MANUEL OPÉRATOIRE

On peut se placer indifféremment soit à droite, soit à gauche de la femme, mais il est nécessaire que l’accoucheur se place à peu près à la hauteur de l’ombilic.

On recherche alors quelle peut être l’épaisseur de la paroi abdominale, car les sensations perçues seront plus ou moins nettes, superficielles, suivant que la paroi abdominale est plus ou moins épaisse. Cette recherche est très-facile dans tous les cas; il suffit de produire un pli de la paroi, l’épaisseur de ce pli renseigne suffisamment. Puis à ce moment commence véritablement le palper.

Par où faut-il commencer ? doit-on rechercher telle ou telle partie fœtale, porter ses mains en haut ou en bas?

Presque tous les accoucheurs qui se sont occupés de ce procédé d’exploration, recommandent de commencer par la recherche de la tête; d’autres conseillent de limiter l’utérus d’abord, de déprimer ses différentes parties en appuyant indifféremment de haut en bas ou de bas en haut, de droite à gauche ou de gauche à droite, puis d’analyser les sensations perçues, et enfin par un jugement synthétique de porter nn diagnostic.

Ces différentes manières d’opérer offrent de grands inconvénients, et chaque fois que j’ai fait palper les élèves sans leur

donner d’autres règles, je les ai vus s’égarer et porter de faux diagnostics.

Effectivement, il est difficile qu’il n’en soit pas ainsi: la tête ne constitue nullement un point de repère fixe ; elle peut être en bas aussi bien qu’en haut, engagée profondément ou située immédiatement au-dessus de faire du détroit supérieur, etc. Les plans résistants peuvent être rencontrés à peu près dans tous tes points de l’abdomen, ainsi que le témoignent les figures qui se trouvent dans ce chapitre. Aussi, même en analysant avec soin les sensations perçues, n’arrive-t-on que difficilement à voir le fœtus dans la cavité utérine.

Que des accoucheurs habitués à pratiquer le palper, connaissant les diverses attitudes du fœtus dans les derniers temps de la grossesse, puissent porter un diagnostic exact en opérant ainsi, cela ne fait l’objet d’aucun doute, mais ceux-là mêmes voudront bien reconnaître qu’il faut une longue habitude pour arriver à ce résultat.

Pour ces raisons j’ai cherché à simplifier la méthode, à la rendre rationnelle, en la faisant reposer tout entière sur la connaissance exacte des attitudes diverses que peut prendre le fœtus pendant le dernier mois de la grossesse, c’est-àdire de Y accommodation»

De même que l’observation attentive a démontré qu^au moment du travail certaines régions du fœtus pouvaient seules se rencontrer au niveau de faire du détroit supérieur, et non pas tel ou tel point de sa périphérie, comme on l’avait cru si longtemps, de même, nous savons aujourd’hui que pendant la grossesse, le produit de conception, obéissant à des lois physiques, prend des attitudes déterminées, régies par telle ou telle cause, et non pas des attitudes indifférentes et fortuites,

Le toucher, au point de vue du diagnostic des présentations et des positions, n’est devenu possible, facile et précis qu’à partir de l’époque où les travaux de Lachapelle, Dubois et Nægelé, faisant table rase des idées anciennes, vinrent simplifier la classification des présentations et des positions. Avant ce temps, même à l’époque de Baudelocque, l’accoucheur, en introduisant le doigt dans les parties génitales, était obligé de se poser cette question : Laquelle des 6 présentations et des 102 positions vais-je rencontrer? Aujourd’hui ce procédé d’exploration est devenu relativement facile dès que l’élève sait que le doigt ne peut rencontrer que trois régions du fœtus avec leurs deux variétés et leurs quatre positions.

Le palper n’est facile que quand on possède la notion des situations normales ou anormales que peut prendre le fœtus vers la fin de la grossesse.

Sachant que l’extrémité céphaliqne doit se trouver (toutes les conditions étant physiologiques) dans l’excavation, c’est donc cette région qu’il faut explorer tout d'abord. Un autre avantage résulte de cette manière de faire : les points de repère étant maternels et non fœtaux, sont fixes.

Exploration de V excavation.

