L. Colin, Arch. gén. de mcd., 1873, l. II, p. OU

4. B. Hall, Art. Mélanémie du Diction, encyclop. des se. méd.

MÉLANÉMIE

les grains de pigment trouvés clans le sang sont pour lui des résidus des hématies détruites dans la rate, par suite de la stagnation du sang dans les sinus veineux; comme Frerichs, il admet que d'autres organes, le foië par exemple, peuvent concourir à la formation du pigment.

Bail se demande pourquoi la mélanémie ne s'observe que dans le paludisme. « Pourquoi cette coïncidence? Pourquoi d'autres maladies accompagnées d'une tuméfaction considérable de la rate, le typhus, la fièvre typhoïde par exemple, ne donnent-elles jamais (ou presque jamais) lieu à la mélanémie? C'est là un problème Jusqu'à présent insoluble. » (Op. cit., p. 354.)

Sur le rôle joué par le pigment, dans la pathogénie des accidents du paludisme, Bail fait les plus grandes réserves : « La théorie de la mélanémie envisagée comme cause efficiente des phénomènes les plus graves des fièvres intermittentes pernicieuses, est aujourd'hui, dit-il, presque complètement abandonnée en Allemagne, du moins il se fait autour d'elle un silence significatif ».

Niemeyer, que cite B. Bail, a écrit qu'on ne pouvait pas toujours expliquer les accidents cérébraux qui surviennent dans les fièvres palustres graves, par une accumulation du pigment dans les vaisseaux capillaires du cerveau, il n'a pas méconnu complètement l'importance de la mélanémie. « Il est hors de doute, écrit-il, que dans les formes graves de la fièvre intermittente on trouve souvent une forte accumulation de pigment dans le sang. » Et un peu plus loin : « Parmi les fièvres intermittentes pernicieuses, compliquées dans un sens restreint, il faut compter les cas dans lesquels la maladie emprunte son caractère de malignité à des hyperémies, à des épanchements sanguins, à des inflammations et peut-être aussi à des troubles de la circulation déterminés dans divers organes par des masses pigmentaires qui oblitèrent les capillaires. » (Niemeyer, Traité de pathol. int., trad. franç., 1869, t. II, p. 770.)

Arnstein de Kasan dit avoir recherché en vain la mélanémie cérébrale chez des sujets morts de fièvre pernicieuse, alors même que, pendant la vie, il avait pu constater dans le sang l'existence de granulations pigmentaires libres ou incluses dans des leucocytes, et il en conclut que la théorie de Frerichs sur le rôle du pigment dans les fièvres graves n'est pas exacte. Arnstein cite cependant les travaux de deux médecins russes, Fenenko et Tscheglow, qui ont constaté l'accumulation du pigment dans les capillai-

res du cerveau, chez des sujets morts d'accidents pernicieux1.

Hallopeau, qui a donné une excellente description de la mélattémie*, pense, lui aussi, que la mélanémie n'est pas constante dans le paludisme et qu'on peut la rencontrer dans d'autres maladies. « Il n'est pas, à la vérité, de maladie où elle soit aussi fréquente et aussi prononcée (que dans le paludisme), mais ce serait une erreur de croire qu'elle lui appartienne exclusivement : on l'a constatée dans diverses autres affections et tout récemment Nepveu a montré qu'elle peut exister dans la mélanose généralisée. » (Op. cit., p. 33.)

Les particules noirâtres, de forme et de volume variables, qui se rencontrent quelquefois dans le sang des malades atteints de mélanose généralisée \ diffèrent complètement des grains de pigment du sang palustre; il s'agit de particules détachées des tumeurs mélaniques.

D'après Hallopeau, la mélanémie serait une conséquence des congestions qui se produisent chez les palustres. « Il paraît très probable que l'altération peut se développer sur place, dans les divers organes où on la rencontre, et nous croyons qu'il faut chercher la cause de la mélanémie dans les violentes congestions que provoque l'intoxication palustre; c'est ainsi seulement que l'on peut s'expliquer comment le pigment est aussi inégalement distribué dans les différents viscères. » (Op. cit., p. 38.)

Kelsch a publié en 1875 et en 1880 deux mémoires importants sur la mélanémie palustre ".

Dans le premier de ces mémoires, Kelsch signale la fréquence des leucocytes mélanifères dans le sang des malades atteints de lièvre palustre grave, et il étudie la distribution du pigment dans les différents organes, chez les sujets morts de fièvre pernicieuse.

Le deuxième mémoire est consacré à l'étude des rapports de la mélanémie avec le paludisme et des causes de la mélanémie. L'auteur arrive a cette conclusion, très justifiée, que la mélanémie est une lésion particulière au paludisme et que, par suile, elle a une très grande importance au point de vue du diagnostic des tièvres palustres. Le pigment provient de la destruction des héma-

I. A hnstkin, Arch. de Virùhow, 1874, Revue de Hayem, l. V, il 404. 2 Art M ÉLANÉMIE du Nouv. diction, de méd. et de chir. pratiques.

