CHAPITRE PREMIER

Les tuméfactions sont des lésions qui, à quelques exceptions près, ont pour caractères d'être passagères ou intermittentes, par opposition aux tumeurs qui, sauf les abcès chauds, tendent à devenir permanentes. Toutes les tuméfactions reconnaissent pour cause une lésion qui leur est antérieure, un état maladif du sang ou des lésions de conduits ou d'organes. Ainsi l'œdème des membres des albuminuriques révèle une altération du sang; ainsi l'ascite, qui est une tuméfaction de l'abdomen, est le plus souvent la conséquence d'une altération du foie ou d'une compression quelconque exercée sur un point de la continuité du système veineux abdominal; ainsi une inflammation existe avant d'apparaître sous forme de tuméfaction ; ainsi un vaste épanchement sanguin qui distend tout un segment d'un membre suit la rupture d'un gros vaisseau veineux ou artériel. Au point de vue du diagnostic donc, les tuméfactions sont des complications ou des phases de maladies du sang, ou de lésions des canaux où circulent des produits liquides.

Les tuméfactions sont produites par des gaz de la sérosité ou du sang. Il y a quelques tuméfactions qui sont causées par des liquides enfermés dans des glandes ou dans des cavités closes.

Les premières sont les emphysèmes ; les secondes, les hydropisies ou \esœdèmes; les troisièmes, les épançhemenls de sang en nappe, et les

congestions: hypostase, hématomes, processus inflammatoires. Toutes ces tumeurs offrent une tendance à la diffusion, à moins qu'un nouveau travail ne s'accomplisse et qu'un kyste ne se forme, à moins que les produits n'aient été résorbés ou expulsés.

§ I. — Emphysèmes et tuméfactions gazeuses.

Les gaz accumulés dans un organe le distendent et lui donnent une consistance pâteuse ou élastique; les gaz accumulés dans le tissu cellulaire constituent une tuméfaction pâteuse qu'il est facile de déformer, en produisant un bruit caractéristique qui est la crépitation emphysémateuse. Une percussion sur les parties tuméfiées par des gaz donne de la sonorité.

Les gaz accumulés dans les intestins et dans l'estomac causent le météorisme et la tympanite. Cet état existe seul, ou est le satellite de la péritonite ou des occlusions intestinales, et il se révèle par deux symptômes : les expulsions plus ou moins complètes des gaz intestinaux, et la sonorité exagérée de l'abdomen, très-distendu ou ballonné.

Les gaz introduits dans le tissu cellulaire à la suite d'un traumatisme constituent Y emphysème. Que des cellules pulmonaires aient été rompues pendant un effort de toux, ou que le poumon ait été blessé à travers une plaie de poitrine, ou que des mouvements aient été exécutés par les parties profondes au-dessous d'une plaie de la poitrine ou d'une plaie irrégulière des membres, le point de départ est toujours le même : un traumatisme, et la conséquence ne change pas. En effet, les symptômes de la complication emphysémateuse sont toujours une tuméfaction mal limitée, pâteuse, réductible, c'està-dire susceptible d'être déformée, donnant au doigt la sensation d'une crépitation fine, et coïncidant avec la présence de bulles d'air mêlées au sang qui coule d'une plaie, lorsque cette plaie a été l'origine de l'emphysème.

A. — Lorsque, à la suite d'une toux violente spasmodique, telle que celle de la coqueluche, on voit apparaître au cou une tuméfaction molle, pâteuse, sans changement de coloration à la peau, sonore à la percussion, faisant sentir au doigt qui la presse une sensation de crépitation fine et se laissant déformer, il n'y a pas d'erreur de diagnostic possible: il s'agit d'un emphysème du cou consécutif à la rupture de

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quelques cellules pulmonaires; seulement, quand il y a emphysème du cou, il y a en même temps emphysème dans le médiastin antérieur, ce que l'on reconnaît à la sonorité exagérée de cette région.

B.-.- Quand une plaie a ouvert un espace intercostal, ou percé à la fois les parois abdominales et le diaphragme^ si une tuméfaction pâteuse, sans coloration de la peau (excepté un peu de coloration ecchymotique autour de la plaie), existe, si elle s'étend en surface aux parties voisines en peu de temps, et si elle reste ensuite stationnaire en présentant toujours pour caractères la dépressibilité, la sonorité à la percussion, la crépitation fine pendant que l'on comprime ses parties saillantes, il s'agit d'un emphysème qui complique une plaie pénétrante de poitrine sans lésion du poumon.

C. — Lorsque, à la suite de fractures de côtes multiples ou d'une fracture de côte, telles que le poumon est blessé largement par un ou plusieurs fragments osseux, un emphysème existe, il présente les caractères qui ont été indiqués plus haut ; mais il y a cette particularité, que l'emphysème tend à se généraliser au point que l'air puisse aller jusque dans le tissu cellulaire de l'orbite. Tous les grands emphysèmes viennent d'une blessure du poumon. Enfin, dans de pareils emphysèmes, il y a un pneumothorax qui est reconnu par la sonorité exagérée de la poitrine, excepté dans les cas où un gros vaisseau du poumon a été blessé et a versé dans les cavités pleurales un vaste épanchement sanguin qui prend la place de l'air.

Il arrive quelquefois qu'une piqûre du poumon donne lieu à un emphysème limité : c'est dans le cas où le poumon a été blessé pendant l'inspiration ; l'instrument piquant atteint un lobule du poumon, l'ouvre, et alors il s'échappe de ce point, au moment de l'expiration, tout l'air que renfermait le lobule. Cet emphysème est limité; il y a au pourtour de la plaie de la poitrine une petite tuméfaction qui crépite sous la pression du doigt, et qui disparaît en deux ou trois jours, aussitôt que la piqûre du poumon a été oblitérée par un peu de sang. L'emphysème serait plus considérable si le poumon adhérait à la plèvre costale, suivant le professeur Richet, et si la plaie du poumon était plus étendue; mais il serait encore limité (1).

(1) Une opération de thoracocentèse a été suivie d'un emphysème généralisé C'était chez .un tuberculeux, et il y avait eu un pneumothorax aussitôt après que le liquide de la pleurésie avait élé évacué. Je cite ce fait exceptionnel pour confirmer cette proposition, que les emphysèmes généralisés viennent ordinairement de l'air des poumons. Voyez Baufort, Thèse de Paris, 1853.

D. — Quelquefois, à la suite d'une trachéotomie ou d'une plaie du cou, on voit survenir un emphysème du cou avec tons ses signes caractéristiques. Cela indique ou bien une piqûre delà trachée, ou bien une plaie du larynx. A. Paré, Desault, Palfiti, Malgaigne, ont vu des faits du premier genre, et j'ai observé à l'hôpital des Enfants deux cas d'emphysème du cou suite de trachéotomies irrégulières : une piqûre de la trachée avait été laite en un autre point que celui où le conduit avait été incisé.

Mais si l'emphysème existe lorsqu'il y a une plaie du cou, il se montre aussi lorsqu'il n'y a eu que contusion. Ainsi des fractures du larynx avec déchirures de la muqueuse ont donné lieu à un emphysème. M. Cavasse a observé un malade chez lequel, à la suite d'une chute sur le cou, un emphysème profond existait dans la région et était la conséquence d'une fracture des cartilages du larynx. Tous ces emphysèmes ont été reconnus, et, lorsque la tuméfaction était profonde, elle était encore molle, dépressible, et donnait la sensation d'une crépitation fine. Ces emphysèmes, d'ailleurs, ne se sont pas généralisés, sauf dans un cas signalé par J. J. Canin.

E. — Il y a un emphysème dont une observation seule existe et est rapportée par M. Dolbeau : c'est un emphysème profond du cou consécutif à une déchirure du pharynx ; l'air qui passe dans le pharynx s'était insinué par la plaie dans le tissu cellulaire. Cette infiltration de l'air, pendant son passage à travers les voies aériennes, a été vue aussi aux joues par suite d'une plaie de la face interne de la joue. Un tel emphysème est néanmoins très-rare. Il n'en est pas de même des emphysèmes de l'orbite consécutifs à des ruptures du sac lacrymal; il en existe un assez bon nombre rassemblés par Mackensie : la tuméfaction envahit les paupières, et elle offre tous les caractères de l'emphysème. Un seul point est capable d'arrêter le diagnostic du chirurgien : il peut se demander s'il y a emphysème avec ou sans lésion du sac lacrymal. Deux raisons l'éclairent toutefois : lorsque l'emphysème a pour origine une rupture du sac lacrymal, l'emphysème augmente quand les malades font un effort pour se moucher; lorsque l'emphysème de l'orbite vient d'une blessure du poumon ou de la trachée, il faut qu'il se soit généralisé, et alors on retrouve sur le cou et à la tête les marques de la propagation de l'emphysème. Des emphysèmes consécutifs à une fracture du frontal, de l'apophyse mastoïde ou du maxillaire supérieur ont été observés : ce sont des lésions traumatiques qui mettent le plus souvent en communication le tissu cellu-

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Iaire et les cavités annexées aux fosses nasales. Jamais la tuméfaction ne s'est étendue au loin, et elle n'a jamais laissé d'incertitudes aux chirurgiens.

F. — Les gaz qui sont contenus dans les intestins, sortant par une plaie de ces conduits et répandus dans l'abdomen, causent de l'emphysème. Morgagni, dans sa cinquante-quatrième lettre, a signalé un cas de ce genre, et M. Dolbeau a réuni trois autres faits analogues. Les intestins grêles, les côlons et le rectum, largement ouverts, avaient laissé échapper les gaz. Les emphysèmes observés dans ces conditions avaient peu d'étendue, sauf dans une observation publiée par M. Marjolin, où la tuméfaction avait envahi les parois antérieure et latérale de la poitrine.

La rupture des anses intestinales dans les hernies est suivie d'épanchement d'air, comme la gangrène d'un intestin hernie entraîne la présence de gaz dans le sac herniaire ; mais il n'y a pas un véritable emphysème. Cependant Jobert a signalé un cas d'emphysème du scrotum dû à la rupture d'une anse intestinale herniée. Sans aucun doute, le sac avait été également rompu; sans cela l'infiltration de l'air dans le scrotum n'eût pas été possible.

L'emphysème causé par les gaz intestinaux ne diffère pas de l'emphysème causé par l'air; il présente les mêmes signes.

G. — Les plaies des membres sont quelquefois compliquées d'emphysème. Cette question de l'existence de gaz dans les tissus a été l'objet de nombreuses controverses, et deux opinions ont été émises à cet égard à la Société de chirurgie : l'une attribuait la production de gaz à une exhalation du sang; l'autre ne voyait dans l'emphysème traumatique qu'une introduction de l'air sollicitée par les mouvements musculaires. Cette dernière opinion, qui est celle de Velpeau, est plus rationnelle à mon sens, et les faits observés de nos jours la confirment. Une seule observation, celle qu'a rapportée Morel-Lavallée, est opposée à celte manière de voir. En effet, il a été observé que l'emphysème existait, sans plaie du tégument, chez un jeune homme choréiquequi avait une fracture delà rotule. Suivant Morel-Lavallée, il s'agissait réellement d'emphysème, surtout à cause du passage de la crépitation du membre du côté sain su membre du côté malade sur le trajet des veines. L'observation est attaquable à ces points de vue, que l'on eût dû trouver de l'emphysème sur le scrotum, le pubis ou le périnée, et que, comme on avait songé à un épanchement sanguin peu étendu, on eût dû faire, ce qui était innocent, une ponction avec

une aiguille à acupuncture. D'ailleurs, cet emphysème n'était ré\élé que par de la crépitation fine, et il n'y avait pas de tuméfaction, Enfin, si c'était réellement de l'emphysème, il y aurait encore lieu de supposer qu'il y avait eu une petite plaie du tégument sur le genou, où il y avait une ecchymose, ainsi que sur le jarret.

L'emphysème traumatique des membres commence au niveau de la plaie et s'étend dans des directions variables, et de préférence le ?ong du trajet des vaisseaux. Il n'y a pas grande tuméfaction; maison trouve sur les points correspondant à l'infiltration de l'air une consistance élastique, et l'on y produit une crépitation fine en même temps qu'on affaisse la peau, que soulève légèrement l'épanchemenl d'air. Rarement l'emphysème s'étend après que l'on a appliqué un appareil : la tuméfaction se dissémine, et, lorsque la fracture n'est point compliquée gravement, lorsque l'inflammation n'atteint pas le foyer de la fracture, les choses rentrent vite dans l'ordre, l'emphysème n'a qu'une durée de trois à dix jours. Dans le cas contraire, l'emphysème persiste et s'augmente de gaz produits par l'inflammation gangreneuse des parties mortifiées au niveau de la fracture, et alors la tuméfaction augmente doublement, à cause de la présence de l'air et de l'inflammation.

H. — Il y a une autre espèce d'emphysème, c'est celui que l'on a désigné sous le nom de pneumatocèle, et qui existe au crâne et à la face en particulier, au niveau des sinus des fosses nasales ou des cellules mastoïdiennes. Une altération de nature inflammatoire chronique détruit les parois osseuses; la peau et le tissu cellulaire alors forment la paroi des sinus, la peau se laisse distendre, et une tuméfaction apparaît et tend à rester permanente. Cette lésion a été observée assez souvent.

