OBSERVATIONS ABRÉGÉES CITÉES PAR HEGAR

lre Observation. — Secondipare à terme. — Présentation du siège. — Début du travail. — Col effacé. Un doigt introduit dans le vagin soulève le siège pendant qu’il abaisse la tête, la version s^opère facilement. La femme est placée dans le décubitus et de plus on applique un coussin sur la tête du fœtus. Version pratiquée à une heure; à trois heures, douleurs fréquentes, accouchement à neuf heures du soir.— Présentation du sommet enO. I.G. A*

2e Observation.— Femme de vingt-huit ans; tertipare; accou-

(1) Hegar, in Deutsche Klinik , n° 33, 1866.

chements précédents normaux ; examen le 5 juin : présentation longitudinale ; siège. On pratique la version par pression sur la tête et le siège, et le toucher fait bientôt reconnaître que la tête est en bas.

Le 8 juin. Tête dans le flanc gauche, siège à droite, présentation transversale. On ramène la tête en bas.

Le 9 juin. Douleurs régulières. — Tête à gauche au-dessus de l’ombilic. L’assistant cherche à faire la version et ne réussit pas tout d’abord, mais quelque temps après les contractions s’étant ralenties, la version peut .être pratiquée.

Le 10 juin. Accouchement. Présentation du sommet en O. I.G. A.

3e Observation.— Elisa... 37 ans, tertipare.— 29 mai, premier examen : ventre en besace ; pas de partie fœtale engagée; tête en haut, siège en bas. Version facile après deux essais.

30 mai. Tête remontée en haut et à droite, siège au-dessus des pubis.

Un élève pratique facilement la version.

Les recherches répétées les jours suivants montrèrent constamment la tête au niveau du détroit supérieur. Accouchement par le sommet dans la nuit du 26 au 27 juin. Enfant viva-nt. Mère bien portante comme dans les deux autres cas.

J’ai tenu à donner ces observations, car elles sont instructives à tous égards. Elles démontrent :

1° Que dans la présentation du siège, la version céphalique est possible ;

2° Qu’elle n’est dangereuse ni pour la mère ni pour l’enfant;

3° Que la présentation peut se reproduire même après plusieurs versions.

En lisant les observations consignées à la fin de ce chapitre,

on verra que dans toutes les versions céphaliques pratiquées dans la présentation du siège, il n’est jamais rien arrivé de fâcheux ni pour la mère ni pour l’enfant.

Tous les auteurs considèrent l’insertion vicieuse du placenta comme une contre-indication. Loin d’être de leur avis, je considère cet accident de la grossesse comme une indication formelle.

Aujourd’hui que raccouchement forcé est justement proscrit, on ne doit songer à extraire le fœtus que quand l’orifice est dilaté ou dilatable. Eh bien 1 dans ce cas la version ou l’extraction par les pieds est-elle préférable à une application de forceps? Je ne le pense pas.

De plus, je ne sais si l’avenir permettra d’enregistrer des faits semblables, mais dans un cas d’insertion marginale du placenta ayant déjà amené trois fortes hémorrhagies, je pratiquai la version par manœuvres externes, et, ayant forcé ensuite pour ainsi dire le fœtus à s’engager, l’hémorrhagie ne se reproduisit ni pendant la grossesse, ni pendant le travail. Voici du reste Inobservation entière que je communiquai à la société de chirurgie.

(Observation rédigée par mon excellent ami le docteur Gantacuzene, alors externe du service.)

Secondipare. — Insertion vicieuse du placenta. — Présentation de V épaule gauche en A. I. D. — Version. — Ceinture.

— Accouchement par le sommet en O. I. G. A.

La nommée G., âgée de 21 ans, fleuriste, entre le 17 août 1876 à l’hôpital des cliniques, service de M. le professeur Depaul, remplacé par M. Guéniot. Cette femme, couchée au n° 8, nous fournit les renseignements suivants ; Au mois de

décembre 1874 premier accouchement spontané ; l’enfant à terme est venu par la tête. Suites de couches normales; retour des règles 6 semaines après (elle a allaité pendant 9 jours seulement). Menstruation régulière jusqu’au 25 novembre 1875 ; depuis suppression. Comme durée cette dernière menstruation a été égale aux autres ; la quantité de l’écoulement paraît avoir été moindre.

Les six premiers mois de la grossese actuelle se sont trèsbien passés. Vers le septième mois, le 20 juillet 1876, à six heures du matin, elle était encore au lit; elle se sentit mouillée. Elle alluma la bougie et vit que c’était du. sang. Elle évalue cette perte à environ un demi-verre. Une sage-femme fut consultée ; on lui conseilla le repos au lit et des boissons froides, Elle continua à marquer jusqu’au soir, lorsque la perte cessa complètement. Depuis quinze jours déjà elle souffrait dans les reins et dans le ventre.

Quelques jours après, le24juillet, nouvelle hémorrhagie survenant toujours la nuit et pendant le sommeil. Elle dit avoir perdu plus d’un demi-litre de sang. A minuit elle se fait transporter à la clinique. Aussitôt couchée, la perte cesse. Le 6 ou le 7 août, pendant son séjour, une petite perte insignifiante. Elle quitte l’hôpital le 14 août.

