I. Formes légères et formes graves

a) Formes légères. — Elles ont pour caractéristique que Texcrétion du sucre semble dépendre du genre d'alimentation usité par les malades, que la suppression ou la dimi* nution des hydrocarbures dans le régime fait disparaître toute trace de sucre des urines. J'ai vu beaucoup de malades de cette catégorie, principalement des femmes pourvues d'embonpoint et arrivées à l'&ge critique; pourtant le cas s'est présenté aussi chez des hommes robustes. Souvent

FOaMES LÉGÈRES ET FORMES GRAVES. 185

ces malades pouvaient consommer sans inconvénient d'assez grandes quantités de pain ; j'ai connu un agriculteur qoi supportait de fortes rations d*aliments hydrocarbures quand il s'occupait activement dans ses propriétés, tandis que pendant l'hiver et dans l'oisiveté il avait 8 p. 100 de sucre dans ses urines. On a considéré ces formes de diabète tantôt comme un état prémonitoire des formes graves, tantôt comme une variété distincte de la maladie. D'après ce que j'ai vu, ni l'une ni l'autre de ces interprétations ne serait exacte. Dans la plupart des cas de ce genre, il arrive tôt ou tard, ce qui ne se produisait pas au début, que l'excrétion du sucre devient permanente, même avec la suppression des hydrocarbures ; d'autre part, j'ai vu aussi des cas où les malades, plusieurs semaines avant leur mort, étaient rigoureusement privés de pain et de féculents, ne rendaient plus aucune trace de sucre, et pourtant étaient déjà en proie à la complication ordinaire du diabète, la phthisie pulmonaire. Ce sont des exemples où les soi-disant formes légères ne s'en terminaient pas moins par la mort.

D'ailleurs, les formes légères (1) se transforment le plus souvent dans les suivantes.

b) Formes graves. — Ici la qualité des ingesta n'a que peu d'inQuence; malgré l'abstinence complète d'aliments nuisibles, malgré un régime animal exclusif, le sucre persiste dans les urines lors même que leur quantité diminue sensiblement. Il est remarquable, chez les malades de cette catégorie, combien les moindres écarts de régime sont immédiatement reconnaissables. Au bout d'une demi-heure oa d'une heure, s'il a été consommé du pain, on retrouve dans les urines une quantité de sucre correspondante, et toute supercherie de la part des malades se découvre aisément. On ne comprend pas bien comment, dans ces conditions, l'amidon peut se transformer en sucre dans Tin-

(I) Voir leur description plus loin.

186 FOBMES DU DUBÈTE.

testin, puis eo glycogèoe dans le foie, et repasser enfin à Tétat de sacre. C'est une succession tellement rapide, que l'absorption par Tinteslin, puis le passage dans le foie et dans le sang doivent être instantanés. Ce qui tendrait à le prouver, comme nous rétablirons plus loin à propos de la nature du diabète, c'est Fêlai des cellules hépatiques, qui ne renferment alors aucune trace de glycogène, tandis qu'en toute autre circonstance elles n'en sont jamais dépourvues.

n. Dial>éte avec on sans polynrie.

a) Diabèle avec polynrie. — Dans cette forme, la quantité d'urine s'élève à 6, 8, 10 et jusqu'à 12 litres, et presque toujours on constate en même temps une déchéance rapide de la nutrition, car la polynrie entraîne, outre le sucre, des quantités considérables d'urée et d'autres principes analogues. Cette forme est la plus commune; mais il existe aussi un

b) Diabète sans polyurie (faux diabèle). — Ici la quantité d'urine n'est nullement augmentée, et pourtant elle contient une forte proportion de sucre, 4, 6 et jusqu'à 8 p. 10(L C'est la forme qui passe facilement inaperçue, vu l'absence de polydipsie et d'autres manifestations diabétiques. Elle n'est pas aussi rare qu'on le croit généralement. J'ai réuni plus de trente observations dans lesquelles la quantité d*urine ne dépassait 1700 ou 2000 centimètres cubes.

m. Diabète consécutif aux affections cérébrales.

