MANUEL OPÉRATOIRE

On peut se placer indifféremment soit à droite, soit à gauche de la femme, mais il est nécessaire que l’accoucheur se place à peu près à la hauteur de l’ombilic.

On recherche alors quelle peut être l’épaisseur de la paroi abdominale, car les sensations perçues seront plus ou moins nettes, superficielles, suivant que la paroi abdominale est plus ou moins épaisse. Cette recherche est très facile dans tous les cas ; il suffit de produire un pli de la paroi, l’épaisseur de ce pli renseigne suffisamment. Puis à ce moment commence véritablement le palper.

Par où faut-il commencer? Doit-on rechercher telle ou telle partie fœtale, porter ses mains en haut ou en bas?

Presque tous les accoucheurs qui se sont occupés de ce procédé d’exploration, recommandent de commencer par la recherche de la tête ; d’autres conseillent de limiter l’utérus d’abord, de déprimer ses différentes parties en appuyant indifféremment de haut en bas ou de bas en haut, de droite à gauche ou de gauche à droite, puis d’analyser les sensations perçues, et enfin, par un jugement synthétique, de porter un diagnostic.

Ces différentes manières d’opérer offrent de grands incon-

Manuel opératoire

vénients, et chaque fois que j’ai fait pratiquer le palper par les élèves, sans leur donner d’autres règles, je les ai vus s’égarer et porter de faux diagnostics.

Effectivement, il est difficile qu’il n’en soit pas ainsi : la tête ne constitue nullement un point de repère fixe; elle peut être en bas aussi bien qu’en haut, engagée profondément ou située immédiatement au-dessus de faire du détroit supérieur, etc. Les plans résistants peuvent être rencontrés à peu près dans tous les points de l’abdomen, ainsi qu’en témoignent les figures qui se trouvent dans ce chapitre. Aussi, même en analysant avec soin les sensations perçues, n’arrivet-on que difficilement à voir le fœtus dans la cavité utérine. Que des accoucheurs habitués à pratiquer le palper, connaissant les diverses attitudes du fœtus dans les derniers temps de la grossesse, puissent porter un diagnostic exact en opérant ainsi, cela ne fait l’objet d’aucun doute ; mais ceux-là mêmes voudront bien reconnaitre qu’il faut une longue habitude pour arriver à ce résultat.

Pour ces raisons, j’ai cherché à simplifier la méthode, à la rendre rationnelle, en la faisant reposer tout entière sur la connaissance exacte et préalable des attitudes diverses que peut prendre le fœtus pendant le dernier mois de la grossesse, c’est-à-dire sur la connaissance de X accommodation.

De même que l’observation attentive a démontré qu’au moment du travail certaines régions du fœtus pouvaient seules se rencontrer au niveau de faire du détroit supérieur, et non pas tel ou tel point de sa périphérie, comme on l’avait cru si longtemps, de même nous savons aujourd’hui que, pendant la grossesse, le produit de conception, obéissant à des lois physiques, prend des attitudes déterminées, régies par telle ou telle cause, et non pas des attitudes indifférentes et fortuites.

Diagnostic des présentations et des positions

Le toucher, au point de vue du diagnostic des présentations et des positions, n’est devenu possible, facile et précis qu’à partir de l’époque où les travaux de Lachapelle, Dubois et Nægele, faisant table rase des idées anciennes, vinrent simplifier la classification des présentations et des positions. Avant ce temps, même à l’époque de Baudelocque, l’accoucheur, en introduisant le doigt, dans les parties génitales, était obligé de se poser cette question : Laquelle des 6 présentations et des 102 positions vais-je rencontrer? Aujourd’hui ce procédé d’exploration est devenu relativement facile, dès que l’élève sait que le doigt ne peut rencontrer que trois régions du fœtus avec leurs deux positions et leurs quatre variétés.

Le palper n’est facile que quand on possède la notion des situations normales ou anormales que peut prendre le fœtus vers la fin de la grossesse, et que je crois devoir reproduire ici : Situation normale. — Présentation du sommet, tête plongeant dans l’excavation.

Situation à surveiller et à maintenir. — Présentation du sommet. Tête non engagée.

Situation à faire disparaître. — Présentation du siège. Situation à faire disparaître. — Présentation du tronc, épaule.

Situation exceptionnelle, ci faire disparaître. — Présentation franche du tronc.

Sachant que l’extrémité céphalique doit se trouver (toutes les conditions étant physiologiques) dans l’excavation, c’est dans cette région qu’il faut explorer tout d’abord. Un autre avantage résulte de cette manière de faire : les points de repère étant maternels et non fœtaux, sont fixes et par conséquent toujours les mêmes.

