LUttrluup. lier. mtm. ilr màd. milil.. 2' sîtïi
2. Hbbchu VtbfT Lungen Inilurnliou, t'rng. V paeiimoDie cliroaiqui*, Tli. û'agrég., Paris. iSBO. paluatn-, So^. inrd. dn hÔp., 20 iàc. 1870. — E
t. XI. p. 2ayt.
- A. Laviham, CiiTliuM putmaiiaif* BuneliB mM., IW,
ment, forment une espèce de stroma embryonnaire d'abord, puis fibreux. On trouve çà et là des amas de pigment.
L^endothélium alvéolaire se transforme souvent, au niveau des parties malades, en un épithélium h cellules cubiques ou cylindriques.
G. Cœur. — Le volume du cœur est souvent augmenté; il s'agit d'ordinaire d'une dilatation passive des cavités ^
Les altérations du péricarde et de l'endocarde sont très rares.
Il n'existe, en général, aucune altération des centres cérébrospinaux, ni de Vappareil locomoteur.
IL PATHOGENIE
Les causes des accidents si variés et des altérations analomiques auxquels H, malariœ donne naissance me paraissent pouvoir être ramenées à quatre principales : 1** destruction des hématies; 2** irritation des centres cérébro-spinaux; 3"* obstruction temporaire ou définitive des capillaires sanguins dans certains départements vasculaires; 4° à la longue, inflammation des viscères, notamment de ceux qui, comme la rate et le foie, sont les principaux réceptacles des microbes.
1° Destruction des hématies. — Tous les auteurs ont insisté sur la rapidité avec laquelle se produit l'anémie palustre; il suffit de quelques accès graves pour faire pâlir un malade à ce point qu'il devient méconnaissable.
Certains malades tombent dans la cachexie sans avoir eu de fièvre, Tanémie constitue, chez eux, le symptôme principal et pour ainsi dire unique de Tinfection.
On a vu que les parasites du paludisme vivent aux dépens des hématies; les hématies envahies pâlissent de plus en pins, à mesure que les parasites se développent, et leurs contours euxmêmes finissent par disparaître. On peut donc dire qu'aucune anémie, celle qui est la suite d'hémorragies exceptée, ne s'explique mieux que Tanémie palustre.
Le pigment si abondant dans les petits vaisseaux de tous les organes, chez les sujets morts d'accès pernicieux, montre aussi
1. E. COLLIN, Bec. mém. de méd, milU.j 1848, 2* série, t. IV, p. 140.
PATllOliENIE
que les parasites du paludisme soat de redoutables destructeur) des hémalies.
L'altération du sang rend compte de la facilité avec laquelle w produisent les oedèmes, les hémorragies, les épistaxis notamment et rhémoglobinurie. Pour les hémorragies viscérales *jui ne sool pas rares, une autre cause intervient, ta thrombose des petits Taisseaux; j'y reviendrai plus loin.
2' Irritation des centres cérébro-spinaux. — De)>uis longtemps les médecins ont été conduits à expliquer par une irrilatiuu cérébro-spinale les principaux accidents du paludisme et notammetil ii fièvre intermittente.
D'après Rayer, la lièvre intermittente est une neurose cfrébrospinale, qui peut être simple ou compliquée'.
Guérin de Mamers ' et Fodéré' attribuent l'accès de fièvre inle^ miltente à une irritation passagère du système oerveux céribrospinal.
Le titre seul de Traité des fièvres ou irritations cérébro-spmla interiiiitlentes, adopté par Maillot, montre bien l'importance que cet illustre maître attribuait au système nerveux dans la pallio^iii< des accidents du paludisme.
Parlant du stade de froid de l'accès fébrile. Maillot ^cril : ■ Frissons, froid, tremblements, douleurs lombaires : voîli 1» faits saillants. Sur la valeur de ces deux derniers signes, pu Je contestation, ils révèlent l'aiTection de la moelle épiai<^re<.. Il en est de même des frissons que l'on retrouve toutes les fois<jue les centres nerveux sont fortement ébranlés... Quant au troùl. on connaît l'inQuence du système nerveux sur la caloriûcalion; d'ailleurs, dans le cas dont il s'agit, l'aberration de la sensibilité qui fait éprouver un froid très vif, tandis que le plus souvent ilD5 a pas d'abaissement réel de température, cette aberration, di»-j''i ne démuntre-l-elle pas de la manière la plus manifeste le trouUe des centres nerveux? » (Op. cit., p, 321.)
