DES CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications de la version céphalique par manœuvres externes sont peu nombreuses, surtout quand on pratique cette opération pendant la grossesse.

Il n’y en a véritablement qu’une seule dont la source est tantôt maternelle, tantôt fœtale, et qui le plus souvent procède des deux organismes. Je veux parler du défaut de mobilité empêchant la mutation.

Cette circonstance peut se rencontrer :

1° Dans les cas de grossesses multiples.

On comprend facilement qu’il serait téméraire et dangereux de vouloir, quand les deux fœtus se présentent l’un par l’épaule, l’autre par le siège, ou tous les deux par le siège, chercher à déterminer un changement de présentation. Les pressions pourraient alors rompre les membranes quand les poches sont dis tinctes, ou produire des changements de rapports au niveau des annexes du fœtus et en particulier des cordons ombilicaux.

Aussi, dans ces cas, je pense qu’on ne devra intervenir qu’au moment du travail et avant la rupture de la poche, mais toujours, bien entendu, dans l’intervalle des contractions.

Aussitôt après l’expulsion du premier enfant, le second fœtus, soit qu’il possède une poche propre, soit qu’il ait partagé la poche commune, jouit toujours d’une mobilité suffisante pour que, par des manœuvres externes, on puisse, quelle que soit la présentation primitive, ramener le sommet en bas.

Le point capital est de faire le diagnostic de la grossesse multiple, afin que, trouvant, je suppose, une tête en haut, on ne s’expose pas à vouloir, par des manœuvres réitérées, l’abaisser quand même, ne s’apercevant pas qu’un second fœtus empêche la mutation.

De la version par manœuvres externes

De semblables manœuvres peuvent cependant quelquefois être exécutées sans qu’il en résulte aucun inconvénient pour la mère ou les enfants. Je sais que dans un cas de grossesse gémellaire méconnue, un accoucheur, croyant avoir affaire à une présentation du siège dans une grossesse simple, transforma, après bien des efforts qui le fatiguèrent beaucoup, la présentation pelvienne en présentation du sommet. Quelques jours après, le travail se déclara et on assista à la naissance de deux beaux enfants qui tous les deux se présentèrent par le sommet.

2° Dans les présentations du siège, chez les primipares surtout.

Quand la présentation est le résultat d’une accommodation; quand la présentation est toujours la même, c’est-à-dire fixe dans les derniers temps de la grossesse; quand, en un mot, existe la variété que j’appelle franche, l’évolution peut être impossible. Il faudra donc s’arrêter quand, après avoir eu recours à l’anesthésie et fait disparaître l’engagement du siège, s’il existe, la mobilité du fœtus ne peut être obtenue.

J’ai eu déjà l’occasion de rencontrer sept cas semblables, dont l’un avec M. Tarnier.

Dans quatre de ces cas, la pression de la paroi utérine supportée par le fœtus était telle que les enfants présentaient des attitudes vicieuses.

Trois présentaient une flexion latérale delà tête sur l’épaule.

La région de la face, comprimée, présentait une dépression marquée au niveau du bord inférieur du maxillaire.

Deux de ces enfants moururent pendant le travail; le troisième fut expulsé vivant et, quelque temps après la naissance, la tête reprit son attitude normale et l’asymétrie de la face disparut.

Contre-indications

Chez le quatrième, il y avait renversement du pied en dehors, simulant un pied bot; cette attitude disparut spontanément 9 jours après la naissance.

3° Dans les cas de malformation utérine.

Ici encore la présentation est la résultante d’une accommodation ; la cavité utérine, mal développée, n’est pas très spacieuse, et quelquefois même, comme dans les cas publiés par M. Polaillon, un éperon médian fait saillie dans l’intérieur. On conçoit que la mobilité du fœtus puisse être bien limitée.

Dans une observation de M. Polaillon, la version fut impossible; mais je dois ajouter que dans un cas semblable, observé dans le service de M. le professeur Broca, je pus, sans déployer une grande force, transformer la présentation de Tépaule en présentation du sommet.

J’ai eu, depuis, l’occasion d’observer cinq cas où la malformation était très nette et assez accusée, ainsi que le démontra l’examen des membranes après la délivrance, et non seulement dans quatre de ces cas je pus transformer une présentation de l’épaule en présentation du sommet, mais encore, dans le cinquième, j’ai pu transformer une présentation du siège en présentation du sommet.

