XXXIV

Fig. XXXV.

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malades accusent en outre des douleurs lombaires comparables à celles qu'on observe au début de la variole.

La peau, sèche et brûlante, donne à la main la sensation désagréable qui a été désignée sous le nom de chaleur mordicante; le thermomètre atteint ou môme dépasse 40".

liés tracés ci-joinfa (fig. XXXIII à XL) montrent que la conme palustre doit *lre rangée parmi les fièvres atypiques.

B paliuiie. ■>« irscd :- XXXVtL — Côotinaa palnitre. Lb

La période d'ascension est dîflicile à observer, elle ne flgure sur icun de nos tracés; la brusquerie avec laquelle les accidents se

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Produisent ne laisse d'ailleurs aucun doute sur la rapidité de ascension thermique.

A la période d'étal, on obser\'e presque toujours des oscillations plus ou moins étendues; les températures du soir sont en gêné-

Stti FORMES CLINIQUES

rai plus élevées que celles du matin, comme dans I^nte^î* typhoïde, mais les exceptions à cette rè^Ie sont assez nombreuis^^.

La défervescence est rapide; elle se fait d'ordinaire en 12, 3i ou 48 heures.

A la période d'état, la langue est blanche, saburrale ou roug'e * la pointe; une soif ardente tourmente les malades; l'anorexie e complète.

Il existe parfois de la diarrhée, plus souvent de la conslipalîooJ le ventre est souple.

Je n'ai jamais constaté l'existence de taches rosée

En déprimant la paroi abdominale, au-dessous des fausses côlri du côté gauche, on provoque souvent une douleur plus ou moi|l vive. Quelques malades accusent spontanément un point doultn reux dans la région splénique; celle douleur, qui s'exagère dal les inspirations profondes et dans les secousses de la loux, pool rait faire croire à l'existence d'un point pleurétique.

La rate est augmentée de volume, mais souvent dans de faiblfl proportions, attendu qu'il s'agit d'ordinaire de fièvres de premijl invasion.

Les épistaxis sont fréquentes et quelquefois abondantes, dUl ciles à arrêter.

La lièvre persislant, l'élat général s'aggrave de plus en pin les symptômes nerveux ont la plus grande analogie avec ceuxi la fièvre typhoïde: la céphalalgie est aussi intense t dans cette dernière maladie; il existe souvent de l'insomnie, vertiges, des bourdonnements d'oreilles. Les malades sont pM très, indifférents à ce qui les entoure, ou inquiets, anxieux, Bgit4 parfois même il existe un peu de délire pendant la nuit.

Lorsque la continue palustre s'accompagne d'un état typhoToi grave, de symplômes cérébraux très marqués : délire, sopor ou coma, elle rentre dans le cadre des fièvres pernicieuses qui seront étudiées plus loin (Ch. VU).

Dans certains cas, les malades ont des vomissements bilieuse et, au bout de 24 ou 48 lieures, la peau et les sclérotiques prennent une teinte iclérique; cette forme bilieuse domine dans quclqof épidémies du paludisme'.

Je ne crois pas qu'il y ait lieu de décrire à part la continuel

la rémittente bilieuse d'origine palustre, comme Tout fait quelques auteurs. Lorsque les symptômes bilieux n*ont pas une grande intensité, ils ne modifient pas suffisamment la marche de la maladie pour constituer une espèce distincte; lorsqu'au contraire ces symptômes, par leur intensité et leur persistance, prennent le caractère d'une complication, ils rentrent dans le cadre des accidents pernicieux.

Ce qui a été dit plus haut des altérations du sang dans les fièvres intermittentes s'applique aux continues palustres; les mêmes éléments parasitaires se retrouvent dans le sang dans les deux cas; dans les continues, comme dans les quotidiennes de première invasion, ce sont les petites hémamibes qui se rencontrent le plus souvent dans le sang. J'ai noté aussi quelquefois la présence de corps en croissant.

L'existence des hématozoaires est constante, aussi l'examen histologique du sang rend-il les plus grands services pour le diagnostic différentiel, si difficile, de la continue palustre et de la fièvre typhoïde.

La durée de la continue palustre varie beaucoup, suivant que la fièvre est abandonnée à elle-même ou traitée énergiquement par la quinine. Abandonnée à elle-même, la fièvre s'aggrave jusqu'à entraîner la mort, ou bien la défervescence se produit et la fièvre continue fait place à une fièvre intermittente. Il est rare que la continue palustre se prolonge au delà de 4 à 5 jours après qu'on a institué le traitement par la quinine, à condition, bien entendu, que les sels de quinine soient prescrits à dose suffisante.

