DU DIAGNOSTIC DES GROSSESSES MULTIPLES PAR LE PALPER

En découvrant la paroi abdominale d’une femme enceinte, très-souvent l’attention est aussitôt attirée par le fait du toucher à distance , je veux dire de la vue. En effet, le développement du ventre paraît exagéré, ou bien la région suspubienne est le siège d’un œdème localisé, ou enfin, on constate la forme bilobée et irrégulière de l’utérus en dehors de toute contraction.

En admettant que ces circonstances n’existent pas, un fait que je crois général, frappe, dès qu’on commence à explorer par le palper l’utérus qui contient plusieurs produits de conception : c'est la tension permanente de la paroi utérine.

La sensation qu’on éprouve alors, assez difficile à bien définir, est facilement appréciable dès qu’on a tant soit peu l’habitude de ce procédé d’exploration. Au lieu de déprimer avec facilité la paroi utérine, on sent que cette paroi est tendue, résistante. C’est une sensation analogue à celle qu’on éprouve quand on déprime la paroi d’une vessie de caoutchouc distendue par du liquide ou par de l’air. Ce n’est pas la sensation molle qu’on perçoit, en l’absence de toute contraction, quand on déprime la paroi de l’utérus normalement rempli ; ce n’est pas davantage la sensation dure, presque ligneuse qu’on perçoit quand on déprime la paroi utérine, lors de la contraction; c’est une sensation intermédiaire qu’on peut comparer encore avec celle très-connue des médecins et qu’on perçoit quand on déprime la paroi d’un kyste bien rempli.

Si j’insiste sur ce point, c’est que cette tension constante de la paroi utérine ne se rencontre guère que dans deux cas : les grossesses multiples et Phydropisie de l’amnios.

Donc au point de vue clinique, ce signe acquiert une véritable importance.

Ce signe constaté ou non, voici ce que le palper fait reconnaître :

Un premier pôle fœtal, l’inférieur, est trouvé dans l’excavation ou au niveau d’une des fosses iliaques, un deuxième, au fond de l’utérus ou au niveau d’un des flancs.

Le plan continu et résistant est également recherché et reconnu. Jusqu'ici, en dehors de la sensasion utérine et de la difficulté un peu plus considérable qui en résulte pour la palpation, les sensations sont celles fournies par un fœtus unique ; mais en déprimant la paroi abdominale du côté opposé au plan résistant, au lieu de reconnaître les petites parties, on en trouve une autre grosse, ou bien un plan résis-

tant. Il faut alors explorer avec soin les deux fosses iliaques et tout le segment supérieur de l’utérus.

Le plus souvent les deux grosses extrémités sont reconnues soit en bas soit en haut. Mais tandis que dans quelques cas on arrive très-rapidement à constater l’existence de quatre pôles fœtaux: deux inférieurs et deux supérieurs, d’autre fois il n’est possible d’en bien délimiter que trois; la quatrième grosse extrémité, profondément située, se dissimule derrière une autre placée en avant.

Il est généralement facile alors de reconnaître deux plans résistants et la présence de petites parties dans plusieurs régions de l’utérus. Ainsi, procédant avec douceur, afin de ne pas déplacer le fœtus, la présence de deux grosses extrémités, correspondant à la région supérieure ou inférieure de l’abdomen, met immédiatement sur la voie du diagnostic.

Tout en reconnaissant les difficultés qui peuvent surgir quelquefois et qui reconnaissent pour cause et la tension de l’utérus, et l’infiltration œdémateuse qui rend beaucoup plus épaisse la paroi abdominale, il n’en est pas moins vrai que ce diagnostic pratiqué avec méthode est généralement trèsfacile.

En résumé, les grosses extrémités ou pôles du fœtus sont les parties sur lesquelles doit se concentrer l’attention de l’explorateur.