3. ' Nbpybo, Mém. de la Soc. de uiolo,jie et iku. méd., 1874. — c.lau/ei. el A. Heurtaux, Ail. Mhianosk du Diction, de méd. et de chir. pratiques.

4. &BL80H, Arch.de physiologie, 187?) et Arch. gin. de mid., octobre 1880.

MÉLANÉMIE

ties, il se forme dans le sang, et non dans la rate, comme le croyait Frerichs, c'est secondairement qu'il s'accumule dans certains organes.

La découverte de l'hématozoaire du paludisme a fourni l'explication, si longtemps cherchée, de la mélanémie palustre. C'est l'hématozoaire du paludisme qui fabrique le pigment, on comprend par suite pourquoi la mélanémie est une altération particulière au paludisme.

Le pigment qui se présente dans les hématozoaires sous l'aspect de petits grains arrondis, noirâtres ou d'un rouge sombre, forme souvent, dans le foie et dans la rate, des amas irréguliers et beaucoup plus gros, qui sont dus à l'agglomération des fines granulations existant dans les hématozoaires. Déjà quand les hémamibes sont sur le point de se segmenter, les grains de pigment disséminés à leur intérieur se réunissent en une seule masse. En s'agglomérant, les grains de pigment conservent souvent une forme assez régulière, c'est ainsi que dans les leucocytes on trouve de gros grains de pigment sphériques.

On admet généralement que le pigment palustre est formé par les hématozoaires aux dépens de l'hémoglobine.

D'après les recherches de Danilewsky, le pigment se formerait dans les hématozoaires du paludisme et dans les hématozoaires similaires des oiseaux, aux dépens de la paranucléine; l'hémoglobine ne pourrait pas se transformer directement en mélanine '.

Le fer que le pigment palustre contient certainement, ne peut pas être décelé par les réactions ordinaires.

Lorsqu'on pratique des coupes histologiques sur des organes imprégnés de ce pigment, et que l'on plonge les coupes dans la solution de ferrocyanure de potassium à 2 p. 100, mélangée à une solution d'acide chlorhydrique à 1 p. 100, jamais on n'obtient la coloration bleue caractéristique de la présence du fer2. Le pigment palustre diffère donc des autres pigments qui dérivent du sang.

Los acides, même concentrés, restent sans effet sur le pigment palustre, la potasse le fait pâlir, le sulfure ammoniaque le dissout rapidement (Kiener).

J.-E. Dutton a recherché quelle était la quantité de fer contenue

1. Arch. russe* depathol, de méd. clin, ri de bactériologie, 1X90, i. ]. p. 157.

2. Kblscii ut Kirner, op. cil. — Dock. Americ. Journ. of the med. Se, avril IX'.H.

3b0 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

dans le foie et dans la rate de deux sujets morts de paludisme et il a constaté que cette quantité était de beaucoup supérieure à celle trouvée chez les sujets non palustres. Chez un homme de 24 ans, non palustre, Quincke a trouvé 30 à 40 milligr. de fer pour 100 gr! de foie et 253 milligr. pour 100 gr. de rate; dans un des cas de Dutton, il y avait 208 milligr. de fer pour 100 gr. de foie et 1 135 milligr. pour 100 gr. de rate; dans l'autre cas, 440 milligr. de fer pour 100 gr. de foie el 1 325 milligr. pour 100 gr. de rate C'est vraisemblablement à l'existence du pigment palustre qu'il faut rapporter ces grandes augmentations de la quantité de fer dans le foie et dans la rate.

On trouve souvent, dans les viscères des sujets morts de paludisme, une autre variété de pigment, le pigment ocre, qu'il ne faut pas confondre avec le pigment noir. Tandis que ce dernier est spécial au paludisme, le pigment ocre se rencontre dans un grand nombre d'états morbides : cirrhose du foie, diabète bronzé, hémoglobinurie, intoxications, etc. ; il paraît se former toutes les fois qu'il y a une destruction globulaire très active, on comprend donc que les viscères des malades morts de paludisme en renferment souvent.

Le pigment ocre diffère du pigment noir par sa répartition et par ses caractères physiques et chimiques.

Il s'accumule dans le foie, le pancréas, le cœur, la glande thyroïde, la rate, les reins, les ganglions lymphatiques, etc. Contrairement à ce qui arrive pour le pigment palustre, le pigment ocre se trouve souvent, non seulement dans les petits vaisseaux, mais aussi dans les cellules du foie, dans l'épithélium des tubuli des reins et jusque dans le tissu conjonctif. Il est très rare de rencontrer, dans le sang de la grande circulation, des granulations de ce pigment.

Le pigment ocre a, comme son nom l'indique, une coloration qui diffère sensiblement de celle du pigment palustre; ses granulations n'ont pas l'aspect souvent régulier des grains de ce dernier pigment.