Il faut aller chercher le pubis et ses branches horizontales, c’est-à-dire l’ouverture supérieure de l’excavation ou la partie antérieure du détroit supérieur (voy. fig. 1).

Ce point de repère est indispensable à reconnaître, c’est après seulement qu’il sera possible d’apprécier le degré plus ou moins prononcé de l’engagement de la région fœtale* suivant qu’on la trouvera au-dessus ou au-dessous de ce point.

Chez presque toutes les femmes, il est facile de trouver avec l’extrémité des doigts le bord supérieur de l’arc antérieur du bassin ; chez quelques-unes, et en particulier chez celles qui

ont la paroi abdominale mince et extensible et l’utérus en antéversion, le ventre en obusier, ou bien chez celles qui ont une inclinaison très-accentuée du détroit supérieur, une antéversion du bassin, il faut d’abord relever le ventre avec la paume de la main, puis après, aller à la recherche des points de repère indiqués.

Il faut ensuite explorer, interroger l’excavation. Pour cela,

Fig. 1. — Position des mains au début de l’exploration de l’excavation.

plaçant les mains à cinq ou six centimètres à droite et à gauche de la ligne médiane, l’extrémité des doigts en rapport avec l’arc antérieur du bassin, on déprime la paroi abdominale de haut en bas et d’avant en arrière, en rasant les branches horizontales du pubis (voy. fig. 1).

En opérant convenablement, deux sensations seulement peuvent être perçues : ou bien les doigts éprouvent une sensation de résistance résultant de la rencontre d’un corps dur, volumineux et arrondi, et qui remplit l’excavation, et ne peuvent pénétrer plus profondément ; ou bien, au contraire, les doigts ne rencontrent qu’une résistance fournie par les parties molles, et peuvent s’enfoncer plus ou moins bas. Dans le premier cas, l’excavation est remplie. Dans le second elle est vide de parties fœtales.

Examinons ces deux cas : excavation pleine et excavation vide.

Excavation pleine. — Le corps que l’on rencontre offre toujours les caractères suivants : il est arrondi, régulier, résistant et remplit en totalité ou en partie l’excavation. Ces caractères ne peuvent appartenir quJà l’extrémité céphalique; d’autre part, le palper étant pratiqué pendant la grossesse, c’est-à-dire avant le début du travail, ce ne peut être que l’extrémité céphalique fléchie, le sommet , car jamais pendant la grossesse on ne rencontre dans l’excavation l’extrémité céphalique défléchie (la face), le siège ou le tronc. Des cinq régions fœtales qui peuvent se présenter avant le travail, le sommet seul s'engage. En raison de la conformation anatomique et du volume des autres régions, il est nécessaire, indispensable, pour que leur engagement se produise, que des contractions puissantes, fréquentes, existent ; et ces dernières n’apparaissent que pendant le travail de l’accouchement, et nullement pendant la gestation.

Donc, premier point extrêmement important. La déduction constante et essentiellement pratique qui découle de cette simple constatation, à savoir que chez une femme enceinte il y a une région fœtale qui plonge dans l’excavation, est la sui-

vante : la présentation est celle du sommet ; de pins, cette extrémité engagée dans la filière pelvienne a encore une autre signification non moins importante : elle indique que la présentation est fixe et définitive. Il y a alors conjonction, coïncidence des trois axes : axe fœtal, axe utérin, axe pelvien, et il n’est plus possible que le fœtus quitte la situation qu’il occupe, et que la tête, abandonnant le petit bassin, remonte dans la grande cavité abdominale ; en un mot, le changement de présentation est impossible, les mutations de position peuvent seules s’effectuer.

Second point. Quand le sommet est engagé, toujours la tumeur céphalique est plus accessible , plus saillante d'un côté que de Vautre ; ainsi, tandis que les doigts d’une main pourront descendre plus ou moins dans l’excavation, les doigts de l’autre seront arrêtés plus tôt, en un point qui avoisine le détroit supérieur (v. ftg. 2). Cette portion de la sphère céphalique plus saillante , plus accessible, plus élevée, est constituée par la région frontale.

