CHAPITRE II
Les tumeurs proprement dites, celles auxquelles on peut attribuer un caractère d'individualité, comme le dit M. Vircliow, celles que l'on a appelées des productions de formation nouvelle, d'après Bicliat, Laennec et Dupuytren (néoplasme ou néoplasie, pseudoplasme), sont des augmentations de volume limitées à un point d'un organe, à un organe même. L'idée de la limitation, de l'individualité, pour classer les tumeurs, appartient à Abernethy, et M. Ch. Robin y a ajouté très-heureusement l'attribution de permanence. De la sorte, on peut aujourd'hui bien grouper, et sans confusion, toute une série de maladies qui résident tout entières, au moins pendant la première phase de leur existence, dans une augmentation de volume des tissus limitée et tendant à devenir permanente.
Mais lorsqu'il faut diviser ces tumeurs pour l'étude, les difficultés sont très-grandes, et il suffit, pour en juger, de considérer les classifications sans nombre qui, même de nos jours, partagent, je ne dirai pas les écoles, mais bien les hommes mêmes du même pays. Chaque auteur a sa division. Les uns se fondent sur l'analogie ou la différence entre le tissu d'une tumeur et les tissus normaux; les autres divisent les tumeurs d'après la nature de leur contenu, et c'est le moyen d'être le plus complet; d'autres, enfin, font de la croissance plus ou moins rapide du mal, de son retentissement sur l'économie, le critérium de leurs catégories de tumeurs.
Voici, du reste, quelques divisions des tumeurs les plus modernes; elles sont un perfectionnement des divisions anciennes de Laennec, Mùller et Lebert, perfectionnement dû à une meilleure étude des tissus morbides depuis trente ans. .Mais elles ont, comme toutes choses
même scientifiques, un côté imparfait. On sent combien d'efforts il faut faire pour tout placer dans de pareilles cases; on saisit comment les auteurs ont été obligés de négliger, celui-ci les kystes des conduits glandulaires, celui-là les corps étrangers, un autre les ectasies.
La division de M. Virchow repose sur l'histologie et le développement des tumeurs. On y retrouve, comme dans celle de M. Robin, l'anatomie pathologique comme base; mais il y a un artifice de division. C'est une classe de tumeurs complexes, destinée à contenir tout ce qui ne peut être compris dans le cadre.
M. Virchow étudie :
1° Les tumeurs développées aux dépens du sang.
2° Les tumeurs développées aux dépens de substances sécretoires, tumeurs par dilatation ou par rétention.
3° Tumeurs dues à un développement par voie de prolifération des tissus, excroissances pseudop'.asmes, tumeurs proliférantes, subdivisées en tumeurs histioides composées d'un tissu analogue à un tissu du corps ; organoïdes, ressemblant à un organe ; tératoïdes, monstruosités, inclusion fœtale, hétéropie plastique de Lebert.
U° Tumeurs complexes telles que les ectasies.
M. Billroth établit quatre groupes de tumeurs :
1° Tumeurs à croissance très-lente, qui peuvent exister toute la vie sans être infectieuses. Elles sont guérissables par l'extirpation, et sont solitaires ou multiples; cependant cette dernière manifestation n'est pas fréquente (ce sont principalement ces tumeurs que l'on appelle bénignes).
2° Tumeurs dont la croissance se fait avec une rapidité très-variable. Elles montrent une grande tendance à récidiver sur place, elles deviennent rarement infectieuses, mais se présentent souvent à l'état multiple (sarcomes et adénomes).
3° Tumeurs à croissance rapide, qui sont toujours infectieuses. Non-seulement elles ont une grande tendance à récidiver sur place, mais elles entraînent aussi très-souvent dans le mouvement morbide les ganglions lymphatiques les plus rapprochés. Beaucoup de tumeurs de même nature se montrent peu à peu dans les divers organes (carcinomes).
k° Tumeurs à croissance rapide et ayant des propriétés très-infectieuses. Des tumeurs secondaires très-molles se montrent souvent en grand nombre et simultanément dans les différentes parties du corps (cancers médullaires).
Ni les kystes, ni les parasites, ni les corps étrangers, ne trouveraient place dans cette classification, et c'est à dessin que l'auteur les a omis. La classification de M. Broca a également éliminé un certain nombre de tumeurs. De la sorte, il est nécessaire de faire une classification pour les besoins de ce livre. Comme les abcès forment un type de tumeurs, un premier groupe est indiqué, celui des tumeurs composées par des produits morts destinés à être éliminés. Les kystes, collections de liquide, isolés et qui tendent à rester permanents ou à grossir, forment une seconde catégorie de tumeurs bien tranchées et voisines les unes des autres. Les tumeurs hypertrophiques simples, les tumeurs hypertrophiques glandulaires, les cancers, les parasites, les corps étrangers et les déplacements d'organe sont d'autres têtes de groupes naturelles. Certes, eu égard aux lois philosophiques, il faudrait un cadre plus étroit, mais celui qui suit sera suffisant pour le diagnostic.
1° Tumeurs formées par des produits morts destinés à être éliminés, susceptibles de causer par leur résorption une infection dite purulente ou putride. Type: abcès.
2° Tumeurs formées par des lésions de conduits (oblitération ou dilatation) ou par des lésions des tissus, congénitales ou accidentelles, constituées par une poche adventice et un contenu variable. Type : kyste.
3° Tumeurs causées par une organisation des produits de l'inflammation ou par un exsudât ou prolifération organisable. Type: hypertrophie et ossification.
U° Tumeurs causées par le développement anormal et parasitaire de tissus ou d'éléments nouveaux ou embryonnaires, incapables de s'organiser d'une manière définitive, susceptibles de se reproduire, de se généraliser. Type : cancer.
5° Tumeurs formées par des animaux parasites. Type : hydatides.
6° Tumeurs formées par des corps étrangers. Type : calcul, corps étrangers venus du dehors.
7° Tumeurs formées par des déplacements d'organe. Type: hernies.
Bibliographie. — Laennec, Essai sur l'anatomie pathologique, lu à l'École de médecine (Journal de Boyer, Corvisart et Leroux, t. IX, p. 360). — Abernethy, An attempt to form a classification of tumours. London, 180fr. — Virchow, Traité des tumeurs, traduct. franc. — Ch. Robin, Dict. de Nysten, art. Tumeur. — Broca, Traité des tumeurs, t. I. — Billroth, Pathologie chirurgicale générale.
§ I. — Tumeurs causées par des produits morts destinés à être éliminés et susceptibles d'être résorhés en partie et de causer une infection purulente ou putride.
Ces tumeurs comprennent les abcès et les tumeurs virulentes.
Tous les abcès sont renfermés dans cette classe de tumeurs : abcès chauds, abcès froids, abcès par congestion, abcès stercoraux et abcès hématiques. Les abcès qui se développent dans les autres tumeurs, les kystes suppures, seront étudiés à l'occasion de ces dernières tumeurs.
Le pus, composé de globules rouges et de leucocytes morts ou de détritus de toute nature mêlé à des leucocytes, à des détritus tuberculeux, est un liquide mort, un liquide étranger à l'économie, qui ne peut être repris et élaboré de nouveau pour fournir des matériaux à la nutrition. Il se réunit en un ou en plusieurs foyers, et forme, dans les divers points du corps, des tumeurs plus ou moins arrondies, quelquefois bilobées, et qui, suivant l'épaisseur des couches qu-r • - ? recouvrent, offrent de la mollesse ou de la dureté, plus une consistance particulière sur laquelle la pression exerce une modification caractéristique que l'on appelle la fluctuation.
La fluctuation est le fait de la déformation de la collection de liquide, et de la tendance de celui-ci à récupérer sa forme primitive ; la fausse fluctuation des tumeurs de consistance gélatineuse et de consistance molle comme les lipomes, est due à des phénomènes analogues. Mais comme une poche remplie de liquide est plus facilement déformée qu'une masse molle, la fluctuation vraie des abcès est le type le plus parfait d'un phénomène dont la dépressibilité des lipomes est une simple ébauche.
On perçoit la fluctuation de deux manières, soit en appliquant les deux mains sur la tumeur, soit en y appliquant un seul doigt. En général, l'application des deux mains donne des résultats plus certains. Mais il est des parties ou la fluctuation ne peut être perçue de cette manière; ainsi dans le pharynx, dans le vagin, un seul doigt peut explorer une tumeur purulente.
Lorsqu'on applique les deux mains sur une petite tumeur, on obtient la fluctuation en plaçant sur la tumeur la pulpe des doigts de la main gauche, tandis que l'on presse au côté opposé avec la pulpe
des doigts de la main droite; la main gauche perçoit la transmission de la pression exercée par la main droite. Si la tumeur est très-volumineuse, on peut, comme dans le cas d'ascite, placer une main à plat sur la tumeur et percuter légèrement avec un doigt un autre point de la tumeur ; l'ondulation du liquide mis en mouvement par la pression se transmet à la main. Cette manière de produire la fluctuation s'appelle produire le flot. Enfin, quand la tumeur est saillante sur le tégument, on peut saisir sa base entre les doigts de la main gauche, et presser sur le point culminant de l'abcès avec un doigt de la main droite; on sent alors à la base de la tumeur un soulèvement, et lorsque le doigt cesse de presser il reçoit un choc en retour. Il suffit quelquefois de presser seulement avec le doigt pour percevoir ce choc et avoir la notion de la fluctuation. Bien des chirurgiens expérimentés ne la trouvent pas autrement.
Lorsqu'un seul doigt peut parvenir sur la tumeur, on place l'index sur le point le plus saillant de la tumeur, on presse et l'on cesse de presser alternativement; pendant son repos, le doigt reçoit le choc en retour du liquide qu'il a refoulé pendant son action.
Tous les abcès profonds que l'on ne peut atteindre n'offrent pas la possibilité de constater la fluctuation, et si l'on n'avait d'autres moyens, la plupart du temps on méconnaîtrait ces lésions. Mais en remontant, d'une part, au début du mal, à des signes antérieurs de douleur, de compression sur des organes voisins, à des entraves révélatrices accusées du côté des fonctions d'un organe, d'un conduit ou d'un nerl ; en considérant la marche relativement rapide des accidents, et l'augmentation progressive de la douleur, on arrive assez promptement au diagnostic. Dans les cas très-douteux, et où il faut prendre rapidement un parti, on est autorisé, surtout quand la tumeur ne présente aucune apparence de battements, à pratiquer une ponction exploratrice, avec un trocart capillaire.
Quand les abcès profonds menacent de se faire jour à l'extérieur, le diagnostic n'offre aucune difficulté, ou retrouve l'œdème du tégument, la fluctuation et la douleur caractéristique.
Les abcès chauds phlegmoneux, suite d'un phlegmon autour d'une plaie, suite de l'inflammation autour d'un vaisseau lymphatique, d'un ganglion lymphatique ou d'une glande malade, suite d'une inflammation autour d'un corps étranger, comme les kystes enflammés et suppures, s'annoncent par une tumeur rouge, chaude, tendue, douloureuse spontanément et au toucher, et une fluctuation franche
chez un individu offrant les phénomènes généraux de l'inflammation. Mais ce qui est très-important à connaître, c'est l'œdème de la peau au point le plus saillant de la tumeur, lorsque l'abcès est formé depuis peu , et une rougeur violacée de la peau amincie, lorsquel'abcès existe depuis plusieurs jours et est sur le point de s'ouvrir seul. Les abcès chauds profonds ne sont révélés que par une tumeur plus ou moins étendue, molle, fluctuante et douloureuse. Quand on recherche la fluctuation, il faut avoir soin de se mettre en garde contre des erreurs que pourraient causer des masses musculaires. Pour cela, lorsqu'on a trouvé la fluctuation, il faut la chercher de nouveau et dans tous les sens, particulièrement aux membres. On doit placer les mains en suivant l'axe des membres et non en suivant le sens transversal des gros muscles. Enfin, les malades qui ont des abcès ont de la fièvre, des frissons erratiques et des douleurs spontanées.
Les abcès de toute nature situés au voisinage des cavités naturelles où il passe de l'air ou des gaz peuvent renfermer des gaz en plus ou moins grande quantité, ce qui fait que quelques abcès au lieu de fluctuation donnent de la sonorité exagérée, et c'est ce que j'ai vu il y a quelque temps. Il s'agissait d'un abcès froid de la région inguinale causé par une périostite de l'os des iles. Les abcès chauds à la marge de l'anus sont ceux qui renferment le plus souvent des gaz, et cela en l'absence même de toute communication avec le rectum. C'est ce que Velpeau a bien décrit en parlant des abcès fétides.
Les abcès froids sont une phase des gommes scrofuleuses ou syphilitiques ramollies, des périostites et ostéites chroniques; ils existent aussi autour d'autres tumeurs, telles que l'adénite chronique. Ces abcès, lentement formés, tendent peu à fuser comme les abcès chauds; ils amincissent et décollent la peau dans une étendue assez peu considérable.
Les abcès froids sont de bonne heure fluctuants. S'd s'agit d'une gomme, la peau devient violacée en peu de temps ; s'il s'agit d'une adénite chronique suppurée, on sent autour du point fluctuant un bourrelet induré, qui est la trace de l'induration inflammatoire autour du point primitivement malade; s'il s'agit d'une périostite, on sent un gonflement périphérique tout autour de l'abcès, et au pourtour de l'os quand celui-ci est superficiel.
Les abcès par congestion sont des abcès froids, qui ont pour origine une lésion osseuse. Lorsque l'abcès se forme très-près du point malade et se manifeste promptement à l'extérieur, l'abcès est, comme l'a dit Gerdy, un abcès circonvoisin, et offre plusieurs des caractères des
abcès chauds. Mais quand les vertèbres sont malades ou quand l'os iliaque à sa face interne est malade, le pus se trouve naturellement circonscrit par le périoste qui lui forme une enveloppe, et la poche purulente, ainsi constituée, s'étend au loin pour venir se montrer sous les téguments à une distance quelquefois très-éloignée du siège de la lésion osseuse.
Les abcès par congestion, suite de carie vertébrale, qui siègent dans le cou, se développent en avant, du côté du pharynx, ou sur les côtés, entre les muscles scalènes, en suivant les troncs nerveux qui forment le plexus brachial. Les abcès qui font saillie du côté du pharynx sont peu gênants, ils ne causent pas d'accès de suffocation, et l'on n'arrive à les diagnostiquer que par accident, quand les malades se plaignent d'avoir de la difficulté pour avaler ; mais si une arthrite cervicale existe, s'il y a déjà de la déformation de la colonne vertébrale, il y a un élément de diagnostic certain, surtout si le doigt porté sur la tumeur pharyngienne a constaté de la fluctuation.
Les abcès par congestion, consécutifs à une altération des vertèbres dorsales ou lombaires, sont rarement reconnus avant qu'il y ait une gibbosité dorsale et surtout avant que les poches purulentes soient descendues le long de la colonne vertébrale, soit en dehors, soit en dedans de la gaîne du psoas ; encore y aurait-il lieu de faire des distinctions. En effet, si la gibbosité est angulaire, il y a lieu de croire que les os sont malades et qu'il peut y avoir des abcès par congestion ; si la gibbosité est arrondie, il est probable que les disques intervertébraux sont seuls malades et que les abcès manquent. Si le pus est dans le psoas, il y a quelquefois de la gêne d'un membre inférieur. Mais quand la poche est libre, on la peut déplacer en explorant l'abdomen et n'avoir pas une notion bien précise de son existence. C'est le plus souvent quand la poche purulente est dans le psoas que l'on peut diagnostiquer l'abcès par congestion. Quand l'abcès est arrivé à l'extérieur par un des anneaux inguinaux ou cruraux, ou par la grande échancrure sciatique, on trouve des caractères tranchés qui permettent de poser un diagnostic précis.
Il y alors une tumeur arrondie ou bilobée, molle, fluctuante, offrant ceci de particulier qu'elle présente un certain degré de réductibilité, qu'elle est indolente et que la peau a conservé sa couleur et sa chaleur normales. Si l'on fait une ponction exploratrice, il sort du pus verdâtre plus ou moins épais, ou du pus séreux mêlé de grumeaux blancs.
Abcès hématiques.
Les abcès hématiques sont des abcès intermédiaires entre les abcès chauds et les abcès froids, surtout les abcès qui se développent autour d'un foyer hémorrhagique. Les abcès hématiques dus à ce qu'un épanchement de sang s'est formé dans un abcès chaud ne sont que des abcès chauds compliqués.
Les abcès hématiques sont reconnus par la marche du mal, par le souvenir de l'existence d'un épanchement de sang, autour duquel est survenu de la douleur, de la chaleur et de la rougeur. L'empâtement de la région et un point mou et fluctuant au centre de l'empâtement sont le meilleur indice de la suppuration; l'apparition de fièvre et de frissons erratiques indiquent le retentissement de la suppuration sur la santé générale.
Abcès formé autour de corps étrangers introduits dans les tissus.
Sous le nom de corps étrangers, pour l'intelligence de ce paragraphe, il faut comprendre les corps venus du dehors, des parties mortes ou des produits qui tendent à sortir au dehors, comme des matières fécales, des esquilles osseuses ; il faut comprendre aussi les vers intestinaux qui, sortis du tube digestif, forment de véritables corps étrangers dans le péritoine, dans le tissu cellulaire.
Le type le plus fréquent des abcès stercoraux est l'abcès qui existe quand une hernie enflammée ou étranglée a été gangrenée. Deux cas peuvent se présenter : ou bien la hernie est étranglée ou irréductible depuis plusieurs jours, ou bien la hernie a été opérée et réduite, et l'intestin ouvert dans la cavité abdominale a versé des matières intestinales qui se sont enkystées et ont formé un abcès. M. Chapplain a communiqué un exemple de cette lésion à la Société de chirurgie en 1859. Après un empâtement limité d'une partie de la paroi abdominale, on voit survenir un point rouge violacé, un abcès chaud, en un mot, mou et sonore à la percussion ; le souvenir des lésions antérieures peut seul permettre d'établir un diagnostic précis. Les abcès de la paroi abdominale, au voisinage des anneaux qui ont le caractère des abcès chauds, doivent toujours tenir en éveil l'attention des
chirurgiens, lorsqu'il'est évident qu'il n'y a eu aucune lésion du tégument susceptible de provoquer une adénite. Lorsque le mal ne persiste que depuis plusieurs jours ou deux semaines au plus, on doit soupçonner un abcès stercoral ; mais comme ceux-ci sont rares en dehors des conditions de hernies, la recherche des antécédents du malade éclairera surtout le chirurgien.
Partout où il y a des hernies, il a été vu des abcès stercoraux.
Autour du rectum, il y a des abcès qui sont de véritables abcès stercoraux, leur diagnostic n'est pas absolument nécessaire; que l'on reconnaisse l'abcès, et cela suffit. En principe, on peut dire cependant que les grands abcès existant depuis plusieurs jours communiquent avec le rectum, et qu'ils renferment des gaz toujours et des matières fécales quelquefois.
Un abcès de la fosse iliaque ouvert dans le gros intestin devient un abcès stercoral lorsque des matières passent dans la cavité de l'abcès chaud ou froid qui siège dans la fosse iliaque ou dans un point voisin de l'intestin. Mais cela est rare ; si, en effet, des gaz peuvent passer de l'intestin dans le loyer de l'abcès, les matières ont plus de difficulté.
Chez les individus qui ont eu autrefois une plaie par arme à feu, on voit survenir, dix ans quelquefois après la blessure, des abcès au voisinage de la cicatrice. Ces abcès se développent rapidement et offrent les caractères des abcès chauds et, quand ils sont ouverts, ils donnent issue à du pus et à un séquestre. Lorsqu'une balle ou un éclat de bois sont restés dans la plaie, ils sortent parfois au moyen d'un abcès. En général, lorsque ce fait a lieu, l'abcès se montre plus ou moins loin de la cicatrice, en vertu de la migration habituelle des corps étrangers dans les plaies. La cicatrice ancienne de la plaie, un gonflement plus ou moins prononcé des os ou des parties profondes survenu brusquement indiquent suffisamment la nature de l'abcès chaud. Les abcès formés autour d'un morceau de verre ne diffèrent pas des précédents.
De quelques abcès spéciaux.
Il y a des abcès des parois thoraciques sur lesquels il convient d'insister, ce sont les abcès suite de pleurésie. Un chirurgien militaire, M. Leplat, en a rassemblé quelques exemples il y a quelques années. On en connaissait d'autres depuis longtemps et chez les phthisiques.
Ce sont les pleurésies chroniques des tuberculeux qui offrent le moins rarement cette complication. On voit survenir un point fluctuant dans un espace intercostal, ou une tuméfaction sous un des muscles pectoraux ou dans le creux sus-claviculaire, puis la fluctuation devient manifeste; et il est ordinaire qu'il y ait des gaz dans l'abcès, ce qui permet d'entendre du "gargouillement dans la tumeur et d'y constater de la sonorité; mais c'est seulement quand l'abcès est à la partie supérieure de la poitrine que cela s'entend. M. Briquet, pendant la discussion sur la thoracocentèse, a rappelé un fait insolite ayant trait aux abcès des parois tboraciques. Un malade avait été soumis à la thoracocentèse ; un élève, en voulant déboucher la canule de Reybard laissée à demeure, avait laissé tomber dans la cavité thoracique un stylet. Quelques jours après, un abcès était survenu au niveau des derniers espaces intercostaux du côté où avait été pratiquée la thoracocentèse ; l'abcès ouvert, le stylet avait été retrouvé sortant avec le pus.
Cet exemple n'est pas unique. Une balle logée dans la poitrine a pu ressortir avec le pus d'un abcès, ainsi que l'a vu Larrey. Enfin, dans les plaies de poitrine par armes à feu, il n'est pas rare de voir la plaie réunie par une suture être soulevée par un abcès qui, en s'ouvrant, désunit la suture, et ceci a lieu surtout quand quelques débris de vêtements ou une bourre sont restés dans la poitrine. Tous ces abcès offrent les caractères des abcès chauds, rapidité de développement, rougeur, chaleur et fluctuation.
Les signes d'une luberculisation, la connaissance d'une plaie pénétrante de poitrine dans les antécédents du malade complètent le diagnostic.
Les abcès sous-périostiques ont un début insidieux, à moins que l'os malade ne soit très-superficiel ; dans ce cas, il y a de la douleur et de Fœdème du tégument. L'œdème et l'empâtement existent quelquefois avec les abcès sous-périostiques des os de la cuisse et du bras; mais ils sont alors limités à une portion du membre, ainsi que l'a établi M. Chassaignac, et la peau présente des marbrures.
Les symptômes généraux de la périostite sont très-graves, surtout chez les enfants, et lorsque le mal est au voisinage d'une articulation et est accompagné d'ostéomyélite ou d'une ostéite épiphysaire. Tels sont les cas cités par MM, Kloose, Gosselin et Schutzemberger. M. Chassaignac a décrit les accidents généraux sous le titre de
typhus des os, et quelques auteurs ont dit qu'il précédait les signes locaux.
On ne saurait admettre cette dénomination avec ce qu'elle paraît avoir d'absolu, parce que, dans les observations que l'on a invoquées, il se peut que l'on n'ait pas bien cherché l'abcès situé profondément. L'abcès sous-périostique marche lentement, et l'on ne peut constater de bonne heure la fluctuation, l'empâtement et la douleur, mais l'œdème des téguments et une légère rougeur sont les indices les plus certains de l'abcès dans les quatre ou six premiers jours de son existence. Les phénomènes généraux sont des signes rationnels précieux qui confirment le diagnostic. Mais il faut bien songer qu'il est important d'être sur ses gardes quand un enfanta des symptômes typhoïdes survenus brusquement et une douleur dans un membre.
Au début, on ne saurait confondre l'abcès sous-périostique avec des douleurs rhumatismales, à cause de la fièvre et quelquefois du gonflement douloureux d'une extrémité osseuse; le rhumatisme articulaire aigu simule les abcès sous-périostiques voisins des articulations; mais il faut se rappeler que, dans le rhumatisme, le moindre mouvement de l'articulation est douloureux et qu'une articulation est rarement prise seule.
L'ostéomyélite coexiste souvent avec la périostite, on ne la reconnaît pas d'emblée; cependant, lorsque des symptômes généraux graves et une douleur excessive dans un membre sans symptômes locaux existent, une ostéomyélite commençante doit être diagnostiquée.
Les abcès tuberculeux sont des abcès qui ne diffèrent pas des abcès froids. Sous le nom d'abcès strumeux, on désigne des abcès froids qui se montrent chez les scrofuleux, soit sous le périoste, soit dans des ganglions engorgés depuis longtemps. Le caractère propre de ces collections de matière purulente est de se ramollir lentement et de présenter de la rougeur de la peau bien avant que la fluctuation ne soit évidente. Aussi ces lésions ont-elles été appelées heureusement par M. Bazin des gommes scrofuleuses.
Il est d'autres abcès tuberculeux, ceux qui résultent de la suppuration de tumeur tuberculeuse du testicule et de l'épididyme ou de la prostate. La loi générale du développement des tubercules ne fait pas ici défaut, surtout pour les tubercules de l'épididyme et de la prostate. Des indurations existent sur l'épididyme ; elles en occupent la queue ou la tête, elles sont petites et dures, et la peau n'est point
adhérente. En même temps, il y a quelquefois des indurations semblables sur le trajet du cordon et dans les vésicules séminales et la prostate, ce qui est constaté facilement par le toucher rectal. Plus tard, les tubercules se développent, se ramollissent, la peau adhère à la tumeur, et il y a un petit abcès froid.
Les tubercules du corps du testicule sont le plus souvent restés inaperçus jusqu'au moment où il s'est formé des tubercules ailleurs, dans la prostate par exemple, ou clans les poumons.
Tumeurs virulentes.
Les tumeurs virulentes sont les tumeurs charbonneuses, syphilitiques et morveuses.
La. pustule maligne s'annonce d'abord par une petite rougeur accompagnée de démangeaisons, sur laquelle apparaissent de petites vésicules en cercle autour d'un point noir qui est une eschare limitée. Puis la peau se tuméfie, devient dure, l'eschare s'agrandit, toutes les parties voisines deviennent œdémateuses ; enfin des phénomènes généraux apparaissent, et une vaste eschare commence à se détacher. Les phénomènes généraux, assez rares aujourd'hui, sont de la fièvre rémittente, avec frissons et sueurs, des vomissements et une diarrhée colliquative, du coma et des vertiges. C'est vers le cinquième jour que ces accidents apparaissent clans les cas graves. La pustule maligne ne peut être confondue avec une piqûre de puce que le premier jour ; plus tard, elle ne peut être prise que pour un anthrax, mais dans celui-ci, si l'on pique avec une aiguille le centre de la tumeur, il sort du pus, et si l'on pique le point noir de la pustule maligne, il ne sort que de la sérosité ou du sang (Raimbert).
Le charbon est un phlegmon gangreneux ou une pustule maligne se présentant d'emblée avec les caractères de la dernière période de cette lésion chez un individu présentant des accidents généraux graves, analogues à ceux de la pustule maligne. Quelquefois l'intoxication est si prononcée que les malades ont déjà un ictère. Il y a de la tendance aux syncopes, une prostration profonde.
Des traînées d'angioleucite et des adénites compliquent quelquefois le charbon et la pustule maligne. C'est dans les campagnes que l'on doit toujours soupçonner le plus volontiers les tumeurs charbonneuses; et lorsque le mal siège sur une partie découverte chez un
individu qui peut avoir eu des rapports avec des animaux ou avoir touché des débris d'animaux, on doit soupçonner une pustule maligne.
Il y a à la face un œdème malin des paupières qui est une variété de pustule maligne. Le mal est constitué par un œdème dur, sur lequel les malades ressentent des démangeaisons. Les paupières ne tardent pas à former deux bourrelets durs. La conjonctive est boursouflée et ecchymosée. Il y a des cuissons, puis la peau se recouvre de phlyctènes et de plaques gangreneuses. Quelquefois, dès le troisième jour, apparaissent des phénomènes généraux semblables à ceux qu'on observe dans la pustule maligne. Cependant, à en juger par les ectropions cicatriciels qui les suivent et que nous voyons dans les hôpitaux, on peut dire que les œdèmes malins des paupières compromettent peu la vie des malades.
L'anthrax est une tumeur rouge, violacée, douloureuse, offrant une mollesse pâteuse, mais sans fluctuation, présentant à son pourtour des indurations de volume et d'étendue variables et correspondant à des phlébites peu étendues. A une période plus avancée, la tumeur se recouvre de plusieurs vésicules blanchâtres, pleines de pus, au-dessous desquelles existent des plaques gangreneuses et des perforations de la peau. Plus tard, une assez grande quantité de peau se mortifie, et du pus et des lambeaux de tissu celiulo-graisseux mortifiés sortent par les ouvertures. Les parties voisines de l'anthrax sont douloureuses; quelquefois elles présentent des traînées phlebitiques ou angioleuciques. Quelquefois l'anthrax suppure vite et forme un véritable abcès, d'autres fois il est entouré d'un phlegmon diffus ou d'un érysipèle. Tantôt tous les accidents se bornent au mal local, tantôt les malades ont des frissons, des sueurs profuses, des vomissements, de la diarrhée, du délire, tombent dans le coma et meurent en peu de temps. L'anthrax s'observe souvent chez les glycosuriques. 11 siège de préférence sur les parties dont la peau ou le derme est épais et pourvu de poils.
Les furoncles sont de petits anthrax se présentant quelquefois en plus ou moins grand nombre. Ils sont alors liés à un état général, un embarras gastrique. On voit quelquefois ces tumeurs naître sur la plaie d'un vésicatoire volant. Peut-être faut-il voir là une vérification exceptionnelle de la théorie de M. Richet, qui place le siège du furoncle dans les follicules pileux.
Le chancre induré que l'on a observé jusqu'ici dans tous les points
du corps est une écorchure enflammée, une plaie virulente enflammée, où la suppuration est très-rare. Le mal débute par une rougeur autour d'une excoriation qui est recouverte d'une croûte ; la croûte tombe, et au-dessous d'elle on voit le derme à nu reposant sur une masse dure, irrégulièrement arrondie et constituée par le derme seul. La peau est en effet mobile sur les parties profondes, excepté aux lèvres et sur les paupières, où la tuméfaction gagne sur les muqueuses. Vu le peu d'épaisseur des parties sur les muqueuses, aux orifices naturels, le chancre induré est toujours plus petit proportionnellement, excepté quand la peau a été primitivement affectée sur le bord libre de l'orifice. En même temps qu'un chancre induré, il y a des engorgements dans les ganglions correspondants. 11 est rare que l'ulcération d'un chancre induré soit profonde, à moins qu'une nouvelle inflammation ne se développe sur le chancre; à moins qu'il n'existe ce que M. Rollet appelle le chancre mixte. Toutefois, on a vu une ulcération phagédénique sur un chancre induré, ce qui l'a fait prendre pour un cancroïde. Chez certains sujets affaiblis, cette complication existe, et on la reconnaît en tenant compte de l'état général qui est toujours assez bon chez les malades qui n'ont qu'un chancre. D'ailleurs le cancroïde ulcéré ne forme pas de tumeur comme le chancre induré, même ulcéré; puis lorsque l'on place des cataplasmes sur un chancre, il y a une amélioration notable que ne présente pas un cancroïde.
Lorsque le chancre induré est récent, aucune erreur de diagnostic ne peut être faite si l'on considère l'apparition rapide du mal ; mais quand le chancre existe à la face depuis un mois ou deux, quand des cautérisations ont été faites sur la tumeur et sans être suivies de pansements indispensables, on peut être trompé. Dans ce cas, il faut considérer que les cancroïdes ont toujours été longtemps constitués par un petit bouton qui s'est accru insensiblement, tandis que le chancre arrive en très-peu de temps à sa période d'état; de six à quinze jours suffisent, puis le mal reste stationnaire pendant que les engorgements ganglionnaires diminuent ou restent stationnaires.
On peut méconnaître un chancre induré et le prendre pour une autre lésion quand les malades sont en puissance de syphilides secondaires, si l'on ne tient compte que des théories de la syphilis, mais si l'on recherche les caractères anatomiques du mal, une erreur ne peut être commise. J'ai vu un exemple de chancre induré de la lèvre qui s'est développé sous mes yeux, chez une femme en puissance de pla»
que muqueuse. L'observation a été publiée par M. Michaud, interne du service (1).
Gommes. — Les gommes sont des tumeurs inflammatoires chroniques, développées dans tous les points où il y a du tissu cellulaire et des vaisseaux. On peut les considérer comme des dépôts métastatiques syphilitiques. On en a observé dans les viscères vasculaires tels que le poumon et le l'oie, dans les articulations, dans le tissu cellulaire et dans la peau. Ces tumeurs correspondent aux derniers stades d'élimination de la syphilis. Bien des gommes avortent, mais la majorité suit l'évolution d'un abcès chronique, avec cette différence que, au lieu de pus, il y a dans la tumeur une matière gélatineuse en apparence et qui n'est autre chose qu'une eschare intiltrée de globules, de pus, d'éléments dits embryoplastiques ou de cytoblastions, comme l'a dit M. Robin ; et lorsque la gomme existe depuis longtemps, son contenu devient analogue à un sirop épais ou à de la gomme ramollie, d'où le nom de gomme donné à ces lésions.
A. Une gomme sous-cutanée est indolente ou peu douloureuse , elle se présente sous la forme d'une tumeur arrondie qui prend bientôt une coloration rouge violacé. Il n'y a pas de fluctuation franche, mais une fausse fluctuation, et la douleur à la pression est médiocre. Elle n'est entourée d'aucune lésion de voisinage; elle existe sous cette forme pendant quinze jours ou trois semaines, puis la peau se sphacèle sur le point le plus culminant de la gomme, et un cercle éliminateur apparaît autour d'une eschare qui s'étend à une profondeur assez considérable. Certaines gommes de la peau cependant s'arrêtent et disparaissent comme les boutons d'érythème noueux ; il y a une desquamation épidermique , une tache brune du derme , et tout rentre dans l'ordre. Une gomme du tissu cellulaire est toujours plus volumineuse qu'une gomme de la peau, et elle existe souvent plusieurs jours sans que la peau change de couleur. Quand cette disposition se présente, la gomme alors suit la marche qui vient d'être dite. Les gommes de la peau et du tissu cellulaire ulcérées peuvent devenir phagédéniques et causer de grands ulcères.
B. Les gommes des articulations ne restent pas longtemps à l'état de simple gomme ; une synovite fongueuse la suit, et on a alors une véritable tumeur blanche, ce que M. Richet a appelé la tumeur blanche syphilitique.
(1) Union méd., 1867, t. III, p. 535.
C. Les gommes des muscles sont au moins aussi rares que les gommes des articulations ; elles ont été vues dans les muscles des membres et dans ceux de la langue.
