CARACTÈRES GÉNÉRAUX
on hauteur*, atteint dans les fièvres palustres récentes 8, 10, 12 cm.; la rate déborde plus ou moins les fausses côtes.
Durand de Lunel dit avoir constaté que la rate est en général plus volumineuse le matin que le soir chez les malades atteints de fièvre pahistre* et il a construit, sur cette donnée, toute une théorie de la fièvre intermittente.
Il me paraît impossible de mesurer les dimensions de la rate à quelques millimètres près, comme prétendait le faire Durand de Lunel.
La rate se tuméfie au moment des accès et comme les accès se produisent d'ordinaire de minuit à midi on s'explique qu'elle soit souvent plus grosse le matin que le soir.
Dans la cachexie palustre, Thypersplénie atteint des proportions considérables; il n'est pas rare de trouver de 15 à 20 cm. <le matité et de constater que l'extrémité inférieure de la rate descend jusqu'à l'ombilic ou jusque dans la fosse iliaque gauche, la rate hypertrophiée occupe parfois toute la moitié gauche de l'abdomen.
La rate des cachectiques palustres, qui est dure et qui dépasse toujours notablement les fausses côtes, est facile à limiter par la palpation dans sa partie inférieure.
Parfois la rate hypertrophiée devient mobile.
La périsplénite est commune, presque constante chez les cachectiques, aussi les malades accusent-ils souvent des douleurs plus ou moins vives dans la région splénique.
Nous avons vu plus haut que, chez les cachectiques, le nombre des leucocytes, loin d'être augmenté, tombait souvent au-dessous du chiffre normal. On comprend que l'hypersplénie palustre n'ait pas les mêmes conséquences que l'hypersplénie leucémique; si le volume de la rate peut atteindre dans les deux cas les mêmes proportions, les lésions sont bien différentes ; dans la leucémie c'est le tissu adénoïde qui s'hypertrophie, tandis que, dans le palu-
1. L'étendue de la matité splénique ne correspond pas aux dimensions exactes «le la rate dont là partie supérieure, située sous le diaphragme et séparée de la r*aroi thoracique par le poumon, échappe à la percussion. La hauteur vraie de la mte, dans les cas d'hypertrophie légère ou moyenne, s'élève souvent au double du chiffre de la matité. A propos du diagnostic je reviendrai sur les procédés d'exploration de la rate.
2. Durand de Lunel a pratiqué dans 2176 cas la percussion de la rate matin et soir chez des palustres; dans 1500 cas la rate a été trouvée plus volumineuse le matin que le soir, dans 391 cas plus volumineuse le soir que le matin, enfin dans 285 cas le volume était le même le matin et le soir {Gaz, méd, de Paris^ 18 i9).
Lavera», Paludisme. iO
disme, Thypersplénie est due, comme nous le verrons (Ch. vm), à Thyperplasie du tissu conjonctif et au développement du réseau vasculaire.
Formes cliniques. Division. — On peut rapporter les manifestations cliniques du paludisme aux formes suivantes : 1** Fièvre intermittente ; 2** Fièvre continue ; 3* Cachexie palustre; 4** Accès pernicieux ; 5* Formes larvées.
Cette division est indispensable pour mettre un peu d'ordre dans Tétude des manifestations cliniques du paludisme, mais il faut se rappeler que ces types peuvent se combiner de bien des manières et qu'il existe beaucoup de formes intermédiaires.
Les accès prolongés et subintrants établissent une transition entre l'intermittente et la continue palustre ; entre les fièvres intermittentes ou continues simples et les accès pernicieux, on trouve des fièvres graves que l'on peut classer, à volonté, dans l'un ou l'autre groupe; il est très difficile de dire où commence la cachexie; enfin la cachexie s'accompagne presque toujours de rechutes de fièvre intermittente, et parfois elle se complique d'accès pernicieux.
On a quelquefois divisé le paludisme en aigu et chronique % cette division, qui s'applique bien à l'étude de l'anatomie pathologique, parce que les lésions sont très différentes chez les individus qui succombent rapidement au paludisme et chez les cachectiques, se prête mal aux descriptions cliniques.
La fièvre intermittente s'observe aussi bien au début du paludisme que dans les formes les plus anciennes ; les accès pernicieux qui, au premier abord, semblent relever du paludisme aigu se produisent plus souvent chez les cachectiques palustres que dans les fièvres de première invasion.
