Kleine, Zeitschr. f. llyg., t. XXXVIII, p
3. F. Maiiiani, Atli dclla Soc. per gli Sludi délia malaria, t. IV, p. 72.
4. Kbrner, Beitrâge zur Kenntniss der Chinin Hcsorption, Arch. f. die çesammt,- Physiologie, 1809-1870. "
TRAITEMENT
E. Modigliani est arrivé à des résultats semblables1.
La lenteur de l'absorption qui est un grave inconvénient dans le traitement des fièvres palustres, a peu d'importance quand la quinine est donnéo à titre préventif; on emploie aujourd'hui couramment en Italie les chocolatines au tannate de quinine qui n'ayant pas d'amertume sont facilement acceptées par les enfants.
Fr. Arnaud a constaté que l'absorption de la quinine était retardée chez les fébricitants2.
C'est là, sans doute, une des causes des divergences qui existent entre les Auteurs au sujet de la rapidité d'absorption et d'élimination d'un même sel de quinine, les expériences ayant été faites tantôt sur l'homme sain, tantôt sur des malades; il faut tenir compte dans ces expériences, non seulement de la fièvre, mais de l'état des voies digestives (si la quinine est donnée par ingestion) et de l'état des reins.
2° A quel moment, à quelle dose et fendant combien de temps faut-il donner la quinine? — On a beaucoup discuté la question de savoir à quel moment de la fièvre intermittente il fallait faire prendre la quinine- La méthode de Torti ou méthode romaine consistait à donner la poudre de quinquina immédiatement avant l'accès de fièvre; Torti prescrivait d'ordinaire 8 gr. de poudre de quinquina, à prendre en une seule dose.
Cette méthode avait des inconvénients : le quinquina était souvent mal supporté, il provoquait des vomissements et était rejeté en partie; en tous cas, on ne prévenait pas l'accès le plus proche.
Sydenham voulait que l'on fît prendre le médicament le plus loin possible de l'accès à venir; il prescrivait d'ordinaire 24 à30gr. de poudre de quinquina distribués de quatre en quatre heures par doses de 2 gr. 50 à partir de la fin de l'accès, et il avait soin de faire prendre un petit verre de vin après chaque dose, ce qui devait faciliter la dissolution et l'absorption de la quinine.
Bretonneau et Trousseau avaient adopté le principe de la méthode de Sydenham ou méthode anglaise3.
Avec la quinine, on a beaucoup moins à se préoccuper de la
1. E. Modigliani, Atti délia Soc. per gli St. délia malaria, 1905, t. VI, p. 98.
2. Fr. Arnaud, Réunion biologique de Marseille, 21 mors 1905, G. H. Soc. Biologie. I" avril 1905.
:t. Trousseau et Pidoux, Traité de tliérnp., 8" édil., t. II, p. 495.
manière dont le médicament sera toléré, d'autant qu'on peut recourir aux injections hypodermiques.
Les hématozoaires se multiplient dans le sang principalement au début des accès de fièvre, il paraît donc indiqué de faire prendre la quinine avant les accès, afin de détruire les petites hémamibes provenant de la dissociation des corps segmentés, avant qu'elles aient pénétré dans les hématies1. Ces considérations sont un peu théoriques et, dans la pratique des pays chauds surtout, il n'y a pas lieu de s'y arrêter. Lorsque la quinine doit être administrée par les voies digestives, il est bon de la faire prendre pendant les intervalles d'apyrexie; elle est mieux supportée à ce moment que pendant les accès de fièvre ; elle provoque moins souvent les vomissements, et l'absorption du médicament est plus facile ; d'autre part, on ne peut pas songer à empêcher l'évolution d'un accès de fièvre lorsque cet accès est commencé ; même en donnant la quinine quelques heures avant le frisson on ne réussit pas à prévenir l'accès.
Dans les fièvres graves, dans les continues, on n'attendra pas les rémissions, pour administrer la quinine.
Il fut un temps où l'emploi de la quinine, considéré comme dangereux chez les malades qui avaient des fièvres continues, était limité strictement aux fièvres intermittentes.
Dans les continues palustres il était de règle d'employer les émissions sanguines, les vomitifs et les purgatifs, jusqu'à ce que la fièvre eût pris le type intermittent. Sous l'influence de cette doctrine, la mortalité par le paludisme était énorme dans les pays chauds.
Maillot a eu le grand mérite de montrer que la quinine devait être administrée rapidement, et à forte dose, dans les continues palustres.