Pendant leur période d'état, les gommes de la langue sont caractérisées par une tumeur plus ou moins arrondie, irrégulièrement bilobée, quelquefois présentant, sur sa partie la plus saillante, une couleur plus foncée que celle de la muqueuse linguale, ce qui est dû à une desquamation de l'épithélium de la muqueuse. La tumeur est molle, indolente, et offre au doigt la sensation de la pulpe d'une cerise mûre.
Les gommes des muscles longs tels que le soléaire, le biceps et le sterno-mastoïdien, sont caractérisées par des tumeurs ovoïdes ou allongées occupant le muscle et mobiles avec lui. Lorsque le muscle se contracte, la tumeur devient plus fixe, mais elle paraît faire corps avec lui; dans le relâchement musculaire, la tumeur devient très-mobile. Si l'on joint à ce caractère la connaissance d'antécédents syphilitiques chez le malade, le diagnostic est fait. Une ponction exploratrice telle que l'a pratiquée M. Giraldès ne donnerait pas une plus grande certitude, car il n'est sorti de la tumeur, dans cette exploration, qu'une sérosité louche.
Quelquefois la tumeur s'abcède; elle adhère à la peau et celle-ci rougit. Alors on pourrait penser qu'il s'agit d'un de ces abcès froids des muscles que Linhart dit avoir vu en Allemagne et que l'on voit peu chez nous. Mais l'incertitude où nous sommes à cet égard est dissipée par une appréciation de M. Virchow. L'auteur dit en effet: « J'ai certainement vu chez les syphilitiques des abcès des muscles qui, selon toute probabilité, appartiennent à la forme des tumeurs gommeuses et caséeuses. »
D. Les gommes du voile du palais sont d'un volume variable ; celles qui siègent au-dessus des amygdales sont petites et passent quelquefois inaperçues; celles qui siègent sur le voile du palais sont plus volumineuses. Le voile est tuméfié d'un rouge vif, dur, peu douloureux, la fluctuation est très-douteuse ; en même temps les malades sont enchifrenés, leur voix est nasonnée, la respiration est un peu gênée, et la tuméfaction du voile du palais cause quelques envies de vomir. Lorsqu'il y a en même temps que la gomme un peu de pharyngite, les douleurs de tête et de la gorge sont très-marquées, et la tumeur est douloureuse au toucher. On ne peut guère confondre une gomme du voile du palais qu'avec un abcès des amygdales; mais celui-ci est
toujours plus sur un côté que la gomme, dont la tendance est toujours d'envahir le voile du palais. En deux jours un abcès du voile du palais arrive à la suppuration, tandis qu'une gomme reste stationnaire plusieurs jours. Le diagnostic de toutes les gommes est singulièrement facilité quand on obtient des renseignements précis sur les antécédents. Toutefois, il est des malades qui ont eu sans le remarquer des accidents syphilitiques bénins. C'est dans ces cas que la marche de la gomme et ses caractères anatomiques étant peu accusés, le diagnostic pourra reposer sur l'efficacité du traitement qui réussit le mieux a guérir les gommes bien reconnues.
Les abcès morveux comme les bubons de la peste ne présentent rien de particulier qui les distingue des abcès chauds. Seulement ils existent rarement seuls; il y a d'autres lésions en même temps, plusieurs abcès à la fois, et l'on trouve chez les malades un état général excessivement grave et des antécédents qui ne permettent pas de doute.
Bibliographie. — Chapplain, Anus contre nature {Bull, delà Soc. de chir., 1859, p. 331, t. X, lre série). — Couvreur, Des abcès hématiques (thèse de Paris, 1861). — Velpeau, Des abcès fétides (67m. chir., 1841, t. 111, p. 371). — Chevillon, Symptomatologiedes abcès en général (Presse méd., 1837, p. 438). — E. Cruveilhikr, Des abcès des os (thèse de Paris, 1866). — Briquet, Abcès des parois de la poitrine (discours sur la thoracocentèse, Bull. acad. de méd., 1865). — Larrey, Mémoire de chirurgie militaire, t. IV. — Voisin, Abcès des parois delà poitrine [Reu. méd., 1831). — Forget, Abcès des parois de la poitrine (Bull, de méd., 1845). — Pour les tumeurs syphilitiques des muscles, consultez : Bouisson, Tribut à la chirurgie, t. I, p. 541. — Nelaton, Gaz. des hôp., 1851, p. 349. — A. Després, Des tumeurs des muscles. Paris, 1866. — A. Wagner, Beitrag zur Kenntniss der Beziehungen zwischen dem Meliturie und dem Carfunkel. Virchow's Arch., t. XII, p. 40.
Tubercules et mélanoses.
La tuberculose et la mélanose sont deux maladies voisines qui ont ensemble l'affinité qu'ont entre elles les pyohémies aiguës et chroniques, infections purulentes et morveuses.
Si, dans les dernières maladies, ce sont des leucocytes et des granulations ou noyaux de tissu conjonctif qui causent tous les désor-
dres, dans la seconde ce sont des débris de leucocytes ou de globules rouges qui constituent le roal. Le sang transporte ces débris et les conduit dans les viscères vasculaires tels que la rate, le l'oie et le poumon. Ces organes alors présentent des abcès, des foyers qui détruisent le tissu sain ou s'y substituent et arrêtent les fonctions de la respiration et de l'hématose.
Depuis que dans ces derniers temps la pneumonie caséeuse a été séparée de la tuberculisation pulmonaire, il est resté bien peu de chose pour cette tuberculisation en dehors de la scrofule, de la syphilis pulmonaire et des métastases tuberculeuses, consécutives à des lésions chroniques dites tuberculeuses des os ou des organes génitaux.
La théorie des embolies, calquée sur la théorie des abcès métastatiques, permet de bien préciser le mode de formation de toutes ces lésions tuberculeuses mélaniques ou purulentes, dans les viscères et les éruptions cutanées de la scrofule, de la morve et de ia syphilis. Les dépôts tuberculeux sont évidents. Il en est de même des infarctus syphilitiques de la peau, du foie et du poumon; les infarctus mélaniques sont plus semblables que les autres infarctus aux abcès métastatiques, et comme ceux-ci ils existent aussi souvent dans le foie que dans le poumon par le transport et le dépôt de sang mélanique; même à travers des réseaux capillaires.
De la sorte, pus, tubercules, mélanoses locaux, engendrent des maladies générales, où le sang est altéré par des débris de globules morts, malades ou décomposés qui, répandus partout, causent ici des abcès, là des tubercules, là des foyers mélaniques, ici des tubercules scrofuleux de la peau, en même temps que des lésions pulmonaires.
Le lecteur a vu au chapitre Abcès ce quia trait aux abcès tuberculeux, aux collections purulentes, aux gommes de la syphilis. Il retrouvera au chapitre du diagnostic, dans les régions, les lésions telles que les tubercules du testicule et les tubercules de l'utérus. Comme aperçu général, ou peut dire cependant que les tubercules ont une marche lente, qu'ils passent par deux périodes, une période d'induration et une de suppuration, et que quand le tissu pulmonaire n'est point détruit secondairement, quand une inflammation violente, ou des obstacles mécaniques n'existent point pour arrêter certaines fonctions, la santé générale n'est pas très-gravement altérée.
Mais il ne faut pas oublier que deux antécédents très-importants aident singulièrement au diagnostic des tubercules : des antécédents tuberculeux dans la famille du malade, ou bien de la misère, ou des pri-
68 DIAGNOSTIC DES TOMEURS.
vations, ou bien encore une habitation dans un lieu froid et humide. Quant à la contagion dont il est question aujourd'hui, on y pourra peut-être songer quand on aura trouvé des tubercules du testicule ou de l'utérus transmis à d'autres êtres sous forme de tubercules pulmonaires, et réciproquement.
Mélanose. — La mélanose peut être partielle ou générale; la mélanose partielle existe sur les membres qui présentent une ou deux tumeurs petites, molles et noirâtres, plus ou moins fluctuantes, plus un ou plusieurs ganglions engorgés aux points où se rendent les vaisseaux lymphatiques de la région où siègent les petites tumeurs mélaniques.
Il y a même des observations où toute la mélanose est localisée tantôt dans un ou deux ganglions, tantôt dans une portion de la muqueuse, soit labiale, soit anale. Là la tumeur est enkystée et la propagation de la mélanose est arrêtée.
Une tumeur mélanique de la peau est en général petite et a une coloration noire; elle est dure, et quand elle est plus volumineuse elle est fluctuante; rarement il y a des ganglions engorgés quand la tumeur est petite. Les mélanoses ne causent pas de douleurs. Ces tumeurs peuvent s'ulcérer ; on aperçoit alors une ulcération à bords irréguliers, noirs, fongueux quelquefois, mais ne végétant point comme les bords d'un cancroïde; le fond de l'ulcère est noir, granuleux, et laisse écouler une sanie noirâtre.
La mélanose généralisée est assez rare ; cependant on en compte déjà d'assez nombreux exemples. Non-seulement les ganglions, mais encore le tissu cellulaire sous-cutané, les viscères et les os peuvent être remplis de matière noire. Les tumeurs sont irrégulières, plus ou moins molles et laissent voir à travers la peau leur coloration noirâtre (fîg. 5).
M. B. Anger a rapporté l'histoire d'une malade dont les tumeurs multipliées promptement sur le corps avaient la grosseur, la forme et la couleur de grains de cassis. En même temps qu'il y a des mélanoses multiples, le poumon est plus ou moins rempli de tumeurs analogues qui se ramollissent et causent de véritables cavernes. On reconnaît cet état aux signes habituels de la phthisie pulmonaire, et l'on précise la nature des cavernes en considérant la qualité des crachats. Dans le cas de mélanose pulmonaire, il y a une expectoration muqueuse renfermant des stries noires el un liquide brun. Quelquefois les crachats renferment des masses noirâtres molles. Bayle con-
naissait des faits analogues à ceux qui ont été étudiés aujourd'hui, puisqu'il décrivait une phthisie mélanique. Il ne faudrait pas confondre pourtant la mélanose du poumon avec la phthisie des charbonniers. L'examen microscopique des crachats est ici nécessaire ; les molécules de charbon seront facilement reconnues.
Blajiaoct
Fig. 5. — Mélanose généralisée. Les tumeurs sont dessinées un peu plus grosses qu'elles n'étaient.
La généralisation de la mélanose se fait plus vite que la généralisation des tubercules et des syphilides viscérales en particulier. Comparée au cancer, elle est aussi plus précoce; on pourrait presque dire que la généralisation de la mélanose est une métastase comme la métastase purulente.
Mackensie cite une observation où la généralisation d'une mélanose de l'œil, sans production cancéreuse évidente, s'était effectuée en quatre mois. Comme dans le cas signalé par E. Anger, il y avait une multitude de tumeurs sous-cutanées, dures ou molles, et qui avaient une coloration bleuâtre. Le foie était le siège principal de la
métastase viscérale de la mélanose, les os eux-mêmes étaient en quelques points infiltrés de matière mélanique.
Bibliographie. — Trousseau et Leblanc, De la mélanose (Arch. deméd., 1828. lre série, t. XVII, p. 165). — Mackensie, Traité des maladies des yeux, obs. UT2, t. II. — Vircbow, Die pathologischen Pigmente. Arch. fur path. Anat., 18^7, vol. I. — B. ANGERet Worthington, Mélanomes. Paris, 1866.
§ II. — Tumeurs formées par des dilatations on des oblitérations de condnits naturels, ou formées de toutes pièces dans les tissus et contenant des produits normaux, altérés ou modifiés pins ou moins promptement. — Kystes. — Dilatations vascnlalres.
Les trois types caractérisés de kystes sont les kystes congénitaux et kystes proligères, les kystes glandulaires, les kystes vasculaires et les kystes sanguins.
On compte encore les kystes à entozoaires et les corps étrangers enkystés solides ou liquides, enfin les kystes formés par des adhérences anormales dans les cavités séreuses. Les kystes à entozoaires sont de véritables kystes à s'en tenir à l'expression rigoureuse du terme, mais ils seront mieux étudiés à l'article Tumeurs parasitaires. Les corps étrangers enkystés ne sont, le plus souvent, que des corps métalliques, et l'idée de kystes n'est pas très-acceptable pour le contenu et l'enveloppe celluleuse qui le circonscrit après un travail irritatif ou inflammatoire. Les kystes formés dans les articulations, dans le péritoine et dans les plèvres et dans les bourses séreuses sont de véritables kystes au contraire dont on peut faire une quatrième classe.
Les kystes dont le volume, le siège, les parois et le contenu peuvent varier à l'infini sont des tumeurs à une ou plusieurs loges généralement tendues, fluctuantes plus ou moins franchement, existant longtemps et peut-être toute la vie sans altérer la santé générale des individus et ne causant la mort que par des complications locales.
Des kystes congénitaux.
Les kystes congénitaux que l'on a jusqu'ici observés sont des kystes sébacés ou des kystes contenant des os, des poils, ou des kystes séreux développés au moment de la naissance en vertu d'une erreur de formation. Parmi ceux-ci, il faut signaler les kystes dus à l'absence d'un conduit, tels que les uretères, alors le rein est transformé en un kyste multiloculaire. Le nombre de ces kystes est peu grand, et ils seront décrits dans la deuxième partie de ce livre. Rien de général ne peut être dit en effet sur leur compte, à part le fait de leur congénitalité.
Les kystes congénitaux qu'on observe le plus souvent après les tumeurs érecliles, sont les kvstes congénitaux du cou, du dos et du périnée, qui paraissent être des excès de développement ou des vices de développement entraînant l'oblitération d'un conduit glandulaire, par exemple, ou des tumeurs formées autour des débris de fœtus inclus. Je ne parle pas des méningocèles ou des spina bifida, qui sont des hernies congénitales avec arrêt de développement et qu'on retrouvera, à propos des hernies ; enfin, sous le nom de kystes proligères ou de kystes dermoïdes, on signale des kystes congénitaux sébacés contenant des poils, de la peau et quelquefois des dents. Le diagnostic du plus grand nombre de ces kystes sera fait avec le diagnostic des tumeurs dans les régions.
Les kystes congénitaux les plus communs sont ceux du cou ; ils sont multiloculaires, à loges régulières et quelquefois symétriques, ainsi que cela se voit sur une pièce de la Société anatomique. Ils sont fluctuants, transparents, la peau qui les recouvre est saine. Lorsque la distension de la poche est extrême, la coloration du tégument est un peu violacée. Quelquefois la transparence est douteuse, ainsi que cela ressort d'une observation présentée à la Société de chirurgie par M. Giraldès. Mais la tumeur est alors franchement fluctuante, et elle a augmenté lentement depuis le moment de la naissance. Les kystes congénitaux du cou multiloculaires s'étendent en surface quelquefois depuis l'apophyse mastoïde jusqu'au sternum. On sent dans leur intérieur des points durs, irréguliers, et qui sont produits par les points d'intersection de kystes. Il résulte de la discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie en 1859, que le diagnostic différentiel
72 DIAGNOSTIC DES TUMEDRS.
entre les tumeurs et les inclusions fœtales repose sur la constatation de la transparence.
En fait de kystes congénitaux du périnée, le plus remarquable sans contredit est celui qui a été observé à la Société anatomique et à la Société de chirurgie en 1867. Un kyste volumineux siégeait au périnée; il offrait des bosselures fluctuantes; il avait repoussé l'anus en avant. Cette tumeur n'offrait pas trace de réductibilité. On a trouvé qu'elle renfermait des kystes nombreux avec des cloisons hypertrophiées ; toutes sortes d'éléments anatomiques existaient dans la tumeur. L'enfant n'a pas vécu, de sorte qu'il s'agit ici d'une tumeur singulière dont on n'a pas eu à faire le diagnostic (1).
Parmi les kystes congénitaux, on connaît la tumeur lacrymale congénitale observée par M. Dolbeau; les grenouillettes congénitales ou hygroma-cystiques du cou décrites par Radenbach et Otto-Gilles. Ces derniers kystes peuvent, être rapprochés des kystes congénitaux dont il a été question plus haut. Le diagnostic d'ailleurs est facile; le siège des tumeurs et leur congénitalité ainsi que la transparence et le défaut de réductibilité ne laissent pas longtemps dans l'incertitude.
Parmi les kystes et dilatations vascul aires congénitales, il y a une espèce de tumeur qui peut siéger partout. C'est l'espèce tumeur érectile, constituée par une dilatation des capillaires et une multiplication de ces vaisseaux. Cette lésion a été appelée angionome ou angiectasie par Grsefe.
Il y a des tumeurs érectiles capillaires et des tumeurs érectiles veineuses; les premières occupent généralement la peau, les muqueuses ou les orifices muqueux, les secondes sont sous-cutanées.
Parmi les tumeurs érectiles de la peau, il en est qui sont de simples taches présentant une coloration rouge ou rouge vineux, et une légère élévation au-dessus du derme. Des tumeurs plus grosses sont observées aux lèvres et à la langue ; elles sont rouges violacées, irrégulières, lobulées, quelquefois leur coloration tire sur le violet, et elles deviennent turgescentes pendant les efforts et les cris. Il y a des battements isochrones à ceux du pouls et quelquefois un bruit de souffle doux. La pression réduit en grande partie et souvent en totalité la tumeur. La tumeur s'est développée lentement depuis la naissance; elle est indolente.
Il se passe des transformations dans ces tumeurs lorsqu'on les a
(t) Depaul. Bulletin de la Société de chirurgie, 2e série, t. VIII, p. 301.
abandonnées à elles-mêmes; tantôt elles se flétrissent, et il reste à leur place un pli cutané, irrégulier, flasque. D'autres fois, à la suite d'une rupture partielle, il y a une inflammation de la tumeur, et celle-ci devient dure et n'offre plus que des battements imperceptibles. Enfin, il a été présenté, à la Société anatomique, une tumeur pédiculéequi formait un véritable polype de la peau, et dans l'intérieur duquel il y avait des restes non douteux de tissu érectile. Cette tumeur, existant à partir de la naissance et ayant présenté des battements autrefois, avait pu être reconnue par M. Nélaton.
Les tumeurs érectiles sous-cutanées sont souvent d'un diagnostic difficile, surtout lorsqu'elles siègent profondément dans le fond de l'orbite par exemple, ou dans le creux axillaire. Cependant il est deux symptômes qui, si on les recherche bien, doivent éclairer tout à fait le chirurgien. La turgescence de la tumeur pendant les efforts et la réductibilité. Au reste, les autres tumeurs érectiles sous-cutanées sont assez régulières et offrent des battements, mais le bruit de souffle y est très-douteux. La congénitalité peut n'être pas évidente, pour plusieurs raisons, c'est que d'abord les parents remarquent la tumeur seulement quand elle est arrivée à constituer une déformation ; c'est que les tumeurs érectiles sous-cutanées, très-petites d'abord, s'accroissent lentement, mais régulièrement, et que l'on prend leur accroissement pour leur formation.
Holmes et Bickersteth ont vu des kystes développés dans d'anciennes tumeurs érectiles abandonnées à elles-mêmes. La chose est admissible, puisque l'on a vu des tumeurs érectiles entièrement oblitérées ; il se peut que l'oblitération étant incomplète, quelques vaisseaux deviennent de véritables kystes, mais en tous cas ils sont peu volumineux et sont quelquefois masqués par les restes de l'ancienne tumeur érectile.
Les tumeurs dites érectiles des os ne sont que des variétés de tumeurs à myéloplaxes ou des cancers encéphaloïdes. Cette opinion est celle de M. Richet. Depuis Scarpa, des doutes avaient été déjà émis sur les anévrysmes des os, dont avait parlé Pearson. Les observations mieux étudiées aujourd'hui, les faits nouveaux soumis à l'analyse microscopique, ont permis de rejeter d'une manière définitive les tumeurs érectiles des os.
Il y a des tumeurs érectiles dans le tissu musculaire. Liston, Legros Clarck, Birkett, MM. Nélaton, Cruveilhier, Campbell de Morgan, Shaw, Coote et B, Anger, en ont vu. Mais le diagnostic n'a pas été fait
sur le vivant, même quand il y avait en même temps une tumeur érectile de la peau. Deux conditions peuvent se présenter : ou bien la tumeur reçoit librement le sang, ou bien elle est flétrie. Dans le premier cas, on doit rechercher deux choses pour arriver au diagnostic; la congénitalité, les battements et surtout la réductibilité. Dans le second cas, l'ancienneté de la tumeur, son état stationnaire ou sa diminution seraient le meilleur indice, niais le diagnostic présentera toujours de véritables difficultés.
Les muscles trapèze et sterno-mastoïdien, le grand dorsal, les muscles de l'avant-bras, de la cuisse, les intercostaux et le deltoïde sont les muscles où l'on a trouvé des tumeurs érectiles.
En cas de doute, une ponction exploratrice qui donnerait du sang vermeil indiquerait en dernier ressort la nature du mal. Il est généralement d'usage, lorsqu'on soupçonne qu'une tumeur peut être dans les muscles, de palper celle-ci, soit pendant la contraction, soit pendant le relâchement. Si la tumeur devient immobile pendant la contraction, on dit qu'elle est dans le muscle. Ce signe est très-bon pour les tumeurs réduites à l'état de kyste, comme celle qu'a observée M. Nélaton. Mais une tumeur érectile doit diminuer pendant la contraction du muscle, et de là une cause d'erreur ; en principe, la réductibilité de la tumeur est le symptôme le plus significatif.
Bibliographie. — A. Després et Lelong , Kyste congénital du cou, 1866 {Bulletin de la Société anatomique, t. XI, p. 59). — Giraldès, Kyste congénital du cou {Bull, de la Soc. de chir., T série, t. I, p. 107). — Discussion sur un kyste du cou (Bull, delà Soc. de chir., lre série, t. X, p. 221). — Bailly, Tumeur du périnée {Bull, de la Soc. anatomique, 1867), et Depaul, Bull, de la Soc. de chirurgie, 1867. — Campbell de Mohgan, Vascular Tumourseated on muscles (British and foreign Revieiv, janvier 1864, t. I, p. 187).— B. Anger, art. Bras, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique. — A. Uesprés, Des tumeurs des muscles. Paris, 1866.
Kystes dermoïdes. — H y a des kystes dermoïdes congénitaux qui existent à la face et particulièrement au sourcil, sur le cou et dans les viscères. Les uns les considèrent, avec M. Lebert, comme une hétérotopie plastique ; les autres comme des débris de fœtus inclus, d'autres enfin, avec M. Verneuil, pensent qu'il s'agit, au moins pour ce qui est des kystes de la face, de vices de développement, en vertu desquels, au moment de la soudure des arcs branchiaux et
des bourgeons céphaliques, un peu de peau est enfermée dans la cicatrice congénitale. Quoi qu'il en soit, les kystes dermoïdes sont en réalité des poches contenant de la matière sébacée, et ils ont les mêmes caractères que les kystes sébacés, sauf qu'ils existent depuis la naissance. Les kystes dermoïdes de l'ovaire n'ont pas été diagnostiqués sur le vivant.
Bibliographie. — Meckel, Meckel's Arch., 1815, t. I, p. 519. — Laurence, Encysted tumours of the Eyelids (Lond. med. Gaz., t. XXI). — Lerert, Des kystes dermoïdes (Mérn. de la Soc. de biologie, lre série, t. IV, 1852).
Kystes glandulaires.
Les kystes glandulaires sont les résultats des oblitérations de conduits glandulaires capillaires ou d'un conduit excréteur principal, qui ont pour origine probable une inflammation ou une compression exercée de dehors en dedans sur les conduits.
Il y a des kystes glandulaires dans les parenchymes des glandes, dans leurs conduits excréteurs et dans les dilatations normales de ces conduits, qui forment des réservoirs. Ainsi, en considérant l'appareil sécréteur de l'urine, on trouve qu'il y a des kystes dans la substance corticale du rein, qui ont pour point de départ une oblitération des tubes uriniféres autour d'un glomérule; l'oblitération de l'uretère cause l'hydronéphrose. Dans les glandes en grappes, les mêmes kystes s'observent, seulement avec une fréquence correspondante différente. Ainsi, dans la mamelle, les kystes des acini sont rares, les kystes des conduits sont au contraire plus fréquents. Dans les glandes à follicules clos, les kystes sont vus très-souvent; ainsi les kystes de l'ovaire, les kystes du corps thyroïde. La grenouillette est un kyste d'une petite glande salivaire. L'acné, la tumeur sébacée, sont des kystes de glandes sébacées qui siègent, comme la grenouillette, le plus souvent dans un cul-de-sac glandulaire ou dans un acini. La glande vulvo-vaginale est le siège de kystes qui naissent tantôt du conduit, tantôt des acini. Il y a, sur le col utérin, des glandules qui peuvent être l'origine de kystes et qui forment alors de petites tumeurs translucides grosses comme un grain de chènevis.
Les kystes glandulaires ont une enveloppe celluleuse variable ; quelquefois leur enveloppe est épaisse , dure et constituée par le
tissu propre des glandes hypertrophiées. Leur contenu est un liquide limpide ou visqueux. A ces deux dispositions anatomiques correspondent deux symptômes: la forme globuleuse quelquefois très-régulière de la tumeur et une fluctuation. Comme les kystes glandulaires sont généralement à une seule loge, la fluctuation est facile à percevoir. Cependant, quand la poche est très-distendue, elle offre une dureté considérable et une fluctuation douteuse. En revanche, lorsque les kystes sont superficiels comme certains kystes du vagin et les grenouillettes, lorsque la peau ou la muqueuse sont amincies, on voit par transparence le fond du kyste, ce qui donne un aspect foncé et diaphane à la tumeur. Quand le kyste est situé sous la peau, on peut souvent constater la transparence de la tumeur.
Tous les kystes glandulaires se développent très-lentement et ne causent point de douleurs, à moins qu'en acquérant un certain volume la tumeur ne presse sur un organe ou sur un nerf. Souvent même, dans ces cas, il y a plutôt de la gêne que de la douleur.
Les kystes glandulaires sont sujets à des transformations; ils peuvent suppurer. Dans ces conditions, la tumeur devient douloureuse, les parties qui l'environnent se tuméfient, et les caractères d'un abcès chaud ou froid se montrent. Dans d'autres circonstances, l'inflammation est moins vive et un travail hypertrophique s'accomplit dans les parois des kystes ; celles-ci alors peuvent subir la transformation osseuse ou fibreuse. Lorsque cette transformation existe , on arrive au diagnostic en recherchant si, avant de présenter une dureté osseuse, la tumeur n'a pas été molle, en considérant la durée du mal ; et eu cas de doute une ponction exploratrice servirait à faire reconnaître la présence d'un liquide, et si celui-ci renfermait de la cholestérine sans autres produits caractéristiques de l'hydatide, le diagnostic serait certain. On verra, quand il sera question des kystes du sein, que ceux-ci peuvent subir une transformation dans leur contenu, et qu'une hémorrhagie peut avoir lieu dans le kyste.
Des kystes existent dans les tumeurs hypertrophiques et cancéreuses, mais c'est là une lésion secondaire qui ne doit être étudiée qu'avec la lésion principale.
Le diagnostic des kystes glandulaires sera plus loin étudié dans le chapitre des tumeurs envisagées par régions ; deux espèces de kystes glandulaires seront traitées ici, les kystes sébacés et les kystes des ganglions lymphatiques que l'on rencontre sur tous les points du tégument et partout où il y a des ganglions.
A. Les kystes sébacés sont des tumeurs formées aux dépens d'une glande sébacée, où s'accumule et se transforme la matière sébacée. Au cuir chevelu, on appelle ces tumeurs des loupes ; sur le corps, on les appelle tanne, et même le Molluscum contagiosum des Allemands semble n'être autre chose que des kystes sébacés. Les kystes sébacés se montrent en plus ou moins grande quantité sur le même individu, mais quelquefois cependant il n'y a qu'un kyste, et celui-ci paraît n'être qu'un bouton d'acné développé outre mesure, c'est-à-dire une hypertrophie du follicule après son inflammation. On a vu de ces kystes au périnée et principalement dans les régions pourvues de poils.
Les kystes sébacés les plus volumineux sont ceux qui existent au cuir chevelu, où on les a vus acquérir le volume d'une pomme. La tumeur fait corps avec le tégument, qui reste mobile sur les parties profondes ; la peau, très-amincie, laisse voir la coloration blanche de la tumeur. Celle-ci est complètement indolente, molle et quelquefois fluctuante; elle acquiert lentement son volume et ne cause souvent aucune gêne. Les très-gros kystes se pédiculisent quelquefois. Ils s'enflamment et s'ulcèrent dans quelques cas, et comme ils se vident lentement ils se présentent sous forme d'une tumeur ulcérée, à contours durs, que l'on pourrait prendre pour un cancroïde si, en y regardant, on ne trouvait, dans l'ulcération, une matière blanchâtre que l'on distingue facilement au microscope pour un amas de cellules épithéliales et de graisse. Du reste, il existe d'ordinaire d'autres kystes sébacés dans le voisinage, ce qui éclaire singulièrement le diagnostic.
La face est, après le cuir chevelu, la partie du corps où l'on rencontre le plus de kystes sébacés; ceux-ci ont, dans cette région, des aspects variables; tantôt la tumeur est molle, arrondie, un peu fluctuante et mobile avec la peau, tantôt la tumeur est irrégulière, dure comme du bois, au point que l'on peut supposer qu'il s'agit d'un corps étranger enfermé dans les tissus. La peau est quelquefois rouge à leur niveau; enfin, comme particularité exceptionnelle, on doit signaler ce fait qu'une corne peut se développer sur un kyste sébacé.
Un kyste sébacé pourra toujours être distingué d'un lipome et d'un kyste séreux : 1° en considérant que le lipome est toujours sous-cutané lorsqu'il a un volume semblable à un kyste sébacé, que le lipome offre plusieurs lobules, mous il est vrai, mais sensibles; 2° que les kystes séreux siègent excessivement rarement dans la peau, à
moins qu'ils ne soient dus à une liquéfaction du contenu d'un kyste sébacé.
B. Les ganglions lymphatiques sont le siège de kystes à contenu filant susceptible de se coaguler par la chaleur. Ce sont là des transformations d'une inflammation chronique avec mélange de lymphe. L'enveloppe du ganglion s'épaissit et la tumeur peut devenir permanente. Ces kystes pourraient être appelés des abcès chroniques.
On reconnaît les kystes des ganglions lymphatiques à des tumeurs molles, quelquefois irrégulières, fluctuantes et transparentes, lorsque la tumeur est superficielle. Il arrive assez souvent que l'on sent comme une sorte de froissement en pressant ces tumeurs, ce qui pourrait en imposer et faire croire à un lipome ou un abcès froid. Mais la mollesse et la fluctuation sont tout à fait caractéristiques. On ne peut les confondre avec des tumeurs veineuses à cause de l'absence de réductibilité et parce que ces dernières tumeurs se développent avant la naissance ou peu après. En général, quand une tumeur fluctuante d'un caractère douteux se montre là où il y a un ganglion, il faut songer à un kyste ganglionnaire.
Ces kystes sont quelquefois arrondis et tendus; ils peuvent suppurer, et alors la peau devient violacée, et l'on trouve tous les caractères d'un abcès froid. Ceci se présente en général chez les individus scrofuleux.
Kystes vasculaireSê
Les kystes vasculaires sont des dilatations partielles des vaisseaux, dilatations irréparables et dans lesquels le sang s'amasse et change quelquefois de caractère. Le type de ces kystes est l'anévrysme dit kystogénique (Broca) et l'anévrysme disséquant de Laennec (Virchovv). Ces kystes sont ce que l'on appelle les anévrysmes mixtes externes.
On reconnaît les anévrysmes artériels récents à une tumeur alternativement dure et molle, suivant que la circulation s'effectue ou s'arrête dans la tumeur. Quand le sang circule sans obstacle dans l'anévrysme, celui-ci entre en diastole en même temps que les artères. Alors la tumeur devient très-dure à son centre par l'effet de sa distension; à chaque pulsation du cœur, le phénomène se reproduit, et c'est ce qu'on appelle le battement de l'anévrysme. Explorée à l'aide du sphygmographe, la tumeur offre des battements d'une amplitude
énorme, que l'on appelle l'expansion de l'anévrysme (fig. 6), et sur ce tracé on remarque que l'ascension et la descente sont à peu près
FlG. 6. — Tracé du pouls anévrysmal obteau avec le sphygmographe de Marey.
deux lignes droites, ce qui signifie que la poche anévrysmale exerce à peine une réaction sur la colonne sanguine qu'elle reçoit et qu'elle n'a qu'une résistance passive : ceci explique l'expansion qui est le caractère des anévrysmes. On entend, en auscultant la tumeur, un bruit de souffle isochrone au pouls et existant seulement au moment de la diastole artérielle, c'est-à-dire de la réplétion de la poche.
En même temps que l'on observe ces symptômes du côté de la tumeur, il y a des modifications du pouls au-dessous de la tumeur, au poignet par exemple, s'il s'agit d'un anévrysme du bras, au coude-pied s'il s'agit d'un anévrysme du creux poplité. Le pouls est petit et l'exploration avec le sphygmographe indique une diminution de l'amplitude de la pulsation comparée à celle du côté sain (fig. 7 et 8).
Fig. 7. — Tracé du pouls au-dessous d'un anévrysme.
FlG. 8. — Tracé du pouls du côté sain, correspondant au pouls de l'artère explorée au-dessous de l'anévrysme du côté malade.
Lorsque des caillots se sont déposés dans la poche anévrysmale, la tumeur est dure, les battements deviennent moins forts, et sauf en un point où les parois ont moins d'épaisseur, on ne sent pas le mouvement d'expansion de la tumeur, et celle-ci n'est pas réductible comme elle l'est lorsque l'anévrysme ne renferme point encore de caillots.
Parmi les anévrysmes artérioso-veineux, les anévrysmes intermédiaires dits de Parck, l'anévrysme de Bérard, la varice anévrysmale » forment seuls une tumeur. Mais il n'est pas toujours commode d'en
apprécier les caractères. En effet, la phlébartérie, comme les autres communications entre des artères et des veines, causent un mélange des deux sangs et un obstacle à la circulation en retour; il y a un œdème assez considérable des parties voisines de la tumeur, et à part les battements et l'expansion peu marquée d'ailleurs et un bruit de souffle à double courant, thrill des Anglais, on ne peut avoir d'autres notions précises de la forme et du siège exact de la tumeur. Lorsque toutefois le mal a duré assez longtemps, on apprend que les malades ont éprouvé des fourmillements dans les parties situées entre les extrémités et l'anévrysme ; les veines sont dilatées et le pouls est plus petit que celui du côté sain. Quand la tumeur est située sur la veine, elle ne se remplit point de caillots parce que, dans ces conditions, c'est une dilatation variqueuse de la veine et non une simple dilatation de la tunique celluleuse ; alors la tumeur est toujours facilement réductible.
