DU DIAGNOSTIC DES GROSSESSES MULTIPLES PAR LE PALPER

En découvrant la paroi abdominale d’une femme enceinte, très souvent l’attention est aussitôt attirée par le fait du toucher à distance , je veux dire de la vue. En effet le développement du ventre paraît exagéré, ou bien la région suspubienne est le siège d’un œdème localisé, ou enfin on cons-

Diagnostic des grossesses multiples

taie la forme bilobée et irrégulière de l’utérus en dehors de toute contraction, et la présence d’une dépression formant gouttière longitudinale s’imprimant plus ou moins obliquement sur la face antérieure de la paroi abdominale.

En admettant que ces circonstances n’existent pas, un fait que je crois général, frappe, dès qu’on commence à explorer par le palper l’utérus qui contient plusieurs produits de conception : c'est la tension permanente de la paroi utérine.

La sensation qu’on éprouve alors, assez difficile à bien définir, est facilement appréciable dès qu’on a tant soit peu l’habitude de ce procédé d’exploration. Au lieu de déprimer avec facilité la paroi utérine, on sent que cette paroi est tendue, résistante. C’est une sensation analogue à celle qu’on éprouve quand on déprime la paroi d’une vessie de caoutchouc, distendue par du liquide ou par de l’air. Ce n’est pas la sensation molle qu’on perçoit, en l’absence de toute contraction, quand on déprime la paroi de l’utérus normalement rempli; ce n’est pas davantage la sensation dure, presque ligneuse qu’on perçoit quand on déprime la paroi utérine, lors de la contraction ; c’est une sensation intermédiaire qu’on peut comparer encore avec celle très connue des médecins, et qu’on perçoit quand on déprime la paroi d’un kyste bien rempli.

Si j’insiste sur ce point, c’est que cette tension constante de la paroi utérine ne se rencontre guère que dans deux cas : la grossesse multiple et l’hydropisie de l’amnios.

Donc, au point de vue clinique, ce signe acquiert une véritable importance.

Ce signe constaté ou non, voici ce que le palper fait reconnaître le plus souvent.

Sensations fournies par le palper

Un premier pôle fœtal, l’inférieur, est trouvé dans l’excavation ou au niveau d’une des fosses iliaques, un deuxième, au fond de l’utérus ou au niveau d’un des flancs.

Le plan continu et résistant est également recherché et généralement facilement reconnu. Jusqu’ici, en dehors de la sensation de la résistance de la paroi utérine et de la difficulté un peu plus considérable qui en résulte pour la palpation, les sensations sont celles fournies par un fœtus unique: mais, en déprimant la paroi abdominale du côté opposé au plan résistant, au lieu de reconnaître les petites parties, on en rencontre une grosse, ou bien un plan résistant. 11 faut alors explorer avec soin les deux fosses iliaques et tout le segment supérieur de l’utérus.

Le plus souvent les deux grosses extrémités sont reconnues soit en bas soit en haut. Mais tandis que dans quelques cas on arrive très rapidement à constater l’existence de quatre pôles fœtaux : deux inférieurs et deux supérieurs, d’autres fois il n’est possible d’en bien délimiter que trois ; la quatrième grosse extrémité, profondément située, se dissimule derrière une autre placée en avant.

Il est généralement facile alors de reconnaître deux plans résistants et la présence de petites parties dans plusieurs régions de l’utérus. Ainsi, procédant avec douceur, afin de ne pas déplacer le fœtus, la présence de deux grosses extrémités, correspondant à la région supérieure ou inférieure de l’abdomen, met immédiatement sur la voie du diagnostic.

Tout en reconnaissant les difficultés qui peuvent surgir quelquefois et qui reconnaissent pour cause et la tension de l’utérus, et l’infiltration œdémateuse qui rend beaucoup plus épaisse la paroi abdominale, il n’en est pas moins vrai que ce diagnostic pratiqué avec méthode est généralement très facile.

Diagnostic des grossesses multiples

Cependant il est des cas dans lesquels le diagnostic est entouré des plus grandes difficultés. Je veux parler des cas où la paroi abdominale est extrêmement tendue par suite du volume exagéré de futérus. Ce volume peut tenir soit au développement des deux fœtus, qui peuvent présenter isolément le poids d’un fœtus normal dans une grossesse simple — j’ai vu le poids de deux jumeaux égaler et dépasser sept kilogrammes — soit à l’accumulation de liquide amniotique. L’hydropisie de l’amnios peut exister avec un seul œuf contenant les deux fœtus, ou bien dans les deux œufs séparés, ou bien encore, et ce qui est assez fréquent, dans un seul œuf, alors que le liquide de l’autre est en quantité normale.

