Avila Echeverkia, Th. Guatemala, ISQlLi

par la dysenterie et la fièvre typhoïde, ont donné lieu à de nombreuses discussions et méritent surtout de nous arrêter.

Paludisme et dyseintekie. — La dysenterie règne en général dans les pays chauds où le paludisme est endémique, aussi arrive-t-il fréquemment que des malades atteints de fièvre intermittente prennent la dysenterie, ou inversement que des malades qui ont eu, ou ont encore la dysenterie, sont atteints de paludisme.

La coïncidence fréquente de la dysenterie et de la fièvre palustre permet de comprendre comment quelques observateurs ont été amenés à regarder la dysenterie comme une manifestation du paludisme et à décrire une dysenterie palustre, une dysenterie intermittente et une fièvre pernicieuse dysentérique '.

La dysenterie aiguë s'accompagne souvent de fièvre, alors même qu'il n'existe aucune complication de paludisme; ce fait intéressant paraît avoir échappé aux auteurs qui ont décrit la fièvre dysentérique au nombre des manifestations du paludisme.

Chez des malades atteints de dysenterie aiguë, sans mélange de paludisme, j'ai vu souvent la température osciller entre 38" et, 38'', 5 le matin, 39" et 39°, 5 le soir; ce chiffre de 39°, 5 est rarement dépassé. La durée de la fièvre est variable, tantôt la défervescence se fait au bout de 3 ou 4 jours, tantôt la fièvre se prolonge pendant une dizaine de jours, très rarement au delà de ce terme, à moins de complications telles que : abcès du foie, parotidites, etc.

Les auteurs les plus compétents sont d'accord pour nier l'existence de la dysenterie intermittente et de la fièvre pernicieuse dysentérique.

« La fièvre pernicieuse dysentérique, dans laquelle il n'y aurait des selles que pendant la durée des accès, est, dit Maillot [op. cit., p. 39), un être de raison; pendant l'accès, les selles sont beaucoup plus fréquentes qu'à tout autre moment de la journée, mais voilà tout. Tantôt la colite précède la fièvre intermittente, tantôt elle lui est postérieure ; souvent on suspend les accès et la colite persiste, double fait qui démontre l'indépendance qui peut exister entre les deux maladies. »

Si la dysenterie et le paludisme se compliquent souvent, plus souvent encore les deux maladies évoluent séparément.

1. Fournier, Antoine et surtout M. le D'' Baissade ont soutenu que la dysenterie des pays chauds était d'origine palustre (Baissade, Th. Montpellier, 1876); MM. BerïB.\ND et FoNTAN dans leur excellent ouvrage sur l'entéro-colite chronique des pays chauds (Paris, 188", p. 230) n'ont pas de peine à réfuter les arguments donnés par M. Baissade en faveur de l'origine palustre de la dysenterie.

La quinine, qui est le spécifique du paludisme, n'a pas d'action sur la dysenterie ; de même l'ipéca et les purgatifs n'en ont aucune sur la fièvre palustre.

L'anatomie pathologique démontre aussi que le paludisme et la dysenterie sont deux entités morbides bien distinctes, ayant l'une et l'autre des lésions anatomiques caractéristiques et sans rapports entre elles.

L'examen du sang des dysentériques ne révèle jamais l'existence des microbes du paludisme; à l'autopsie, on constate des lésions profondes du gros intestin qui font absolument défaut dans le paludisme ; la rate n'est pas augmentée de volume, on ne trouve d'éléments pigmentés, ni dans la rate, ni dans les autres organes. Seuls les sujets qui ont été atteints successivement de fièvre palustre et de dysenterie présentent à la fois l'altération du sang propre au paludisme, et l'inflammation du gros intestin qui caractérise la dysenterie.

La dysenterie et le paludisme sont donc des maladies absolument distinctes, mais qui coexistent souvent chez les mêmes sujets, dans les pays chauds, et qui exercent l'une sur l'autre une influence incontestable.

Chacune des maladies, en affaiblissant l'organisme, constitue pour l'autre, une cause prédisposante; les individus anémiés et affaiblis par la fièvre intermittente prennent facilement la dysenterie, de même les convalescents de dysenterie sont très sujets au paludisme. Les deux maladies, loin de s'exclure, s'appellent pour ainsi dire et s'aggravent réciproquement.

Lorsqu'un convalescent de dysenterie a une atteinte de fièvre intermittente, la dysenterie repasse souvent à l'état aigu.

Pendant les paroxysmes fébriles, la dysenterie s'aggrave, les selles deviennent plus fréquentes, les coliques sont plus vives, la prostration augmente; quelquefois même, sous l'influence de la dysenterie, les accès de fièvre prennent le caractère pernicieux.