Les pneumatocèles de la tête sont des tuméfactions limitées, pouvant varier de volume quand il entre ou sort de l'air dans la cavité nouvelle annexée au sinus. La peau qui recouvre l'épanchement d'air est lisse. Il y a une réductibilité plus ou moins évidente, et rarement de la crépitation, ce qui tient à ce que l'air est enfermé dans une seule loge, sous le périoste des os du crâne ou de la face. La sonorité à la percussion est le meilleur de tous les signes; quelquefois lorsque l'on a réduit en partie répanchement d'air, on sent les os du crâne présentant des irrégularités analogues aux bourrelets qui existent sur les os dans les céphalomatomes. Enfin quand le pneumatocèle est dû à l'ouverture des cellules mastoïdiennes, ou à l'ouverture des sinus

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frontaux, en auscultant l'oreille ou la racine du nez, on entend, lorsque l'on fait souffler fortement les malades pendant qu'ils ferment leurs narines, un faible sifflement ou une sorte de râle crépitant.

Bibliographie. — Mackensie, Maladies des yeux, t. I, p. 245. — Lacgier, Bulletin chirurgical, t. I. p. 56. — Cavasse, Des fractures du larynx (thèse, Paris, 1859). — Dolbeau, De l'emphysème traumatique, 1860 (concours pour l'agrégation). — Morel-Lavallée, Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. II, p. 302 et suivantes. — Bockeau, De l'emphysème traumatique des membres (thèse, Paris, 1855). — Dupdytren, Clinique chirurgicale, t. IL — Gazette des hôpitaux, 186^1, p. 189. Foucher et Després, Emphysème des paupières consécutif à une rupture du sac lacrymal. — Thomas, Du pneumatocèle du crâne (thèse de Paris, 1865).

§ II. — Hydropisies.

Les hydropisies supposent toujours un trouble de la circulation veineuse et de la circulation capillaire. Sans entrer ici clans des détails de physiologie pathologique, il faut dire néanmoins que la présence anormale de sérosité dans les tissus a lieu par suite de l'arrivée du sang par les artères en plus grande quantité qu'il s'en retourne par les veines, et cela surtout chez les sujets qui ont une altération plus ou moins grave du sang.

L'ascite, qui est l'hydropisie du péritoine, l'hydropéricarde, l'hydrocéphalie, qui sont du ressort de la pathologie médicale, ne doivent point nous arrêter ; disons seulement que dans l'ascite la tuméfaction du ventre est uniforme, que le liquide se déplace dans la cavité péritonéale et qu'il se porte toujours aux parties déclives, c'està-dire dans des positions variables suivant !a situation où se trouve le malade en observation. L'hydrocéphalie congénitale ou acquise offre pour caractère un développement anormal de la tête et des troubles des sens, tels que cécité, nystagmus, paralysies sensorielles. A l'ophthalmoscope, on trouve de la congestion rétinienne et de l'infiltration séreuse de la papille. Les enfants atteints d'hydrocéphalie présentent des convulsions intermittentes.

Mais il y a, au contraire, des hydropisies articulaires qui sont du ressort de la chirurgie, et celles-là sont un peu différentes des

12 DIAGNOSTIC DES TUMEDRS.

hydropisies, en ce qu'un traumatisme peut les produire. Ces hydropisies des articulations, ou hydarthroses, sont reconnues à une gêne dans les mouvements des articulations coïncidant avec une tuméfaction rappelant la forme de la synoviale, jusqu'aux limites de laquelle la tuméfaction s'étend. Suivant que l'articulation est plus ou moins recouverte par des muscles, suivant qu'il y a plus ou moins de liquide dans l'article, la fluctuation est plus ou moins évidente. Chaque articulation atteinte d'hydarthrose, du reste, offre des signes particuliers. Ainsi, la facilité d'obtenir le choc de la rotule contre les condyles du fémur quand on presse brusquement sur la rotule est le signe non équivoque de Yhydarthrose du genou. C'est sur le cou-de-pied que l'on doit chercher la fluctuation dans Yhydarthrose de V articulation tibiotarsienne. C'est sous le bord postérieur ou antérieur du deltoïde qu'on sentira la fluctuation dans les hydarthroses scapulo-humérales. Pour ce qui est de semblables lésions pour les petites articulations il n'y a rien à en dire : on les a supposées plus souvent qu'on ne les a diagnostiquées, et on les a le plus souvent traitées et sans dommage comme des rhumatismes. Les hydropisies des articulations débutent en général brusquement et se développent vite; elles sont accompagnées de douleurs articulaires.

L'hydropisie du tissu cellulaire, ou œdème, est un symptôme ou plutôt un épiphénomène commun à plusieurs maladies : tantôt il indique que les veines principales de la région sont comprimées; tantôt il est le signe révélateur d'une altération profonde des muscles ou du sang, telle que l'infection par la trichine ou l'albuminurie; tantôt il indique un empoisonnement, tel que l'empoisonnement par le venin des serpents. Il n'existe pas d'œdème idiopathique.

Or, l'œdème étant un symptôme, il n'y a pas à en donner les signes, il ne faut qu'en donner les caractères.

L'œdème est une tuméfaction indolente, d'une consistance assez ferme, non élastique, se laissant déprimer par la pression, et conservant l'impression du doigt. Si l'on pique la peau avec une aiguille à acupuncture, il sort par la plaie une gouttelette de sérosité limpide quelquefois rosée, qui, analysée, donne en faible proportion, il est vrai, les mêmes parties constituantes que le sérum du sang : chlorure de sodium, albumine, phosphates alcalins, etc.

L'œdème ne peut être confondu avec aucune autre tuméfaction, si ce n'est l'emphysème; mais la crépitation fine de l'emphysème est un signe distinctif qui ne permet pas d'erreur.

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Un œdème étendu à la suite d'une contusion d'un membre, ou d'une chute, est le résultat de la compression exercée de dedans en dehors sur les veines par un épanchement de sang.

Un œdème étendu à tout un membre existe avec des varices enflammées, avec un anévrysme artérioso-veineux, avec une tumeur volumineuse comprimant des vaisseaux veineux et même lymphatiques. La ligature des veines est suivie d'œdème; les phlébites sont dans le même cas, et il y a un œdème de l'orbite qui est la conséquence immédiate de la phlébite de la veine ophthalmique dont il est même le meilleur symptôme. Enfin la fluxion dentaire est un œdème révélateur qui indique une inflammation du périoste des mâchoires, comme l'œdème du cou accompagne les adénites cervicales profondes qui suppurent. Cette énumération des conditions d'apparition de l'œdème montre quelle est la valeur diagnostique de cette tuméfaction. L'œdème uni à la congestion dans la tuméfaction inflammatoire se retrouve dans tous les cas où un foyer de suppuration menace de se faire jour à travers la peau.

Il y a un œdème blanc qui est le résultat de la cessation de la circulation des lymphatiques : ainsi l'œdème des bourses à la suite d'un bubon suppuré; l'œdème du pied à la suite d'une angioleucile du membre inférieur. Mais souvent l'œdème qui accompagne l'angioleucite ou l'érysipèle a une coloration rosée en quelques points.

Dans le cours de la variole confluente, il arrive un œdème blanc des pieds et des mains qui ne peut être en relation qu'avec une gêne de la circulation lymphatique. C'est, on le sait, au moment de la poussée des pustules qu'elle doit apparaître, dit-on, à titre de crise; dans ce moment, en effet, la peau est tellement surchargée de boutons, qu'on ne conçoit pas que la circulation lymphatique puisse se faire régulièrement.

Une tuméfaction chronique doit être rattachée à l'œdème: la phlegmatia alba dolens. Cette tuméfaction existe toutes les fois que les veines principales d'une région sont ou oblitérées ou comprimées, et en particulier quand la gène de la circulation veineuse a été progressive, et s'est étendue peu à peu. Il y a phlegmatia alba dolens pendant la grossesse et à la suite des couches, à un membre inférieur ou aux deux membres inférieurs. On observe une phlegmatia alba dolens aux membres supérieurs lorsqu'une tumeur de Faisselle du sein ou de la région thoracique comprime les veines axillaires et y détermine des coagulations. La lésion qui est encore appelée aujourd'hui phlébite

\k DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

adbésive est la cause ordinaire des phlegmatia alba dolens, c'est-àdire d'un œdème dur et douloureux.

La phlegmatia alba dolens est une tuméfaction uniforme d'une partie sans changement de coloration à la peau; celle-ci néanmoins est luisante, chaude et tendue. La tuméfaction garde l'impression du doigt, et il y a une certaine douleur à la pression, plus forte quand on presse sur les vaisseaux, c'est-à-dire sur les points où l'on sent un cordon dur correspondant à une veine oblitérée par des caillots.

En résumé, l'œdème indique tantôt un obstacle à la circulation veineuse et une stase du sérum du sang dans les capillaires et les espaces intervasculaires; tantôt une altération du sang, qui consiste dans la perte d'albumine et la diminution des globules ; tantôt une inflammation profonde qui ralentit la circulation dans les petites veines. Il consiste dans une tuméfaction des tissus par du sérum, et on le reconnaît à son indolence, à sa consistance peu ferme et à la dépressibilité qu'il offre, puisqu'il conserve l'empreinte des doigts qui l'ont pressé.

§ III. — Des épanchenients sanguins.

Une artère, une veine ou plusieurs vaisseaux capillaires ouverts causent un épanchement de sang dans les tissus.

Épancheraient de sang artériel. — Anévrysmes diffus.

Il y a plusieurs conditions dans lesquelles les artères peuvent être ouvertes. Une plaie d'artère, une mortification et une chute d'une partie de la paroi artérielle, une rupture sous-cutanée d'anévrysme, sont les causes des épanchements de sang ; je ne parle ici que pour mémoire de l'hémothorax et de l'hémopéricarde dus à la rupture ou aux plaies du cœur. La présence d'une grande quantité de sang épanché dans les tissus est une cause de fièvre plus ou moins légère. Lorsqu'une plaie a intéressé une grosse artère, le sang s'épanche jusqu'à ce que la résistance des tissus à la distension ait fait équilibre à la pression du sang dans les artères. La tuméfaction est donc assez considérable. Elle est proportionnée au calibre du vaisseau ouvert et à la largeur de l'ouverture de la plaie artérielle. Cette tuméfaction est sans changement de coloration à la peau, à moins que la distension de la peau ne soit extrême et que celle-ci ne soit sur le point de se

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rompre ; et si une ecchymose existe, c'est au niveau de la plaie du tégument par où a passé le corps qui a blessé l'artère. Toutefois, les téguments sont plus foncés que du côté sain. Il n'y a point de douleurs autres qu'un sentiment de compression : la peau est tendue, luisante e'Tlare; rarement on observe de la fluctuation franche. La tuméfaction est animée de battements isochrones avec ceux du pouls. Rarement la tuméfaction est, réductible. Enfin c'est à la suite d'un accident récent que cette lésion peut être observée, car l'épanchement de sang artériel se coagule, se limite et devient un anévrysme kystique qui présente d'autres caractères, ceux d'un kyste. Toutefois, il nefautpas ignorer qu'à la suite de la chute d'eschares artérielles, plusieurs jours après une plaie par arme à feu, il arrive un épanchement de sang artériel semblable au précédent, à moins que le tronc de l'artère blessée ne soit oblitéré par un caillot.

Une plaie de petites artères complètement divisées, comme cela arrive dans les fractures avec division des muscles, cause un épanchement assez considérable, mais non pulsatile. En effet, les artérioles cessent de. donner du sang par le fait de leur rétraction. La tuméfaction est plus limitée, d'une consistance pâteuse, car le sang se coagule vite. L'épanchement sanguin à la suite de ruptures des petites artères est un des accidents des contusions.

Lorsqu'un anévrysme s'est rompu, il y a une tuméfaction autour d'une tumeur, et elle est due à un épanchement de sang dans le tissu cellulaire. Alors, à la tension du tégument se joint quelquefois une ecchymose étendue, de la fluctuation quelquefois, et dans certains cas, de la rougeur inflammatoire. Ce sont les ruptures d'anévrysme du creux poplité qui présentent le plus souvent de telles complications. Il n'y a pas de battements dans ces épanchements.

Épanchement de sang veineux.

Les épanchements de sang veineux sont, en général, moins étendus que les épanchements de sang artériel, parce que le sang veineux offre une moindre pression que le sang artériel. Les types d'épanchement sanguin consécutif à une plaie des veines, sont le thrombus de la saignée et le thrombus de la vulve. L'un est dû à une plaie de la veine, l'autre à une rupture sous-cutanée de veines plus ou moins

variqueuses. Le thrombus de la vulve est une tuméfaction mal limitée, soulevant la peau du périnée et la muqueuse du vagin, elle succède à une sensation de déchirure éprouvée par la malade. ïl y a des ecchymoses au périnée, la muqueuse du vagin est violacée; les parties tuméfiées sont molles, fluctuantes; les malades y éprouvent une douleur assez vive. S'il y a du ténesme anal et de la rétention d'urine, on doit supposer que le sang s'est aussi épanché dans le tissu cellulaire du petit bassin. Une plaie de la vulve donnant lieu à une hémorrhagie abondante, chez une malade qui a senti sa vulve se tuméfier d'abord, indique une rupture d'un thrombus de la vulve.

Lorsque le thrombus ne se résorbe pas, si un point de la tuméfaction devient chaud, douloureux et tendu, si la fièvre augmente et s'il y a des frissons, on doit diagnostiquer une inflammation du foyer de l'hémorrhagie et une suppuration prochaine.