Le pigment ocre bleuit par la réaction ferrocyanique et chlorhydrique, tandis qu'on ne peut pas déceler ainsi la présence du fer dans le pigment palustre; il noircit par le sulfhydrate d'ammoniaque. Lorsqu'on traite par la solution de sulfhydrate d'ammo-

1. J.-E. Dutton, The journ. of. Pathol. a. Baderiol., octobre 1808, t. V, p. 331.

PALUDISME AIGU

niaque la coupe d'un organe infiltré de pigment ocre, cette coupe prend une teinte noirâtre ou vert foncé.

Le pigment ocre est une variété d'hydrate ferrique qui se distingue des hydrates ferriques ordinaires par sa résistance aux réactifs, et notamment par son insolubilité dans les acides froids ; on a proposé de lui donner le nom de sidérine ou hémosidérine (Quincke) ou celui de rubigine (Auscher et Lapicque)

Je décrirai successivement les lésions anatomiques du paludisme aigu et celles du paludisme chronique; cette division qui se prête mal à la description des formes cliniques du paludisme présente au contraire des avantages au point de vue de l'anatomie pathologique; les altérations que l'on observe chez un sujet qui a succombé à une infection aiguë sont en effet très différentes de celles qui existent chez les cachectiques ; ces altérations peuvent d'ailleurs se combiner lorsqu'un cachectique meurt d'accès pernicieux2.

1° Paludisme aigu. — Lorsqu'un malade atteint de paludisme depuis peu succombe à des accidents pernicieux, l'autopsie ne révèle parfois que des altérations macroscopiques peu importantes et on s'explique que de bons observateurs aient pu admettre que, dans le paludisme aigu, on ne trouvait aucune altération constante.

En réalité, il existe toujours des altérations, et ces altérations sont appréciables à l'œil nu dans la plupart des cas.

1. Kelsch et Kiener, Traité des inalad. des pays chauds, p. 413. — Dutournier, Du diabète bronzé, Th. Paris, 1895. — Rendu et de Massary, Jeanselme, Letulle, Soc. méd. des hôp., 5 février 1897. — Auscher et Lapicque, Arch. de physiologie, avril 1896, p. 390, et Soc. méd. des hôp., 12 février 1897. — Regaud, De l'hémosidérose viscérale, Soc. de Biologie, 10 avril 1897. — Jeanselme et Papillon, Soc. méd. des hôp., 23 avril 1897. — A. Laveran, Soc. de Biologie, 8 mai 1897.

2. Pour l'étude de H. malariœ sur le cadavre, on peut faire des frottis d'organes qui sont fixés et colorés comme il a été dit pour le sang; les frottis de rate dans les accès pernicieux donnent de bons résultats. On peut aussi durcir, après fixation, de petits morceaux des dilTérents organes ou viscères et pratiquer des coupes qui sont ensuite colorées et montées.

Pour l'étude des hématozoaires dans les tissus, A. Bignami recommande :

1° Comme moyen de fixation : l'alcool absolu ou la solution de sublime ii 1 p. 100 à laquelle on ajoute 0,75 p. 100 de chlorure de sodium et 0,50 à 1 p. 100 d'acide acétique ; les pièces restent dans ce liquide un quart d'heure à quelques heures, suivant leur volume, elles sont durcies ensuite dans l'alcool absolu.

2° finir la coloration des coupes : la solution aqueuse de safranine, la solution de bleu de méthylène avec 1 p. 10 000 de potasse, la vésuvine en solution aqueuse, le brun de Bismarck et le rouge Magenta de Grubler.

Pour la coloration des hématozoaires dans les coupes, Thin préconise l'hématéine alunôe et la cochenille. Les coupes doivent rester un jour ou deux dans la solution d'hématéine, on lave dans la solution d'alun ù 1/2 pour 100, puis dans l'eau et on colore rapidement par la cochenille qui donne une couleur plus intense et plus

La ralte est augmentée de volume, ramollie, souvent diffluente, elle a une teinte brunâtre, bien différente de la teinte d'un roug« foncé qu'elle présente dans la fièvre typhoïde par exemple; le foie a une teinte brune assez caractéristique pour qu'un observateur exercé puisse, d'après le seul examen du foie, affirmer ou oier l'existence du paludisme aigu. La substance corticale du cerveau a souvent une coloration ardoisée; enfin la moelle des os présente, comme la rate et le foie, une coloration brunâtre.

Le microscope permet de constater que la teinte anormale de la rate et du foie est due à la présence, dans les vaisseaux capillaires de ces organes, d'éléments pigmentés en grand nombre; ces éléments se retrouvent dans tous les organes, dans tous les tissus vasculaires, mais en moins grande quantité que dans la rate et dans le foie.

Cette altération que nous avons étudiée plus haut (mélanémie) est constante chez les individus qui succombent au paludisme aigu, et elle ne se rencontre dans aucune autre maladie.

Je passerai successivement en revue les altérations que subissent le sang, la rate, le foie, les reins, les poumons, les muscles, le cœur, les centres nerveux et les os.