Lorsque la tumeur est très-volumineuse , quand des phénomènes inflammatoires se sont montrés, il y a une tumeur plus ou moins volumineuse qui présente de l'expansion et un bruit de souffle double caractéristique isochrone au pouls et correspondant aux deux temps de la pulsation. Certains anévrysmes du creux proplité, les anévrysmes de l'orbite, sont dans ces conditions, et jusqu'ici leur diagnostic n'a présenté aucune difficulté.
On diagnostique souvent un anévrysme artérioso-veineux en considérant comment et par quel instrument la plaie cause de l'anévrysme a été produite.
Tous les anévrysmes sont susceptibles de causer des lésions de voisinage, tels que des compressions de nerts ou de vaisseaux, ce qui occasionne des douleurs ou des œdèmes; ainsi les douleurs névralgiques, lorsqu'un anévrysme comprime un nerf mixte; l'œdème de l'œil et de l'orbite et les troubles consécutifs de la vision, quand il y a anévrysme artérioso-veineux entre le sinus caverneux et la carotide interne. Quelquefois les anévrysmes causent des douleurs intolérables lorsqu'ils usent par compression les os, d'autres fois ils entraînent des paralysies éloignées, ainsi la paralysie des cordes vocales et l'aphonie, à 1& suite de la compression du nerf récurrent par un anévrysme aortique; la paralysie des muscles de la jambe, après un anévrysme du creux poplité.
Lorsque des anévrysmes ont été traités par la compression digitale ou par un autre moyen chirurgical, la tumeur cesse de battre,
devient dure et diminue; mais il arrive quelquefois, et des exemples en ont été cités à la Société de chirurgie, qu'un point fluctuant se montre sur la tumeur, sans qu'il y ait de douleurs et de signes d'inflammation ; on doit diagnostiquer, dans ces cas, un épanchement de sang, susceptible de se résorber ou de se coaguler.
Un des points délicats du diagnostic des anévrysmes est le diagnostic d'une tumeur anévrysmale enflammée. Mais quand une tumeur existe sur le trajet d'un vaisseau, on doit toujours interroger le malade pour savoir depuis quel moment il porte sa tumeur et si celle-ci a battu. En cherchant d'ailleurs, on trouvera quelques battements. Mayer, au dire de Scarpa, a pu prendre un anévrysme de l'artère fémorale pour une hernie crurale: l'observation apprend qu'après avoir mis à nu la tumeur, il y a senti des battements; s'il eût mieux cherché avant d'inciser la peau, sans doute il eût évité son erreur, en constatant des pulsations. Bérard rapporte qu'en Angleterre un membre a été amputé pour un anévrysme guéri, qui était pris pour une exostose; une pareille méprise est incompréhensible. La plupart des autres erreurs de diagnostic commises ont trait à des anévrysmes faux primitifs, sur le diagnostic desquels une erreur est quelquefois possible, lorsque l'on n'a pas soin de rechercher quelle a été l'origine du mal.
A côté des kystes anérvysmatiques se placent naturellement les dilatations vasculaires, tels que l'anévrysme cirsoïde, les varices et les tumeurs veineuses sous-cutanées accidentelles.
Les anévrysmes cirsoïdes ou varices artérielles se montrent de préférence à la face, au crâne, à l'avant-bras et à la main.
Les anévrysmes cirsoïdes sont des tumeurs irrégulières, d'une couleur violacée lorsqu'elles ont un volume assez considérable, sans changement de couleur à la peau quand elles sont petites; elles sont animées de battements isochrones à ceux du pouls, et présentent un mouvement d'expansion qui est la résultante de la diastole artérielle de tous les vaisseaux qui la composent. En explorant le pourtour de la tumeur, on distingue les vaisseaux artériels plus volumineux qu'à l'état normal. Ainsi l'artère temporale superficielle peut avoir le volume d'une grosse plume d'oie, s'il s'agit d'un anévrysme cirsoïde du crâne; l'artère radiale peut être doublée de volume, s'il y a tumeur des doigts. Les anévrysmes cirsoïdes sont réductibles.
Une erreur de diagnostic a été commise pour une de ces tumeurs à la main. 11 s'agissait d'une tumeur située dans la région thénar chez
un garçon de dix-huit ans, tumeur mollasse au toucher, sans pulsation apparente et sans changement de couleur à la peau. Le malade assurait qu'il portait sa tumeur depuis son enfance, et que cette grosseur disparaissait dans quelques circonstances, ce qui voulait dire qu'elle était réductible. Dupuytren crut à un lipome et tenta Topération ; la réductibilité eût pu l'éclairer.
L'anévrysme cirsoïde peut être une modification d'une tumeur érectile, mais il est aussi lié à un traumatisme, et un tel antécédent peut conduire au diagnostic. Le sang ne se coagule pas dans les anévrysmes cirsoïdes, de sorte que ces tumeurs conservent toujours leurs caractères de début.
Les varices sont des tumeurs formées parla dilatation permanente des veines; elles sont reconnues à des tumeurs molles, dépressibles, réductibles, eu plaçant les parties dans une situation qui favorise le retour du sang veineux.
Exemptes de toute complication, les varices profondes ne se révèlent que par de l'engourdissement des membres par exemple, lorsqu'ils ont été longtemps fatigués. Les varices superficielles ne provoquent qu'une sensation de chaleur, peu marquée toutefois. Ces dernières varices sont reconnues par la simple inspection. On Voit des veines sinueuses se dessiner sous la peau avec leur coloration bleuâtre.
Quelques varices présentent des caractères spéciaux. La varicocèle est une tumeur irrégulière, constituée par des cordons parallèles mous et qui diminuent par la pression ou l'élévation des bourses. Un seul fait particulier, et qui n'est pas utile au diagnostic, doit être cité, ce sont les sueurs des bourses. La varice de la veine saphène externe, au niveau du fascia crebriformis, est une tumeur sans changement de coloration de la peau, régulière, molle, réductible, située en dedans des vaisseaux fémoraux, au-dessous de l'arcade crurale. Cette tumeur existe d'un seul côté ou des deux à la fois, se réduit spontanément pendant le décubitus dorsal et reparaît après la réduction, quand même on comprime au niveau de l'anneau crural sur la crête du pubis.
J. L. Petit et M. Nélaton ont observé des varices de l'aisselle. La réductibilité des tumeurs, leur indolence, l'absence de toute induration au voisinage, la reproduction de la tumeur après réduction, ont éclairé le diagnostic de Al. Nélaton.
Les hémorrhoïdes sont reconnues par l'inspection et d'abord par
les narrations des malades. Celle lésion étant très-fréquente, le vulgaire en a une connaissance à peu près exacte. Au moment où les malades vont à la selle, ils sentent que les bords de l'anus se tuméfient et présentent une mollesse qui tend peu à peu à taire place à une résistance plus grande. Lorsque le chirurgien veut avoir la notion précise de l'état des hémorrhoïdes, il engage les malades à pousser comme s'ils voulaient aller à la selle, et ii constate alors une saillie des replis de la muqueuse anale présentant une coloration violacée et une consistance molle. Ces saillies sont réductibles. Plus tard, des phénomènes inflammatoires se produisent; il y a des oblitérations partielles et des ulcérations comme pour les autres Varices, et des portions d'hémorrhoïdes deviennent, dures; la muqueuse s'hypertrophie et il y a une véritable tumeur.
L 'inflammation des varices est la phlébite des varices ; on la reconnaît en constatant sur une varice quelconque de la douleur, du gonflement et de la rougeur., et même les caractères d'un véritable abcès. Mais ici il y a une erreur à commettre et contre laquelle on doit se mettre en garde. Les varices du membre inférieur enflammées forment des plateaux irrégulièrement durs et au milieu desquels on sent un point manifestement fluctuant ; si, le prenant pour Un abcès, on l'ouvre, on tombe dans une veine qui n'est pas encore oblitérée, et l'on a donné un coup de bistouri sans profit. On évite l'erreur en considérant l'époque du début de l'inflammation : si, dès les premiers jours, on trouve le point fluctuant, il ne s'agit point d'un abcès. Puis il est dans les attributs d'un abcès d'être douloureux au toucher: si, au point fluctuant, il y a une douleur plus vive que dans le reste de la tuméfaction, un abcès existe, sinon il n'y a que du sang.
Les Varices oblitérées par un caillot ne sont pas difficiles à reconnaître; d'abord il y a des varices voisities à la période d'état, puis on retrouve dans les cordons durs la forme approchée d'une varice.
Les tumeurs hémorrhoïdales, ou varices rectales oblitérées, sont reconnaissables à leur forme irréguiière; elles reposent sur une muqueuse boursouflée par d'autres varices hémorrhoïdales. La tumeur est mobile avec la muqueuse, au point qu'elle sort avec celle-ci pendant les efforts de la défécation. La face de la tumeur, en rapport avec les matières qui passent au-devant d'elle, s'ulcère et offre à côté de petits foyers hémorrhagiques des détritus grisâtres, marques
d'un sphacèle superficiel de la tumeur. Jamais le bourrelet hémorrhoïdal n'est pédicule, et c'est là ce qui le distingue d'un polype du rectum. Enfin, les ulcérations qui existent sur la tumeur ne sont jamais bien profondes, de sorte que l'on ne saurait la confondre avec un cancer ulcéré du rectum. Il y a une anémie hémorrhoïdaire qui pouvait simuler la cachexie cancéreuse ; mais, quand celle-ci accompagne le cancer, les individus ne peuvent pas se tenir debout et ne mangent plus, et leur cancer a déjà détruit les tissus dans une grande étendue, et aucune erreur n'est possible. Un chancre phagédénique du rectum se distingue des hémorrhoïdes parce qu'il y a des condylomes éléphantiasiques autour de l'anus et presque toujours un rétrécissement du rectum, et pas d'hémorrhagies.
La grenouillette sanguine, ainsi appelée par M. Dolbeau, est une tumeur veineuse accidentelle ; mais on peut rattacher son existence à une varice des veines de la langue ou à une ancienne tumeur érectile qui prend tout à coup un développement exagéré. Il est facile de reconnaître la grenouillette sanguine dont M. Dolbeau a fourni les premiers exemples bien observés. La tumeur ressemble à une grenouillette ordinaire, avec cette différence qu'elle n'est point transparente et qu'elle est réductible, et que, si l'on y pratique une ponction exploratrice, il sort du sang pur.
Les lymphatiques, comme les artères et les veines, se transforment en kystes : on a vu plus haut les petits kystes formés par les lymphatiques dans l'éléphantiasis. Il reste à parler des adéno-lymphocèles et des varices lymphatiques.
Les adcno-lym phocèles sont des dilatations des glandes lymphatiques, qui prennent les caractères des tumeurs érectiles, ou mieux des anévrysmes cirsoïdes. Ce sont en effet des dilatations pures et simples des cavités normales où circule la lymphe. Ces adéno-lymphocèles sont en général le privilège de la jeunesse, et on les rencontre principalement dans les ganglions inguinaux. Le signe caractéristique de cette lésion est une sensation de masses irrégulières, molles en des points, dures dans d'autres, et qui diminuent par la pression sans disparaître complètement. Les efforts et les cris ne font pas augmenter la tumeur ; mais la marche, la fatigue, la font au contraire augmenter; quelquefois il y a des douleurs que la fatigue exagère, ainsi que cela a été vu chez le malade d'Amussat. Il est ordinaire que la lésion soit symétrique. Le diagnostic de cette lésion doit s'appuyer surtout sur l'état de la tumeur après la marche et sur sa
réductibilité partielle et lente. Il ne faut pas pratiquer de ponction exploratrice dans ces tumeurs, à moins que ce ne soit par ponction et aspiration avec la seringue de Pravaz.
Les varices lymphatiques ne diffèrent des varices veineuses que par le volume et la couleur. Seulement elles se présentent sous forme de réseau ou sous forme de dilatation ampullaire. Tantôt on aperçoit sous la peau des cordons saillants ne présentant pas de changement de coloration à la peau, réductibles et se reproduisant avec la plus grande facilité lorsque la partie où elles siègent est dans une position déclive. Tantôt il y a une petite tumeur arrondie ou plusieurs tumeurs semblables qui, par leur réunion, donnent à la peau un aspect chagriné.
Les varices lymphatiques plus profondes, sous-cutanées, et qui semblent être des variétés d'adéno-lymphocèle, s'annoncent par une tumeur molle, fluctuante, réductible, offrant çà et là quelques points plus durs et devenant tendus pendant la marche. Ici se présentent tous les caractères des tumeurs veineuses, excepté un, la tension de la tumeur pendant les efforts; mais la distinction est très-difficile. Cependant, comme jusqu'ici ces varices lymphatiques profondes ont été vues seulement au périnée et à la région sous-hyoïdienne, et que les tumeurs veineuses n'ont pas de prédilection pour ces régions, le siège de la tumeur pourra éveiller l'attention et solliciter des recherches patientes qui mettront sur la voie du diagnostic.
Les varices lymphatiques superficielles, c'est-à-dire cutanées, ont leur analogue sur les muqueuses, et Beau en a vu sur la muqueuse du prépuce.
En principe, les varices superficielles des réseaux lymphatiques sont des petites tumeurs isolées transparentes. Quelquefois, ainsi que l'ont constaté Michel (de Strasbourg) et Desjardins, elles s'étendent et se rompent quelquefois en donnant lieu à une lymphorrhagie qui dure quelquefois vingt-quatre heures, au dire de Fetzer.
Les varices lymphatiques des troncs sont des cordons, au contraire, et les varices profondes ou adéno-lymphocèles forment de véritables tumeurs. Les deux premières espèces de varices peuvent être ponctionnées avec une aiguille pour extraire du liquide et l'examiner au microscope ; la dernière espèce de varices, au contraire, ne doit pas être touchée, sous peine de provoquer une inflammation quelquefois mortelle.
Le liquide que l'on extrait des varices lymphatiques présente, au
86 PIAGNOSTIC DES TUMEURS.
microscope, des globules blancs caractéristiques et se coagule comme la lymphe.
Bibliographie, — Bulletins de la Société amtomique, t. XXVII. — Binet, Varices et plaies des lymphatiques, thèse, Paris, 1858. — Trélat, Tumeurs lymphatiques [Bullitin dçla Société de chirurgie, lSG'i, 2mc série, t. V, p. 306). — Follin, Pathologie chirurgicale, t. II, p. 575. — T. Anger, Des adéno-lymphocèles, thèse, Paris, 1867.
Kystes sanguins.
Les kystes sanguins comprennent des tumeurs enkystées entièrement ou des tumeurs communiquant aveo une artère. On désigne encore sous le nom de kystes sanguins des kystes transformés, tels que certains kystes glandulaires, et les hématocèles enkystées des séreuses. M. Virchow a décrit, sous le nom d'hématome, diverses tumeurs, telles que les épanchements sanguins entre la peau et les cartilages de l'oreille, les productions polypeuses 6ur l'insertion du placenta, et enfin des coagula sanguins dans les gaines des muscles rompus. Ce sont là des épanchements sanguins simples ou transformés.
Il ne faut considérer comme des kystes sanguins que les tumeurs constituées nettement par une enveloppe adventice et un contenu qui a pour origine le sang.
Les kystes sanguins, qui se peuvent rencontrer partout, sont lesanévrysmes faux primitifs. Il en est d'autres qui, plus mal connus, semblent se rattacher à une ancienne hémorrhagie, tels que les kystes des séreuses, et en particulier de !a raie et du pancréas, ainsi que des autres glandes du tube digestif.
A. Les anévrysmes faux primitifs ou traumatiques primitifs sont constitués d'abord par un épanchementde sang artériel plus ou moins coagulé, soulevé par des battements isochrones à ceux du pouls et peu réductible, et comme c'est en général après une plaie du tégument que l'on voit apparaître les anévrysmes traumatiques primitifs, il y a une plaie du tégument oblitéré par un caillot noir. Souvent ce caillot se détache pendant les explorations, et une hémorrhagie a lieu. Mais, à ce moment, c'est un véritable épancliement sanguin (voyez chapitre I) et non un kyste; plus tard, au contraire, une mem-
brane fîbro-celluleuse se forme, et il y a une tumeur constituée par une enveloppe mince attachée à une artère et un contenu liquide qui se renouvelle plus ou moins vite, le sang artériel.
Ces anévrysmes se reconnaissent à ce qu'ils existent depuis le moment où une blessure a été faite. Une tumeur est apparue, a été comprimée, mais est restée stationnaire et s'est même accrue, puis a acquis ensuite un grand volume proportionné au diamètre de l'artère qu'on suppose avoir été blessée. La tumeur est molle, tendue pourtant, à sa partie la plus saillante, elle offre un mouvement d'expansion ou battement anévrysmal isochrone au pouls, On y entend un bruit de souffle simple correspondant à la pulsation, et l'on peut obtenir une réduction partielle du contenu du kyste.
B. Il y a des épanchements de sang qui s'enkystent, soit après une contusion, soit après une rupture d'une veine; ceux de ces épanchements qui ne se résorbent pas sont le plus souvent le point de départ d'un abcès hématique ou d'un kyste hematique. En revanche, il y a beaucoup de kystes glandulaires dans lesquels une hémorrhagie se produit et où le kyste glandulaire reçoit le caractère d'un kyste sanguin : ainsi quelques kystes du sein, des kystes des bourses séreuses sous-cutanées, ies kystes sanguins du corps thyroïde.
Lobstein a décrit des kystes sanguins du dos de la main ; Pauli de Landeau en a décrit un qu'il avait vu sur le cou ; Ch.Dufour, et après lui Bruns et M. Dubois (d'Abeville), ont parlé de kystes extra-crâniens contenant du sang et ayant des communications avec les veines ou les sinus de la dure-mère.
Ceci n'est point neuf; tout le monde connaît ces noyaux plus ou moins durs, d'un bleu assez clair, qui existent sur le trajet des veines et qui se développent après un traumatisme. On les voit diminuer et quelquefois devenir fluctuants pour rester permanents. C'est aux mains qu'ils existent le plus souvent, et ce sont ces lésions que Lobstein a décrites. Au crâne, on les a vus également, et ils sont facilement reconnaissables à la petitesse relative de leur volume et à leur relation avec un traumatisme. Lorsque la tumeur a une coloration violacée ou bleue, et quand il n'y a ni réductibilité, ni battements, ni douleur, et surtout quand le mai tend à rester stationnaire, il n'y a aucune erreur de diagnostic possible.
C. L'hématocèle des bourses et l'hématocèle des cordons sont des épanchements de sang enkystés. L'une est due, suivant M. Gosselin, à une hémorrhagie consécutive fournie par les vaisseaux d'une fausse
membrane, et j'ai appelé cette lésion une vaginalite chronique hémorrhagique (1). L'autre est un épanchement de sang enkysté. La rapidité du développement d'une tumeur dans le cordon, son état stationnaire ensuite, éclairent le diagnostic. Si l'épanchement s'était produit dans un kyste du cordon déjà constaté, l'augmentation subite du volume de la tumeur serait le meilleur caractère diagnostique. Ces tumeurs ont une consistance molle, pâteuse; quelquefois, lorsque l'épanchement est ancien, il y a de la fluctuation. Plus loin il sera question davantage de ces tumeurs.
D. Virchow décrit longuement un othématome qui, suivant les auteurs allemands, M. Gudden en particulier, serait dû à un traumatisme capable de décoller le périchondre du cartilage et de favoriser un épanchement sanguin sous-périchondrique analogue au céphalématome. Suivant Laycock,une inflammation pourrait aussi causer cet hématome, et les médecins français seraient assez disposés à rattacher l'othématome aux engelures des oreilles aussi bien qu'à un traumatisme. En effet, c'est chez les aliénés exposés aux intempéries que cet épanchement de sang existe le plus souvent.
Il est rare que le sang épanché s'enkyste; l'othématome simple ou enkysté est une tumeur arrondie, recouverte d'une peau plus ou moins violacée, siégeant sur le côté interne du cartilage de la conque et fluctuante.
Lorsque le mal est très-récent, la peau de l'oreille est rouge, chaude et gonflée.
E. Quoique les épanchements de sang contenus dans les gaines musculaires ne soient pas des kystes, il faut citer ici néanmoins ces épanchements, qui se limitent et subissent des transformations.
Il y a des hématomes dans les muscles signalés par les auteurs anglais et M. Virchow. Us sont formés par une masse fibrineuse, friable et cassante; ces tumeurs sont le résultat de conditions diverses, de l'hémophilie chez l'un, d'un traumatisme chez l'autre. On n'a pas reconnu ces lésions sur le vivant, et on les a prises pour des tumeurs de mauvaise nature, ainsi que cela est arrivé à M. Teevan. Cependant, pour en venir à former une masse de fibrine aussi considérable que celles que l'on a vues, il faut que la tumeur ait paru tout à coup et qu'elle soit restée longtemps stationnaire, ce qui éclairera beaucoup le chirurgien. D'ailleurs les tumeurs de ce genre présen- ,
(1) A. Després, Diagnostic des tumeurs du testicule, th. Paris, 1861.
tent une dureté relative assez grande. J'ai vu, dans le service de Robert, un hématome d'une bourse séreuse qui avait une dureté telle que le chirurgien l'a pris pour un séquestre; une fistule permettait d'arriver sur la tumeur et de l'explorer avec un stylet.
Les hématomes anciens, du reste, quel que soit leur siège, sont d'un diagnostic très-difficile. Ainsi une hématocèle ancienne enkystée du péritoine a été méconnue. Des antécédents incertains ne permirent pas de préciser le début du mal, et il y avait dans le petit bassin, en arrière de l'utérus, une tumeur bosselée, dure, volumineuse. L'exploration par le toucher vaginal, le toucher rectal et le palper abdominal n'avait pas permis de constater la moindre fluctuation. Beau et M. Gosselin cependant ne diagnostiquèrent qu'un phlegmon terminé par induration. Cela n'était pas loin de la vérité. En effet, il s'agissait d'un kyste du péritoine contenant des caillots durs, et comme l'hématocèle présente des caractères inflammatoires, on les avait retrouvés dans les antécédents de la malade ; de là le diagnostic. Ce fait, le premier du genre observé, sera présent maintenant aux esprits et pourra éclairer dans les cas douteux.
Beaucoup d'autres kystes sanguins existent ; on les retrouvera quand il sera question des kystes des séreuses et des kystes glandulaires étudiés par régions. Si les deux cas précédents ont été cités, c'est qu'il est très-difficile de dire encore aujourd'hui s'ils étaient réellement dans une bourse séreuse et clans le péritoine.
Bibliographie. — Lobstein, Anatomie pathologique, t. I, p. 329. — Dufour, Nouvelle variété de tumeur sanguine de la voûte du crâne (Mémoires de la Société de biologie, t. III, p. 155). — Paget, Lectures on surgical Pathology, 1853, vol. XI, p. 50. — Virchow, Traité des tumeurs, septième leçon. — Gosselin, Hématocèle rétro-utérine {Bull, de la Soc. de chir., lr» série, t, VIII, p. 105). — Dubois, Tumeur sanguine [Bull, de la Soc. de chir., lre série, t. X, p. 238).
Kystes des séreuses.
Tous les kystes des séreuses qui ne sont pas congénitaux résultent d'une inflammation ou d'une irritation locale de la séreuse ; ni les séreuses des articulations, ni les bourses tendineuses, ni les bourses séreuses sous-cutanées ne font exception .
Les kystes des séreuses, tels que l'hydrocèle, les kystes des gaines
synoviales, les kystes du péritoine, ont tous une même origine et un même mode de formation. Les kystes séreux des bourses séreuses sont le fait d'une disposition normale exagérée.
Les kystes des séreuses sont des tumeurs d'un volume variable ; généralement uniloculaires, transparents dans la grande majorité des cas, indolents comme tous les kystes, ils ont une évolution longue et restent longtemps stationnaires ; en dehors de toute complication, une ponction exploratrice retire un liquide séreux ne renfermant aucun élément spécial.
L'hydrocèle est une vaginalite subaiguë ou une hydropisie consécutive à un obstacle à la circulation en retour; on la reconnaît à ces signes caractéristiques que la tumeur a conservé la forme approchée de celle de la tunique vaginale et que la tumeur est transparente.
Les kystes articulaires sont plus rares, cependant il en est deux que l'on a rencontrés assez souvent, ce sont les hernies des synoviales, dont la communication avec l'articulation est oblitérée plus ou moins, et des kystes formés par des adhérences oblitérant la communication d'un cul-de-sac de la synoviale articulaire avec l'articulation. C'est au poignet que l'on a vu la première variété, MM. Barwell et Perrin en ont cité des exemples, et c'est dans le cul-de-sac externe de la synoviale du genou qu'a été observée la seconde, dans le service de M. Nélaton.
Les kystes du poignet de ce genre sont petits et très-durs, à cause de la tension des parois par le liquide, et ils se distinguent des kystes synoviaux parce que ceux-ci sont mobiles dans le tissu cellulaire, tandis que les kystes provenant d'une ancienne hernie delà synoviale sont fixes, ils sont transparents et réguliers. Quand la communication avec l'article n'est pas oblitérée, la tumeur se réduit en partie. Aucune douleur n'existe, sauf de la gêne pendant certains mouvements.
Dans les cas d'hydarthrose, quelquefois la synoviale fait hernie et produit une tumeur. Ainsi certains kystes du creux poplité ne sont pas autre chose, et la réductibilité devient le principal élément de diagnostic. D'ailleurs, pendant les mouvements de flexion du genou, la tumeur disparaît. Dans l'extension, au contraire, le kyste est tendu, il soulève l'artère, mais on sent celle-ci bien isolée, ce qui force à repousser toute idée d'anévrysme. Quand le kyste ne communique plus avec l'article, de nombreuses incertitudes existent;
mais la profondeur de la tumeur et le souvenir de sa réductibilité conservé par le malade éclairent; une ponction exploratrice ne peut indiquer que la nature kystique de la tumeur.
Les kystes développés dans le cul-de-sac de la synoviale du genou sont très-difficiles à reconnaître; cependant, lorsqu'on a constaté que la tumeur n'est pas dans le tissu cellulaire (ce que Ton reconnaît à son immobilité) en faisant fléchir fortement le genou, on voit la tumeur tendue, immobile, s'étaler au-dessous du muscle et reproduire la forme connue du cul-de-sac de la synoviale. Si la communication entre l'article et le kyste n'est pas entièrement oblitérée, si l'on parvient à faire refluer le liquide dans l'articulation, le diagnostic acquiert une certitude absolue.
Les kystes du péritoine, des plèvres et des méninges sont, les uns du ressort de la médecine, tels que les hémorrbagies méningées enkystées, les autres du ressort de la chirurgie, et quelques-uns d'entre eux sont des transformations de lésions antérieures, telles que les hernies. .Ce qui sera dit ici n'aura trait qu'aux kystes d'origine inflammatoire, laissant au chapitre Hernies les méningocèles et les spinabifida, ainsi que les hernies déshabitées.
Les kystes du péritoine sont peu connus, leur mode de formation est obscur; des. adhérences cependant paraissent être le point de départ de la formation de kystes. Un des exemples rares de ce genre est un kyste au-dessous du cul-de-sac utéro-rectal qui a été présenté à la Société de chirurgie par MM. Péan et Anger, ïl s'agissait d'un kyste volumineux, saillant à la vulve et où l'on pouvait percevoir la fluctuation en combinant le toucher vaginal et le toucher rectal; la tumeur molle était réductible dans la cavité abdominale, où elle se vidait, ainsi que l'a démontré l'autopsie. A l'occasion de ce fait, M. Huguier a parlé d'une malade soumise à son observation. Deux tumeurs existaient, une dans les flancs, à la région hypogastrique, l'autre à la vulve. Celle-ci sortait du vagin, qui semblait l'étrangler; elle avait une coloration rosée, elle était molle, fluctuante et transparente, réductible dans la position horizontale et par la pression. A la suite d'une ponction et d'une injection, la malade a fini par succomber, et l'on a trouvé que la tumeur était un kyste développé dans le cul-de-sac utéro-rectal. Dans les deux cas, on avait reconnu que la tumeur n'était point une rectocèle ; en pratiquant le toucher rectal, on avait rejeté l'idée d'une hernie vagino-labiale, parce que la tumeur se réduisait lentement et sans gargouillement; enfin, lacom-
munication de la tumeur avec le cul-de-sac péritonéal utéro-rectal était évidente à cause de la réductibilité.
Il existe, dans la collection des Bulletins de la Société anatomique, cette riche et précieuse mine, des exemples de kystes sanguins du péritoine, au voisinage de la rate et du pancréas. Ces lésions, d'ordinaire liées à un traumatisme, indolentes jusqu'au moment de leur rupture, échappent à l'observation, et leur diagnostic estexcessivement douteux ; ajoutez à cela que plusieurs cas de kystes sanguins du pancréas consignés dans la Bibliothèque médicale semblent se rapporter à des cancers que l'on suppose siéger alors dans l'estomac.
On connaît des kystes multiloculaires du péritoine qui ont été pris pour des kystes de l'ovaire. Ces kystes, très-nombreux, formés évidemment par le péritoine et siégeant dans la fosse iliaque et sur les ligaments larges, existant depuis plusieurs années, ne pouvaient être distingués d'un kyste ovarique. Aussi une opération d'ovariotomie a été pratiquée par M. Maisonneuve pour une semblable lésion, et la pièce recueillie chez la malade, morte des suites de l'opération, a été présentée à la Société anatomique en 1867.
On décrit, dans les livres modernes, une hydropisie enkystée du péritoine, soit des kystes de l'épiploon, soit des kystes de la paroi abdominale, qui sont connus depuis Morgagni. Lorsque ces kystes sont petits, ils sont mobiles avec la paroi abdominale et bien circonscrits. S'ils sont uniloculaires, on perçoit une fluctuation franche; s'ils sont multiloculaires, il y a de la fluctuation au niveau des kystes les plus gros. En percutant l'abdomen, lorsqu'il y a un kyste de l'épiploon, on obtient de la sonorité, ce qui tient à la présence des intestins audessous de la tumeur.
Les kystes du péritoine sont très-rares, et, en présence d'une tumeur kystique de l'abdomen, on est toujours autorisé à soupçonner ce qui peut se rencontrer le plus souvent, un kyste de l'ovaire et un kyste hydatique. Une ponction exploratrice, en cas de doute, n'éclairerait pas beaucoup si l'on hésitait entre un kyste ovarique et un kyste de l'épiploon ou du péritoine. Cependant, si le liquide extrait était séreux ou sanguinolent et si la tumeur ne se vidait qu'en partie, si en même temps elle n'offrait point de grosses poches fluctuantes, et ne donnait pas de matité absolue, il faudrait songer à un kyste du péritoine plutôt qu'à un kyste ovarique.
Sous le nom de ganglions, on désigne des tumeurs formées aux dépens des culs-de-sac synoviaux des membranes séreuses des articu-
lations. Ces ganglions se montrent dans les points où les articulations sont superficielles. Ce ne sont point des hernies des synoviales, ce sont des kystes formés dans l'épaisseur de cette membrane.
Les ganglions sont des tumeurs arrondies sans changement de coloration à la peau, dures, mobiles sous le tégument, transparentes, indolentes, et qui, petites d'abord, croissent avec rapidité et restent stationnaires. Elles sont irréductibles ; cependant, dans certains mouvements du dos du poignet, par exemple, elles s'enfoncent entre les tendons, ce qui simule la réductibilité ; mais si l'on a soin de faire préalablement fléchir le poignet, la tumeur devient fixe et ne diminue par aucune pression, à moins que l'on ne rompe le kyste, et cest là le traitement que l'on a appliqué quelquefois involontairement en cherchant à obtenir la réduction.
Il y a des ganglions sur les synoviales tendineuses. D'après les recherches de M. Gosselin et de Foucher, il paraît que des kystes synovipares ou ganglions ont été observés sur les coulisses tendineuses des doigts. Us étaient fort petits et ressemblaient tout à fait aux ganglions du poignet.
Les bourses séreuses peuvent être le siège d'une [accumulation de liquide dans leur cavité, et constituer ce que l'on appelle Yhygroma chronique.
Toutes les bourses séreuses accidentelles sont susceptibles de devenir un hygroma chronique ; mais la bourse séreuse prérotulienne est celle qui présente le plus souvent cet accident. Presque toujours ce sont les frottements répétés, les pressions qui changent une bourse séreuse en un hygroma, comme ce sont les mêmes traumatismes qui provoquent la formation d'une bourse séreuse.
L'hygroma, exempt de complication, est une tumeur molle ou dure, suivant l'état de distension du kyste par le liquide. On y constate une fluctuation et même un flot si la tumeur a un volume assez considérable. La peau ne présente pas d'altérations, à moins que la bourse séreuse malade ne soit développée sous une callosité. Cependant, chez les peintres en papier, chez les couvreurs et parqueteurs, on observe sur la peau qui recouvre les bourses séreuses quelques callosités dues à des amas d'épiderme. La tumeur est transparente, irréductible et indolente ; son siège sur un point où l'on sait qu'il existe une bourse séreuse normale ou accidentelle est le meilleur signe distinctif.
Les hygromas peuvent être compliqués d'inflammation, d'épan-
chements sanguins et de fongosités, leurs parois peuvent subir l'hypertrophie fibreuse et s'ossifier; mais ces dernières transformations ne se montrent qu'à la longue.
L'inflammation des hygromas s'annonce par de la douleur, de la rougeur du tégument, une tension plus grande de la poche où est contenu le liquide. Quelquefois, comme dans les inflammations simples des bourses séreuses, il y a un phlegmon diffus qui s'étend assez loin.
Les épanchements sanguins, les fongosités, les ossifications, paraissent être le plus ordinairement la suite de phlegmasie aiguë ou chronique des hygromas.
L'absence de transparence dans un kyste ancien, après une contusion ou après des inflammations successives et légères, indique un épanchement sanguin, mais une coloration violacée de la peau et persistante l'indique également. Quant aux fongosités, il est peu aisé de les reconnaître, à moins que la fluctuation ne soit devenue trèsdouteuse. Cela est rare, cependant; d'abord parce que du liquide existe toujours dans le kyste, malgré la formation de fongosités; puis, les fongosités elles-mêmes donnent la sensation d'une fausse fluctuation. Ce n'est donc que par exclusion que l'on diagnostiquera des fongosités, et en se fondant sur la longue durée du kyste et sur les inflammations successives dont il aura été le siège.