D’après la connaissance exacte que nous possédons maintenant du mécanisme suivant lequel le fœtus pénètre dans la filière pelvienne et la traverse, nous savons que la tête ne peut s’engager qu’en se fléchissant ; alors, au fur et à mesure que l’occiput descend, le front se relève (le diamètre occipitomentonnier bascule et s’engage par l’une de ses extrémités), de sorte que, même quand, comme chez les primipares, la tête, entraînant avec elle le segment inférieur de l’utérus, est plongée et immobilisée dans l’excavation, en reposant sur le plancher pelvien, le front est encore accessible au niveau ou un peu au-dessous du détroit supérieur.

Quand l’engagement est moins prononcé, quand l’occiput est dirigé en arrière et que, ainsi qu’on le sait, la llexion est

loin d’être complète, la différence de hauteur entre le front et l’occiput est encore nettement perçue.

En même temps, je dois ajouter que la région frontale est non-seulement plus élevée, mais encore semble plus dure à la main que la région occipitale. Aussi cette simple constata-

tion suffit-elle pour établir simultanément et immédiatement le diagnostic de la présentation et de la position. En résumé: présentation du sommet : tumeur céphalique plus accessible à droite : position gauche; tumeur céphalique plus accessible à gauche : position droite.

L’extrémité inférieure de l’ovoïde fœtal étant reconnue, il

faut chercher l’extrémité supérieure. On rencontrera presque toujours cette dernière au fond de l’utérus, soit directement sur la ligne médiane, soit inclinée à droite ou à gauche. En explorant cette extrémité, on éprouve la sensation que fournit un corps volumineux, irrégulier, et d’une consistance moindre que celle fournie par la tête, et, de plus, accompagné souvent de petites parties. Tantôt ces petites parties sont pour ainsi dire accolées à la grosse extrémité (les membres pelviens sont restés fléchis); tantôt on les trouve plus ou moins éloignés ; il arrive même que quelquefois il est impossible de les rencontrer, quand le dos est tout à fait en avant, en rapport avec la paroi abdominale.

Ayant ainsi exploré l’extrémité supérieure de l’ovoïde fœtal supérieur, constitué par le 'siège complet ou décomplété, on doit, pour établir le diagnostic de la variété de la position, ou de la position et de sa variété, si les caractères que j’ai donnés du front et de l’occiput n’ont pas été assez nettement perçus, rechercher la situation et la direction du dos. Pour cela, on se rendra compte, en déprimant la paroi abdominale, de quel côté se trouve le plan résistant, continu, qui joint, qui unit le pôle fœtal supérieur au pôle fœtal inférieur. Cette recherche doit être faite à l’aide de pressions douces pratiquées surtout avec la pulpe des doigts. La sensation perçue n’est pas toujours la même; le plus souvent, le dos du fœtus est exactement appliqué contre la paroi utérine, et celle-ci contre la paroi abdominale; dans ce cas, le plan résistant paraît superficiel ; d’autres fois, il existe entre le dos et la paroi utérine une certaine quantité de liquide ammiotique, le plan résistant semble être situé plus profondément, car les doigts sont forcés de déplacer le liquide interposé.

Quoi qu’il en soit, ou bien le dos est en avant et on peut,

pour ainsi dire, le circonscrire, ou bien il est en arrière et Ton ne suit, Ton ne perçoit alors qu’un des plans latéraux.

Quand on a trouvé le dos ou le plan latéral d’un côté, il est nécessaire de déprimer de la même façon la paroi abdominale du côté opposé, afin d’obtenir un terme de comparaison pour apprécier la différence de sensation fournie par la résistance du plan fœtal ou par la rénitence liquide amniotique.

Il est indispensable de pratiquer cette petite manœuvre afin de s’assurer s’il n’y a pas plusieurs produits de conception, ou des néoplasmes et en particulier des myômes.