La continue palustre a, il est vrai, toutes les allures d'une maladie aiguë, mais ici encore il faut remarquer que le malade qui vient de faire une continue palustre reste sous le coup de rechutes de fièvre intermittente qui se produisent dan s la plupart des cas. On peut dire que le paludisme, quand il ne donne pas lieu à des accidents rapidement mortels, se comporte presque toujours comme une maladie chronique.
II. Fièvre intermittente. — A. Des types, — La fièvre intermittente, quand elle est régulière, se rapporte presque toujours à un des types suivants :
Type quotidien, caractérisé par des accès qui reviennent tous les jours;
Type tierce, caractérisé par des accès revenant tous les deux jours ;
Type quarte, caractérisé par des accès revenant tous les trois jours.
Les tracés thermométriques reproduits dans les figures 3, 4 et 5 sont caractéristiques de ces trois types classiques .
Le tracé n® 3 est celui d'une fièvre intermittente quotidienne,
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Fig. 3. — Fièvre intermittente quotidienne. A partir du 21 avril le malade prend de la quinine.
cinq accès ont été observés; la fièvre a disparu le lendemain du jour où le traitement par la quinine a été commencé.
Le tracé n'* 4 est celui d'une fièvre intermittente quotidienne qui, coupée une première fois par la quinine, a rechuté avec le type tierce.
Le tracé n® 5 est celui d'une fièvre quarte qui a cédé rapidement à l'emploi de la quinine comme les fièvres des tracés n" 3 et n® 4.
On a décrit un grand nombre d'autres types : double quotidienne (2 accès par jour), doMÔfe tierce résultant de la coexistence de deux tierces, les accès sont quotidiens, mais ceux des jours pairs diffèrent au point de vue de l'intensité de ceux des jours impairs, double quarte résultant de la coexistence de deux quartes qui donnent lieu
à des accès géminés séparés par un jour d'intervalle, tierce doublée (2 accès tous les deux jours), quarte doubléey fièvres quintane, sextane, septimane, octane, nonane et même mensuelle.
Fig. 4. — Fièvre quotidienne coupée une première fois par la quinine, rechute avec le type tierce. I^ fièvre est coupée de nouveau par la quinine.
Ces derniers types sont le plus souvent, pour ne pas dire tou-
Fig. 5. — Fièvre quarte. A partir du 20 mars le malade prend de la quinine.
jours, artificiels ; ils résultent de la suppression d'un certain nombre d'accès dans des fièvres quotidiennes, tierces ou quartes.
Le tracé n** 6 paraît bien être celui d'une nonane régulière; le
malade avait contracté la fièvre en Corse et le sang contenait des hématozoaires ; en réalité il s'agit d'une fausse nonane due à ce que le malade, à la suite de chaque accès, prenait quelques doses de quinine; auparavant la fièvre avait présenté les type tierce et quotidien.
Nous avons vu dans le chapitre premier de cet ouvrage, en étudiant la répartition du paludisme à la surface du globe, que les types à longues intermittences (tierce, quarte)' dominent dans les pays tempérés, tandis que dans les pays chauds la quotidienne est la plus commune des fièvres intermittentes.
L'action de la chaleur est manifeste ; la tendance à la continuité
Fig. 6. — Fausse nonane. Quelques doses do quinine ont été administrées les 26 et 27 juillet,
4, 5, 13 et 14 août.
s'accuse d'autant plus qu'on se rapproche davantage de l'équateur.
L'ancienneté de l'infection a aussi une grande importance ; les fièvres de première invasion sont le plus souvent continues ou quotidiennes, surtout dans les pays chauds, tandis que lors des rechutes la fièvre prend le type tierce ou le type quarte; j'aurai l'occasion de revenir sur ce point quand j'étudierai la pathogénie des accidents du paludisme.
Tantôt les accès reviennent à la même heure, tous les jours (quotidienne), tous les deux jours (tierce) ou tous les trois jours (quarte), tantôt chaque accès avance ou retarde sur l'accès précédent; on dit alors que la fièvre est anticipante ou retardante.