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Exploration de V excavation.

Il faut aller chercher le pubis et ses branches horizontales, c’est-à-dire l’ouverture supérieure de l’excavation ou la partie antérieure du détroit supérieur. (Yoy. fig. 2.)

Fig. 2. — Position des mains au début de l’exploration de l’excavation.

Ce point de repère est indispensable à reconnaître ; c’est après seulement, qu’il sera possible d’apprécier le degré plus ou moins prononcé de l’engagement de la région fœtale, suivant qu’on la trouvera au-dessus, au niveau, ou au-dessous de ce point.

Chez presque toutes les femmes, il est facile de trouver, avec l’extrémité des doigts, le bord supérieur de l’arc anté-

Diagnostic des présentations et des positions

rieur du bassin; chez quelques-unes, et en particulier chez celles qui ont la paroi abdominale mince et extensible et l’utérus en antéversion, le ventre en obasier, ou bien chez celles qui ont une inclinaison très accentuée du détroit supérieur, une antéversion du bassin, il faut d’abord relever le ventre avec la paume des deux mains, puis après aller à la recherche des points de repère indiqués.

Il faut ensuite explorer, interroger l’excavation. Pour cela, plaçant les mains à cinq ou six centimètres à droite et à gauche de la ligne médiane, l’extrémité des doigts en rapport avec l’arc antérieur du bassin, on déprime la paroi abdominale de haut en bas et d’avant en arrière, en rasant les branches horizontales du pubis. (Voy. fig. 3.)

En opérant convenablement, ou bien les doigts éprouvent au niveau de leur extrémité une sensation de résistance résultant de la rencontre d’un corps dur, volumineux et arrondi, qui les empêche de pénétrer plus profondément, et qui remplit l’excavation; ou bien les doigts ne rencontrent qu’une résistance fournie par les parties molles, et peuvent s’enfoncer plus ou moins bas et se rapprocher sur la ligne médiane sans rencontrer de résistance; ou bien enfin les doigts peuvent s’enfoncer au niveau des parois de l’excavation, mais ils sentent, par leur face palmaire, un corps plus ou moins irrégulier et résistant.

Examinons ces trois cas : excavation pleine, excavation incomplètement remplie, excavation vide,

Excavation 'pleine . — Le corps que l’on rencontre offre toujours les caractères suivants : il est arrondi, régulier, résistant et est descendu en totalité ou en partie dans l’excavation. Ces caractères ne peuvent appartenir qu’à l’extrémité céphalique; d’autre part, le palper étant pratiqué pendant la grossesse,

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c’est-à-dire avant le début du travail, ce ne peut être que l’extrémité céphalique fléchie, le sommet , car jamais pendant la grossesse on ne rencontre dans l’excavation l’extrémité céphalique défléchie (la face), ou le tronc. Des cinq régions fœtales qui peuvent se présenter avant le travail, le sommet seul s'engage le plus souvent, et par exception le siège.

Le siège peut être exceptionnellement engagé, quoique ne l’étant jamais autant que le sommet. Mais alors la sensation qu’on éprouve n’est nullement semblable à celle qu’on perçoit lorsque le sommet est engagé.

Quand le siège est engagé, les doigts ne sont pas arrêtés brusquement en pressant de haut en bas, mais, en se rapprochant sur la ligne médiane, ils sentent par leur face palmaire, et non par leurs extrémités, un corps plus ou moins volumineux et résistant. Cette différence de sensation est caractéristique pour tout accoucheur familiarisé avec le palper.

En raison de la conformation anatomique et du volume des autres régions, il est nécessaire, indispensable, pour que leur engagement se produise, que des contractions puissantes, fréquentes, existent ; et ces dernières n’apparaissent que pendant le travail de l’accouchement, et nullement pendant la gestation.

Donc, premier point extrêmement important : la déduction constante et essentiellement pratique qui découle de cette simple constatation, à savoir que chez une femme enceinte il y a une région fœtale, constituée par une tumeur régulière et arrondie, qui plonge dans l’excavation et la remplit, est la suivante : la présentation est celle du sommet. De plus, cette extrémité engagée dans la fdière pelvienne a encore une autre signification non moins importante : elle indique que la présentation est fixe et définitive. Il y a alors conjonction, coïncidence des trois axes : axe fœtal, axe utérin, axe

Diagnostic des présentations et des positions

pelvien, et il n’est plus possible que le fœtus quitte la situation qu’il occupe, et que la tête, abandonnant le petit bassin, remonte dans la grande cavité abdominale, à moins de circonstances particulières, et qu’on rencontre rarement (voir page 23); en un mot, le changement de présentation devient improbable, les mutations de position peuvent seules s’effectuer.