Maillot n'a pas de peine à montrer que les accès délirants el comateux s'expliquent bien par l'irritation du cerveau et ifi méninges, il constate que c'est sur des sujets morts d'accès algiJM qu'il a trouvé les lésions les plus importantes de la moelle et il conclut en ces termes : « L'irritation active et hyperéioîqûe ■!<
1. ItAtiR. Art. INTGRUITTIFITU du Dicfiort. de tnéd. et de cfcir. pnili'iw), 9»Ti*, ttt>-
2. Jaurnol des pro-jrit, 1S3I). Cite |mr Maillot, op. cit., p. 318. a. LecuDs aur \-!.i, tçiàimits. 1. 11, p. iu:i. cite par Maillot.
Taxe cérébro-spinal, voilà ce qui constitue la nature, Tessence des fièvres intermittentes, soit qu'on étudie les fièvres simples ou bien celles qui deviennent pernicieuses... » (Op. cit,, p. 336.)
Les connaissances que nous avons acquises depuis 1836, sur les fonctions du système nerveux et sur Tagent du paludisme, viennent à Tappui de cette théorie.
Les hématozoaires qui existent en grand nombre dans le sang, au moment des accès, et qui ont un de leurs sièges d'élection dans les capillaires des centres cérébro-spinaux, doivent évidemment exercer sur ces centres une action irritante.
Nous savons, d'autre part, que les traumatismes qui portent sur la partie supérieure de la moelle donnent lieu fréquemment à des accès de fièvre.
Le frisson, souvent si violent, qui marque presque toujours le début des accès palustres est essentiellement un phénomène nerveux.
La céphalalgie, la rachialgie, les névralgies, le délire, les convulsions, assez communes dans la fièvre palustre infantile, relèvent aussi manifestement de l'irritation des centres cérébro-spinaux.
L'irritation des centres cérébro-spinaux n'est donc pas douteuse, on doit se demander seulement si H. malarias agit directement, ou en donnant naissance à une substance pyrétogène.
L'hématozoaire du paludisme diffère complètement des bactéries pathogènes qui agissent sur rt)rganisme en produisant des toxines.
D'un autre côté, la plupart des maladies dues à des hématozoaires s'accompagnent de phénomènes d'irritation cérébro-spinale et de fièvre, bien que la sécrétion d'une toxine par ces parasites soit peu probable.
Dans la filariose, la fièvre peut se produire sous forme de grands accès, avec frisson initial, comme dans la fièvre intermittente ou bien persister pendant plusieurs jours, comme dans la continue palustre.
La fièvre est un des symptômes les plus constants des trypanosomiases chez l'homme et chez les animaux. Les débuts de la trypanosomiase humaine sont marqués presque toujours par des ac^ès fébriles qui ont été attribués pendant longtemps au paludisme.
Dans la fièvre du Texas, l'élévation thermique est, comme le nom l'indique, le principal signe de la maladie.
su
PATHOflKNlE
Les recherches faites dans le but île mettre en ^viilrâô^l toxine fébrigèno dans le sang des malades atteints de palustre ont donné des résnIlaiR négatifs.
Gualdi, Montesano et Mannaber* ont inoculé, sans résultat, è des individus sains, de petites quantités de sérum du su)? de sujets palustres,
Celli a fait de petites saignées à un ^rand nombre de palustres au début des accès de fiM're (frisson) ; le strum provenant de res saij^nécs a été inoculé à de jeunes enfants; un «les enfants a reçu 60 cm' de sérum sous la peau, un autre 60 cm' dans une veine; dans aucun cas ces injections n'ont provoqué d'accès de (lèvre.