Excavation vide. — Dans ce cas on trouve l’extrémité inférieure de l’ovoïde fœtal, soit au-dessus de Faire du détroit supérieur , soit dans F une des fosses iliaques. Sur des milliers de femmes que j’ai pu -examiner, deux fois seulement les deux extrémités du fœtus correspondaient aux flancs maternels ainsi que le montrent les figures 24 et 25 ; chez toutes les autres où j’avais rencontré l’excavation vide, le pôle fœtal inférieur se trouvait, soit directement audessus de l’aire du détroit supérieur, soit dans l’une ou l’autre fosse iliaque. On peut donc, d’une façon générale, être à peu près sûr de rencontrer une grosse extrémité en rapport avec le grand bassin. L’autre extrémité est bien facile à trouver, car quand une des fosses iliaques est occupée par une des extrémités du fœtus, F autre est toujours dans le flanc du côté opposé. Les deux extrémités trouvées, il faut rechercher si la tête est en haut ou en bas ; ce diagnostic différentiel ne présente aucune difficulté. D’abord, chaque extrémité peut être reconnue d’après ses caractères propres ; mais de plus un signe qu’on pourrait appeler pathognomonique servira immédiatement à lever tous les doutes. Ce signe est le ballottement qu’on perçoit lorsqu’on imprime à la paroi

abdominale en rapport avec l’extrémité céphalique, une impulsion, une dépression un peu brusque (1) (voy. fig. 15).

On sent alors combien cette partie fœtale se détache mieux de la paroi abdominale que l’extrémité pelvienne ; elle ballotte véritablement, ce qui n’arrive pas lorsqu’on exerce des pressions semblables au niveau de l’extrémité pelvienne. Cette mobilité particulière de la tête résulte, d’une part de sa forme sphéroïde qui ne la fait toucher à la paroi utérine que par un

Fig. 3. — Présentation du sommet en occipilo-iliaque gauche antérieure.

seul de ses points, d’autre part de la manière dont elle s’articule avec le tronc. C’est en raison de la disposition toute spéciale de l’articulation de la tête avec la colonne vertébrale qu’on peut imprimer à l’extrémité céphalique des mouvements qui

t. Cette petite manœuvre est appelé en Allemagne : Manœuvre de Valenta.

ne s’étendent pas au tronc, tandis que si l’on déprime la paroi abdominale au niveau de l’extrémité pelvienne, cette dernière ne peut se déplacer qu’en entraînant avec elle le tronc ; enfin les différentes parties constituant le siège sont en rapport avec la paroi utérine par de plus larges surfaces. Donc, ainsi qu’on le voit, le diagnostic différentiel du lieu occupé par la tête ou par le siège est en somme assez facile.

La recherche du dos permettra alors de faire le diagnostic de la position et de la variété.

Au chapitre Diagnostic de la présentation du siège par le palper , sont exposées les difficultés qu’on peut rencontrer dans certains cas. Yoy. page 137.

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LA PRÉSENTATION, LES POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITION DU SOMMET.

Occipito-iliaque gauche antérieure.

Les mains rencontrent l’excavation remplie par la sphère céphalique ; mais à droite du bassin les doigts ne peuvent descendre aussi profondément qu’à gauche (voy. ftg. 3). Pour bien sentir la différence de hauteur entre l’occiput et le front, il est nécessaire de diriger la main qui explore à droite un peu en arrière vers la symphyse sacro-iliaque (les diamètres antéropostérieurs de la tête fœtale dessinant le diamètre oblique gauche du bassin).

L’extrémité pelvienne occupe le fond de l’utérus, mais se trouve le plus souvent à dr'oite. Chez quelques primipares on la trouve sur la ligne médiane.

Chez les multipares, en raison de l’agrandissement des diamètres transverses de l’utérus, le siège se porte plus à gauche. Le plan résistant, le dos est situé à gauche et en avant, tandis

qu’à droite on 11e trouve plus que la fluctuation du liquide amniotique et les petites parties. On peut rencontrer ces dernières aussi bien en haut qu’en bas, car il arrive qu’on sent les membres supérieurs tout aussi facilement que les membres inférieurs.

Dans certains cas, chez les femmes qui ont déjà eu plusieurs enfants et qui ont par conséquent une certaine laxité de la paroi abdominale, bien que la tête ait pénétré dans l’excavation, le tronc n’a subi qu’une demi-accommodation, c’est-àdire que le dos coupe la paroi abdominale en diagonale, le siège reposant au niveau du flanc droit, tandis que les épaules sont au niveau de la fosse iliaque gauche. Une ligne droite tirée du flanc droit vers la fosse iliaque gauche représenterait très-bien la direction du plan résistant.