Second 'point. Quand le sommet est engagé, toujours la tumeur céphalique est plus accessible, plus saillante d'un côté que de l’autre; ainsi, tandis que les doigts d’une main pourront descendre plus ou moins dans l’excavation, les doigts de l’autre seront arrêtés plus tôt, en un point qui avoisine le détroit supérieur. (Voir fiq. 3.) Celle portion de la sphère céphalique plus saillante , plus accessible , plus élevée , est constituée par la région frontale.

D’après la connaissance exacte que nous possédons maintenant du mécanisme suivant lequel le fœtus pénètre dans la fdière pelvienne et la traverse, nous savons que la tête ne peut s’engager qu’en se fléchissant; alors, au fureta mesure que l’occiput descend, le front se relève (le diamètre occipitomentonnier bascule et s’engage par l’une de ses extrémités), de sorte que, même quand, comme chez les primipares, la tête, entraînant avec elle le segment inférieur de l’utérus, est plongée et immobilisée dans l’excavation, en reposant sur le plancher pelvien, le front est encore accessible au niveau ou un peu au-dessous du détroit supérieur.

Quand l’engagement est moins prononcé, quand l’occiput est dirigé en arrière et que, ainsi qu’on le sait, la flexion est loin d’être complète, la différence de hauteur entre le front et l’occiput est encore nettement perçue.

En même temps je dois ajouter que la région frontale est

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non seulement plus élevée, mais encore semble plus dure, plus superficielle à la main que la région occipitale. Aussi cette simple constatation suffit-elle pour établir simultanément et immédiatement le diagnostic de la présentation

Fig. 3. — Mains explorant l’excavation. Main droite arrêtée par le front à droite.

et de la position. En résumé : présentation du sommet, tumeur céphalique plus accessible à droite : position gauche; tumeur céphalique plus accessible à gauche : position droite.

L’extrémité inférieure de l’ovoïde fœtal étant reconnue, il faut chercher l’extrémité supérieure. On rencontrera presque

Diagnostic des présentations et des positions

io'2

toujours cette dernière au fond de l’utérus, soit directement sur la ligne médiane, soit inclinée à droite ou à gauche. En explorant cette extrémité, on éprouve la sensation que fournit un corps volumineux, irrégulier, et d’une consistance moindre que celle fournie par la tête, et, de plus, accompagné souvent de petites parties. Tantôt ces petites parties sont pour ainsi dire accolées à la grosse extrémité (les membres pelviens sont restés fléchis) ; tantôt on les trouve plus ou moins éloignés; il arrive même que quelquefois il est impossible de les rencontrer, quand le dos est tout à fait en avant, en rapport avec la paroi abdominale.

Ayant ainsi exploré l’extrémité supérieure de l’ovoïde fœtal constituée par le siège complet ou décomplété, on doit, pour établir le diagnostic de la variété de la position, ou de la position et de sa variété, si les caractères que j’ai donnés du front et de l’occiput n’ont pas été assez nettement perçus, rechercher la situation et la direction du dos. Pour cela on se rendra compte, en déprimant la paroi abdominale, de quel côté se trouve le plan résistant, continu, qui joint, qui unit le pôle fœtal supérieur au pôle fœtal inférieur. Cette recherche doit être faite à l’aide de pressions douces pratiquées surtout avec la pulpe des doigts. La sensation perçue n’est pas toujours la même; le plus souvent, le dos du fœtus est exactement appliqué contre la paroi utérine, et celle-ci contre la paroi abdominale; dans ce cas, le plan résistant paraît superficiel. D’autres fois, il existe entre le dos et la paroi utérine une certaine quantité de liquide amniotique ; le plan résistant semble être situé plus profondément, car les doigts sont forcés de déplacer le liquide interposé.

Il arrive aussi que le dos n’est pas nettement senti, par

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suite de la présence du placenta, ce dernier se trouvant interposé entre lui et la paroi utérine.

Quoi qu’il en soit, ou bien le dos est en avant et on peut, pour ainsi dire, le circonscrire, ou bien il est en arrière et l’on ne suit, l’on ne perçoit alors qu’un des plans latéraux.

Quand on a trouvé le dos ou le plan latéral d’un côté, il est nécessaire de déprimer de la même façon la paroi abdominale du côté opposé, afin d’obtenir un terme de comparaison pour apprécier la différence de sensation fournie par la résistance du plan fœtal ou par la rénitence du liquide amniotique.

Il est indispensable de pratiquer cette petite manœuvre afin de s’assurer s’il n’y a pas plusieurs produits de conception, ou des néoplasmes, et en particulier des myômes.