On comprend combien dans ces circonstances le diagnostic est rendu plus difficile, par suite, d’une part, de la tension plus grande de la paroi utérine, d’autre part, de la mobilité excessive d’un seul ou des deux fœtus. La tension peut être telle que le fœtus devient inaccessible (voyez page 495). C’est alors, et seulement dans ces cas, qu’on peut rencontrer les deux fœtus plus ou moins superposés longitudinalement ou transversalement, mais cette situation, cette attitude, est absolument fugace. Je fai déjà dit, je ne puis admettre cette superposition comme attitude normale et fixe, ainsi que veulent le faire admettre certains accoucheurs. Par cela même que le diagnostic n’a pas été fait dans un cas de grossesse gémellaire, ce n’est pas une raison pour dire et affirmer que les fœtus étaient superposés. La disposition des membranes décollées, autopsiées, ne prouve rien : elle est artificielle.

Je croirai à cette superposition lorsqu’on me l’aura démontrée, à l’état permanent, pendant la grossesse, dans des œufs normaux.

En résumé les grosses extrémités ou pôles du fœtus, sont

Observations

les parties sur lesquelles doit se concentrer l’attention de l’explorateur.

Connaissant les lois de l’accommodation, il sera très simple, trouvant, je suppose, l’excavation remplie et une autre grosse extrémité bien limitée dans une fosse iliaque, d’en déduire que c’est un fait qui n’existe pas dans la grossesse simple. L’exploration du segment utérin supérieur démontrera facilement alors la présence de deux grosses extrémités, l’une plus élevée que l’autre. Si l’excavation est vide et qu’on rencontre deux grosses extrémités dans le grand bassin, la déduction sera semblable.

C’est en procédant de cette façon que pendant mon internat à la Maternité, mon clinicat à la Faculté, j’ai pu, par le palper, reconnaître et affirmer la présence de deux fœtus dans trente-deux cas. Depuis cette époque j’ai fait plus de deux cents diagnostics de ce genre.

J’ai même pu reconnaître par le palper une grossesse triple (la seule que j’aie jamais rencontrée) chez une femme qui, pendant le cours de sa grossesse, était venue se faire soigner à la Clinique pour des varices enflammées des membres inférieurs.

Je ne sache pas que personne ait affirmé publiquement, avant moi, le diagnostic d’une grossesse triple pendant la grossesse; aussi je crois que cette observation, dont je donne le résumé, vient une fois de plus démontrer la supériorité du palper, au point de vue de la recherche du contenu de Y utérus, sur les autres procédés d’exploration mis en usage.

Grossesse triple . — Diagnostic fait à laide du palper du 5e au 6e mois et 7 semaines avant l accouchement.

La nommée F*** entre à la clinique d’accouchement vers la mi-septembre, M. Guéniot suppléant alors M. Depaul.

Diagnostic des grossesses multiples

Cette femme se décida à entrer à l’hôpital d’après les conseils de M. Guéniot et bien quelle ne Int enceinte que de cinq mois environ, car elle présentait des varices énormes à la partie antéro-supérieure de la cuisse gauche.

Ces varices étaient enflammées et la faisaient beaucoup souffrir. L’attention ne se porta les premiers jours de son entrée que sur cette phlébite qui du reste guérit parfaitement.

Mais un peu plus tard, on l’examina attentivement au point de vue de la grossesse; on reconnut que le volume du ventre était exagéré relativement à l’âge de la grossesse.

En l’interrogeant, cette femme m’apprit que son mari était un jumeau, que sa grand’mère à elle était accouchée à quarante-deux ans de deux enfants, que, de plus, sa sœur avait eu également une grossesse gémellaire.

Le palper fut alors pratiqué avec le plus grand soin; je reconnus d’abord une tête petite tendant à s’engager dans l’excavation; une autre tête fut ensuite nettement perçue en haut; on trouvait deux plans résistants, l’un en bas et à gauche, l’autre en haut et à droite et des petites parties partout.

L’auscultation répétée un grand nombre de fois ne révéla jamais qu’un maximum à gauche et en bas, un autre en haut et à droite.

Le toucher démontrait qu’une petite tête commençait à s’engager.

Quelques jours après mon premier examen, je pus par le palper reconnaître trois têtes d’une façon assez nette pour annoncer la présence de trois enfants.