Il y a des épanchemenls de sang veineux dans les membres fracturés; ces épanchements sont diffus ou circonscrits : lorsqu'ils sont diffus, les membres sont uniformément gonflés, et il n'y a d'ecchymoses que près de la fracture au point correspondant de la peau; lorsqu'ils sont circonscrits, la tuméfaction est plus régulière, elle est fluctuante, peu ou point douloureuse, et lorsque le sang est coagulé, si l'on presse sur les points tuméfiés, on produit une crépitation particulière analogue à celle que l'on perçoit en pressant des grains d'amidon.

Les ruptures des veines sous-aponévrotiques ne donnent lieu à une ecchymose que quand l'aponévrose est rompue. Plusieurs jours après ce traumatisme cependant , on voit survenir une ecchymose assez loin du lieu où l'épanchement s'est effectué : ainsi, au voisinage du genou pour un épanchement de sang veineux à la cuisse, au poignet pour un épanchement de sang à l'avant-bras. Les épanchements de sang veineux sous-cutanés donnent lieu à de l'ecchymose; ainsi, une varice rompue cause une tuméfaction indolente avec ecchymose très-étendue.

Les bosses sanguines, suite de contusions, sont des tuméfactions arrondies, molles, un peu douloureuses au toucher, quelquefois fluctuantes, surtout lorsqu'elles sont situées sous une membrane résistante, telle que le périoste des os du crâne, ou sous une aponévrose résistante, telle que l'aponévrose du crâne. Seulement, la différence qui existe entre ces deux variétés de bosses sanguines, est la diffusion plus grande de la tuméfaction quand le sang est sous l'aponévrose.

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Épanchements de sang hors des vaisseaux capillaires.

Les épanchements de sang dus aux petits vaisseaux ou aux vaisseaux, capillaires sont limités ; ils causent une tuméfaction plus ou moins régulière, et sont généralement entourés d'un cercle de tissus plus durs. Ce sont les contusions avec attrition des tissus qui sont l'origine de l'épanchement. Aussi est-il ordinaire de voir ces collections de sang s'enflammer ou s'enkyster, et c'est ce qui constitue les abcès hématiques et les kystes sanguins que l'on trouvera plus loin.

Il y a des épanchements de sang spontanés, c'est-à-dire des épanchements dus à des ruptures spontanées de vaisseaux sous l'influence du moindre traumatisme, et chez les individus cachectiques, lesscroiuleux, les hémophiles, les individus atteints de purpura et certains varioleux. On observe aussi chez les aliénés un épanchement de sang de ce genre tout particulier, il siège sous la peau de l'oreille qu'il décolle des cartilages. Quelquefois il forme un véritable kyste; il en sera question plus loin.

Ces épanchements de sang sont plus ou moins limités, ils sont indolents, longtemps fluctuants. Ils apparaissent soudainement, et l'on observe souvent, ou l'on a observé, chez les malades qui en sont atteints, des hémorrhagies nasales, intestinales ou rénales.

Le lecteur trouvera plus loin, lorsqu'il sera parlé des tumeurs, les épanchements de sang qui ont lieu dans les kystes et les tumeurs.

Un épanchement de sang se montre chez le fœtus, entre les os du crâne et le périoste : le céphalématome. Cet épanchement est aux autres épanchements sanguins ce que le pneumatocèle est aux autres emphysèmes.

Le céphalématome forme une tuméfaction ovoïde, aplatie, sans changement décoloration à la peau, molle, fluctuante, indolente. Lorsque l'on peut la déprimer, on sent l'os au-dessous, et au pourtour de la grosseur, un bourrelet dur qui est dû à une saillie de matière osseuse au point où le périoste est décollé des os du crâne. Le céphalématome n'est point réductible, n'offre point de battements, il n'existe pas au niveau des fontanelles.

M. ftlarjolin a présenté à la Société de chirurgie un enfant de treize mois, que nous avons vu, et qui présentait sur le pariétal gauche un céphalématome traumatique, ou mieux une bosse sanguine énorme

qui s'était accrue rapidement. La tuméfaction était étendue à la moitié de la tête, il y avait un mouvement d'expansion isochrone aux battements du pouls, et M. Marjolin croyait entendre un bruit de souffle. La fluctuation était évidente, Probablement, comme la tumeur était venue à la suite d'une chute, il y avait une rupture d'artère et un anévrysme traumatique primitif. Le diagnostic, dans des cas semblables, ne devrait pas être douteux, surtout s'il n'y avait pas de transparence.

L'hématocèle péri-utérine est une tuméfaction siégeant dans le petit bassin et due à une hémorrhagie s'effectuant ou dans le cul-de-sac péritonéal, ou dans le tissu cellulaire des ligaments larges.

L'hématocèle péri-utérine est peu étendue lorsqu'elle existe dans le tissu cellulaire des ligaments larges, et est due, suivant M. Richet, à la rupture ou à la distension exagérée d'une varicocèle ovarienne. L'hématocèle qui siège dans le cul-de-sac utéro-rectal du péritoine est plus abondante.

îl y a quelquefois deux phases dans l'existence des hématocèles, une pendant laquelle le sang s'accumule dans le tissu cellulaire des ligaments larges ou dans le cul-de-sac péritonéal ; une pendant laquelle le sang accumulé forme une tuméfaction dans le vagin. Toutes les hématocèles qui se résorbent manquent de la seconde phase.

Au début, ce sont des signes rationnels qui indiquent l'hématocèle. Ainsi une suppression brusque de l'écoulement menstruel à la suite d'un coït pendant les règles. Il y a des douleurs vives dans le petit bassin, le ventre se développe, est douloureux au toucher; de la lièvre, des nausées, apparaissent, la soif est vive; en un mot, il y a des signes de péritonite partielle ou peivipéritonite ; mais un caractère spécial existe quelquefois, c'est la pâleur de la face, surtout chez les malades qui ont habituellement des règles abondantes; cette pâleur est analogue à celle des personnes qui ont éprouvé des pertes de sang abondantes. Il y a du ténesme anal et vésical, et les malades ont la sensation d'une compression intérieure.

Lorsque le ventre est devenu moins douloureux, d'autres signes viennent confirmer le diagnostic; ce sont ceux qui sont tirés de la palpation du ventre et de la palpation unie au toucher vaginal.

Quand l'hémorrhagie est peu abondante, on sent le corps de l'utérus entouré par une tuméfaction irrégulière dans le petit bassin.

Si l'épanchement est abondant, on sent par le palper abdominal une tuméfaction irrégulière lobulée, ainsi que l'a établi le professeur

Nélaton, et dont le relief s'aperçoit à l'extérieur. L'utérus est remonte vers l'ombilic, le col parait situé plus haut, en même temps on constate en arrière ou sur le côté du col une tuméfaction molle, quelquefois fluctuante, et souvent pâteuse lorsque le sang s'est coagulé. Quelquefois, en pressant sur l'hypogastre et en maintenant le doigt sur la tuméfaction rétro-utérine, on perçoit le flot. On a enfin une bonne notion des limites de la tumeur en pratiquant le toucher rectal. L'examen au spéculum a été fait; il a permis de constater que le col était généralement sain, et il a été possible de voir la muqueuse du vagin violacée, comme ecchymotique. Dans de telles conditions, certes, il faut admettre qu'il y avait une hématocèleextra-péritonéale.

Ce n'est pas tout de diagnostiquer l'hématocèle. 11 y a ses complications que l'on doit reconnaître lorsqu'elles se présenteront : la péritonite et l'inflammation du foyer, c'est-à-dire l'enkystement de l'épanchement sanguin et la formation de pus. Les vomissements, le ballonnement du ventre, la douleur excessive et augmentée trois à quatre jours après le début de la maladie indiquent la péritonite. Le redoublement de fièvre, les frissons et les douleurs vives au périnée, au bas-ventre et dans les aines, indiqueront l'inflammation du foyer. J'ai eu un cas de ce genre : la malade souffrait tellement que pendant deux jours elle n'a cessé de crier.

Lorsque la tuméfaction apparaît dans le vagin, toute résorption étant impossible, on voit peu à peu la paroi recto-vaginale se distendre en présentant une fluctuation manifeste. Il y a un certain degré de réductibilité, peu de douleur au toucher et seulement du ténesme anal.

M. Spencer-Wells a observé une hématocèle rétro-utérine a la suite d'une opération d'ovariotomie; il n'y avait pour tout symptôme que du ballonnement du ventre, de la dilatation des pupilles, de l'assoupissement et de l'altération des traits; le chirurgien avait eru à l'existence d'une fièvre typhoïde, jusqu'à ce qu'il eût constaté une tumeur fluctuante du vagin par le toucher rectal et vaginal. Une ponction a été faite et a donné issue à du sang noir, puis plus tard le chirurgien a fait une contre-ouverture, passé un drain, et a évacué du sang etdupus.

11 a été vu des écoulements de sang noirâtres à la suite d'une époque de règles pénibles et après des signes d'inflammation du petit bassin. Ce phénomène est bon à connaître comme signe accessoire de certaines hématocèles. M. Letenneur (de Nantes) a établi sur un tel phénomène le diagnostic d'une hématocèle rétro-utérine.

20 DIAGNOSTIC DES TCMEURS.

Deux maladies peuvent être confondues avec l'hématocèle ; ce sont les phlegmons péri-utérins et les pelvi-péritonites enkystées qui ont tous deux des partisans exclusifs. Là où quelques-uns voient une légère hématocèle, d'autres trouvent un phlegmon péri-utérin, d'autres Une pelvi-péritonite circonscrite. Mais la confusion n'existe que pour des maux localisés peu graves en' général et qui sont révélés par des douleurs vives dans le bas-ventre, de la fièvre, et une tuméfaction sur les cotés de l'utérus. Quand il y a une tuméfaction à la vulve ou une tumeur vaginale, souvent des erreurs peuvent être commises; mais il n'y a pas de dommage, même au point de vue du rigorisme du diagnostic. En effet, lorsque l'hématocèle arrive dans le vagin, il n'y a pas de travail de résorption possible, et si le liquide est parvenu jusque-là, c'est que le péritoine a déjà enkysté le sang épanché ou que le pus est mêlé au sang. Or, on sait ce que c'est qu'une formation de fausses membranes autour d'un épanchement de sang dans une séreuse. C'est le premier terme de l'inflammation ou d'une péritonite circonscrite.

Bibliographie. — Velpeau , De la contusion ( thèse de concours, 1834.). — Broca, Traité des anévrysmes. Paris, 1856. — Pierreson, De la variole hémorrhagique (thèse de Paris, 1861). — Marjolin, Bulletin de la Société de chirurgie, lre série, t. VIII, p. 146.

— Viguès, Hématocèle rétro-utérine (thèse de doctorat. Paris, 1850).

— Prost, Hématocèle rétro-utérine (thèse de doctorat. Paris, 1854).

— Voisin, Hématocèle rétro-utérine (thèse de doctorat. Paris, 1858).

— Ricbet, Anatomie chirurgicale, p. 817. — Spencer-Wells, Disease of the ovaries, case CI, p. 261. London, 1865. Traduction, Hématocèle rétro-utérine, Gaz. des hôp., 1865, p. 354. — Letenneur, De l'écoulement du sang par l'utérus dans l'hématocèle rétro-utérine, Gaz. des hop., 1865, p. 49. Voyez aussi Nonat, Des maladies do l'utérus. — Biîrnutz et Goupil, Clinique des maladies des femmes.

§ IV. — De la tuméfaction inflammatoire.

La tuméfaction inflammatoire a toujours pour origine un trouble de la circulation capillaire, ou bien le sang altéré est arrêté dans les vaisseaux, ou bien il y a à la fois œdème, suite de compressions veineuses, et arrêt du sang dans les capillaires. Les tuméfactions inflam-

DES TUMEFACTIONS. 21

matoires sont toujours accompagnées de frissons et de fièvre, et d'un embarras gastrique.

I. Lorsqu'une inflammation existe, l'organe enflammé augmente de volume peu de temps après qu'il est devenu douloureux, la partie devient plus chaude, et, l'inflammation continuant, la peau ou les tissus se tendent davantage. S'il s'agit du voisinage d'une plaie récente, la tuméfaction augmente autour des bords de la plaie boursouflés, de la sérosité louche s'écoule du fond de la blessure pendant deux ou trois jours, et de l'œdème existe aux limites de la tuméfaction inflammatoire; en somme, la tuméfaction inflammatoire est une augmentation de volume d'une partie, avec rougeur, chaleur et douleur; elle a de plus, comme l'œdème, la propriété de garder l'impression du doigt, avec cette particularité que là où le doigt a pressé, la coloration rouge disparaît.

Lorsqu'une inflammation entre en voie de guérison, il reste une induration et une tuméfaction rouge tirant un peu sur le violet, chaude, mais peu douloureuse : c'est ce que l'on appelle le gonflement inflammatoire; peu à peu la rougeur disparaît, l'œdème persiste encore quelquefois, et lorsqu'il est très-manifeste, comme dans le phlegmon diffus en voie de guérison, il y a ce que Vidal (de Cassis) appelle l'œdème de retour.

La tuméfaction inflammatoire indique : \° un phlegmon simple ou diffus, avec cette différence que le premier s'accompagne d'une augmentation assez considérable, quoique limitée, des parties, tandis que dans le phlegmon diffus il n'y a qu'une tension de la peau avec un peu d'œdème; 2° une adénite lymphatique; 3° l'inflammation d'une glande; U° l'inflammation d'un muscle ou d'un os.