Les ossifications des bourses séreuses, admises en théorie*, ont été vues dans la pratique. Une de mes malades, laveuse, avait sur chaque genou un hygroma qui datait de trente ans: l'un était entièrement ossifié et ne contenait plus de liquide; l'autre contenait encore un peu de liquide et présentait sur sa paroi des plaques dures. L'hygroma du côté droit était aplati, assez régulièrement arrondi et à surface irrégulière ; il semblait un corps étranger ou un os enfermé sous la peau. Celle-ci adhérait à la tumeur, qui était assez mobile sur les parties profondes. La malade ne souffrait pas et ses deux tumeurs ne l'empêchaient point de se mettre à genoux.
Une bourse prérotulienne, qui avait subi la transformation fibreuse, lentement comme la précédente tumeur, a été montrée à la Société anatomique. Observée sur le vivant, elle était dure, élastique, mobile sous la peau et n'avait pas contracté d'adhérences. Elle reposait sur la rotule et avait le volume d'un œuf de poule; le mal existait depuis douze ans et était venu à la suite d'une chute sur le genou. La tu-
meur, examinée au microscope, n'était composée que de tissus fibreux et de graisse.
Il y a des kystes sanguins des bourses séreuses qui ont pour origine des contusions. Ces kystes renferment du sang qui se prend en caillots ou qui reste fluide et cause une inflammation chronique ou aiguë. Si l'inflammation reste à l'état chronique, il y a un hygroma sanguin qui, à la longue, finit par devenir un hygroma simple. Lorsque le sang est épanché en abondance et se coagule, les signes extérieurs sont une tumeur subitement apparue après un coup et existant au lieu où l'on connaît une bourse séreuse ; une ecchymose environne la tumeur et est la marque du traumatisme qui a causé l'épanchement. En pressant sur la tumeur, on constate une crépitation fine, analogue à celle que produit le froissement de grains d'amidon. Les malades ne souffrent pas. Si la bourse séreuse a des parois épaisses, si elle est située profondément, plusieurs de ces signes manquent, et ce n'est que plus tard, lorsque l'on sent un kyste fluctuant ou faussement fluctuant et lorsque l'on remonte à un antécédent traumatique, que l'on peut, en considérant le siège de la tumeur, diagnostiquer une hématocèle d'une bourse séreuse.
Il arrive quelquefois que le sang coagulé, privé de ses parties liquides, forme une masse fibrineuse et donne lieu à une tumeur dure. Dans ce cas, le diagnostic repose sur la marche de la maladie, sur sa trèsdongue durée et sur le siège de la tumeur, en une région où existe une bourse séreuse normale ou accidentelle.
Auprès d'un grand nombre de tumeurs situées au voisinage d'un os, ou de tumeurs osseuses recouvertes de muscles, des bourses séreuses accidentelles se développent et peuvent causer des incertitudes de diagnostic. Ainsi il a été présenté, à la Société anatomique, une exostose du fémur recouverte d'une bourse séreuse qui avait fait croire à une tumeur cancéreuse renfermant des kystes. Autour des lipomes, on a vu des bourses séreuses véritablement fluctuantes, et qui en eussent imposé au chirurgien si, comme c'est la règle, le lipome très-volumineux eût été méconnaissable.
Les bourses séreuses sous-musculaires sont le siège de kystes tout à fait semblables aux kystes des bourses séreuses sous-cutanées, Au pli de l'aine, au creux poplité par exemple, on a vu des kystes développés dans l'une ou Tautre des bourses séreuses nombreuses qui existent sous les muscles psoas ou sous les muscles du jarret. Comme les bourses séreuses communiquent quelquefois avec l'article, il y a
des kystes qui vident leur contenu dans l'articulation, tandis que d'autres sont irréductibles. Les premiers sont accompagnés d'hydarthrose, les seconds ont un développement brusque, assez rapide à la suite d'un effort, et laissent l'articulation indemne.
La forme de ces kystes réductibles ou non est arrondie, allongée ou ovoïde. Lorsque la tumeur n'est pas très-distendue par du liquide, elle est molle, dépressible, élastique. Le kyste n'est pas mobile sous la peau. Une ponction exploratrice donne issue à un liquide jaune, filant ; quelquefois ce liquide est épais, analogue à de la gelée de pomme. Quelquefois ces kystes s'enflamment; s'ils communiquent avec l'articulation, une arthrite est la suite de leur inflammation. Un kyste qui ne communique pas avec l'articulation est tendu, il acquiert un volume assez considérable, et est susceptible de se rompre sous la peau et de se reproduire. Quand la tumeur est volumineuse et fait saillie sous là peau, on doit rechercher la transparence, qui fait rarement défaut.
Parmi les kystes des coulisses tendineuses, il en est d'exceptionnels : les kystes à grains horde if 'ormes. Ce sont des tumeurs dans lesquelles existent des petits corps d'apparence cartilagineuse, développés sur les parois des kystes et devenus libres ensuite.
On a observé les kystes à grains hordéiformes surtout à la face palmaire du poignet; j'en ai vu un cas à l'épaule, dans la coulisse bicipitale et sur la gaine du tendon de l'extenseur du gros orteil. M. Richet en a vu récemment un dans la coulisse tendineuse du psoas.
Les kystes du poignet se développent lentement ; le poignet augmente d'abord de volume. Si à ce moment on presse sur le point tuméfié, on provoque plus ou moins de douleur et l'on produit une crépitation qui ressemble au bruit de collision de grains de riz à moitié cuits. Plus tard, deux tumeurs se montrent, l'une au-dessus, l'autre au-dessous du ligament annulaire antérieur du carpe. Ces tumeurs sont arrondies; rarement, au moins pendant les premiers mois de l'existence de la tumeur, la peau change de coloration. En pressant sur les deux tumeurs, on fait refluer de l'une dans l'autre le liquide et les corps riziformes avec un bruit caractéristique. Les tumeurs sont fluctuantes ou pâteuses et élastiques, quelquefois il y a des petites tumeurs secondaires du côté du pouce ou de l'index, qui communiquent avec la tumeur principale occupant la paume de la main. Sur les tumeurs anciennes ou sur les tumeurs où une ponction a causé une inflammation, la peau est violacée.
DES TtMEURS PROPREMENT DITES. 97
Les tumeurs profondes, telles que celles qui siègent sous le deltoïde ou sous le jumeau interne, ne sont pas bilobées, mais elles" offrent encore la crépitation caractéristique. Les kystes des doigts sont bilobés ou multilobés s'ils se montrent à la face palmaire des doigts ; à la face dorsale, la tumeur offre une seule loge, et comme la peau est mince, elle prend de bonne heure une coloration violacée. Ces tumeurs ont souvent un contenu analogue à de l'empois; elles sont une transformation de kystes à grains hordéiformes ; on y trouve de la mollesse et de la fluctuation.
A la Société de chirurgie, en 1867, un lipome de la paume de la main a été confondu avec un kyste à grains hordéiformes, à cause d'une fluctuation apparente et d'une crépitation analogue à celle qu'on observe dans les kystes synoviaux. Une incision exploratrice a été faite par M. Boinet, et la nature du mal a été reconnue.
Kystes multiples.
Il y a des kystes multiples, c'est-à-dire des kystes que l'on pourrait croire généralisés. On a vu des malades avoir plusieurs kystes séparés, dans les ligaments larges et dans le péritoine; enfin, les Bulletins de la Société anatomique renferment une observation de kystes multi° pies : il avait été trouvé, à l'autopsie d'un cadavre, à la fois des kystes sous-péritonéaux du foie, des kystes multiples du rein et des kystes glandulaires dans la cavitédu col utérin. On n'a point reconnu sur le vivant de kystes multiples autres que des kystes des bourses séreuses prérotuliennes, des bourses séreuses accidentelles. Le diagnostic ne peut être formulé ici que dans ce précepte : toutes les fois qu'il y a des kystes multiples, chacun d'eux a les caractères qu'il aurait s'il était seul, ce qui revient à dire que rien ne ressort de la multiplicité de kystes divers.
A propos des tumeurs causées par des parasites, il sera question des kystes hydatiques multiples.
Bibliographie. — ■ Pean, Bulletin de la Société de chirurgie, 1863, 2e série, t. ÏV, p. 56. — Hugoier, même recueil, p. 61. — Velpeau, De la contusion (thèse de concours, 183i). — Hypertrophie de la séreuse prérotulienne (Bull, de la Soc. anatomique, 1855, t. X, p. 363). — Fodcher, Mémoire sur les kystes du creux poplité(in Arch. de méd.,
5e série, t. VIII, p. 313) ; Kystes généralisés [Bull. Soc. anat., 1865, t. X, 2e série, p. 139) ; Kystes synovipares {Bull. Soc. anat., 185/i, p. 30û). — Boyer, Traité des maladies chirurgicales, t. XI, p. 9. — Michon, Des kystes au poignet. Paris, 1851 .
Kystes des os.
Les kystes des os sont très-rares. On a rencontré des abcès des os contenant un liquide séreux ou purulent ; ce sont là îles kystes, mais comme le caractère de la tumeur est celui d'une inflammation chronique, il vaut mieux placer ces lésions comme cela a été fait au chapitre Abcès. Les os peuvent renfermer des hydatides, des productions fibreuses ou de la nature de l'enchondrome. Ces deux espèces de tumeurs trouveront leur place dans les chapitres qui ont trait aux hypertrophies et aux parasites. Les véritables kystes des os sont les collections séreuses dans les sinus des fosses nasales et certains kystes dentaires formés autour d'une dent supplémentaire. Les kystes multiloculaires des os, tel que celui qu'a représenté M. Nélaton dans la Pathologie chirurgicale, semblent être des enchondromes des os transformés1. Lorsque ces kystes existent, on voit l'os augmenter progressivement de volume ; la tumeur, très-dure d'abord, finit par s'amollir, et en pressant sur le point culminant de celle-ci, on sent plier une lamelle osseuse, ce qui produit un bruit semblable au bruit que l'on perçoit en pliant une feuille de parchemin. Si l'on fait une ponction exploratrice à travers la paroi osseuse même, on amène un liquide filant et visqueux ou sanguinolent.
Les kystes développés dans la mâchoire supérieure gênent la respiration nasale ; les kystes développés dans la mâchoire inférieure compriment les nerfs dentaires et causent des névralgies rebelles. 11 est très-difficile de distinguer un kyste dentaire d'une tumeur fibreuse ou d'une tumeur a myéloplaxes. Cependant, on peut dire que, pour une durée égale, les kystes sont moins volumineux et qu'ils ne s'accompagnent d'aucune douleur spéciale autre que des douleurs dues à la compression. On ne doit pas se fonder sur la présence de toutes les dents pour inférer qu'il ne s'agit point d'un kyste dentaire. Quelquefois cependant, lorsqu'une dent n'a jamais poussé, il est probable que c'est elle qui est logée dans la mâchoire et est entourée d'un kyste (1).
(1) Mayor fils a enlevé une tumeur du maxillaire inférieur qui avait été prise pour
Bibliographie. — Dupuytren, Leçons orales de clinique chirurgicale. — Forget, Des kystes des os maxillaires. Paris, 1840. — (Voyez aussi Legouest, Bull, de la Soc. de chir., 1862, 2e série, t. III, p. 345 et 356). — Mayor, Kyste multiloculaire de la mâchoire inférieure (Bull, de la Soc. de chir., 1857, lre série, t. Vil, p. 159).
§ 111. — Tumeurs hypertropîtiques.
Les tumeurs hypertrophiques ou hyperplasiques sont une augmentation du volume des éléments d'une partie ou leur multiplication, d'où il résulte la formation de membranes de cavités et de tissus achevés. L'hyperplasie homologue, l'homceomorphisme, sont des mots qui expriment à peu près la même chose que le mot hypertrophie, mais ils ne précisent pas la nature du produit nouvellement formé, parce que l'on s'est servi de ces termes pour désigner l'élément anatomique plus que le tissu nouveau. En effet, l'homœomorphisme comprend à la fois les épithéliomas cancéreux et les cors aux pieds et autres productions épidermiques. Les auteurs allemands et Billroth en particulier ont même ajouté, pour les comparer aux épithéliomas, les kystes sébacés.
A prendre les hypertrophies toutes faites, on constate que dans un bon nombre de cas elles ont eu pour origine une inflammation ou une irritation ; qu'elles sont un produit de l'inflammation transformé, ou même qu'elles sont dues à une substitution d'un élément gras à des tissus normaux. Et quand l'inflammation se cicatrise, quand le travail organisateur est accompli, s'il n'y a point eu de pertes de substance par le fait d'une suppuration, d'une nécrose ou d'une résorption, l'hypertrophie est constituée par de la graisse du tissu fibreux ou
un cancer, parce qu'une fongosité s'était montrée au niveau d'une dent arrachée, en même temps que la branche horizontale de la mâchoire acquérait un volume considérable et qu'en pressant sur l'os on sentait la crépitation caractéristique décrite par Dupuytren. Ce qui avait surtout fait concevoir l'idée d'un cancer était la marche rapide du mal et les douleurs extrêmement vives qu'éprouvait le malade. L'âge de cet homme (quarante-huit ans), l'état de la tumeur qui était un kyste multiloculaire, avec des parois ostéo-fibreuses, donne à penser qu'il s'agissait là d'un enchondrome transformé, et que c'est là une de ces tumeurs qui sont sur la limite des hypertrophies et des cancers.
100 DIAGNOSTIC DES TUMEfjRS.
osseux. De la sorte, le cachet de l'hypertrophie est un tissu organisé, achevé comme un os, une aponévrose ou le pannicule charnu souscutané, et les types d'hypertrophie sont le lipome, les tumeurs fibreuses ou fibromes, les verrues et végétations, et les ossifications et exostoses. Il y a des hypertrophies symétriques qui apparaissent en dehors de toute inflammation et qui semblent être un excès de développement: ainsi quelques lipomes, certaines exostoses, certaines hypertrophies glandulaires. Celles-là commencent quelquefois comme des hypertrophies et se terminent comme des cancers. Mais ce sont surtout les hypertrophies glandulaires d'un seul côté qui présentent cette particularité. Aussi peut-on dire que la limite entre les hypertrophies glandulaires et les cancers est peu marquée dans quelques cas, puisque l'adénome ou hypertrophie glandulaire peut être à un moment donné un cancer.
L'hypertrophie des tissus est fibreuse,, graisseuse ou osseuse. Les hypertrophies fibreuses du derme des muqueuses sont un polype fibreux, celles du derme cutané sont les végétations et le molluscum éléphantiasique. Les hypertrophies glandulaires sont des hypertrophies fibreuses, avec ou sans adénome, et des polypes muqueux glandulaires, tels que ceux des fosses nasales et de l'utérus. L'hypertrophie du périoste est une exostose ou un euchondrome. De cette proposition il résulte que les tumeurs hypertrophiques peuvent être divisées ainsi :
1° Lipomes; 2° Fibromes ;
3° Ostéomes ou exostoses, dans lesquels sont compris les enchondromes des os ossifiables ; h° Hypertrophies glandulaires.
Le caractère général des hypertrophies est de se développer avec lenteur sans altérer en rien la santé générale, à moins que par leur volume les tumeurs hypertrophiques ne gênent un organe important dont elles suspendent ou modifient les fonctions; à moins que par leur poids elles ne fatiguent les malades ou ne causent, par suite de frottements répétés, des excoriations ou des inflammations locales.
Lipomes.
Les lipomes peuvent exister dans toutes les régions où il y a du tissu cellulaire. Il y a des boules graisseuses sous-péritonéales qui sont les hernies graisseuses à l'ombilic et à l'arcade crurale. Il y a des lipomes dans la fosse iliaque. Des lipomes profonds entre les couches musculaires et dans le fond de l'orbite ont été observés ; mais la majorité des lipomes existe dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sous-aponévrotique du tronc et des membres.
Jobert et M. Nélaton ont vu des lipomes dans les os, et à cette mention il faut ajouter que c'était dans un point primitivement enflammé.
Les lipomes sous-cutanés sont des tumeurs multilobées en général, de forme plus ou moins régulière, soulevant la peau saine, à moins que le lipome ne soit très-volumineux. Quant la tumeur est exclusivement constituée par de la graisse et un peu de tissu cellulaire, elle est pâteuse, présente des lobes mous et offre de la fausse fluctuation ; quelquefois, quand les lobules graisseux du lipome sont peu serrés, on sent une sorte de crépitation due au frottement de ces lobules; ce signe a été jugé très-important par Morel-Lavallée. Le mal est venu très-lentement, et il n'y a aucune douleur spontanée ou provoquée. Quant le lipome est très-volumineux, ses lobes augmentent en proportion de son accroissement, et les cloisons du tissu cellulaire qui séparent les pelotons graisseux hypertrophiés donnent quelquefois la sensation de masses plus dures. 11 est de ces lipomes qui adhèrent par des tractus celluleux à la face profonde du derme et le plissent. En quelques points, on voit sur la peau des veines sous-cutanées dilatées, ce qui est causé par la compression exercée sur les veines par la tumeur. Ce phénomène n'a lieu que pour les lipomes un peu gros.
Il y a des lipomes qui se pédiculisent, ce sont en particulier ceux qui se développent dans le derme et sont de bonne heure adhérents à la peau.
Les lipomes peuvent être multiples ; on les a vus symétriquement disposés, ainsi que l'ont signalé Cooper, Marjolin, Paultrier et Foucher. Morel-Lavallée a parlé de lipomes symétriques des deux jarrets ; ils étaient profonds, situés entre les coulisses des tendons, et devenaient plus saillants pendant certains mouvements que faisaient le malade.
Le volume des lipomes n'a pas de limites. Depuis Rhodius, on cite des cas de lipomes de 30 à 10 kilogrammes. Malgré leur volume, ces tumeurs gardent toujours les mêmes caractères ; cependant quelquefois des bourses séreuses ont pu se développer entre le lipome et la peau. On a vu la peau tellement amincie qu'elle semblait sur le point de se rompre. Dans un cas que j'ai observé à l'hôpital des Cliniques, la peau était même ulcérée ; on apercevait au fond de la plaie une grosse masse jaune rougeâtre, recouverte çà et là de quelques bourgeons charnus, et les bords de l'ulcère étaient décollés. Malgré cela, il a été facile de reconnaître un lipome ; la tumeur qui siégeait à l'épaule datait de plus de sept années et elle avait le volume d'une tête d'enfant ; on retrouvait sur les points non ulcérés les caractères francs du lipome.
On ne peut confondre les lipomes qu'avec des kystes, des abcès froids ou des cancers. Les kystes capables d'être confondus avec des lipomes sont les kystes sous- cutanés ; or, ceux-ci sont généralement bien arrondis et tendus ; les abcès froids sont plus difficiles à reconnaître dans quelques cas, et on peut les prendre pour des lipomes, d'autant plus que ceux-ci contiennent quelquefois, avec peu de liquide, des grumeaux dans leur intérieur et que cela donne la sensation de lobules.
Voici un fait de lipome en nappe où le diagnostic a pu être fait à la longue, après bien des hésitations :
« Une jeune fille, depuis trois ans, éprouvait des douleurs violentes à la partie interne de la cuisse, du genou et de la jambe, lorsque parurent dans ce point deux tumeurs molles, situées l'une au-dessus de l'autre. On diagnostiqua un abcès, suite d'affection des os, et l'on fit des onctions avec la teinture d'iode sans résultat. Ces tumeurs qui, par leur réunion, n'en formaient plus qu'une lorsque M. Huguier les observa, étaient souples, douces au toucher, avec quelques points résistants ; elles étaient très-douloureuses. M. Huguier s'arrêta à l'idée d'un iipome en nappe et se décida à l'enlever. »
Ce fait est exceptionnel par rapport aux douleurs qu'éprouvait la malade : ce n'est pas la règle dans les lipomes. Aussi pensé-je qu'il pourrait bien y avoir eu des filets nerveux compris et étranglés dans la tumeur.
En cas de doute entre un lipome et un abcès froid, une ponction exploratrice est très-acceptable, d'autant mieux que le traitement peut suivre immédiatement la ponction.
Le cancer peut être reconnu plus facilement et distingué d'un lipome à cause du développement rapide des tumeurs cancéreuses ; mais il y a certaines tumeurs fibro-plastiques qui croissent lentement et qui peuvent acquérir un volume égal à celui des gros lipomes, avec cette particularité, commune à l'une et à l'autre tumeur, que le mal, stationnaire d'abord, croît avec rapidité en une année. M. Nélaton a proposé un bon moyen d'arriver au diagnostic : on ponctionne la tumeur avec une aiguille à acupuncture et l'on cherche à faire mouvoir sa pointe dans tous les sens ; s'il s'agit d'un cancer, l'instrument peut se mouvoir dans la tumeur ; s'il s'agit d'un lipome, les mouvements sont impossibles ou à peine étendus.
Il y a des lipomes rares ; tel est ce lipome congénital en nappe, s'étendant de la nuque au sacrum, que M. Hervez de Ghégoin a enlevé. Lyford dit avoir vu un lipome qui était descendu de la paroi abdominale sur la cuisse, mais ce fait et d'autres de déplacement du lipome qui se pédiculise n'a qu'une importance médiocre au point de vue des signes. Au contraire, il y a des lipomes susceptibles d'être singulièrement méconnus, ce sont les lipomes de la main. Trois cas ont donné lieu à des erreurs de diagnostic. Dupuytren a cru voir un lipome de la main dans une tumeur veineuse parce qu'il n'avait pas cherché la réductibilité. Robert a confondu une tumeur graisseuse avec un anévrysme cirsoïde en faisant la même faute. Enfin, M. Bonnet et plusieurs membres de la Société de chirurgie ont cru qu'un lipome de la main était un kyste à grains riziformes. Il y avait une crépitation trompeuse ; mais il eût fallu se rappeler que les lipomes à petits lobules peuvent présenter de la crépitation, et que les kystes du poignet sont tendus, durs, et offrent dans la main une forme arrondie que ne présentait pas le lipome. Enfin, la fluctuation était fausse ; seulement, en pressant sur la tumeur, on sentait manifestement un bruit analogue à celui que produit le passage des grains riziformes d'une poche dans une autre : c'était un lobule graisseux qui passait sous une arcade fibreuse.
Il y a des lipomes dans les kystes séreux. M, Broca, en présentant un lipome qu'il avait enlevé à la région prérotulienne, disait que la bourse séreuse pouvait avoir subi une transformation graisseuse, comme on voit des sacs herniaires déshabités se remplir de pelotons graisseux. Un lipome situé juste au lieu et place d'une bourse séreuse peut être méconnu; en effet, on a observé des hypertrophies fibreuses et des tumeurs fibro-plastiques des bourses séreuses. La longue
durée du mal et la mollesse relative de la tumeur doivent conduire au diagnostic.
Entre les lipomes contenant une certaine quantité de tissu fibreux et les fibromes, il y a une espèce de tumeur hypertrophique qui renferme à la fois de la graisse et du tissu fibreux : ce sont les lipomes fibreux, les lipomes dits mojluscoïdes.
Les lipomes fibreux sont généralement plus ou moins adhérents à la peau qu'ils distendent inégalement pendant leur développement. Ces lipomes n'acquièrent généralement qu'un petit volume; leur consistance dans les points où la peau est amincie est celle des autres lipomes. On pourrait les confondre à leur début avec deux affections rares : les névromes des extrémités terminales des nerfs et les tumeurs des glandes sudoripares. Mais ces névromes sont des tumeurs douloureuses et elles sont plus petites et plus dures que les lipomes fibreux. Les grosses hypertrophies des glandes sudoripares sont des indurations en nappe mobiles avec la peau et assez régulièrement aplaties, et quand le mal a duré un certain temps, la peau prend une coloration un peu violacée lorsqu'une ulcération apparaît.
Ce que les chirurgiens de la Société de chirurgie ont appelé les lipomes molluscoïdes ne sont autre chose que des fibromes molluscum contenant de la graisse, et l'on doit même restituer à ce genre de tumeurs un bon nombre des observations anciennes de lipomes et de tumeurs dites élépliantiasiques pédiculées des grandes lèvres.
Des lipomes dans les muscles ont été observés à la langue. On connaît des tumeurs graisseuses et fibreuses des muscles, sans compter l'hypertrophie graisseuse avec atrophie de ces organes.
Les deux lipomes de la langue observés par M. Laugier et Follin ont été facilement reconnus : la tumeur était molle, lobulée, indolente, et s'était développée en un temps assez long. On voyait à travers la muqueuse distendue la coloration jaunâtre des pelotons graisseux.
Des tumeurs graisseuses et fibreuses du muscle sterno-mastoïdien ont été trouvées à l'autopsie d'un malade atteint de lipomes et de fibromes multiples. Ces tumeurs étaient petites.
L'hypertrophie graisseuse des muscles paraît être une altération en rapport avec des troubles du système nerveux cérébro-spinal. Jaksh, Berend, MM. Duchesue (de Boulogne) et Stofella ont signalé des exemples de cette maladie, qui semble exister de préférence sur les membres inférieurs. Dans plusieurs cas les muscles du mollet étaient gros
comme des têtes d'enfants, et avec cela le membre était si faible que la marche était impossible. C'est sur de jeunes sujets que ces hypertrophies existent. Quoique ces lésions soient des tumeurs graisseuses, il faudrait bien se garder de les comprendre dans les lipomes francs comme on l'a fait, ce sont des dégénérescences graisseuses qui ne persistent pas à l'état de tumeur.
De ce qu'il y a des lipomes multiples, il ne résulte pas que cette tumeur se généralise à la manière du cancer.
M. Broca a présenté à la Société de chirurgie un fait singulier qui peut inspirer quelques doutes, mais qui néanmoins ne prouve pas la généralisation du lipome. En effet, il s'agissait d'un homme à qui Bauchêne avait enlevé un lipome en 1823 et qui depuis avait été couvert de lipomes, 2080, au dire du présentateur. De ces tumeurs, les unes étaient cutanées et les autres sous -cutanées, à tel point que l'on peut considérer cette observation comme un mélange de lipomes multiples et de molluscum. Le malade est mort à soixante-dix ans; ses lipomes présentaient une trame de tissu conjonctif et de la graisse; quelques muscles étaient graisseux. Ce malade avait vécu quarantesept ans avec ses lipomes.
Bibliographie. — Huguier, Lipome en nappe {Bull. Soc. de chir., lre série, t. VIII, p. 165 et suiv.). — Hervez de Chégoin, idem. — Broca, Lipome prérotulien (Bull. Soc. de chir., 2e série, t. I, p. 229). Boinet, Lipome de la main (Bull. Soc. de chir., 1867). — Duchenne (de Boulogne), Hypertrophie graisseuse des muscles (Arch. deméd., 1868, n° de février); et sur le même sujet. — Stofella, Vierteljahrschrift, 1865, p. 57). — -Broca, Lipomes multiples (Bull. Soc. de chir., 1863, t. III, 2e série, p. 243).
Fibromes.
Les fibromes comprennent les fibromes sous-cutanés ou situés autour ou à l'intérieur d'un organe primitivement enflammé, les polypes fibreux des muqueuses, le molluscum, les polypes cutanés ou végétations.
Les fibromes sous-cutanés sont les plus rares de tous; ils se développent lentement, conservent toujours, à partir de leur début, une forme plus ou moins arrondie. Ils sont très-durs, élastiques et régu-
liers; ils n'adhèrent point à la peau. C'est sur la paroi antérieure de l'abdomen et au cou qu'on les a rencontrés. Leur diagnostic est facile, en raison de leur rareté, de leur état d'isolement complet, et de leur remarquable indolence. Les tumeurs celluleuses enkystées étudiées par Dupuytren sont encore aujourd'hui l'objet de légitimes doutes; il est dit, dans les observations, que les malades éprouvaient des souffrances vives. Ceci irait assez bien avec l'idée d'un névrome, mais Dupuytren lui-même rejette cette supposition, et l'on ne peut aujourd'hui songer qu'il ait vu autre chose que des petits fibromes molluscum, tels que les a décrits et représentés M. Virchow.
Il y a des fibromes profonds : les uns sont les névromes, les autres sont les corps fibreux de la fosse iliaque, et les corps fibreux de l'utérus ; de tous ces fibromes, le plus exceptionnel est le fibrome de la fosse iliaque observé par M. Chassaignac, et les fibromes des grandes lèvres.
Les névromes fibreux ont de nombreux points communs avec les névromes où prédominent des éléments nerveux, et les névromes fibroplastiques. Seulement leur développement a été moins rapide et ils sont moins douloureux. Lorsqu'un névrome est petit, il forme une tumeur isolée, ovoïde, sans adhérence à la peau, et mobile dans le sens transversal par rapport à la direction du nerf. Il y a peu de douleurs, mais quand la tumeur augmente, quand la tumeur est trèsappréciable, il y a des douleurs qui reviennent par accès et pendant lesquels le névrome augmenterait, disent quelques malades. Ces douleurs ont pour caractère de suivre la direction du nerf, d'augmenter quand on presse la tumeur et de cesser ou de diminuer quand on comprime le nerf au-dessus du névrome. Cependant, il est des malades qui ont de gros névromes et n'ont de douleurs qu'à l'extrémité des nerfs, à la main par exemple, s'il y a un névrome du nerf médian au pli du coude.
Il a été trouvé du reste, sur le cadavre, des névromes multiples qui semblaient n'avoir occasionné rien de particulier. Un exemple de ce genre a été montré à la Société anatomique et était le pendant du fait de névromes multiples du périnée observés par M. Passavent.
Divers troubles existent quand le névrome est sur un nerf de sensibilité spécial, sur le nerf optique, trijumeau ou pneumogastrique. Ici la cécité, là une névralgie trifaciale. Mais le diagnostic de ces névromes est pour ainsi dire impossible, et l'on n'y peut arriver que par voie d'exclusion. Un névrome du nerf optique cause des troubles
visuels et une exophthalmie. Bohm a trouvé un névrome que rien ne pouvait faire soupçonner, parce qu'il n'y avait point d'exophthalmie. Velpeau a enlevé un œil pour un névrome du nerf optique qui avait causé l' exophthalmie et un trouble léger de la vision. A l'ophthalmoscope, on ne trouve dans tous ces cas qu'une atrophie des vaisseaux de la papille quand la vision est affaiblie.
MM. Verneuil et Valentine Mott ont décrit un fibrome des nerfs sous le nom de névrome plexiforme et de pachydermatocèle : une tumeur formée par de petits mamelons irréguliers disposés en séries inégales et recouverts par place de poils; l'ensemble des mamelons avait deux ou trois pédicules peu marqués. La tumeur était congénitale, indolente et insensible au toucher.
On connaît des névromes traumatiques: les névromes d'amputation. On les soupçonne à des douleurs vives qu'éprouvent les amputés, et on les constate quelquefois en sentant une tumeur très-douloureuse au toucher, au niveau du point où sont les vaisseaux et les nerfs, dans les lambeaux.
Tous les fibromes peuvent, présenter, à leur intérieur, des points plus ou moins ramollis, des kystes même, mais ce serait vouloir pousser le diagnostic hors des limites du possible que de prétendre, par un signe extérieur, préciser ce qu'il y a dans des petits fibromes.
Il y a des fibromes disséminés qui sont: l'hypertrophie du tissu cellulaire péri-épididymaire, des cloisons fibro-celluleuses de la mamelle, l'hypertrophie de la prostate.
A. La tumeur fibreuse péri-épididymaire résulte d'inflammations successives de la tunique vaginale et de l'épididyme ; elle acquiert lentement son développement, elle est indolente. Quelquefois on trouve, dans les antécédents du malade, une blennorrhagie et une orchite, ou simplement un peu d'hydrocèle. La tumeur environne l'épididyme ; elle est dure, indolente et empêche les malades d'éprouver la sensation caractéristique due à la compression du testicule. En aucun point on ne sent la tumeur limitée et bosselée, ce qui permet de repousser l'idée d'un kyste ou de tubercules testiculaires. Il y a quelquefois des récidives d'inflammation et des phases de mieux; les tumeurs hypertrophiques sont celles que l'on prend le plus souvent avec les tubercules du corps du testicule et les orchites chroniques pour des testicules syphilitiques.
B. h' hypertrophie fibreuse de la mamelle n'est pas le fibrome diffus de M. Virchow (cet auteur en effet rattache à cette maladie des tumeurs
qui s'atrophient et produisent une rétraction du sein). C'est une hypertrophiedont le type est une augmentation symétrique du volume des deux seins sans changement appréciable de la consistance de la mamelle. Cette maladie est l'apanage de la jeunesse. M. Manec en a observé un bel exemple en 1859, et M. Sacaza a représenté dans sa thèse inaugurale le dessin des deux mamelles hypertrophiées. J'ai examiné moi-même la pièce, le tissu mammaire était blanc, dur, les vaisseaux étaient dilatés, ainsi que les conduits galactophores, et les acini étaient entourés de tissu fibreux très-abondant.
Avec les hypertrophies des seins, il y a un dépérissement de la santé, des douleurs gastralgiques; est-ce un phénomène purement nerveux ? On ne sait ; mais il est certain que les malades s'affaiblissent.
Quand une tuméfaction mammaire commence à la période de la ménopause, il faut éloigner l'idée d'une hypertrophie mammaire, à moins qu'il n'y ait des poussées inflammatoires successives et des écoulements par le mammelon. L'hypertrophie alors est supposable à titre de transformation des produits de l'inflammation.
C. V hypertrophie de la prostate est encore une lésion qui reconnaît pour origine une inflammation ou une irritation. La vie assise, les excès de coït en effet se retrouvent presque toujours dans les antécédents des individus atteints de cette maladie, sans compter que par l'effet de l'âge la prostate s'hypertrophie presque physiologiquement; le diagnostic des tumeurs hypertrophiques de la prostate est facile par le toucher rectal et le cathétérisme ; le toucher rectal donne la sensation d'une tumeur et le cathétérisme apprend que l'urèthre se trouve reporté sur le pubis et dévié dans un sens ou dans un autre, suivant que l'une ou l'autre des moitiés de la prostate est plus hypertrophiée que l'autre.
Il y a des tumeurs fibreuses isolées dans les muscles; la langue et surtout l'utérus sont leur siège de prédilection.
Les corps fibreux de la langue sont des tumeurs irrégulières, lobulées, pédiculées, ou des tumeurs ovoïdes assez régulières. Les deux eas observés jusqu'à ce jour ont donné lieu à des erreurs de diagnostic plus ou moins prolongées. M. A. Richard avait diagnostiqué un polype, Al. Notta une tumeur syphilitique. Dans les deux cas, le mal était de date très-ancienne, et la consistance dure et élastique de la tumeur devait conduire au diagnostic. Une fois le malade avait été soumis à l'usage expérimental de l'iodure de potassium et l'on avait
résolu l'ablation de la tumeur quand l'inefficacité de l'iodure de potassium avait été constatée.
