Lazarus, Soc. de méd. int. de Berlin, 9 mars

pendant la période endémo-épidémique, on aura des chances de tomber juste en diagnostiquant une fièvre palustre; ce diagnostic sera au contraire improbable si l'on observe dans une contrée salubre, ou bien si, en pays palustre, on a affaire à un malade qui est atteint de fièvre pour la première fois, en dehors de la période endémo-épidémique.

Lorsque l'examen du sang, qui peut permettre de distinguer immédiatement la fièvre éphémère de l'accès palustre, n'est pas possible, le meilleur moyen d'arriver à un diagnostic exact est d'attendre, avant de prescrire la quinine, et d'observer la marche de la fièvre : s'il s'agit d'une éphémère, la fièvre tombe et la défervescence se maintient, la guérison est rapide; l'apyrexie qui suit l'accès palustre n'est, au contraire, que temporaire; de nouveaux accès ne tardent pas à se produire.

B. Fièvres climatiques. — Quelques observateurs ont décrit des fièvres climatiques, indépendantes des fièvres palustres ^

Jacquot, qui a plaidé avec beaucoup de conviction et de talent la cause des fièvres climatiques, a proposé de diviser les fièvres des pays chauds en trois classes : fièvres palustres, fièvres climatiques, fièvres mixtes, c'est-à-dire dans la pathogénie desquelles l'influence climatique et l'action du paludisme s'associent dans des proportions variables 1.

D'après Jacquot les fièvres climatiques se distinguent des fièvres palustres :

1° Par leur époque de développement, l'apogée des climatiques correspondant au maximun des chaleurs et précédant celui des fièvres palustres.

2° Par leurs symptômes, la fièvre climatique étant continue et ne présentant pas d'autres exacerbations que les recrudescences vespérales de la plupart des maladies aiguës.

3° Par les rechutes, propres à la fièvre intermittente, rares ou nulles dans l'autre.

4° Par la cachexie, qui se produit dans l'une et non dans l'autre.

1. R. Fauke, Des fièvres intermit. et continues, Paris, 1833. — F. Jacquot, BuUet. de l'Acad. de méd.. 2 août 1833, et A/in. d'hygiène publ. et de méd. lég., 1854- ISo.J. — Raynald Martin, The influence of the tropical climates on Europeans constitutions, London, 1836. — Morehead, Clinical Researches on diseases in India, 1860. — RiDREAU, De la chaleur atmosphérique, etc. Rec. mém. de méd. milit., 1868. — Masse, Étude sur la fièvre rémittente du nord de l'Afrique. Même rec., 1874. — Arxould, Des afïections climatiques, etc. Arch. gén. de méd., 1874. — L. Colix, Traité des fièvres intermit. et Traité des malad. épid., 1879. — Armand, Traité de climatologie, 1873. — Kelsch et Kiener, Traité des malad. des pays chauds.

5° Par les lésions anatomiques, la tuméfaction de la rate ne se produisant que chez les palustres.

6° Par la différence des indications thérapeutiques.

Une fièvre d'été en pays palustre étant donnée, on doit, d'après Arnould, se poser les questions suivantes :

Est-ce une fièvre climatique pure ?

Est-ce une fièvre climatique associée à une miasmatique et, dans ce cas, quel est l'élément dominant?

Est-ce une fièvre miasmatique pure dans laquelle la chaleur n'apporte pas de symptôme propre, mais accentue seulement la phénoménalité infectieuse?

La chaleur extérieure exerce une action indéniable sur la gravité et sur le type des fièvres palustres, qui tendent de plus en plus à la continuité, à mesure qu'on se rapproche de la zone intertropicale, elle aggrave aussi la fièvre typhoïde et l'embarras gastrique, mais à cela se borne, je crois, son rôle dans la pyrétologie des pays chauds.

Pendant mon séjour en Algérie j'ai recherché A^ainement des fièvres climatiques et j'ai acquis la conviction que ces fièvres n'existaient pas, en tant qu'entité morbide.

G. Embarras gastrique fébrile. — La question du diagnostic différentiel de la continue palustre légère, de première invasion, et de l'embarras gastrique fébrile qui se pose souvent dans les pays chauds, surtout au début de la période endémo-épidémique, présente de grandes difficultés.

