Evans, Brit. med. Joum., 1891, p. 799. — Kelsch, op. cit
2. L'étendue de la matité splénique ne correspond pas aux dimensions exactes de la rate dont la partie supérieure, située sous le diaphragme et séparée de la paroi thoracique par le poumon, échappe à la percussion. La hauteur vraie de la rate dans les cas d'hypertrophie légère ou moyenne, s'élève souvent au double du chilTre de la matité. A propos du diagnostic, je reviendrai sur les procédés d'exploration de la rate.
3 Durand de Lunel a pratiqué dans 2 170 cas la percussion de la rate matin et soir chez les palustres; dans 1 500 cas la rate a été trouvée plus volumineuse le matin que le soir, dans 391 cas plus volumineuse le soir que le malin, enfin dans 285 cas le volume était le même le matin soir {Gaz. mAf. de Paris, 1849).
CARACTÈRES GÉNÉRAUX
Parfois la rate hypertrophiée devient mobile.
La périsplénite est commune, presque constante chez les cachectiques, aussi les malades accusent-ils souvent des douleurs plus ou moins vives dans la région splénique.
Nous avons vu plus haut que, chez les cachectiques, le nombre des leucocytes, loin d'être augmenté, tombait souvent au-dessous du chiffre normal. On comprend que l'hypersplénie paluslre n'ait pas les mêmes conséquences que l'hypersplénie leucémique; si le volume delà rate peut atteindre, dans les deux cas, les mêmes proportions, les lésions sont bien différentes; dans la leucémie c'est le tissu adénoïde qui s'hypertrophie, tandis que, dans le paludisme, l'hypersplénie est due, comme nous le verrons (Ch. IX), à l'hyperplasie du tissu conjonctif et au développement du réseau vasculaire.
3° Classement des formes cliniques. — On peut rapporter les manifestations cliniques du paludisme aux formes suivantes : fièvre intermittente; fièvre continue ; cachexie palustre; accès pernicieux; formes larvées.
Cette division est indispensable pour mettre un peu d'ordre dans l'étude des manifestations cliniques du paludisme, mais il faut se rappeler que ces types peuvent se combiner de bien des manières et qu'il existe beaucoup de formes intermédiaires.
Les accès prolongés et subintrants établissent une transition entre l'intermittente et la continue palustre; entre les fièvres intermittentes ou continues simples et les accès pernicieux, on trouve des fièvres graves que l'on peut classer, à volonté, dans l'un ou l'autre groupe; il est très difficile de dire où commence la cachexie; enfin la cachexie s'accompagne presque toujours de rechutes de fièvre intermittente, et elle se complique parfois d'accès pernicieux.
On a quelquefois divisé le paludisme en aigu et chronique; cette division, qui s'applique bien à l'étude de l'anatomie pathologique, parce que les lésions sont très différentes chez les individus qui succombent rapidement au paludisme et chez les cachectiques, se prête mal aux descriptions cliniques.
La fièvre intermittente s'observe aussi bien au début du paludisme que dans les formes les plus anciennes; les accès pernicieux qui, au premier abord, semblent relever du paludisme aigu se produisent plus souvent chez les cachectiques palustres que dans les fièvres de première invasion.
La continue palustre a, il est vrai, toutes les allures d'une
maladie aiguë, mais ici encore il faut remarquer que le malade qui vient de faire une continue palustre reste sous le coup de rechutes de fièvre intermittente qui se produisent dans la plupart des cas. On peut dire que le paludisme, quand il ne donne pas lieu à des accidents rapidement mortels, se comporte presque toujours comme une maladie chronique.
III. Fièvres intermittentes. — A. Des types. — La fièvre intermittente, quand elle est régulière, se rapporte presque toujours à un des types suivants :
Type quotidien, caractérisé par des accès revenant tous les jours;
Type tierce, caractérisé par des accès revenant tous les deux jours ;
Type quarte, caractérisé par des accès revenant tous les trois jours.