On voit bien en examinant le tracé reproduit dans la figure XXXIX qu'il faut insister sur la médication quinique; cette médication, employée dans ce cas les 20 et 21 juillet, n'a produit qu'une défervescence temporaire et il a fallu prescrire de nouveau la quinine à forte dose, pendant quatre jours, pour obtenir une défervescence définitive.

La convalescence est rapide; les malades, quoique anémiés et aHaiblis, demandent bientôt à manger et à se lever; mais si l'on ne prolonge pas le traitement, on ne tarde pas à observer une rechute sous la forme d'accès intermittents.

Coronado a décrit, à la Havane, des fièvres rémittentes palustres de longue durée qui, d'après lui, constitueraient un groupe spécial*.

1. T.-Y. GoBOSiADO, Areh, de pàlicUniqaet La Havane, juin 1804.

Il n'est pas démontré que ces rémittentes de longue durée qui résistent à la quinine soient de nature palustre.

V. Cachexie palustre. — La cachexie palustre succède le plus souvent à une série de rechutes de fièvre intermittente, mais elle peut aussi s'établir rapidement, à la suite de quelques accès graves, c'est la cachexie aiguè'y ou bien lentement, sans le cortège ordinaire des manifestations aiguës du paludisme, c'est la cachexie d'emblée. Cette dernière forme s'observe principalement chez les indigènes des pays palustres.

Le cachectique palustre est anémié, amaigri, vieilli avant Tàge; Tamaigrissement des membres contraste avec le développement de Tabdomen; la pâleur et la teinte terreuse de la peau, la bouffissure de la face, l'apathie que dénotent la physionomie et Tallure, sont caractéristiques et permettent de faire le diagnostic à distance; ces signes sont si apparents qu'ils frappent même les voyageurs étrangers à la profession médicale, qui traversent des contrées où sévit l'endémie palustre.

Les symptômes cardinaux de la cachexie palustre sont Vanémie et Vhiipersplénie.

A. Anémie^ altérations du sang, — La peau est pâle, terreuse, surtout à la face et chez les sujets qui ont été exposés aux ardeurs du soleil; chez les palustres qui vivent renfermés, la peau de la face présente une teinte cireuse, semblable à celle des malades qui ont eu des hémorragies abondantes. Les muqueuses sont décolorées, les sclérotiques d'un blanc bleuâtre.

L'auscultation révèle souvent l'existence de souffles anémiques au cœur et dans les vaisseaux du cou.

II existe fréquemment de l'œdème qui, limité d'ordinaire aux extrémités inférieures, peut envahir la face, les membres supérieurs et se transformer en une anasarque avec épanchement de sérosité dans le péritoine, dans le péricarde et dans les plèvres.

Je ne parle pas ici des cas nombreux dans lesquels l'ascite est sous la dépendance d'une cirrhose du foie, ou l'anasarque sous la dépendance d'une néphrite.

En général, ces œdèmes des cachectiques palustres ne s'accompagnent pas d'albuminurie et ils se dissipent sous l'influence d'un traitement rationnel.

L'altération du sang se révèle aussi par la tendance aux hémorragies. Les épistaxis sont communes, les hématuries beaucoup plus

■'^ï'os; les moindres lésions traumatiques sont la source d'hémor- ■^ies abundanles comme chez les hémophiles. Il est fréquent ^ observer du purpura aux membres inférieurs, en particulier ^'^ez les enfants *.

lie nombre des hématies, toujours très réduit, tombe souvent ^^ i 300 000, chiffre normal, à 1 000 000 par mm^ Le nombre des leucocytes est souvent diminué. Lorsque les cachectiques n^ont pas eu d*accès de fièvre depuis 4 0el(|uc temps, Texamen du sang ne révèle pas, d'habitude, la P^«sence des hématozoaires. Chez les cachectiques qui ont des ''^chutes de fièvre, on trouve, au contraire, les éléments parasitaires caractéristiques et souvent en grand nombre.

Les cor|)s en croissant se rencontrent fréquemment dans le sang ^€5 ces malades.

D. Température j pouls. Rechutes de fiè\)re, — La température des ^achccti(iues est souvent au-dessous de la normale, à SG"" par ^^xcniple; le pouls est quelquefois ralenti au repos, mais sa fréquence s'exagère au moindre mouvement, comme cela arrivé tirailleurs chez tous les individus profondément anémiés.

Les rechutes de fièvre intermittente sont fréquentes; les accès s*cloignent souvent du type classique. Beaucoup de malades ne frissonnent pas et s'apergoivent à peine qu'ils ont la fièvre; les accès se reproduisent avec le type tierce ou quarte ou encore d'une façon irrégulière. La fièvre des cachectiques est souvent très rebelle; la quinine, même à forte dose, ne supprime que quelques accès.