A. Sang. — Quand le sang est recueilli quelques heures seulement après la mort, on distingue sans peine les hémamibes avec leurs formes caractéristiques et les leucocytes mélanifères.

Pour l'examen des parasites, il n'est pas indifférent de recueillir le sang sur tel ou tel point de l'appareil circulatoire.

Les hématozoaires se trouvent toujours en plus grand nombre dans les artérioles et dans les capillaires que dans les vaisseaux de moyen ou de gros calibre.

Les formes adultes des parasites et les corps en voie de segmentation ont une grande tendance à s'accumuler dans quelques réseaux capillaires, spécialement dans ceux du cerveau, des poumons, de la rate, de la moelle des os, du foie.

Dans quelques cas de lièvre pernicieuse avec accidents cholériformes, on a constaté que le réseau capillaire de l'intestin élait plus riche en parasites que les réseaux de tous les autres organes.

Les corps en croissant et ovalaires sont plus abondants dans la rate et dans la moelle des os que partout ailleurs '.

élective que l'éosinc. On peut aussi employer les procédés spéciaux de colorntion en usage pour l'étude des hémamibes dans le sang (v. p. 158). 1. A. B ion ami, Accad. mcd. di ftomn, nnno XVI, t. V, 2" série.

PALUDISME AIGU

Terni conseille de recueillir le sang dans les sinus de la duremère où les germes de la putréfaction arrivent plus difficilement que dans les vaisseaux de l'abdomen ou du thorax1.

Quand l'autopsie est pratiquée seulement 12 à 24 heures après la mort, les- hémamibes sont déformées et souvent méconnaissables, mais, en général, on distingue encore facilement les leucocytes mélanifères.

13. Raie. — Lorsque le paludisme entraine rapidement la mort, l'bvpersplénie est parfois peu marquée mais on peut dire, je crois, qu'elle est constante.

Dans 12 cas de fièvres pernicieuses suivies de mort dont j'ai recueilli les observations, la rate est toujours notée comme augmentée de volume; ces observations donnent, comme poids moyen de la rate : 686 gr. ; maximum, 830 gr. ; minimum, 400 gr. Le poids de la rate normale étant de 160 à 190 gr. chez l'homme adulte, on voit que le poids minimum dépasse encore le double du poids normal 2.

La forme de la rate est en général modifiée, les bords sont arrondis, l'organe tend à prendre une forme globuleuse, surtout dans les cas où le parenchyme splénique est fortement ramolli.

La capsule est amincie, distendue, très friable, il est rare d'observer des adhérences ou d'autres traces de périsplénite, à moins qu'il ne s'agisse de sujets ayant eu plusieurs atteintes de paludisme.

La capsule se rompt souvent pendant l'autopsie; on n'arrive à retirer la rate que par morceaux.

La rupture spontanée de la rate a été observée quelquefois chez des malades atteints de fièvre palustre (V. p. 301); quand on a manié la rate de sujets morts d'accès pernicieux, on s'explique la possibilité de cet accident, on s'étonne môme qu'il ne soit pas plus fréquent.

La consistance de la rate est toujours diminuée; la pulpe esl souvent réduite à l'état de bouillie qui s'attache aux doigts et qui est entraînée facilement, lorsqu'on place l'organe sous un filet d'eau.

1. C. Terni, liollel. délia Soc. med. pisana, 18!)î>, L. F, fasc. 2.

2 Sappey fixe à 105 gr. le poids moyen de la rate chez l'adulte: D'après les ' ! 7"; Ul":U] Moratoire de IIouukqbr, l, poids de la rate, chez les sujets

sains (individus morts de mort violente), esl de Mil gr. chez Pliomn i de 148 «r

chez la femme. Le poids et 1rs dimensions de la rate sont en rapporl avec le ports et «s pensions du corps (Ziemssbn, Milnclm. m,,,. ,i ochenschr. et Médecine moderne,

La coloration est caractéristique ; la rate présente, aussi bien à la surface que sur les coupes, une coloration brunâtre que Maillot compare à celle du chocolat à l'eau.

Cet aspect de la rate ne se rencontre que dans le paludisme aigu ; la rate prend parfois, chez des individus qui ont .succombé à d'autres affections, une teinte brunâtre, mais il est facile de s'assurer qu'il s'agit alors d'une altération cadavérique.

Lorsque la rate est très ramollie, il n'est pas facile d'obtenir de bonnes préparations histologiques après durcissement; les coupes s'émiettent dès qu'on les dépose dans l'eau, ce qui s'explique facilement par l'état de dissociation des éléments de la rate, il est donc préférable d'examiner la bouillie splénique à l'état frais ou sur des frottis desséchés.

Lorsqu'on pratique l'examen à l'état frais, on distingue, au milieu des hématies et des éléments propres de la rate, des éléments pigmentés en grand nombre : hémamibes endoglobulaires ou libres, souvent déformées, leucocytes mélanifères, grands éléments pigmentés de forme arrondie ou allongée, provenant des endothéliums vasculaires altérés.

