'en dirons qu'un mot, nous réservant d'en étudier le mécanisme en môme temps que celui des glycosuries traumatiques ou provoquées, à propos de la glycosurie expérimentale, dont nous allons nous occuper.

(1) Lecorché, loc. cit.

GLYCOSURIE. SST

La glycosurie par asphyxie carbonique, ou par strangulation qui a été étudiée par Frieberg (1), Klebs (â), et Porrowsky (3) puis par Senff, Sénator et Jeanneret (voir Diabète proprement dit et Glycogénie) et qui déjà avait été obsenée par Reynoso, ne se manifeste que lors d'intoxication prononcée. Hasse, qui a eu l'occasion d'en obsener plusieurs cas, a constaté qu'elle se manifestait peu de temps après l'intoxication. Dans l'un de ces cas, la mort sunint, au bout de huit joui*s, avec eschare, paralysie des jambes et de la vessie. Sa durée n'est jamais très-longue, parfois seulement de quelques heures (Senff). C'est à tort que Friebei^ cMoit qu'elle peut se prolonger quelques joui-s. L'urine est faiblement acide, parfois très-abond:mte. L'urée est légèrement augmentée et en rapport avec la polyurie (Jeanneret). On rencontre parfois dans l'urine de l'albumine et du sang.

Elle ne donne jamais lieu au diîd)ète.

La glycosurie arsenicale est encore plus trarfsitoire. On ne Tobsene qu'au début de l'intoxication.

Xous en dirons tout auUml de la glycosurie par inhalation d'élher et de chloroforme, qui, signalée par Ileynoso, a depuis été niée par L. Schmder (4). Mais nous croyons que r^»st à tort, qu'on en voudrait contester l'existence. Seulement il faut se rappeler que l'urine élimine, dans ces cas, du chloroforme, qui, si l'on n'y faif^ait attention, pourrait donner le ctiange et faire croire, à la présence du sucre alors qu'il n'en existe pas. Aussi est-il nécessaire de ne pas se contentor, pour examiner l'urine, des solutions cupriques; il faut avoir recoui's, comme contrôle, au polarimèlre, et à la fermentation.

(1) Frieberg, loc. cil.

(t) Klebs. Centralblatt, 1865.

(3) Porrowsky, Centralblalt, 1866.

(4) L. Schràder, loc, cit.

528 DIABÈTE SUGR£.