Les troubles des fonctions cérébrales dont il s'agit ici sont d'espèces très diverses. Ils consistent en :

a) Affections organiques du cerveau de nature variable, ayant principalement leur siège dans la moelle allongée, dans le cervelet, plus rarement dans le cerveau ou dans la moelle. On en jugera par les exemples suivants, ajoutés à ceux qui figurent déjà dans l'anatomie pathologique :

4, Excèsvénériensy aphasie, douleurs vives dans lamoiiié droite du crâne et de la face, parésie du facial et hémianesthésie à droite, convulsions cloniques des muscles du cou et de la face du même côté. Beaucoup de sucre dans Vurine, Autopsie : hyperoslose du crâne, épaississement de la dure-mère et de la pie-mère, cysticerques dans le lobe occipital et le cervelet, en partie suppures. Toile choroidienne infétneure épaissie et gonflée, fortement adhérente avec le fasiculus teres du côté gauche^ d'où, un refoulement oblique du bulbe.

Le nommé Z..., fabricant d*inslruments, âgé de trente-trois ans, entre à la clinique. Il raconte qu'étant enfant, il s'est fait une légère blessure à la tète, au niveau du pariétal gauche ; il se serait d'ailleurs toujours bien porté, et Ton ne découvre pas qu'il se soit livré dans sa jeunesse àTonanisme ou à quelque autre genre d'excès. En 1862 il s'est marié et a eu un enfant vigoureux et bien portant. A partir de cette époque, à laquelle sa vie sexuelle fut très active, ses urines augmentèrent progressivement. Ayant une soif et une faim excessives, il mangeait beaucoup, tandis que ses forces déclinaient de plus en plus. A partir d'avril 1864 est survenue une difficulté de la parole, qui allait toujours en s'aggravant. Le malade commença à souffrir de violentes douleurs dans le dos et dans la moitié droite delà tète et de la face. Il lui semblait qu'on lui fendait la tête par le milieu. En même temps les facultés génésiques baissèrent, surtout à partir du mois de mai 1864, où l'abolition de la parole devint presque complète. Le 12 mai se déclarèrent en outre des crampes. C'est dans ce triste état que, le 17 mai 1864, le malade est transporté à la clinique. Il est grêle, avec un amaigrissement marqué surtout aux extrémités ; la peau est pâle, la salive acide, il y a de la polydipsie et de la polyphagie. Sauf un peu de matité et d'expiration bronchique dans les fosses sus-claviculaires, l'examen des poumons ne révèle rien d'anormal. Les autres organes sont sains également. Le malade a une physionomie hébétée, et aux questions qu'on lui adresse ne répond rien ou à peine quelques paroles inintelligibles. Il comprend cependant ce qu'on lui demande, et s'apercevant que ses réponses sont insufûsantes, il indique son âge, par exemple, en comptant sur ses doigts. La langue, déviée à droite, se meut facilement. Les labiales et les voyelles sont seules prononcées tant soit peu distinctement. (L'examen du larynx et des oreilles ne donne aucun résultat.) Toute la moitié droite de la face est un peu flasque et tombante par rapport à la moitié gauche ; quand le malade parle ou bâille, la commissure

labiale est attirée en haut vers la gauche ; les piqûres d*épin^les sont moins bien senties sur la face et sur le bras à droite qu à gauche; il n'existe pas ailleurs d'autres troubles de la sensibilité ni de la motilité. A la suite de contacts irritants, d*eirorts de mouvements, ou même spontanément, apparaissent des crampes cloniques dans le trapèze, le stemo-mastoïdien , Tomo-hyoïdien, ainsi que dans le frontal et Torbiculaire du côté droit, avec dilatation des pupilles d'ailleurs normales. L'excitabilité électrique est un peu augmentée à droite. L'urine, très chargée de sucre, n'atteint d'abord comme quantité que 2,500 centimètres cubes, avec une densité de 1,035. Cette quantité augmente progressivement, en même temps que la densité diminue; le i" juin 1864, il y a 7,600 centimètres cubes, densité 1,030; c'est la moyenne constatée du 26 mai au 3 juin. Depuis le 26 mai, le malade prend trois fois par jour une cuillerée de solution d*iodure de potassium, et la continue jusqu'au 3 juin. Pendant tout ce temps, il y a un peu de fièvre, qui disparaît spontanément le 3 juin. Ce jour-là, il survient une attaque de crampes cloniques, de dix minutes de durée, se reproduisant à plusieurs reprises pendant la nuit. Il y a incontinence d'urine ; le malade estsans connaissance ettrès agité. Le 4 juin, il y a3,100centimètres cubes d'urine, densité 1,030; le 5 juin^ 1,800 centimètres cubes, densité 1,035. La perte de connaissance continue, puis survient une forte dyspnée, et enfin la mort le 5 juin.