Connaissant les lois de l’accommodation, il sera très-simple, trouvant je suppose, l’excavation remplie et une autre grosse extrémité bien limitée dans une fosse iliaque, d’en déduire que c’est un fait qui n’existe pas dans la grossesse simple. L’exploration du segment utérin supérieur démontrera facilement alors la présence de deux grosses extrémités, l’une plus élevée que l’autre. Si l'excavation est vide et qu’on ren-

contre deux grosses extrémités dans le grand bassin, la déduction sera semblable.

C’est en procédant de cette façon que pendant mon internat à la Maternité, mon clinicat à la Faculté, j’ai pu par le palper reconnaître et affirmer la présence de deux fœtus dans trentedeux cas.

J’ai même pu reconnaître par le palper une grossesse triple (la seule que j’aie jamais rencontrée) chez une femme qui, pendant le cours de sa grossesse, était venue se faire soigner à la Clinique pour des varices enflammées des membres inférieurs.

Je ne sache pas que le diagnostic d’une grossesse triple ait jamais été fait pendant la grossesse, aussi je crois que cette observation dont je donne le résumé vient une fois de plus démontrer la supériorité du palper sur les autres procédés d’exploration mis en usage.

Grossesse triple. — Diagnostic fait à Vaide du palper du 5e au 6e mois et 7 semaines avant V accouchement.

La nommée F*** entre à la clinique d’accouchements vers la mi-septembre, M. Guéniot suppléant alors àM. Depaul.

Cette femme se décida à entrer à l’hôpital d’après les conseils de M. Guéniot et bien qu’elle ne fût enceinte que de cinq mois environ, car elle présentait des varices énormes à la partie antéro-supérieure de la cuisse gauche.

Ces varices étaient enflammées et la faisaient beaucoup souffrir. L’attention ne se porta les premiers jours de son entrée que sur cette phlébite qui du reste guérit parfaitement.

Mais un peu plus tard, on l’examina attentivement au point de vue de la grossesse ; on reconnut que le volume du ventre était exagéré relativement à l’âge de la grossesse.

En l’interrogeant, cette femme m’apprit que son mari était un jumeau, que sa grand’mère à elle était accouchée à quarante-deux ans de deux enfants, que, de plus, sa sœur avait eu également une grossesse gémellaire.

Le palper fut alors pratiqué avec le plus grand soin ; je reconnus d’abord une tête petite tendant à s’engager dans l’excavation; une autre tête fut ensuite nettement perçue en haut; on trouvait deux plans résistants, l’un en bas et à gauche, l’autre en liant et à droite et des petites parties partout.

L’auscultation répétée un grand nombre de fois ne révéla jamais qu’un maximum à gauche, et au bas, un autre en haut à droite.

Le toucher démontrait qu’une petite tête commençait à s’engager.

Quelques jours après mon premier examen, je pus par le palper reconnaître trois têtes d’une façon assez nette pour annoncer la présence de trois enfants.

Une était dans l’excavation, la seconde dans la fosse iliaque droite, la troisième en haut à peu près sur la ligne médiane, mais extrêmement mobile.

Il me fut toujours impossible de trouver trois foyers d’auscultation.

Depuis ce moment, je retrouvais à chaque examen les trois têtes qui furent aussi reconnues par quelques élèves (1).

Cette femme, dont les dernières règles étaient apparues du 15 au 20 avril, accoucha le 1er décembre de trois garçons qui, tous les trois, se présentèrent par le sommet.

(1) Ainsi que me l’apprit le docteur Budin, le palper était devenu trèsdifficile vers la fin de la grossesse en raison de la tension et dp l’qedème 4e la paroi abdominale,

SENSATIONS FOURNIES PAR LE PALPER DANS LES CAS DE GROSSESSE COMPLIQUÉE ü’hYDROPISIE DE L’AMNIOS.