Une était dans l’excavation, la seconde dans la fosse iliaque droite, la troisième en haut à peu près sur la ligne médiane, mais extrêmement mobile.

Observations

Il me fut toujours impossible de trouver trois foyers d’auscultation.

Depuis ce moment, je retrouvais à chaque examen les trois têtes qui furent aussi reconnues par quelques élèves (1).

Cette femme, dont les dernières règles étaient apparues du 15 au 20 avril, accoucha le 1er décembre de trois garçons qui, tous les trois, se présentèrent par le sommet.

Mon collègue et ami Rihemont-Dessaignes, professeur agrégé, accoucheur de la Maternité de Beaujon, a depuis également fait le diagnostic d’une grossesse triple pendant la grossesse. Il a bien voulu me communiquer son observation que je suis heureux de publier ici.

Grossesse trigémellaire . — Diagnostic fait à Vaide du palper abdominal par A. Ribemont-Dessaignes, chef de clinique d’ accouchements .

Le 6 juin 1882, la nommée P . . . veuve S . . . , se fait admettre à la clinique d’accouchements. Cette femme est âgée de 83 ans. Elle a déjà accouché quatre fois et a mis au monde, à terme, trois filles et un garçon. La menstruation établie à 18 ans se fait régulièrement. La dernière apparition des règles s’est produite dans les premiers jours de septembre 1881. Elle est donc arrivée à terme. Les quatre premiers mois de la grossesse n’ont rien présenté de particulier.

(1) Ainsi que me l’apprit le docteur Budin, le palper était devenu très difficile vers la fin de la grossesse, en raison de la tension et de l’œdème de la paroi abdominale.

Diagnostic des grossesses multiples

Mais à partir du cinquième, l’utérus a rapidement pris un développement exagéré, de telle sorte qu’au sixième mois il avait acquis le volume d’un utérus arrivé à terme.

Lorsque je l’examine, je suis frappé de l’excessif volume de l’utérus, et l’idée d’une grossesse multiple se présente immédiatement à mon esprit. La femme P.... me dit ne pas sentir remuer en plusieurs points.

Le palper est très difficile à pratiquer à cause de la tension considérable des parois abdominales et utérines.

Plusieurs examens faits méthodiquement me permettent cependant de préciser nettement une sensation de ballotement bien caractérisé un peu au-dessus de la fosse iliaque gauche. Une seconde partie fœtale est découverte au-dessus du niveau de l’aire du détroit supérieur. Elle présente les caractères de la tête, ainsi qu’on peut s’en assurer en palpant et en combinant le palper et le toucher. Cette partie ballotte très bien aussi, et l’on peut faire ballotter successivement ou simultanément les deux parties fœtales, sans que les mouvements de l’une soient communiqués à l’autre. Je conclus immédiatement qu’il y a au moins une grossesse gémellaire, j’admets aussi l’existence d’une hydropisie de Pamnios considérable.

À plusieurs reprises, le même examen me donne des résultats identiques.

Le 9 juin je trouve, en palpant la femme P...., un troisième centre de ballottement très éloigné des deux autres, puisqu’il est au-dessous et un peu à droite de l’appendice xiphoïde. Je m’assure immédiatement que les deux autres centres de ballottement existent toujours et que le déplacement provoqué de chacune des régions fœtales découvertes n’est pas communiqué aux deux autres.

Diagnostic des grossesses multiples 193

Ce troisième centre de ballottement ne put être retrouvé qu’une autre fois.

Bien que l’auscultation soit négative au point de vue de l’existence de plusieurs foyers d’auscultation, je n’en crois pas moins à l’existence d’une grossesse triple.

Le toucher apprend que l’excavation est vide. L’extrémité du doigt arrive difficilement sur la partie fœtale située audessus de Faire du détroit supérieur.

Mon diagnostic n’est pas accepté, je dois le dire, par M. le professeur Depaul qui cherche en vain, pour s’y rallier, plusieurs foyers d’auscultation.

Le 14 juin, à 5 heures du soir, la femme P... entre en travail. Elle est conduite à une heure du matin, le 15, à la salle d’accouchement. Au moment où j’arrive à la clinique, le matin, M. Depaul aide à l’extraction par les pieds d’un enfant. Il m’apprend qu’il vient de rompre les membranes et qu’une masse énorme de liquide s’est écoulée.

L’enfant est petit et le ventre encore très volumineux.