A. — La tuméfaction phlegmoneuse est dure, rouge, chaude, douloureuse; elle garde peu l'impression du doigt, mais elle pâlit sous l'influence de la pression exercée. Au quatrième jour, la tension augmente, quoique la tuméfaction diminue, et il y a de la fluctuation qui indique un abcès. Lorsque le phlegmon e^t diffus, la tuméfaction est uniforme et s'étend à une grande surface; elle gagne peu à peu en étendue chaque jour. La peau conserve l'impression du doigt et pâlit sous la pression; la coloration du tégument est plutôt rosée que rouge, et ce n'est que quand l'inflammation se localise que la coloration devient d'un rouge vineux. Souvent l'inflammation d'une bourse séreuse à la suite d'une plaie devient la source d'un phlegmon diffus; on reconnaît l'origine du phlegmon et sa nature en considérant son

point de départ. Lorsque le phlegmon se termine par gangrène, on voit au milieu de la rougeur des plaques blanches, grises ou noirâtres, suivant le pansement appliqué : blanches, si le pansement était humide; noires, si le pansement était sec. Enfin quelquefois il se forme des abcès qu'on reconnaît à un ramollissement du tégument et à une fluctuation franche. La mollesse de ces abcès est due à ce qu'ils contiennent, au milieu d'une petite quantité de liquide, des lambeaux de tissu cellulaire gangrené.

B.— Il y a une tuméfaction du cou qui est presque toujours mortelle, et qui a pour siège tout le tissu cellulaire profond du cou. J'ai vu un exemple de phlegmon de ce genre, et les Bulletins de la Société anatomique font mention d'une semblable maladie. Voici quel était l'état du malade :

« Gêne considérable de la respiration, deux accès de suffocation, voix éteinte, coloration violacée des lèvres et de la peau du visage, insensibilité; il existe au cou, dans la région sous-hyoïdienne, un gonflement considérable de toute cette région ; ce gonflement a pour limites latérales les sterno-mastoïdiens. OEdème dur et coloration rouge peu marquée au niveau du gonflement. Le cou paraît trèslarge, et la tête semble reposer sur la région sous-hyoïdienne; pas de fluctuation annonçant un foyer distinct. Le malade expectore avec difficulté une quantité considérable de sérosité spumeuse blanchâtre. » En pratiquant la trachéotomie chez ce malade, on a vu sortir du pus lors de l'incision de l'aponévrose profonde du cou.

Ces lésions ont été vues depuis longtemps, et c'est ce qu'on trouve dans les livres sous le nom de goitre aigu. En Allemagne, Blosberg et Ludwig ont décrit quelques cas analogues sous le nom de cynanche typhodes et pseudoerysipelas substendinosum colli ; mais les faits qui ont été suivis de guérison, parmi ceux qui sont signalés par ces auteurs, semblent être des adénites cervicales profondes.

C. — Lorsqu'une adénite existe, il y a d'abord un gonflement de la glande lymphatique qui a été, à un moment donné, douloureuse; puis une tuméfaction apparaît, elle entoure tout le ganglion ; la peau, à ce niveau, devient chaude, tendue, douloureuse, et ne garde pas l'impression du doigt ; mais lorsque la peau devient un peu rouge, et quand elle garde l'impression du doigt, cela indique qu'il y a du pus, et c'est à ce signe bien plus qu'à la fluctuation que le chirurgien reconnaît la circonscription du pus en foyer. Si plusieurs ganglions sont malades, comme cela arrive quelquefois, les mêmes phéno-

DES TUMÉFACTIONS. 23

mènes sont observés. Lorsque le ganglion est, comme au cou, voisin d'un conduit, la tuméfaction inflammatoire exerce une compression sur l'œsophage ou la trachée, ce qui entraîne de la dyspnée et de la dysphagie. Toutes les fois qu'il y a une adénite, on peut toujours trouver la lésion des tissus qui a préexisté à l'adénite, et qui l'a causée par propagation de l'inflammation : ainsi un mal de dent, une angine, une plaie non soignée, un ulcère virulent, tel qu'un chancre.

D. — Parmi les inflammations glandulaires qui causent une tuméfaction considérable, il en est plusieurs qui doivent être citées ici : l'inflammation de la glande thyroïde et celle de la parotide; puis les tuméfactions inflammatoires de la glande mammaire et du testicule.

l°La glande thyroïde est le siège d'une inflammation qui l'atteint en totalité ou partiellement; dans le premier cas, il s'agit d'une thyroïdite congestive, d'une inflammation analogue à l'épididymite, ne suppurant que très-exceptionnellement, et se montrant à la suite d'un refroidissement chez des femmes encore jeunes et à une époque des règles. J'ai vu trois fois cette maladie à l'hôpital de Lourcine dans le cours de trois années. Bauchet a réuni quelques exemples de cette maladie, et il a même vu une thyroïclite chez un homme.

Les signes de l'inflammation du corps thyroïde sont : l'augmentation de volume de l'organe, qui peut atteindre le volume du poing; la douleur à la pression et pendant les mouvements dit cou, la déglutition même cause des douleurs. Il n'y a point de tuméfaction du tissu cellulaire sous-cutané, pas d'empâtement de la région. On voit bien que le mal est localisé dans la glande thyroïde., car la tuméfaction occupe la place de cette glande, et elle suit la trachée pendant les mouvements de déglutition. La gêne de la respiration est. peu considérable quand l'organe est peu tuméfié; cependant M-. Lebert a vu une thyroïdite causer la mort par asphyxie. Il y a quelquefois de la fièvre; s'il se forme du pus, des frissons et tout le cortège delà suppuration se montrent ; la peau alors se tend, devient œdémateuse et rouge, et l'on ne tarde pas à trouver de la fluctuation dans un point circonscrit. Le siège de la tuméfaction, ses limites, la possibilité de sentir la tumeur et de constater ses adhérences à la trachée sont des signes univoques qui empêchent de confondre la thyroïdite avec le phlegmon profond du cou et les adénites cervicales profondes.

Dans le cas où la tumeur serait très-volumineuse, il serait probable qu'il y aurait une thyroïdite dans un goitre ou un épanchement sanguin dans un goitre. En interrogeant les antécédents des malades, on

trouverait tout de suite la nature du mal. Il n'y a pas d'ailleurs de distinction à établir dans les deux cas entre la thyroïdite non suppurée et l'épanchement de sang, car l'un et l'autre mal sont identiques. Il n'y a pas, en effet, d'épanchement sanguin dans le corps thyroïde sans un certain degré d'inflammation; seulement, quand l'épanchément sanguin est très-abondant, il existe d'emblée de la fluctuation.

2° Les signes de l'inflammation de la parotide sont une tuméfaction diffuse s'étendant de l'oreille à la bouche et de l'arcade zygomatique à la partie supérieure du cou. La peau est chaude, tendue, rouge; mais il n'y a point de fluctuation. Quelquefois on voit sourdre du pus par l'orifice buccal du conduit de Stenon (Piorry). C'est dans le cours d'une maladie grave, d'une stomatite, que l'on voit apparaître cetle maladie, et c'est une inflammation dite critique.

Les oreillons, que l'on a voulu séparer des parotides, n'en diffèrent pas sensiblement au point de vue du diagnostic; seulement ils existent chez les enfants, chez les individus atteints d'orchiles, et ces inflammations alternent.

Lorsque les parotidites et les oreillons suppurent, la tuméfaction augmente, se ramollit en plusieurs points, et l'on a alors les signes des abcès chauds.

3° Une tuméfaction de la mamelle toute spéciale est parfois le fait de la rétention du lait dans les conduits galactophores et les acini glandulaires, et de l'inflammation subaiguë du tissu cellulaire de la mamelle. Dans d'autres circonstances, c'est une congestion au moment des règles, passagère comme l'époque cataméniale. C'est encore là une de ces inflammations glandulaires qui ne suppurent pas souvent. Les seins sont douloureux au toucher, tendus et durs; en quelques points on sent une fausse fluctuation qui est due à la dilatation de conduits galactophores par du lait. On verra, au chapitre des tumeurs du sein, que cette tuméfaction peut se limiter et donner naissance, ici à un abcès, là à un kyste galactophore.

4° L'orchile est une tuméfaction du testicule; mais ce que l'on désigne le plus souvent sous le nom d'orchite est une épididymite avec ou sans vaginalite. Cette inflammation naît à la suite d'une blennorrhagie ou d'une violence portée sur les bourses ou le cordon. Elle existe en même temps que des oreillons. Enfin elle se montre à la suite de manœuvres exercées sur l'urèthre ou le col de la vessie.

h'épididymite simple est reconnue à une douleur vive promptement apparue, à une rougeur plus ou moins vive des bourses, et à une

DES TUMÉFACTIONS. 25

tuméfaction plus ou moins considérable de l'épididyme induré conservant la forme et la direction de l'épididyme; la bourse du côté malade est tuméfiée, et cela tient à ce qu'il y a toujours un peu de liquide épanché dans la tunique vaginale.

L'orckite s'annonce par une douleur spontanée plus vive que celle de l'épididymite : la fièvre est plus considérable; le testicule est uniformément gonflé., il est augmenté de volume et est douloureux au contact. La peau du scrotum est un- peu rouge, surtout s'il y a de la vaginal i te en même temps que l'orchite. S'il y a eu une épididymite, on retrouve en arrière la tuméfaction douloureuse qui correspond à l'épididyme malade. En général, quand l'orchite succède à une blennorrhagie, il y a épididymite et orchite; à- la suite d'un traumatisme, il peut y avoir orchite simple. L'orchite peut suppurer; dans ce cas, un point de l'organe devient plus mou, la peau adhère aux parties profondes, rougit, et une petite tumeur fluctuante apparaît. Si on l'ouvre, on voit sortir une petite quantité de pus et des filaments ténus, grisâtres, que I. P. Petit a reconnus pour les tubes séminifères. Quelquefois les bords de l'ouverture végètent et donnent lieu à une variété de fongus bénin du testicule : ce sont de gros bourgeons charnus qui forment ce fongus.

La vaginalite, dont le type est l'état inflammatoire qui succède à l'injection iodée, est caractérisée par une douleur d'une intensité variable. Le scrotum est tuméfié. Il y a un œdème inflammatoire du scrotum sans fluctuation. Si l'on fait une ponction exploratrice, il sort de la sérosité louche, purulente. Quand la maladie a duré quelques jours, en pressant les bourses on sent une crépitation fine, analogue à celle que l'on produit en froissant de l'amidon entre les doigts.

La vaginalite a été vue dans le cours de la variole (Béraud) et chez un enfant atteint de fièvre grave (Curling).

E. — Lorsqu'un muscle est enflammé, il durcit et devient douloureux. Cet état constitue une tuméfaction légère que l'on reconnaît à son siège et par la comparaison avec les parties saines du côté opposé aux muscles malades. Si une tuméfaction douloureuse avec rougeur aune direction allongée sur le trajet connu du muscle sterno-mastoïdien, sien même temps les mouvements de rotation de la tête sont très-douloureux, le diagnostic myosite du sterno-mastoïdien doit être posé. L'inflammation des coulisses tendineuses, rare d'emblée, fréquente après l'inflammation de plaies des tendons, est reconnue par

la direction de la tuméfaction, qui est parallèle au trajet connu d'un tendon, par une difficulté des mouvements auxquels préside le tendon, enfin par des abcès qui ne tardent pas à se former.

Le psoïtis n'est point toujours facile à diagnostiquer à son début, à cause delà situation du muscle psoas dans l'abdomen, où ii est caché par les anses intestinales. Cependant, la rétraction de la cuisse, une douleur très-vive quand on cherche à étendre le membre; puis une dureté profonde, longeant la colonne lombaire, constatée par le palper abdominal ; puis de la fièvre et de fortes coliques, indiqueront l'inflammation du muscle psoas.

F. — L'ostéomyélite et la périostite causent une tuméfaction assez considérable. Le périoste et le tissu cellulaire voisin sont le siège d'une turgescence. On reconnaît ces lésions toutes voisines — puisque dans tous les cas le périoste seul se tuméfie d'abord — à de l'œdème des parties, limité à un segment d'un membre et à une tuméfaction profonde : il semble que l'os soit augmenté de volume. Il y a de la fièvre, quelquefois du délire et un état typhoïde. 11 est arrivé souvent que l'on a constaté d'abord l'état général, et que l'on a reconnu l'ostéomyélite et l'ostéite seulement quand un abcès souspériostite a été évident.

Il y a une tuméfaction des os qui est due à deux causes principales : la nécrose centrale des os, et les abcès des os.

Au début les deux affections ont beaucoup de caractères communs, car la tuméfaction est due à une ostéite condensante plus ou moins étendue : la douleur souvent exagérée pendant la nuit, la difficulté des mouvements qui exigent de la force, la rougeur passagère du tégument pendant les accès de douleurs qui se présentent à de certains moments. Jusqu'au jour où il se forme des abcès, le diagnostic est incertain. En présence d'une tuméfaction osseuse à marche chronique, on peut arriver cependant au diagnostic, en considérant la marche du mal et le siège de la tuméfaction. Si le mal occupe une extrémité d'un os long, il est probable, si l'affection remonte à de longues années, qu'il s'agit d'un abcès chronique des os, et si la tuméfaction siège sur le corps de l'os, la nécrose est le mal le plus admissible.