Sur des coupes histologiques, ce qui attire tout d'abord l'attention, c'est la grande quantité du pigment disséminé sur toute l'étendue des préparations, sauf dans les gaines du tissu lymphoïde des artérioles1 (corpuscules de Malpighi) et dans les tissus fibreux qui se détachent de la face profonde de la capsule ou qui accompagnent les vaisseaux.

La figure XLI représente une coupe de la rate dans un cas de fièvre pernicieuse; on distingue, au milieu du tissu splénique altéré, de nombreux éléments pigmentés : hémamibes ou leucocytes mélanifères.

L'accumulation de pigment noir dans la rate est caractéristique du paludisme. Dans la fièvre typhoïde et dans d'autres maladies infectieuses, les cellules de la pulpe splénique contiennent souvent des hématies à différents stades de transformation (Billroth,

1. L'absence de pigment clans les corpuscules de Malpighi a pour elTel de rendre la disposition de ces corpuscules plus apparente qu'a l'étal normal; sur dos préparations de la rate d'individus morts de lièvre pernicieuse j'ai constaté, à plusieurs reprises, que le tissu lymphoïde était disposé en forme de manchon, sur une grande partie du trajet des artérioles. Billroth, Kôlliker, Frey considèrent les corpuscules de Malpighi comme des rendements de la gaine lymphatique des artères; l'examen des coupes histologiques des rates palustres infiltrées de pigment confirme comme on voit celte opinion.

PALUDISME Al OU 365

Cornil et Ranvier) et du pigment ocre, mais ce pigment est facile à distinguer du pigment noir.

La capsule de la rate est normale ou légèrement épaissie.

Obédénare a observé fréquemment à Bukarest, chez les malades atteints de continue palustre, une inflammation du péritoine au niveau de la rate. « La capsule, dans ces cas, est hyperémiée, épaissie, couverte de néo-membranes. Ces dernières s'étendent de

XLI XLII Fig. XLI. — Coupo do la rato dans un cas do fièvre pernicieuse j nombreux éléments pigmentés,

Gross. 300 D. environ.

Fig. XLII. — Coupe du foie dans un cas de lièvre pernicieuse ; nombreux éléments pigmentés dans les capillaires sanguins. Gross. 300 D. environ.

la rate au côlon et à l'estomac; plus souvent elles s'étendent, de la face externe de la rate ou diaphragme... Les néo-membranes sont assez molles au début; elles sont facilement déchirées avec le doigt et ressemblent aux néo-membranes de la pleurésie... » (Obédénare, art. Danubienne {région) du Diction, encyclop. des se. méd.)

Il est rare de rencontrer la périsplénite avec ce degré d'intensité dans le paludisme aigu, nous verrons plus loin que, dans le paludisme chronique, la périsplénite est à peu près constante.

G. Foie. - - Le foie est en général augmenté de volume et de poids, mais dans une proportion moindre que la rate.

E. Collin a trouvé le foie augmenté de volume 88 fois sur 100 dans les fièvres pernicieuses1. J'ai trouvé, comme poids moyen,

l. Ii. Colun, Rec. tném. d,- mêd. milit., 1848,. 2" série, t. IV. p. 128.

ab6 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

2 110 gr.; chiffre supérieur au poids normal du foie chez l'adulte, qui est, d'après Sappey, de 1 500 à 1 800 gr.

La forme du foie est conservée, sa surface est lisse; sa consistance est en général diminuée.

Le parenchyme hépatique a presque toujours une teinte brunâtre caractéristique; chez les sujets très anémiés, la teinte est ardoisée.

En dehors du paludisme, le foie peut prendre, notamment dans les parties en rapport avec l'intestin, une coloration brunâtre analogue à celle qu'on trouve sur les sujets morts d'accès pernicieux, mais cette coloration est alors limitée à certaines parties, et elle reste superficielle; en incisant le foie, il est facile de s'assurer que les parties profondes ont conservé leur couleur normale.

La vésicule biliaire renferme souvent une bile épaisse, très foncée en couleur. Kelsch a insisté sur l'hypersécrétion biliaire qui se produit dans ces cas et qui parait en rapport avec l'élimination des globules altérés et du pigment.

Sur les coupes histologiques du foie, on remarque immédiatement les éléments pigmentés qui se trouvent dans les vaisseaux et surtout dans les capillaires sanguins ; le grand nombre de ces éléments explique la coloration anormale du foie. Dans certains cas, les capillaires sont véritablement obstrués par les éléments pigmentés qui ont le même aspect que dans la rate; on retrouve là des hémamibes plus ou moins altérées, des leucocytes mélanifères et de grandes cellules endothéliales renfermant de gros grains de pigment. Les capillaires sont souvent dilatés.

La figure XLTI représente une coupe histologique du foie dans un cas de fièvre pernicieuse.

Les cellules hépatiques ne renferment pas de pigment noir, mais souvent du pigment ocre.

