In Journal de Lucas Championnière, 1869, article

« Quant à la palpation de l'abdomen, elle est en général absolument négligée, plutôt sans doute parce qu’on la croit inutile que parce qu’elle serait difficile. Dn reste, les ouvrages classiques la mentionnent à peine.

« C’est par le docteur Guyon que nous avons pour la première fois entendu exposer méthodiquement les principes généraux nécessaires à ce mode d’exploration, dont voici le résumé :

« Il est bon, surtout pour commencer, de pratiquer le palper avant tout autre mode d’exploration, c’est-à-dire sans idée préconçue. Il faut tout d’abord placer la femme de telle sorte que la paroi abdominale soit dans le relâchement ; éviter les efforts de la femme; c’est une bonne chose que de supprimer les oreillers, la saillie du ventre sera plus marquée *11 est toujours préférable d’appliquer les mains à nu sur le ventre; cependant on peut très-bien, surtout avec un peu d’habitude, palper sur la chemise.

« Le palper doit être fait lentement, doucement, sans efforts ; il ne doit pas être douloureux.

« Les deux mains opposées l’une à l’autre sur la paroi abdominale où elles sont placées à plat, doivent explorer toutes les parties de l’utérus successivement, vers les fosses iliaques, vers le fond de l’utérus, puis doucement plonger en quelque sorte dans la cavité du bassin, etc. »

D’après M. Lucas, le dos et la tête seraient les parties les plus difficiles à reconnaître.

Schrœder (1) décrit ainsi le palper :

« L’exploration externe, le palper, nous permet de tirer des conclusions extrêmement importantes pour la présentation

1. Cari Schrœder. Manuel d'accouchements, traduit par le [docteur Charpentier Paris, 1875, p. 116.

fœtale. Tout d’abord, on a à s’assurer si l’on a affaire à une présentation longitudinale. Pour cela, on se place d’un côté du lit, on applique de haut en bas les deux mains sur la partie inférieure du bas-ventre de la femme, de telle sorte que la pointe des doigts soit dirigée vers la symphyse, le talon de la main vers l’ombilic.

« Par de petits mouvements de percussion, on peut alors reconnaître si une grosse partie mobile se présente au-dessus du détroit supérieur. Si c’est le cas, on a une sensation très-nette de ballottement. Cette sensation se transmet encore plus facilement à l’une des mains, si la partie se trouve un peu déviée vers l’un des côtés. Si cette grosse partie se trouve fixée sur le détroit supérieur, on peut encore facilement la sentir à travers la paroi inférieure du segment utérin. Cela est beaucoup plus difficile si elle est en grande partie ou tout à fait engagée dans le petit bassin. Ce que l’on peut alors constater, c’est que l’on ne peut pas pénétrer profondément entre la symphyse et le segment inférieur de l’utérus, mais que la tumeur que l’on sent se prolonge dans le petit bassin.

« Il est clair queclansce cas le toucher donnera des résultats très-importants. Pour s’orienter sur la façon dont les autres grosses parties se présentent, on se place sur un des côtés du lit, on applique la main à plat sur le bas-ventre, de façon que la pointe des doigts soit dirigée vers le sternum, et l’on cherche alors à déterminer vers le fond la sensation de ballottement par de courts mouvements de percussion. De cette façon, on réussit facilement à reconnaître aussi la grosse partie qui se trouve située vers le haut.

« Lorsqu’on a constaté la présentation longitudinale, on se demande si l’on a affaire à une présentation céphalique ou pelvienne.

« La présentation céphalique se distingue de la pelvienne en ce que la première donne une sensation plus duré, ce qui rend le ballottement plus clair, plus facile. De plus, la tête est plus grosse et donne une sensation moindre de convexité. La présence des membres à côté de la partie en question peut quelquefois contribuer au diagnostic ; ces parties se trouvent immédiatement appliquées contre le siège, tandis que lorsque c’est la tête, on sent d’abord la dépression du cou, et seulement alors la présence de petites parties. (Fassbender fait en outre remarquer que dans les présentations pelviennes ou transversales on peut quelquefois, et dans certaines circonstances favorables, sentir au travers des téguments abdominaux le craquement parcheminé que présentent assez souvent les os du crâne, et qu’ainsi le siège et le crâne se reconnaissent sûrement.) Quelquefois, en particulier lorsque l’enfant est petit, le siège est remarquablement petit et pointu, si bien qu’on peut le confondre avec les petites parties fœtales. Il s’en distingue pourtant par le ballottemeut que les petites parties ne présentent jamais.