Les corps fibreux de V utérus sont interstitiels à leur début ; c'est dans le tissu musculaire qu'ils se développent, et ce n'est qu'à la longue qu'ils proéminent du côté du péritoine et du côté de la muqueuse utérine. Beaucoup de corps fibreux passent inaperçus, surtout ceux qui proéminent du côté du péritoine. Quant à ceux qui sont interstitiels, ils causent des douleurs dites expultrices que les malades comparent, lorsqu'elles ont eu des enfants, aux douleurs de l'accouchement. Les corps fibreux interstitiels et les corps fibreux intra-utérins causent des bémorrhagies, les premiers au moment des règles, les seconds au moment des règles et à des époques indéterminées. Les corps fibreux de l'utérus siégeant dans le col peuvent être appréciés par le toucher ; on sent alors, au milieu des tissus mous du col, une tumeur dure et élastique. Les corps fibreux intra-utérins sont difficiles à reconnaître, même par le cathétérisme utérin, et les signes rationnels seuls conduisent au diagnostic. Les gros corps fibreux sous-péritonéaux situés sur la ligne médiane ou à droite et à gauche, mais dans l'hypogastre, sont appréciés par le toucher combiné au palper abdominal. On sent une tumeur régulière, dure, immobile quelquefois lorsqu'elle est enclavée dans le petit bassin. Plusieurs tumeurs peuvent être confondues avec les corps fibreux de l'utérus ; mais le diagnostic sera mieux placé à l'article Tumeurs de l'abdomen. Lorsqu'une masse dure très-volumineuse peut être sentie par le palper abdominal, si l'on constate que la mobilisation de la tumeur du ventre entraîne l'utérus que l'on explore en même temps par le toucher, on doit diagnostiquer un corps fibreux de l'utérus.
Il y a dans la prostate des corps fibreux analogues aux corps fibreux de l'utérus; ces corps sont réguliers, ovoïdes et semblables à ceux de l'utérus. Leur diagnostic est difficile en tant que corps fibreux; au contraire, lorsque l'on se borne à reconnaître une hypertrophie partielle de la prostate, on est dans le vrai et l'on peut soupçonner qu'il s'agit d'un corps fibreux. Depuis que l'on connaît mieux les adénomes, il semble résulter que les corps fibreux de la prostate sont des adénomes, mais cela ne change rien au diagnostic clinique.
Des fibromes ont été vus dans les fosses iliaques par M. Chassaignac. Une de ces tumeurs à droite, plus volumineuse que l'autre, était dure, mobile sous la paroi abdominale et ne paraissait pas adhérente aux parties profondes, quoique pendant l'opération on
llO DIAGNOSTIC DES TUMEORS.
eût reconnu qu'un prolongement de la tumeur- descendait dans le petit bassin. Cette tumeur était libre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. L'autre tumeur plus petite et qu'on a trouvée à l'autopsie était symétriquement placée dans la fosse iliaque gauche, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. La dureté de la tumeur, sa mobilité, permettraient d'arriver au diagnostic dans des cas semblables.
Les tumeurs fibreuses des muqueuses tendent à se pédiculiser et produisent les polypes fibreux de l'utérus, les polypes naso-pharyngiens.
Les polypes fibreux de l'utérus ne sont que des corps fibreux pédiculisés ou des végétations fibreuses sur la surface d'insertion du placenta. Ces polypes ont des caractères qui leur sont communs avec les corps fibreux, et leur diagnostic différentiel n'est possible que quand le col de l'utérus entrouvert laisse apercevoir une surface fongueuse, molle, saignant au moindre contact et causant des hemorrhagies rebelles et une leucorrhée quelquefois fétide due à un sphacèle partiel de la tumeur. Les végétations polypeuses delà surface d'insertion du placenta sont caduques et tombent en partie ou s'organisent d'une manière plus solide, et alors présentent à la longue les caractères des autres polypes fibreux.
Les polypes naso-pharyngiens, étudiés avec soin de nos jours par M. Nélaton, sont des tumeurs fibreuses développées chez des jeunes sujets et particulièrement du sexe masculin. C'est une tumeur fibreuse des mieux caractérisées, naissant du périoste de l'apophyse basilaire ou du corps du sphénoïde, généralement, et quelquefois du ligament fibreux vertébral commun antérieur, et du périoste des vertèbres au niveau de la seconde vertèbre. Cette tumeur passe inaperçue à son début et n'est guère révélée que par des hemorrhagies nasales intermittentes; plus tard il y a gêne de la respiration. A ce moment, à l'aide de la rhinoscopie, on peut distinguer une petite tumeur rouge qui se montre sur la ligne médiane en haut. Lorsque la tumeur se développe davantage, les narines cessent de laisser passer l'air; la voix est nasonnée, les malades respirent toujours la bouche ouverte. Les hemorrhagies deviennent de plus en plus fréquentes. Si l'on introduit une sonde dans la narine, on est arrêté par un obstacle; le doigt introduit dans la bouche et soulevant le voile du palais sent une tumeur dure, arrondie ou lobulée, occupant l'arrière-cavité des fosses nasales.
Quelquefois le polype, au lieu de s'étendre du côté des fosses nasales et du pharynx, gagne dans les siuus et tend à sortir à travers
l'orbite ou la fosse zygomatique, où il envoie des prolongements, mais comme il se développe en même temps en arrière, il oblitère les fosses nasales, et le diagnostic de tumeurs orbitaires ou préauriculaires reste très-facile si l'on explore la respiration nasale. 11 arrive, dans ces conditions, qu'il y a de la surdité et de l'exophthalmie, et ces deux accidents sont occasionnés par la compression exercée sur la trompe d'Eustache et sur l'œil.
Un fongus de la dure-mère sorti par la base du crâne peut faire croire à l'existence d'un polype naso-pharyngien; mais il faut songer que les fongus de la dure-mère, lorsqu'ils ont usé les os du crâne, et lorsqu'ils apparaissent hors de cette cavité, ont une marche excessivement rapide, et que quand il y a exophthalmie en même temps, Texophtlialmie précède souvent l'obstruction des fosses nasales; puis, s'il y a un polype, des hémorrhagies antérieures indiquent sa présence, tandis que le fongus de la dure-mère apparaît peu de temps après que l'on a observé des hémorrhagies. Les tumeurs a myéloplaxes des maxillaires restent longtemps limitées a cet os ; elles causent l'exophthalmie et la perforation des sinus du côté des dents ou de la joue en même temps que l'oblitération des fosses nasales, puis leur développement est plus rapide que celui d'un polype naso-pharyngien. 11 y a des récidives de polypes qui marchent très-vite, mais le souvenir d'un traitement antérieur est un témoignage irrécusable qui ne permet aucune incertitude.
Il est possible qu'un polype se sphacèle et tombe, mais il se reproduit ensuite; il arrive quelquefois au contraire que le polype devienne fibreux, à la manière d'un ligament ou d'un tissu de cicatrice, et cesse de s'accroître; Robert a cité un exemple de ce genre, et cet état fibreux se reconnaissait à l'aspect blanc nacré de la tumeur.
Des végétations qui existent sur les membranes muqueuses sont encore des fibromes ou des hypertrophies du derme; les papilles prennent un accroissement exagéré sans que le revêtement épithélial soit considérablement augmenté; il est proportionné au développement delà papille. Ces lésions naissent à la suite d'une ulcération ou d'une exulcération. Une tumeur végétante ne cause pas de douleurs, si ce n'est quand le sommet ou la base des végétations causent des ulcérations, mais en revanche il y a des troubles fonctionnels causés par la présence de la tumeur. Ainsi les végétations du larynx causent d'abord de la gêne de la respiration, puis de la suffocation; lorsqu'on examine le larynx à l'aide du laryngoscope, on aperçoit une tumeur for-
112 DIAGNOSTIC DES TUMEUKS.
mée par une masse de petites végétations pédiculées ou sessiles, qui oblitèrent plus ou moins la glotte. Cet examen est souvent difficile chez les enfants, où la maladie s'observe le plus souvent, mais grâce au toucher on arrive d'ordinaire à sentir l'orifice supérieurdu larynx et les végétations qui l'obstruent. Quand les végétations sont dans le larynx, le diagnostic ne peut être établi que d'après des signes rationnels. Si par exemple une malade, comme je l'ai vu, a des plaques muqueuses végétantes, des cordes vocales et du larynx et si l'asphyxie se prononce, quoiqueles cordes vocales paraissent libres ou peu tuméfiées, on est autorisé à soupçonner des végétations du larynx.
Il ne serait pas inadmissible de considérer les granulations conjonctivales rebelles à tout traitement autre que l'excision, comme des végétations de la muqueuse conjonctivale analogues à toutes les autres végétations qui apparaissent sur une surface autrefois enflammée.
Il y a sur le tégument une série de tumeurs fibreuses plus ou moins analogues à celles qui existent dans les muqueuses et dans le tissu cellulaire. Ce sont le fibrome molluscum et les végétations.
Le molluscum est une petite tumeur molle, plus ou moins pédiculée, indolente et faisanfccorps avec le derme cutané. Lorsque la petite tumeur reste stationnaire, son diagnostic est en général facile, parce qu'ordinairement il y a plusieurs petites tumeurs sur la surface du corps. Mais il arrive quelquefois qu'une de ces tumeurs prend un accroissement excessif et qu'en huit ou dix années elle parvient, comme certains lipomes, à produire une tumeur pédiculée monstrueuse, du poids de 12 kilogrammes, ainsi que l'a vu M. Nélaton. 11 est à remarquer que ces tumeurs siègent d'ordinaire dans le dos, de la nuque au bassin. Ces tumeurs sont molles, donnent quelquefois la sensation de la consistance d'une mamelle ; la peau amincie en des points est ridée et quelquefois recouverte de poils. Une coloration violacée existe quelquefois, surtout sur les molluscum des grandes lèvres.
MM. Heyland et Virchowont constaté, ainsi que M. Nélaton, que dans le cours du développement de la tumeur il y avait des poussées inflammatoires, des périodes de douleurs analogues à celles qui existent dans l'éléphantiasis. Aussi cette tumeur a-t-elle été appelée, d'un commun accord, en France et à l'étranger, molluscum élépltantuisiquc. Il y a, entre le lipome et le molluscum, cette différence symptomatologiqueque le lipome, même volumineux, est toujours lobule, tandis que le molluscum est régulièrement mou et a une forme qu'il emprunte à la situation de la tumeur. Ainsi, à la vulve, la tumeur est
DES TUMEURS PUOPfcÉMÊNT DITES. 113
allongée ou ovoïde, au dos elle est aplatie. On conçoit en effet que des tumeurs, si lentes à se développer et si indolentes, puissent permettre aux malades de se coucher dessus et d'y éprouver sans dommage des phénomènes de compression. Des vaisseaux veineux se dessinent sur la tumeur, et à son pédicule on sent battre quelquefois des artères assez volumineuses.
Un bon moyen de reconnaître la nature de ces tumeurs consiste à examiner le tronc et à chercher ailleurs de petits molluscum, s'il en existe, et si la tumeur principale a mis des années à acquérir le volume qu'elle a, le diagnostic est confirmé.
Des ramollissements, des kystes, des bourses séreuses périphériques peuvent exister à l'intérieur et autour d'un molluscum, mais cela ne peut induire en erreur. Les kystes sont petits et les ramollissements ne sont pas assez étendus pour tromper. Quelquefois il y a un suintement et de la rougeur sur la surface des tumeurs. Ce signe n'a qu'une valeur relative et indique surtout une période inflammatoire du molluscum. Les fibromes molluscum sont ordinairement multiples, mais il se peut aussi que les tumeurs apparaissent les unes après les autres, et cela explique pourquoi on a pu dire que les fibromes se généralisaient. M. Vanzetti a présenté à la Société de chirurgie un remarquable exemple de molluscum multiples chez une femme dont la santé était parfaite d'ailleurs : dans le cas observé par le chirurgien italien, en deux mois les tumeurs s'étaient successivement développées par poussées de vingt ou trente tumeurs à la fois. Deux tumeurs situées à la région lombaire avaient acquis en cinq ans le volume d'un poing.
Une malade de soixante-sept ans observée par M. Guibout a présenté des fibromes généralisés qui pourraient être du cancer et qui ne sont pas des fibromes purs, D'abord tous les fibromes ne se sont pas montrés à la même époque; il y a eu d'abord des fibromes du sein, et c'est dix-huit ans après que des tumeurs multiples se sont montrées sur tout le corps pendant une période de dix-huit mois. Au bout de ce temps, la malade est morte dans le marasme. A l'autopsie, on a trouvé des tumeurs multiples, même dans les muscles et sous le périoste des os du crâne. Les tumeurs contenaient du tissu fibreux et des cytoblastions, dit l'observation ; mais il n'y avait aucune trace de tumeurs dans les viscères vasculaires ni dans les os. Sur le vivant, les tumeurs étaient arrondies, dures, situées manifestement dans le derme. Le tégument à leur niveau était un peu violacé et ne semblait pas leur adhérer. Si l'on rapproche ce fait de l'histoire du malade
couvert do lipomes multiples présenté à la Société de chirurgie par M. Eroca, on trouve de nombreuses analogies. Mais ce qui porterait le plus à admettre la nature cancéreuse des derniers fibromes, c'est qu'ils ont apparu comme une éruption et qu'ils se sont développés rapidement jusqu'à atteindre le volume d'une noisette ou d'une noix.
Les végétations sont des hypertrophies papillaires du derme, hypertrophies qui portent sur tous les éléments des papilles. Nées à la suite d'une excoriation, d'un chancre ou d'une plaque muqueuse, les végétations se montrent chez l'homme sur le gland, le prépuce ou les bourses, le pourtour de l'anus; chez la femme, aux grandes et aux petites lèvres, au pourtour de l'anus et aux mamelons.
On reconnaît les végétations à une excroissance ramifiée, blanchâtre ou rosée, plus ou moins serrée, supportée par un pédicule large ou étroit, indolente et occasionnant seulement de la gêne. Les végétations causent des exulcérations linéaires sur les points où elles frottent, sur la peau et les muqueuses saines. Quelquefois les végétations tombent seules, principalement celles qui se sont développées pendant la grossesse. Les végétations qui se développent sur des plaques muqueuses sont celles qui sont susceptibles d'acquérir le plus grand développement et qui ont les pédicules les plus larges. Les végétations qui naissent sur des points excoriés sont isolées, pédiculées et étalées comme un chou-fleur.
Les grosses végétations cutanées s'excorient, se recouvrent çà et là de croûtes; quelques-unes de leurs ramifications se sphacèlent, ce qui occasionne des ulcérations au milieu des papilles hypertrophiées.
Il y a des végétations analogues aux végétations cutanées sur la langue, à la face interne des lèvres, dans le vagin,*sur l'utérus et sur les plis de l'anus. Les végétations des muqueuses sont toujours blanchâtres et tranchent par leur coloration sur le fond rosé des muqueuses.
Les tumeurs fibreuses hypertrophiques ne se généralisent pas plus que les lipomes; il peut y en avoir plusieurs sur le même sujet. Ainsi des fibromes utérins peuvent se montrer successivement, mais il n'y a pas généralisation.
Bibliographie. — Dupuytren, Tumeur fibreuse enkystée, leçons orales, t. I. — Verneuil, Quelques propositions sur les fibromes (Soc. de biologie, 1855, t. Il, p. 183). — Gcersant, Tumeur formée par des filets nerveux hypertrophiés (Bull. Soc. de chir.,t. X, lre série, p. 219 et 277). — Odier (de Genève), Névromes (Médecine pratique, 1803).
— Paget, Névromes (The Lancet, mars 1868). — Shiffner, Névromes {Med. Jahrbucher des osterreich S 'taates, 1818, Bd. IV, S. h, et Bd. VI, S. k). — Houel, Névromes (Mém. Soc. de chir., 1853, t. III). — Makensie, Névrome du nerf optique (Traité des maladies des yeux, 568e obs.). — Ghassaignac, Fibrome de la fosse iliaque (Bull. Soc. anat. , 1863, 2e série, t. VII, p. 167). — Chedevergne, Molluscum éléphantiasique (Gaz. des hôp., 1865, p. 65, 70, 87 et 98). — Virchow, Traité des tumeurs, t. I, 13e leçon. — Follin, Traité de pathologie externe, t. I. — Huguier, Tumeurs fibreuses du bassiD (Bull. Soc. de chir., 2e série, t. I, p. UU5). — Vanzetti, Fibrome molluscum (Bull. Soc. de # chir., t. VU, 2e série, p. 429). — Guibout, Fibrome généralisé (Un. méd., 1868, 21 juillet).
Sous le nom de chéloïde spontanée, Follin a rassemblé les faits antérieurement appelés kéloïde par Àlibert.
A lire toutes ces descriptions, on est tenté de croire qu'il s'agit de tumeurs de diverses natures, soit d'adénomes des glandes sudoripares, soit des névromes des extrémités nerveuses, soit de dermoïdes congénitaux, tels que ceux observés et décrits sous le nom de taches de naissance. Quoi qu'il en soit, ce qui a été décrit comme chéloïde spontanée est une hypertrophie circonscrite du derme, à contour irrégulier. C'est un molluscum non pédicule.
La chéloïde cicatricielle est une hypertrophie du tissu cicatriciel qui se montre, non-seulement sur la cicatrice des plaies, et principalement des plaies suite de contusions ou de brûlures, après la chute d'eschares plus ou moins étendues, mais encore sur la cicatrice des syphilides et des scrofulides.
On reconnaît une chéloïde cicatricielle à une tumeur molle recouverte de tissu de cicatrice, rouge, violacée ou rosée et indolente, irrégulièrement circonscrite et suivant toujours plus ou moins la direction de la cicatrice. Cette tumeur existe à partir du moment où l'épithélium a recouvert les bourgeons charnus, ou bien peu de temps après la cicatrisation. Quelquefois, à mesure que la couche épidermique augmente, la chéloïde devient plus dure, mais cela est l'exception; le mal reste stationnaire jusqu'à ce que, par une cautérisation ou une excision, on l'ait fait disparaître.
Ce sont les plaies superficielles qui sont le moins rarement compliquées de kéloïde.
Bibliographie. •=• Alibert, Traité complet des maladies de la peau.
— Firmin, De la kéloïde, thèse de Paris, 1850. — Lhonneur, De la kéloïde, thèse de Paris, 1855. — Follin, Pathologie chirurgicale, t. II, p. 60. — Delpecii, Des cicatrices difformes résultant des brûlures profondes [Mémorial des hôpitaux du Midi, t. Il, p. 995). — Paillard, Mémoire sur la cicatrice de chaque degré de brûlure (Journ. hebd. de méd.. t. VIII, p. 163). — Hawkins, The verrucous Tumour ut' cicatrices (Med. chir. Tram., t. XIX). — Follln, Étude sur les végétations des cicatrices et des ulcères (Gaz. des hop., 18 juin 1849). — A. Després, Syphilis : accidents primitifs de caractère particulier (Bull. Soc. de • dur., 2e série, t. V, p. 438).
Chondromes.
Certains chondromes ne sont pas constitués par du cartilage pur, mais bien par du tissu fibreux et des cellules cartilagineuses. Les productions cartilagineuses qui se développent sur une épiphyse, ou au niveau d'un point d'ossification supplémentaire, ou au niveau d'un cartilage interépiphysaire, sont les seules qui soient constituées d'abord exclusivement par du cartilage. Aussi ces tumeurs seules méritent-elles le nom d'hypertrophie dans le sens que je lui ai attaché.
Les os du bassin ou de l'épaule, les épiphyses des os longs ou des phalanges, sont les parties où se développe le plus souvent l'enchondromehypertrophique; tantôt c'est à l'intérieur de l'os que la production se développe, tantôt c'est à l'extérieur. Ces chondromes se présentent en général chez des sujets encore jeunes et mettent un temps long à se développer. On les reconnaît à une tumeur dure, élastique, indolente, à moins que quelque partie importante ne soit comprimée. Ces tumeurs présentent deux marches différentes : tantôt la tumeur s'ossifie et donne naissance à une véritable exostose plus ou moins pédiculée; tantôt, après être restée très-longtemps stationnaire, la tumeur prend un accroissement subit et est susceptible d'acquérir un volume énorme, tel que le montre la figure 9.
Les tumeurs de ce genre sont irrégulières, présentent des lobes durs, conservant toujours leur forme, quelque pression que l'on exerce sur elles; des veines dilatées rampent sous la peau très-amincie ; en quelques points on sent une dureté véritablement osseuse, en d'autres points on perçoit une fluctuation obscure, et en pressant on obtient un bruit de craquement et une résistance élastique analogue à celle du cartilage des fausses côtes. La santé générale n'est pas alté-
rée, et il n'y a pas de douleurs. Le malade représenté ici avait sa tumeur depuis sept années, d'après lui ; mais il est probable que le mal était plus ancien. Une ponction exploratrice sur une bosselure où l'on sentait de la fluctuation avait été faite ; il en était sorti un liquide albumineux, filant. Une tumeur d'un pareil volume, fixée aux os, bosselée et dure, avait été immédiatement reconnue par Velpeau.
Fig. 9. — Ghondrome de l'épine de l'omoplate. — Ce malade avait une belle santé et ne se plaignait que du poids extrêmement gênant de sa tumeur.
Dans son travail sur Y enchondrome du bassin, M. Dolbeau rapporte douze observations. Sur ce nombre, une est une tumeur cartilagineuse entremêlée de lipomes, une est une périoslose du pubis ostéocartilagineuse ; mais il y a des tumeurs qui ont eu un développement rapide et contenaient dans leur intérieur des kystes et de la matière colloïde. Dans un cas de ce genre, il y avait des antécédents de fa-
mille; de sorte que l'on pourrait dire que ces lésions sont des cancers cartilagineux, suivant l'expression heureuse de Bayle. Ces chondromes passent souvent inaperçus : ainsi on en a trouvé un en arrière du pubis chez une femme morte en couche et qui n'avait pas été reconnu sur le vivant. Mais quand la tumeur augmente et surtout augmente rapidement, il y a des signes décompression sur les vaisseaux et les nerfs, d'où résultent de l'œdème des pieds et des douleurs extrêmement vives dans le bassin.
Quand la tumeur est saillante et qu'on peut l'atteindre, soit par le palper abdominal, soit par le toucher rectal ou vaginal, on sent une masse dure, bosselée, élastique et qui reste toujours fixe. On pourrait confondre cette tumeur avec un kyste multiloculaire de l'ovaire, si l'on ne songeait que ces kystes sont indolents en général, tandis que les chondromes du bassin un peu volumineux causent des douleurs très-vives et de l'œdème des membres inférieurs, sans compter les troubles de la miction et la dystocie, s'il s'agit d'une femme enceinte arrivée à terme.
Chondromes des os longs. — Les chondromes des os longs, tels que le tibia et le péroné, sont des tumeurs qui n'acquièrent pas un volume énorme à cause de leur apparence, ce qui oblige les malades à les montrer de bonne heure au médecin. Néanmoins les deux qui ont été vus à la Société anatomique dans ces dernières années avaient le volume du poing; ils étaient assez réguliers, durs, mais élastiques et présentaient des lobes peu marqués ; dans les deux cas le mal existait depuis trois années, et les malades en faisaient remonter l'origine à un coup.
Chondromes des cartilages costaux. — M. Virchow parle de chondromes des cartilages costaux. Ces tumeurs sont de véritables hypertrophies; elles restent petites, forment d'abord des tumeurs dures et élastiques, et plus tard des tumeurs dures et de consistance osseuse, car ces chondromes peuvent s'ossifier.
Il y a des chondromes dans les parties molles; la glande parotide est un siège assez fréquent de cette tumeur. Est-ce parce qu'au voisinage la mâchoire est entourée de cartilages tels que celui de l'apophyse styloïde ou des pièces cartilagineuses de l'oreille, que le tissu cellulo-fibreux qui entoure la parotide peut subir l'hypertrophie cartilagineuse? On ne sait; mais ce qui est certain néanmoins, c'est que les productions cartilagineuses de la parotide se comportent rarement comme des cancers cartilagineux, quoiqu'elles récidivent sur
place. De nombreuses observations de chondromes ou enchondromes de la parotide ou de la région parotidienne ont été publiées, et un des plus récents, bien examiné à la Société anatomique^ peut être donné comme exemple : c'est un enchondrome de la région parotidienne sous-musculaire. Au-dessous de l'arcade zygomatique, en avant du lobule de l'oreille gauche, appliqué sur la branche du maxillaire inférieur, existait une tumeur ovoïde, s'étendant obliquement de haut en bas et d'arrière en avant, jusqu'au niveau de l'angle de la mâchoire. Cette tumeur, grosse comme un œuf de poule, était mobile, dure et légèrement élastique, et en cherchant à mobiliser la tumeur, on obtenait un bruit de frottement rude comme si deux surfaces dures heurtaient l'une contre l'autre, ce qui était dû au frottement de la tumeur contre l'arcade zygomatique et contre la branche montante du maxillaire inférieur.
Le testicule et la mamelle ont été le siège de productions cartilagineuses; mais, loin d'être des hypertrophies, ces lésions se sont toujours plutôt comportées comme des cancers.
M. Virchow compte parmi les chondromes les corps mobiles des articulations, non pas seulement certaines transformations des produits de l'arthrite sèche, mais bien aussi les corps mobiles isolés qu'on a rencontrés dans les articulations depuis A. Paré. Ces corps ont la structure, du cartilage, et tout en admettant la théorie de Laennec pour leur mode de formation, il est évident qu'il s'agit de productions cartilagineuses. Les corps mobiles du péritoine, comme certaines plaques fibreuses des plèvres, sont également constitués souvent par du cartilage ou au moins du fîbro-cartilage.
On soupçonne les corps mobiles des articulations avant qu'ils se révèlent à l'extérieur par une tumeur, au moyen d'un signe caractéristique, une douleur vive, subite, qui arrête les mouvements et la marche et disparaît ensuite ; le chirurgien trouve un petit corps qui roule sous le doigt et vient se placer dans un cul-de-sac articulaire,, et au genou clans le cul-de-sac inférieur interne de la synoviale. Quand les corps sont très-volumineux, ils forment en ces points une tumeur dure, lobulée, mobile sous le doigt, à moins qu'il n'y ait eu une légère inflammation de l'article et une adhérence du corps mobile à la synoviale. Si plusieurs corps existent, il y a des déformations articulaires sans suspension des mouvements; en pressant sur l'articulation, on sent de grosses masses dures, irrégulièrement lobulées, qui frottent les unes contre les autres et donnent un bruit analogue au bruit de col-
120 DIAGNOSTIC DES TUMtURS.
lision de noix dans un sac. Quelquefois une hydarthrose accompagne les corps mobiles, et c'est l'apanage des dernières périodes de l'arthrite sèche ; alors la déformation de l'articulation est plus régulière, mais, en pressant sur les parties tuméfiées, on arrive encore à produire le bruit de collision des corps mobiles.
Les gros chondromes subissent des transformations qui ne changent que médiocrement leurs caractères. Le lecteur a vu, à propos des kystes des os, que les chondromes se ramollissent et offrent des kystes à leur intérieur; les chondromes du bassin offrent souvent des kystes et des ramollissements myxomateux ou muqueux, comme le disent les Allemands. Mais dans un point voisin, les chondromes conservent leurs caractères. Si l'on fait une ponction dans les points où des kystes sont évidents, on extrait un liquide filant analogue, ici à de la dextrine, là à du mucus ou à de la sérosité sanguinolente.
Les gros chondromes ossifiant rentrent dans la catégorie des exostoses connues depuis Ruysch, Houstet, Cruveilhier, Heusinger, et désignés sous le nom d'exostose cartilagineuse et même d'ostéosarcomes, comme on les trouvera plus loin.
On a vu, lorsqu'il a été question des kystes des os, qu'il en existait qui offraient des parois cartilagineuses et un contenu muqueux et filant ou myxomateux, comme cela a été vu pour les chondromes du bassin. H est probable que c'est là une transformation d'un produit cartilagineux intra-osseux. Cependant, de ce que les examens histologiques des tumeurs dont il a été question laissent à désirer, jusqu'à nouvel ordre on peut laisser dans la classe des kystes ces tumeurs qui me paraissent être des chondromes kystiques.
Bibliographie. — Dolbeau, Encliondromes du bassin (Journ. le Progrès, Paris, 1860). — Ranvieh, Contribution à l'histoire des tumeurs cartilagineuses (Bull. Soc. anat., 2e série, t. X, p. 53ft). — Virchow, Traité des tumeurs, 16e leçon.
Ostéomes.
Les ostéomes sont des tumeurs formées par du tissu osseux; ils procèdent d'un cartilage précurseur ou directement du tissu cellulaire, et peuvent être divisés en deux variétés : les exostoses et les ossifications.
Les exostoses sont des excès de développement : telles sont les exos-
toses ostéogéniques (Broca) ; elles peuvent naître à la suite d'une irritation ; telles sont les exostoses dites syphilitiques ; enfin elles peuvent être une transformation d'un enchondrome.
Les ossifications se développent d'emblée dans le tissu cellulaire d'un organe sain ou irrité.
I. — Les exostoses sont des tumeurs dures, fixées à un os, immobiles et indolentes. Lentement formées, elles n'atteignent pas généralement un aussi grand volume que les chondromes. Les unes sont pédiculées et ont une forme assez régulière, les autres sont de simples élévations sur la surface d'un os. Les exostoses ostéogéniques sont généralement multiples, symétriques, assez régulières, en l'orme d'épiphyse. Quelques-unes se montrent au tibia, aux phalanges, et dans les cas de doigts surnuméraires connus il faut voir quelques exemples de ces exostoses ostéogéniques. C'est sur les jeunes sujets que l'on observe ces tumeurs, et si l'on en a vu chez des adultes, c'est qu'elles existaient depuis la jeunesse.
Les exostoses uniques ou unilatérales, qui peuvent se montrer à tous les âges, sont dues à une contusion, ou à une plaie des os, ou à une inflammation sous-périostique des os, soit dans le cours de la scrofule, soit dans le cours de la syphilis. Les antécédents des malades jouent ici un rôle très-important, et ils complètent le diagnostic quand on a constaté une tumeur très-dure faisant corps avec l'os , indolente, si ce n'est pendant la nuit et quelquefois seulement; lorsque le sujet est syphilitique et quand l'exostose n'est point arrivée à son étal complet d'ossification, on doit diagnostiquer une exostose syphilitique.
Parmi les exostoses, il en est de volumineuses qui., cachées entre des muscles puissants, à la racine de la cuisse par exemple, sont entourées de bourses séreuses, et cela donne à la palpation la sensation tic fluctuation; une erreur dans ces cas est bien difficile à éviter. Cependant^ en cas de doute, une ponction exploratrice permettrait de vicier la bourse séreuse et de retrouver au-dessous une tumeur dure.
Il y a des exostoses situées sur les côtes ou la clavicule, qui causent des luxations graduelles en écartant peu à peu les os. Le diagnostic n'est pas difficile; on voit à la fois ia luxation et la tumeur. Breschet a observé un cas d'exostose de la mâchoire supérieure qui, en pressant sur la branche montante du maxillaire inférieur, avait luxé cet os.
Lorsqu'une exostose est douteuse, on est autorisé à pratiquer une ponction avec une aiguille à acupuncture. Si l'aiguille est arrêtés net,
il s'agit d'une exostose. Ce moyen, appliqué par Malgaigne pour reconnaître le siège des extrémités luxées, est d'un très-bon emploi pour le diagnostic des exostoses.
SauFles exostoses du crâne et du bassin, aucune exostose ne cause de troubles graves de la santé ou des fonctions importantes.
Les exostoses du bassin se montrent le plus souvent sur les pubis et proéminent en arrière du côté de la vessie. Chez l'homme, on a vu une exostose causer un rétrécissement de l'urèthre et simuler un calcul vésical, ainsi que M. J. Cloqueten a signalé deux exemples à la Société de médecine. Chez la femme, une exostose analogue a pu être une cause de dystocie.
Les exostoses des sinus des fosses nasales passent inaperçues j usqu'au moment où elles usent une des tables de l'os, et elles sont alors accompagnées de douleurs pongitives spéciales dues à la compression de l'os; puis lorsque l'exostose est arrivée à l'extérieur, elles se manifestent par les caractères habituels de cette lésion. Si la production osseuse proémine du côté du canal nasal ou comprime un nerf, elle occasionne des troubles fonctionnels variables. Enfin si l'exostose occupe la cavité orbitaire, elle luxe l'œil et apparaît ensuite à côté de lui.
L'exostose de fa base du crâne cause en général de bonne heure des troubles particuliers, du nasonnement, des paralysies faciales ou la surdité; seulement ce n'est point particulier aux exostoses. Les cancers et les chondromes produisent le même résultat, seulement, comme les exostoses ne deviennent pas aussi volumineuses que les chondromes et ne marchent pas aussi vite que les cancers, on peut arriver au diagnostic en considérant lépoque de début des accidents et le comparer au volume de la tumeur et à la gravité des troubles sensoriels et nerveux ; du reste, en touchant la base du crâne par le pharynx, on se rend bien compte de la dureté de la tumeur.
Les exostoses intra-crûniennes ne peuvent être diagnostiquées que par des signes rationnels ; encore faut-il douter. D'abord les exostoses de la voûte du crâne ne causent pas d'accidents. M. Regnard a présenté à la Société anatomique des exostoses de la voûte du crâne, recueillies chez un épileptique, sans qu'on pût rattacher l'existence de l'épilepsie à l'exostose et sans qu'il y ait eu d'autres troubles des sens. Les exostoses de la base du crâne au contraire causent des paralysies des sens, à cause de la compression des nerfs bien plus qu'à cause de la compression cérébrale : Desault a établi cette loi, que les tumeurs lentement formées ne causaient guère de phénomènes cérébraux que
quand un peu d'inflammation apparaissait ; mais l'épaississement du périoste et les tumeurs cérébrales peuvent causer les mêmes désordres, et ce serait vouloir faire plus qu'il n'est possible que de penser diagnostiquer une exostose plutôt qu'un cancer, plutôt qu'une hypertrophie du périoste. La marche lente du mal et la conservation de la santé générale devraient faire rejeter l'idée d'un cancer. S'il existait des exostoses dans d'autres points du corps, ce serait un indice que la cause de la compression cérébrale peut être une exostose; on pourrait s'arrêter à cette idée, surtout si le malade avait eu la syphilis» L'expérience par le traitement à l'aide de l'iodure de potassium n'in» diquerait rien ; en effet, si le mal disparaissait, cela prouverait que la lésion était un épaississement du périoste, une périostite chronique, une périostose suivant l'expression de M. Ricovd, mais non une exostose. En effet, lorsqu'une tumeur est ossifiée, cela est démontré, rien ne la fait disparaître, si ce n'est une opération chirurgicale ou une inflammation suivie de nécrose. L'examen ophthalmoscopique ne peut pas davantage permettre de reconnaître la nature d'une lésion cérébrale telle qu'une exostose; l'atrophie de la papille, une névrite atrophique, existent aussi bien avec des tumeurs du cervelet, des lésions du chiasma des nerfs optiques, qu'avec des exostoses de la base du c-T-âne.