Autopsie : les os du crâne, d'une épaisseur remarquable, présentent à leur face interne beaucoup d'hyperostose, surtout le frontal ; la dure-mère est fortement injectée, surtout dans la région frontale, la pie-mère un peu œdémateuse, avec une légère opacité diffuse ; on trouve, principalement à la base, des adhérences anciennes ; les parties déclives de la cavité crânienne contiennent une quantité notable de liquide trouble. Sur la circonférence postérieure gauche du trou occipital existe une production osseuse presque pointue et faisant une saillie très prononcée. Cerveau assez gros, très consistant ; substance blanche fortement hypérémiée, substance grise partout très large et assez rouge. Les cornes antérieures et postérieures des ventricules latéraux sont dilatées. De la corne postérieure gauche, qui communique avec le ventricule gauche par une ouverture étroite, il s'échappe à l'incision une vésicule hydatique. A la pointe postérieure du lobe occipital gauche, on trouve un kyste à parois lisses, appartenant aussi, selon toute apparence, à des vers vésiculaires. A la paroi interne (grande scissure médiane) du lobe occipital gauche, sous un point très épaissi de la pie-mère, ou

trouve un foyer de ramollissement de Técorce cérébrale, au centre duquel est un kyste de la grosseur d'un pois, à parois épaisses, à contenu purulent. On trouve encore un ancien kyste à parois épaisses dans le lobe occipital droit, et un semblable dans le voisinage du corps strié droit. Les plexus choroïdeslatéraux sont légèrement amincis, dissociés par places. Troisième ventricule large, commissure molle bien conservée ; ganglions cérébraux très pâles, Toile choroïdienne inférieure exceptionnellement épaisse et tendue, surtout granuleuse au niveau du calamus scriptorius, et intimement unie au fasciculus teres du c6té gauche par un tissu cicatriciel. Ces adhérences, par une sorte de traction, déforment la moelle allongée, et les parties correspondantes, à gauche du calamus scriptorius, sont un peu déprimées. Le fasciculus têtes du c6té droit est également uni par de nombreux traclus au vélum medullare. L'examen microscopique ne révèle aucune altération dans les parties constituantes du quatrième ventricule.

Les poumons sont œdémateux, surtout aux bases; sous le péricarde, au niveau du ventricule droit, on remarque plusieurs groupes de taches ecchymotiques. Dans Tépiploon, dans la région dorsale de la cavité abdominale et dans le mésentère de l'intestin grOle, il y a un grand nombre d*extravasations sanguines atteignant jusqu'à la grosseur d'un pois. Les reins, après enlèvement de la capsule, présentent une surface molle et granuleuse; les glomérules sont fortement distendus ; exsudats blancs à l'extrémité des pyramides. Foie petit, mou, acini assez gros. Rate petite. Dans l'intestin grêle, quatre teenias fertiles. Pancréas mou et lisse, acini pour la plupart très petits, un peu plus gros et s'approchant de l'état normal dans la tête delà glande.

S. Diabète intense sans cause connue, urines abondantes avec beaucoup de sucre ; soif vive, peu d'appétit. Mauvais résultats du traitement de Donkin^ effets nuls de V acide salicy ligue. Phthisie subaigûe. Autopsie: phthisie ulcéreuse avec cavernes^ pleurésie purulente. Sclérose profonde du plancher du quatrième ventricule. Foie petit sans glycogène, rate petite, gonflement des ganglions mésentériques ; pancréas normal; pas deglycogènedans le foie examiné à Vétat frais.