Le protoplasme des cellules hépatiques a parfois l'aspect colloïde; il ne se colore plus avec les matières colorantes ordinaires ou bien les cellules sont tuméfiées et on observe la division karyokinétique du noyau (G. Guaiunieki).

Le tissu conjonctif ne renferme pas de pigment; on trouve souvent, au niveau des espaces triangulaires, de petite amas d'éléments embryonnaires.

Plusieurs observateurs ont signalé une tuméfaction des cellules endothéliales des capillaires sanguins1.

1. Kelsch et Kienek, o/j. rit. — G. Guarniehi, Rècb. sur les nltér. du foie dans le

PALUDISME AIGU 367

Pancréas — W.-G. Ross et G.-W. Daniels ont publié un cas de pancréatite hémorragique chez un sujet mort «le paludisme aigu1;

c'est là une lésion très rare.

D Reins. — Les reins ont généralement leur aspect normal ; ils ne présentent pas la teinte brunâtre de la rate et du foie; l'examen histologique est nécessaire pour y constater la présence des éléments pigmentés.

Ces éléments se rencontrent surtout au niveau des glomérules de Malpighi; ils ont évidemment de la peine à franchir le réseau des glomérules et les plus gros y sont arrêtés comme dans un filtre.

J. Ewing a décrit un cas de néphrite aiguë palustre avec accumulation d'hématozoaires dans les vaisseaux des reins 2.

Tantôt l'épithélium des tubuli est à l'état sain, c'est ce que j'ai constaté dans la plupart des cas, tantôt on observe les lésions d'une néphrite épithéliale légère. Le tissu conjonctif est d'ordinaire à l'état sain.

Dans la bilieuse hémoglobinurique, les reins présentent des altérations importantes, qui ont été bien décrites par Pellarin, Barthélémy Benoit et J. deHaan1*. Ils sont augmentés de volume et de poids, on observe des ecchymoses plus ou moins larges sous la capsule, et des hémorragies interstitielles dans la substance corticale; la substance tubuleuse est congestionnée.

J'ai constaté ces altérations chez un malade mort de fièvre palustre bilieuse avec anurie complète pendant les derniers jours delà maladie; la substance corticale des deux reins était infiltrée de sang dans toute son étendue ; en dehors des suffisions hémorragiques, la substance corticale était pâle et friable; la vessie était vide, rétractée. La présence des hématozoaires ne laissait aucun doute sur la nature de la maladie.

Les tubuli sont souvent remplis d'hématies, ce qui prouve que la destruction de ces éléments se fait dans le rein ou dans la vessie, et non dans les vaisseaux sanguins.

paludisme, R. Accad, med. di Roma, 1887. — Bignami, op. cit. — J. Ewing, Contrii). ii l'aaat. pathol. du paludisme, Public, of Cornell University med. Colleqe, 1902, t il p. 110.

1. W.-G. Ross et C.-W. Daniels, Journ. of trop, med., 15 février 1902.

2. J. Ewing, Americ. journ. of med. se, octobre 1901 el Contrib. à Panât, pathol. du paludisme, loc. cit.

3. Pellarin, Arch. de méd. nav., 1805. — Barthélémy Benoit, même Rec, 1865. — J. de Baan, (Java), Arch. f. Schiffsu. Tropen Hygiène, 1905.

E. Tube digestif. - Le tube digestif ne présente, en général, aucune altération.

Bailly et Maillot signalent les altérations de l'estomac comme fréquentes dans les fièvres pernicieuses1. Au moment où Maillot écrivait son livre sur les fièvres intermittentes, on avait une tendance si grande à voir partout des gastrites, que les altérations cadavériques les plus banales de la muqueuse stomacale étaient rapportées à l'inflammation; le ramollissement de celte muqueuse, signalé autrefois comme une lésion importante, ne figure même plus aujourd'hui dans nos procès-verbaux d'autopsie. On sait que Broussais considérait les fièvres palustres comme des gaslro-enlériles périodiques, et il était naturel que des médecins imbus de la doctrine physiologique fussent amenés à décrire les moindres altérations de la muqueuse stomacale.

Le gros intestin et l'intestin grêle sont à l'état normal; on n'observe aucune altération des plaques de Peyer.

C'est seulement dans les cas où le paludisme se complique d'autres affections, telles que la dysenterie ou la fièvre typhoïde, qu'on rencontre des altérations du tube digestif.

Dans deux cas, j'ai constaté les lésions de la fièvre typhoïde à côté de celles du paludisme (Y. p. 339 et p. 340).

Chez des sujets morts d'accès pernicieux gastralgiques ou cholériques, plusieurs observateurs ont noté l'accumulation des éléments parasitaires dans les petits vaisseaux de la muqueuse stomacale ou intestinale.

Dans un cas de pernicieuse cholérique observé par Bignami, la muqueuse stomacale et celle de l'intestin grêle étaient vivement injectées, semées de points hémorragiques et il existait une accumulation énorme de parasites dans les petits vaisseaux de ces muqueuses.