Excavation incomplètement remplie . — La sensation éprouvée, en interrogeant l’excavation, est ainsi que je l’ai dit tout à fait différente de celle qu’on obtient lorsque la tête est engagée. L’aire du détroit supérieur est incomplètement oblitérée, la régularité, la dureté, ne sont pas nettement perçues : cela doit immédiatement attirer l’attention. De plus, on ne trouve pas la région qui plonge dans l’excavation plus accessible d’un côté que de l’autre. Quoi qu’il en soit, on ne peut guère alors affirmer qu’une chose, à savoir que la présentation est longitudinale. Portant alors la main au fond de l’utérus, on rencontrera le pôle fœtal supérieur situé le plus souvent à droite, quelquefois sur la ligne médiane, ou à gauche ; et alors, recherchant le dos, on trouvera, entre ce dernier et le pôle fœtal supérieur, le sillon caractéristique qui permettra d’affirmer le diagnostic de présentation du siège. (Voyez page 174.)

Excavation vide. — Dans ce cas on trouve l’extrémité inférieure de l’ovoïde fœtal, soit au-dessus de ïaire du détroit

loi

Diagnostic des présentations et des positions

supérieur, soit dans Vune des fosses iliaques. Sur des milliers de femmes que j’ai pu examiner, six fois seulement les deux extrémités du fœtus correspondaient aux flancs maternels ainsi que le montrent les figures 24 et 25; chez toutes les autres où j’avais rencontré l’excavation vide, le pôle fœtal inférieur se trouvait soit directement au-dessus de Taire du détroit supérieur, soit dans l’une ou l’autre fosse iliaque. On peut donc, d’une façon générale, être à peu près sûr de rencontrer une grosse extrémité en rapport avec le grand bassin. L’autre extrémité est bien facile à trouver, car quand une des fosses iliaques est occupée par une des extrémités du fœtus, Vautre est toujours dans le flanc du côté opposé. Les deux extrémités trouvées, il faut rechercher si la tête est en haut ou en bas; ce diagnostic différentiel ne présente aucune difficulté. D’abord chaque extrémité peut être reconnue d’après ses caractères propres; mais de plus deux signes qu’on pourrait appeler pathognomoniques serviront immédiatement à lever tous les doutes. Ces signes sont le ballottement qu’on perçoit lorsqu’on imprime à la paroi abdominale en rapport avec l’extrémité céphalique, une impulsion, une dépression un peu brusque (1) (voy. fiy. 16), et la sensation du sillon du cou.

On sent alors combien cette partie fœtale se détache mieux de la paroi abdominale que l’extrémité pelvienne. Cette mobilité particulière de la tête résulte d’une part de sa forme sphéroïdale, qui ne la fait toucher à la paroi utérine que par un seul de ses points, d’autre part de la manière dont elle s’articule avec le tronc. C’est en raison de la disposition toute spéciale de Tarticulation de latête avec la colonne vertébrale,

(1) Cette petite manœuvre est appelée en Allemagne : Manœuvre de Valenta.

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qu’on peut imprimer à l’extrémité céphalique des mouvements qui ne s’étendent pas au tronc, tandis que si Ton déprime la paroi abdominale au niveau de l’extrémité pelvienne, cette dernière ne peut se déplacer qu’en entraînant avec elle le tronc; enfin les différentes parties constituant le

Fig. 4. — Présentation du sommet en occipito-iliaque gauche antérieure.

siège sont en rapport avec la paroi utérine par de plus larges surfaces. La sensation du sillon a plus de valeur encore que le ballottement, ce dernier pouvant, dans quelques cas, être fourni par le siège. (Voyez pages 157 et 159.) Donc, ainsi qu’on le voit, le diagnostic différentiel du lieu occupé par la tête ou par le siège est en somme assez facile.

La recherche du dos permettra alors de faire le diagnostic de la position et de la variété.

Diagnostic des présentations et des positions

Au chapitre Diagnostic de la présentation du siège par le palper , sont exposées les difficultés qu’on peut rencontrer dans certains cas. (Voyez page 171.)

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LA PRÉSENTATION, LES POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITION DU SOMMET

Occipito-iliaque gauche antérieure.

Les mains rencontrent l’excavation remplie par la sphère céphalique; mais à droite du bassin, en arrière, les doigts ne peuvent descendre aussi profondément qu’à gauche. (Voy. fig. 4.) Pour bien sentir la différence de hauteur entre l’occiput et le front, il est nécessaire de diriger la main qui explore adroite un peu en arrière, vers la symphyse sacro-iliaque (les diamètres antéro-postérieurs de la tète fœtale dessinant le diamètre oblique gauche du bassin).