Les tracés thermométriques reproduits dans les figures XXI, XXII et XXIII sont caractéristiques de ces trois types classiques.
Le tracé XXI est celui d'une fièvre intermittente quotidienne;
Fig. XXI. — Fiôvro intermittente quotidienne. A partir du 21 avril le malade prend do la quinine.
cinq accès ont été observés; la fièvre a disparu le lendemain du jour où le traitement par la quinine a été commencé.
Le tracé XXII est celui d'une fièvre intermittente quotidienne qui, coupée une première fois par la quinine, a rechuté avec le type tierce.
Le tracé XX11I est celui d'une fièvre quarte qui a cédé rapidement
FIÈVRES INTERMITTENTES
à l'emploi de la quinine comme les fièvres des tracés XXI et XXII.
On a décrit un grand nombre d'autres types : double quotidienne (2 accès par jour), double tierce résultant de la coexistence de deux
Fig. XXII. — Fièvre quotidienne coupée une première fois par la quinine, rechute avec le type tierce. La fièvre est coupée de nouveau par la quinine.
tierces, les accès sont quotidiens, mais ceux des jours pairs diffèrent au point de vue de l'intensité de ceux des jours impairs, double quarte résultant de la coexistence de deux quartes qui
Fig. XXIII. — Fièvro quarte. A partir du 20 mars lo maladedn prodo la quinine.
donnent lieu à des accès géminés séparés par un jour d'intervalle, tierce doublée (2 accès tous les deux jours), quarte doublée, fièvres quintane, sextane, septimane, octane, nonane et même mensuelle.
Ces derniers types sont le plus souvent, pour ne pas dire toujours, artificiels; ils résultent de la suppression d'un certain nombre d'accès dans les fièvres quotidiennes, tierces ou quartes.
Le tracé XXIV paraît bien être celui dune nonane régulière; le malade avait contracté la fièvre en Corse et le sang contenait des hématozoaires; en réalité, il s'agit d'une fausse nonane due à ce que le malade, à la suite de chaque accès, prenait quelques doses de quinine; auparavant la fièvre avait présenté les types tierce et quotidien.
Nous avons vu dans le chapitre II de cet ouvrage, en étudiant la répartition du paludisme à la surface du globe, que les types à
Fig. XXI V. — Fausse nonane. Quelques de dosesquinine ont été administrées les 26 et 27 juillet,
4, 5, 13 et 14 août.
longues intermittences (tierce, quarte) dominent dans les pays tempérés, tandis que, dans les pays chauds, la quotidienne est la plus commune des intermittentes.
L'action de la chaleur est manifeste; la tendance à la continuité s'accuse d'autant plus qu'on se rapproche davantage de l'équateur.
L'ancienneté de l'infection a aussi une grande importance; les fièvres de première invasion sont le plus souvent continues ou quotidiennes, surtout dans les pays chauds, tandis que, lors des rechutes, la fièvre prend le type tierce ou le type quarte; j'aurai l'occasion de revenir sur ce point quand j'étudierai la pathogénie des accidents du paludisme.
Tantôt les accès reviennent à la même heure, tous les jours (quotidienne), tous les deux jours (tierce) ou tous les trois jours (quarte), tantôt chaque accès avance ou retarde sur l'accès précédent; on dit alors que la fièvre est anticipante ou retardante.
Les différents types se transforment souvent l'un dans l'autre; tel malade qui a eu d'abord des accès quotidiens, présente au bout
FIÈVRES INTERMITTENTES
de quelques jours ou de quelques semaines, lors d'une rechute de fièvre, des accès du type tierce.
Cette transformation se produit en général brusquement, comme cela se voit clans le tracé XXV.
Il s'agit d'une fièvre intermittente contractée à Madagascar ; les accès d'abord quotidiens prirent le type tierce, puis le type quarte 1 ; à la vérité on observe rarement ces trois types chez un même malade, surtout à des intervalles aussi rapprochés. Le malade n'était pas traité par la quinine, ce qui ne permet pas d'expliquer le changement de type parla suppression de quelques accès.