Le même observateur a concentré par évapor&tion dans le vide, à basse température, 2G0 cm* de sérum d'un malade atfE>inl de Qèvre palustre et il a inoculé le produit dans les veines et sous la peau d'un jeune enfant qui n'a pas eu de fit''vrc. lînfiu, dans un cas, 23 cm' de sérum provenant d'ime saignée faite à un malade atteint de fièvre pernicieuse ont été inoculés, toujours sans résultat.
La température reste normale chez les sujets inoculéB, ou bien elle subit une très légère élévation qui peut s'observer à la suite Ae l'inoculation de sérum provenant d'un individu sain '.
Roseuau, Parker, Francis et Beyer ont déterminé un acc^ fébrile chez un sujet en lui injectant du sérum de san^ palustre recueilli pendant le frisson d'un accès de fièvre tierce ; les anieurs ci'oient pouvoir conclure de cette unique expérience que, pendant le frisson de la tierce, il y a dans le sang une toxine fébriçène'. Cette conclusion nous semble un peu hilive, il faut remarquer pu effet que l'accès provoqué a été léger et que des accès semblables [leuvent s'observer à la suite d'injeclion-i do sérum physiologique.
D'après Ughetti, la fièvre palustre est la conséquence île la présence des hématozoaires d'une pari et d'antre part des altéralions des hémnties'.
LikhatschefF et AvrorofF ont fait des expériences calorimétriques intéressantes sur une jeune fille atteinte de fièvre tierce. D'aprèe
1. Cblu, Ln malaria sruoada le nui)vi> rirerchb, Rome. ISOO, p. 39.
2. M..J. RDsaKAU. Il.-B. l'.tnKEii, E. Fhanos i-t G -B. Uetbr, Études Miwrtin. «tr la llèvK jaune ut ln iitalarin à \n Vcra Crut, Yctlotn Fi-vrr iBiïilate, mai IVtit, OnOttm 0M4.
3. l'GHETTi. ^iilla iMlliopcaesi àeila febbm, Nn[M)Ii, 1894. — Voyei aussi E. AMtKMRX. AllgemfinL' Pit-lierlptire, berlin, 10O8.
oïservateurs, l'augmentation de calorifîcation no sufQf pas â expliquer l'hyperthermie de l'accès palustre, il faut admettre en outre un étal anormal des mécanismes thermo-régulateurs '.
3" Odstrttcfion temporaire on définitive des capillaires sanguins. — Nous avons vu. à propos île la mélanémie palustre, que déjà Frerichs attribuait à l'accumulation de pigment, dans les petits vaisseaux du cerveau, un rôle important dans la pnthogénie de certains accidents pernicieux. On objectait à Frerichs la rapidité avec laquelle les symptûmes cérébraux et le coma lui-même disparaissent che2 certains malades, pour reparaître parfois au bout d'un ou deux jours et se dissiper encore; on ne s'expliquait pas non plus comment la quinine pouvait agir sur des thromboses pîgmentaires, chez les malades atteints d'accès pernicieux comateux par exemple.
Le fait que l'obstruction des vaisseaux est produite, non par des poussières inertes, maïs par des parasites, permet de comprendre que les thrombus puissent se dissocier et que la quinine agisse sur eux.
Quoi qu'il en soit, il n'est pas douteux que l'accumulation des hématozoaires dans les petits vaisseaux donne lieu souvent à des obstructions. Chez les sujets morts d'accès comateux, il est facile de voir, sur des coupes hislologiques du cerveau, que les capillaires sont obstrués en beaucoup de points par des parasites. L'examen du fond de l'œil à l'aide de l'ophtalmoscope permet quelquefois de constater, chez des sujets atteints de lièvre pernicieuse, l'obstruction des capillaires par des éléments pigmentés, obstruction qui se traduit par une amblyopie temporaire ou persislanle.
Les thromboses passagères expliquent bien les paralysies et les aphasies transitoires qui ont été observées quelquefois dans le cours des accès de fièvre.
Quand les thromboses cérébrales ne se dissipent pas avec les accès de fièvre, elles donnent naissance à des foyers de ramollissement, et, si elles intéressent la zone motrice, à des paralysies persistantes.