L'hyperostose est l'hypertrophie du tissu osseux, et elle porte en général sur des os tout formés et dans toute leur étendue. Ainsi l'hyperostose autour d'une nécrose centrale, autour d'un abcès des os, l'hyperostose des os du crâne chez les enfants hydrocéphales.
On reconnaît l'hyperostose à un gonflement régulier d'un os ; îa forme est conservée, le volume est seulement plus grand. L'absence de douleurs est un signe qui permet d'établir que l'hyperostose est simple. Lorsqu'au contraire une nécrose centrale existe, ou quand il y a un abcès des os, les malades éprouvent des douleurs par crise, et il y a assez souvent des douleurs ostéocopes.
IL — Les ossifications existent dans les tissus normaux ou dans les tissus pathologiques, tels que les kystes et les fibromes : il y a même des jetées osseuses dans les couches profondes des cancers périostîques. Enfin de vieux kystes hydatiques du foie ont présenté des ossifications de leurs parois.
Les ossifications se montrent dans les tendons, les muscles et les ligaments. C'est une transformation qui s'opère aux dépens du tissu cellulaire ou conjonctif sans l'intermédiaire du cartilage. L'arthrite
sèche est le point de départ de la plus grande partie des ossifications périarticulaires, ainsi que cela a été démontré à la Société anatomique depuis les communications de Mascarel et Deville. Parmi les exostoses qui sont signalées dans les livres classiques, il en est un certain nombre qui rentrent dans le genre ossification.
On a observé une ossification du ligament vertébral commun antérieur ; des os grêles ont été trouvés aux insertions des tendons sur des os tels que le calcanéum. M. Virchow a donné le dessin des os d'un membre inférieur d'un sujet qui avait présenté 120 exostoses, dont plusieurs étaient situées au niveau d'insertions tendineuses. Les aponévroses interosseuses ont été trouvées ossifiées avec quelques-uns des muscles auxquels elles donnaient attache ; enfin autour des arthrites sèches on a trouvé des muscles, des tendons et des ligaments ossifiés. Lorsque, par suite d'une fracture, un muscle ou du tissu cellulaire sont placés dans le foyer de la fracture, on voit quelquefois des jetées osseuses se former à leur intérieur. Enfin, dans les cas de carie des vertèbres, des jetées osseuses développées aux dépens du périoste décollé recouvert de cellules de la moelle des os, peuvent s'étendre et gagner les muscles qui s'attachent sur le périoste.
Les ossifications forment des tumeurs dures, qui rappellent la consistance d'un cal ou la forme d'une membrane avec la consistance d'une masse osseuse. Les antécédents des malades permettent d'établir qu'il y a eu autrefois une inflammation ou une tumeur qui ont cessé ou ont diminué en même temps que les parties ont durci.
Les ostéophytes musculaires passent inaperçus lorsqu'ils existent en même temps qu'une arthrite sèche ; mais quand ils sont appréciables, on les reconnaît facilement à une dureté caractéristique d'un muscle au voisinage de l'articulation. Les os dits d'exercice, qui, suivant Billrotli et Forster, se montreraient dans les adducteurs de la cuisse chez les cavaliers et dans le deltoïde chez les fantassins, seraient faciles à reconnaître à leur siège, à leur dureté et à l'absence de toute autre tumeur osseuse.
Des ossifications uniques ont été vues dans le psoas; le muscle était comme pétrifié ; il était appréciable à l'extérieur et donnait la sensation d'une dureté osseuse. Il avait produit une fausse ankylose de l'articulation coxo-fémorale.
Les ossifications multiples des muscles ont toujours été reconnues, parce qu'elles formaient des tumeurs dures sur le trajet de muscles ou de couches de muscles. Il semble que ces transformations osseuses
aient une relation avec une inflammation musculaire antérieure ; quelquefois des tumeurs musculaires multiples apparaissent et sont douloureuses, puis la douleur et la tuméfaction cessent pour faire place à de la roideur dans les mouvements et à une tumeur dure à la place du muscle. Des articulations peuvent être entièrement immobilisées, et si les malades sont couchés, le tégument, comprimé entre le lit et les productions osseuses des muscies, s'ulcère à la suite d'abcès et de gangrènes.
Les ossifications multiples des muscles existent de préférence chez les jeunes sujets et occupent les muscles du tronc.
Il est à remarquer que ces ossifications passent inaperçues ou sont diagnostiquées; on ne les a jamais prises pour une autre lésion. En effet, les ossifications multiples sont faciles à distinguer, a cause de leur multiplicité même et de la gêne des mouvements.
Toutes les ossifications locales offrent une dureté qui rappelle la direction d? un muscle; elles sont indolentes et ont mis longtemps à se développer. Une rayosite chronique cause aussi de la roideur et de la dureté des muscles, mais cela dure peu; puis le début inflammatoire du mal plus franc peut éclairer.
Bibliographie. — Mascàrel, Bulletins de la Société analomique, 1840, p. 396; Broca, 1848, p. 15; Deville, 1848, p. 144; Broca, 1850, p. 37; Verneuil, 1852, p. 176; Barte., 1855, p. 3; Pêlvet, 1864, p. 132. — Rodgers, Ossification du tissu musculaire [Gaz. méd., 1834, p. 347). — Testelin et Dambessi, Ossification des muscles {Gaz. méd., 1839, p. 171). — Forster, Handbuch der path. Anal., t. III, p. 116 et suiv. — Billroth, Path. chir. gén., trad. française, p. 715. — A. Després, Des tumeurs des muscles. Paris, 1866, p. 59.
Des hypertrophies glandulaires. — Adénomes. — Tumeurs adénoïdes. — Cystosarcome.
Les hypertrophies glandulaires comprennent une série de tumeurs diverses qui ont pour caractère une augmentation ou une multiplication des culs-de-sac glandulaires. Toutes les glandes en grappe, les glandes à follicules clos, peuvent être le siège d'hypertrophies. Les glandes en tube même n'échappent pas à ce genre de lésion ; seuls le testicule, le foie et la rate semblent faire exception. Toutefois, lorsque l'on considère certaines rates hypertrophiées et que l'on trouve,
outre du tissu fibreux en abondance, des granulations de la matière phymatoïde ou des corpuscules lymphatiques, on peut songer que les corpuscules de Malpighi sont augmentés de volume et qu'ils ont participé à l'augmentation de volume de l'organe.
Les tumeurs hypertrophiques glandulaires connues jusqu'ici sont l'engorgement chronique des ganglions, l'adénome mammaire, l'adénome de la parotide, l'adénome des glandules palatines (J. Rouyer), l'adénome de la glande lacrymale (Chassaignac et Lebert), l'adénome des glandes sudoripares (Simon et Furher, Verneuil). Nous avons ajouté, M. Cornil et moi, la tumeur adénoïde de la glande thyroïde, à la Société anatomique. On est bien près de considérer des kystes multiloculaires de l'ovaire comme une hypertrophie de cet organe analogue aux tumeurs adénoïdes, et Billroth n'est pas éloigné de le penser.
On peut dire que les tumeurs adénoïdes qui se montrent pendant la première moitié de la vie sont des tumeurs bénignes, qu'elles ne revêtent pas alors le caractère de cancer, quoiqu'elles soient susceptibles de récidiver surplace, quoiqu'il puisse exister, par exemple, plusieurs adénomes dans un même sein, quoiqu'il puisse en exister dans les deux seins à la fois. Tous les adénomes purs sont lents à se développer ; ils n'occasionnent pas de douleurs autres que de la gêne, ne produisent aucune altération de la santé générale, à moins que par leur volume, par leur siège, ils ne causent des compressions d'organes importants. Ces tumeurs n'adhèrent jamais à la peau, à moins que le mal ne soit très-ancien ; seuls les adénomes des glandes sudoripares adhèrent à la peau, puisqu'ils sont dans le derme. L'ulcération de ces tumeurs est une gangrène de la peau qui les recouvre ; il n'y a point de végétations des bords de l'ulcère, pas plus que dans les cas de tumeur fibreuse et de lipomes ulcérés.
L'adénome ganglionnaire est constitué par une augmentation régulière du volume de la glande. Les follicules qui la composent augmentent et se multiplient ; les cloisons fibreuses s'épaississent également. On reconnaît ces tumeurs : 1° à leur siège, en un point où il existe normalement des ganglions ; 2° souvent à une lésion antérieure qui a préexisté dans les parties où se trouvent les vaisseaux lymphatiques qui se rendent au ganglion ; 3° quel que soit le volume de la tumeur, elle a toujours la forme d'un ganglion. Il est rare qu'un seul ganglion soit hypertrophié au cou, aux aisselles et aux aines : il y a toujours un ou deux ganglions plus petits engorgés à côté du plus gros. Chez le malade représenté figure 10, la présence de
quatre tumeurs ayant la forme de gros ganglions développés avec une telle lenteur que le malade ne pouvait préciser l'époque où elles avaient apparu, ne pouvait laisser aucune incertitude.
Ce malade que j'ai vu et un autre malade présenté par M. Verneuil à la Société de chirurgie avaient plusieurs ganglions cervicaux durs et gros, mais ceux-ci conservaient leur forme. La santé générale des malades était bonne, et le mal avait mis trois et sept ans à se produire.
fil}. JO. — Hypertrophie ganglionnaire multiple du cov.:
Nulle douleur n'existait; le diagnostic ne pouvait être autre que celui d'adénomes ganglionnaires multiples. Une tumeur ganglionnaire enlevée antérieurement chez le malade de M. Verneuil était un précieux éclaircissement.
Les hypertrophies ganglionnaires, excepté les petites, présentent de la mollesse, une fausse fluctuation, et quelquefois, lorsque la tumeur est plus profonde, de l'élasticité. Les tumeurs soulèvent la peau sans y adhérer, si ce n'est tout à fait à la longue, quand la peau s'en-
flamme. Elles ont ceci de commun avec toutes les autres tumeurs adénoïdes, sauf les hypertrophies des glandes sudoripares, qui sont développées dans l'épaisseur de la peau.
Il y a des hypertrophies ganglionnaires multiples dans la maladie qu'on appelle la leucocythémie, et elles coïncident alors. avec une hypertrophie de la rate. Je ne parle pas des hypertrophies multiples dans la scrofule ; ce sont, à proprement parler, des adénites chroniques. Elles sont en relation avec des lésions de voisinage.
Il est rare que les ganglions hypertrophiés gênent une fonction, à moins que les tumeurs ne siègent dans les médiastins.
L'hypertrophie des glandes sudoripares est une maladie de tous les âges ; elle s'annonce par une tumeur régulière, faisant corps avec la peau et offrant une coloration rose, grisâtre ou jaunâtre. A la face, elle est constituée quelquefois par une sorte de petite verrue d'un gris jaunâtre. Chez les vieilles femmes de la campagne, la face en est quelquefois criblée. Elle a une marche très-lente, ou, si elle arrive de bonne heure à un assez grand volume, elle reste longtemps stationnaire, ne cause pas d'engorgements ganglionnaires voisins, seulement la tumeur finit par s'ulcérer. Mais comme une seule glande est rarement prise, on trouve à côté de l'ulcération d'autres petites tumeurs renfermant quelquefois un kyste, et l'on peut arriver au diagnostic. Cette lésion était autrefois décrite à la face sous le nom de noli-rnetangere.
L'hypertrophie des glandes sudoripares a été vue à l'aisselle, à l'aine, sur les membres, sur le moignon de l'épaule, au dos et aux lèvres.
Presque toujours, depuis dix ans, ces tumeurs ont été reconnues, grâce aux signes qui viennent d'être indiqués. M. Verneuil a ajouté à la Société de chirurgie deux caractères distinctifs, qui permettent d'établir la différence entre le cancroïde épithélial et l'adénome des glandes sudoripares ulcéré : clans le premier cas, les bords de l'ulcération végètent; dans le second cas, l'ulcère a l'air d'être taillé à l'emporte-pièce. Enfin, à priori, lorsqu'une tumeur ulcérée douteuse existe au niveau des orifices naturels, il est probable qu'il s'agit d'un cancroïde et non d'un adénome sudoripare. L'hypertrophie des glandes sébacées se confond avec ce qui a été dit des kystes sébacés.
On retrouvera au diagnostic dans les régions les différents adénomes qui ne peuvent être étudiés au point de vue du diagnostic en général.
Cependant on peut dire, en résumé, que les tumeurs adénoïdes au
début sont petites, dures, qu'elles sont arrondies, présentent des petits lobules et sont bien mobiles dans les tissus, où elles ne contractent pas d'adhérences avec les parties profondes et ne sont pas douloureuses. Suivant leur siège, elles causent des troubles fonctionnels variables; quelquefois, quand le mal a acquis un certain volume, on sent dans l'intérieur de la tumeur des kystes franchement fluctuants. Quand la tumeur a duré des années, elle a augmenté lentement. Les lobes sont devenus plus gros, plus mous, la peau est amincie. Lorsque la peau s'est ulcérée, on voit une perte de substance dont les bords ne végètent pas, et au fond de l'ulcère existe une masse fongueuse ne saignant pas aussi facilement que les cancers.
Bibliographie. — A. Cooper, OEuvres chirurgicales. Paris, 1837. Maladies du sein. — J. Warren , Surgical Observations. Londres, 1839. — Velpeau, Dictionnaire en 30 vol., art. Mamelle, et Tumeurs fibrineuse et adénoïde [Bull Acad. deméd., t. IX, p. 360). — Cruveilhier, Mémoire sur les corps fibreux de la mamelle (t. IX, p. 330, même recueil). — Lebert, Physiologie pathologique, t. II, p. 189. — Verneuil, Mémoires sur quelques maladies des glandes sudoripares {Arch. gén. de méd., 5e série, t. IV, p. Zi61). — Lebert, Anatomie pathologique, t. I. — Robin, Note sur quelques hypertrophies glandulaires [Gaz. des hôp., 1852). — J. Rouyer, Adénomes du voile du palais {Mon. des hôp., t. V, p. 9 et suiv.). — Broca, Dictionnaire encyclopédique, 186^, art. Adénome. — Bauchet, De l'hypertrophie de la parotide (Mérn. de la Soc. de chir., t. V, p. 512). — Verneuil, Tumeur ganglionnaire récidivée {Bull. Soc. de chir., 186i, 2e série, t. V, p. 279). — Adénome kystique du sein {Bull. Soc. anal., 2e série, 1866, t. XI, p. /i39). — Hypertrophie de la glande thyroïde {Bull. Soc. anal., t. VII, p. 275).
Hétéradéaoraes.
Il y a des formations glandulaires de toute espèce hors du lieu du siège précis d'une glande. Le professeur Robin a publié un travail sur ce sujet et en a entretenu la Société de biologie. Ces tumeurs ont été rencontrées à la tête, sur la peau, dans la muqueuse du sinus des fosses nasales, sur la trachée, sur le masséter. J'ai vu dans le service de Velpeau une tumeur adénoïde séparée de la glande mammaire par le grand pectoral. Velpeau avait diagnostiqué, à sa consistance et
aux petits lobules de la tumeur, un adénome, mais il n'avait pas reconnu qu'il était sous le grand pectoral. Lorsque les tumeurs sont accessibles au toucher, on peut toujours les reconnaître à leur dureté, à leurs lobes petits et à la lenteur de leur développement. On ne peut pas en dire davantage à ce sujet, les tumeurs hétéradéniques n'ayant pas été souvent observées jusqu'ici. (Voy. Robin, Mém. de la Soc. de bioL, 2e série, 1854, t. 1, p. 209.)
Odontomes.
M. Broca a étudié, clans son Traité des tumeurs, toute la série des tumeurs des mâchoires, et y a trouvé, dans la majeure partie des cas, des lésions qui avaient pour origine le follicule dentaire (1). 11 les a appelées des odontomes.
Soit qu'il y ait une tumeur du périoste de la dent, soit qu'il y ait une production embryoplastique, le follicule dentaire se retrouve toujours dans la tumeur à titre d'origine, de telle sorte qu'il est impossible de méconnaître la nature hypertrophique des odontomes. 11 n'est pas jusqu'aux hétéradénomes qui n'aient leur analogue dans la série des hypertrophies des follicules dentaires. M. Broca a signalé des tumeurs de follicules dentaires surnuméraires déplacés qui pourraient être appelés des hétérodontomes.
Ces tumeurs sont le privilège de la jeunesse. Elles ont une évolution lente et ne retentissent point sur la santé générale. On retrouvera leur diagnostic lorsqu'il sera question des tumeurs dans les régions.
Tumeurs à myéloplaxes (Robin). — Tumeurs myéloïdes (Paget).
Les tumeurs à myéloplaxes sont des tumeurs hypertrophiques ou proliférantes de la moelle des os. On les rencontre chez les jeunes sujets, et elles ont un développement assez rapide dans certains cas, sans cependant altérer la santé générale et sans se généraliser. Il y a des myéloplaxes dans des tumeurs de mauvaise nature qui peuvent taire juger les tumeurs à myéloplaxes des cancers. Mais il y a aussi
(1) Je remercierai ici le professeur de la communication de ses manuscrits ; cela m'a permis de donner au lecteur le résumé exact de travaux importants en cours de publication.
des tumeurs qui, ne contenant que des myéloplaxes et du tissu conjonctif et de la graisse, ont été enlevées et n'ont été suivies ni de récidives, ni de généralisation (']).
Parmi les malades dont E. Nélaton a donné l'observation, plusieurs ont été suivis pendant neuf à douze ans, et ne présentaient aucune récidive; cinq avaient des épulis et avaient vingt, vingt-sept, trente et quarante-trois ans. Deux malades âgés, l'un de vingt et un ans, l'autre de vingt-neuf, ont été opérés de tumeurs à myéloplaxes du fémur et du tibia^ et étaient encore bien guéris aujourd'hui, dix et onze ans après l'opération. Un autre malade, âgé de vingt-sept ans, avait eu une tumeur enkystée de la mâchoire ossifiée partiellement et contenant des myéloplaxes, et a été revu dix ans après, bien guéri.
Les épulis à myéloplaxes sont des tumeurs végétantes des gencives qui se développent soit sur la gencive, soit dans l'alvéole d'une dent malade; elles saignent assez facilement et augmentent avec rapidité; elles se renouvellent quand on les excise seulement.
Les tumeurs à myéloplaxes les plus fréquentes après les épulis siègent dans l'extrémité supérieure du tibia, dans l'extrémité inférieure du fémur, dans le maxillaire inférieur et dans le calcanéum. Ces tumeurs ne s'annoncent d'abord que par des douleurs vagues, puis par des douleurs plus vives, sans que cependant la santé générale des malades s'altère ; puis l'os se tuméfie, sans que l'articulation perde ses mouvements. L'os s'amincit à l'extrémité inférieure du fémur ou à l'extrémité supérieure du tibia, une fracture dite spontanée a lieu, et l'on sent alors une tumeur molle, sur laquelle existe encore une lamelle osseuse qui donne., quand, on la comprime, un bruit de parchemin sec. Puis l'os s'use tout à fait, et la tumeur apparaît sous la peau, sans y adhérer. On y perçoit alors des battements isochrones à ceux du pouls, et quelquefois un bruit de souffle doux. D'après l'article Anévrysme de M. Richet, il résulterait que ce sont de telles tumeurs qu'on a prises autrefois pour des anévrysmes des os. Lorsque l'on fait une ponction exploratrice dans ces tumeurs, il sort du sang rouge vermeil qui sort par jet.
Il n'y a pas d'engorgements ganglionnaires voisins de la tumeur et pas d'adhérences à la peau.
(1) On n'est pas bien fixé aujourd'hui sur l'essence même du tisssu à myéloplaxes , quelques auteurs pensent que les tumeurs des gencives formées par des myéloplaxes sont, ou des papillomes, ou des tumeurs libro-plastiques-
Beaucoup de tumeurs à myéloplaxes ont été suivies de récidive et se sont comportées comme des cancers. Quoique M. E. Nélaton ait cité des exemples de tumeurs du fémur et du tibia qui n'ont été suivies d'aucune récidive après dix ans, je crois néanmoins qu'il s'agit de faits exceptionnels, et que, à part les épulis et certaines tumeurs des maxillaires chez les jeunes sujets, les tumeurs à myéloplaxes sont le plus souvent cancéreuses.
Bibliographie. — Broca, Tumeurs myéloïdes {Bull. Soc. de chir., lre série, t. X). — Robin et Littré, Dictionnaire de médecine, Myeloplaxe, 11e édition. — E. Nélaton, Des tumeurs à myéloplaxes (thèse de Paris, 1860). — E. Nélaton {Gaz. des hôp., Tumeurs à myéloplaxes, 1868, p. l\9). — Paget, Lectures on Tumours. — Richet, art. Anevrysme [Dîct. de méd. et de chir. prat., sous la direction du docteur Jaccoud).
Des productions cornées.
Les productions cornées sont des développements anormaux des annexes de la peau, comme les ongles, ou des amas de cellules épithéliales prenant une forme spéciale, telle que celle d'une corne ou d'une éminence connue sous le nom de cor et de verrue.
V hypertrophie des ongles est reconnaissable d'abord à l'augmentation de volume de l'ongle, puis à sa forme. Tantôt l'ongle ressemble à une véritable corne, et présente des stries transversales parallèles et qui s'imbriquent les unes sur les autres à partir de la matrice de l'ongle ; tantôt la surface de l'ongle est lisse, et entre lui et le lit de l'ongle il y a des couches de tissu unguéal molles et friables. Il n'y a aucune erreur de diagnostic possible. La première forme d'ongle hypertrophié est semblable à une corne et tient de tout côté à la matrice de l'ongle. La seconde forme pourrait être confondue avec une exostose sous-unguéale ; mais, dans cette dernière maladie, lorsque Fongle est soulevé de façon à simuler une hypertrophie, il y a des ulcérations du derme sous-unguéal et un suintement purulent qui manque dans le cas d'hypertrophie.
Les cornes sont des productions tout à fait analogues aux cornes des ruminants à cornes pleines. Elles se développent sur tous les points où le derme est épais. On n'en a pas vu cependant à la paume des mains et à la plante des pieds.
Ces cornes, au début, sont des éminences dures, entourées à leur base d'un cercle dur et un peu rouge ; plus tard l'émmence devient une véritable corne recourbée sur elle-même, présentant des stries longitudinales et transversales à la fois. Il arrive assez souvent que cette corne tombe, puis repousse, à la manière des cornes caduques de certaines espèces de ruminants. La couleur des cornes varie du vert brun au gris et au roux foncé.
Les cornes se développent quelquefois sur un kyste sébacé, ou, si l'on veut, un kyste sébacé se forme au-dessous. Elles n'occasionnent de douleurs que quand elles sont ébranlées, parce qu'alors il y a à leur base une traction exercée sur la peau, qui, elle, a conservé sa sensibilité.A la face, on a un cancroïde au lieu d'implantation de la corne. Boyer avait déjà signalé un cas analogue. Dupuytren, de son côté, a enlevé une corne qui avait pris naissance sur la cicatrice d'un cancroïde plusieurs fois cautérisé.
Les cors sont des couches d'épiderme superposées qui acquièrent la dureté de la corne. Ils existent sur les orteils.
Les verrues sont des hypertrophies des papilles dans lesquelles la couche épithéliale surtout est augmentée de volume. Au début, la verrue commence par une simple papule dure et qui démange quelquefois ; puis la papule augmente, se fendille, et apparaît alors sous forme d'une petite tumeur arrondie, présentant des éminences multiples, serrées les unes contre les autres, et offrant quelquefois des fentes qui séparent des groupes de papilles. Les mains et la plante des pieds sont le siège le plus fréquent des verrues.
§ IV. — Des cancers.
Le cancer est un terme ancien dont beaucoup d'auteurs ne se servent plus, mais dont la clinique a besoin. Les mots de tumeurs malignes proliférantes et d 'hêtéroplasie maligne, ne s'appliquent pas moins bien que le terme cancer aux productions morbides dont il est ici question; mais de même que le terme tumeur a été conservé dans son acception la plus large, de même le mot cancer doit être conservé. Il a représenté et représente encore des tumeurs à évolution rapide, dont l'existence est caduque, et qui, lorsqu'elles se sont en partie éliminées ou ont été enlevées par une opération chirurgicale, récidivent sur place ou ailleurs et se généralisent tôt ou tard.
Les mélanoses, les tubercules, les suppurations locales, ont un des caractères des cancers, la généralisation ; mais ils offrent cette différence avec les tumeurs cancéreuses, que le mal originel n'a point de tendance à récidiver sur place. Du reste, les maladies ne sont pas si distinctes les unes des autres, que de pareils rapprochements ne soient naturels. Du moment que le fait de la métastase existe, il se peut que du pus comme des cellules embryonnaires puissent être portés dans tous les points de l'organisme et y causer des abcès ou des dépôts de matière cancéreuse.
Certaines tumeurs hypertrophiques récidivent sur place comme les cancers, les végétations et les chondromes en particulier, mais la généralisation n'est point leur fait. Plusieurs tumeurs hypertrophiques peuvent exister sur un même individu, mais ce n'est point là une métastase. On l'a vu pour le lipome, le fibrome et le molluscum.
Les cancers sont constitués par des cellules normales embryonnaires ou de l'épithélium jeune. C'est donc un élément anatomique vivant susceptible de s'accroître qui forme à son début la tumeur cancéreuse. Pour preuve à l'appui de cette proposition, il suffira de jeter les yeux sur toutes les descriptions de tumeurs cancéreuses qui ont été publiées depuis vingt ans. Jamais en effet on n'a trouvé une tumeur cancéreuse formée exclusivement d'éléments régulièrement développés ou transformés en éléments graisseux, tels que ceux du lipome ou des plaques athéromateuses des artères ; les noyaux des cellules sont plus gros ou contiennent un ou deux nucléoles supplémentaires. Dans le cancer cartilagineux, les cellules sont irrégulières et les espaces cartilagineux sont irréguliers ; quelques cellules ont une forme étoilée. Dans le cancer fibro-plastique, les cellules ne passent qu'imparfaitement à l'état fibreux. Toujours, à côté de cellules d'un développement plus avancé, on retrouve des cellules embryonnaires.
A cet état particulier des éléments anatomiques correspondent deux stades dans la marche des tumeurs : le mal commence comme une hypertrophie et se termine comme une pyohémie. Aussi peut-on trouver autant d'espèces de cancers qu'il y a d'espèces d'hypertrophies. Au fibrome correspondent le squirrhe et le cancer fibro-plastique , au chonarome simple l'enchondrome malin, au lipome et aux adénomes simples les encéphaloïdes et l'adénome cancéreux, aux verrues l'épithélioma.
Dans les hypertrophies, comme dans les cancers,, il y a excès de
développement sans but. Mais, en vertu d'une disposition individuelle, d'une aptitude de race et probablement de troubles dans l'exercice des fonctions dues à des causes extérieures, physiques ou morales, le tissu parasite, qui chez les uns devient une hypertrophie, est chez les autres un cancer. Dans le premier cas, les éléments embryoplastiques s'organisent régulièrement sous forme d'un tissu achevé. Dans le second cas, ils restent à l'état embryonnaire, et, au lieu de s'organiser, ils se multiplient, prennent des formes anormales et finissent par se décomposer par suite de leur accumulation rapide dans un point limité, d'où résultent le ramollissement et l'ulcération des tumeurs. Serait-ce la vitesse du développement des cancers qu'il faudrait accuser d'empêcher les éléments de s'organiser, ou serait-ce le défaut de tendance à l'organisation qui causerait l'accumulation excessive des éléments embryonnaires? Il y a là un cercle vicieux que les connaissances actuelles ne permettent pas d'ouvrir.
Jusqu'ici cependant on peut dire que l'âge où l'on voit le plus de cancers est l'âge moyen de la vie, celui où la réparation et l'entretien des tissus ont lieu avec le plus de lenteur. Sans eu faire une règle absolue, il est aisé d'établir que les hypertrophies simples ont presque toujours débuté dans la jeunesse, à cette époque de la vie où l'organisation des parties est une fonction active. Enfin, si l'on se place à un autre point de vue, on peut constater que les cancers dont l'évolution a été lente, c est-à-dire les hypertrophies qui sont devenues des cancers, je parle des adénomes mammaires, contiennent une partie organisée ; que les cancers les moins graves sont ceux où il y a une plus grande quantité de tissus à peu près normalement organisés, tels que l'enchondrome cancéreux et l'épithélioma végétant.
Il y a deux séries de cancers, la série épithéliale et la série fibreuse, fibro -plastique et cartilagineuse. Le parallélisme existe entre les deux espèces de cancers et les deux modes de formation de pus admises par les Allemands. Dans la première série se trouve :
1° Le cancer épsthélial (cancroïde, épithélioma) ;
2° Le cancer glandulaire (aclénosarcome, cystosarcome malin);
3° Le cancer encéphaloïde.
Dans la seconde il y a :
1° Le cancer fibreux ou squirrhe (cancer fibreux, cicatrisant) ;
2° Le cancer cartilagineux (enchondrom?, cystosarcome myxomateux) ;
3° Le cancer fibro-plastique (sarcome).
136 DIAGNOSTIC DES TUMEi'RS.
Ce cancer renferme trois variétés : a. le fibro-plastique simple (tumeur embryoplastique, sarcome); b. le fibro-plastique colloïde (myxome, collonsema); c. le fibro-plastique mêlé à des myéloplaxes (fongus hématode, sarcome télangiectasique des os).
Chacun de ces cancers a un siège de prédilection, un tissu ou un organe qu'il affecte de préférence. Le cancer épithélial existe le plus souvent aux orifices naturels, sur les muqueuses; le cancer encéphaloïde occupe de préférence les organes glandulaires, le foie, l'estomac et les intestins; le cancer cartilagineux occupe les os, et certaines glandes, telles que la parotide et surtout le testicule. Le cancer fibro-plastique est le plus commun et occupe le tissu conjonctif. Ainsi qu'on le verra plus loin, on retrouve souvent dans un seul cancer plusieurs des caractères qui distinguent les espèces cancéreuses. Cela tient à la diversité des tissus de la région, à la diversité des éléments embryonnaires divers qui s'y déposent et acquièrent, en vertu de la loi d'analogie reconnue par J. Vogel, une forme ébauchée qui rappelle les tissus qu'ils doivent composer dans les conditions ordinaires de la vie.
Cancer épithclùd (cancroïde, Ledran, Alibert; épithélioma, Hannover). — Le cancer épithélial existe sous trois formes. On connaît un épithélioma ulcéreux, un épithélioma villeux ou papillome,et un êpithêlioma glandulaire ou sous-cutané. Les deux premières formes existent sur la peau, au niveau des orifices naturels; la troisième est une des variétés d'adénome, et coexiste avec d'autres productions. On trouvera ce dernier à l'article Cancer glandulaire, et je ne le signale ici que pour mémoire, ta cause de sa composition histologique.
Au point de vue clinique, le cancer épithélial ou cancroïde est une tumeur à marche relativement assez lente, s' annonçant d'abord par une petite végétation ou un petit ulcère occupant le bord libre d'un orifice naturel, les lèvres, la narine, le pavillon de l'oreille, le gland, les grandes lèvres ou le col de l'utérus. Plus rarement le mal siège sur la surface du corps, et lorsqu'il se montre sur ces points, c'est qu'il s'agit d'un épithéliome glandulaire des glandes sudoripares.
Le papillome, exposé à l'air, sur les lèvres par exemple, fait une saillie plus ou moins considérable. Les papilles sont rosées ou grisâtres; lorsque le mal est récent, le sommet des papilles se déchire et se recouvre de croûtes. Plus tard la tumeur entière est recouverte d'une croûte plus ou moins épaisse, grisâtre ; enfin, à une époque plus avancée, quand les végétations se multiplient rapidement, elles
saignent au moindre contact. En plusieurs points il y a des ulcérations, et il n'est pas rare que le mal répande une odeur cadavéreuse propre aux cancers ulcérés. Enfin il y a des ganglions engorgés dans le voisinage.
Les papillomes des petites lèvres et du col de l'utérus entourés par des surfaces muqueuses ne se recouvrent point de croûtes; ils sont rosés ou rouges, d'une couleur ocre foncée, ils saignent et se déchirent facilement; lorsqu'on touche leur base, on la sent manifestement indurée à une époque éloignée du mal; quelques ganglions engorgés existent aux aines; il ne s'écoule point de matières fétides, au point que l'on pourrait presque croire qu'il ne s'agit point d'un cancer. Mais la base d'implantation des villosités est indurée, et c'est un signe caractéristique. Il y a, à la vulve et au col de l'utérus, des condylomes et des végétations que l'on pourrait confondre avec ces cancroïdes., mais elles ne sauraient être confondues avec le papillome épithélial. En effet, les condylomes de la vulve sont des tumeurs lisses, assez régulières, ne saignant pas facilement et ne suintant point. Les végétations du col utérin sont blanchâtres et ne saignent point, et il n'y a point d'induration à leur base. Du reste, on a toujours la ressource d'exciser une des végétations cancéreuses, et d'en faire l'examen microscopique. On trouve alors des masses épithéliales et des globes épidermiques caractéristiques (fig. 11).
FlG. 11. — - Éléments d'un épithéliome papillaire du col de l'utérus.
Les épithéliomes ulcéreux débutent, ou bien par un bouton ou une sorte de papille qui démange, ou bien par une fissure dont les bords s'indurent, s'épaississent et gagnent de proche en proche dans l'épaisseur de la peau et des muqueuses. Lorsque l'épithéliome ulcéreux est récent, il laisse écouler une sérosité jaunâtre qui se concrète sous forme de croûtes, puis les bords de l'ulcère deviennent rouges et violacés; il y a sur la peau de petites élevures en forme de tubercules, dont le sommet s'ulcère. A une époque plus avancée, la peau indurée contracte des adhérences avec les parties profondes. A ce moment, presque toujours il y a des ganglions engorgés, des douleurs vives, lancinantes, se montrent, et il s'écoule des ulcérations une sanie
roussâtre, donnant une odeur fétide. Si le mal progresse encore et n'entraîne pas la mort, les ganglions engorgés durcissent, la peau devient rouge, s'ulcère, et une ulcération à bords durs, végétants, adhérente aux parties profondes, s'étend à la place du ganglion. Les malades ont en outre toutes les marques de la cachexie cancéreuse.
Il y a des cancroïdes papillaires sur les lèvres, sur la verge, sur les petites lèvres et sur le col utérin : il n'est pas difficile de les reconnaître par ce qui vient d'être dit.
Les cancroïdes ulcéreux de la vulve sont simulés par deux affections, le chancre induré et le chancre phagédénique chronique.