Il arrive quelquefois que, chaque accès revenant une ou plu
Fig. XXV. — Fièvre quotidienne, puis tierce et quarte.
sieurs heures avant l'heure de l'accès précédent, une tierce se transforme progressivement en quotidienne. J'ai observé plusieurs exemples de cette transformation lente.
Dans la fièvre intermittente irrêgulière, les accès se produisent à intervalles variables; avant de déclarer que le type est irrégulier, il faut avoir soin d'examiner les malades pendant quelques jours en supprimant toute préparation quinique; il arrive en effet que des malades se disent atteints d'accès de fièvre revenant d'une manière irrégulière parce qu'ils prennent de temps à autre des doses de quinine qui, insuffisantes pour couper la fièvre, suppriment quelques accès.
Un grand nombre de circonstances peuvent provoquer les accèsl exposition au froid ou une station en plein soleil, la fatigue, les excès de toute sorte ont souvent ce résultat; le repos a un effet
deM^^ ce sujet la eo^unication
inverse; il n'est pas rare de voir la fièvre intermittente disparaître chez les malades qui entrent à l'hôpital, sans qu'il soit nécessaire de prescrire de la quinine.
B. Heure des accès. — Il résulte des recherches de Maillot que dans les deux tiers des cas, les fièvres intermittentes quel que soit leur type ont leurs accès de minuit à midi, et que le maximum de fréquence des accès pour les quotidiennes et pour les tierces est à 10 h. du matin, le minimum de 9 h. du soir à minuit '.
Ces faits intéressants ont été confirmés par tous les auteurs qui ont entrepris de les vérifier, notamment par Finot, L. Laveran et Durand de Lunel.
« 226 fois pour les fièvres quotidiennes, 168 pour les fièvres tierces, les accès eurent lieu de 6 h. du matin à 10 h. ; 14 fois pour les quotidiennes, 50 fois pour les fièvres tierces, les accès survinrent après 10 h. du matin. » (L. Laveran, Docum. pour servir à l'histoire des maladies du nord de l'Afrique.)
A Tenès, sur 1 545 malades atteints de fièvre intermittente régulière, 1 195 eurent leurs accès pendant le jour, 119 le soir et 231 pendant la nuit2.
C. De l'accès de fièvre intermittente. — Les accès ont les mêmes caractères, quel que soit le type de la fièvre.
L'accès régulier comprend trois périodes, connues sous les noms de stades de frisson, de chaleur et de sueurs.
L'accès est souvent annoncé par du malaise, de la céphalalgie, de la courbature, de l'anorexie; les anciens fébricitants ne s'y trompent pas, ils sentent venir la fièvre.
Le frisson qui marque d'ordinaire le début de l'accès est tantôt léger et court, tantôt violent et prolongé; il constitue alors la période la plus pénible de l'accès.
Le malade éprouve une sensation intense de froid; pour se réchauffer il se ramasse sur lui-même, il s'enfonce sous ses draps et surcharge son lit de couvertures et de vêtements; les dents claquent, le corps tout entier est secoué par le frisson; les secousses communiquées au lit sont parfois si fortes, que le bruit qui en résulte s'entend d'un bout à l'autre d'une grande salle d'hôpital.
La face et les extrémités sont pâles ou cyanosées, la peau présente, à un degré plus ou moins prononcé, le phénomène connu sous le nom de chair de poule.
\. Maillot, Traité des fièvres intermit., p. II. 2. Durand de Lunel, Gaz. méd. de Paris, 1841).
FIÈVRES INTERMITTENTES
La température des extrémités est souvent au-dessous de la normale au début du frisson; quant à la température des parties centrales, elle est toujours fébrile; en plein frisson, alors que le malade a une sensation très pénible de froid, on note souvent 40" dans le rectum ou dans l'aisselle ; la sensation de froid est donc essentiellement subjective.