« La question de savoir si l’on a affaire à une première ou à une deuxième position n’est pas, en général, difficile à résoudre. Il faut palper avec soin la grosse extrémité qui est située en haut, et, sans se laisser pourtant entraîner, par sa situation prise absolument par rapport au ventre, à aucune conclusion prématurée, il faut rechercher exactement de quel côté de cette grosse partie on sent de petites parties fœtales. Il peut arriver, notamment lorsque l’utérus est fortement incliné vers un de ses côtés, que, par exemple, on pourra sentir la grosse partie dans le côté-droit du ventre, de sorte que l’on serait tenté de croire à une deuxième position, tandis qu’une palpation exacte ne permettra de trouver à gauche aucune petite

partie, et qu’au contraire on les sentira à droite, à côté de cette grosse partie fœtale, et que l’on pourra ainsi s’assurer que l’on a affaire à une première position. Il peut être difficile de sentir les petites parties fœtales si le dos se trouve à peu près directement en avant, et l’on peut, dans ces cas, lorsque la tête n’est pas solidement fixée dans le bassin, assez souvent porter le dos tantôt à droite tantôt à gauche. Il est une cause qui peut très-facilement faire commettre un diagnostic faux pour la position, et qui peut faire croire à la présence de petites parties fœtales, c’est l’existence de petits fibromes, surtout lorsqu’ils sont interstitiels, car ils donnent d’une façon frappante la sensation de parties fœtales. »

J’extrais ce qui suit d’une leçon professée par le docteur J. Chadwick et publiée dans the American Practitioner , novembre 1876 (1) :

« Vos livres relatent les divers signes de la grossesse acceptés par les accoucheurs français, anglais et américains; je ne m’attacherai donc qu’à vous montrer les avantages du palper abdominal : cette méthode, pratiquée en Allemagne, est encore partout ailleurs inconnue ou mal appréciée.

« Le palper abdominal détermine le volume, la consistance, la forme et la position de l’utérus; la grosseur du fœtus, ses mouvements spontanés, et la présentation à laquelle on a affaire ; il aide encore à reconnaître la présence d’un ou de deux fœtus, et aussi celle d’une tumeur pelvienne ou abdominale, la transmission du pouls aortique, la plénitude ou la vacuité de la vessie, et, jusqu’à un certain point, l’existence d’un placenta previa.

1. Leçon clinique sur la valeur du palper abdominal au point de vue du diagnostic de la grosses; e , par James R. Chadwick, membre de la Société américaine de gynécologie. In the American PractUione *. Novembre 1876

« Pour subir cet examen, la femme doit être couchée sur le dos, la tête appuyée et les jambes fléchies, afin d’amener le relâchement des muscles et des téguments abdominaux.

« Placé à la droite de la femme, le médecin applique ses mains sur l’abdomen et les y promène, tout en les accommodant aux inégalités que détermine la pression qu’il exerce ; il prend ainsi connaissance de la configuration des parties. Ce qui réussit le mieux, c’est un mouvement général de glissement, les mains presqu’à plat sur l’abdomen, pendant lequel la pression n’est pas exercée d’une manière constante dans chaque endroit. On étend et on fléchit alternativement le poignet et les articulations métacarpo-phalangiennes.

« Pendant cet emps, les mains parcourent la surface abdominale, dont elles est explorent ensemble un côté après l’autre, ou bien elles se placent chacune d’un autre côté; dans le dernier cas, l’une d’elles immobilise l’utérus et le fœtus dont l’autre reconnaît les saillies et la forme. C’est là un procédé très-pratique quand le contenu de l’abdomen est bien mobile. S’agit-il de s’assurer de la consistance et de la mobilité (ainsi que du ballottement) des parties sous-jacentes, il faut poser le bout des doigts, tout cT abord , presque perpendiculairement sur la paroi de l’abdomen ; puis les enfoncer avec force de manière à arriver sur les parties situées au-dessous. Comme c’est à une poussée plutôt qu’à un choc qu’on doit avoir recours, c’est du coude que l’on doit agir, en immobilisant les poignets et les mains légèrement fléchies. Pour reconnaître la présentation, il y a deux autres méthodes usuelles. Dans la première, l’accoucheur pose la main droite, la paume en bas et le pouce en abduction, sur l’abdomen, immédiatement au-dessus de la symphyse du pubis. Le pouce correspond au milieu du ligament de Poupart du côté

gauche, et les doigts sont placés au même niveau du côté opposé; c’est à l’annulaire et à l’auriculaire qu’incombe la plus forte besogne. Gela étant fait, on enfonce le pouce et les doigts dans l’admonen, tout en les rapprochant de manière à embrasser la partie fœtale qui se présente. Les caractères distinctifs de la présentation de la tête ou du siège sont reconnus par un mouvement de brusque rapprochement du pouce avec les doigts.