La facilité avec laquelle se développent les parasites est d'ordinaire en raison inverse de la vigueur de l'être aux dépens duquel ils vivent; il est donc naturel que les microbes du paludisme soient difficiles à détruire chez les cachectiques; une autre conséf [Il once de cette loi est que, pour guérir ces malades, il faut user largement des toniques et des reconstituants et ne pas se contenter de prescrire la quinine, comme dans les formes aiguës du {laludisme.

C. Hijpersplénie. — La rate est toujours fortement augmentée de volume; elle est dure, fibreuse, et comme elle déborde toujours

1. J. Simon, o/>. cit. — E. Hirtz et Berniibim, Deux cas do purpura, Sjc. inéd, di's /('V., 25 juin 1807. Dans un des cas cilôs par ces auteurs il s*a^it d'un ancien palustre qui succomba & un purpura des ti'gunieats et des miuiiucusl's (havres, nez, bouche) et à des êpista^s akoaduatcs.

Imveha», Traité du PalnUismo, 2* édition. 1 7

SSB

les fausses côtes, il est facile Je limiter sa partie inférieure par li pdlpation. L'exlrémilé inférieure de la rate se trouve au niveau de l'ombilic ou tnCme plus bas. La matîté splénicjue mesure souvent IS à 20 cm. en hauteur.

Dans certains cas, l'bypersplénie atteint des proportions plus grandes encore; la rate forme alors une tumeur qui remplit toute la moitié gauche de l'abdomen et qui donne lieu à une déformation caractéristique.

Le malade étant couché sur le dos, la moitié gauche de l'abdomen est saillante, tandis que la moitié droite s'alTaisse, ei les muscles sont dans le relâchement. Par la palpation, on délimite facilement une tumeur dure, qui par sa partie supérieure s'enfonce sous tes fausses côtes du côlé gauche, tandis que son extri^-mité inférieure descend jusqu'à la fosse iliaque gauche, ou ménib s'enclave dans le petit bassin. Le bord antérieur de la tumeur, qui arrive à la ligne blanctie ou dépasse cette ligne à droite, est net, tranchant, avec une encoche vers la partie moyenne.

Lorsqu'on fait coucher le malade sur le côté droit, la tumeur se déplace un peu vers la droite, quelquefois elle est assez mobile.

Dans la station debout, la déformation du ventre est moins marquée, à cause de la tension des muscles abdominaux.

La tumeur est d'habitude indolore, sauf pendant les paroxysmes fébriles. Quelques malades accusent des douleurs vives dans la région splénique, spontanées et à ta pression; ces douleurs, qui s'exagèrent dans les inspirations profondes, dans les mouvements de toux, s'expliquent par la périsplénite et par les adhérences si fréquentes de la rate au diaphragme. D'autres malades, chez lesquels ta rate hypertrophiée est mobile, éprouvent pendant la marche une sensation de pesanteur, de tiraillements, dans l'hypocondre gauche; ils ne peuvent pas se coucher sur le côté droit, parce que, dans celte position, la rate vient presser sur les viscères abdominaux et opère des tiraillements sur le diaphragme auquel elle adhère. L'extrémité supérieure de la rate peut refouler le cœur en haut '. En Algérie, c'est surtout chez des indigènes habitant depuis leur enfance des localités insalubres, et qui n'ont jamais pris de quinine, qu'on rencontre ces hypersplénies énormes. Les militaire^! qui sont traités avec soin, dès le début de la maladie, et qui sont

t. Caihin, [tCll

: eliroiiic[ui', Saf, niiil. tUs h-ip,, 17 Jar

renvoyés en France quand leur état Texige, n'arrivent jamais à ce degré de la cachexie.

Il est intéressant de constater que ce sont les sujets qui n'ont J3.mais pris de quinine qui présentent les rates les plus volumineuses; les malades accusent presque toujours la quinine de prodi-iire les tuméfactions de la rate et du foie; c'est là un préjugé absurde et malheureusement très répandu, contre lequel on ne so^urait trop s'élever.

Maissurianz a signalé, chez les palustres, l'existence d'un souffle ^plénique intermittent, exactement synchrone au pouls *.

Ce signe qui fait le plus souvent défaut a peu d'importance au point de vue de la clinique.

D. Foie. Voies digestives. — Le foie est en général augmenté de volume, mais dans des proportions bien moindres que la rate ; •l déborde d'un ou deux travers de doigt le rebord des fausses côtes.

Plus rarement on observe une diminution de volume du foie (cirrhose atrophique).

Du côté des voies digestives, le symptôme le plus constant est 1 ^anorexie, les malades ont souvent un dégoût marqué pour la viande, et il est difficile de les alimenter; les digestions sont laborieuses, il se produit quelquefois des vomissements. Il y a tendance à. la constipation ; rarement de la diarrhée.