D., ouvrier, âgé de trente et un ans, tombe malade au mois d'avril 1874 et est reçu le 18 novembre à la clinique. Profondément amaigri, les pieds enflés, la peau sèche, pâle, et dans un tel état de faiblesse qu'il ne sort plus de son lit. On ne découvre pas de

lésions des organes thoraciques ni abdominaux. Strabisme divergent, diminution de Tacuilé visuelle, soif vive, peu d*appétit, sommeil mauvais ; température au-dessous de la normale. Poids du corps 87 livres; urines 6 à 10500 centimètres cubes, avec 6 à 7 p. 100 de sucre.

Par des soins attentifs et un régime sévère on n'obtient aucune amélioration, l'alimentation animale étant prise à contre-cœur et en petite quantité. Un essai de la cure lactée vantée par Donkin et d'autres médecins anglais, ne donne pas de bons résultats (9 litres de lait par jour, à l'exclusion de toute autre nourriture). La quantité d*urine augmente, l'excrétion du sucre atteint 597.8 grammes; la cachexie s'accentue, le poids du corps baisse. A peine obtient-on, mais pour peu de temps, un peu de mieux par l'opium combiné à la diète animale. L'acide salicylique, d'abord à la dose de 1^,5 par jour, puis à doses plus fortes, ne produit aucun effet. Vers la fin de la cure lactée s'étaient déjà montrés des symptômes de bronchopneumonie au début, qui s'aggravent rapidement, s'accompagnent de pleurésie, et avec le cortège habituel de la phthisie subaigue, se terminent par la mort le 13 avril 1875.

Pendant toute la durée de la fièvre hectique et jusqu'à la fin, l'urine contient encore 5 à 6,5 p. 100 de sucre.

A Yautopsie, on trouve une phthisie ulcéreuse avec cavernes dans les deux poumons, de la bronchite et de la péribronchite, et une pleurésie purulente adroite. Cœur petit, muscle ferme, rouge-brun. Muguet abondant dans l'œsophage; muqueuse stomacale très gonflée, surtout au niveau de la petite courbure. Rien à noter dans l'intestin; ganglions mésentériques partout hypertrophiés, d'un blanc jaunâtre. Foie petit, mou et flétri. Acini petits, bruns au centre, d'un jaune sale à la périphérie. Rate très petite, capsule froncée. Reins exsangues, substance corticale trouble par places. Pancréas normal. Cerveau et méninges un peu* hypérémiés, pas de foyers morbides nulle part. Quatrième ventricule de dimensions et d'aspect normaux. Le cerveau et la moelle sont durcis dans une solution à 5 p. 100 de chromate double de potasse; les préparations, après éclaircissement par la glycérine ou la lessive de potasse, sont traitées par le carmin ammoniacal ou acide, l'hématoxyline, le bleu d'aniline, et examinées avec soin par le D' Eichhorst. La moelle est trouvée saine; les cellules ganglionnaires, bien développées, contiennent partout beaucoup de pigment jaune; fibres nerveuses et tissu conjonctif normaux ; les vaisseaux sont fortement remplis de sang, les gaines adventices vides et partout facilement recon-

naissables; on ne trouve nulle part de lacunes autour des vaisseaux.

Dans la moelle allongée, au niveau du quatrième ventricule, on trouve des lésions remarquables. A Tœil nu on aperçoit déjà une traînée d'un jaune clair, s'étendant du milieu de Tolive jusqu'à la protubérance, mais seulement du c6té droit, et située exactement contre le raphé médian, aussi bien en haut dans le quatrième ventricule qu'en bas au niveau du prolongement des cordons de la moelle; cette double traînée, de 2 millimètres de largeur et de 3 à 4 millimètres de longueur environ, est réunie par un mince linéament de même apparence. Celui-ci laisse naturellement le raphé à une assez grande distance à sa droite. Sur quelques points celte dégénérescence atteint en haut le plancher du quatrième ventricule, tandis qu'en bas elle présente une étendue plus considérable. Elle est formée d'un tissu riche en noyaux, analogue à la névroglie, et comprend à droite toute la surface du plancher du quatrième ventricule. Les vaisseaux et les autres éléments des régions ainsi atteintes ne sont pas altérés. Rien d'anormal d'ailleurs dans le cerveau.