« La seconde méthode de palper, appliquée au diagnostic de la présentation, consiste à poser les deux mains à plat, chacune d’un côté de l’abdomen, en dirigeant les extrémités des doigts en bas de manière aies faire répondre au milieu du ligament de Poupart de chaque côté. On enfonce les doigts en bas et en dedans dans la cavité pelvienne jusqu’à ce qu’ils rencontrent la partie qui se présente, et la saisissent entre eux. Il est préférable de n’employer cette méthode que si la précédente donne des résultats incertains ou négatifs; elle est légèrement douloureuse, mais permet à l’accoucheur d’explorer la profondeur de l’abdomen et par conséquent d’atteindre la tête, alors que, trop profondément située, elle n’est pas accessible en employant le premier procédé. Il n’est pas sans importance de se conformer entièrement aux règles données ci-dessus, car les infractions pourraient, non-seulement être la cause de douleurs pour la femme, mais encore déterminer les contractions réflexes des muscles de l’abdomen ou de la paroi utérine et faire ainsi manquer le but.

« Les deux plus grosses extrémités du fœtus replié sur luimême dans l’utérus, la tête et le siège, sont reconnaissables aux-reliefs arrondis que toutes deux présentent. La tête donne au palper la sensation d'un corps rond et dur, entièrement dépourvu de saillies et de proéminences, plus mobile que le

siège et plus ou moins isolé des parties connexes, à cause du rétrécissement du cou. Quand la tête est très-mobile, l’un de ses caractères distinctifs est le ballottement ou choc en retour de la tête contre les doigts de l’explorateur, succédant à une brusque impulsion.

« Le choc que reçoit la main dans ce cas est particulier et caractéristique, semblable à celui que donne une balle solide flottant dans un liquide; il est plus soudain et plus fort que celui du siège. La tête, se balançant à l’extrémité du corps grâce à la flexibilité de la nuque, ne décrit qu’un arc de cercle d’un faible rayon, tandis que le siège, ainsi repoussé, décrit un arc d’un rayon plus grand, et se trouve retenu par l’inflexibilité et l’inertie du corps et par la plus grande étendue de sa surface donnant plus de prise à la résistance du liquide.

« La consistance différente de ces deux parties (tête et siège) sert encore à les distinguer l’une de l’autre : la tête est dure et osseuse et le siège mou et charnu.

« A mesure que le volume de la tête augmente, son ballottement devient moins sensible ; mais comme l’ossification est graduelle, de même que le développement du foetus, ce que la tête perd en mobilité, elle le gagne en dureté.

« Le siège se reconnaît à sa continuité avec le dos, à son relief arrondi et dépouvu de symétrie, mais un peu pointu, à cause des tubérosités de l’ischion, à son peu de dureté et à la lenteur avec laquelle il rebondit après avoir reçu un choc (ballottement) .

« On distingue le dos à la surface allongée, résistante sans interruption, qu’il offre au palper. On peut, paraît- il, sentir quelquefois les apophyses épineuses des vertèbres ; si le cas se présente, il est très-rare. Les petites extrémités du fœtus, membres inférieurs et supérieurs, donnent ordinairement la

sensation de corps peu volumineux, de forme irrégulière, que les mains repoussent facilement, qui changent souvent spontanément de position et donnent des chocs à la main de l’explorateur.

« Après avoir constaté la situation longitudinale ou transversale du fœtus, la période de la grossesse, il s’agit de statuer sur la présentation.

« La tête, qu’on doit rechercher d’abord, se rencontre ordinairement au-dessus de la symphyse pubienne ; elle est quelquefois inclinée de côté, surtout quand la grossesse n’est pas encore à terme, et qu’elle n’est point enfoncée dans le bassin par la pression du fond de l’utérus sur le siège.

« Le siège doit se rencontrer à l’extrémité du diamètre vertical, opposée à celle où se trouve la tête.

« La partie qui se présente, tête ou siège, peut être située au-dessus du niveau de l’excavation, mobile et accessible au palper, ou elle peut être descendue dans l’excavation, plus ou moins fixée selon la profondeur à laquelle elle se trouve et son volume par rapport à la dimension du bassin. Dans le dernier cas, on peut sentir la tête, ou la nuque seulement, qu’il est facile de reconnaître à ce qu’elle est trop petite pour être confondue avec la tête ou le siège ; c’est surtout quand la tête est profondément située qu’il est utile d’employer les deux mains pour pratiquer le palper.