Après la sortie de ce premier enfant, qui pèse 1 ,660 grammes et qui est un garçon, M. Depaul introduit la main dans le vagin, rompt une seconde poche d’eaux et saisit un pied; c’est celui d’une petite fdle pesant 1,350 grammes. Je me hâte de placer une main sur le fond de l’utérus que je sens encore volumineux et contenant encore un fœtus. L’œuf de ce troisième fœtus n’est pas hydropique. A 8 heures et demie, M. Depaul rompt les membranes et extrait par les pieds, un autre garçon pesant 1,520 grammes.

Les dimensions de chacun de ces enfants sont les suivantes :

194 Grossesse compliquée d’hydropisie de l’amnios

1er Garçon Fille 2e Garçon

Longeur totale 40 cent. 38 cent. 40 cent.

— du sommet à l’ombilic.

— de l’ombilic aux talons .

Diamètres de la tête

Ss. 0. Br.

Bi. P.

Le placenta forme une masse unique qui pèse 1,250 grain-

mes.

Trois quarts d’heure après leur naissance, les trois enfants succombent.

La mère meurt elle-même quelques jours après, emportée par une péritonite.

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LES CAS DE GROSSESSE COMPLIQUÉE d’HYDROPISIE DE L’AMNIOS

Lorsque la quantité de liquide amniotique dépasse sensiblement la moyenne, non seulement la forme ovalaire de l'utérus est plus accusée, mais encore la région sus-pubienne est souvent le siège d’un œdème aussi prononcé que dans les cas de grossesse multiple.

Lorsque les mains sont appliquées sur la paroi abdominale, la tension constante de la paroi utérine est immédiatement constatée. En explorant méthodiquement l’excavation, ce qui est encore possible, malgré la résistance de la paroi abdominale, il est rare qu’on rencontre l’extrémité céphalique profondément engagée. Il n’y a guère, dans ces cas, d’accommodation pelvienne pendant la grossesse. Je puis même dire que, le plus souvent, il n’y a pas d’accommodation du tout. Le fœtus, généralement petit, quelquefois malformé, contenu dans une cavité

Sensations fournies par le palper

distendue, n’est nullement sollicité à prendre telle ou telle attitude; aussi constate-t-on le plus souvent, jusqu’au moment de la rupture des membranes, des mutations de présentation extrêmement fréquentes et rapides.

Il peut arriver qu’on ne rencontre dans l’exploration de la paroi abdominale aucune sensation de résistance fœtale, même en déprimant les régions auxquelles correspondent le plus souvent les extrémités de l’ovoïde fœtale.

On ne trouve que de la rénitence, de la fluctuation. Il est nécessaire de pratiquer alors le palper avec la plus grande délicatesse, car la moindre pression détermine le retrait, la fuite de la partie fœtale en rapport avec la paroi utérine. Ici la sensation de ballottement est exagérée. Le moindre choc déplace le fœtus. C’est pour cette raison qu’il est si difficile d’entendre les battements du cœur fœtal dans les cas d’hydropisie de l’amnios; la pression exercée par le stéthoscope suffit pour que le fœtus s’éloigne, ce qu’il peut faire d’autant mieux, ainsi qu’on le sait, qu’il est petit et la cavité spacieuse.

Si j’insiste sur ces quelques points, c’est que dans certaines circonstances, le palper étant pratiqué d’une façon superficielle, donne des résultats négatifs; l’auscultation ne donne aucun renseignement, et le toucher vaginal enfin ne fait reconnaître que les modifications du col, et un engagement plus ou moins prononcé du segment inférieur de l’utérus ne contenant que du liquide.

On peut donc, chez une femme qui semble être arrivée près du terme de sa grossesse, ne constater que des signes de probabilité et aucun signe de certitude.

En explorant la paroi abdominale dans toute son étendue, on trouvera presque toujours un point en rapport avec le fœtus, c’est-à-dire quon éprouvera tout d’abord une résistance plus

Grossesse compliquée d’hydropisie de l’amnios

grande que partout ailleurs, et bientôt, en déprimant légèrement, on obtiendra la sensation d’un corps solide mobile flottant dans un liquide. Cette sensation peut être simple ou double, c’est-à-dire qu’on peut ne percevoir que la sensation du corps solide qui s’éloigne; ou bien on sent le corps s'éloigner, puis il revient en frappant légèrement la paroi.

Ainsi la tension permanente de la paroi utéro-abdominale, l’œdème de la région sus-pubienne sont des faits communs à la grossesse multiple et à l’hydropisie de l’amnios.