Lorsque la quantité de liquide amniotique dépasse sensiblement la moyenne, non-seulement la forme ovalaire de l’utérus est plus accusée, mais encore la région sus-pubienne est le siège d’un œdème aussi prononcé que dans les cas de grossesse multiple. •

Lorsque les mains sont appliquées sur la paroi abdominale, la tension constante de la paroi utérine est immédiatement constatée. En explorant méthodiquement l’excavation, ce qui est encore possible, malgré la résistance de la paroi abdominale, il est rare qu’on rencontre l’extrémité céphalique. Il n’y a guère, dans ces cas, d’accommodation pelvienne pendant la grossesse. Je puis même dire qu’il n’y a pas d’accommodation du tout. Le fœtus, généralement petit, contenu dans une cavité distendue, n^est nullement sollicité à prendre telle ou telle attitude ; aussi constate-t-on le plus souvent, jusqu’au moment de la rupture des membranes, des mutations de présentation extrêmement fréquentes et rapides.

Il peut arriver qu’on ne rencontre dans l’exploration de la paroi abdominale aucune sensation de résistance fœtale, même en déprimant les régions auxquelles correspondent le plus souvent les extrémités de l’ovoïde fœtal.

On ne trouve que de la rénitence, de la fluctuation. Il est nécessaire de pratiquer alors le palper avec la plus grande délicatesse, car la moindre pression détermine le retrait, la fuite de la partie fœtale en rapport avec la paroi utérine. Ici la sensation de ballottement est exagérée. Le moindre choc déplace le fœtus. C’est pour cette raison qu’il est si difficile

d’entendre les battements du cœur fœtal dans les cas d’hydropisie de l’amnios ; la pression exercée par le stéthoscope suffit pour que le fœtus s’éloigne, ce qu'il peut faire d’autant mieux, ainsi qu’on le sait, qu’il est petit et la cavité spacieuse.

Si j’insiste sur ces quelques points, c’est que dans certaines circonstances, le palper étant pratiqué d’une façon superficielle, donne des résultats négatifs; l’auscultation ne donne aucun renseignement, et le toucher vaginal enfin ne fait reconnaître que les modifications du col, et un engagement plus ou moins prononcé du segment inférieur de l’utérus ne contenant que du liquide.

On peut donc, chez une femme qui semble être arrivée près du terme de sa grossesse, ne constater que des signes de probabilité et aucun signe de certitude.

En explorant la paroi abdominale dans toute son étendue, on trouvera toujours un point en rapport avec le fœtus, c’està-dire, on éprouvera tout d’abord une résistance plus grande que partout ailleurs, et bientôt en déprimant légèrement, on obtiendra la sensation d’un corps solide mobile flottant dans un liquide. Cette sensation peut être simple ou double, c’està-dire qu’on peut ne percevoir que la sensation du corps solide qui s’éloigne, ou bien on sent le corps s’éloigner, puis il revient en frappant légèrement la paroi.

Ainsi la tension permanentè de la paroi utéro-abdominale, l’œdème. de la région sus-pubienne sont des faits communs à la grossesse multiple et à l’hydropisie del’amnios.

Mais le diagnostic différentiel est le plus souvent facile à faire. Dans les cas de grossesse multiple, malgré la tension, on peut suivre facilement les surfaces fœtales ; la situation est sinon fixe, constante, tout au moins stable, tandis que la mobilité anormale du fœtus, chez une femme déjà dans une pé-

riode avancée de la grossesse, mettra immédiatement sur la voie du diagnostic.

Il peut arriver, dans les cas de grossesse multiple, que les produits de conception étant contenus dans des œufs distincts, on constate de l’hydropisie de l’amnios dans l’un des œufs. Dans ces cas, on constate facilement la stabilité de la situation, de l’attitude du fœtus contenu dans l’œuf sain, tandis que l’autre se déplace avec une extrême facilité. Cette mobilité anormale de l’un des fœtus, cette stabilité de l’autre, m’ont permis dans plusieurs cas de faire le diagnostic d’œufs distincts, et de porter un pronostic peu favorable à propos de la bonne conformation des deux produits. On sait, en effet, combien sont fréquentes les malformations fœtales dans les cas d’hydropisie de l’amnios.