Trousseau, Clin, méd., t. III, p

Lavera-N, Paludisme. 20

par suite, on est souvent obligé d'intervenir sans avoir déterminé le type de la fièvre.

L'heure à laquelle se produisent les accès a de l'importance au point de vue du diagnostic, surtout dans la quotidienne qui peut être confondue avec une fièvre hectique. On a vu que les accès palustres commencent d'ordinaire le matin ; les paroxysmes de la fièvre hectique ont lieu au contraire le soir.

Dans les continues palustres, le tracé thermométrique n'a rien de caractéristique, il diffère peu des tracés que peuvent donner un grand nombre d'autres maladies.

J'ai constaté quelquefois des rémissions vespérales, chose rare dans les autres pyrexies et dans les phlegmasies ; on peut dire aussi que les tracés des continues palustres se font remarquer par leur irrégularité et par la rapidité avec laquelle la température monte ou s'abaisse.

Les accidents pernicieux se produisent presque toujours dans le cours d'un accès de fièvre, ou d'une continue (V. p. 183), et par conséquent il y a une élévation marquée et souvent considérable de la température au début; à la fin des accès algides ou cholériques, la température des parties centrales tombe souvent à la normale ou au-dessous; je ne parle pas de la température des parties périphériques, qui est toujours abaissée dans ces cas.

Il se produit dans l'état des malades atteints d'accidents pernicieux des changements qui sont plus rapides que dans aucune autre pyrexie et qui, par cela même, sont intéressants pour le diagnostic. On a quitté un fébricitant qui présentait un état typhoïde bien marqué, qui délirait ou qui même était plongé dans le coma; on se demande avec inquiétude s'il passera la nuit et le lendemain on a de la peine à le reconnaître dans un homme affaibli, sans doute, mais sans fièvre.

i. Effets de la médication quinique. — La rapidité avec laquelle la fièvre palustre et les accidents graves qui peuvent la compliquer, se dissipent sous l'influence de la médication quinique, est donnée par tous les auteurs comme un bon signe du paludisme.

Le précepte : naturam morborum curationes ostendunt trouve en effet ici une application très juste. Il faut bien savoir toutefois que les fièvres palustres ne cèdent pas toujours aux premières doses de quinine ; les continues palustres persistent quelquefois pendant 3 ou 4 jours malgré l'emploi à haute dose de la quinine. C'est seulement lorsque la fièvre se prolonge au delà de 4 jours, chez un

malade qui a pris 1 gr. 50 à 2 gr. de quinine par jour, que l'on peut exclure presque à coup sûr le paludisme. Il existe des fièvres intermittentes très rebelles.

Si des accidents g'raves survenus chez un malade qui a séjourné dans un milieu palustre, cèdent facilement à la quinine, il y a des probabilités pour que ces accidents soient imputables au paludisme; mais il peut évidemment se faire que la disparition des accidents soit le fait de la marche naturelle de la maladie et non la conséquence de la médication quinique.

On s'exposerait à de graves erreurs si l'on attribuait au paludisme toutes les fièvres et tous les accidents qui paraissent céder à la quinine.

j. Éruptions. Herpès. Teinte ardoisée sous-unguéale. — L'herpès facial est commun dans la fièvre palustre ; on ne le rencontre avec la même fréquence que dans deux autres maladies, la fièvre éphémère et la pneumonie.

L'urticaire est plus rare, et a, par conséquent, moins d'importance au point de vue du diagnostic.

J'ai déjà eu l'occasion de dire qu'on ne rencontrait jamais de taches rosées chez les palustres ; l'apparition de taches rosées dans un cas de fièvre continue de nature douteuse peut donc trancher la question en faveur de la fièvre typhoïde.

M. le D'' Boisson ^ a appelé l'attention sur la teinte ardoisée sousunguéale qui, d'après ses observations , accompagne toujours les accès de fièvre intermittente et qui est même visible avant l'apparition du frisson; cette coloration serait distincte de celle de la cyanose asphyxique.