L’extrémité pelvienne occupe le fond de l’utérus, mais se trouve le plus souvent à droite. Chez quelques primipares on la trouve sur la ligne médiane.

Le plan résistant, le dos, est situé à gauche et en avant, tandis qu’à droite on ne trouve plus que la fluctuation du liquide amniotique et les petites parties. On peut rencontrer ces dernières aussi bien en haut qu’en bas, car il arrive qu’on sente les membres supérieurs tout aussi facilement que les membres inférieurs.

Dans certains cas, chez les femmes qui ont déjà eu plusieurs enfants et qui ont par conséquent une certaine laxité de la paroi abdominale, bien que la tête ait pénétré dans l’excavation, le tronc n’a subi qu’une demi-accommodation, c’est-à-dire que le dos coupe la paroi abdominale en diago-

Présentation, positions et variétés de position du sommet 157

nale, le siège reposant au niveau de la fosse iliaque gauche. Une ligne droite, tirée du flanc droit vers la fosse iliaque gauche, représenterait très bien la direction du plan résistant.

C’est un premier degré de non accommodation qui s’accuse tout à fait dans les cas d’obliquité antérieure de l’utérus (ventre en obusier, en besace, etc.). (Voyez ftg . 8 et 9.)

Occipito-iliaque droite postérieure.

Les mains rencontrent l’excavation remplie par la sphère céphalique, mais les doigts ne peuvent pénétrer aussi profondément à gauche qu’à droite. Les doigts sont arrêtés, à gauche et en avant, au niveau de l’éminence iléo-pectinée.

Bien que dans les variétés postérieures la flexion soit moins prononcée que dans les variétés antérieures, la différence de niveau entre le front et l’occiput est encore bien accusée, mais surtout facilement perçue, parce que le front, se trouvant en avant en rapport avec l’éminence iléo-pectinée, s’offre pour ainsi dire à la main, tandis que l’occiput se dissimule en arrière et à droite.

Le siège est au fond de l’utérus, le plus souvent à gauche, quelquefois sur la ligne médiane. Il n’est pas rare de rencontrer, même à terme, dans les variétés postérieures, le siège donnant la sensation du ballottement, et cela sans que la quantité de liquide amniotique soit considérable. C’est donc là une cause d’erreur sur laquelle j’appelle l’attention. Le plan résistant est à droite, mais il offre moins de surface que dans les variétés antérieures.

On ne peut guère explorer que le plan latéral gauche du fœtus et non le dos. Généralement l’épaule gauche se trouve à environ 7 à 8 centimètres de la ligne médiane. (Voy. fig. 5.)

Diagnostic des présentations et des positions

À gauche, on ne trouve que la fluctuation du liquide amniotique et les petites parties bien plus facilement accessibles que dans les variétés antérieures.

Fig. 5. — Présentation du sommet en occipito— iliaque droite postérieure.

Occipito-iliaque droite antérieure.

L’excavation est remplie par la sphère céphalique, mais les mains pénètrent plus profondément à droite qu’à gauche.

Le siège est au fond de l’utérus et le plus souvent à gauche.

Le plan résistant occupe tout le côté droit de la paroi abdominale. Le côté gauche du fœtus est en rapport avec la ligne blanche. La surface continue est donc bien plus considérable que dans la variété postérieure. On peut, pour ainsi dire, en portant une main au niveau de la ligne médiane et l’autre en arrière et à droite, circonscrire le dos. (Voy. fig. 6.)

Présentation, positions et variétés de position du sommet 159

A gauche, on ne trouve que la rénitence amniotique et les petites parties. Cette attitude du fœtus est exceptionnelle pendant la grossesse.

/Fig. B. — Présentation du sommet en occipito— iliaque droite antérieure.

Occipito-iliaque gauche postérieure.

L’excavation est remplie par la sphère céphalique, mais les mains pénètrent plus profondément à gauche qu’à droite. Les doigts sont arrêtés, à droite et en avant, au niveau de l’éminence iléo-pectinée.

Le siège est au fond de l’utérus et le plus souvent à droite, et peut, comme dans les occipito-iliaques droites postérieures, donner la sensation du ballottement.

Le plan résistant étroit est à gauche, mais offre moins de surface que dans les variétés antérieures. On ne peut guère explorer que le plan latéral gauche du fœtus et non le dos.

160 Diagnostic des présentations et des positions

L’épaule droite se trouve à environ 7 à 8 centimètres de la ligne médiane. (Voir fig. 7.)

A droite on ne trouve que la rénitence amniotique et les petites parties très facilement accessibles.

Occipito-iliaque transversale.