A la mâchoire inférieure il y a une nécrose due à l'emploi du phosphore, et qui, d'après les recherches de MM. Lorinser et U. Trélat, occupe le corps de la mâchoire, et s'annonce par une tuméfaction du corps de l'os et une gingivite concomitante. La peau œdématiée con-

DES TUMEFACTIONS. Tl

serve sa couleur normale sur l'os tuméfié, et, dans les premiers temps au moins, les douleurs ne sont point vives. Le métier du malade, la durée de son mal, sont les meilleurs moyens de diagnostic.

G. — Les phlegmons profonds ne sont pas, comme les phlegmons extérieurs, caractérisés par l'ensemble des symptômes typiques : rougeur, chaleur et tuméfaction. Une douleur profonde, de l'empâtement de la région, des troubles fonctionnels variables et des symptômes généraux, révèlent seuls le mal à son début.

Quatre phlegmons profonds forment des tuméfactions intra-abdominales : le phlegmon périnéphrétique, le phlegmon de la fosse iliaque, le phlegmon des ligaments larges ou phlegmon péri-utérin, et le phlegmon profond de la paroi abdominale.

1° Le phlegmon périnéphrétique est rarement reconnu à son début, surtout s'il s'agit d'une inflammation consécutive à une maladie du rein, néphrite ou calculs du rein. Il y a quelques douleurs de rein vagues, puis des symptômes inflammatoires plus francs et une douleur à la pression dans la région lombaire. Mais la tuméfaction est peu marquée; il y a de l'empâtement profond sur les côtes de la colonne vertébrale. Quand le pus tend à se faire jour au dehors, en arrière ou en bas, il y a une tuméfaction à la région lombaire, dure, chaude, tendue, et quelquefois fluctuante, douloureuse au toucher, et qui correspond exactement à la région du rein, et tout autour il y a de l'œdème delà région lombaire; ou bien le pus descend dans la fosse iliaque, et l'on a tous les signes d'un abcès de la fosse iliaque.

Quand le phlegmon a suppuré, on peut sentir la fluctuation en pressant d'une part sur les flancs, et de l'autre sur la région lombaire.

Il faut savoir que certains phlegmons périnéphrétiques peuvent persister pendant plusieurs semaines avant que le pus ne puisse être constaté. 11 arrive même que certains malades éprouvent une amélioration passagère, que la lièvre tombe pendant qu'une tuméfaction apparaît à la région lombaire. Il n'est pas rare qu'il y ait des troubles de la sécrétion urinaire, en même temps que la tuméfaction apparaît, et ceci existe quand une néphrite a été la cause du phlegmon périnéphrétique.

Lorsqu'on sait qu'un malade a eu autrefois des maladies du rein, le diagnostic du phlegmon périnéphrétique est très-facilité. Une hydronéphrose ne saurait être confondue avec un phlegmon périnéphrétique, parce qu'une tumeur existe sans fièvre, sans douleurs à la

pression dans le premier cas, tandis que dans le second les malaises, les douleurs de rein et la fièvre sont antérieurs à toute tuméfaction. La néphrite et la pyélite causent des troubles de l'urine qui n'existent pas au même degré dans le phlegmon périnéphrétique. Ce serait encore là au début du mal un moyen de diagnostic différentiel.

2° Le phlegmon de la fosse iliaque suit les couches ou est le résultat de l'irritation du tissu cellulaire delà fosse iliaque par l'accumulation de matières dans le gros intestin. Il est aussi dû à une inflammation du muscle psoas iliaque ou à une périostite de l'os des iles. Enfin il peut être l'extension d'un phlegmon des ligaments larges ou d'un phlegmon périnéphrétique. Toutes les plaies et fractures de la région du bassin peuvent causer un phlegmon périnéphrétique.

La tuméfaction des abcès de la fosse iliaque est un empâtement profond de la région inguinale, quelquefois allongé si un psoïtis est le point de départ du phlegmon. Les battements de l'artère iliaque externe deviennent plus sensibles, car l'artère est un peu soulevée par la tuméfaction ; en même temps il y a des frissons, de la fièvre, quelquefois des vomissements; la peau est chaude. ïMus tard il y a un peu de péritonite circonscrite ou généralisée, et le ventre se ballonne. Divers symptômes concomitants sont observés : si le phlegmon est lié à un psoïtis, il y a rétraction du membre inférieur, qui est en demiflexion sur le bassin. Si le phlegmon est une extension d'un phlegmon des ligaments larges, on trouve, en touchant par le vagin, l'utérus fixe, immobilisé et douloureux au toucher, et il y a un empâtement autour de l'organe. Si un phlegmon périnéphrétique existe et s'est étendu à la fosse iliaque, on constate dans les antécédents du malade les signes de eette inflammation, et l'on retrouve des accidents antérieurs du côté des voies urinaires.

Si le phlegmon abcédé vient à s'ouvrir dans l'aine ou dans le vagin, il y a une tuméfaction limitée qui offre les caractères d'un abcès de la paroi abdominale ou du vagin. Si le pus se fait jour dans un viscère, on reconnaît cette complication à l'affaiblissement du malade et à l'expulsion de pus avec l'urine, les matières fécales ou les mucosités vaginales.

3° Le phlegmon des ligaments larges, ou périmé trite de Scanzoni,se montre à la suite de l'accouchement, après des frissons, des coliques, un état fébrile grave et une douleur violente dans le bas-ventre, sans tuméfaction de l'abdomen; puis la tuméfaction apparaît. Ce n'est, à proprement parler, qu'un empâtement tout autour de l'utérus; plus

DES TUMÉFACTIONS. '29

tard, cet empâtement se localise, et l'on sent une tuméfaction sur les côtés de l'utérus. Cet organe est douloureux au toucher, et le palper abdominal fait naître une douleur lorsqu'on presse sur l'utérus. 11 y a du ténesme anal et vésical; lorsque les malades ont des gaz, elles éprouvent des douleurs pendant leur passage au niveau des points enflammés. La fluctuation (quand le phlegmon suppure) apparaît assez tôt dans les neuf jours qui suivent l'apparition de la tumeur. La fluctuation manque quand le pus s'est frayé une voie à travers les parois de la vessie ou de l'utérus, ce que l'on reconnaît à des écoulements purulents par l'urèthre et à des écoulements abondants par le col de l'utérus.

Il va une induration péri-utérine qui semble être le résultat d'un ancien phlegmon péri-utérin terminé par résolution. On la reconnaît à une dureté ligneuse et à des symptômes antérieurs d'inflammation des ligaments larges.

k° Le phlegmon des ligaments larges\\ox& l'état de grossesse est caractérisé par une tuméfaction irrégulière; l'utérus est immobile, entouré de parties dures, chaudes, douloureuses au toucher, et dans lesquels on sent battre les artères. Des douleurs lancinantes apparaissent; en même temps il y a de la fièvre, une douleur au bas-ventre s'irradiant dans les aines et dans les cuisses, et même jusqu'à la région sacrée. Comme le phlegmon des ligaments larges hors l'état de grossesse ne suppure presque jamais (ce phlegmon est celui que M. Nonat a étudié sous le nom de phlegmon péri-utérin), il reste pendant plusieurs semaines stationnaire et offre des alternatives de mieux et de pire qui sont accompagnées de rechutes de l'état fébrile.

Une induration persiste quelquefois assez longtemps après qu'un phlegmon péri-utérin est entré en résolution. M. Gosselin a plusieurs fois constaté cette induration.

Ces inflammations péri-utérines ou des ligaments larges sont ordinairement le résultat d'une ovarite suite de vaginite et de métrite, de l'inflammation d'un plexus veineux variqueux, d'une angioleucite utérine non terminée par suppuration, enfin d'une pelvipéritonite ou d'une hématocèle peu étendue.

Le diagnostic différentiel de ces lésions au début, avant la complication inflammatoire dans le tissu cellulaire des ligaments larges, offre de nombreuses difficultés. L'âge peu avancé des malades, une vaginite avec métrite, des varices des grandes lèvres, l'apparition du mal à une époque de règles, doivent conduire à diagnostiquer une ovarite, une hématocèle ou une pelvipéritonite. Lorsqu'il y a eu

des manœuvres abortives, une phlébite et une angioleucite utérine peuvent être soupçonnées. Mais lorsqu'il y a tumeur péri-utérine non fluctuante, sans réaction inflammatoire vive et sans coliques, il y a phlegmon péri-utérin, et aucune incertitude n'est possible.

S'il y a une tuméfaction en arrière de l'utérus et une fluctuation évidente, il est possible que ce soit une hématocèle, surtout si le mal a débuté depuis moins d'un mois, au moment des règles, après un coït, et s'il y a une tuméfaction appréciable, par le palper abdominal, dans le petit bassin ; mais si ce dernier signe manque, si la tuméfaction est douloureuse et est bien limitée à la partie postérieure de l'utérus et du vagin, ce doit être un abcès suite d'une hématocèle enkystée ou d'une péritonite enkystée du cul-de-sac utéro-rectal.

5° La tuméfaction dans les phlegmons de la paroi abdominale est sensible si le phlegmon est sous-cutané; mais s'il est sous-péritonéal^ soit que le pus se soit formé d'emblée sous le péritoine, soit que ce pus vienne d'un phlegmon des ligaments larges, il existe un peu de tuméfaction, la paroi abdominale semble plus épaisse, elle est douloureuse, la sonorité de l'abdomen a diminué. Ce n'est que quand le pus tend à se faire jour près de l'aine que Ton voit apparaître d'abord de l'œdème, puis de la rougeur. Mais il est un bon signe qui aide à préciser le siège de la tuméfaction : c'est l'impossibilité où sont les malades de se redresser à cause de douleurs vives dans la paroi abdominale, et, quand la tuméfaction existe dans la peau et le tissu cellulaire, on peut s'assurer que le mal est superficiel par l'absence de ce signe. D'ailleurs, si la tuméfaction est profonde, elle ne peut être aussi bien mobilisée qu'une tuméfaction superficielle pendant la contraction des muscles abdominaux. Des symptômes généraux, de la fièvre, des frissons et des vomissements accompagnent les abcès profonds de la paroi abdominale, et cela tient assurément à une sub inflammation du péritoine au niveau du phlegmon.

H. Adhérences péritonéales avec oblitérations de V intestin. — Quelque» malades présentant les symptômes d'un étranglement interne et d'une péritonite offrent quelquefois une tuméfaction diffuse, mais limitée cependant, et que l'on peut prendre pour tout autre chose que des paquets d'intestins agglutinés entre eux et étranglés par des brides anciennes ou de formation datant de plusieurs mois. 11 a été présenté à la Société anatomique un cas de ce genre (1). Le mal avait débuté,

(1) Bull. Soc. anal., t. IX, 2U série, p. 162.

DES TUMÉFACTIONS. 31

peu après les règles, par des coliques violentes, puis il y avait eu des vomissements et de la fièvre, et le ventre s'était ballonné ; une tumeur fluctuante avait été reconnue, et l'on y avait pratiqué une ponction exploratrice qui avait donné issue à des matières fécaloïcles. La mort étant arrivée au douzième jour, on avait trouvé une masse d'anses intestinales accolées entre elles et circonscrivant des loyers purulents, ce qui avait pu donner la sensation de la fluctuation. Ces cas ne sont pas très-rares quand il y a un volvulus ou une invagination compliquée de péritonite à marche lente. Les invaginations sans péritonite sont rarement révélées par une tumeur abdominale. J'ai vu un cas, dans un service de l'Hôtel-Dieu, où une invagination de l'intestin grêle et du caecum dans le côlon ne s'était révélée par aucune tumeur abdominale et par aucun signe de péritonite. La malade avait été considérée par M. Nonat comme atteinte d'entérite chronique, à cause de la diarrhée persistante.

I. — Le panaris est un vieux mot qui désigne cinq inflammations diverses, dont le résultat est la tuméfaction du doigt.

Le panaris cutané, ou toumiole, ou onyxis latéral, est caractérisé par de la tension, des douleurs vives; de la chaleur et une tuméfaction au bout du doigt qui cause delà fièvre et de l'insomnie; l'épidémie se décolle au bout de vingt-quatre à trente-six heures, et est soulevé par du pus, pendant que le derme alentour est rouge et tuméfié.

Le panaris sous-cutané, ou phlegmon des doigts, s'annonce par une douleur vive au point où a existé une écorchure ou une contusion, puis le doigt se tuméfie, devient chaud; douloureux à la moindre pression. La douleur est si vive que les malades ne peuvent reposer. Au bout de deux jours, à partir du début, il y a un point plus gonflé que le reste du doigt, plus douloureux : c'est là qu'il se forme du pus. Il ne faut pas compter que l'on sentira bien la fluctuation, car la douleur excessive empêche de prolonger les recherches; mais cette douleur même est l'indice du siège du pus. Quelquefois le derme se perfore, et le pus arrive à se faire jour sous l'épiderme, qu'il décolle : il y a alors ce qu'on appelle abcès en bouton de chemise. Quand on voit Tépiderme soulevé par du pus au niveau de la deuxième ou de la première phalange, et quand le panaris a duré plusieurs jours, il est probable qu'il y a abcès en bouton de chemise.

Le panaris des gaines tendineuses complique souvent le panaris souscutané, et réciproquement. Dans ce cas, le doigt est tendu, peu rouge, excepté sur la face dorsale. La tuméfaction est peu considérable, mais

il y a des douleurs vives; ce qu'il y a de particulier, c'est que la phalangette du doigt reste intacte ou peu douloureuse. La main se tuméfie surtout quand l'inflammation occupe le pouce ou le petit doigt : alors on voit quelquefois l'avant-bras se tuméfier et rougir, car les fusées purulentes remontent facilement de la main à l'avant-bras. Un état fébrile et tout le cortège de l'inflammation accompagnent tous ces panaris.