Le foie est examiné avec soin, environ 5 minutes après la mort, par M. le D'Eward; après ouverture de la cavité abdominale, on excise à peu près 300 grammes de foie; le sang s'écoulant de la veine porte est recueilli et traité aussitôt par l'alcool. Dans le foie on trouve peu de sucra (par réduction et fermentation), mais pas du tout de glycogène, ou du moins aucune substance sensible à l'iode. Les cellules hépatiques sont pâles, fortement granuleuses, et ne présentent aucune réaction glycogénique sous le microscope. La structure intime du foie est exempte d'altérations.

Rien à noter dans la muqueuse stomacale ni intestinale. Les vaisseaux chylifères du mésentère contiennent très peu de cellules lymphatiques, mais de gros globules de graisse.

Poids du cerveau 1420 grammes, du foie 1050, de la rate 90, du rein droit 160, du pancréas 90^ du cœur 200. Le sang, analysé pendant la période la plus grave de la maladie, contenait 0,44 p. 100 de sucre, la proportion de celui-ci dans les urines étant alors de 6,6 p. 100.

La sécrétion parotidiennecontenaitdu sucre le 20 décembre 1874, et réduisait cinq à six gouttes de liqueur de Fehling.

Le 4 janvier 1875, un autre échantillon de salive parotidienne qui avait été exposé à l'air pendant deux jours, ne présentait pas de sucre.

3. Sensation persistante de vertige^ puU soif^ faim insatiable, polywie. Huit semaines plus tard, fortes douleurs dans la tête et dans le dos somnolence, délire, coma, fièvre avec ralentissement du pouls, mort. Autopsie : méningite cérébro-spinale, liquide purulent dans kquatrième ventricule avec épaississement considérable de Fépendyme. Petits foyers de bactéries dans le foie et dans les reins,

R., âgé de quarante ans, ouvrier, a eu en 1848 des fièvres intermittentes pendant trois mois, et en 1849, le typhus. Depuis il a toujours été fort et bien portant et n*a pas contracté la syphilis. Depuis le commencement de mars 1865, il éprouve constamment une sensation de vertige, apaise difQcilement sa faim et sa soif, et sent un goût acide dans la bouche. Dès la même époque, il remarque des envies d'uriner extrêmement fréquentes, et rend des quantités considérables d'urine; il y a de la constipation, et un œdème passager des pieds. Le malade commence à tousser et à maigrir, puis se fait admettre à la clinique au mois de mai 1865. C'est un homme vigoareusement constitué, mais très amaigri ; lapeau est pâle et rugueuse. L'odeur de Thaleine et la réaction de la salive sont acides ; dans les poumons, respiration obscure aux deux sommets, râles à l'inspiration et expiration prolongée. Pas d'altérations des autres organes. L'urine est abondante au début (6000 centimètres cubes), très riche en sucre et d'une densité de 1037; aussitôt qu'un régime convenable est institué, elle diminue progressivement ; le â7 mai il y a 2500 centimètres cubes avec une densité de 1030. Mais dès le 23 mai le malade s'est plaint de violentes douleurs dans la tête et dans les reins, de vertiges et de difficultés dans la marche. La température est de 38^^,4 le matin, de 39^,4 le soir, s'élevant le soir à partir du 26 mai jusqu'à 40%4, tandis que le pouls reste irrégulier et très lent (de 52 à 48) et ne dépasse jamais 92. Aux symptômes déjà énoncés s'ajoute, le 27 mai, de la somnolence, dont on peut d'abord tirer le malade avec peine, mais qui plus tard devient insurmontable. Le ventre est un peu rétracté et sensible à la pression. Les pupilles, également contractées, réagissent faiblement. Dans la nuit du 27 au 28 mai, le malade est agité, veut sortir de son lit; il tombe ensuite dans le coma, sans qu'on remarque aucun trouble fonctionnel du côté des nerfs crâniens, sauf la dilatation et l'inertie des pupilles.