Les occipito-iliaques transversales s’observent chez toutes les femmes, lorsque la tête se trouve au niveau de l’aire du détroit supérieur et n’est pas encore engagée. On trouve alors la tête mobile au-dessus de l’excavation, et toujours, malgré le peu de flexion, le front plus élevé, plus accessible d’un côté que de l’autre. En admettant que cette caractéristique échappe, la recherche du plan résistant montrera de quel côté est le dos.

Présentation, positions et variétés de positions du sommet 161

Pendant la grossesse, je n’ai trouvé la variété transversale,

Fig. 8. — Présentation du sommet en occipito— iliaque gauche transversale. (Dans les cas où l’utérus retombe en avant.)

Fig. 9. — Présentation du sommet en occipito-iliaque droite transversale. (Dans les cas où l’utérus retombe en avant.)

la tête étant plus ou moins engagée, que chez deux catégo-

Diagnostic des présentations et des positions

ries de femmes : 1° chez les femmes offrant une obliquité antérieure de l’utérus très prononcée;

2° Chez les femmes dont le bassin, vicié par le rachitisme, était rétréci d’avant en arrière (bassin plat).

Chez les premières, la tête, engagée dans l’excavation, est difficile à rencontrer, si l’on ne prend certaines précautions

Fig. 10. — Présentation du sommet en occipito— iliaque gauche transversale. (Dans un bassin vicié par le rachitisme.)

indiquées déjà, et qui consistent dans le relèvement, le redressement de la paroi abdominale, pendant la recherche des points de repère.

Le bord supérieur du canal pelvien étant trouvé, on perçoit alors très facilement la tumeur céphalique plus accessible d’un côté que de l’autre. Mais si l’on porte la main au fond

Présentation, positions et variétés de positions du sommet 163

de l’utérus, relativement bas, on ne rencontre pas d’extrémités, ni grosses ni petites. Le siège se trouve au niveau ou au-dessus d’une des fosses iliaques, toujours du côté où la sphère céphalique est plus accessible. Il m’est arrivé souvent de constater que les pieds se trouvaient à peu de distance audessus du front. (Y. fig. 8 et 9), Le plan résistant ne regarde

Fig. il. — Présentation du sommet en occipito -iliaque droite transversale. (Dans un bassin vicié parle rachitisme.)

ni en avant ni en arrière, il est placé transversalement. Le tronc du fœtus, recourbé sur lui-même, représente un arc de cercle. La rénitence du liquide amniotique se rencontre au-dessus et au-dessous de ce plan résistant.

Si l’on ne connaît pas cette accommodation particulière du

Diagnostic des présentations et des positions

tronc du fœtus, il est extrêmement difficile de s’orienter, et par cela même de faire le diagnostic.

En effet, on trouve une surface résistante aussi bien à droite qu’à gauche; la rénitence du liquide amniotique est perçue aussi facilement en haut qu’en bas; l’indécision est grande et ne fait souvent place qu’à une erreur de diagnostic.

Sachant quelle est l’attitude du fœtus dans ces cas, on ira, au contraire, droit au but.

Chez les femmes à bassin vicié par le rachitisme, lorsque la tète est en bas, on la trouve soit au niveau de l’aire du détroit supérieur, soit un peu engagée, généralement peu fléchie; il est cependant encore possible quelquefois de reconnaître de quel côté se trouve le front, en raison de son élévation plus grande, mais surtout de sa dureté plus considérable.

Si l’utérus n’est pas en antéversion, le siège occupe le fond de la cavité utérine. Le plan résistant ne regarde ni en avant ni en arrière, mais directement à droite ou à gauche, suivant que l’on a affaire à l’une ou à l’autre position.

Ici ce n’est pas la forme de la cavité abdominale ou utérine qui détermine la situation du dos, mais bien la tête qui est sollicitée à accommoder ses grands diamètres (antéro-postérieurs) avec les grands diamètres ou diamètres transverses du bassin.

Enfin quand la tête n’est nullement engagée, que le bassin soit normal ou vicié, je le répète la variété transversale est la règle.

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LA PRÉSENTATION, LES POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITIONS DE LA FACE.

Je dois dire que jamais, ainsi que je l’ai indiqué au chapitre : Accommodation (voy. page 32), je n’ai rencontré de présentation de la face pendant la grossesse.

Présentation, positions et variétés de positions de la face i65

Cinq fois il m’a été donné d’examiner, pendant la grossesse, des femmes dont les enfants se sont présentés par la face au moment de l'accouchement.

Chez la première, tertipare, examinée avant le début du travail, j’avais trouvé la tête non engagée, mais proéminant au-dessus de Faire du détroit supérieur, et se présentant dans une situation intermédiaire à la flexion et à l’extension. Le fœtus, quoique volumineux, était très mobile.