Le chancre induré se distingue du cancer parce qu'il y a, dès le début d'un chancre, des engorgements polyganglionnaires. Le chancre phagédénique chronique laisse écouler du pus et de la sérosité; il n'a point de bords durs. Il n'y a point d'adhérences profondes, et malgré sa grande étendue, il n'est point accompagné d'engorgements ganglionnaires durs, puis à côté de l'ulcération il y a des traces de cicatrisation ancienne, ce qui est très-important. D'ailleurs les bords et le fond de l'ulcère ne végètent point et ils ne saignent point, seulement il n'est pas rare de voir autour de la vulve et de l'anus des végétations ou condylomes éléphantiasiques.
Le cancroïde du rectum s'annonce le plus souvent par des tuméfactions limitées que les malades prennent pour des hémorrhoïdes, et c'est seulement quand la tumeur est ulcérée que l'on peut arriver à le reconnaître. Alors les malades se plaignent d'éprouver des élancements, ils perdent des liquides portant une odeur fétide, ils rendent du sang avec les matières en quantité quelquefois considérable. Si à ce moment on pratique le toucher rectal, on sent des ulcérations dures, à bords durs; le rectum a perdu sa souplesse. Il y a un érythème au périnée dû à l'écoulement de matières purulentes, surtout quand il y a une fistule anale cancéreuse. Le chancre phagédénique du rectum n'a pas ces caractères ; il gagne en surface ou en profondeur et cause un écoulement de pus et non de sang. On sent, par le toucher rectal, une surface grenue, irrégulière, très-différente de la muqueuse rectale, lisse autour de l'ulcération. Quand celle-ci existe déjà depuis longtemps, on sent des mamelons fongueux, mous, se déchirant facilement, et il est assez fréquent qu'à ce moment le rectum soit rétréci. Des engorgements ganglionnaires dans l'aine et dans la fosse iliaque existent assez souvent dans le cas de cancroïde ulcéré; ils manquent dans le cas de chancres phagédéniques du rectum an-
ciens. Le cancroïde du rectum a une marche plus rapide que les autres cancroïdes.
Le cancroïde ulcéreux du col de l'utérus est caractérisé par une ulcération irrégulière, reposant sur une base dure et entourée de mamelons durs, violacés et saignant facilement. Au début du mal, il y a seulement une induration mamelonnée, l'orifice du col se déchire facilement et les malades ont des pertes rouges. Plus tard, lorsque l'ulcération s'agrandit, il y a des pertes de sang et de sérosité purulente qui donnent une mauvaise odeur. Les malades souffrent, ont des élancements périodiques; elles maigrissent et ont des accidents divers du côté de la vessie et des membres inférieurs, c'est-à-dire des douleurs en urinant et de l'œdème des membres inférieurs. Souvent les malades sont atteintes de péritonites successives de plus en plus graves et qui finissent par emporter la malade. Le cancroïde du col utérin existe quelquefois chez des femmes encore jeunes.
Il est très-difficile de distinguer un cancer encéphaloïde et un hétéradénome cancéreux de l'utérus d'un cancroïde autrement que par la marche plus ou moins rapide du mal, mais cette distinction n'a pas d'utilité absolue.
On peut reconnaître les cancers et les cancroïdes utérins au début et faire le diagnostic différentiel entre eux et les ulcérations de l'utérus. Celles-ci en effet ne s'accompagnent pas d'indurations du col, ou si le col est induré, il l'est en entier autour d'une ulcération toujours superficielle et ne présentant que quelques points creux correspondant à des follicules du col ulcérés. Dans le cancer ou le cancroïde, au contraire, les indurations sont multiples, petites et dures, et siègent tout autour de l'orifice vaginal du col.
Le cancroïde de la langue est toujours un cancroïde ulcéreux; il commence par un bouton violacé, indolent en général, et qui s'ouvre en quelques semaines ou en quelques jours en donnant issue à une sérosité sanguinolente; puis, au lieu de se cicatriser, le foyer de cette collection s'agrandit, ses bords s'indurent et semblent prendre des racines profondes dans la langue. Arrivé à cet état, ou bien l'ulcération reste longtemps stationnaire, ou bien l'induration gagne toute la langue, et des engorgements ganglionnaires apparaissent, suivis de tout le cortège de la cachexie cancéreuse. C'est sur la pointe ou sur les bords de la langue que ce cancroïde se montre le plus souvent, et il a en général une marche rapide, surtout s'il se développe sur des sujets déjà âgés et fatigués.
l&O DIAGNOSTIC DES TUMEURS.
Lorsque le caucroïde est à l'état de bouton, il pourrait être confondu avec une gomme de la langue. Mais on se rappellera que la gomme est plus volumineuse qu'un cancroïde, qu'elle est indolente, molle, et tend à s'ouvrir sur la face supérieure de la langue enfin il est presque toujours possible, dans le cas de gomme, de retrouver dans les antécédents des malades quelques-uns des accidents de la syphilis.
Le cancroïde des paupières est un cancroïde ulcéreux qui offre les mêmes caractères que celui des lèvres; il siège sur leur bord libre, et lorsqu'il occupe l'angle interne de l'orbite, il cause des troubles dans le cours des larmes ; il ne s'accompagne que tardivement d'engorgements ganglionnaires. On pourrait le confondre avec un chancre induré seulement à cette époque, car il n'y a pas de chancre sans engorgements ganglionnaires. Mais la durée même du mal avant l'ulcération deviendrait un élément de diagnostic, car le chancre est tout de suite ulcéré, tandis qu'un cancroïde commence par un petit bouton.
Le cancroïde de l'orbite n'est point une maladie de la jeunesse, pas plus que les autres cancroïdes, sauf peut-être celui de l'utérus. Lors donc qu'un chancre induré ou un chancre phagédénique pourront simuler un cancroïde, il faudra prendre en considération l'âge du malade comme la durée du mal avant l'ulcération.
Bibliographie. — Ledran, Mémoire avec un précis de plusieurs observations de cancer (Mém. de l'Académie de chirurgie, t. UT, p. 1, édit. m-îx°, et t. VIT, édit. Didot). — Virchow, Uber Cancroïde und papillar-Geschwulste Growth ( Verhandl. der Phys. med. Gesellsch. in Wùrzburg, vol.T, 1850). — Trois observations de tumeurs épithéliales généralisées (Gaz. méd., 1855). — J. N. Dupuy, Du cancroïde ou cancer épithélial (thèse de Paris, 1855). — Hannover, Das Epitheliom^. Leipzig, 1852. — Heurtaux, Du cancroïde (thèse de Paris, 1860). — Cornil, Des tumeurs épithéliales du col de l'utérus (Journ. d'anat. et de physiologie, num. du 1er septembre 186a). — Chassaignac, Épithélioma, récidive dans les ganglions (Ihdl. Soc. de chir., t. VIII, lre série, p. 587).
Cancer glandulaire (adénosarcome). — Adénome malin infectieux (Billroth).
Sous le nom de cancer glandulaire, il faut comprendre iesadénomes hypertrophiques dans lesquels, à un moment donné, des éléments
embryoplastiques se montrent et restent à l'état embryonnaire, comme dans les autres cancers, en même temps que l'épithélium glandulaire se multiplie.
Ces cancers glandulaires ont les mêmes caractères que les hypertrophies, seulement, ce qui peut les distinguer, c'est le développement plus rapide dans le cas de cancer glandulaire ou adénome cancéreux. Quand il y a un adénome et quand brusquement la tumeur, qui est longtemps restée stationnaire, prend un accroissement subit en même temps que l'état général des malades devient mauvais ,' il est presque certain que la maladie prend la tournure d'un cancer, et c'est alors seulement qu'il y a des engorgements ganglionnaires.
S'il y a un point douteux dans la science, c'est assurément la nature des kystes multiloculaires gélatineux des ovaires. Au point de vue de la forme, on pourrait croire qu'il s'agit d'un adénome pur; mais au point de vue de l'excessif développement des kystes secondaires, eu égard à l'état rudirnentaire des cellules qui existent dans certains kystes, on serait porté à penser qu'il s'agit d'un cancer glandulaire de l'ovaire, et que si celui-ci n'a pas, malgré son volume, retenti sur la santé générale, c'est l'état d'isolement de la tumeur toujours nourrie par un pédicule excessivement étroit, qui peut en être la cause.
Certes tous les adénomes des glandes sudoripares^ les adénomes de la parotide, ne sont pas des cancers; mais on a observé cependant des récidives locales et dans le voisinage, après des ablations de ces adénomes. Plusieurs des adénomes de la parotide dont a parlé Bauchet sont des adénomes cancéreux, même au point de vue histologique. M. Verneuil même avait reconnu dans un cas qu'il s'agissait d'un épithélioma glandulaire.
Il arrivera souvent qu'on enlèvera un adénome cancéreux après avoir diagnostiqué un adénome simple; mais alors l'examen microscopique de la tumeur permettra de porter un diagnostic rétrospectif utile pour établir le pronostic.
J'ai examiné une pièce de ce genre à la Société anatomique. Il s'agissait d'une malade qui aurait reçu à vingt ans un coup sur le sein. Celui-ci serait devenu presque immédiatement le siège d'une tumeur indolente et d'un volume peu considérable. Aucun accident ne serait survenu jusqu'à l'âge de quarante-quatre ans, époque de la ménopause, où la tumeur a pris en peu de temps un accroissement considérable. La malade paraissait d'ailleurs bien portante. Le sein a
142 DIAGNOSTIC DES TUMEUKS.
été enlevé : l'adénome avait le volume d'une tête d'enfant ; il présentait des bosselures. A la coupe, la tumeur présentait des cavités remplies d'une matière gélatineuse, où faisaient saillie des masses polypiformes. Ces cavités étaient constituées par des culs-de-sac glandulaires hypertrophiés, remplis d epithélium, et les parois des cavités contenaient du tissu fibro-plastique. 11 est probable que ce mal récidivera et finira par se comporter comme un cancer. D'autres faits analogues sont connus, bien que l'examen microscopique ne soit pas aussi complet. A. Cooper cite (observation 403) un cas de récidive d'une maladie kystique de la mamelle. J'ai moi-même rapporté, dans la statistique du service de Velpeau en 1861, l'histoire d'une malade citée, dans le Traité des maladies du sein de ce maître, comme ayant eu une tumeur adénoïde franche, et qui a été opérée d'un cancer encéphaloïdedu même sein dix ans après. Cette fois l'examen microscopique a permis de reconnaître des cellules à plusieurs noyaux, et la tumeur laissait suinter du suc cancéreux. En 1866, une tumeur adénoïde du sein enlevée par Velpeau a récidivé au bout de deux mois, et les deux nouvelles tumeurs croissaient avec rapidité. Celles-ci enlevées présentaient des noyaux embryoplastiques et des éléments épithéliaux pavimenteux.
Les adénomes cancéreux, au moment où ils acquièrent un volume plus grand, présentent dans leur intérieur des kystes ; ceux-ci sont susceptibles de devenir très-gros, et il arrive parfois qu'un des lobes de la tumeur présente une fluctuation franche, et que si l'on pratique une ponction, il sort un liquide clair ou séro-sanguinolent. Cela pourrait induire en erreur, si l'on ne palpait la tumeur avec soin. En effet, en prenant cette précaution, on parvient à constater, autour du lobe fluctuant, d'autres points qui correspondent à des lobules durs.
M. Virchow décrit des kystes du sein, à parois épaisses et reposant sur une base indurée et lobulée, qui semblent être des adénomes ; il est possible que de pareils kystes puissent être voisins des cancers adénoïdes.
Lorsque l'adénome est cancéreux, quand il contient beaucoup d'épithélium et d'éléments embryoplasliques, il retentit sur les ganglions, et cela surtout à la période de l'ulcération. 11 a été présenté à la Société anatomique une pièce qui montre un engorgement ganglionnaire de nature épithéliale et qui existait à côté d'un adénome sudo ripare ulcéré ; le ganglion contenait en grande abondance des éléments épithéliaux et des globes épidermiques.
Bibliographie. — A. Cooper, OEuvres chirurgicales. — Velpeau, Traité des maladies du sein. — Broca, Adénomes (in Dict. encycl, 1864). — Burlaud, Adénoïde récidivée {Bull. Soc. anat., 1866, t. XI, p. 4). — Billroth, Pathologie chirurgicale générale, p. 775.— Bauchet, Des adénomes de la parotide [Mém. de la, Soc. de chir., t. V). — A. Després etBoRDiER, Tumeur adénoïde du sein {Bull. Soc. anat. , 1864, 2e série, t. IX, p. 97). — Verneuil et Molinier, Dégénérescence épithéliale des glandes sudoripares {Bull. Soc. anat., 2e série, t. XI, p. 304). — Statistique du service de Velpeau {Gaz. des hôp., 1861).
Cancer encéphaloïde.
Le cancer encéphaloïde est le plus grave de tous les cancers de la série épithéliale. 11 peut exister dans tous les points du corps, mais son siège de prédilection est dans les glandes et dans les os; rarement il est primitif dans ces dernières parties, et si l'on a cru le voir dans ces conditions, c'est que l'on a pris des cancers à myéloplaxes ou fibro-plastiques pour des cancers, encéphaloïdes.
M. Gornil, dans son Mémoire sur le cancer, a produit des planches où l'on voit le cancer encéphaloïde commencer, comme les adénomes, par les culs-de-sac glandulaires, et dans son travail sur les tumeurs épithéliales du corps de l'utérus, il rapproche les épithéliomes, les hétéradénomes et les cancers encéphaloïdes du col. M. Robin, depuis que la cellule cancéreuse de Lebert a été abandonnée, et déjà en 1855, a montré que le cancer encéphaloïde était constitué par des cellules épithéliales : la relation entre le cancer encéphaloïde et les autres cancers épithéliaux n'est pas douteuse, et si ce n'est pas tout ce qui les rapproche, ce doit être momentanément au moins un élément de classification qui peut être utile. Et pour expliquer pourquoi le cancroïde est moins grave que le cancer encéphaloïde, on peut dire que le premier commence par l'extérieur, par les muqueuses des conduits, tandis que le second commence par les culs-de-sac glandulaires, dont l'épithélium est plus facilement renouvelable que l'épithélium épidermique.
De tous les cancers, c'est l'encéphaloïde qui a la marche la plus rapide, celui qui est suivi le plus promptement de récidive et de généralisation.
Le sein, l'utérus, l'ovaire, le testicule, le foie, le pancréas, la glande thyroïde, les ganglions lymphatiques, sont le siège habituel de l'en-
\kk DIAGNOSTIC DES TUMEURS.
céphaloïde. Quelquefois il y a de l'encéphaloïde dans la langue et l'épiploon. Dans la langue, on voit le produit encéphaloïde succéder au produit épithélioma, comme on voit certaines métastases des épithéliomes être constituées par le produit encéphaloïde.
Tout à l'ait au début, le cancer encéphaloïde est constitué par une tumeur arrondie, dure et ne contractant aucune adhérence avec les parties voisines. Ceci se passe dans les deux premiers mois de l'existence du cancer. Mais bientôt la tumeur grossit, adhère aux parties voisines, et surtout à la peau et aux muqueuses ; elle semble faire corps avec les tissus. Dans les cas où le cancer a une marche trèsrapide, on trouve, de très-bonne heure et dans les parties voisines du mal, de petits ganglions durs. Les malades éprouvent de temps en temps des douleurs plus ou moins vives qu'ils comparent à des pincements et à des élancements ; plus tard la tumeur augmente de volume; elle devient plus dure sur plusieurs points en même temps qu'elle se ramollit sur d'autres. Au niveau des parties où l'adhérence a lieu, la peau devient un peu œdémateuse, la sensibilité au toucher a disparu, puis le tégument rougit; une tumeur acuminéc faussement fluctuante apparaît et est accompagnée d'élancements et d'engorgements ganglionnaires dans les parties voisines. Quand la tumeur est ulcérée, elle offre des bords rouges, durs autour d'une ulcération irrégulière, présentant ici des fongosités rougeàtres, saignantes, là des détritus gangreneux ayant une odeur cadavéreuse. Jamais le cancer encéphaloïde n'existe à cet état sans que la cachexie cancéreuse soit établie : teinte jaune-paille, amaigrissement et perte de forces et d'appétit. Il est commun de voir les malades présenter des épistaxis à répétition quand il y a de la métastase cancéreuse dans le foie, des névralgies sciatiques quand il y a du cancer dans les vertèbres, et des troubles respiratoires quand il y a des noyaux cancéreux dans le poumon.
Ainsi le cancer encéphaloïde est celui de tous les cancers qui a la marche la plus rapide, qui se ramollit le plus vite, cause les douleur lancinantes les plus fortes et amène le plus promptement la cachexie cancéreuse. La récidive du cancer encéphaloïde a lieu promptement après l'ablation delà tumeur; les récidives ont une marche encore plus rapide que cette première tumeur. Le cancer encéphaloïde peut existera tous les âges; on en a vu chez les enfants. L'hérédité de ce cancer n'est pas douteuse, mais il n'y a rien d'absolu à cet égard, quoiqu'on puisse dire que c'est une règle; les chagrins, les change-
raents d'existence pendant l'apparition d'une tumeur qui croît rapidement, doivent faire songera un cancer, et en particulier à un cancer encéphaloïde.
Les ganglions lymphatiques pris secondairement de cancer encéphaloïde adhèrent en très-peu de temps à la peau et s'ulcèrent, ce qui n'existe pas au même degré pour les autres cancers ganglionnaires.
C'est au cancer encéphaloïde que l'on peut rapporter les mélanoses généralisées contenant autre chose que de la matière mélanique infiltrée dans les tissus. Un très-bel exemple a été fourni à la Société anatomique ; il apprend que les tumeurs multiples trouvéesà l'autopsie avaient une consistance assez ferme; et que les tumeurs enlevées avaient présenté des éléments épithéliaux et des cellules contenant deux ou plusieurs noyaux. Bien que l'on ait dit à cette occasion, à la Société anatomique, que la tumeur avait des caractères du squirrhe, il n'en reste pas moins clair que la mélanose était, dans ce cas, mêlée à des éléments épithéliaux, et que cliniquement cette mélanose cancéreuse s'est comportée comme" un encéphaloïde, puisqu'il a suivi toute son évolution en six mois, à partir du moment où l'on a touché a la première tumeur.
Les cancers m.élaniques du globe de l'œil peuvent être également rangés au nombre des cancers encéphaloïdes. Sur 15 cas de cancers mélaniques de l'œil rassemblés par Holmes Coote, la durée moyenne de la vie après l'opération a été de dix-huit mois, c'est-à-dire un laps de temps à peu près égal à la durée de la vie après l'ablation de cancers encéphaloïdes. M. Lebert a admis que les cancers mélaniques étaient des cancers des mieux caractérisés, auxquels était unie de la matière mélanique.
M. Virchow a décrit une tumeur formée par les cellules de la rétine et l'a appelée gliome. Il juge que cette même tumeur peut renfermer des cellules nerveuses altérées et s'étendre au dehors de l'œil, ce qui constitue pour l'auteur allemand le gliosarcome. Or, si l'on compare la description des éléments du gliosarcome à ceux du cancer encéphaloïde, on voit que la distance est très-petite, et comme il n'y a pas beaucoup de cancers de l'œil sans dépôts mélaniques, on comprend que le gliosarcome mélanique, le cancer mélanique ou encéphaloïde mélanique, peuvent n'être considérés que comme une seule et même chose.
Les cancers encéphaloïdes mélaniques ont les attributs des cancers
encéphaloïdes, avec cette particularité que quand ils sont superficiels, et quand ils sont ulcérés, on voit une coloration noire ou bleuâtre du tégument qui recouvre la tumeur, ou des fongosités noirâtres qui tachent les pièces du linge en noir, comme le ferait de la sépia. La généralisation des cancers mélaniques a lieu très-rapidement.
Le carcinome encéphaloïde peut être compliqué de deux accidents, un épanchement de sang interstitiel et une inflammation suivie de suppuration. Il est difficile de distinguer entre eux ces deux accidents. Une augmentation assez rapide d'un point de la tumeur, des douleurs plus vives, une fluctuation fausse, mais très-apparente et quelquefois de la fluctuation vraie, existent dans les deux cas ; mais comme la peau s'amincit promptement et qu'une perforation se produit, le diagnostic et le traitement ne présentent aucune difficulté si l'on attend vingt-quatre ou quarante-huit heures.
On rencontre souvent aussi, dans ces cancers, une matière d'un blanc jaunâtre ou verte et analogue à du fromage. C'est ce que M. Lebert a appelé la matière phymatoïde. Rien à l'extérieur ne fait soupçonner d'une manière certaine cette complication, qui du reste n'a aucune importance et pourrait bien n'être qu'un épanchement de sang transformé.
Bibliographie. — Cruveilhier, Atlas d'anatomie pathologique. — Valshe, The nature and treat. of Cancer. London, 1866. — Lerert, Traité pratique des maladies cancéreuses. — Mackensie, Traité des maladies des yeux, t. II, p. 277. — Virchow, Traité des tumeurs, t. II. — Billroth, Pathologie chirurgicale générale, p. 709. — Peulevé et Cornil, Mélanose généralisée [Bull. Soc. auut., 1865, t. X, p. 36.1). — Rorin, Sur une altération du tissu de la mamelle [Comptes rendus de l'Institut, 1855). — Broca, Traité des tumeurs, t. I. — Cornil, Mémoire sur le cancer (Mém. Acad. de méd., 1866).
Cancer squirrheux. — Cancer de tissu conjonctif. — Cancer cicatrisant.
Le squirrhe est très-voisin du cancer encéphaloïde, eu égard aux cellules épithéliales en raquettes que l'on trouve mêlées au produit fibreux qui constitue le squirrhe.
Ce cancer, au début, est une tumeur plus ou moins arrondie, dure, et qui semble se confondre avec le tissu fibreux de l'organe et ne point former une masse limitée comme l'eneépfaaloïde. A ce moment, il
n'y a pas d'engorgements ganglionnaires et la santé générale des malades est assez bien conservée.
Lorsque le mal existe depuis quelque temps, il y a une diminution de l'organe par suite d'une rétraction profonde, la peau est attirée et se déprime au niveau des points où des tractus squirrheux s'attachent à la face profonde du derme. Malgré ces adhérences, la tumeur reste encore longtemps stationnaire, puis elle prend enfin un développement plus rapide; la peau s'ulcère, des ganglions s'engorgent, et le mal se présente sous la forme d'une ulcération à bords irréguliers et peu fongueux, ne tendant pas à s'agrandir trop vite, A la longue cependant le mal progresse, les malades deviennent anémiques, et la généralisation arrive avec les douleurs lancinantes et les névralgies multiples.
Il y a des squirrhes qui marchent plus vite ; ce sont ceux où l'élément embryoplastique est plus abondant. Velpeau avait fait une distinction sommaire entre ces deux variétés ; il appelait la première squirrhe ligneux ou atrophique, la deuxième squirrhe lardacé.
La mamelle et le testicule sont le siège le plus fréquent du squirrhe. Le testicule squirrheux, plus que la mamelle squirrheuse, prend un grand développement, et il n'adhère pas à la peau, pas plus que la grande majorité des cancers du testicule au moment où nous les observons ; seulement ce cancer retentit moins sur la santé générale que l'enchondrome cancéreux et le cancer fîbro-plastique.
C'est au cancer squirrheux que l'on doit rapporter le cancer de la peau, ce cancer en cuirasse ou en nappe qui existe à la mamelle, autour du mamelon et même sur la poitrine. Il y a deux formes de squirrhe en nappe : l'un est une plaque qui s'étend de proche en proche; l'autre est une éruption progressive de noyaux durs, d'un rouge ocreux, saillants sur le derme et causant peu à peu une dureté ligneuse de tout le tégument : c'est encore au sein et au voisinage de l'anus que ce cancer se montre. La santé générale des malades se conserve assez longtemps malgré cet état, et l'extension considérable du mal, soit en surface, soit en profondeur, cause des troubles fonctionnels et la mort, quelquefois avant même la généralisation du cancer.
On a vu, à propos d'un fibrome généralisé, combien dans certains cas, même pièces en main, il est difficile de diagnostiquer le cancer disséminé de la peau des fibromes multiples ou généralisés.
Bibliographie. — Cruveilhier, Atlas, livr. XXIVetlivr. XXXVII. — Velpeau, Traité des maladies du sein. — Billroth, Pathologie chirurgicale générale, p. 771. — Forster , Atlas, pi. XXVII et pi. LXX.
Cancer cartilagineux (Bayle). — Enchondrome malin. — Enchondrome myxomateux (Virchow).
De même que le cancer squirrheux offre une tendance à l'organisation fibreuse, de même le cancer cartilagineux offre une tendance à l'organisation cartilagineuse; mais le second comme le premier ne contiennent pas exclusivement des éléments de tissu conjonctif ou cartilagineux. Dans les enchondromes, les éléments cartilagineux sont irréguliers, graisseux ou dépourvus de leur enveloppe épaisse, puis les espaces de la masse fondamentale du cartilage ne contiennent pas que des cellules de cartilage, et les éléments qui dominent, au moins dans quelques points, sont des éléments cartilagineux embryonnaires.
Le cancer cartilagineux des -os est encore assez douteux. Cependant une des généralisations d'enchondrome a été observée par M. Richet à la suite de l'ablation d'un enchondrome de l'omoplate. Dans les mâchoires, il y a des enchondromes kystiques dont la nature cancéreuse n'est pas bien établie. Mais les cancers cartilagineux du testicule, de la mamelle même, quelques enchondromes de la parotide, se comportent comme de véritables cancers, les uns par des récidives successives, les autres par la généralisation, et ceux qui n'en sont encore qu'aux récidives n'en sont pas moins exposés à la généralisation. Les faits de généralisation de l'enchondrome du testicule sont déjà très -multipliés. Aluller, Paget, Lawrence, Lhonneur, Godard, MM. Virchow, Richet, Hancock, Hawkins, Gosselin, en ont rapporté des exemples, et la récidive comme les généralisations ont été constituées, soit par des noyaux d'enchondrome, soit des produits fibroplastiques disséminés dans les poumons ou ailleurs.
Un enchondrome cancéreux présente, dans les glandes et autour des os, les caractères de l'enchondrome simple; seulement il arrive un moment où les malades maigrissent et perdent leur force en même temps que la tumeur se développe avec rapidité ou se ramollit. Par exemple, la dureté excessive d'une tumeur testiculaire et son petit volume doivent faire soupçonner qu'il s'agit d'un enchondrome, et si
le mal s'est accru rapidement, il est certain que cet enchondrome est cancéreux.
Parmi les cancers à éléments de cartilage que l'on rencontre dans le testicule, il faut comprendre ce que l'on a désigné, d'après A. Cooper et Curling, sous le nom de maladie kystique du testicule. Ces tumeurs en effet ont récidivé et ont été suivies de généralisation dans un temps moyen égal à seize mois, et ont été observées sur des sujets âgés de vingt à trente ans. Il est curieux que chez aucun des malades l'hérédité des affections cancéreuses n'ait pas été constatée.
De toutes les variétés de cancers du testicule, la maladie kystique cancéreuse est la plus difficile à diagnostiquer. On n'a pas encore reconnu une fois sur le vivant cette tumeur, et on l'a prise pour du cancer et une hématocèle. Cette question de diagnostic reviendra plus loin.
Bibliographie. — A. Cooper, OEuvres chirurgicales. — Curling, traduction de M. Gosselin, Maladies du testicule. Paris, 1856, p. M8. — Richet, Enchondrome de l'épaule {Bull. Soc. de chir., p. 82 et Sh, lre série, t. VI). — Chassaignac, Enchondrome du maxillaire inférieur (Bull. Soc. de chir., 1861, 2e série, t. II, p. 395). — Dauvé, Enchondrome du testicule, même recueil, même volume, p. 160 et 395. — Lhonneur, Enchondrome du testicule (Bull. Soc. de chir., 2e série, t. II, p. 577 et 703). — Cyoux, De l'enchondrome du testicule (thèse de Paris, 1861). — Conche, De la maladie kystique du testicule. Lyon, 1865.
Cancer fibro-plastique. — Sarcome des Allemands. — Plasmome (Follin).
Le cancer fibro-plastique est aujourd'hui l'un des plus fréquents. C'est à lui que se rattachent les sarcomes des membres, les tumeurs à myéloplaxes cancéreuses, les cancers colloïdes et les cancers des cicatrices, ainsi que certains fongus, tels que les fongus de la duremère. M. Lebert et tous ceux qui l'ont suivi ont pensé que le tissu fibro-plastique était distinct du cancer, mais aujourd'hui, après les preuves évidentes de généralisation de ces tumeurs, on admet que le tissu fibro-plastique peut être infectant. En Allemagne, MM. Virchow et P>illroth, ainsi que Follin en France, disent que le fibro-plastique est lentement ou rarement infectant. Cette opinion tient à ce que ces auteurs comptent comme sarcome des adénomes ramollis, et à ce
qu'ils ne songent pas que certaines tumeurs fibro-plastiques des ovaires et du péritoine causent mécaniquement la mort avant que l'infection ait pu se produire. Mais depuis dix ans il a été présenté, à la Société de chirurgie et à la Société anatomique, des séries de tumeurs fibro-plastiques qui ont été suivies de récidives ou de généralisation. Les unes existaient chez des sujets jeunes, les autres sur des sujets plus âgés, depuis vingt-deux ans jusqu'à soixante-six ans. Quelques tumeurs avaient mis un temps très-long à croître, d'autres avaient rapidement acquis un grand volume. La récidive a eu lieu dans la cicatrice après des opérations ; dans les membres, au-dessus d'une amputation ; dans les ganglions; dans les couches musculaires profondes; dans les poumons. Tantôt c'était une variété de cancer voisine du fibro-plastique pur, tantôt c'était quelque chose d'analogue au squirrhe. Une des observations de la Société de chirurgie due à Laborie apprend qu'il y avait dans le poumon des noyaux contenant des cellules cancéreuses, cela veut dire sans doute des cellules à un ou deux noyaux, ou des éléments embryoplastiques.
Le cancer fibro-plastique peut occuper tous les points où il y a du tissu conjonctif lamineux ou cellulaire, seulement le lieu où se produit un de ces cancers influe sur sa composition.
Le fibro-plastique osseux et périostique contient des myéloplaxes ou des éléments de la moelle, et quelquefois des aiguilles osseuses d'origine périostique. Ce fibro-plastique glandulaire contient en certains points des culs-de-sac remplis d'épithélium. A l'article Cancer glandulaire, il a été question de mélanges cancéreux de cette nature. Dans les nerfs, le cancer fibro-plastique est uni à du tissu conjonctif et même à de nouveaux éléments nerveux.
L'âge auquel le cancer fibro-plastique se montre influe aussi sur le produit: ainsi les cancers des jeunes sujets et des sujets très-âgés sont plus ou moins mous; le seul exemple de cancer colloïde qui ait été montré à la Société de chirurgie existait chez une vieille femme. A la Société anatomique, une tumeur fibro-plastique de l'ovaire représentait en certains points la transformation colloïde.
Est-il possible de distinguer entre elles toutes les variétés de tumeurs cancéreuses fibro-plastiques avant une ponction exploratrice? Cela me paraît difficile dans bien des cas. On peut certes bien dire qu'une tumeur est fibro-plastique quand elle semble avoir pour origine le tissu cellulaire sous-cutané ou intermusculaire, parce que c'est presque toujours le lieu d'élection de ce cancer; mais quand la
tumeur est dans le sein, quand elle est dans le testicule, et en particulier dans le corps d'Highmore, rien n'est moins facile à préciser, à moins que l'on ne prenne en considération l'âge des sujets; encore y a-t-il du vague suivant qu'il s'agit d'hommes ou de femmes jeunes ou âgés, suivant que la tumeur siège dans le sein ou dans le testicule.
Ce que l'on peut dire de plus général pour le diagnostic des tumeurs fibro-plastiques à éléments fibreux, c'est qu'ils peuvent exister longtemps pendant que les malades conservent les apparences d'une belle santé. Le cancer à myéloplaxes et le cancer colloïde ont à un degré moindre la même propriété., et le cancer colloïde, développé d'emblée, est celui qui a la marche la plus rapide, et qui en conséquence altère le plus vite la santé.
Il y a plusieurs espèces de cancers fibro-plastiques : le cancer fibroplastiqUe fibreux, tumeurs sarcomateuses et fibreuses des glandes et des os de certains auteurs; le cancer fibro-plastique colloïde, myxome de M. Virchow. Le cancer fibro-plastique des os ou cancer à myéloplaxes.
Le cancer fibro-plastique, celui qui présente les traces d'une organisation plus complète, se révèle par une tumeur arrondie assez régulière, indolente, roulant dans les couches profondes des membres ou adhérant à un os. Cette tumeur ne cause aucune douleur, point d'engorgements ganglionnaires et souvent aucun trouble fonctionnel. A ce moment le diagnostic est douteux, le mal n'existe pas depuis longtemps, les malades même semblent en ignorer le début; une ponction exploratrice ne donne que du sang.
Sil'on emploie les différents trocarts, emporte-pièce, destinés à ramener au dehors une petite portion de la tumeur, on peut reconnaître au microscope la nature fibro-plastique du mal ; mais ces ponctions ne sont pas toujours innocentes, et elles causent des inflammations quelquefois graves.
Plus tard, et c'est en générai à cette époque que les malades consultent un médecin, la tumeur a pris un accroissement subit considérable; de gros lobes se sont dessinés sur la tumeur, qui soulève et distend la peau sans pourtant y adhérer. Des troubles fonctionnels variables existent quand le fibro-plastique occupe la gaine d'un nerf, celui-ci se trouve comprimé, et il y a des douleurs vives. A ce moment encore, il n'y a pas d'engorgements ganglionnaires. Mais ce qui est assez commun, c'est l'adhérence de la tumeur avec un ou plusieurs
muscles, ce qui a fait penser qu'il existait un cancer des muscles assez fréquent.
Il n'est pas rare de trouver des bourses séreuses autour des grosses tumeurs fibro-plastiques mullilobées. M. Demarquay a vu cette particularité : ainsi, lorsqu'on fera une ponction exploratrice clans des cas analogues, il faudra se rappeler le fait et ne pas croire à une tumeur kystique.
Les cancers fibro-plastiques à éléments fibreux qui existent dans la peau présentent quelques particularités : ce sont des tumeurs arrondiesà plusieurs lobes; la peau qui les recouvreest lisse, tendue, et elle ne tarde pas à rougir; puis cet état persiste pendant plusieurs mois; enlin une ulcération se produit, elle est irrégulière, son fond présente des bourgeons infiltrés de sérosité et sphacélés en partie, ses bords sont fongueux, et le pourtour de l'ulcère est rouge et assez mou relativement aux autres cancers. C'est dans les récidives de tumeurs fibroplastiques sur les moignons ou sur les cicatrices que cela s'observe.