4° Dans les cas où l'on soupçonnerait la présence de circulaires serrés.

Il peut se faire que les deux pôles fœtaux soient facilement préhensibles, que les parois abdominale et utérine ne soient pas trop résistantes et que cependant la tête ne puisse être abaissée tout à fait. On l’abaisse un peu, mais elle se redresse bien vite comme mue par un ressort. Dans ces cas, on doit soupçonner des circulaires serrés et s’abstenir.

De la version par manœuvres externes

5° Dans les cas où la version nest pratiquée que pendant le travail .

La mobilisation du fœtus peut n’être pas obtenue soit parce que, les membranes étant rompues, la quantité de liquide amniotique est insuffisante pour maintenir la dilatation de la cavité utérine et favoriser le glissement, soit encore par suite de la fréquence des contractions.

Le docteur Labat a publié en 1881, alors qu’il était l’interne de M. Tarnier à la Maternité, des observations qui confirment ce que nous avançons (1).

Cependant je dois reconnaître que si, pendant le travail, les conditions sont beaucoup moins favorables pour pratiquer la version par manœuvres externes, cette opération peut et doit être tentée dans tous les cas où la mobilité du fœtus existe, surtout si l’enfant se présente par l’épaule.

Si l’on intervient au début du travail, avant la rupture des membranes, on réussira dans la pluralité des cas, ainsi que le prouvent les observations de mon service. Si les membranes sont rompues depuis peu de temps seulement, on pourra dans quelques cas encore réussir. Mais, si les membranes sont rompues depuis assez longtemps pour que tout le liquide amniotique se soit écoulé et que les contractions de l’utérus aient déjà produit un commencement de flexion de la tige fœtale, et surtout s’il y a procidence du bras, l’opération ne doit pas être tentée.

Il faudra être plus sobre encore de tentatives, quand on aura affaire à une présentation du siège. Cependant si l’on reconnaît que le fœtus est très mobile, l’on pourra faire quelques essais avec chance de succès. Un certain nombre de présentait!) Annales de gynécologie , p. 37, 1881.

Observations

tions du siège furent transformées dans mon service de Lariboisière en présentations du sommet, pendant le travail. Le professeur Hergott est arrivé au même résultat (1).

Je crois devoir donner ici l’observation suivante, car elle démontre que la version par manœuvres externes peut être pratiquée à une époque assez avancée du travail, puisque dans ce cas la dilatation était complète.

Observation résumée , extraite des registres de la Maternité de Lariboisière.

G..., 27 ans, entrée à la Maternité de Lariboisière le 21 septembre 1885, à midi.

4 accouchements à terme ; présentations du sommet.

Cette femme a eu ses règles pour la dernière fois le 2 décembre; elle est à terme. Le travail a commencé à 9 heures du matin.

A 1 heure et demie de l’après-midi, l’examen fait reconnaître que le fœtus, vivant, se présente par le siège complet en S. I. G. A. L’orifice est dilaté de la largeur d’une paume de main; la poche des eaux est volumineuse, tendue; on y sent les pieds engagés.

Deux tentatives de version par manœuvres externes échouent.

L’interne, M. Yarnier, introduit alors toute la main dans le vagin et refoule facilement le siège qu’il maintient au détroit supérieur, la main remplissant l’excavation. Pendant ce temps, la sage-femme de garde fait sans peine la version par manœuvres externes.

La tête ramenée au détroit supérieur, on rompt artificiellement la poche; la tête s’engage, à la première contraction,

en 0. I. D. P.

(1) A. Hergott, loco citato.

310 Transformation définitive des présentations

Terminaison spontanée du travail à 3 heures du soir. Garçon de 2500 grammes, vivant.

Quant aux autres circonstances, considérées généralement par les auteurs comme autant de contre-indications, je ne ferai que les citer pour montrer leur peu de valeur.

Ainsi la mort, les difformités, l’ascite du fœtus, d’une part; les hémorragies, les convulsions, les syncopes, les vomissements opiniâtres, les hernies étranglées, les anévrismes de la mère, d’autre part, ont été considérés comme contre-indiquant la version. Je ne veux même pas discuter ces faits.

DES MOYENS DE TRANSFORMER DÉFINITIVEMEVT LES PRÉ- SENTATIONS de l’épaule et du siège en présentations