Quelle fut la cause de la déflexion au moment du travail ? je ne sais, mais ce que je puis affirmer, c’est qu’au moment de l’examen, fait quelques heures avant l’accouchement, l’extrémité céphalique n’était point défléchie.

Chez la deuxième, j’assistai à la production de la présentation. C’était une femme rachitique dont le bassin n’offrait que 8 centimètres au niveau du diamètre promonto-pubien minimum.

On provoqua l’accouchement à huit mois à l’aide de l’excitateur Tarnier.

La tête était en bas, mais très mobile au-dessus du détroit supérieur. Lors de la dilatation suffisante de l’orifice, la tête ne s’engageant pas, une application de forceps fut faite sur la tête non fléchie, il est vrai, mais non déflécMe.

Après des tractions infructueuses, l’instrument étant retiré, on constata une présentation de la face aussi bien par le palper que par le toucher.

Dans ces deux faits, la possibilité de la présentation reconnut pour cause l’élévation et la mobilité de la tête. Quant à la cause occasionnelle, elle n’a pu naître que sous l’influence de la contraction du travail dans le premier cas, de la traction peutêtre mal dirigée, exercée dans le second à l’aide des forceps.

La troisième offrit un exemple remarquable d’une présen-

Diagnostic des présentations et des positions

tation de la face, se substituant à une présentation du sommet dans l’excavation.

J’avais examiné cette femme enceinte, pour la quatrième fois, le soir qui précéda son accouchement : le palper m’avait fait reconnaître une présentation de l’extrémité céphalique fléchie. Le toucher ne fit que confirmer ce diagnostic, car, le col étant largement ouvert, je pus arriver très facilement sur la suture sagittale et les deux fontanelles.

Le travail se déclara dans la nuit, et l’enfant naquit spontanément, se présentant par la face : il pesait 3,000 gr.

L’explication de ce fait anormal me fut donnée par la mensuration des diamètres de la tête. En effet je trouvai :

Diamètre occipito-frontal 11 c. m. 5

— occipito-mentonuier . . . 12

— bi-pariétal 10

— sous-occipito-bregmalique . 10

La tête présentait dans son ensemble la configuration d’une boule; et de plus, la longueur du diamètre occipito-mentonnier ne dépassait pas 12 centimètres; c’est-à-dire que l’étendue des diamètres de l’excavation avait rendu possible la bascule de cette tige occipito-mentonnière dans le canal pelvien.

Quant à la quatrième j’en ai parlé page 35.

Enfin chez la cinquième qui avait un rétrécissement du bassin, une application de forceps transforma la présentation du sommet en présentation de la face.

Dans tous les autres cas où je pus pratiquer le palper dans les présentations de la face, les femmes étaient dans une période plus ou moins avancée du travail; néanmoins il fut généralement facile.

Bien que dans ces cas le palper ait moins de valeur au point de vue du diagnostic, puisque le toucher vaginal permet

Présentation, positions et variétés de positions de la face 167

presque toujours d’arriver directement sur les parties fœtales, il n’en est pas moins vrai qu’on peut être assez embarrassé, même en ayant recours à ce procédé d’exploration, surtout quand la région fœtale est encore difficilement accessible, et ne peut être explorée sur une large surface.

C’est pour cette raison que je crois devoir donner, avec quelques détails, les sensations perçues dans ces circonstances par le palper.

Fig. 12. — Présentation de la face en mento-iliaque gauche antérieure. (Présentation

du début du travail.)

Dans la présentation de la face, l’exploration de l’excavation permet de reconnaître la présence d’une grosse tumeur au-dessus, au niveau ou au-dessous du détroit supérieur, suivant la période du travail à laquelle correspond l’examen.

168 Diagnostic des présentations et des positions

De plus cette tumeur paraît n’occuper qu’un côté ou plutôt qu’une moitié du petit bassin; très arrondie, très volumineuse, très accessible d’un côté, elle semble manquer de l’autre. Portant alors la main au fond de l’utérus, on trouve à ce niveau, mais généralement du côté où la tumeur pelvienne est plus] saillante, le siège qu’on reconnaît à ses caractères.

Fig. 13. — Présentation de la face en mento-iliaque droite supérieure. (Présentation du

début du travail.)

La recherche du dos est souvent assez difficile.

Pour bien suivre et apprécier le plan résistant, il est indispensable de déprimer lentement et profondément la paroi abdominale, car cette surface résistante et continue semble s’enfoncer dans la cavité abdominale, tandis que les petites parties superficielles s’offrent facilement à la main; cela résulte de l’incurvation du fœtus sur son plan dorsal.