Au mois de septembre 1878 je recevais dans mon service, à l'hôpital militaire deBône, un détenu qui se disait atteint de dysenterie depuis 18 jours; le malade accusait aussi quelques accès de fièvre antérieurs; il était très affaibli, très anémié, pas de fièvre du reste.

J'instituai le traitement de la dysenterie par les purgatifs salins; mais le malade, qui était très indocile et qui faisait sans cesse des imprudences, continua à s'affaiblir; lo jours après l'entrée à

Thôpital , la fièvre reparut , le malade eut deux accès qui ne s'annonçaient pas comme des accès pernicieux et qui furent traités immédiatement par la quinine; néanmoins la mort se produisit dans le collapsus, à la fin du deuxième accès.

L'autopsie révéla les lésions caractéristiques de la dysenterie et celles du paludisme aigu.

Il me paraît évident que, dans ce cas, la perniciocité de la fièvre s'explique par l'état de prostration dans lequel la dysenterie avait jeté le malade.

Dans un autre cas, chez un militaire entré à l'hôpital de Constantine au mois d'octobre 1879 pour dysenterie aiguë, et atteint d'une rechute de fièvre intermittente au cours de la dysenterie, j'ai observé des accidents cholériformes très graves : algidité, pouls filiforme , selles dysentériques très fréquentes , vomissements bilieux; les traits étaient tirés, les yeux excavés, les lèvres cyanosées. Ces accidents s'amendèrent sous l'influence de la quinine, mais la dysenterie persista et ne céda qu'aux purgatifs salins et au calomel.

Paludisme et fièvre typhoïde'. — Les opinions qui ont été émises sur les relations du paludisme et de la fièvre typhoïde peuvent se résumer ainsi qu'il suit :

1" Il y a antagonisme entre le paludisme et la fièvre typhoïde , les localités palustres se distinguent par la rareté de la fièvre typhoïde et les palustres jouissent d'une véritable immunité pour cette fièvre; c'est la théorie de Boudin.

2° Entre la fièvre typhoïde et la fièvre palustre, on doit admettre l'existence d'un groupe de fièvres hybrides, dépendant à la fois du paludisme et de la fièvre typhoïde et pour lequel les auteurs anglais ont proposé la dénomination de typho-malarial fever.

3° Le paludisme et la fièvre typhoïde sont des entités morbides

1. BouniN, Traité des fièvres intermit., Paris, 1842, et Essai de géogr. méd., Paris, 1843. — G. Paul, De l'antagonisme en pathologie et en thérapeutique, Th. d'agrég., Paris, 1866. — L. Laveran, Art. Antagonisme du Diction, encyclop. des se. méd. — Masse, La fièvre typhoïde en Algérie, Rec. mém. de méd. milit.-, 1866. — V. Frison, Même rec, 1867. — ■ Arnould et Kelsch, Même rec, 1868. • — E. Alix, Observ. méd. en Algérie, Paris, 1869. — J. Péiuer, De la fièvre typhoïde en Algérie. Soc. de méd. d'Alger, 1867. — L. Colin, De la fièvre typhoïde palustre. Arch. gén. de méd., 1878, et Traité des malad. épid., 1879. — Dupont, De la fièvre typh. et de la fièvre rémittente dans la zone torride, Arch. de méd. v,av., 1878. — Torres Homen, Fièvre rémittente palud. typhoïde, Arch. de méd. nav., 1879. — Sorel, Gaz. hebdom., 1880, p. 450. — J. MouRSOu, Sur la compile, palud. dans quelques intoxications, ^rcA. de méd. nav., t. XLVII et XLVIII. — Gahn, De la marche de la fièvre typhoïde chez les paludéens. Th. Paris, 1888. — Gancel, Étude sur la fièvre typho-palustre. Arch. de méd. milit., 1892, t. XX, p. 282 et 520. — Maget, Arch. de tnéd. nav., 1893.

parfaitement distinctes, aux points de vue de l'étiologie, de l'anatomie patholog-ique et du traitement qu'elles réclament, et ne présentent que des ressemblances cliniques superficielles; il n'existe, du reste, aucun antagonisme entre ces deux maladies, qui régnent souvent dans les mêmes localités et qui ne confèrent aucune immunité l'une pour l'autre.

La théorie de l'antagonisme du paludisme et de la fièvre typhoïde ne compte plus, je pense, aucun partisan ; les faits qui la condamnent sont si nombreux, d'une observation si facile, qu'il faudrait un degré d'obstination bien extraordinaire pour admettre encore l'opinion de Boudin, qui, du reste, a rencontré de tout temps une vive opposition.