Trois jours après sa sortie, le 17 août, la malade' qui se trouvait assise se sentit mal à l’aise. Elle se lève et inonde le parquet de' sang. Une demi-heure après elle arrivait à la clinique. Une fois couchée, l’hémorrhagie s’arrête.

9 septembre. Depuis son entrée elle n’a plus eu d’hémorrhagie,mais elle souffre constamment dans les reins et dans le ventre. Elle perd un peu en blanc. Le ventre est bien développé ; il a un aspect cordiforme, surtout pendant les contrat tions qui sont fréquentes.

L’utérus remonte à six travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

Par le palper abdominal on trouve l’excavation et même le segment inférieur de F utérus vides. La tête du fœtus est située dans le flanc droit en rapport avec les fausses côtes ; le siège dans le flanc gauche, presque sur le même plan que la tête ; le dos est en avant. Ç’est une présentation transversale dans la véritable acception du mot.

On trouve le maximum des bruits du cœur fœtal au niveau de l’ombilic. Bruit de souffle isochrone aux pulsations maternelles perceptible surtout à gauche de la ligne blanche; on peut faire disparaître ce bruit de souffle en exerçant une compression entre le stéthoscope et Fépine iliaque antérieure et supérieure.

Par le toucher on constate dans toute l’étendue du vagin des battements artériels. Le col très-gros, ayant toute sa longueur, est situé à gauche et tout à fait en arrière. Pas de parties fœtales accessibles. Pas de différence entre les deux culs-de-sac ; le segment inférieur de l’utérus est régulier.

11 septembre. Le siège du foetus est descendu, il repose dans la fosse iliaque gauche. C’est une présentation du siège en S. I. G. A. La femme souffre beaucoup.

12 septembre soir. M. Pinard, chef de clinique, fait la version céphalique par manœuvres externes , l’opération est des plus faciles. En examinant la femme, nous constatons un sommet en 0. 1. D. P.

14 septembre. La position du fœtus n’a pas changé. La malade ne souffre plus. Elle a pu bien dormir.

15 septembre. La présentation est la même, la position a changé, c’est une 0. 1. G. A. La tête, mobile, repose sur le détroit supérieur; pas d’engagement.

M. Pinard applique la ceinture. Le toucher confirme les renseignements fournis par le palper. En portant le doigt directement en haut, derrière la symphyse, on arrive sur la tête qui est très-mobile et qui se laisse facilement repousser.

16 septembre. Depuis hier, elle urine bien plus souvent; elle ne souffre pas.

20 septembre. La tête plonge dans l’excavation; elle n’est cependant pas immobilisée. On peut la faire remonter un peu en la repoussant avec le doigt. Le col est tout à fait en arrière et un peu à gauche. On peut constater facilement que la moitié antérieure du segment inférieur de l’utérus est plus épaisse que la moitié postérieure.

25 septembre. Elle souffre depuis cette nuit. Elle a une douleur environ tous les quarts d’heure. Par le toucher nous trouvons le sommet profondément engagé. Le col est presque effacé. Dilatation comme une pièce de 20 sous. On sent très-bien la tête à travers les membranes.

Accouchée à 5 heures 10 minutes du soir d’un garçon pe- . sant 3,610 grammes, venu par le sommet en 0. 1. G. A. — Pendant tout le temps de la dilatation et de l’expulsion du foetus elle n’a pas perdu une goutte de sang. L’expulsion du placenta a été accompagnée d’une perte qu’on peut évaluer à 500 grammes environ.

Examen du placenta . — La rupture des membranes s’est faite au niveau du bord du placenta. A cet endroit le placenta présente des lésions qui attestent des hémorrhagies antérieures. On constate une atrophie, une disparition presque complète des cotylédons ; à leur place une couche assez épaisse de fibrine stratifiée, d’aspect grisâtre. Cette portion du placenta qui mesure 3 centimètres de largeur sur 11 centimètres

de longueur (dans le sens de la circonférence) tranche et par son aspect, et par sa couleur, et par son peu d’épaisseur sur le reste du délivre.

6 octobre. Elle sort sur sa demande. Les suites de couches ont été normales. Elle conserve une profonde anémie, conséquence de ses hémorrhagies abondantes.

Est-ce dans ce cas la tête qui, en pressant fortement sur le segment inférieur et par cela même sur la placenta, a empêché l’hémorrhagie de se reproduire? je ne puis l’affirmer, n’ayant qu’un seul fait, mais quoi qu’il en soit, en présence des résultats si souvent fâcheux qu’on obtient avec les traitements connus, je pense avec Simpson (1) que toute tentative pour diminuer cette redoutable mortalité est digne au moins de l’attention des obstétriciens, dût-elle-mêmene pas être assez heureuse pour se concilier leur approbation et leur conviction.

Du reste, je crois qu’en aucun cas la présence du placenta sur le segment inférieur de l’utérus ne doit constituer une contre-indication de la version par manœuvres externes quand le fœtus se présente par le siège ou par -l’épaule.