Il y a des névromes quisontconstituéspardestissusfibro-plastiques; ces névromes offrent les mêmes caractères que les névromes fibreux, avec cette différence que leur marche est plus rapide, qu'ils sont susceptibles d'acquérir en peu de temps un grand volume.
L'hérédité et la marche rapide du mal ne peuvent pas toujours éclairer le chirurgien, parceque l'hérédité n'est pas démontrée d'une façon absolue pour les cancers fibro-plastiques, et parce que les tumeurs fibro-plastiques grosses, seules, ont marché rapidement dans les deux dernières années; le début des petites tumeurs est toujours à peu près ignoré. Les tumeurs superficielles, au contraire, rentrent, beaucoup plus, pour la marche, dans cette règle générale que les tumeurs infectantes cancéreuses ont une évolution rapide.
l^ecancer colloïde estune tumeur lobulée, molle, fluctuante, reposant sur une base plus ou moins dure et adhérente aux tissus à une profondeur variable. Cette tumeur est une transformation d'une ancienne tumeur fibro-plastique ou une formation nouvelle où les éléments embryoplastiquesexistentseulsetmêlés à du sérum en abondance. Bien que l'on ait voulu trouver dans ce produit une analogie avec le tissu muqueux delà gelée de Wharton, les micrographies français sont d'accord néanmoins pour reconnaître la nature embryoplastique de la tumeur colloïde. Ceci conduit à considérer les premières phases du cancer colloïde comme semblables à celles du cancer fibro-plastique. Mais la marche du cancer colloïde est plus rapide, l'ulcération se mon-
tre de bonne heure. Lorsqu'elle existe, il s'écoule pendant plusieurs semaines un liquide visqueux et filant. L'ulcère ne diffère pas de celui qui a été décrit plus haut. Lorsqu'on examine au microscope les bords fongueux de l'ulcère, on y retrouve des éléments embryoplastiques, principalement la variété nucléaire. Les ganglions sont susceptibles de s'engorger de bonne heure autour de cette tumeur.
De tous ces cancers fibro-plastiques, le colloïde est celui qui a une marche plus rapide.
Fie 12. —Éléments fibro-plastiques.
Le cancer fibrophstique à myéloplaxes est le cancer primitif des os le plus fréquent. Il existe à tous les âges, et a une marche plus rapide dans les os longs que dans les os courts et dans les os creux, tels que le maxillaire supérieur. Plusieurs épulis sont des tumeurs fibro-plastiques à myéloplaxes.
Il y a quelques-uns de ces cancers qui marchent rapidement et qui ont tous les caractères extérieurs des tumeurs à myéloplaxes simples : douleurs vagues au début, simulant une affection osseuse, suivies de tumeur pulsatile, soulevant une mince lamelle osseuse et donnant du sang à la ponction exploratrice. A ce moment, presque toujours il y a fracture spontanée de l'os.
D'autres tumeurs, telles que les fongus de la dure-mère ou les tumeurs des os du crâne et de l'omoplate, se développent lentement et restent stationnaires pendant des années. Peu à peu cependant la tumeur s'accroît et finit par adhérer à la peau et par s'ulcérer.
Il existe un cancer fibro-plastique spécial qui se montre sur la cicatrice des plaies qui ont longtemps suppuré et qui suppurent encore. Des bourgeons charnus exubérants apparaissent sur la plaie et s'ulcèrent; leur coloration, d'un rouge vif, tranche sur le reste des bourgeons charnus. Le mal gagne toute la surface de la plaie en même temps qu'il s'étend en profondeur. Si l'on cautérise ces bourgeons fibro-plastiques, ils se reproduisent avec la plus grande promptitude. J'ai vu un exemple de cette lésion en 1861 dans le service de M. Nélaton, à l'hôpital des Cliniques. M. Demarquay a amputé le
liras d'une jeune femme pour une succession de récidives d'un cancer de ce genre. Il est à remarquer que, malgré cette lésion, les ganglions restent sains, ou du moins ne présentent pas une induration plus marquée que celle qui existe chez les individus qui ont un vésicatoire permanent.
Le cancer fîbro-plastique des vésicatoires permanents est une lésion voisine de la kéloïde. C'est un terme plus avancé d'excès de développement sans tendance à l'organisation. C'est un cancer moins grave peut-être que les autres, en ce sens qu'il récidive longtemps avant de se généraliser.
Il y a des tumeurs fibro-plastiques qui ont présenté des ossifications de leur enveloppe conjonctive, d'autres qui ont présenté dans leur intérieur des kystes, véritables bourses séreuses, et des épanchements sanguins. Celles-là récidivent comme les autres et ne sont pas moins cancéreuses que les enchondromes kystiques du testicule, par exemple.
Bibliographie. — Voyez Bulletin de la Société de chirurgie. — Larrey, Tumeur fibro-plastique de la cuisse, lre série, t. VII, p. 68, 270, et pour la récidive, lrc série, t. VIII, p. 379. — Chassaignac, Tumeur fibro-plastique généralisée, lre série, t. VII, p. 90. — Broca, même volume, p. 114. — Larrey, Tumeur tibro-plastique du genou, récidives multiples, lre série, t. VIII, p. 62. — Gosselin, Tumeur fibro-plastique récidivée, même volume, p. 66. — Robert, Tumeur fibro-plastique généralisée, 1" série, t. IX, p. 195. — Chassaignac, Tumeurs fibro-plastiques récidivées, lre série, t. IX, p. 285. — Richet, Tumeur colloïde, 2° série, t. III, p. 421 ; récidive, p. 551. — Laborie, Tumeur fibro-plastique du tibia, 2e' série, t. VII, p. 76 et h5h. — Bourdy, Des tumeurs fibro-plastiques des membres, thèse de Paris, 1868. — Lebert. Traité d'anatomie pathologique générale, t. ï, p. 77. — Woillez, Observation de fibroplastie généralisée {Arck. de niéd., août 1852). — Follin, Du cancer du cancroïde épithélial et du tissu fibro-plastique au point de vue de la clinique (Arch. de méd., décembre 1854). — Birkett, Contribution to the practical Surgery of new GrôWth or Tumours, 2e série (Guy's hospitol Reports, 3e série, vol. IV, p. 231). — Senteleben, Ueber Fibroide und Sarcome (Arch. fur Min. Chir. von Langenbeck, 1860, vol. I, p. 81). — Voyez Bulletins de la Société anatomique, Tumeur fibro-plastique de l'omoplate, 2e série, l. VIII, p. 142 ; Tumeur à myéloplaxes de l'extrémité supérieure du
tibia, 2e série, t. X, p. 260 ; Tumeur du creux poplité, 2e série, t. X, p. 260 ; Tumeur fibro-plastique du sein chez un homme, 2e série, t. X, p. 403 ; Tumeur fibro-plastique de la cuisse, 2e série, t. X, p. U91 ; Tumeur fibro-plastique de la fosse iliaque chez un enfant, 2e série, t. XL, p. 369; Ostéosarcome de la jambe, t. XI, p. 335.
§ V. — Tumeurs formées par des parasites.
Les tumeurs formées par des parasites sont les kystes hydatiques et les cysticerques. Le ver filaire, le demodex follicv.lorurn et la trichine ne donnent pas lieu à la formation de tumeurs isolées. La partie qui les contient est déjà malade ou le devient, et c'est en recherchant la cause du mal que l'on arrive à reconnaître le parasite. Ce que l'on a désigné sous le nom d'abcès vermineux est exceptionnel, et ne se rapporte qu'à des ascarides arrivés dans le tissu cellulaire, et autour desquels il se forme un abcès, comme il s'en formerait autour de matières fécales et autour de corps étrangers. Du reste, les seuls exemples authentiques de ces sortes d'abcès sont un abcès chaud de la région lombaire, où Peyre trouva deux lombrics ; un abcès par congestion ouvert dans l'aine, duquel Velpeau a vu sortir plusieurs lombrics. Ces abcès ne prêtent à aucune considération générale de diagnostic.
Kystes hydatiques.
Les kystes hydatiques ont été rencontrés dans tous les organes ; seulement encore aujourd'hui il y a des doutes sur les kystes hydatiques du testicule, de l'ovaire, du sein, du placenta et du corps thyroïde. Quant aux hydatides du globe de l'œil, on peut se demander si ce n'étaient point des cysticerques.
Comme les kystes hydatiques subissent des transformations, la transformation adipocireuse et la transformation crétacée et même osseuse, dont un bel exemple a été fourni à la Société anatomique, il faut distinguer deux états dans lesquels la tumeur se présente au diagnostic.
La tumeur hydatique sans transformation, c'est-à-dire la tumeur dans laquelle les hydatides sont encore vivantes, offre, lorsqu'elle est accessible à l'exploration par la percussion, un caractère particulier,
le frémissement hydalique (Briançon, Piorry, Tarral). On en a fait un signe pathognomonique du kyste à hydatides.Cela est trop absolu : certaines tumeurs multiloculaires à petites loges donnent à la percussion un frémissement analogue à celui de la tumeur hydatique. Ce phénomène, sur lequel il faut être bien fixé, a été comparé à la sensation qu'on éprouverait en plaçant le doigt sur une corde de basse en vibration, aux vibrations d'un timbre d'une montre à répétition. La meilleure idée que l'on pourra s'en faire sera tirée de la sensation qu'on éprouve en percutant un siège rembourré à ressort : le frémissement hydatique laisse une impression tout à fait semblable, d'après M. Davaine.
Ce sont seulement les gros kystes ou les kystes reposant sur une base un peu dure ou tendue qui offrent un frémissement caractéristique: c'est ce qui a lieu pour les kystes hydatiques du toie, des parois thoraciques et des muscles de la région sacro-lombaire. Il manque dans les kystes hydatiques petits situés dans les muscles ou entre les interstices musculaires des membres.
Les kystes hydatiques peu volumineux sont tout à fait indolents; ils se développent sans causer aucun accident, puis ils augmentent avec lenteur, progressivement, et mettent de deux à dix ans à acquérir un volume gênant, et ce sont les kystes hydatiques des viscères qui deviennent les plus volumineux, quoiqu'ils ne soient révélés à leur début que'par de rares signes de compression.
Les kystes hydatiques superficiels sont des tumeurs régulièrement globuleuses, fluctuantes, et donnant à la percussion un son mat et le frémissement hydatique. Les kystes hydatiques profonds, arrivés à se montrer dans une partie qui permet l'exploration, comme la région épigastrique quand il y a un kyste hydatique du foie, présentent des caractères analogues. Si l'on fait une ponction dans la tumeur, il sort une sérosité claire, contenant des crochets d'échinocoque. Si on laisse évaporer ce liquide, il reste des cristaux de chlorure de sodium que l'on reconnaît au microscope. A l'inverse du liquide séreux des kystes simples, la sérosité des hydaiides ne se coagule pas par la chaleur.
De ce que les kystes hydatiques peuvent s'enflammer, suppurer ou se transformer en une masse adipocireuse heureusement comparée à du mastic de vitrier, comme les parois du kyste peuvent s'ossifier, il ne faut pas compter trouver les signes précédents pour reconnaître les kystes hydatiques transformés. Quand un kyste a été déjà pnoc-
tionné et qu'on donne issue par une seconde ponction à un liquide albumineux, on doit s'enquérir de la nature du liquide obtenu par la première ponction. Si ce liquide était limpide, il est clair que le kyste, d'ailleurs ancien, contenait des hydatides, car on sait qu'après une ponction dans un kyste hydatique, le liquide qu'il renferme devient albumineux. La certitude serait absolue si dans le liquide examiné après une ponction exploratrice, on trouvait des crochets d'échinocoque ou des débris d'hydatides (fig. 13).
• si
Fig. 13. — Crochets d'échinocoque.
Les kystes hydatiques enflammés, sauf ceux du foie, seront toujours presque inévitablement confondus avec des abcès froids, parce que souvent les malades ont ignoré leur mal et que l'on n'a de renseignements sur la tumeur qu'à partir de son inflammation. Les kystes enflammés qui se rompent ne sont guère reconnus que quand des hydatides sont rejetées par les bronches, par les voies urinaires ou les selles. L'existence de la tumeur même peut être ignorée, quoique des hydatides soient rejetées, et ce n'est que par des signes rationnels qu'on soupçonne le siège du kyste. Quand un kyste se transforme en matière athéromateuse, ou quand ses parois s'ossifient, il y a une diminution notable de la tumeur, dont les malades ont quelquefois conscience : ceci est un bon élément de diagnostic. Si l'on fait une ponction exploratrice dans les tumeurs, il en sort une bouillie blanchâtre, où l'on trouve des cristaux de cholestérine et quelquefois des crochets d'échinocoque (fig. 16.).
Fie 14, — Cristaux de cholestérine de la matière athéromateuse des hydatides transformées.
Lorsqu'un malade présente une tumeur lentement formée, indolente, et que l'on a reconnu déjà ailleurs, dans une autre région, un kyste hydatique, c'est une forte présomption pour que la seconde tu-
meur soit un kyste hydatique. En effet, il peut y avoir une sorte do métastase d'iiydatides, si le kyste s'est rompu.
Les hydatides du cœur passent inaperçues ou se présentent avec les signes d'une maladie du cœur ; aucun diagnostic précis ne peut être porté à cet égard. Il en est de même des hydatides du poumon, qui ne s'annoncent que par de la dyspnée et par une absence de murmure respiratoire au point correspondant à la tumeur. Mais ces symptômes existent aussi dans les cas d'épanchements pleurétiques et de tumeurs du poumon. On arrive à une certitude seulement quand il a été rejeté par les bronches des hydatides entières ou des débris d' hydatides mêlés à de la matière athéromateuse -, encore faut-il être réservé, puisque des kystes hydatiques du foie s'ouvrent dans le poumon. Pourtant, dans un cas observé par M. Vigla chez un homme qui présentait des signes évidents de dyspnée et une déformation de la poitrine du côté droit, plus une matité circonscrite à ce niveau, un kyste hydatique du poumon a été soupçonné; une ponction a été faite et le liquide examiné a présenté les caractères du liquide hydatique et des débris hydatiques. Le siège de la tumeur à droite et la perception des bruits du cœur à gauche avaient éloignél'idée d'un hydropéricarde.
Les kystes hydatiques du foie sont le plus souvent ignorés par les malades, tant qu'ils n'ont point atteint un grand volume. Les kystes hydatiques du foie volumineux exempts de complication se révèlent par une tumeur régulière, tendue, mate à la percussion, présentant souvent le frémissement hydatique , ayant débuté par la région de l'hypochondre droit et s'étant accrue lentement; la matité correspondant au foie est augmentée en haut et en bas. Cette augmentation de volume de l'organe en dehors de tout symptôme général doit faire soupçonner un kyste du foie, et s'il n'y a point eu d'ictère ni de douleurs un kyste hydatique. C'est seulement quand des hydatides se sont développées dans les conduits biliaires qu'il y a de l'ictère. Chez quelques sujets, l'ictère est la révélation d'un état inflammatoire du foie, de la transformation des hydatides ou d'une atrophie du foie. Dans quelques cas,, certains malades ont des hémorrhagies, des épistaxis répétées, et l'on observe des métrorrhagies chez les femmes. La teinte jaune, terreuse de la face, a été observée chez des malades dont la tumeur kystique avait atrophié le foie; de l'ascite et de l'œdème des extrémités existaient chez les malades dont le kyste comprimait la veine cave inférieure et les veines sus-hépatiques.
Deux lésions peuvent être confondues avec les hydatides du foie,
la cholécystite et les abcès du foie. La cholécystite est ordinairement précédée d'ictère et de coliques hépatiques, et elle se développe vite ; les abcès du foie n'existent guère, dans nos contrées, que chez les individus qui ont reçu une contusion sur le foie, ou chez les individus qui ont habité les pays chauds, où ils ont contracté une dysenterie plus ou moins grave ; il y a du reste un appareil fébrile.
Souvent des kystes hydatiques du foie enflammés ou non se sont rompus et se sont ouverts dans le péritoine, ce qui a causé une péritonite; dans l'estomac, ce qui a engendré des vomissements et des selles contenant des matières hydatiformes. Ces kystes se sont ouverts aussi à travers la paroi abdominale : un abcès était apparu, et son ouverture avait laissé échapper des hydatides flétries.
Les hydatides de la rate sont très-rares. Celles de l'ovaire ne le sont pas moins, et leur diagnostic ne peut être fait que par hasard. Il en est de même des kystes hydatiques situés dans le petit bassin ; il est presque impossible qu'ils ne soient pas pris pour tout autre chose. Le rein, l'utérus, sont aussi le siège de kystes hydatiques d'un diagnostic extrêmement douteux. Les kystes qui arrivent à former une tumeur à l'extérieur peuvent être ponctionnés avec un trocart capillaire, et on a le loisir d'examiner le liquide extrait au microscope. C'est là le seul élément de diagnostic certain pour toutes ces tumeurs dont le développement est lent, qui ne retentissent point sur la santé générale et ne s'accompagnent pas de douleurs appréciables.
Le lecteur retrouvera, à propos des tumeurs de la face et du cou, les kystes hydatiques de l'orbite, de la fosse canine du tissu cellulaire du cou et du bassin.
Il y a des kystes hydaliques dans les muscles et les os qui prêtent à quelques généralités de diagnostic. Pour les hydatides des muscles, la tumeur siège sur le trajet connu d'un muscle et est immobile ou relâchée, suivant l'état de contraction ou de repos du muscle. Si les muscles sont serrés dans une gouttière osseuse, comme dans la région sacro-lombaire; la tumeur devient plus fixe quand le muscle se contracte. Il est rare que la tumeur soit fluctuante ; elle est le plus souvent dure, parfois elle est lobulée? mais toujours nettement limitée, ce qui est un très-bon signe. Elle est complètement indolente et a mis un temps très-long à se développer. Parmi tous les kystes hydatiques des muscles observés jusqu'ici, un seul a présenté le frémissement hydatique : c'était un kyste de la région sacro-lombaire. Sans doute cela tient à ce que le kyste, reposant sur une partie solide, il
était possible de tirer de la percussion le signe caractéristique. Quand l'idée d'un kyste hydatique musculaire sera venue à l'esprit du chirurgien, une ponction exploratrice pourra être faite, et l'on analysera le liquide, qui est toujours limpide quand la tumeur n'a jamais présenté de symptômes inflammatoires.
Les muscles des membres, les muscles des gouttières sacrées et les muscles intercostaux sont les muscles qui ont offert le plus d'exemples de tumeurs hydatiques.
Les kystes hydatiques des os ont toujours été l'objet de surprises de la part des chirurgiens, que rien ne pouvait prévenir, ces lésions étant excessivement rares. Le tibia et le fémur ont été jusqu'ici les os longs où l'on a trouvé des hydatides. Avant une fracture de l'os due à un effort léger, les chirurgiens ne s'étaient pas plus aperçu du mal que les malades. Ce que l'on peut dire de plus certain, c'est que la tumeur n'est pas en général très-volumineuse, qu'elle a une consistance osseuseetest assez régulière; que le mal se développe lentement, et que c'est dans la dernière période de l'évolution de la tumeur que des douleurs apparaissent, sans que pourtant l'augmentation du kyste soit plus rapide, et cela n'est le propre d'aucune autre tumeur des os. C'est par voie d'exclusion que l'on arrive au diagnostic. Lorsque l'os est peu dur, c'est-à-dire aminci, on peut faire une ponction exploratrice qui donne alors le diagnostic. Quand la tumeur s'est ulcérée et quand il est sorti des hydatides, il n'y a plus de doutes possibles.
Cependant dernièrement il a été présenté à la Société anatomique des hydatides extraites d'un humérus que le chirurgien pensait être atteint de nécrose. L'os était gonflé et il y avait des fistules multiples; le diagnostic était donc justifié. Mais en cherchant à extraire un séquestre que l'on sentait à nu, on a amené des hydatides. Dans des cas semblables, le diagnostic est bien difficile avant l'opération, s'il n'y a pas eu d'expulsion de quelques hydatides par les fistules.
Les os du crâne et l'os iliaque ont été le siège d'hydatides. On a vu des kystes dans le frontal, dans le temporal et dans le corps du sphénoïde, et l'on n'a pu diagnostiquer que ceux du temporal et du frontal, encore était-ce après une ponction exploratrice. Ceux de l'os iliaque n'ont pas été diagnostiqués.
Cysticerques. — Les cysticerques sont des vers vésiculahvs d'un petit volume, qui existent isolément et ne forment pas de tumeurs beaucoup plus grosses qu'un pois. Dans les muqueuses, ils se mon-
trent sous forme d'une vésicule transparente, changeant de forme quand on l'observe avec la loupe.
Les cysticerques isolés, soit dans les muscles, soit dans l'œil, ne causent pas de douleurs vives: dans l'œil ils gênent la vision, causent quelquefois la perte de la vue lorsqu'ils occupent la chambre antérieure ou le corps vitré. On les reconnaît avec l'ophthalmoscope à une vésicule bleuâtre suspendue à un col plus ou moins long et qui se raccourcit ou s'allonge. Quand l'animal est sous la rétine, on voit au-dessus de lui des vaisseaux; quand une mince lamelle celluleuse seulement existe, on ne voit point de vaisseaux. 11 en est de même quand le cysticerque est dans le corps vitré.
Les cysticerques situés sous la conjonctive forment une petite tumeur du volume d'un gros pois, globuleuse, indolente , opaline, transparente, avec un point opaque. Ces tumeurs se développent vite, en deux mois ou six semaines, le temps nécessaire au développement du parasite. Cette évolution de la tumeur servira à faire le diagnostic différentiel entre le cysticerque et un kyste, car il est peu de kystes qui se développent en deux mois, à moins qu'il ne s'agisse de kystes des conduits de glandes plus grosses que celles de la conjonctive.
Les cysticerques du cerveau et des méninges sont bien connus aujourd'hui; 21 cas ont été rassemblés par 31. Davaine. Aucun signe précis ne permet d'établir l'existence de cysticerques dans le cerveau, à moins que les malades ne présentent en même temps des phénomènes cérébraux ou des cysticerques quelque part ailleurs.
Quand les vers n'ont point encore produit d'inflammation et ne se sont point enkystés, on constate des attaques épileptiformes, du délire, de l'hébétude ou de la démence, mais cela n'est point la règle absolue. Les secousses convulsives, les hémiplégies intermittentes, ont été signalées, ainsi que les évanouissements répétés. Mais quand le cerveau, les méninges et les plexus choroïdes se sont enflammés, tous les phénomènes dus à la présence du cysticerque, à supposer qu'ils aient été constatés, font place aux symptômes de la méningite et de l'encéphalite, et l'on peut reconnaître seulement cette lésion. Il y a un bon nombre de cysticerques de l'encéphale qui ont été méconnus pendant la vie.
Bibliographie. — Davaine, Traité des entozoaires. Paris, 1860. — Pelvet, Ossification d'un kyste hydatique; discussion {Bull Soc. anat., 2e série, t. X, p. 159). — Barrier, De la tumeur hydatique du foie,
thèse de Paris, 18-'i0. — Dupuytren, Tumeur hydatique du poumon ouverte à l'ombilic (Leçons orales, t. III, p. 379). — Vigla, Des hydatides de la cavité thoracique (Arck. de méd., 5 e série, 1855, t. VI, p. 82). — Ferrand, Kyste hydatique de l'utérus (Bull. Soc. anat., 1861, 2e série, t. VI, p. 263). — Fernet, Sur les hydatides des muscles (Bull. Soc. anat., 1865, 2e série, t. X, p. 217). — A. Després, Des tumeurs des muscles, thèse d'agrégation. Paris, 1866. — Sichel, Mémoire pratique sur le cysticerque observé dans l'œil humain (Journal de chir. de Malgaigne, 18^3, p. 40i), — Démarquât et Sevestre, Hydatides de l'humérus (Bull. Soc. anat., 1868).
Inclusions et accotements de fœtus ou de germes parasitaires.
Accolements. — Il y a des fœtus primitivement doubles qui se réunissent, de manière qu'une ou plusieurs portions du fœtus avorté soient liées au fœtus normalement développé. C'est ce que Geoffroy Saint-Hilaire a appelé les monstruosités par accolement. Il n'existe aucune difficulté pour reconnaître les membres avortés surnuméraires. A côté des accolements, je citerai les doigts surnuméraires, non pour les assimiler à des accolements, mais pour les rapprocher des membres surnuméraires qui ont été considérés comme des dédoublements des membres à l'origine. Le diagnostic des doigts surnuméraires consiste dans une simple constatation, seulement au point de vue de la thérapeutique, on doit rechercher s'il y a une phalange entière ou une epiphyse latérale sur la phalange. La paipation indique ces différences et la mobilité de l'appendice surnuméraire indique qu'il y a une articulation.
inclusions fœtales. — Les inclusions fœtales sont viscérales ou souscutanées; il y a des inclusions qui, primitivement viscérales, deviennent sous- cutanées.
Ces lésions sont si rares, qu'elles passent presque toujours pour d'autres lésions si l'on n'est pas sur ses gardes.
A. Les inclusions abdominales ont été observées dans le mésocôlon transverse, dans le mésentère, dans la cavité abdominale, au milieu d'un kyste adventice. Ces tumeurs forment une saillie assez considérable dans l'abdomen, saillie solide, mobile ou immobile, et dont on ne peut soupçonner la nature que par le fait de son existence au moment de la naissance. La tumeur s'enflamme, cause une péritonite, et
les malades meurent souvent avant que le diagnostic soit fait.
B. Les inclusions thoraciques ont été rencontrées dans les médiastins, dans le poumon, à la base du cou. Dans les premiers temps, aucun signe ne révèle leur existence ; plus tard, quand l'inflammation survient, c'est-à-dire quand il y a une tendance à l'élimination, des abcès se forment sur la paroi thoracique, des fistules s'établissent et donnent issue à des os, des poils et des dents. A ce moment, le diagnostic n'offre plus d'incertitudes ; mais il arrive souvent que les enfants meurent suffoqués avant que les abcès aient eu le temps de se produire.
C. Les inclusions scrotales peuvent être des accolements sous-cutanés ou des inclusions viscérales descendues avec le testicule clans le scrotum. On reconnaît les inclusions scrotales à une tumeur bosselée, dure, indolente, sans lésion du tégument et adhérente à la peau ou au testicule. Quelquefois la tumeur renferme des kystes transparents. Quand l'inclusion est dans le testicule, elle est mobile dans le scrotum avec cet organe, et il y a quelquefois hydrocèle en même temps. Quand la tumeur s'enflamme, quand il se forme des abcès qui donnent issue à des os et à des poils, le diagnostic, s'il n'a pas été fait auparavant, est certain. En présence d'une tumeur dure, enflammée, bosselée, et qui existe depuis la naissance et n'a pas augmenté depuis ce moment, on ne saurait hésiter: unfongus du testicule, c'est-à-dire un cancer fibro-plastique, est une tumeur qui croît rapidement avant de s'ulcérer, tandis que l'inclusion reste stationnaire. Il y a dans le testicule des kystes dermoïdes nés en vertu d'une hétérotopie plastique ; ils ne peuvent être confondus avec les inclusions, parce que celles-ci sont des tumeurs dures, bosselées, et que le kyste est mou, petit et quelquefois inappréciable.
D. Les inclusions cervicales sont caractérisées par une tumeur mollasse, irrégulière, contenant des corps durs, et adhérente aux parties profondes. Une ponction exploratrice donne issue à du sang ou à un liquide muqueux contenant de l'épithélium. Ces inclusions, parle fait de leurs adhérences avec les parties profondes, compriment la trachée et l'œsophage. Les kystes congénitaux du cou sous- cutanés se développent toujours à l'extérieur et sont toujours plus réguliers que les inclusions. C'est la seule tumeur qui peut être prise pour un kyste contenant des débris de fœtus inclus.
E. Les inclusions sacrées siègent sur les fesses, autour de la région sacrée ,• elles sont caractérisées par une tumeur irrégulière, dure, en
16'i DIAGNOSTIC DES TUMEURS.
quelques points fluctuante, dans d'autres, sans altération de la peau. Le mal existe depuis la naissance et il reste à peu près stationnaire. Lorsque la tumeur est placée au niveau de l'échancrure sciatique, elle envoie quelquefois des prolongements dans le bassin, et il faut alors pratiquer le toucher rectal pour s'assurer des limites de l'inclusion. Un spina-bifida ne saurait être confondu avec une inclusion. En effet, le spina-bifida est toujours sur la ligne médiane; il a une égale consistance en tous les points, ce qui n'est pas le fait de l'inclusion sacrée. Mais la tumeur mixte dont il a été question à propos du diagnostic des kystes congénitaux peut être facilement prise pour une inclusion, attendu qu'il s'agit d'une hétérotopie,et comme l'hétérotopie est presque la même chose que l'inclusion aux yeux de certains pathologistes, la distance entre les deux tumeurs n'est pas grande.
En résumé, une inclusion sous-cutanée est une tumeur irrégulière, dure, bosselée, présentant quelquefois des kystes, existant depuis la naissance, susceptible de s'enflammer et de s'abcéder, puis de donner issue à des débris de foetus. Lorsque l'inflammation arrive, en vertu de sa dureté inégale, la tumeur présente des points indurés à côté d'ulcérations. Il ne faudrait pas croire à des ulcérations cancéreuses, et c'est ici l'occasion de dire que jusqu'ici les inclusions fœtales n'ont point dégénéré en cancer et qu'il n'y a pas d'erreurs possibles.
Bibliographie. — Geoffroy Saint-Hilaihe, Tératologie. — Moussaud, Des inclusions fœtales, thèse de Paris, 1861.
§ VI. — Corps étrangers.
Les corps étrangers introduits dans les tissus ne forment pas toujours une tumeur bien appréciable. Si leur présence est méconnue au début elle peut l'être plus tard, mais il est assez rare qu'on la reconnaisse avant que des accidents graves aient appelé l'attention du chirurgien.
On reconnaît la présence de morceaux de bois ou de morceaux de verre dans les tissus souvent, parce que les malades en ont la connaissance et indiquent eux-mêmes la manière dont le corps a pénétré. Un excellent signe permet d'obtenir une certitude complète : si l'on presse sur la partie dure que l'on croit être le corps étranger; on provoque une douleur vive que le malade compare à une piqûre. Quelquefois
cependant, lorsque les malades se présentent au chirurgien longtemps après leur blessure, le corps étranger est enkysté et la douleur provoquée est moins vive. Mais si le corps étranger est sous la peau , on le reconnaît à sa dureté, et si l'on n'est pas assez sûr on introduit une aiguille à acupuncture jusque sur le corps étranger qui ne se laisse point traverser, et le diagnostic est fondé à la fois sur les antécédents rapportés par le malade et sur cet examen. Certes, c'est un bon renseignement quand on voit la cicatrice d'une plaie au voisinage du point où l'on sent le corps étranger; mais il faut savoir que celui-ci peut avoir cheminé assez loin de son point d'entrée.
Les aiguilles introduites dans les tissus se font sentir par une de leurs extrémités ou sont obliquement placées. Dans les deux cas il est possible de les reconnaître. En pressant sur leur extrémité saillante sous la peau, on provoque la sensation d'une piqûre. Si l'aiguille est placée obliquement on retrouve une saillie linéaire très-appréciable, et l'on peut, en pressant du côté de l'extrémité la plus libre, causer une douleur occasionnée par la piqûre du tégument au niveau de la pointe de l'aiguille.
Les balles qui forment tumeur sous la peau sont facilement reconnaissables à leur excessive dureté et à leur tendance à se placer dans des positions déclives dans le fond de culs-de-sac aponévrotiques. Les balles situées dans les couches musculaires profondes peuvent rester longtemps méconnues jusqu'au jour où des abcès et des fistules se forment et permettent d'explorer directement le fond des fistules avec le stylet à boule de porcelaine de M. Nélaton. Les appareils électriques révélateurs des corps métalliques de MM. Fontan et Fabre, et autres auteurs, sont d'un emploi assez difficile; mais il est juste de dire qu'ils offrent une certitude précieuse.
Les corps étrangers de l'œsophage peuvent être sentis par l'exploration du cou. Les corps étrangers un peu volumineux du tube digestif forment une tumeur abdominale. Les corps étrangers de la vessie forment des saillies que l'on peut apprécier chez l'homme par le toucher rectal et le palper abdominal, chez la femme par le toucher vaginal.
Calculs.
Les calculs susceptibles de former une tumeur à l'extérieur du corps ou dans une cavité naturelle accessible à l'exploration sont les calculs salivaires du conduit de Warthon , les calculs biliaires de la vésicule biliaire , et les calculs vésicaux et prostatiques.
On reconnaît les calculs salivaires chez les malades qui se plaignent de gêne en parlant et de douleur sous la langue, directement par l'exploration de la bouche et de la région hyoïdienne. Si le calcul est gros, on aperçoit une tumeur sous la langue en arrière de l'orifice du conduit de Warthon. Cette tumeur est dure, et si l'on explore à la fois par la bouche et par la région sus-hyoïdienne, on sent que la tumeur est très-dure et qu'elle est mobile avec le plancher de la bouche : il est ordinaire que du pus s'écoule par l'orifice du canal de Warthon. Lorsque le calcul est petit, on voit une saillie anormale du canal salivaire au niveau de son orifice, et si l'on y introduit une aiguille ou un stylet très-fin on perçoit un choc sec.
Les calculs urinaires petits n'échappent guère au chirurgien lorsque les malades accusent des douleurs intermittentes, en urinant, suivies d'hémorrhagie ; le cathétérisme révèle la présence d'un corps dur dans la vessie. Mais, lorsque le calcul est gros, le chirurgien trouve un nouvel élément de diagnostic dans le toucher rectal ou vaginal et le palper abdominal. Il en est de même pour les corps étrangers introduits dans la vessie. Le toucher rectal est nécessaire pour préciser qu'un gros calcul siège dans la prostate. En effet, il est ordinairement difficile de savoir au juste quand la sonde heurte contre un calcul, et l'on pourrait hésiter si en même temps que la sonde frotte contre le corps étranger, on ne trouvait la prostate grosse et très-dure. J'ai diagnostiqué par le simple toucher rectal un calcul de la prostate qui était fragmenté, en pressant sur l'organe très-volumineux et très-dur. On sentait le bruit de collision des morceaux du calcul.
Lorsque la vésicule biliaire est distendue par des calculs biliaires, elle forme une tumeur indolente, mais très-dure, et qui est'Située audessous du rebord des fausses côtes à droite. S'il s'agit d'une femme, à l'âge moyen de la vie, qui a présenté plusieurs accès de coliques hépatiques, le diagnostic est pour ainsi dire commandé.
