MATERNITÉ DE LARIBOISIÈRE

Statistique des présentations du siège (enfants viables) DE 1882 A 1888

Sur 298 présentations du siège :

109 ont été observées chez des primipares et ont donné : 92 enfants vivants ;

(1) Hegar. In Deutsche Klinik, n° 33, 1866.

(2) Klinik der Geburtsh., t. II.

(3) Velpeau, loco citato. Tome Ier, article 2, page 531.

(4) Maygrier. Nouvelles démonstrations d'accouchement. Paris, 1810, p. 301.

De la version par manœuvres externes

5 morts pendant le travail ;

6 morts le jour même ou le lendemain;

6 macérés.

184 ont été observés chez des multipares, et ont donné : 128 enfants vivants ;

23 morts pendant le travail;

6 morts le jour même ou le lendemain ;

27 macérés.

En ne tenant compte que des morts pendant le travail ou dans les 48 premières heures, nous avons :

Mortalité chez les primipares 10,09 o/0

Mortalité chez les multipares 15,76 o/0

Que la manœuvre de Mauriceau exécutée habilement, que la manœuvre de Champetier de Ribes, pratiquée dans les mêmes conditions, donnent des résultats supérieurs à ceux obtenus ou constatés par Mme Lachapelle, Hegar et Hecker, je le reconnais; mais même avec cette mortalité atténuée, peut-on comparer le pronostic de la présentation du siège avec le pronostic de la présentation du sommet? Est-il un accoucheur, quelles que soient son expérience et son habileté qui puisse, en face d’une présentation du siège chez une femme en travail, affirmer que l’enfant naîtra vivant? Ceux-là seuls qui n’ont pas une grande expérience pourraient être tentés de répondre par l’affirmative. L’accoucheur instruit empêchera-fil le cordon d’être comprimé longtemps avant la dilatation complète? s’opposera-t-il au décollement prématuré du placenta? etc., etc. Aussi, sans insister davantage, je pense que tous les efforts faits pour substituer une présentation du sommet à une présentation du siège sont légitimes, je dirai plus, doivent être tentés dans tous les cas.

Indications

D’autres auteurs ont considéré la version céphalique dans la présentation du siège comme dangereuse et pour la mère et pour Tentant, ou bien comme impossible. « Ainsi, dit Scanzoni (1), même dans le cas où le corps du fœtus possède une assez grande mobilité, il sera encore assez difficile d’amener la tête vers le détroit supérieur, quand elle en sera éloignée. Yoilà pourquoi une des conditions indispensables au succès de l’opération est que la tête du fœtus soit rapprochée du détroit supérieur. » Aussi l’indication formulée bien nettement pour la première fois par Matteï, en 1856, fut-elle vivement attaquée aussi bien en France qu’à l’étranger.

Jamais, s’écriait Martin à la Société obstétricale de Berlin (2), aucun médecin allemand n’oserait pratiquer la version céphalique dans le cas de présentation du siège !

Malgré cet anathème prononcé par le professeur de Berlin, l’idée a fait son chemin.

Voici, en effet, comment Hegar s’exprime dans un excellent article sur la version par manœuvres externes (3) :

« Si l’on songe que les présentations du siège sont plus défavorables pour l’enfant et même pour la mère, je ne vois pas pourquoi on ne laisserait pas un semblable procédé s’établir, s’il est prouvé qu’il est sans inconvénient pour la mère. La version céphalique par manœuvres externes dans les présentations du siège est parfaitement justifiée, quand il n’y a pas de contre-indication, comme dans les cas de rétrécissement du bassin ou de mort de l’enfant.

« Mais on ne pourra juger définitivement cette opération qu’après un grand nombre d’observations faites.

(1) Scanzoni, traduit par Picard, page 301.

(2) Voyez in Monatsschrift fier Geburtsk . Tome XVI, page 1. 1860.

(3) HegaRj in Deutsche Klinik, n° 33, 1866.