Les éléments pig'mentés ne sont pas assez nombreux dans le sang delà grande circulation, chez les malades atteints de fièvre intermittente simple, pour qu'on puisse leur attribuer la teinte ardoisée sous-unguéale. Il s'agit probablement d'un trouble circulatoire qui se rattache au phénomène du frisson; la teinte ardoisée sous-unguéale n'est ni spéciale à la fièvre intermittente, ni constante dans cette fièvre ; elle n'a par suite qu'une valeur très secondaire pour le diagnostic.

k. Tendance aux rechutes. — La tendance aux rechutes est un excellent caractère des fièvres palustres.

1. Boisson, Sur le diagnostic de l'impaludisme, Soc. méd. des hôp.,24 avril 1896, et Gaz. kebdom. de méd. et de chir., 1896.

Si un malade qui a fait une fièvre mal caractérisée, de nature douteuse, est pris à quelque temps de là d'accès intermittents, on peut en conclure, presque à coup sûr, que sa première fièvre était aussi de nature palustre; si, au contraire, il n'y a pas de rechute, on devra admettre qu'il s'agissait probablement d'une fièvre typhoïde, d'un embarras gastrique fébrile ou de toute autre maladie ne relevant pas du paludisme.

Causes d'erreur daks l'examen du sang palustre. Eléments du sang

NORMAL ou PATHOLOGIQUE POUVANT ÊTRE CONFONDUS AVEC l'hÉMATOZOAIRE

DU PALUDISME. — ■ Il cst incontcstable que plusieurs observateurs ont confondu, avec des hématozoaires du paludisme, des éléments du sang normal altérés, ou des éléments pathologiques étrangers au paludisme, il est donc indispensable de signaler ces causes d'erreur et les moyens de les évitera

Les hématies s'altèrent facilement.

Sous l'action de Vair, les hématies prennent rapidement l'aspect crénelé; aussi lorsqu'on veut examiner du sang frais, faut-il le mettre le plus vite possible à l'abri du contact de l'air; dans les préparations histologiques de sang frais, l'aspect crénelé apparaît en premier lieu sur les bords des préparations.

Lorsqu'on examine au microscope des hématies crénelées et | mamelonnées, il est facile de constater, en faisant varier la vis micrométrique, qu'il s'agit non de taches, ni de granulations de pigment, mais de petites saillies.

Sous l'action d'une compression un peu forte les hématies se déforment, se fragmentent; à côté d'hématies normales ou plus ou moins altérées, mais reconnaissables encore, on trouve des fragments d'hématies dont l'aspect est extrêmement varié.

1. Consulter à ce sujet : Mosso, A'/vh. de Virclioii\ 1887, p. 203, et Rend, délia Accad. dei Lincei, t. III, fasc. 7 et 8. — Maragliano, Reale Accad. mecl. di Genova, 27 juin 1887. — Gattaneo et A. Monti, Altér. dégénér. des globules rouges. Arch. per le se. med., t. XII, n" 6. — Hayem, Du sang et de ses altér. anat., Paris, 1889. — Du MÊME, De la contractilité des globules rouges et des pseudo-parasites du sang dans l'anémie extrême, Soc. raéd. des hôp., 21 février 1890. — Talamon, Soc. méd. des hôp., 28 février 1890, et Médecine moderne, 6 mars 1890. — A. Edington, Report on the morphology and development of the Blood. Brit. med. Journ., 31 mai 1890. — Brovvicz, Mouvements des globules rouges dans les anémies graves. 9'= Congrès de méd. int.. Vienne, 1890. — Kollmann, Sur les pseudo-microbes du sang humain normal. Congrès de Berlin, 1890. — Ehrlich, Farbenanalytische Untersuch. zur Histologie und Klinik des Blutes. Berlin, 1891. — R. R. v. Ltmbeck, Grundriss einer. klinischen Pathologie des Blutes, léna, 1892. — Gilbert, Pathol. du sang, in Traité! de méd. de Charcot et Bouchard, t. II, p. 457. — E. Maragliaxo et Castellino, Sur j la nécrobiose lente des globules rouges. Archiv. ital. di clin, med., 1891.

CAUSES D'ERREUR DAxNS L'EXAMEN DU SANG 309

La dessiccation a des effets très différents suivant qu'elle est lente ou rapide.

Lorsqu'une goutte de sang recueillie sur une lame porte-objet, et recouverte avec une lamelle couvre-objet, est abandonnée à une dessiccation lente, les hématies se confondent et forment des amas jaunâtres, en apparence amorphes ; c'est avec beaucoup cle peine qu'on arrive à reconnaître dans une pareille préparation quelques hématies très déformées.