C’est un premier degré de non-accommodation qui s'accuse tout-à-fait dans les cas d’obliquité antérieure de l’utérus (ventre en obusier, en besace, etc.).

Occipito-iliaquè droite postérieure.

Les mains rencontrent l’excavation remplie par la sphère céphalique, mais les doigts ne peuvent pénétrer aussi profondément à gauche qu’à droite.

Bien que dans les variétés postérieures la flexion soit moins prononcée que dans les variétés antérieures, la différence de niveau entre le front et l’occiput est encore bien accusée, mais surtout facilement perçue, parce que le front, se trouvant en avant en rapport avec l’éminence iléo-pectinée, s’offre pour ainsi dire à la main, tandis que l’occiput se dissimule en arrière et à droite.

Le siège est au fond de l’utérus, le plus souvent à gauche, quelquefois sur la ligne médiane. Le plan résistant est à droite, jnais offre moins de surface que dans les yariétés antérieures,

On ne peut guère explorer que le plan latéral gauche du fœtus et non le dos. Généralement l’épaule gauche se trouve à environ 7 à 8 centimètres de la ligne médiane (voy. fig. 4). A gauche on ne trouve que la fluctuation du liquide amnio-

Fig. 4. — Présentation du sofhmet en occipito-iliaque droite postérieure.

tique et les petites parties bien plus facilement accessibles que dans les variétés antérieures.

Occipito-iliaque droite antérieure .

L’excavation est remplie par la sphère céphalique, mais les mains pénètrent plus profondément à droite qu’à gauche.

Le siège est au fond de l’utérus et le plus souvent à gauche.

Le plan résistant occupe tout le côté droit de la paroi abdominale. Le côté gauche du fœtus est en rapport avec la ligne blanche. La surface continue est donc bien plus considérable que dans la variété postérieure. On peut, pour ainsi dire, en portant une main au niveau de la ligne médiane et l’autre en arrière et à droite, circonscrire le dos (voy. fig, 5),

A gauche on ne trouve que la rénitence amniotique et les petites parties.

Occipito-iliaque gauche postérieure.

L’excavation est remplie par la sphère céphalique, mais les

mains pénètrent plus profondément à gauche qu’à droite.

Le siège est au fond de l’utérus et le plus souvent à droite.

Le plan résistant étroit est à sa gauche, mais offre moins de surface que dans les variétés antérieures. On ne peut guère explorer que le plan latéral gauche du fœtus et non le dos.

L’épaule droite se trouve à environ 7 à 8 centimètres de la ligne médiane (v. fig. 6).

A droite on ne trouve que la rénitence amniotique et les petites parties très-facilement accessibles.

Occipito-iliaque transversale.

Pendant la grossesse, je n’ai trouvé la variété transversale

que chez deux catégories de femmes: 1° chez les femmes offrant une obliquité antérieure de Futérus très-prononcée;

Fig.' 6/ — Présentalion^du sommet en occipito-iliaqne gauche postérieure.

2° Chez les femmes dont le bassin, vicié par le rachitisme, était rétréci d’avant en arrière (bassin plat).

Chez les premières la tête, engagée dans l’excavation, est difficile à rencontrer, si l’on ne prend certaines précautions indiquées déjà, et qui consistent dans le relèvement, le redressement de la paroi abdominale, pendant la recherche des points de repère.

Le bord supérieur du canal pelvien étant trouvé, on perçoit alors très-facilement la tumeur céphalique plus accessible d’un côté que de l’autre. Mais si l’on porte la main au fond de l’utérus, relativement bas, on ne rencontre pas d’extrémités, ni grosses ni petites. Le siège se trouve au niveau ou audessus d’une des fosses iliaques, toujours du côté où la sphère

céphalique est plus accessible. Il m’est arrivé souvent de con-

Fig. 7. — Présentation^du sommet en occipito-iliaque gauche transversale/ (Dans les cas où l’utérus retombe en avant.)

stater que les pieds se trouvaient à peu de distance au-dessus

Fig. 8,^ — Présentation du sommet en occipito-iliaqne droite transversale. (Dans les ca§ où l’utérus retombe en avant,)

du front, (Y, fig , 7 et 8), Le plan résistant ne regarde ni avant

ni en arriére, il est placé transversalement. Le tronc du fœtus, recourbé sur lui-même, représente un arc de cercle. La rénitence du liquide amniotique se rencontre au-dessus et audessous de ce plan résistant.