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Loin de recommander cette opération dans tous les cas, cependant, a priori , je ne crois pas quil y ait d’objection à lui faire, et je pense que les résultats que je vais donner provoqueront de nouvelles tentatives. »

Observations abrégées citées par Hegar

Ire Observation . — Secondipare à terme. — Présentation du siège. — Début du travail. — Col effacé. Un doigt introduit dans le vagin soulève le siège pendant qu’il abaisse la tête, la version s’opère facilement. La femme est placée dans le décubitus et de plus on applique un coussin sur la tête du fœtus. Version pratiquée à une heure; à trois heures, douleurs fréquentes, accouchement à neuf heures du soir. — Présentation du sommet en 0. I. G. A.

2e Observation. — Femme de vingt-huit ans; tertipare; accouchements précédents normaux ; examen le 5 juin : présentation longitudinale ; siège. On pratique la version par pression sur la tête et le siège, et le toucher fait bientôt reconnaître que la tête est en bas.

Le 8 juin. Tête dans le flanc gauche, siège à droite, présentation transversale. On ramène la tête en bas.

Le 9 juin. Douleurs régulières. — Tête à gauche audessus de l’ombilic. L’assistant cherche à faire la version et ne réussit pas tout d’abord, mais quelque temps après, les contractions s’étant ralenties, la version peut être pratiquée.

Le 10 juin. Accouchement. Présentation du sommet en 0.1. G. A.

8e Observation . — Élisa... 37 ans, tertipare. — 29 mai, premier examen : ventre en besace; pas de partie fœtale engagée; tête en haut, siège en bas. Version facile après deux essais.

Indications

30 mai. Tête remontée en haut et à droite, siège au-dessus des pubis.

Un élève pratique facilement la version.

Les recherches répétées les jours suivants montrèrent constamment la tête au niveau du détroit supérieur. Accouchement par le sommet dans la nuit du 26 au 27 juin. Enfant vivant. Mère bien portante comme dans les deux autres cas.

J’ai tenu à donner ces observations, car elles sont instructives à tous égards. Elles démontrent :

Jo Que dans la présentation du siège, la version céphalique est possible;

2° Qu’elle n’est dangereuse ni pour la mère ni pour l’enfant;

3° Que la présentation peut se reproduire même après plusieurs versions.

En lisant les observations consignées à la fin de ce chapitre, on verra que dans toutes les versions céphaliques pratiquées dans la présentation du siège, il n’est jamais rien arrivé de fâcheux ni pour la mère ni pour l’enfant.

Les adversaires de la version céphalique par manœuvres externes dans la présentation du siège sont à l’heure actuelle des adversaires de parti-pris. Ils n’ont jamais pu citer un accident résultant de manœuvres bien faites et en temps voulu. Leur opposition ne repose sur rien de sérieux, et est, chez la plupart d’entre eux, d’autant plus vive, qu’ils ont moins l’expérience de cette opération.

Tous les auteurs considèrent l’insertion vicieuse du placenta comme une contre-indication de la version par manœuvres externes. Loin d’être de leur avis, je considère cet accident de la grossesse comme une indication formelle.

Aujourd’hui que l’on connaît la cause de l’hémorragie dans l’insertion vicieuse du placenta, il faut avant tout, dès qu’on

De la version par manœuvres externes

est en présence d’un accident semblable, transformer la présentation transversale en présentation longitudinale.

Doit-on ramener la tête ou le siège en bas? C’est là une question encore discutée et qui doit être résolue de façon différente suivant les circonstances.

