Clément, Congrès de méd. int., Lyon
5. MM. E. Jeanselme et Papillon ont cité plusieurs observations intéressantes d'anémie pernicieuse avec hypertropliie du foie et de la rate et accumulation du pigment ocre dans ces organes. Soc. méd. des hôp., 23 avril 1897.
11 est à noter que dans l'anémie pernicieuse on observe souvent des mouvements fébriles.
La leucémie splénique peut être confondue avec la cachexie palustre; dans les deux maladies, l'hypersplénie est souvent énorme. Il suffît d'être prévenu de la possibilité d'une pareille erreur pour être à même de l'éviter.
S'il s'ai^it d'un leucémique , on constatera facilement que le nombre des leucocytes du sang" est fortement augmenté ; nous savons que dans la cachexie palustre, le chiffre des leucocytes est normal ou inférieur au chiffre normal.
Chez les cachectiques qui n'ont pas eu d'accès depuis quelque temps, le parasite du paludisme fait souvent défaut dans le sang-; son absence ne prouve donc pas qu'on n'ait pas affaire au paludisme.
0. Splénomégalie pinmitive. Autres causes dliyperspléme. — La splénomégalie primitive, caractérisée par l'hypersplénie et par une anémie à marche rapide, sans augmentation du nombre des leucocytes, peut être confondue facilement avec la cachexie palustre \
Le fait que le malade n'a pas séjourné dans une localité palustre et l'absence de fièvre intermittente antérieure sont des présomptions sérieuses en faveur de la splénomégalie primitive.
Dans cette dernière maladie l'hypertrophie du foie est d'ordinaire plus marquée que dans le paludisme et les hémorragies : épistaxis, purpura, etc., sont plus communes; parfois il existe de l'ictère.
Si l'examen histologique du sang révèle l'existence de l'hématozoaire du paludisme, le diagnostic de cachexie palustre s'impose; s'il est négatif, il ne faut pas se hâter de conclure.
Les effets, favorables ou non, de la médication quinique peuvent être utilisés pour le diagnostic.
La rate est fortement augmentée de volume dans les cirrhoses du foie (cirrhose atrophique ou hypertrophique) ; on ne confondra pas cette splénomégalie secondaire avec celle qui est sous la dépendance du paludisme.
Chez les jeunes enfants la tuberculose et la syphilis héréditaire donnent lieu souvent à une augmentation de volume de la rate.
La dégénérescence amyloïde de la rate qui s'observe à la suite des longues suppurations ou dans la syphilis invétérée, en même temps que celle du foie et des reins, s'accompagne souvent d'une hypersplénie considérable.
1. Brchl. De la splénomégalie primitive. Ai'ch. gén. de méd., juin 1891. — Debove et Brdhl, Soc. méd. des liôp., 28 juillet 1892. — • Gaucheu, Semaine médicale, 1892. — R. Picou et F. Ramond, Arch. de méd. expér. et d'anat. path. , 1896, p. 168. — Samcel West, S. Coupland, F. Taylor, Soc. royale de méd. et de chir. de Londres, juin 1896.
Il faut citer encore, parmi les causes de l'augmentation de volume de la rate, les kystes hydatiques, mais dans ce cas la forme de la rate est souvent modifiée et quelquefois on peut s'assurer par la palpation qu'il s'agit d'une tumeur tluctuante.
P. Diagnostic différentiel des accidents pernicieux avec le coup de chaleur, la méîiingite , r alcoolisme, le choléra, la jjéritonite par perforation, Vurémie, Victère grave, etc. — Lorsque, chez un malade atteint d'une fièvre intermittente bien caractérisée, on voit survenir pendant le cours d'un accès de fièvre, du délire, de l'algidité, ou bien que le malade tombe dans le coma, il est facile de diagnostiquer un accès pernicieux délirant, alg-ide ou comateux; malheureusement les choses ne se passent pas souvent ainsi; la plupart des malades atteints d'accidents pernicieux sont dans un état très grave quand le médecin est appelé à les voir, et on n'a que des renseignements vagues ou inexacts sur les antécédents morbides et sur les débuts de la maladie.