L'aulopsie, pratiquée par leD' Klebs, donne les résultats suivants: pas d'altération du crâne ni de la dure-mère ; pie-mère épaissie au niveau des lobes pariétaux, sèche dans les régions occipitale et

temporale; sur toute la base du cerveau, inQUralion purulente épaisse ; beaucoup de liquide trouble est rassemblé à la base du crâne. La consistance du cerveau est ferme, la substance blanche congestionnée, Técorce grise pâle et mince; les cornes postérieures des deux ventricules latéraux sont élargies et contiennent unliquide jaune et floconneux. Les plexus choroïdes et le vélum medullare sont pâles, d'un blanc jaunâtre ; liquide jaune, trouble, dans le quatrième ventricule ; épendyme très épaissi. Cervelet ferme, substance corticale pâle. La face postérieure de la pie-mère spinale est infiltrée de pus dans sa moitié inférieure, les veines y sont dilatées et gorgées de sang; la face antérieure est saine. La substance blanche de la moelle est saine, la substance grise un peu ramollie.

Cœur gros, flasque, valvules normales. Au sommet du poumon droit, il existe une petite cavité à parois lisses au milieu du parenchyme infiltré. Rate grosse, pulpe friable, d*un rouge brun foncé. Les deux reins, assez gros, présentent des glomérules fortement remplis et dans la substance corticale plusieurs foyers en forme de coins, contenant du pus et des débris d'épithélium graisseux; les vaisseaux afférents sont libres. Foie gros, d'un rouge brun foncé, ferme; acini confusément limités. Sur le bord inférieur du lobe gauche du foie, il y a un foyer purulent, superficiel, de la grosseur d'une noisette, et deux autres semblables à la face antérieure du lobe droit. Le pancréas est long, flasque, mince, avec des acini développés, d'aspect normal d'ailleurs.

Estomac dilaté, muqueuse pâle et tuméfiée. Pas d'altérations, appréciables des plexus du grand sympathique.

4. Syphilis antérieure^ vertiges^ diplopie, tremblements des mainSy soif vive, S p. 100 de sucre dans turine. Disparition définitive du sucre après deux mois de traitement à Carlsbad. Six mois plus tard, attaque apoplecti forme laissant à sa suite de la diplopie, de la photophobie, de T hypéresthésie du trijumeau à gauche et une paralysie complète du facial du même côté; au bout de sept semaines^ coma et mort. Autopsie : hypérostose syphilitique du crâne, adhérences de la dure-mère avec la pie-mère épaissie et avec Vécorce cérébrale^ sclérose des artères de la base du cerrveau, thrombus ancien de F artère basilairCf foyer de ramollissement dans la protubérance, dans le pédoncule cérébral et dans la substance corticale du cervelet à gauche.

M. X., haut fonctionnaire, s'est toujours bien porté jusqu'à l'âge de cinquante-huit ans, sauf une constipation opiniâtre et une

Frekicus. » Le Diabète. i3

syphilis ayant débuté vingt années auparavant. Au mois de juin 1864, il survient brusquement un grand sentiment de faiblesse, et une diminution de Tacuité visuelle accompagnée de diplopie; il y a en môme temps une soif ardente et de la polyurie.

Au mois d'août 1864, le malade a encore une apparence de santé, avec un peu d'embonpoint; du c6té des yeux, pas d'opacité da cristallin, et très peu de strabisme ; une irritabilité extrême da système nerveux, du tremblement des mains, des crampes fréquentes dans les deux mollets et la faiblesse de la vue constituent les principaux symptômes; de temps en temps surviennent des vertiges et de la congestion vers la tète. Il y a 2500 centimètres cubes d'urine par vingt-quatre heures, avec 8, 3 p. 100 de sucre. Après trois semaines de traitement à Garlsbad, les urines descendent à 1400 centimètres cubes, le sucre disparait complètement, les troubles nerveux s'améliorent.

Pendant l'hiver, Tétat du malade est satisfaisant à tous les points de vue ; on trouve encore parfois du sucre dans les urines, mais en très petite quantité.

Sous riniluence d'une nouvelle cure à Garlsbad, le sucre disparaît complètement et définitivement.

Le 20 février 1866, pendant une audience, le malade est pris de forts vertiges et de vomissements, de sorte qu'il est obligé de se faire reconduire chez lui, où il reste somnolent pendant douze heures; à partir de ce moment, il lui est impossible de rester assis, mèm e pour quelques soins de toilette. La diplopie et raffaiblissement de Tacuité visuelle reparaissent, ainsi que la photophobie, rhypéresthésie dans le domaine du Irijumeau à gauche, et bientôt aussi une paralysie du facial gauche. L'ouïe du même côté est intacte. Urines normales. La paralysie faciale devient bientôt complète, la perte de connaissance s'accentue de plus en plus; puis vient le coma, se terminant rapidement par la mort. Dès le début des accidents nerveux, Tiodure de potassium avait été administré pendant plusieurs semaines sans résultat.