Le pouls est petit, accéléré.
Pendant cette période de l'accès, les malades éprouvent une céphalalgie frontale plus ou moins violente et de la rachialgie qui l'emporte parfois en intensité sur la céphalalgie.
La rate est souvent douloureuse.
On note fréquemment des nausées ou des vomissements.
Au bout d'un temps variable, de deux heures par exemple, la sensation de froid est remplacée par une sensation de chaleur qui va en augmentant.
Le malade se découvre; il souffre d'une soif ardente; la peau est sèche, brûlante, au niveau du tronc comme aux extrémités; le thermomètre placé dans l'aisselle monte souvent au-dessus de 40°.
La face est congestionnée.
Le pouls est fort, accéléré.
La céphalalgie est intense, surtout frontale ; on observe souvent un peu de délire, même dans le cours d'accès de moyenne intensité qui ne méritent pas d'être rangés parmi les accès pernicieux.
La durée du stade de chaleur est très variable (2 à 5 h. ou même davantage).
A la fin de ce stade, la peau devient moite, puis se couvre de sueur; la sensation pénible de chaleur, la soif et la céphalalgie diminuent progressivement; une sensation de bien-être remplace e malaise des périodes précédentes; la température s'abaisse rapidement; le pouls est ample et il revient à son chiffre normal ou même tombe au-dessous.
Les SUeurs qui caractérisent ce stade sont souvent si abondantes qu i est nécessaire de changer à plusieurs reprises la chemise et les draps du malade.
^ La durée du stade de sueurs est variable, comme celle des autres
fauYZl ^eè^rUtente ^ réP°nd ^ t0Uj°UrS' tant S'-
pay^hauds eT^l T'" début d°8 aCCès' SUrtout dans ^ pays chauds et pendant la saison chaude; c'est là un fait impor-
tant au point de vue du diagnostic. Pour beaucoup de malades, le frisson est le phénomène le plus important de l'accès qui, par suite, passe facilement inaperçu quand le frisson fait défaut.
En Algérie, j'étais obligé souvent de faire coucher des malades dont la température axillaire était de 39 à 40°, mais qui, n'ayant pas eu de frisson, prétendaient ne pas avoir la fièvre.
Le stade de sueurs peut aussi faire défaut presque complètement.
Il n'y a donc pas de rapport constant entre la durée des trois stades de l'accès et un ou deux de ces stades peuvent manquer, le stade de chaleur étant seul constant.
On n'observe jamais les types inverses, décrits par quelques auteurs, dans lesquels le stade de sueurs précéderait le stade de chaleur par exemple.
L'accès de fièvre peut être irrégulier par suite de sa longue durée ou par la gravité des accidents qui le compliquent; dans ce dernier cas, il rentre dans le cadre des accès pernicieux qui seront étudiés à part.
D. Élude thermomeirique de l'accès. — Cette étude a été très bien faite par Gavarret1, Michaèl2, Wunderlich3 etLorain4.
On sait, depuis les recherches publiées, dès 4839, par Gavarret, que l'ascension thermique (température des parties centrales) commence un peu avant l'apparition du frisson et qu'elle se continue pendant toute la durée de celui-ci, bien que les malades éprouvent une sensation très vive de refroidissement et de frisson.
Le frisson s'explique quelquefois par un abaissement réel de la température des parties périphériques, mais le plus souvent la température de ces parties s'élève comme celle des parties centrales.
Lorain fait remarquer que l'élévation brusque de la température chez le fébricitant a pour effet la désadaptation de son corps d'avec le milieu extérieur qui paraît froid, et il pense que le frisson peut s'expliquer ainsi.
Il est certain que le frisson est beaucoup plus rare dans les pays chauds et dans la saison chaude que dans les pays froids et dans la saison froide; la désadaptation invoquée par Lorain peut con-
1. Gavarret, Rech. sur la température dans la fièvre intermit., Journal l'Expérience