Si l’on ne connaît pas cette accommodation particulière du tronc du fœtus, il est extrêmement difficile de s’orienter, et par cela même de faire le diagnostic.

Fig. 9. — Présentation du sommet en occipito-iliaque gauche transversale. (Dans un bassin vicié par le rachitisme.)

En effet, on trouve une surface résistante aussi bien à droite qu’à gauche ; la rénitènce du liquide amniotique est perçue aussi facilement en haut qu’en bas ; l’indécision est grande et ne fait souvent place qu’à une erreur de diagnostic.

Sachant quelle est l’attitude du fœtus dans ces cas, on ira, au contraire, droit au but*

Chez les femmes à bassin vicié par le rachitisme, lorsque la tête est en bas, on la trouve soit au niveau de Faire du détroit supérieur, soit un peu engagée, généralement peu fléchie ; il est cependant encore possible quelquefois de reconnaître de quel côté se trouve le front, en raison de son élévation plus grande, mais surtout de sa dureté plus considérable.

Fig. 10. — Présentation du sommet en occipito-iliaque droite transversale. (Dans un bassin vicié par le rachitisme.)

Si l’utérus n’est pas en antéversion, le siège occupe le fond de la cavité utérine. Le plan résistant ne regarde ni en avant ni en arrière, mais directement à droite ou à gauche, suivant que l’on a affaire à l’une ou Fautre position.

Ici ce n’est pas la forme de la cavité abdominale ou utérine qui détermine la situation du dos, mais bien la tête qui est

sollicitée à accommoder ses grands diamètres (antéro-postérieurs) avec les grands diamètres ou diamètres transverses du bassin.

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LA PRÉSENTATION, LES POSITIONS ET VARIÉTÉS DE POSITION DE LA FACE.

Je dois dire que jamais, ainsi que je Fai déjà indiqué au chapitre : Accommodation (voy. page 27), je n’ai rencontré de présentation de la face pendant la grossesse.

Trois fois il m’a été donné d’examiner pendant la grossesse des femmes dont les enfants se sont présentés par la face au moment de l’accouchement.

Chez la première, tertipare, examinée avant le début du travail, j’avais trouvé la tête non engagée, mais proéminant au-dessus de Faire du détroit supérieur, et se présentant dans une situation intermédiaire à la flexion et à l’extension. Le fœtus, quoique volumineux, était très-mobile.

Quelle fut la cause de la déflexion au moment du travail ? je ne sais, mais ce que je puis affirmer, c’est qu’au moment de l’examen,, fait quelques heures avant l’accouchement, l’extrémité céphalique n’était point défléchie.

Chez la deuxième, j’assistai à la production de la présentation. C’était une femme rachitique dont le bassin n’offrait que 8 centimètres au niveau du diamètre promonto-pubien minimum.

On provoqua l’accouchement à huit mois à l’aide de l’excitateur Tarnier.

La tête était en bas, mais très-mobile au-dessus du détroit supérieur. Lors de la dilatation suffisante de l’orifice, la tête

ne s’engageant pas, une application de forceps fut faite sur la tête non fléchie, il est vrai, mais non défléchie.

Après des tractions infructueuses, l’instrument étant retiré on constata une présentation de la face aussi bien par le palper que par le toucher.

Dans ces deux faits, la possibilité de la présentation reconnut pour cause l’élévation et la mobilité de la tête. Quant à la cause occasionnelle, elle n’a pu naître que sous l’influence de la contraction du travail dans le premier cas, de la traction peut-être mal dirigée dans le second.

Quant à la troisième, elle offrit un exemple remarquable d’une présentation de la face, se substituant à une présentation du sommet dans l’excavation.