Autopsie : bypérostose de la voûte du crâne, adhérence de la dure-mère avec la pie-mère, épaississement et opacité de celle-ci dans toute l'étendue des deux hémisphères; Tenlèvement de la piemère entraîne des fragments de l'écorce cérébrale. Les vaisseaux cérébraux et les artères de la base du crâne, surtout les deux carotides et l'artère basilaire, sont sclérosés à un haut degré. L'artère basilaire contient, sur un point élargi de son parcours, un thrombus ancien et décoloré. Dans la protubérance on trouve un foyer de

ramollissement d'un gris rougeàtre, gros comme une noisette, et empiétant sur le pédoncule cérébral gauche. Dans la substance corticale de Thémisphère cérébelleux gauche, un autre foyer de la grosseur d'un pois; pas d'altérations dans le 4* ventricule.

5. Apparition du diabète pendant la grossesse après beaucoup de chagrins. Mort par gangrène pulmonaire. Autopsie : petites tumeurs sur chaque pyramide, fogers de gangrène dans les deux poumons, pleurésie.

Marie R., âgée de trente-six ans, a eu neuf grossesses entre vingt-cinq et trente-cinq ans. Pendant la dernière, après de grands chagrins résultant de pertes d'argent, la femme R. est atteinte, au mois de février 1869, de polydipsie et de polyphagie. Après l'accouchement ces troubles disparaissent, mais reviennent bientôt et s'accompagnent de céphalalgie, d'insomnie et de faiblesse générale. Le 8 février 1870 la malade est admise à la clinique. Elle est très amaigrie, avec la peau pâle, sèche et ridée; elle se plaint de douleurs dans les membres, d'abattement, de soif vive, d'appétit exagéré ; il y a 6-8000 centimètres cubes d'urine , densité =1033, avec 6-8 p. 100 de sucre. Depuis neuf mois la vue a baissé et les deux cristallins sont troubles. Les viscères thoraciques et abdominaux sont sains ; évacuations alvines régulières ; sensation d'amertume dans la bouche, forte réaction acide du liquide buccal.

Avant qu'on essaye un traitement, la malade est observée et soumise à un régime régulier, mixte^ comprenant des œufs, de la viande, etc.

Il est rendu chaque jour 6-8 litres d'urine, avec 4-6 p. 100 de sucre, tandis que le poids du corps et les forces déclinent de plus en plus.

A partir du 19 avril, l'appétit se perd progressivement; nausées, langue rouge, fendillée, sueurs abondantes, pouls à 116, 120 et jusqu'à 136, température à 36,5, puis à 38,6; la malade présente du trouble des idées, se plaint d'angoisses et d'hallucinations, et est somnolente le 23 et le 24.

Le 25 avril, douleurs lancinantes dans le c6té droit, dyspnée, frottements pleurétiques^ toux sèche. Le matin du 26, diminution notable des symptômes ; matité légère à droite ; le soir, douleurs vives, frissons, dyspnée intense, nausées, perte de connaissance. Mort le 28 matin.

Autopsie. — Le cadavre est d'une légèreté remarquable ; les côtes sont minces et friables ; un morceau du fémur semble aussi extrao dinairement léger (1).

La dure-mère est épaissie par places, et recouverte de lamelles osseuses sur tout le parcours du sinus longitudinal supérieur ; la pie-mère est congestionnée, œdémateuse, trouble et épaissie à la base. Les ventricules latéraux sont un peu élargis, ainsi que le i' ventricule, Tépendyme est lisse ; les substances grise et blanche sont bypérémiées, leur consistance assez ferme. Sur la face supérieure de la pyramide gauche, au voisinage immédiat de la protubérance, s'élève une tumeur aplatie, longue de 1"",5, haute de 0°''^,5, large de i millimètre environ, formée d*une masse d'un gris rougeàtre, et tranchant nettement à la coupe sur la substance blanche delà pyramide. Une tumeur semblable, un peu plus petite, existe au point correspondant de la pyramide opposée. Au microscope, ces tumeurs présentent les éléments de la substance grise du cerveau, cellules ganglionnaires, etc. Le tissu de la protubérance et du bulbe est fortement injecté, et dans le bulbe on remarque une tache de coloration grise.