La dysenterie complique assez souvent la cachexie palustre, mais feulement dans les pays où les deux maladies sont endémiques. Je reviendrai plus loin (Ch. VIII) sur les rapports qui existent entre la dysenterie et le paludisme.

E. Voies urinaires. — La néphrite aiguë ou chronique est une complication assez fréquente de la cachexie palustre.

La néphrite se produit souvent d'une manière insidieuse, d'autant que les œdèmes cachectiques peuvent masquer l'anasarque consécutive à l'albuminurie; il est donc nécessaire d'examiner souvent les urines au point de vue de l'albuminurie.

F. Système nerveux. — Les troubles nerveux s'expliquent, pour la plupart, par l'anémie grave qui accompagne toujours la cachexie palustre.

I. Maissurunz, Petersb, med, Wochenschr,, 1884, n" 52. — R. Lbudet, Revue de fnéd., 1890, p. 868. — Cappbllbtti, Riforma med,, 1893. — Puzza Martini, Des bruils Artériels de la région splénique, Congrès UaL de méd, int,, Rome, 1890. D'après cet observateur, le souffle splénique est la conséquence de la compression que la rate hypertrophiée exerce sur les vaisseaux émanant du côté gauche de Paorte; en déplaçant la rate on le fait disparaître.

Les malades accusent une grande lassitude, une faiblesse marquée surtout dans les membres inférieurs; les mouvements produisent facilement la fatigue; la démarche est parfois incertaine, titubante comme celle d'un homme ivre*.

Le tremblement des extrémités supérieures est fréquent, en dehors de Talcoolisme bien . entendu ; pour le constater on fera étendre la main dans l'attitude du serment.

Dans certains cas, le tremblement est très apparent et il ne se limite pas aux membres supérieurs.

Un de mes malades, atteint de cachexie^ siiguê, avait non seulement un tremblement très marqué des extrémités supérieures, mais aussi un tremblement de la tête dans le sens de la flexion et de l'extension, assez fort pour l'incommoder beaucoup quand il était assis, la tète non appuyée; cet homme n'était pas alcoolique; sous l'influence du quinquina et d'un régime tonique, le tremblement disparut rapidement.

Dans la station debout, les malades ont des vertiges, des éblouissements; au moindre eflbrt, ils sont pris d'oppression, de palpitations de cœur.

Le cachectique palustre est indolent, apathique, indifl*érent à ce qui l'entoure, il reste couché tout le jour sans s'occuper de ce qui se passe autour de lui ; sa paresse intellectuelle ne lui permet aucune occupation, ne lui fait même désirer aucune distraction.

L'intensité des troubles nerveux varie beaucoup avec les individus et avec les conditions dans lesquelles s'établit la cachexie; très marqués chez les malades atteints de cachexie aiguë, ces troubles sont en général légers chez ceux qui ne sont arrivés à la cachexie que lentement, progressivement.

Dans les pays palustres, on voit des indigènes atteints de cachexie, bien caractérisée par l'énorme développement de la rate, qui se livrent à des occupations fatigantes et qui jouissent d'une assez grande vigueur.

G. Cachexie palustre chez les jeunes enfants. — Chez les jeunes enfants, la cachexie ne s'établit en général, comme chez l'adulte, qu'à la suite d'une série d'accès plus ou moins bien caractérisés, mais elle peut aussi se produire d'emblée.

L'enfant pâlit, devient dyspeptique, il est triste et abattu, le volume de la rate augmente et souvent aussi celui du foie.

1. Catteloup, Do la cnrhexie palnd. on Algt'rie, Rec. mém, de méd, milii,, 2* série, t. VIII, p. I.

€ La peau prend une teinte jaune cireuse, les troubles gastrointestinaux s'accentuent, la diarrhée constante est souvent accompagnée de miction sanglante, les urines se chargent d'albumine et d*indican et les tissus sous-cutanés se tuméfient, présentent les caractères d'une anasarque plus ou moins étendue. La rate occupe souvent la moitié de l'abdomen et le foie offre un volume considérable. Enfin il n'est pas rare de constater dans le derme et le tissu sous-cutané des taches de purpura. » (J. Simon, op, cit.)

H. Terminaisons. — La cachexie palustre se termine souvent par guérison lorsqu'elle n'est pas invétérée et que les malades sont bien traités, lorsque surtout ils peuvent s'éloigner des foyers palustres; quand ces conditions ne sont pas réalisées, la cachexie persiste et de graves complications surgissent.

Parmi les complications les plus à redouter, il faut citer : les pneumonies, les cirrhoses du foie, les néphrites.

La mort peut être aussi la conséquence d'un accès pernicieux ou d'une syncope.

Ces complications seront étudiées dans les chapitres suivants.