J’avais examiné cette femme enceinte, pour la quatrième fois, le soir qui précéda son accouchement : le palper m’avait fait reconnaître une présentation de l’extrémité céphalique fléchie. Le toucher ne fit que confirmer ce diagnostic, car le col étant largement ouvert, je pus arriver très-facilement sur la suture sagittale et les deux fontanelles.

Le travail se déclara dans la nuit, et l’enfant naquit spontanément, se présentant par la face : il pesait 3000 gr.

L’explication de ce fait anormal me fut donnée par la mensuration des diamètres de la tête. En effet je trouvai :

Diamètre occipito-frontal. . . . . 11 c. m. 5

— occipito-mentonnier. . . 12

— bi-pariétal 10

— sous-occipito-bregmatique. 10

La tête présentait dans son ensemble la configuration d’une boule ; et de plus, la longueur du diamètre occipito-mentonnier, ne dépassant pas 12 centimètres, c’est-à-dire l’étendue

des diamètres de l’excavation, rendit possible la bascule de cette tige occipito-mentonnière dans le canal pelvien.

Dans tous les autres cas où je pus pratiquer le palper dans les présentations de la face, les femmes étaient dans une période plus ou moins avancée du travail ; néanmoins il fut généralement facile.

Bien que dans ces cas le palper ait moins de valeur

Fig. 11. — Présentation de la face en mento-iliaque gauche antérieure. (Présentation du début du travail.)

diagnostique, puisque le toucher vaginal permet presque toujours d’arriver directement sur les parties fœtales, il n’en est pas moins vrai qu’on peut être assez embarrassé, même en ayant recours à ce procédé d’exploration, surtout quand la région fœtale est encore difficilement accessible, et ne peut être explorée sur une large surface,

C’est pour cette raison que je crois devoir donner avec quelques détails, les sensations perçues dans ces circonstances par le palper.

Dans la présentation de la face, l’exploration de l’excavation permet de reconnaître la présence d’une grosse tumeur au-dessus, au niveau ou au-dessous du détroit supérieur, suivant la période du travail à laquelle correspond l’examen.

De plus, cette tumeur paraît n’occuper qu’un côté ou plutôt qu’une moitié du petit bassin; très-arrondie, très-volumineuse,

Fig. 12. — Présentation de la face en mento-iliaque droite postérieure. (Présentation du

début du travail.)

très-accessible d’un côté, elle semble manquer de l’autre. Portant alors la main aù fond de l’utérus, on trouve à ce niveau, mais généralement du côté où la tumeur pelvienne est plus saillante, le siège qu’on reconnaît à ses caractères.

Pour bien suivre et apprécier le plan résistant, il est indispensable de déprimer lentement et profondément la paroi abdominale, car cette surface résistante et continue semble s^enfoncer dans la cavité abdominale, tandis que les petites parties superficielles s’offrent facilement à la main*, cela résulte de la torsion du fœtus sur son plan dorsal.

En opérant convenablement, on explore assez bien l’un des plans latéraux, et l’on ne tarde pas à reconnaître que la por-

Fig. 13. — Présentation de la face en mento-iliaque droite postérieure. (Présentation du début du travail.)

tion delà sphère céphalique plus accessible est en rapport avec le dos ; de plus, entre ce dernier et la tête, surtout quand le travail n’est pas très-avancé, il existe un sillon assez profond dans lequel les doigts pénètrent quelquefois aisément.

Ainsi, présence au niveau du petit bassin de l’extrémité céphalique, saillie de cette extrémité au niveau d’une des

moitiés du bassin, dos en rapport avec cette saillie : telles sont les sensations perçues et qui permettront de faire le diagnostic. D’après le docteur Budin, on peut dans certains cas sentir du côté opposé à la tumeur accessible une saillie en forme de fer à cheval nettement caractérisée et constituée par le maxillaire inférieur et le menton (1).

Le signe pathognomonique de cette présentation obtenu par

Fig 14. — Présentation de la face en mento-iliaque droite antérieure. (Présentation du

début du travail.)

le palper est constitué par la présence du même côté, et de la portion accessible de l’extrémité céphalique et du dos.

Le diagnostic de la présentation et des variétés de position peut se faire également, comme dans la présentation du soin-