La provenance des malades fournit une indication très utile, mais on ne peut en tirer que des présomptions pour ou contre le paludisme.
L'hypersplénie, lorsqu'elle est bien marquée, doit faire pencher la balance en faveur du paludisme, mais elle n'exclut évidemment pas les autres diagnostics.
On en est réduit à prescrire la quinine à haute dose et à attendre; si les accidents disparaissent rapidement, on en conclut qu'il s'agissait d'un accès pernicieux; ce n'est pas là une preuve décisive, il peut se faire en effet que la guérison soit due à la marche naturelle de la maladie et non à la quinine.
L'examen histologique du sang permet seul, dans ces cas, d'arriver à un diagnostic rapide et précis et de distinguer l'accès pernicieux vrai de toutes les maladies qui peuvent le simuler ; cet examen mérite d'autant mieux de passer dans la pratique, que les parasites se rencontrent d'ordinaire en grand nombre dans le sang des malades atteints d'accès pernicieux et que, par suite, leur recherche, souvent laborieuse dans les fièvres simples, ne présente pas ici de difficultés.
On a, dans les pays palustres, une grande tendance à expliquer par des accès pernicieux tous les accidents graves dont la cause n'est pas apparente ; beaucoup de ces diagnostics sont erronés ; à plus forte raison faut-il n'accueillir qu'avec les plus grandes réserves le diagnostic d'accès pernicieux lorsqu'il s'agit de malades
qui vivent en dehors des foyers endémiques, et qui n'ont jamais présenté d'accès de fièvre intermittente.
Le diagnostic différentiel du coup de chaleur (heat apoplexy) et des accès pernicieux délirants ou comateux avait été jusqu'ici un des problèmes les plus ardus de la pathologie des pays chauds * ; on peut dire aujourd'hui que ce problème ne présente plus de difficultés sérieuses, à moins bien entendu qu'il n'y ait combinaison des deux maladies.
Au Sénégal il y a, dit Borius, une étroite liaison entre l'insolation et l'accès pernicieux ; les personnes qui échappent aux accidents rapides de la congestion cérébrale produite par l'insolation sont souvent atteintes ensuite d'accès graves justiciables de la quinine'.
Chez les malades atteints de coup de chaleur et indemnes de paludisme, l'examen du sang est négatif; chez les malades atteints d'accidents pernicieux, il révèle la présence de l'hématozoaire du paludisme. Chez les sujets qui succombent au coup de chaleur on ne trouve pas, à l'autopsie, les lésions si caractéristiques de la mélanémie palustre.
La méningite aiguë franche ou tuberculeuse peut simuler un accès délirant ou comateux.
Les accès pernicieux cholériformes peuvent être confondus avec des cholérines simples et avec le choléra, dans les pays oii le choléra est endémique ou épidémique.
En 1870 Napias écrivait que le diagnostic différentiel de ces deux maladies était quelquefois impossible \ On peut dire aujourd'hui que ce diagnostic est non seulement possible, mais facile, pour un observateur un peu exercé à la recherche de l'hématozoaire du paludisme.
La péritonite par perforation survenant chez un malade atteint de fièvre typhoïde ambulatoire ou de dysenterie grave et la péritonite consécutive à la rupture de la rate ou à la perforation de l'estomac (ulcère rond) peuvent simuler un accès pernicieux algide.
Une crise de gastralgie ou de coliques hépatiques peut faire croire à un accès pernicieux gastralgique.
L'urémie à forme comateuse ou convulsive a quelque ressemblance avec les accès comateux ou convulsifs, la présence d'albu-
1. A. liiRSCH, Handbuch der historisch. geogr. Pathol. — A. Laveran, Traité des malad. des armées, Paris, 1875, p. 80.
2. A. BoRius, Art. Sénégambie du Diction, encyclop. des se. méd.