Si Braxton Hicks et ses partisans n’hésitent pas à ramener dans tous les cas l’extrémité pelvienne en bas, je ne suis pas de leur avis. Ayant la conviction que l’enfant court toujours de plus grands risques lorsqu’il se présente par le siège que lorsqu’il se présente par le sommet, je pense qu’il est préférable, lorsque les circonstances le permettent, de ramener le sommet en bas. Aussi chaque fois que l’exploration du segment inférieur m’a permis de constater que cette région n’est point constituée par une épaisseur considérable, que de plus j’ai apprécié l’épaisseur de la paroi abdominale et pu me rendre compte de la facilité avec laquelle je pourrai maintenir la tête, je ramène tout d’abord en bas cette dernière, quitte à la faire évoluer et à ramener le siège si je vois qu’elle reste élevée, qu’elle s’applique mal sur l’aire du détroit supérieur, qu’elle n’a aucune tendance à s’engager, alors quelle en a beaucoup à glisser dans l’une des fosses iliaques.

Dans un cas d’insertion marginale du placenta ayant déjà amené trois fortes hémorragies, je pratiquai la version par manœuvres externes, et, ayant forcé ensuite pour ainsi dire le fœtus à s’engager, l’hémorragie ne se reproduisit ni pendant la grossesse, ni pendant le travail. Voici du reste l’observation entière que je communiquai à la Société de chirurgie en 1877.

(Observation rédigée par mon excellent ami le docteur Cantacuzène, alors externe du service.)

Indications

Secondipare. — Insertion vicieuse du placenta — Présentation de ï épaule gauche en A. I.D. — Version. — Ceinture. — Accouchement par le sommet en 0. I. G. A.

La nommée G., âgée de 21 ans, fleuriste, entre le 17 août 1876 à l’hôpital des cliniques, service de M. le professeur Depaul, remplacé par M. Guéniot. Cette femme, couchée au n° 8, nous fournit les renseignements suivants : Au mois de décembre 1874 premier accouchement spontané; l’enfant à terme est venu par la tête. Suites de couches normales ; retour des règles 6 semaines après (elle a allaité pendant 9 jours seulement). Menstruation régulière jusqu’au 25 novembre 1875; depuis suppression. Comme durée cette dernière menstruation a été égale aux autres; la quantité de l’écoulement paraît avoir été moindre.

Les six premiers mois de la grossesse actuelle se sont très bien passés. Vers le septième mois, le 20 juillet 1876, à six heures du matin, elle était encore au lit; elle se sentit mouillée. Elle alluma la bougie et vit que c’était par du sang. Elle évalue cette perte à environ un demi-verre. Une sage-femme fut consultée; on conseilla le repos au lit et des boissons froides. Elle continua à marquer jusqu’au soir, puis la perte cessa complètement. Depuis quinze jours déjà elle souffrait dans les reins et dans le ventre.

Quelques jours après, le 24 juillet, nouvelle hémorragie survenant toujours la nuit et pendant le sommeil. Elle dit avoir perdu plus d’un demi-litre de sang. A minuit elle se fait transporter à la clinique. Aussitôt couchée, la perte cesse. Le 6 ou le 7 août, pendant son séjour, une perte insignifiante. Elle quitte l’hôpital le 14 août.

Trois jours après sa sortie, le 17 août, la malade qui se

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trouvait assise se sentit mal à laise. Elle se lève et inonde le parquet de sang. Une demi-heure après elle arrivait à la clinique. Une fois couchée, l’hémorragie s’arrête.

9 septembre. Depuis son entrée elle n’a plus eu d’hémorragie, mais elle souffre constamment dans les reins et dans le ventre. Elle perd un peu en blanc. Le ventre est bien développé ; il a un aspect cordiforme, surtout pendant les contractions qui sont fréquentes.

L’utérus remonte à six travers de doigtau-dessus de l’ombilic.

Par le palper abdominal on trouve l’excavation et même le segment inférieur de l’utérus vides. La tête du fœtus est située dans le flanc droit en rapport avec les fausses côtes ; le siège dans le flanc gauche, presque sur le même plan que la tête; le dos est en avant. C’est une présentation transversale dans la véritable acception du mot.

On trouve le maximum des bruits du cœur fœtal au niveau de l’ombilic. Bruit de souffle isochrone aux pulsations maternelles perceptible surtout à gauche de la ligne blanche; on peut faire disparaître ce bruit de souffle en exerçant une compression entre le stéthoscope et l’épine iliaque antérieure et supérieure.