Chez un sujet mort d'accès pernicieux avec vomissements, Barker a signalé l'accumulation des parasites dans les vaisseaux de l'estomac '.

Thin a rapporté un cas d'accès pernicieux dans lequel les hématozoaires étaient cantonnés principalement dans les vaisseaux de l'intestin.

Le péritoine est généralement à l'état sain. Les vaisseaux san-

t SS* Kh£SqueS - mortels de .na.ari,. Baltimore, 189*

PALUDISME AIGU

gufns renfcriiicnl des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre; dans un cas d'accès pernicieux, j'ai trouvé le péritoine criblé de petites taches hémorragiques.

F. Poumons. — Les plèvres sont saines d'ordinaire ainsi que Les poumons, qui ne présentent que les altérations de la congestion bypostatique; la. partie antéro-supérieure des deux poumons est pâle, anémiée, tandis que la partie postéro-inférieure est d'yun rouge sombre et crépite mal ou ne crépite pas sous la pression des doigts. La congestion bypostatique doit être considérée, dans la plupart des cas, comme une lésion cadavérique.

Sur 12 autopsies de fièvres pernicieuses, j'ai trouvé 3 fois dans les poumons des lésions inflammatoires plus ou moins étendues : pneumonie lobaire à la période d'hépatisation rouge ou grise, pneumonie lobulaire. Dans aucun cas, il n'y avait trace de tubercules aux sommets des poumons.

L'examen des coupes histologiques du poumon révèle les lésions suivantes : sur les points atteints de congestion bypostatique simple, les cloisons interalvéolaires sont épaissies, par suite de la réplétion des capillaires sanguins; on distingue, au milieu des hématies contenues dans les petits vaisseaux, des éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre (hémamibes et leucocytes mélanifères).

Dans les cas de congestion active, inflammatoire, un certain nombre d'alvéoles renferment des exsudats fibrineux et des cellules jeunes, mélangées à des hématies.

Lorsqu'il existe des noyaux de pneumonie lobulaire ou de la pneumonie lobaire, les alvéoles sont remplis, au niveau des parties hépatisées, par des cellules jeunes, des exsudats fibrineux, peu abondants en général, et des hématies.

Au milieu des hématies épanchées clans l'intérieur des alvéoles, on distingue parfois quelques éléments pigmentés, ce qui implique la possibilité de les retrouver dans l'expectoration, lorsque celle-ci est teintée de sang.

G. Muscles. Cœur. — Les muscles du tronc et des membres sont le plus souvent à l'état sain.

lorsqu'on dissocie les fibres musculaires à l'état frais ou après " " Court s,';i°ur dans l'alcool, ce qui facilite la dissociation, on constate presque toujours qu'elles sont régulièrement striées et que la seule anomalie consiste dans la présence d'éléments pigmentés en plus ou moins grand nombre, dans les vaisseaux capillaires.

Lavera*, Traitâdu Paludismo. 2° ûdition. ' 94

Une fois seulement, j'ai constaté que quelques fibres des muscles grands droits de l'abdomen et des psoas avaient subi une transformation granulo-vitreuse, identique à celle qu'on observe si souvent dans les mêmes muscles sur les sujets morts de fièvre typhoïde.

Le myocarde a son aspect normal ou bien il est flasque, pâle et il présente, à un dégré plus ou moins marqué, la teinte dite feuille morte. Antonini et Monard frères, Maillot, L. Laveran, Haspel, Dutroulau, L. Colin, Vallin ont insisté sur la décoloration et la flaccidité du cœur des sujets morts d'accès pernicieux.

Vallin a constaté, dans plusieurs" cas, une altération histologique des fibres du cœur « Dans dix cas nous avons fait un examen complet du cœur et des muscles volontaires; six fois la dégénérescence granulo-graisseuse du cœur était beaucoup trop marquée pour qu'il fût possible de la confondre avec les hauts degrés de l'état trouble considéré comme normal; dans trois autres cas il pouvait y avoir doute, parce que la limite n'est pas bien tranchée entre les variétés de l'état réputé sain et l'altération pathologique; enfin, une fois la putréfaction avait commencé, et l'examen histologique du cœur n'a pu être fait fructueusement à l'état frais. Quant aux muscles du squelette, dans trois cas, il y avait une dégénérescence granulo-protéique simple, trois fois les fibres avaient l'apparence normale; dans deux autres cas, elles présentaient le premier degré de la tranformation vitreuse... Dans deux cas enfin, la transformation cireuse était complète et ne différait en rien de ce qu'on rencontre au quinzième jour d'une variole ou d'une fièvre typhoïde » (Vallin, op. cit., p. 21).