Le panaris pèriostique s'annonce par un gonflement douloureux du doigt limité à une phalange, et des douleurs vives, mais moins fortes cependant que celles du panaris de la gaîne des tendons. Plus tard, on observe un empâtement dur et rouge, et un abcès se forme, s'ouvre seul, ou est ouvert, reste fistuleux, ce qui permet de sentir l'os à nu avec un stylet.

A la pulpe des doigts, le panaris, ou phlegmon sous-cutané, amène toujours, lorsque l'ouverture est faite trop tard, une nécrose de la phalangette, c'est-à-dire une ostéo-périostite suite de la propagation de l'inflammation, et l'on peut diagnostiquer à coup sûr un panaris pèriostique ou osseux si le mal dure depuis plus de six jours et est limité à la pulpe du doigt.

Lepanaris anthracoïde, ou anthrax des doigts, se montre sur leur face dorsale, et naît autour des follicules pileux, suivant M. Richet. 11 y a une tumeur rouge, violacée, acuminée sur le doigt tuméfié; des douleurs assez vives existent, et l'affection a une marche lente et non envahissante.

Les panaris multiples indiquent un état d'embarras gastrique; le panaris isolé est en général en relation avec un traumatisme non soigné. Ces deux considérations ne doivent pas être négligées pour le diagnostic.

La tumeur blanche des articulations des doigts est très-facile à distinguer des panaris. En effet, la marche du panaris est très-rapide, et, pour une durée égale, les différences sont si marquées qu'il n'y a pas d'erreur possible. La tumeur blanche débute par des douleurs pendant les mouvements du doigt, du gonflement sans rougeur de la peau, et cet état dure quelquefois des semaines avant qu'il y ait une rougeur capable de simuler un panaris.

Ce que l'on a désigné sous le nom de panaris scrofuleux est une ostéo-périostite, un spina-ventosa, qui débute par un gonflement dur d'une phalange, puis de la rougeur et enfin un véritable abcès.

J. — La tuméfaction dans les tumeurs blanches des grandes articu-

DES TUMÉFACTIONS. 33

Jations n'apparaît que longtemps après le début du mal. D'abord existent des douleurs articulaires, de la difficulté dans les mouvements; puis on voit autour de l'articulation un gonflement uniforme , sans changement de couleur , à la peau un œdème dont l'étendue est variable. Si l'articulation n'est pas environnée d'une couche épaisse de muscles, on retrouve dans la tuméfaction la forme exagérée de la synoviale. Gela s'observe surtout quand on retire un appareil compresseur que l'on a placé pour guérir la tumeur blanche, l'œdème diffus a disparu, et il ne reste plus que la tuméfaction de la synoviale, s'il s'agit d'une synovite fongueuse, ou une extrémité osseuse tuméfiée si les os ont été primitivement malades. Plus tard, les surfaces articulaires se déplacent, et l'on constate des irrégularités dans la tuméfaction ; des points durs correspondant à une éminence osseuse, développée au delà des limites qui appartiennent à la saillie osseuse normale correspondante du côté sain. Ce signe sert à établir le diagnostic entre l'ostéite péri-articulaire et la synovite fongueuse. D'autres fois, et plus tard encore, des abcès se forment, les uns au-dessus ou au-dessous d'une articulation, les autres au niveau des points les plus tuméfiés de la synoviale. Ces abcès offrent plus ou moins de fluctuation, ceux qui sont des abcès ossifluents ou abcès par congestion ne présentent pas de changement de coloration à la peau et sont fluctuants; ceux, au contraire, qui sont des abcès articulaires, ont des parois épaisses, fongueuses, et la fluctuation qu'ils présentent est très-douteuse, à cause de l'état fongueux de la synoviale.

Il est important de savoir si les surfaces articulaires sont malades. Pour cela on prend à pleine main les os, et l'on cherche à faire exécuter des mouvements forcés : si, dans ces explorations, on sent un frottement sec, il est évident que les surfaces articulaires sont dénudées.

Lorsqu'il y a arthrite suppurée au début d'une tumeur blanche, la tuméfaction est considérable, la peau est œdémateuse, rouge, des douleurs vives et un état général fébrile grave existent en même temps que la tuméfaction. Le rhumatisme mono-articulaire est le type de cette arthrite.

L'arthrite sèche ne se montre avec le caractère tuméfaction que longtemps après son début; alors on sent des nodosités irrégulières qui déforment l'articulation et qui, lorsqu'elles sont grosses et libres dans l'articulation, donnent naissance à un bruit de collision qu'on

obtient en pressant sur l'article. A ce moment , il n'est pas rare qu'une hydarthrose existe, et alors on trouve de la fluctuation sur les parties tuméfiées.

K. — L'inflammation aiguë des gaines synoviales hors l'état de plaie cause une légère tuméfaction avec rougeur de la peau. Cette tuméfaction est tout à fait analogue à celle qui a lieu lorsqu'une fusée purulente suit une gaine d'un tendon, seulement le retentissement sur la santé générale est beaucoup moins prononcé. Le type des lésions de ce genre est la ténosite crépitante que l'on observe au poignet.

Dans cette maladie, il y a une tuméfaction avec rougeur s'étendant suivant le trajet des tendons des radiaux externes, et produisant, sous la main qui les explore, une crépitation fine lorsque les muscles radiaux externes se contractent pendant la flexion et l'extension du poignet.

L'inflammation chronique des gaines synoviales est à leur inflammation aiguë ce que la synovite fongueuse est à l'arthrite. C'est dans les gaines tendineuses des extenseurs et des fléchisseurs des doigts, dans celles des péroniers latéraux du jambier postérieur et du fléchisseur commun des orteils, que l'inflammation chronique a été vue le plus de fois.

Cette affection ne se présente pas d'abord avec le caractère d'une tuméfaction. Il y a de la douleur dans les mouvements et un peu d'empâtement. Plus tard, la tuméfaction apparaît : elle a une forme variable, allongée, quelquefois en bissac, si un anneau fibreux des aponévroses existe au point où la synoviale est malade, au poignet et à la base des doigts, par exemple. Les masses fongueuses qui constituent la tuméfaction peuvent s'étendre; on voit, par exemple, la gaine des péroniers latéraux se porter en arrière vers le tendon d'Achille.

Ces tuméfactions sont mobiles sous la peau, mais si l'on fait contracter le muscle du tendon qu'elles environnent, la tumeur devient plus fixe. Enfin, quand le mal est ancien, le tégument prend une coloration violacée par suite d'adhérences avec la gaine tendineuse; des abcès se forment, et ils offrent cette particularité qu'ils apparaissent plusieurs à la fois et ressemblent à des furoncles.

II. La tuméfaction inflammatoire rrysipélateuse seprésente sous deux formes : ou bien il y a un œdème rouge luisant gardant l'impression du doigt, étant douloureux, ou bien il y a une élévation irrégulière

rouge, un pen dure, ne gardant pas l'impression du doigt, et présentant cette différence avec le phlegmon diffus, que la surface rouge est grenue et assez semblable à une peau d'orange; le pourtour de cette tuméfaction est irrégulier, plus saillant que le reste de la rougeur, et il est lié quelquefois à des cordons rouges qui ne sont autres que des vaisseaux lymphatiques enflammés consécutivement à l'inflammation des capillaires lymphatiques; ce sont les érysipèles de la face qui présentent le plus souvent la première variété de tuméfaction ; les érysipèles des membres offrent d'ordinaire la seconde.

Toujours l'érysipèle est en rapport avec une lésion locale qui. a été l'origine de l'inflammation, une plaie non soignée, des boutons non pansés ou même une brûlure, une piqûre de sangsue et un simple refroidissement ; seulement, en même temps, les individus ont été soumis à une cause d'affaiblissement: un embarras gastrique altérant leur santé générale, il est plus facile que l'inflammation se développe autour d'un point déjà malade, et ceci est vrai pour l'érysipèle comme pour le phlegmon et la pneumonie. Or, une tuméfaction ayant les caractères de l'érysipèle et existant autour d'une plaie, le diagnostic ne saurait être douteux.

L'érysipèle du cuir chevelu passe souvent inaperçu tant qu'il reste limité au cuir chevelu. Cela tient à ce que l'on n'est pas prévenu ; lorsqu'un malade a de la fièvre, un peu de délire, la tête sensible, quelques douleurs sous les mâchoires, il faut regarder si les ganglions maxillaires ne sont pas engorgés et douloureux. S'ils le sont, et si le cuir chevelu est douloureux au toucher, un peu œdémateux, et garde l'impression du doigt, il y a érysipèie du cuir chevelu. Chez les malades chauves, l'érysipèle du cuir chevelu ne diffère pas de l'érysipèle de la face. En cherchant bien, du reste, on trouve toujours sur le cuir chevelu une plaie non soignée qui a été l'origine de l'érysipèle.

L'érysipèle ambulant est aussi facile à diagnostiquer. En effet, ce sont des tuméfactions érysipélateuses qui se succèdent. Seulement, aux dernières poussées, la tuméfaction devient moins sensible, le bourrelet ou liséré périphérique est moins accusé, et c'est ce qui faisait dire à M. Grisolle que, quand le liséré périphérique de l'érysipèle était accusé, cela indiquait que de nouvelles poussées étaient imminentes.

Il y a une inflammation de la peau qui n'est ni l'érysipèle ni le phlegmon diffus, c'est la cutite. Toutes les dartres et les éruptions cu^ tanées sont des cutites. Mais il y a aussi des inflammations étendues

de la peau, autour des ulcères et chez certains individus atteints de piqûres d'os ou de piqûres anatoiniques. La peau est rouge, chaude, tendue, luisante quelquefois, souvent rugueuse et recouverte de quelques phlyctènes ou de vésicules ; la peau semble plus dure au toucher et elle est douloureuse. Sauf le cas d'ulcère enflammé, la cutite existe le plus souvent en même temps qu'un léger érysipèle et qu'un phlegmon diffus.

A l'érysipèle et à la cutite, deux tuméfactions chroniques correspondent :

L'éléphantiasis et la sclérodermie ou sclérose de la peau.

De l'éléphantiasis.

L'e7e/)/?an^V/sî'srfesylraées,maladieglanclulairedesBarbades(Heiidy), perical et andrum (Ka3mpfer), pachydermie (Fuchs), bucnenha (Masan Good), est une hypertrophie de la peau et du tissu cellulaire.

Alard avait supposé que les maladies des vaisseaux absorbants en était l'origine ; cette opinion, après avoir été condamnée, a été remise en honneur de nos jours par JV1. Virchow en particulier. E. Godard, sans être absolu, n'a pas méconnu que les vaisseaux lymphatiques oblitérés jouaient un rôle dans la production de l'éléphantiasis. Mais l'un et l'autre croient que l'oblitération des veines sont pour quelque chose dans la production de la sclérose des parties profondes. E. Godard même cherchait avec persistance, chez les malades de Danuette, un cordon dur sur le trajet des veines au moment des poussées inflammatoires du début de l'éléphantiasis. Mais il n'est pas nécessaire qu'il y ait des oblitérations veineuses au début, pour que plus tard, le tissu cellulaire, les muscles et même le tissu cellulaire profond, deviennent infiltrés et fibreux. Quand le réseau lymphatique cesse de prendre les matériaux qu'ont apportés les artères, les veines suppléent les lymphatiques; mais il y a un trop-plein, c'est lui qui cause l'infiltration et la transformation fibreuse du tissu cellulaire, et comme il n'y a pas de terme à ce défaut d'équilibre entre l'apport et la reprise, l'engorgement persiste. Des capillaires sanguins sont à leur tour oblitérés, sans compter les veines sous-cutanées qui sont emprisonnées et resserrées dans le tissu cellulaire épaissi. Alors véritablement la propagation et la perpétuation du mal sont bien le résultat de la perte ou de l'oblitération des vaisseaux absorbants veineux ou lymphatiques.

L'éléphantiasis se présente endémiquement dans certains pays où les individus marchent les jambes nues et se nourrissent de poissons salés (E. Godard). En Egypte, l'opération de l'hydroeèie est quelquefois suivi d'éléphantiasis des bourses comme l'infibulation chez les femmes peut être le point de départ de l'éléphantiasis des grandes lèvres. Dans nos climats, l'éléphantiasis arrive après des maladies des ganglions lymphatiques, ou des ulcérations qui ont détruit une zone de peau autour d'une jambe, par exemple.

L'éléphantiasis a été vu aux bras, aux jambes, aux bourses et aux grandes lèvres, très-rarement au tronc (une partie toujours couverte), si ce n'est à la partie inférieure de l'abdomen et au sein.

L'éléphantiasis, au début, est un érysipèle (1) avec fièvre, nausées, courbature, inappétence et douleurs locales vives. Lorsque l'inflammation est passée, il reste de l'œdème qui disparaît peu à peu. Mais de nouvelles poussées apparaissent, se succèdent à des intervalles irréguliers et se renouvellent après la marche. Entre les poussées érysipélateuses, les parties présentent un œdème un peu dur, mais qui disparaît par la compression. La peau toutefois semble plus épaisse. Lorsque l'éléphantiasis est confirmé, les poussées d'érysipèle sont rares, de moins en moins fortes. Mais l'œdème augmente, il devient plus dur. A ce moment, la maladie se montre avec les caractères que représentent les figures 1 et 2.