L'accumulation des éléments parasitaires dans tes petits vais-
I. L.iKBAT8(;HErF <?1 AvRDfiorF. Dc Id productlon de chaleur et des échanges gszcux peDdmit l'accès de Jli-vre palud^eDOO. Congre» intrrnnl. de médtciiu, Paris, 1900 (sccl. dc paUiol. générale).
seaux explique encore la fréquence des hémorra^es t formes graves du paludisme.
J'ai noté, chez plusieurs individus morts de fièvre pernicieose, des hémorragies capillaii'es très nombreuses dans la peau et dans les séreuses. Sur un sujet mort de fièvre pernicieuse pendant 1*^1^ 1882, à l'hôpital mililaire de Conatantîne, le mésenlf're et le frraod épiploon étaient criblés d'hémorragies capillaires consécutives k l'accumulation des éléments pigmentés dans les petits vaisseaux.
Les hémoptysirs, les gastrorraffies et les hématuries qui s'observent assez souvent dans le cours des fièvres palustres, s' expliquent par les obsiruclions vasciilaires, en même temps que par l'appauvrissement du sang.
Dans les reins, les éléments parasitaires sont retenus par les glomérules de Malpighi et, lorsque ces éléments sont nombreux, il en résulte une gène marquée de la circulation.
Ainsi s'explique l'albuminurie transitoire qui s'observe asseï souvent pendant les acc^s de fièvre intermittente; l'oblitération d'un certain nombre de glomérules par les éléments parasitaires a naturellement pour elTet d'augmenter la tension du sang dans ceux qui sont restés perméables.
Dans certains cas de fièvre pernicieuse à forme cholérique, on a constaté une grande abondance des hématozoaires dans les capillaires de l'intestin. Les difTérenles formes des accès pernicieux s'expliquent donc en partie par la localisation des parasites: je di» en partie, parce que les prédispositions individuelles jouent aussi un grand rôle ; l'alcoolique a facilement un accès délirant, l'épileptique un accès convulsif, etc.
4° Congestions, inflammations viscérales. — On a dit que le microbe du paludisme n'était pas phlogogène'; cela est vrai âes inflammations suivies de suppuration.
truand il se produit des suppurations dans le cours du paludisme, on peut être certain qu'il y a une infection mixte; on retrouve dans le pus les microbes ordinaires de la suppuration. La pneumonie aiguë des palustres est due aussi, le plus souvent, à une infection mixte.
Mais il n'est pas douteux que le parasite du paludisme provoque souvent, par sa présence, des congestions înilammatoires el de* inflammations chroniques.
. VËnnEUii., Du paludiai
p. 71 el 75.
chirurgka), Pari». ItO.
DE l'intermittence 387
Le paludisme aigu s'accompagne de congestions passagères du foie et de la rate ; les organes congestionnés reprennent vite leur volume normal quand la fièvre a disparu.
A la longue, l'irritation produite par la présence des microbes et par les congestions répétées, donne naissance à des phlegmasies chroniques qui, naturellement, se localisent de préférence sur les viscères qui sont le siège d'élection des parasites.
La rate présente constamment, chez les individus qui ont eu plusieurs atteintes de fièvre, des altérations inflammatoires : splénite interstitielle, périsplénite ; dans la cachexie palustre, on observe une véritable cirrhose hypertrophique de la rate.
La cirrhose du foie vient, par ordre de fréquence, après celle de la rate, on peut citer ensuite la néphrite et la pneumonie chroniques; dans tous ces cas, le point de départ des lésions inflammatoires est dans les petits vaisseaux; il s'agit de cirrhoses vasculaires.
Les lésions de l'inflammation chronique, une fois constituées dans un viscère, peuvent persister et s'aggraver après guérison du paludisme; on observe des cirrhoses du foie et des néphrites d'origine palustre chez des malades qui n'ont plus, depuis longtemps, d'accès de fièvre intermittente et dans le sang desquels on ne trouve plus trace des parasites du paludisme.
La cirrhose hypertrophique de la rate persiste longtemps après la guérison du paludisme.