Dans les deux cas, les malades se plaignent de malaise général, de céphalalgie, d'anorexie ; Id langue est blanche, saburrale, la soif est vive, il existe souvent des nausées; presque toujours il y a de la constipation.

Dans les deux cas, le thermomètre indique des températures fébriles, mais la température s'élève beaucoup moins dans la fièvre gastrique que dans la continue palustre.

L'hypersplénie, qui, à la vérité, n'est pas toujours très marquée dans le paludisme récent, fait défaut dans la fièvre gastrique simple.

Les conditions dans lesquelles la maladie s'est développée, ses suites et la manière dont elle est influencée par les traitements mis en usage, fournissent des indications précieuses.

L'embarras gastrique cède facilement à un éméto-cathartique et n'a pas 'de tendance à reparaître, tandis que la continue

palustre, abandonnée à elle-même ou traitée par les évacuants, se transforme en une fièvre intermittente, quand elle ne se complique pas d'accidents graves qui ne cèdent qu'à la quinine.

L'examen du sang, quand il est possible, permet de trancher cette question de diagnostic.

On demandera quelle est la fréquence de l'embarras gastrique fébrile dans les pays chauds et celle des fièvres continues palustres légères, qui peuvent être confondues avec lui. Si je m'en rapportais à ce que j'ai observé dans mon service d'hôpital, je n'hésiterais pas à dire qu'à Constantine au moins, les fièvres gastriques simples sont rares relativement aux fièvres palustres, mais il faut tenir compte de ce fait que les militaires atteints de fièvres légères sont soignés dans les infirmeries ; c'est seulement lorsque la maladie ne cède pas aux évacuants que les malades sont envoyés à l'hôpital; il en résulte que la plupart des embarras gastriques ne figurent pas dans la statistique des hôpitaux militaires.

D. Fièvre mécUlerranéenne, fièvre de Malte K — Cette fièvre qui, comme son nom l'indique, a été observée à Malte et sur quelques autres points des rives de la Méditerranée, à Gibraltar notamment, présente avec le paludisme quelques caractères communs; comme les fièvres palustres elle a son maximun de fréquence de juillet à septembre, elle a le type rémittent ou intermittent, avec des périodes d'apyrexie, enfin elle s'accompagne d'une tuméfaction de la rate, mais les dissemblances sont plus nombreuses que les analogies.

La fièvre de Malte a une durée moyenne de 60 à 70 jours et elle ne peut pas être guérie au moyen de la quinine.

D'après les D''' Bruce et Hughes on ne trouve pas, dans le sang des malades, le parasite du paludisme et les organes des sujets qui succombent contiennent toujours un microcoque qui a été décrit par Bruce sous le nom de Microc. melitensis'^ ; ce microcoque ne paraît pas pouvoir vivre dans le sang.

La mortalité est faible, 2 p. 100 environ.

L'examen du sang, l'inefficacité de la médication quinique et

1. Bruce, The Practitioner, sept. 1887, et Anii. de l'inst. Pasteur, 1893, p. 289. — HuGHF.s, i¥é?He 7'ec.,1893, p. 628, et Soc. royale de Londres, avril 1896. — E. Wright et Smith, La fièvre de Malte constatée aux Indes, Brit. med. journ., 10 avril 1897.

2. Éléments arrondis ou ovalaires, mesurant environ 0,3 jjl de diamètre, immobiles, se colorant bien par la solution aqueuse de violet de gentiane, mais non par le Gram, se cultivant bien dans le bouillon peptonisé et surtout dans le bouillon gélose et peptonisé, inoculables au singe (Bruce, loc. cit.).

l'évolution de la maladie, fourniront au diagnostic différentiel ses données les plus importantes.

E. Fièvres bilieuses. — Pendant longtemps on n'a pas pu faire exactement la part du paludisme dans l'étiologie des fièvres bilieuses des pays chauds; on discute encore sur la nature de la bilieuse inflammatoire des Antilles % et de la bilieuse hémoglobinurique; c'est dire que ces questions de diag-nostic différentiel présentent de grandes difficultés.

Nous avons aujourd'hui, dans l'examen histologique du sang, un moyen excellent de reconnaître les bilieuses palustres, des bilieuses d'autre nature.