Dans la plèvre droite, exsudât fibrineux assez abondant; rien dans la plèvre gauche; le poumon gauche est œdémateux, le lobe inférieur presque tout entier et une partie du lobe supérieur sont comme digérés, d'une couleur jaune verdâtre sale, avec une odeur acide très prononcée. Dans le lobe inférieur du poumon droit, deux infarctus gangreneux, gros comme des noisettes, avec exsudât fibrineux récent sur la plèvre; dans le lobe supérieur, un petit foyer caséeux; muqueuse bronchique d'un rouge foncé.

Estomac très dilaté, contenue odeur fortement acide, muqueuse épaisse, boursouflée, d'un rouge sale par places. Dans le pharynx, taches noirâtres avec disparition de l'épithélium ; coloration analogue de la trachée jusqu'à sa bifurcation. Intestin grêle distendu ; injection vive des vaisseaux chylifères ; gros intestin rempli de gaz. Ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux diminués de volume, quelques-uns à un haut degré; parenchyme d'apparence laiteuse. Foie un peu hypertrophié, d'une teinte brune uniforme, assez difficile à distinguer ; ■ rate petite, flasque, exsangue ; pancréas de volume et d'aspect normaux. Reins gros et fermes.

(i) L'analyse chimique des os n'y révèle pas de diminution des sels calcaires ; il y a seulement atrophie des trabécules osseuses.

6. Symptômes diabétiques à la suite de chagrins et de préoccvpations, traitement hydrothérapique pendant deux semaines sans résultat notable^ retour à la vie ordinaire, hémoptysie abondante, formation rapide de cavomes pulmonaires. Diminution du sucre dans Curine, pneumo-thorax. Mort sept mois après le début de la maladie. Autopsie : vaste caverne au sommet gauche , pyopneumothorax, foie très gros et congestionné, rate petite, pancréas noi'maL Petites hémorrhagies en grand nombre, anciennes et récentes, dans la moelle allongée et sur le plancher du 4* ventricule, cristaux d'hématoidine, état graisseux des cellules ganglionnaires, des parois vasculaires, etc.

A.B., serrurier, âgé de vingt-cinq ans, est atteint de tous les symptômes du diabète à la fin de Tannée 1871, après beaucoup de préoccupations et de chagrins.

Le 25 février il entre à la clinique, en assez bon état et se plaignant seulement de polydipsie et de polyphagie ; pas de lésion appréciable d'aucun organe. Poids du corps 113 livres. Avec l'usage d'un régime mixte, on constate, le 27 février, 7750 centimètres cubes d'urine avec 7 p. 100 de sucre. Le 6 mars, frisson violent, accompagné de vomissements, de douleurs dans la têle et la poitrine ; la température, qui était jusque-là de 36-36,9 dans l'aisselle, 37,2-37,5 dans le rectum, monte à 39,2, mais dès le jour suivant redescend à 36,7. Jusqu'au 12 mars il y a peu d'appétit, de la diarrhée, l'urine est d'un rouge brun foncé, d'une densité de 1042 avec 8 p. lOO de sucre, mais au milieu du même mois le malade se retrouve dans le même état qu'auparavant.

Pendant les trois semaines suivantes, on fait tous les jours des enveloppements humides d'une ou deux heures de durée, pendant lesquels il y a une transpiration abondante, mais sans changement dans les urines: leur quantité et la proportion de sucre restent les mêmes. L'état général s'est tellement amélioré que le malade quitte l'hôpital le 11 avril. Poids du corps, 110 livres.

Le 27 juin, ayant repris ses occupations dans l'intervalle, il revient à la clinique, se plaignant d'élancements dans la poitrine, de toux et d'expectoration. Râles bronchiques sous la clavicule gauche ; crachats purulents, striés de sang. Température 39, pouls 100.

Le tableau suivant rend compte de la marche ultérieure de la maladie, surtout au point de vue des urines.