« Quand le siège est descendu dans l’excavation, la partie sensible à la main, si elle est formée, comme c’est la règle, par la partie inférieure du corps et peut-être par les jambes, est aussi volumineuse et souvent plus que le siège lui-même.

« Le dos répond au côté droit, ou au côté gauche de la mère; sa surface lisse et sans inégalités n’est pas toujours bien perceptible au palper; on le reconnaît surtout à la grande résis-

tance qu’il communique à la moitié latérale de l’abdomen où il se trouve placé. Il faut, par une pression douce et profonde, chercher les jambes dans la moitié latérale opposée.

« Positions transversales. Dans ces positions, la tête et le siège sont placés chacun dans un segment opposé de l’abdomen ; il est nécessaire de se rendre compte si le dos regarde en avant ou en arrière.

« Quand un bras ou unejambese présente, il est impossible de le reconnaître, à cause de la petitesse de ces parties, inaccessibles au palper. Tous les signes de la présentation du fœtus ne peuvent être décelés dans chaque cas ; mais on en constate toujours assez, pour être en état de fixer la position et la présentation reconnues dans la classification adoptée. »

Pour Otto Spiegelberg (1) :

« La palpation se fait delà' façon suivante: On se place à côté de la femme couchée horizontalement, les mains sont posées à plat sur le ventre à nu ou recouvert de la chemise seulement, les doigts doivent être rapprochés les uns des autres, et exercer une pression douce mais continue, pour se rendre compte du développement du ventre et de ce qu’il contient. Quand on a ainsi reconnu l’utérus et le fœtus qu’il renferme, on place les deux mains sur les côtés de la matrice pour en apprécier exactement le contour, sa forme, sa mobilité, la tension de ses parois et son contenu. On pose ensuite les mains sur la partie supérieure de la matrice, les doigts dirigés vers le bassin; ce n’est qu’après avoir suffisamment exploré dans cette région qu’on change de position et qu’on applique les mains directement au-dessus du bassin sur la partie inférieure de l’utérus, les doigts dirigés vers le fond.

(1) Otto Spiegelberg. Lehrbuch der Geburlshülfe, etc., 1877. T. I, p. 149.

On explorera toujours avec la main posée à plat et les doigts rapprochés les uns des autres sans enfoncer les extrémités des doigts dans les parties molles ; si on veut apprécier plus exactement un point précis ou une partie plus étendue, on la fixera avec la paume de la main et on l’appréciera avec les extrémités des doigts, pendant que la paume de la main et le bout des doigts s’entr’aident mutuellement. De même une main vient ici en aide à l’autre, en pressant alternativement avec l’une ou l'autre sur les parois dépressibles pour fournir un point d’appui à la surface mobile que l’autre main explore. C’est ainsi qu’on réussit à avoir des notions précises sur le fœtus et les parties de son corps, leur grosseur, forme, présentation, position, mobilité et mouvements. Le déplacement d’une grande partie fœtale entre les deux mains s’appelle ballottement.

« Il ne faut pas être trop pusillanime ; une palpation et une pression énergiques, si elles sont continues, sont moins pénibles qu’une palpation superficielle, incertaine et prolongée. En détournant l’attention de la femme et en lui faisant faire de profondes inspirations, on parvient avec une pression continue à vaincre le plus souvent les résistances des parois. Ce n’est que quand celles-ci sont très-épaisses et qu’il y a un développement mécanique considérable que la palpation est réellement gênée.

« Par la palpation externe on cherche d’abord les deux extrémités du cylindre fœtal: la tête et le siège. La tête est représentée par un corps rond, dur, assez régulièrement arrondi et n’offrant aucune saillie particulière, il est plus mobile que le siège, et, en raison de la présence du cou qui la réunit aux parties voisines, il peut être plus facilement isolé. En conséquence, elle ballotte nettement comme une boule dans du li-

quide, beaucoup plus nettement que le siège qui, réuni au tronc par une région large, n’est guère mobile. Le ballottement est plus distinct dans les premiers mois ou la tête est volumineuse relativement, que dans les derniers ; c’est alors la plus grande dureté de la tête qui la caractérise. Quelquefois on sent à travers les parois abdominales les os du crâne qui craquent ou produisent un bruit semblable à celui qu’on obtient lorsqu’on déprime un morceau de parchemin ; ce signe est particulièrement important dans les cas douteux. Parfois on reconnaît encore la tête à la forme en pointe et facilement accessible de la région occipitale. Le siège peut être reconnu à ce qu’il se continue directement avec le dos par une surface large; sa forme est peu régulière; sa dureté, peu considérable ; son ballottement, peu net, et on sent que des petites extrémités sont appliquées contre lui . On reconnaît le dos parce qu’il offre à la main une surface longue, large et régulière ; parfois aussi on peut sentir sa charpente osseuse. Les membres sont constitués par des corps petits, irréguliers qui se laissent facilement'repousser et qui peuvent aussi changer spontanément de situation et de direction.