Les membres sont augmentés de volume du double ou du triple; tantôt il y a des gros plis du tégument comme sur la figure 2, tantôt le gonflement est très-uniforme. Lorsque le mal est ancien, on voit l'épiderme s'épaissir et former des croûtes, et sous ces croûtes, le derme s'ulcère; dans d'autres cas, l'intervalle des gros plis s'ulcère, laisse suinter de la sérosité et du pus qui ont une odeur fade et nauséabonde. La peau a perdu sa sensibilité. Quand les malades font une marche forcée, les membres deviennent rouges et douloureux.

L'éléphantiasis du scrotum et de la verge procèdent aussi par poussées, puis la peau s'épaissit en conservant son aspect rayé, seulement les plis cutanés s'hypertrophient en proportion de l'augmentation du volume des bojirses, et ils offrent, çà et là, des croûtes, des petits ulcères ou des petites tumeurs grosses comme des lentilles et qui ne sont autres que des dilatations de vaisseaux lymphatiques. En même

(1) Alard cependant rapporte l'histoire, connue à son époque, d'un carrier qui eut un éléphantiasis des jambes sans poussées érysipélateuses appréciables.

temps que la peau s'hypertrophie, il y a un épanchement dans la tunique vaginale. Alard et E. Godard l'avaient déjà signalé. 11 n'y a point de douleurs, et cet éléphantiasis est, comme les autres, compatible avec une bonne santé générale. L'élépliantiasis de la vulve ne diffère pas de celui des bourses, si ce n'est que le frottement exercé

Fig. 1. Éléphantiasis consécutif à un ancien ulcère de la jambe.

Fig. 2. Eléphantiasis des Arabes, observé en Egypte par Ernest Godard, et d'après un

de ses dessins.

parles grandes lèvres l'une contre l'autre cause des excoriations précoces. Les deux éléphantiasis gagnent du côté du ventre.

L'élépliantiasis de la face, dont Alard a représenté dans ses planches un remarquable exemple, débute, après une poussée érysipélateuse, comme un œdème, soit aux paupières, soit aux joues. Ces parties restent tuméfiées, puis durcissent, et après de longues années la peau de la face devient épaisse et se replie sous forme de rides monstrueuses qui tombent les unes sur les autres, La sensibilité de la peau est

DES TUMÉFACTIONS. 39

considérablement diminuée, ce qui est tout à fait caractéristique.

On a observé, en France, un certain nombre d'éléphantiasis chez des individus qui n'étaient point sortis de ce pays. On a vu unéléphantiasis aux pieds au-dessous de vieux ulcères, des éléphantiasis de la vulve après des ulcères phagédéniques, et c'est ce que M. Huguier a appelé improprement esthiomène de la vulve; des éléphantiasis des membres inférieurs et des bourses ne sont pas exceptionnels; enfin, il y a un cas, peut-être unique, qui a été communiqué à la Société de chirurgie : c'est l'éléphantiasis borné aux doigts.

L'éléphantiasis autour des vieux ulcères , dont la figure \ représente un type, est une induration de la peau du pied présentant des mamelons, des excoriations et des croûtes, et quelquefois un ulcère serpigineux à bords durs et dont le fond est fongueux et laisse suinter une sérosité plus ou moins fétide. Lorsque le mal est moins ancien, il est constitué par un œdème mou d'abord, dur ensuite. Rarement le mal procède par des poussées. On observe cette lésion surtout chez les malades qui ont eu des ulcères étendus et qui ont envahi tout le pourtour des jambes. La cicatrice formant un lien circulaire autour du membre, la circulation en retour est gênée, et l'on comprend qu'il puisse y avoir éléphantiasis au-dessous de la cicatrice.

Lorsqu'un chancre phagédénique, ce que l'on appelle un chancre chronique, a envahi les grandes et les petites lèvres, il existe parfois une hypertrophie de la peau et de la muqueuse. Ces parties sont augmentées de volume, violacées ou grisâtres et dures; les plis, à peine appréciables sur les vulves saines, deviennent considérables : ils forment ce que l'on a désigné sous le nom de condylomes. De temps en temps, aux époques des règles, il y a des poussées érysipélateuses qui restent limitées aux portions des téguments atteintes d'éléphantiasis. Des ulcérations superficielles sous des croûtes grisâtres existent sur les éléphantiasis vulvaires anciens. La maladie offre ce caractère qu'elle ne tend pas à gagner au loin comme les éléphantiasis de la vulve exotique; seulement quand le chancre phagédénique a envahi l'anus et le rectum, il y a autour de l'anus des condylomes infiltrés, qui ne sont autres que des hypertrophies éléphantiasiques, il n'est pas rare de voir des fistules au milieu des fongosités.

Les éléphantiasis des membres inférieurs et du scrotum, dans nos contrées, se présentent en général chez des individus qui ont vécu dans des lieux humides ou chez lesquels une suppuration étendue a détruit les ganglions inguinaux. Il n'est pas démontré que certains

laits insolites de phlegmatia alba dolens, suite de couches, ne soient pas des éléphantiasis. Comme les éléphantiasis exotiques, les éléphantiasis de nos climats procèdent par des poussées érysipélateuses, à la suite desquelles un gonflement persiste; puis, après des poussées successives, les parties deviennent dures et l'hypertrophie se confirme. M. Verneuil a présenté, cette année, à la Société de chirurgie, un malade atteint d'éléphantiasis, que j'avais vu, au mois de juillet I86/1, à l'hôpital Beau j on. Ce malade n'avait alors qu'un éléphantiasis du scrotum, qui était survenu après des bubons suppures de l'aine gauche. Aujourd'hui, il a un éléphantiasis du scrotum, des deux cuisses et des deux jambes; le mal est plus considérable sur le

Fig. 3. — Éléphantiasis du scrotum, avec varices lymphatiques capillaires; quelques-unes des vnrices sont disséminées et d'autres sont disposées en groupes. (Le malade qui fait l'objet de ce dessin a été présenté à la Société de cfiirurjio en 1SG7.)

membre inférieur gauche. Chaque fois que ce malade marche, il a une poussée inflammatoire; les parties rougissent, deviennent douloureuses, le malade a de la fièvre et vomit; les accidents durent vingt-quatre heures et cessent par le repos. Au dire du malade, le vomissement le soulage. La jambe du côté gauche est double du volume normal, la peau est épaisse, dure et un peu granuleuse; elle présente, en outre, de petites tumeurs, dans lesquelles M. Verneuil a reconnu des varices lymphatiques; celles-ci existent sur le scrotum et sur la peau de la cuisse (fig. 3).

L'éléphantiasis, on le voit, peut donc être accompagné de varices

DES TUMÉFACTIONS. k\

lymphatiques. Ceci est connu en fait, sinon en théorie, en Angleterre et en Allemagne.

Alard, le premier, en 1824, a dit que « les fluides qui forment la plus grande partie des tumeurs observées sur la peau provenaient des lymphatiques, puisqu'on les en voyait encore gorgés après la mort». C'était admettre la dilatation des vaisseaux lymphatiques. Teichmann (de Leipzig) a constaté, en Allemagne, la dilatation des vaisseaux lymphatiques, en 1861 ; V. Carter et Karr Jackson ont observé, en Angleterre, des faits d'éléphantiasiques du scrotum et de la cuisse qui étaient recouverts de petites tumeurs contenant de la lymphe. Cette forme d'éléphantiasis est plus commune que l'on ne croit. Lowig, et Fuchs surtout, qui a décrit une pachydermie lactifïuente, et Hofer, ont observé des particularités analogues sur des scrotums éléphantiasiques (in Virchow, Traité des tumeurs, vol. I, p. 320, trad. franc.). On trouve, dans la Lancette (1835, vol.XXVIIl), sous le titre de Sécrétion du lait par le scrotum, un fait d'éléphantiasis accompagné de petites tumeurs sécrétant un liquide tout à fait analogue à de la lymphe. Un des dessins de E. Godard représente exactement un scrotum éléphantiasique couvert de varices lymphatiques. Enfin, le malade que nous avons vu M. Verneuil et moi, et qui a pu être mieux examiné, présentait de petites tumeurs grosses comme des lentilles ou des têtes d'épingles; elles grossissaient, se rompaient et donnaient issue à un liquide blanc, limpide, qui se coagulait. J'ai examiné ce liquide au microscope, et il présentait des globules blancs abondants. Cet examen est conforme à un autre examen fait à Londres, à propos du malade de M. Karr Jackson. Enfin, le récent ouvrage de M. Hardy sur les maladies de la peau renferme la photographie d'un malade qui a des varices lymphatiques sur le scrotum éléphantiasique. Ces varices sont situées près du pli de l'aine, là où se trouvent les troncs des lymphatiques qui se rendent dans les ganglions de l'aine.

Les varices lymphatiques sur les parties atteintes d'éléphantiasis sont des dilatations ampullaires, des varices sacciformes, si l'on peut ainsi dire, et l'on ne voit point de réseaux analogues à ceux que M, Gubler a rencontrés sur des parties non hypertrophiées, et que M. Verneuil a appelés les varices superficielles des réseaux.

Avant de terminer ce qui a trait à l'éléphantiasis, il faut parler de cette affection singulière des doigts, observée par Mirault (d'Angers) et qui a été discutée à la Société de chirurgie, par M. Verneuil,

kl DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

en 1863. Mirault (d'Angers) avait cru qu'il s'agissait d'un éléphantiasis des Arabes. M. Verneuil avait cru à une affection arthritique. M. P. Horteloup a été d'avis que la maladie était une scléroderraie. Ce fait exceptionnel ne peut être jugé d'une manière définitive. Il y a, toutefois, quelques bonnes raisons pour admettre sa nature éléphantiasique (fig. h).

Fig. 4. — Doigt éléphantiasique de Marie Aubry. — Les trois doigts manquants ont été amputés pour une affection semblable. (La main moulée existe dans la collection de la Société de chirurgie.)

En premier lieu, le mal a eu une évolution très-longue : deux doigts ont mis trois et cinq ans à arriver à un état qui a nécessité l'amputation ; lorsque le mal a eu une marche plus rapide, c'est quand un doigt voisin d'un doigt déjà malade a été pris. En second lieu, le dernier doigt atteint a été guéri par quatre incisions parallèles à Taxe du doigt, et que Ion a fait suppurer. Or, il est de notoriété qu'en Egypte, d'après E. Godard, Yhommous, c'est-à-dire un large cautère que l'on fait suppurer, est un moyen d'arrêter la marche de l'éléphantiasis. C'est encore la limite nette du mal, comme cela se voit chez les malades représentés par Alard et E. Godard. Sont-ce là des engelures suivies d'hypertrophie du derme, puisd'éléphantiasis? On ne sait, et le plus sage est de rester dans le doute. Voici dans quel état étaient les doigts :

L'annulaire droit était beaucoup plus volumineux qu'à l'état normal ; il avait la forme d'un cône. La phalange unguéale n'avait subi qu'une faible augmentation. Le volume avait presque doublé au niveau de la seconde phalange, mais les dimensions étaient encore

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exagérées dans les deux tiers inférieurs de la première; le gonflement cessait au niveau d'un sillon perpendiculaire à Taxe du doigt, sillon qui se confondait du côté de la face palmaire avec le pli métacarpophalangien, et qui du côté de sa face dorsale se trouvait à un travers de doigt au-dessous de l'articulation métacarpo-pbalangienne. Cette rainure étroite figurait un étranglement très-serré, tel qu'aurait pu l'occasionner un anneau métallique ou une ligature solide. Son fond était occupé par une ulcération linéaire d'assez mauvais aspect, ayant détruit toute l'épaisseur du derme, et reposant par son fond sur les tendons fléchisseurs et lombricaux, qu'on voyait distinctement à nu. A l'apparition de ce dernier symptôme, les douleurs étaient devenues encore plus intenses : elles étaient brûlantes, excessives, ne laissaient de repos ni jour ni nuit. La santé générale avait fini par s'altérer. Le mal avait commencé par des douleurs qui s'étendaient à tout le bras, puis il était survenu de la rougeur et du gonflement; le doigt, quoique douloureux au toucher, n'offrait pas les signes d'une inflammation vive. Au bout d'un an, il avait doublé de volume et changé de forme.

Pour compléter les signes dé ce mal, il faut prendre encore dans l'observation de M. Mirault quelques détails. A la suite de l'amputation des doigts, les plaies se sont transformées en ulcères. 11 y a eu des ulcères aux bras sans gonflement de la peau; enfin, pendant le développement de la tuméfaction, les ganglions sus-épitrochléens ont été engorgés et douloureux.

Tel est, en résumé, le tableau de la maladie; mais le lecteur trouvera son profit à se reporter au remarquable travail que M. Verneuil a publié à ce sujet dans la Gazette hebdomadaire en 1863.