Lorsque la dessiccation se produit rapidement, les hématies sont au contraire fixées exactement dans leur forme, mais il n'est pas rare d'observer des espaces clairs qui ont été confondus plus d'une fois avec des hématozoaires.

Ces espaces clairs restent ordinairement incolores sur les préparations colorées par le bleu de méthylène, ce qui permet de distinguer les lacunes, des éléments parasitaires ; il peut arriver que la matière colorante s'accumule dans ces vacuoles artificielles, ce qui augmente les chances d'erreur ^

Certains réactifs colorants peuvent donner lieu à la formation de granulations noirâtres dans les lacunes des hématies et faire croire ainsi à l'existence d'éléments pigmentés.

On évitera facilement cette cause d'erreur en examinant les préparations de sang avant et après coloration.

La chaleur altère profondément les hématies, mais seulement si elle atteint 57°, et si le sang n'a pas été desséché.

Lorsqu'on met une préparation de sang frais sur une platine chauffante dont on élève peu à peu la température, et qu'on examine la préparation avec un grossissement de 300 à 400 diamètres, on constate ce qui suit : tant que la température est inférieure à 56" C, on n'observe pas d'altérations des hématies; à 56 ou 57" les bématies commencent à se déformer, elles deviennent sphériques et se séparent lorsqu'elles étaient empilées; sur les bords apparaissent de petites boules sarcodiques C|ui deviennent de plus en plus saillantes; il se forme ainsi des prolongements de longueur et d'épaisseur variables qui sont animés quelquefois d'un mouvement oscillatoire. A côté de ces prolongements adhérents aux hématies, on trouve des boules sarcodiques libres, animées d'un mouvement brownien. A 70" on ne voit plus dans la préparation que de petits globules transparents, incolores, de volume variable.

1. Celli et GuARNiERi, Annali di Agricolticra, 1889. — E. Antoliséi, Gazz. degli Ospitali, 1889, n° "7.

Ces déformations ne se produisent qu'à 57% c'est-à-dire à une température qui n'est atteinte que lorsqu'on chauffe le sang- par un procédé artificiel; la confusion de ces altérations du sang- avec les flag-elles de l'hématozoaire du paludisme n'est donc pas à craindre.

h'eau altère très rapidement les hématies, l'hémoglobine est dissoute, les hématies décolorées deviennent très difficiles à voir, elles perdent leur forme discoïde caractéristique pour prendre la forme sphérique.

Le sang obtenu par piqûre du doigt se mélange souvent à un peu de sueur; cela arrive presque nécessairement quand on fait l'examen du sang- à la fin d'un accès de fièvre intermittente ; dans ces conditions les hématies s'altèrent rapidement, elles prennent l'aspect crénelé, avec des espaces clairs; un certain nombre d'entre elles se décolorent et deviennent sphériques.

Plusieurs observateurs ont insisté sur ce fait que les altérations qui se produisent dans le sang normal, après la sortie des vaisseaux, sont très marquées dans les pays chauds*; cela me paraît tenir surtout à ce que, dans ces pays, la peau est presque toujours couverte de sueur.

L'action de l'eau est moins rapide et moins profonde sur les hématies desséchées, lorsque la dessiccation date de plusieurs jours ; néanmoins, quand on veut faire agir des solutions aqueuses sur du sang desséché, il faut toujours fixer au préalable les préparations (V. p. 97).

La vulnérabilité des hématies augmente sensiblement chez les anémiques.

Dans certains cas à'anémie grave, les hématies s'agglomèrent dans les préparations ; au lieu de globules empilés, on trouve des îlots lobules jaunâtres (Hayem).

Les hématies altérées des anémiques montrent presque toujours, lorsqu'on dessèche le sang, des vacuoles ou mieux des taches claires qui sont dues, soit à une rétraction de l'hémoglobine, soit à une déchirure de l'hématie ; dans le premier cas l'éosine donne encore une coloration, très pâle, il est vrai, au niveau de la tache claire; dans le deuxième cas, après coloration par l'éosine, la tache reste incolore.

1. T. GoRONADO, Cronica medico-quirurgica de la Habana, 1890. — Le Moine, Arch. de me'd. nav., mars 1896, p. 217.