Par le toucher on constate dans toute l’étendue du vagin des battements artériels. Le col très gros, ayant toute sa longueur, est situé à gauche et tout à fait en arrière. Pas de parties fœtales accessibles. Pas de différence entre les deux culs-de-sac; le segment inférieur de l’utérus est régulier.

11 septembre. Le siège du fœtus est descendu, il repose dans la fosse iliaque gauche. C’est une présentation du siège en S. I. G. A. La femme souffre beaucoup.

12 septembre soir. M. Pinard, chef de clinique, fait la version céphalique par manœuvres externes, l’opération est

Indications

des plus faciles. En examinant la femme, nous constatons un sommet en 0. 1. D. P.

14 septembre. La position du fœtus n’a pas changé. La malade ne souffre plus. Elle a pu bien dormir.

15 septembre. La présentation est la même, la position a changé, c’est une 0. I. G. A. La tête, mobile, repose sur le détroit supérieur; pas d’engagement.

M. Pinard applique la ceinture. Le toucher confirme les renseignements fournis par le palper. En portant le doigt directement en haut, derrière la symphyse, on arrive sur la tête qui est très mobile et qui se laisse facilement repousser.

16 septembre. Depuis hier, elle urine bien plus souvent ; elle ne souffre pas.

20 septembre. La tête plonge dans l’excavation ; elle n’est cependant pas immobilisée. On peut la faire remonter un peu en la repoussant avec le doigt. Le col est tout à fait en arrière et un peu à gauche. On peut constater facilement que la moitié antérieure du segment inférieur de l’utérus est plus épaisse que la moitié postérieure.

25 septembre. Elle souffre depuis cette nuit. Elle a une douleur environ tous les quarts d’heure. Par le toucher nous trouvons le sommet profondément engagé. Le col est presque effacé. Dilatation comme une pièce de 20 sous. On sent très bien la tête à travers les membranes.

Accouchée à 5 heures 10 minutes du soir d’un garçon pesant 3,610 grammes, venu par le sommet en 0. I. G. A. — Pendant tout le temps de la dilatation et de l’expulsion du fœtus elle n’a pas perdu une goutte de sang. L’expulsion du placenta a été accompagnée d’une perte qu’on peut évaluer à 500 grammes environ.

De la version par manœuvres externes

Examen du placenta. — La rupture des membranes s’est faite au niveau du bord du placenta. A cet endroit le placenta présente des lésions qui attestent les hémorragies antérieures. On constate une atrophie, une disparition presque complète des cotylédons ; à leur place une couche assez épaisse de fibrine stratifiée, d’aspect grisâtre. Cette portion du placenta qui mesure 3 centimètres de largeur, sur 11 centimètres de longueur (dans le sens de la circonférence), tranche et par son aspect, et par sa couleur, et par son peu d’épaisseur sur le reste du délivre.

5 octobre. Elle sort sur sa demande. Les suites de couches ont été normales. Elle conserve une profonde anémie; conséquence de ses hémorragies abondantes.

Depuis côtte époque, j’ai eu l’occasion de pratiquer un certain nombre de fois soit la version céphalique, soit la version pelvienne, par manœuvres externes, lorsque le placenta était inséré sur le segment inférieur, je n’ai jamais vu le moindre décollement placentaire, c’est-à-dire la plus petite hémorragie se produire à la suite de ces manœuvres.

Assurément la transformation de la présentation transversale en présentation longitudinale n’a pas suffi dans tous les cas pour empêcher la production d’hémorragies utérines, mais j’ai la conviction, étant donné le mécanisme suivant lequel se produisent les hémorragies, que ces dernières furent moins fréquentes et moins considérables.

Le docteur Labat a obtenu les mêmes résultats (1).

Quoi qu’il en soit, l’intervention consécutive était devenue beaucoup plus facile et c’est là un fait que personne ne peut contester.

(1) Labat. Annales de gynécologie, p. 37. 1881.