Dès 1840, mon père constatait que la fièvre typhoïde se rencontrait en Algérie à côté des fièvres palustres : dans un relevé des faits observés par lui à x\lger, d'avril à octobre 1840, il note 48 cas de fièvre typhoïde. « A mon arrivée en Algérie j'étais tellement prévenu par certaines lectures, que je ne croyais rencontrer qu'une seule affection à formes variées et que je ne songeais qu'à employer un seul médicament, le sulfate de quinine. J'eus lieu bientôt de m'apercevoir de mon erreur en rencontrant la fièvre typhoïde identique à celle que j'avais vue à Paris. » (L. Laveran, Rec. mém. de méd. milit., f*^ série, t. LTI, p. 91.)

Tous les médecins militaires qui ont observé en Algérie, ont vu la fièvre typhoïde sévir sur nos troupes de concert avec les fièvres palustres. Endémique dans les grands centres de population, la fièvre typhoïde donne lieu fréquemment à des épidémies de garnisons en Algérie, comme en France.

Pendant les années 1880, 1881 et 1882, j'ai traité dans le service dont j'étais chargé, à l'hôpital militaire de Constantine, 293 cas de fièvre typhoïde, qui ont fourni 30 décès, soit à peu près 10 décès sur 100 cas. C'est en 1881, durant l'expédition de Tunisie, que la fièvre typhoïde a régné avec le plus d'intensité.

D'après mes observations, le maximum de fréquence de la fièvre typhoïde en Algérie est de juillet à septembre; l'influence saisonnière est d'ailleurs beaucoup moins marquée sur la fièvre typhoïde que sur les fièvres palustres et en particulier sur les continues qui disparaissent complètement pendant l'hiver.

Le tableau suivant donne, d'après la Statistique médicale de l'armée française, la mortalité typhoïdique de l'armée en France, en Algérie et en Tunisie, de 1889 à 1894.

Mortalité par fièvre typhoïde pour 1000 hommes d'effectif

Armée à Fintérieur. . 1,56

Algérie 3,92

Tunisie 6,21

Le nombre des décès typhoïdiques est, comme on voit, beaucoup plus grand en Algérie et en Tunisie qu'en France.

La coexistence de la fièvre typhoïde et du paludisme a été signalée dans la plupart des contrées palustres.

L'Italie se prête bien à l'étude de cette question, certaines provinces sont en eflPet désolées par le paludisme, tandis que d'autres en sont à peu près indemnes; en consultant la Statistique de l'armée italienne on trouve que la fièvre typhoïde règne partout et que les provinces les plus éprouvées par le paludisme ne sont pas épargnées par la fièvre typhoïde '.

La fièvre typhoïde a été observée dans les foyers les plus intenses du paludisme, à Madagascar, aux Indes, à Java et à Sumatra.

Il faut reconnaître cependant, avec les partisans de la doctrine de l'antagonisme, que les conditions de milieu qui favorisent le développement des deux maladies sont très différentes.

Le paludisme règne dans les endroits bas, humides, peu habités, en dehors des grands centres de population; il atteint de préférence les individus qui vivent en dehors des villes, qui travaillent la terre ou couchent en plein air; la fièvre typhoïde a, au contraire, son milieu de prédilection dans les grandes agglomérations urbaines et l'encombrement est un de ses facteurs principaux.

J'ai pu constater plusieurs fois cette opposition entre les conditions favorables à l'éclosion des deux maladies, notamment à Constantine, pendant l'été de 1882; tous les malades atteints de paludisme avaient pris la fièvre au Bardo, sur les bords du Rummel, ou bien alors qu'ils étaient détachés aux forêts ou employés aux moissons ; au contraire la plupart des malades atteints de fièvre typhoïde provenaient du quartier de cavalerie situé sur une hauteur, à l'abri du paludisme, mais dans lequel l'insuffisance des locaux avait produit fencombrement.

1. A. LwEHAN, Rapport sur l'étal sanitaire de l'armée italienne, Arch. de méd. milit., 1883, t. 1, p. 19b.

Le paludisme ne confère aucune immunité pour la flèvre typhoïde, pas plus que la fièvre typhoïde pour le paludisme.

Il m'est arrivé bien souvent de voir la fièvre typhoïde se développer chez des malades qui avaient eu une ou plusieurs atteintes de fièvre intermittente et même chez des cachectiques palustres. . Yoici l'indication sommaire de ces faits.