La décoloration du myocarde s'explique plutôt par l'anémie que par la dégénérescence des fibres musculaires. Toutes les fois que j'ai fait l'examen histologique du cœur, chez des sujets morts d'accidents pernicieux, j'ai constaté que les fibres musculaires étaient régulièrement striées; le tissu conjonctif et les petits vaisseaux étaient également à l'état sain; la seule anomalie consistait dans la présence d'éléments pigmentés dans les petits vaisseaux.

L'examen histologique du cœur doit être fait sur des coupes pratiquées après durcissement, colorées au picrocarmin et montées dans la glycérine. Sur les préparations faites par dissociation, il est difficile de juger de l'état du myocarde. Comme les fibres du

l. E. Vallin, Des nltérntions histologiques du cœur et des muscles volontaires les fièvres pernicieuses et rémittentes, Paris, 1874.

PALUDISME AIGU

cœur se dissocient mal, on est toujours tenté de presser sur la lamelle couvre-objet, afin de rendre la préparation plus transparente, et les fibres musculaires écrasées perdent leur aspect normal.

H. Centres nerveux. — Les méninges sont le plus souvent à l'état sain; cependant, sur les sujets morts de fièvre pernicieuse délirante ou comateuse, il n'est pas rare d'observer une injection vive des méninges à la convexité du cerveau, voire même des lésions de méningite aiguë.

Lorsqu'on a dépouillé le cerveau de ses méninges, on constate en général que la substance grise des circonvolutions a une teinte d'un gris beaucoup plus foncé qu'à l'état normal, ou bien encore une teinte violacée, comparable à celle des fleurs de certains hortensias. 2 fois seulement sur 12, j'ai noté que la teinte des circonvolutions cérébrales était normale ; dans un de ces cas, il s'agissait d'une pernicieuse bilieuse ; dans l'autre, il existait une congestion très forte des deux poumons, qui avait certainement beaucoup contribué à amener la mort.

La substance grise des noyaux centraux du cerveau, du bulbe et de la moelle épinière présente, comme celle des circonvolutions cérébrales, une teinte plus foncée qu'à l'état normal.

Il n'existe d'ordinaire dans les centres nerveux, aucune altération autre que la pigmentation anormale de la substance grise.

L'examen des coupes histologiques faites au niveau des circonvolutions cérébrales m'a toujours permis de constater que les capillaires renfermaient des éléments pigmentés; deux fois seulement ces éléments sont notés comme rares (il s'agit des deux faits dans lesquels la coloration de la substance grise était normale) ; dans tous les autres cas, ils étaient très nombreux. C'est évidemment à la présence de ces éléments pigmentés dans les petits vaisseaux du cerveau qu'est due la teinte anormale de la substance grise.

Les éléments pigmentés se rencontrent aussi dans les petits vaisseaux de la substance blanche, mais, comme la substance blanche est peu vasculaire, sa coloration est beaucoup moins modifiée par la présence de ces éléments que celle de la substance grise, qui renferme, comme on sait, un grand nombre de capillaires.

Tantôt les éléments pigmentés sont inégalement répartis, certains capillaires n'en renfermant que peu ou pas, tandis que d'autres en sont véritablement obstrués, tantôt on distingue dans toute la longueur des capillaires un piqueté noir, régulier, formé

de grains de pigment arrondis et de môme grosseur à peu préfet on dirait, tant les corps pigmentés sont nombreux, que les vaisseaux du cerveau ont été injectés avec une substance hyaline tenant en suspension une matière noire pulvérulente. Sur les coupes convenablement colorées, on constate que les grains de pigment sont contenus dans des éléments parasitaires.

Les éléments pigmentés se trouvent toujours dans les vaisseaux, jamais en dehors.

Ils sont parfois beaucoup plus nombreux dans les petits vaisseaux cérébraux que dans le sang recueilli dans le cœur.

Damils a vu des cas de fièvre pernicieuse dans lesquels les hématozoaires manquaient dans le sang périphérique, alors qu'à l'autopsie on en trouvait un très grand nombre clans les vaisseaux cérébraux

C'est dans les cas de fièvre pernicieuse à forme cérébrale (délirantes, comateuses) que les parasites se montrent en plus grande quantité dans les vaisseaux cérébraux 2.

La forme segmentée de H. malavisé var. parùa domine en général.

La figure XLIII, A représente un capillaire du cerveau vu à un grossissement de 800 D. environ. Le capillaire a été coloré, mais par un procédé qui n'a pas mis en évidence les karyosomes des hémamibes.

Dans l'intérieur du capillaire on distingue des hématies qui presque toutes contiennent une ou deux petites hémamibes; le pigment est réuni au centre des hémamibes, ce qui montre qu'elles sont en voie de segmentation.

La figure XLIII, B représente une coupe du cerveau (région corticale, circonvolutions motrices), vue à un grossissement de 300 D. environ. La coupe a été colorée au picrocarmin et montée dans le baume, les éléments parasitaires n'ont pas été colorés, par suite les grains de pigment paraissent isolés dans les capillaires.

Les cellules endothéliales des capillaires cérébraux sont souvent tuméfiées, ce qui facilite la production des thromboses.