Présentation, positions et variétés de positions de la tace

En opérant convenablement, on explore assez bien l’un des plans latéraux, et l’on ne tarde pas à reconnaître que la portion delà sphère céphalique plus accessible est en rapport avec le dos; de plus, entre ce dernier et la tête, surtout quand le travail n’est pas très avancé, il existe un sillon assez profond dans lequel les doigts pénètrent quelquefois aisément.

Fig. 14. — Présentation de la face en mento-iliaque droite postérieure. (Présentation

du début du travail.)

Ainsi, présence au niveau du petit bassin de l’extrémité céphalique, saillie de cette extrémité au niveau d’une des moitiés du bassin, dos rencontré difficilement mais du même côté que cette saillie : telles sont les sensations perçues et qui permettront de faire le diagnostic. Ainsi que l’a constaté le docteur Budin, et que j’ai pu le constater moi-même dans deux circonstances, on peut, dans certains cas, sentir

170 Diagnostic des présentations et des positions

du côté opposé à la tumeur accessible, une saillie en forme de fer à cheval nettement caractérisée et constituée par le maxillaire inférieur et le menton (1).

Le signe pathognomonique de cette présentation obtenu par le palper est constitué par la présence du même côté , et de la portion accessible de l'extrémité céphalique et du dos .

Fig. 15. — Présentation de la face en mento-iliaquc droite antérieure. (Présentation du

début du travail.)

Le diagnostic de la présentation et des variétés de position peut se faire également, comme dans la présentation du sommet, d’après la situation antérieure, latérale ou postérieure de la région occipitale et du dos.

(1) Budin, De la tête du fœtus. Th. de Paris, 1876, p. 51.

Présentation, positions et variétés de positions du siège

Mais cette recherche, je le répète, n’a d’importance qu’autant que l’élévation de la présentation rend le toucher vaginal difficile ou impossible.

Ordinairement la dilatation de l’orifice et l’engagement de la région fœtale font que le toucher donne des résultats plus immédiats, et, je puis bien le dire, plus faciles à obtenir que par le palper.

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LA PRÉSENTATION, LES POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITIONS DU SIÈGE

Présentation.

Pendant la grossesse, lorsque la présentation est celle de l’extrémité pelvienne, les mains, explorant l’excavation, rencontreront le plus souvent l’excavation vide. Exceptionnellement le siège plonge plus ou moins dans l’excavation en la remplissant incomplètement (Voyez page 153). Quand le siège n’est pas engagé, on constate au-dessus l’existence d’une grosse extrémité en rapport avec le grand bassin.

Je dois faire remarquer que le siège est bien rarement directement au-dessus de l’ouverture du détroit supérieur; presque constamment on le trouve en partie en rapport avec l’une des fosses iliaques, en partie au-dessus de l’excavation.

Je n’insiste pas sur les caractères palpables de cette extrémité. Il me suffira de dire qu’elle paraît toujours volumineuse, et que tantôt les petites parties sont très accessibles, tantôt elles se dérobent à l’exploration, tantôt enfin on ne les rencontre que beaucoup plus haut dans l’utérus, quelquefois tout près du pôle fœtal supérieur, comme cela a lieu dans les variétés du siège primitivement décomplété.

Diagnostic des présentations et des positions

L’extrémité céphalique se trouve au fond de l’utérus, le plus souvent inclinée du côté opposé à la fosse iliaque occupée par l’extrémité pelvienne. Lorsque la tête est située sur la ligne médiane, onia délimite facilement, et ses caractères apparais-

Fig. 16. — Main déprimant la paroi abdominale pour obtenir la sensation du ballotcment

céphalique.

sent avec la plus grande netteté; de plus il est extrêmement facile, en imprimant une petite dépression brusque à la paroi abdominale en rapport avec cette partie fœtale, de produire et de percevoir le ballottement. Mais il n’en est pas toujours ainsi; quelquefois la tête est profondément située, et l’on n’a

Présentation, positions et variétés de positions du siège 173

aucune prise sur elle; d’autres fois elle se cache complètement sous les fausses côtes, surtout à droite. Gela s’observe principalement chez les primipares, dans les présentations du siège que j’appelle franches , alors que l’utérus, pressé latéralement, se développe surtout aux dépens de ses diamètres longitudinaux.

Fig. i7. — Présentation du siège en sacro-iliaque gauche antérieure.

Dans ces cas il est nécessaire de mobiliser le fœtus, de le faire lentement évoluer en pressant en sens inverse sur ses deux pôles, ou en n’agissant que sur le pôle inférieur, si le supérieur est inaccessible, de façon à ramener la tête sur la ligne médiane, ou bien au contraire à la faire descendre un peu plus bas vers l’un des côtés. En un mot, il faut la