Les différents types se transforment souvent l'un dans l'autre; tel malade qui a eu d'abord des accès quotidiens, présente au bout de quelques jours ou de quelques semaines, lors d'une rechute de fièvre, des accès du type tierce.
Cette transformation se produit en général brusquement, comme cela se voit dans le tracé x\^ 7.
Il s'agit (l'une fièvre intermittente contractée à Madagascar; les accès d'abord quotidiens prirent le type tierce, puis le type quarte *; à la vérité on observe rarement ces trois types chez un même malade, surtout à des intervalles aussi rapprochés. Le malade n'était pas traité par la quinine, ce qui ne permet pas d'expliquer le changement de type par la suppression de quelques accès.
Il arrive quelquefois que, chaque accès revenant une ou plusieurs heures avant l'heure de l'accès précédent, une tierce se transforme progressivement en quotidienne. J'ai observé plusieurs exemples de cette transformation lente.
Dans la fièvre intermittente irrégulière tes accès se produisent à
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Fig. 7. — Fièvre quotidienne, puis tierce et quarte.
intervalles variables; avant de déclarer que le type est irrégulier, il faut avoir soin d'examiner les malades pendant quelques jours en supprimant toute préparation quinique; il arrive en effet que des malades se disent atteints d'accès de fièvre revenant d'une manière irrégulière parce qu'ils prennent de temps à autre des doses de quinine qui, insuffisantes pour couper la fièvre, suppriment quelques accès.
Un grand nombre de circonstances peuvent provoquer les accès; l'exposition au froid ou une station en plein soleil, la fatigue, les excès de toute sorte ont souvent ce résultat; le repos a un effet inverse ; il n'est pas rare de voir la fièvre intermittente disparaître chez les malades qui entrent à l'hôpital, sans qu'il soit nécessaire de leur prescrire de la quinine.
1. Je dois ce tracé à l'obligeance de M. le D' Calrin. Voyez à ce sujet la communication de M. le D' Catrin à la Sor. méd. des hôp., 17 janvier 4896.
B. Heure des accès, — Il résulte des recherches de Maillot que dans les deux tiers des cas, les fièvres intermittentes, quel que soit leur type, ont leurs accès de minuit à midi, et que le maximum (le fréquence des accès pour les quotidiennes et pour les tierces est à 10 h. du matin, le minimum de 9 h. du soir à minuit *.
Ces faits intéressants ont été confirmés par tous les auteurs qui ont entrepris de les vérifier, notamment par Finot, L. Laveran et Durand de Lunel.
« 226 fois pour les fièvres quotidiennes, 168 pour les fièvres tierces, les accès eurent lieu de 6 h. du matin à 10 h. ; 14 fois pour les quotidiennes, 50 fois pour les fièvres tierces, les accès survinrent après 10 h. du matin. » (L. Laveran, Docum. pour servir à l'histoire des maladies du nord de TAfrique.)
A Tenès, sur 1345 malades atteints de fièvre intermittente régulière, 1195 eurent leurs accès pendant le jour, 119 le soir et 231 pendant la nuit *.
C. De Vaccès de fièvre intermittente, — Les accès ont les mêmes caractères, quel que soit le type de la fièvre.
L'accès régulier comprend trois périodes, connues sous les noms de stades de frisson j de chaleur et de sueurs.
L'accès est souvent annoncé par du malaise, de la céphalalgie, de la courbature, de Tanorexie; les anciens fébricitants ne s'y trompent pas, ils sentent venir la fièvre.
Le frisson qui marque d'ordinaire le début de l'accès est tantôt léger et court, tantôt violent et prolongé; il constitue alors la période la plus pénible de l'accès.
Le malade éprouve une sensation intense de froid; pour se réchauffer il se ramasse sur lui-même, il s'enfonce sous ses draps et surcharge son lit de couvertures et de vêtements; les dents claquent, le corps tout entier est secoué par le frisson; les secousses communiquées au lit sont parfois si fortes, que le bruit qui en résulte s'entend d'un bout à l'autre d'une grande salle d'hôpital.
La face et les extrémités sont pâles ou cyanosées, la peau présente à un degré plus ou moins prononcé le phénomène connu sous le nom de chair de poule,
La température des extrémités est souvent au-dessous de la normale au début du frisson ; quant à la température des parties centrales, elle est toujours fébrile; en plein frisson, alors que le