« A l’aide de cet examen, on doit d’abord s’assurer si on a une situation longitudinale ou transversale du fœtus, et dans le premier cas s’il y a une présentation du sommet ou du siège. Dans ce but, on doit d’abord chercher la tête. On la trouve habituellement sur le détroit supérieur, rarement au niveau du fond de l’utérus. On cherche naturellement le siège dansle segment opposé de l’utérus. L’extrémité de l’œuf qui est dirigée en bas est-elle mobile au-dessus du bassin et de la sorte facilement accessible, ou bien s’est-elle déjà enfoncée dans l’excavation et est-elle en conséquence fixée? Dans ce dernier cas on peut encore la sentir lorsque les parois abdominales

sont très-souples, quelquefois on peut reconnaître les épaules qui se trouvent au-dessus du bassin et on peut ainsi faire le diagnostic ; en tous cas, la palpation vaginale apportera alors des éclaircissements, car dans les faits de ce genre la partie qui se présente est très-facilement accessible par le vagin. Si on trouve que le détroit supérieur est occupé par une grosse partie et que le fond de l’utérus est vide, à moins que la présence d’une grande quantité d’eau ne soit la cause qu’on ne trouve rien au niveau du fond de l’utérus, il y a très-probablement une présentation transversale.

« La largeur le plus souvent très-notable de l’utérus parlera encore en faveur de cette présentation ; une palpation attentive montre alors que la tête et le siège sont placés Tune d’un côté du ventre, l’autre du côté opposé ; l’une des extrémités du fœtus est située plus en haut, et l’autre plus en bas.

« Si la présentation est reconnue, on n’a aucune difficulté à fixer la position et à dire tout au moins si on a la première ou la seconde — c’est le dos qui pour cela joue le rôle le plus important: il présente une surface large, et cette surface offre toujours, du côté vers lequel elle est dirigée, une résistance plus considérable à la palpation. Du côté opposé au dos se trouvent les petites extrémités : cette situation des petites extrémités ne peut permettre d’apprécier la position que si elles sont nettement dirigées vers le côté, ce qui n’est pas toujours le cas. »

M. le docteur Eug. Hubert (1), dans une leçon faite sur le palper, s'exprime en ces termes :

«L’idée de porter la main sur le ventre de la femme enceinte pour reconnaître le contenu à travers ses enveloppes a dû se

1. Journal des sciences médicales de Louvain. Décembre 1877, p. 595.

présenter dans tons les temps, et cependant dans les traités classiques les plus récents (celui de Schroeder (1) excepté), c’est à peine si l’on trouve l’indication d’une exploration que mon père enseignait à ses élèves dès 1837 et sur l’importance de laquelle, en 1843, il essayait d’attirer par ses écrits l’attention des praticiens (2).

« Dans un article intitulé : De la valeur des signes fournis par V auscultation, etc. ( Encyclogr . des sc. méd., Décem. 1842, p. 458, et Fév. 1843, p. 76.), MM. Devilliers fils et Chailly ont montré qu’ils connaissaient aussi le palper abdominal, mais ils estimaient que « seul il ne peut servir de moyen diagnostic certain, que dans des circonstances rares. » En 1855, M. Mattel s’efforça de faire entrer dans la pratique un mode d’exploration qui peut rendre des services aussi importants que le toucher lui-même. M. Danyau, en 1852 (Thèse de M. Nivert), et M. Guyon, en 1860 (Journ. de J. Lucas- Championnière), se sont occupés du palper abdominal et cependant le palper paraît avoir si peu conquis le droit de cité à Paris, qu’on l’y invente encore tous les jours .

« Pour M. Verrier, « le palper se borne à circonscrire « l’organe pour juger, par son élévation, de l’époque de la « grossesse »... et aussi à constater le ballottement.

« Joulin reconnaît son importance et recommande aux élèves de s’y exercer, mais cette exploration si importante, il ne la décrit que d’une manière incomplète et insuffisante.

« Nægele et Grenser ne parlent que des conditions dans lesquelles il est difficile ou impossible de palper le ventre et ne donnent pas la « description détaillée des différentes manœuvres », parce que « elle prendrait trop de place. »