Le diag'nostic différentiel de la bilieuse palustre et de la fièvre jaune est en g-énéral facile, en dehors même de l'examen du sang- : la fièvre jaune ne règne que dans certaines régions et souvent sous forme épidémique, elle s'attaque surtout aux nouveaux venus tandis que la bilieuse palustre est plus commune chez les cachectiques palustres; les vomissements noirs, l'évolution de la fièvre, l'absence de tuméfaction de la rate caractérisent la fièvre jaune; chez les sujets qui succombent, les lésions anatomiques, si différentes dans les deux maladies, ne peuvent pas laisser place au doute.

F. Fièvre typhoïde. — La fièvre typhoïde se distingue de la fièvre intermittente par la continuité même du mouvement fébrile ; il faut savoir toutefois qu'il existe des fièvres typhoïdes dans lesquelles la température est normale le matin, pendant presque tout le cours de la maladie.

J'ai recueilli plusieurs exemples de ces fièvres typhoïdes anormales, j'ai notamment sous les yeux en ce moment un tracé thermométrique remarquable à cet égard. Ce tracé est celui d'un malade entré à l'hôpital de Constantine pour dysenterie. Ce malade était convalescent de sa dysenterie, lorsqu'il contracta dans les salles la fièvre typhoïde. La plus haute température observée le matin, pendant la période d'état, fut de 38°, et ce chiffre ne fut atteint que deux fois ; pendant la période des grandes oscillations, la température du matin tombait à 36", et même à 35°, tandis que le soir elle montait à 40°, 6 et 40'',8; plusieurs fois l'ascension de la température fut accompagnée de frissons, si bien qu'il était difficile de ne pas croire à l'existence d'une fièvre intermittente palustre; ce malade n'était pas sous l'influence du

1. DuTRouLAu, Traité des malad. des Européens dans les pays chauds. — Berenger Feraud, Traité clin, des malad. des Européens aux Antilles, t. I, p. 300.

paludisme, l'examen du sang- était négatif, et la quinine n'avait aucune action sur la fièvre.

On a décrit sous le nom de fièvre typhoïde sudorale une forme de fièvre typhoïde qui diffère de la forme classique. Les paroxvsmes fébriles sont très marqués et s'accompagnent de sueurs abondantes, ce qui pourrait faire croire à l'existence d'accès de fièvre intermittente. Les troubles nerveux et abdominaux ont peu d'intensité. La durée moyenne de la maladie est de cinq semaines \

Quelques auteurs ont considéré cette fièvre comme une variété de typho-malarienne ; il paraît bien probable qu'elle n'a rien à voir avec le paludisme, on l'observe en effet en dehors des foyers palustres et elle ne cède pas à la quinine.

C'est naturellement le diagnostic différentiel de la continue palustre et de la fièvre typhoïde qui présente le plus de difficultés, on a vu (p. 169) combien étaient grandes les ressemblances symptomatiques de ces deux espèces de fièvres; ce diagnostic présente, cependant, au point de vue pratique, un grand intérêt, car ces fièvres sont toutes deux très communes dans les pays chauds, et les indications thérapeutiques sont très différentes, suivant qu'on a affaire à un typhoïdique ou à un malade atteint de continue palustre.

Les caractères différentiels que l'on donnait autrefois - sont tous insuffisants.

Si le malade vient d'une localité notoirement insalubre, il y a des chances pour que la fièvre soit de nature palustre, mais c'est là seulement une présomption.

On a dit que, chez le typhoïdique, on constatait de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite, tandis que chez le palustre, il y avait de la sensibilité à la pression dans la région splénique, au-dessous des fausses côtes du côté gauche, et que, dans le paludisme, l'hypersplénie était plus marquée que dans la fièvre typhoïde.

On peut trouver, chez les malades atteints de continue palustre, de la diarrhée, du gargouillement et même de la sensibilité à la pression dans la fosse iliaque droite; chez les typhoïdiques, il peut y avoir, par contre, de la constipation, et la sensibilité abdominale n'est ni constante, ni toujours exactement localisée dans la fosse

1. Jaccoud, De la typhoïde sudorale. Semaine médicale, 10 février 1897.