De rinlermiUence des accès et des causes qui agissent pour déterminei' le type fébrile, — L'intermittence n'est pas un caractère constant de la fièvre palustre. Dans les pays chauds, aux Indes notamment, la fièvre prend la forme continue presque aussi souvent que l'intermittente.
La fièvre intermittente n'a pas toujours un type déflni et, chez un même malade, le type est variable, enfin les fièvres à type bien défini présentent souvent elles-mêmes des irrégularités : accès anticipants ou retardants, etc.
D'autre part, l'intermittence n'est pas spéciale aux accidents d'origine palustre.
Elle a été notée fréquemment dans des névralgies qui ne |)0uvaient pas être soupçonnées de s'être développées sous l'influence du paludisme, voire même dans la névrite traumatique^
i. W. MiTGBBLL, Des lésions des nerfs et de leurs const^quences, trnd. rrnnçniso, Paris. 1874.
PATHOGENIE
La fièvre bectique des tuberculeux est une interiiHttenf^qûôa dienne. seulement les paroxysmes se produisent le soir, et résistent à la quinine, contrairement à ce qui a lieu dans la quotidienne d'origine palustre.
Certaines aifections du foie provoquent des accidents iD'ermil- Lents ' .
Cliez des sujets indemnes de paludisme, les traumatisraes de la rate peuvent donner lieu à des accès de fièvre périodiques': il en est de même du cancer de ta rate'.
Ceci dit, il faut reconnaitre que l'intermittence est un des principaux caractères des accidents d'origine palustre et que les ty[)es tierce et quarte ne s'observent guère eu dehors du paludisme.
Sydenham admettait que l'accès de fièvre était dû à l'accumulation de la matière morbifique dans le sang, pendant t'apyrexie. et que, à la suite de l'accès, cette matière était éliminée par la sueur; Trousseau pensait au contraire que la cause de l'intermittence était dans le système nerveux'.
L'intermittence peut dépendre en etlTet de ce que Sydenham appelait la matière morliiûque, c'est-à-dire, en langage moderne, du microbe et de ses produits, ou bien du système nerveux.
Chez les malades atteints de fièvre Intermittente, c'est au début des accès qu'on trouve les parasites en plus grand nombre dans le sang; après les accès, les hématozoaires disparaissent plus ou moins complètement de la grande circulation.
Dans la fièvre récurrente, les spirilles apparaissent de mfimc dans le sang de la grande circulation au moment des rechutes et disparaissent dans les intervalles d apyrexie.
On devait donc être tenté d'expliquer les accès intermittents d'origine palustre comme les paroxysmes de la fièvre récurrente.
Ainsi que Roux et Chamberland l'ont fait remarquer, dans la
1. CflARCOT. LecoDs sur lea malail. du roie ei de» voies lûlîaire». Paris, 1877. — J. Maomn, Fièvre iatermilteolc hëpalii|ue, Paris. 1869. Th. de Paris, rééditée m liiS. — J. Cth. De la périodicité de certains sympUtnes hépatiques, .Arrh. géa. ir Htrâ.. mai ISHS. ~ Bobowici, De la Dèvre intermit. symplom. de la liUua«« biliairv. Tli. Paris. 1878. — Pic». Contrib. h l'élude de la lièvre inicrmit, hépatique, li* CaagtH allem. dt méd. ïnl,, juio 1807. eI Congrts iniem. de mMreïne, Paris, IMW.
2. Vermuil, Du paludisme considéré au point de vue cliirurgiral, IHSS, p. l. — MiTBoH, Ue la spléiiite Iraumalicgue. Th. Paris, IS76. — AtttMiiiAiii) croyait que l'altération de la rnle était la cause de la lièvre inlennittente {Joiira. g^n. du mtâ.. iiis< et juin 1823). Noua verrons plus loin i|u"oii a observL^ cette fièvre r.hei dos malailn ^ auxquels on avait enlevé la rnle.
3. GaASSiT, cité par Catbic Paludisme chronique, p. 233, t. TnousskAu, Clinique, t. III, p. 424.