Alard et M. Virchow ont fait rentrer dans l'éléphantiasis plusieurs lésions qui peuvent en être rapprochées, eu égard à leurs résultats ultimes, la transformation fibreuse des tissus. Ces lésions ne doivent être signalées que pour mémoire : la sclérose de la peau, la phlegmatia alba dolens ou leucophlegmasie (Alard appelait ces maladies comme de son temps, des dépôts laiteux, les engorgements suite de couches), le rhumatisme goutteux et les tumeurs blanches des articulations. M. Virchow a noté dans son énumération les engorgements inflammatoires autour des os malades et les tumeurs blanches. Le même auteur ajoute encore l'hypertrophie de la mamelle, des végétations infiltrées de la vulve, la maladie exotique connue dans l'Inde sous le nom de pied de J/aditra, et qui semble être un éléphantiasis

hk DIAGNOSTIC DES TUMEURS.

ulcéreux. Comme l'a dit Alard, ce sont bien là des lésions causées par le défaut d'action des vaisseaux absorbants; mais l'éléphantiasisdela peau est assez distinct des lésions des organes dépourvus d'un réseau lymphatique complet pour qu'il ne soit pas utile, surtout au point de vue du diagnostic, de parler à la fois des synovites fongueuses et de l'éléphantiasis. Il y a toutefois une tuméfaction consécutive aux tumeurs blanches suppurées que l'on doit signaler.

Longtemps après la guérison de tumeurs blanches, on voit quelquefois la peau sinon tendue, soulevée par une masse de tissus mous et tout à fait analogue à ce qui existe dans l'éléphantiasis des pays chauds. La partie hypertrophiée ressemble à ces gros mamelons représentés sur la figure 2. C'est, en un mot, la permanence de l'œdème qui accompagne la période inflammatoire des tumeurs blanches. La peau reste saine; elle n'offre pas d'ulcérations. On trouve seulement en divers points les traces des fistules qui ont persisté pendant la guérison de la tumeur blanche.

Mais le sclé?*ème ou sclérodermie doit être rapproché de l'éléphantiasis. Bien que l'endurcissement du tissu cellulaire ne soit pas, à proprement parler, une tuméfaction, il en sera néanmoins question, puisqu'il s'agit d'un changement de consistance delà peau.

De la Êclérodermie.

Quelle que soit la théorie de la sclérodermie que l'on adopte, cette maladie reste néanmoins à titre de type, et se révèle par des signes particuliers, quelquefois douteux, mais toujours différents de ceux d'autres maladies connues.

Dans la sclérodermie, la peau est dure comme du parchemin, elle prend l'aspect de la surface d'une statue de marbre ou de cire. La coloration du tégument est variable; elle peutchanger, elle peutêtre jaunâtre, grise, parsemée de taches brunes ou rouges; ou même brune, comme l'a observé M. Putégnat. C'est dans la moitié supérieure du tronc que l'on observe le plus souvent le sclérème des adultes. On l'a vu néanmoins à la face, aux doigts, à la verge, aux bourses, et même sur la muqueuse de la langue. C'est aux membres qu'apparaît le sclérème des nouveau-nés.

Les indurations de la peau se montrent le plus souvent par plaques et sous forme de tramées. Les plis de la peau disparaissent et gênent les mouvements; à la face la rigidité de la peau ôte

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toute expression ; la peau est refroidie. La santé générale n'est pas altérée, à moins que le sclérème ne soit survenu, comme cela arrive pour les enfants, sur des êtres cachectiques, ou chez certaines femmes dartreuses. Chez les adultes, la sclérodermie se montre quelquefois après une cessation subite de la transpiration, ou chez des individus exposés à des variations de température extrêmes. Il faut savoir aussi que le sclérème persiste pendant longtemps et que la lésion reste quelquefois stationnaire. Le sclérème, sclérome ou sclérodermie, ne peut être confondu avec aucune maladie. Si les indurations de la peau qui résultent d'un psoriasis dépourvu de squames peuvent en imposer , en questionnant le malade on arrive vite au diagnostic, en considérant le début, la guérison et les récidives du psoriasis.

Quelques femmes, au moment de leurs règles, ont ce qu'elles appellent les doigts morts : la peau est blanche, dure et froide, sans qu'il y ait de douleurs; il y a sclérème passager. Le mal cesse seul au bout de douze ou vingt-quatre heures. Il n'y a donc pas d'erreurs de diagnostic à redouter. Quelques faits de ce genre, que j'ai observés à l'hôpital de Lourcine, me porteraient à penser que ce sclérème est une diminution de la circulation dans la peau due à la vacuité d'un réseau de capillaires auxquels une artériole principale ne fournil plus. La peau alors tendrait à sécher après une perte insensible de l'eau contenue dans les tissus, disparue par l'évaporation. M. Raynaud a appelé cet état une syncope locale. Je me range lout à fait à son opinion pour les doigts morts.

§ \. — 'l'unie l'action s diverses.

Il y a des tuméfactions causées par les liquides enfermés normalement dans un réservoir glandulaire, ou dans des canaux glandulaires, ou bien dans une cavité close, telle que le péritoine et le crâne.

A. — Làgalactocèle, ou épanchementde lait dans le tissu cellulaire de la mamelle en dehors de toute inflammation, est une tuméfaction partielle de la mamelle allongée et partant du mamelon, en suivant un des rayons de la mamelle.

La tuméfaction est fluctuante; il y a de la douleur pendant l'allaitement. Hors cela il n'existe pas de douleur à la pression. Quelquefois l'épanchement de lait augmente : la mamelle est alors tendue, et il

existe un engorgement douloureux du sein. Plus tard, lorsqu'il y a eu inflammation, on sent des indurations autour d'un point fluctuant. Enfin la suppuration, quoique très-rare, peut apparaître surtout lorsqu'il y a eu gerçure au mamelon, et l'on a alors affaire à un abcès du seiu dans un foyer laiteux.

B. — \J infiltration d'urine suit très-souvent une rupture ou une plaie de la vessie; elle arrive quelquefois après une plaie de la portion prostatique ou musculeuse de l'urèthre. Dans le premier cas, l'infiltration urineuse occupe une très-grande surface en peu de temps ; dans le second cas, l'épanchement est limité; l'infiltration d'urine qui s'effectue en abondance cause un phlegmon diffus. L'infiltration d'urine qui suit les ruptures de l'urèthre, au contraire, ne cause que des abcès, c'est-à-dire qu'un phlegmon circonscrit.

On reconnaît une infiltration du premier genre à une plaie au voisinage de la vessie ou du rein qui laisse écouler ou qui a laissé écouler de l'urine, et quand peu d'heures après la production de la plaie on voit survenir une rougeur vive des parties voisines de la plaie, en même temps qu'il y a des frissons et de la fièvre, le diagnostic n'est point douteux. S'il coule peu d'urine par les voies naturelles, cela constitue un bon signe de plus.

Dans les autres conditions, l'infiltration d'urine est ordinairement une terminaison d'anciennes affections des voies urinaires, cystite chronique, fistules prostatiques, tubercules de la prostate, cancer de l'utérus et de la vessie; elle indique une solution de continuité de la vessie. L'urine alors s'échappe et arrive incessamment dans le tissu cellulaire sous la peau du périnée, de l'abdomen et des cuisses. Le tissu cellulaire, au contact de l'urine, se sphacèle, et la peau devient rouge, luisante, œdémateuse ; elle garde l'impression du doigt; les malades ont des frissons, de la fièvre, des envies de vomir ; ils urinent peu et ont des sueurs abondantes; ils exhalent quelquefois une odeur urineuse. Le diagnostic, dans ces cas, n'offre aucune difficulté. A moins qu'on ne voit les malades tout à fait au début, lorsque les hommes, par exemple, n'ont encore que les bourses tuméfiées, on pourrait croire à un phlegmon des bourses ; mais comme le malade a déjà quelque maladie des voies urinaires lorsqu'une infiltration urineuse apparaît, il est possible de préciser la nature du mal en interrogeant les antécédents. Si. du reste, on attend, on ne tarde pas à voir le mal gagner avec rapidité.

Il est une infiltration urineuse limitée que l'on observe assez sou-

DES TUMÉFACTIONS. kl

vent chez les hommes, c'est celle qui est le résultat de la rupture d'une dilatation de l'urèthre en arrière d'un rétrécissement. Presque toujours la rupture a lieu au niveau du bulbe, et une tuméfaction plus ou moins considérable occupe le périnée en avant de l'anus; la peau est peu rouge, mais elle est franchement œdémateuse, et s'élève uniformément sur la ligne médiane. Il y a de la douleur locale, de la fièvre et une rétention plus ou moins complète d'urine, suivant l'état du rétrécissement. Quelques malades ont des épreintes et du ténesme anal. Cette tuméfaction ne s'étend pas au loin, comme dans les cas d'infiltration urineuse suite de rupture de la vessie. 11 arrive même quelquefois que la tuméfaction diminue pendant qu'un point devient fluctuant et fait une saillie au périnée ; on doit diagnostiquer alors un abcès peu étendu où s'est limité l'épanchement d'urine. Quand la rupture de l'urèthre est en avant du bulbe, les infiltrations d'urine ne causent que des petits abcès de ce genre.

C. — Le liquide céphalo-rachidien sorti du crâne à travers une fracture forme à l'extérieur une tumeur analogue aux bosses sanguines sous-péricrâniennes. M. Marjolin a présenté à la Société de chirurgie le fait d'un enfant qui, à la suite d'une chute, a eu des convulsions et du strabisme, puis une petite tumeur sur la région temporo-pariétale gauche, qui ne tarda pas à acquérir le volume du poing et à présenter plusieurs lobes égaux ; un bruit de souffle était entendu vaguement ; il y avait des battements. Une ponction a été faite; il est sorti de la sérosité, que l'on a reconnue être le liquide céphalo-rachidien. Après la ponction, le liquide s'était reproduit. Cette tumeur était transparente. Il a été montré un exemple de ce genre à la Société anatomique cette année (1), et contre toute attente il n'y avait ni battements, ni transparence. Cependant, à l'autopsie, on a trouvé une fente du pariétal droit, et le liquide contenu était bien du liquide céphalo-rachidien. Si dans un cas semblable la réduction pouvait être obtenue, même au prix de signes de compression cérébrale, le diagnostic ne présenterait pas de difficulté. Il resterait seulement à rechercher si l'enfant n'avait pas depuis la naissance une tumeur du crâne, et quel accident aurait pu causer une fracture du crâne.

D. — On rencontre quelquefois chez les hydropiques une tuméfaction de l'ombilic ; cette élévation n'est autre chose que la distension

(1) Choyau, Tumeur du crâne formé par le liquide céphalo-rachidien (Bull, de la Soc. anat., 1867).

de la cicatrice ombilicale par le liquide de l'ascite; la peau amincie esL transparente, et la tuméfaction est réductible et se reproduit immédiatement. A de tels signes il est aisé de reconnaître le mal. Velpeau ponctionnait sur ce point les ascites quand il y avait une semblable saillie de la cicatrice ombilicale.

E. — A la naissance, lorsque la communication entre la séreuseabdominaleet la séreuse testiculaire persiste, le liquide péritonéal descend dans les bourses et casue Yhydrocèle congénitale. On reconnaît cette maladie à sa brusque apparition peu après la naissance, à la transparence de la tuméfaction des bourses, et à la réductibilité plus ou moins prompte du liquide dans l'abdomen.

Sur les hernieux, il n'est pas rare de voir une hydrocèle dans un sac herniaire ; cette hydrocèle se réduit comme l'hydrocèle congénitale, mais l'oblitération de la hernie peut transformer l'hydrocèle en un véritable kyste susceptible d'éprouver toutes les inflammations et modifications de texture de tous les kystes.

F. — Morel-Lavallée a décrit une variété de lésion traumatique, qu'il a appelée hydrocèle traumatique. La tuméfaction survient après un coup ou un froissement; elle est susceptible de se résorber.

On reconnaît cette tuméfaction à son indolence, à sa mollesse et à la fluctuation qu'elle présente. Parfois il y a de la transparence. Un épanchement sanguin seul pourrait être confondu avec l'hydrocèle traumatique; mais un épanchement de sang aussi superficiel que l'est l'hydrocèle traumatique s'accompagne d'ecchymose; si le sang est coagulé, il y a une crépitation sanguine due à la collision" des caillots, et il n'existe pas de transparence. 11 n'y a là rien de commun à l'épanchement sanguin et à l'hydrocèle traumatique. C'est sur la région lombaire que l'hydrocèle traumatique a été le plus souvent observée.

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femmes, t. II : De la pelvipéritonite. — Bauchet, Du panaris. Paris, 1859. — A. Després, Traité de l'érysipèle. Paris, 1863. — Alard, Des maladies des vaisseaux absorbants. Paris, 1824. — Virchow, Traité des tumeurs, traduct. franc., t. I, 13e leçon. — E. Godard, Egypte et Palestine, Éléphantiasis. Paris, 1867. — Karr Jackson, Tumeur fibro-aréolaire de la cuisse avec varices lymphatiques (Trans. de la Soc. path. de Lond., vol. XVII). — Vernedil, Varices lymphatiques (Bull. Soc. dechirurg., 1867). — Verneuil, Affection singulière des doigts (Gaz. hebd., 1863, p. 113). — Hardy, Clinique iconographique des maladies de la peau. — Horteloup, De la sclérodermie, th. Paris, 1865. — Marjolin, Tumeur de la voûte crânienne (Bull. Soc. de chirurgie, 2e série, t. III, p. 512 et 530). — Tumeur formée par le liquide céphalo-rachidien (Bull. Soc. anat., 1867). — Voyez aussi les traités classiques : Boyer, Traité des maladies chirurgicales. — Berard et Denonvilliers, Compendium de chirurgie. — Les traités de chirurgie de Nélaton, Vidal (de Cassis) et Follin; Velpeau, Clinique chirurgicale, Angioleucite.