^ 1° Belkassem ben Mohamed, soldat indigène au 3" tirailleurs,

1 entre à l'hôpital militaire de Constantine le l^'" octobre 1879 pour

fièvre intermittente (rechute). Il prend quelques doses de quinine

et sort le 7 octobre. Le 17 octobre Belkassem rentre à l'hôpital; il

est malade depuis quatre jours et je constate l'existence d'une

fièvre typhoïde qui suit son cours régulier et qui se termine par

ij guérison. Le malade avait évidemment contracté la fièvre typhoïde

> à l'hôpital pendant le premier séjour qu'il y avait fait; il y avait,

à ce moment, plusieurs typhoïdiques dans mes salles.

2° G..., soldat du train, 23 ans, entre à l'hôpital militaire de j Constantine le 15 octobre 1879 pour fièvre intermittente quotidienne. La fièvre cède facilement à la quinine. Le 7 novembre une fièvre typhoïde se déclare. Fièvre typhoïde d'intensité moyenne, terminée par guérison.

3° S..., artilleur, entre à l'hôpital militaire de Constantine le 9 septembre 1880 pour fièvre intermittente. La fièvre cède facilement à la quinine. Le 22 septembre le malade présente les premiers symptômes d'une fièvre typhoïde qui suit son cours régulier et qui se termine par guérison. Il y avait, au moment de l'entrée de S... àfhôpital, plusieurs typhoïdiques dans mes salles.

4° Lar..., soldat du train, entre à l'hôpital militaire de Constantine le 1" octobre 1881 pour fièvre intermittente ; il prend ensuite la dysenterie. Le 4 novembre la fièvre a reparu. Je crois d'abord à une rechute de fièvre intermittente, mais l'examen du sang ne révèle l'existence d'aucun élément parasitaire. La fièvre ne cède pas cette fois à la quinine, et le malade fait une fièvre typhoïde régulière très bien caractérisée, qui se termine par guérison.

5°Yi..., soldat du train, entre à l'hôpital militaire de Constantine le 3 décembre 1881 pour cachexie palustre; anémie profonde, hypersplénie très marquée, le malade a eu à l'hôpital de Tébessa plusieurs atteintes de fièvre intermittente ; apyrexie le 3 décembre et les jours suivants. Le 8 décembre je constate qu'il existe de la fièvre, je crois à une rechute de fièvre intermittente, mais l'examen da sang ne révèle l'existence d'aucun élément parasitaire. La fièvre

Laveran, Paludisme. IG

ne cède pas à la quinine, le malade fait une fièvre typhoïde régulière, qui se termine par guérison,

6° Taïeb ben si Lakdar, soldat au 3" tirailleurs, entre à l'hôpital militaire de Gonstantine le 3 décembre 1882 pour cachexie palustre et fièvre. La cachexie palustre est évidente; la rate, dure, fibreuse, descend jusqu'à l'ombilic. L'examen du sang ne révèle l'existence d'aucun élément parasitaire, je prescris néanmoins la quinine. La fièvre ne cède pas et le malade fait une fièvre typhoïde régulière, qui se termine par guérison.

7° T..., soldat au 3" zouaves, entre à l'hôpital de Gonstantine le 24 janvier 1883 pour fièvre intermittente (rechute); je constate l'existence des microbes du paludisme dans le sang. La fièvre cède à la quinine. Le 8 février le malade est repris de fièvre; cette fois l'examen du sang est négatif, la fièvre ne cède pas à la quinine ; le malade fait une fièvre typhoïde régulière, bien caractérisée. Pendant la convalescence de la fièvre typhoïde il y a une rechute de fièvre intermittente; l'examen du sang révèle de nouveau la présence des microbes du paludisme et la fièvre cède à la quinine'.

8° Gr..., âgé de 23 ans, entre à l'hôpital militaire de Bône lé 10 août 1878 pour cachexie palustre; au mois de septembre il contracte à l'hôpital la fièvre typhoïde et il meurt le 22 octobre de péritonite par perforation. A l'autopsie je constate les lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde, avec perforation au niveau d'une plaque de Peyer, et celles du paludisme dans la raté (hypersplénie avec accumulation d'éléments pigmentés) ^

Depuis 1869, j'ai toujours eu soin de recueillir les cas intérieurs de fièvre typhoïde qui se produisaient dans les services dont j'étais chargé ; j'ai réuni ainsi 27 cas de fièvre typhoïde contractée k l'hôpital, par des malades entrés pour d'autres affections ou par des infirmiers employés auprès des typhoïdiques ^ Sur ces 27 malades on vient de voir que 8, c'est-à-dire plus du quart, étaient entrés à l'hôpital pour fièvre intermittente, et si je ne tiens compte que des faits observés en Algérie, je trouve que 8 fois sur 12 les cas intérieurs se sont produits chez des palustres.

9° Ber..., soldat au 3' zouaves, âgé de 23 ans, a plusieurs atteintes de fièvre intermittente pendant l'été de 1881. Le 11 octobre 1881