Enfin, on peut rencontrerexceptionnellementdescasou l’hydropisie de l’amnios d’un des œufs est tellement exagérée que les difficultés du diagnostic deviennent insurmontables. L’observation que je crois devoir rapporter ici en est une preuve.

Grossesse gémellaire. — Hydropisie de Vamnios de l’un des

œufs. Impossibilité de faire le diagnostic avant la ponction.

Ponction et évacuation de dix litres de liquide (1).

La nommée C... Marie, âgée de 34 ans, ménagère, entre le 25 juin 1886, à la Maternité de Lariboisière, salle Lachapelle, lit n» 4.

Cette femme a eu déjà quatre grossesses normales qu’elle mena à terme. Les quatre accouchements furent spontanés.

Enceinte pour la cinquième fois en 1886, elle a eu ses dernières règles le 18 janvier.

Depuis cette époque, elle n’a jamais perdu ni sang, ni eau. Vers le 24 avril, elle remarqua que son ventre prenait un développement rapide, et, depuis ce moment, continu. C’est depuis cette époque qu’elle éprouve des douleurs très vives au niveau des hypocondres. Ces douleurs sont devenues tellement intenses que, depuis un mois, cette femme ne peut

(l) Cette observation a été rédigée par M. Lepage, interne du service.

Observations

dormir; pas de troubles de la miction, — urine moins abondante, — constipation opiniâtre.

La gêne de la respiration qui a débuté en même temps que l’augmentation de volume du ventre est très marquée depuis trois semaines, surtout pendant la marche ou l’ascension d’escalier.

Le développement du ventre et la gêne qui en résulte ont déterminé cette femme à entrer à la Maternité. A l’examen on ne constate ni œdème des membres inférieurs, ni la présence de l’albumine dans les urines.

Le ventre présente un volume plus considérable que chez une femme à terme.

Sa conformation est régulière. La circulation collatérale est assez développée sur la totalité de la paroi abdominale, notamment dans la région sus-ombilicale. — Pas de vergetures, la peau est luisante, tendue. La dépression ombilicale a disparu.

Parla percussion on constate de la matité sur toute la paroi antéro-latérale de l’abdomen. Il n’y a de résonnance que dans la région épigastrique et de chaque côté au niveau des flancs.

Le palper ne fait reconnaître aucune partie fœtale le 24 juin, alors que le 21, M. Lepage examinant cette femme à la consultation, avait obtenu nettement le ballottement et entendu les pulsations fœtales. Mais depuis ce moment, la tumeur a considérablement augmenté.

Les battements du cœur sont difficilement perçus.

Par le toucher, M. Pinard constate que le col est ramolli, fortement porté en avant près de la symphyse pubienne, mais que le segment inférieur n’est pas tendu comme il devrait l’être dans un cas de grossesse simple avec hydropisie de l’amnios.

Le palper, pratiqué à diverses reprises et plusieurs fois, ne

198 Grossesse compliquée d’hydropisie de l’amnios

permet pas de surprendre la moindre contraction de l’utérus. Il est vrai que la tension de la paroi abdominale est telle qu’on ne peut nettement délimiter le fond de l’utérus.

M. Pinard constatant que la dyspnée n’est pas très intense et que le principal accident est l’insomnie complète, se contente de soumettre la femme au régime lacté exclusif, et prescrit 2 grammes d’iodure de potassium par jour, sans toutefois fonder beaucoup d’espoir sur cette médication.

Il n’a recours à aucune autre intervention, dit-il, car il ne pourrait la préciser, ne sachant encore si c’est une grossesse simple, coexistant avec une tumeur, ou une grossesse gémellaire avec hydropisie de l’amnios d’un des œufs.

Le seul effet apparent du traitement est l’augmentation de la quantité des urines. Le 25 juin, la femme urine un litre et demi. L’urine ne renferme ni sang, ni albumine, mais le 28 et le 29 juin, la quantité retombe à 800 gr. La femme souffre continuellement. Il n’y a pas un instant de sommeil, le décubitus est impossible, cette femme reste debout ou assise nuit et jour.

Le 30, les douleurs sont telles que cette femme pleure constamment — des injections de 1 centigr. de morphine, au nombre de trois et quatre dans les vingt-quatre heures, procurent seules un peu de soulagement.

La situation devient intolérable, et M. Pinard se décide à intervenir le 1er juillet.

Les mensurations pratiquées à différentes reprises ont donné les chiffres suivants :

Observations