« La médecine qui, dans les pays marécageux, s'attache à détruire les irritations avant d'administrer le sulfate de quinine, qui veut ramener une fièvre intermittente grave à des conditions absolues de simplicité avant de recourir aux fébrifuges, se prépare, écrit Maillot, des revers inévitables. » (Traité des fièvres intermit ' p. 81.)
« Me fondant sur l'observation de plusieurs milliers de malades, I. Lapasset, Le traitement spécifique du paludisme d'après la biologie de l'bémft-
TZi^t:%militaire' 1897, u xxx> p- m - gm™™>
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dit encore Maillot, j'avance que, immédiatement après et quelquefois même avant les saignées, on doit recourir au sulfate de quinine quel que soit l'ensemble des symptômes. II ne faut se laisser arrêter, ni par la persistance de la réaction circulatoire, ni par les signes de gastro-entérite. Tous ces phénomènes morbides disparaîtront en quelques heures et comme par enchantement. » (Op. cit., p. 372.)
Maillot administrait d'abord la quinine par le rectum dans tous les cas où la gastrite était intense. Les malades arrivant en grand nombre à l'hôpital militaire de Bône, il devint impossible de compter sur l'exécution de ce genre de prescriptions. « Ce fut donc par la force des choses que je fus conduit à donner par la bouche le sulfate de quinine dans tous les cas, et sans être arrêté comme auparavant par les symptômes de gastro-entérite. » (Op. cit., p. 373.)
Enhardi par le succès de cette thérapeutique, Maillot se décida dès lors à donner le fébrifuge immédiatement après et, dans certains cas, avant même toute déplétion sanguine. Cette réforme thérapeutique eut les plus heureux résultats.
Les idées de Maillot sur la continue palustre et son traitement sont aujourd'hui universellement admises.
Dans les cas graves, on fera des injections hypodermiques, sans se préoccuper de la température.
On se contente souvent de couper la fièvre avec 2 ou 3 doses de quinine et on attend une rechute pour reprendre le traitement. Je crois qu'il faut s'efforcer, à l'aide de traitements successifs, de prévenir la rechute, sans quoi on ne réussit qu'à supprimer quelques accès; les parasites arrêtés un instant dans leur développement, repullulent bientôt, et tout est à recommencer.
Lind et Sydenham avaient compris déjà la nécessité des traitements successifs par le quinquina dans la fièvre intermittente.
« Le quinquina, nonobstant son efficacité, ne peut pas détruire entièrement la maladie... Le meilleur moyen de prévenir la rechute est de réitérer le fébrifuge, même après la cessation de la fièvre. » (Sydenham, in Encyclop. des se. méd., p. 155.) Et plus bas : « De peur que la fièvre ne revienne, je ne manque jamais précisément le huitième jour depuis la dernière prise de quinquina, d'en donner au malade la même quantité qu'auparavant. Si l'on veut se mettre tout à fait à l'abri d'une rechute, il faut reprendre trois ou quatre fois le traitement. »
Bretonneau et Trousseau insistent aussi sur la nécessité de continuer le traitement après que la fièvre a été coupée, de manière à éviter les rechutes1.
Quand la fièvre intermittente a été coupée à l'aide d'une ou de deux doses de quinine, elle reparaît d'ordinaire au bout de 7 à 8 jours; pour prévenir la rechute, il faut donc reprendre le traitement o ou 6 jours après le dernier accès.
On pourrait administrer la quinine sans interruption, pendant quinze jours ou trois semaines, mais cela présenterait des inconvénients; la quinine donne lieu, surtout chez certains malades, à des troubles nerveux désagréables : bourdonnements d'oreilles, surdité, dyspepsie; de plus, le traitement deviendrait dispendieux, considération qui a son importance pour beaucoup de malades, et dont les médecins des hôpitaux doivent tenir compte.
Il n'est pas démontré d'ailleurs qu'un traitement continu par la quinine ait une efficacité plus grande que le traitement discontinu que je préconise.
On obtient de meilleurs résultats en donnant quelques doses fortes de quinine qu'en prescrivant pendant longtemps de faibles doses journalières, ce qui s'explique facilement; si l'on prescrit 1 gr. de chlorhydrate de quinine en une dose, le sang se trouve à un moment donné plus chargé de quinine, et par suite plus toxique pour les hématozoaires, que si, pendant quatre jours, on prescrivait 0 gr. 23 de chlorhydrate de quinine.
Après s'être assuré, notamment par l'examen du sang, que la fièvre est bien due au paludisme, on prescrira, chez l'homme adulte :
Les 1er, 2e et 3e jours, 0 gr. 80 à 1 gr. par jour de chlorhydrate de quinine.
Du 4e au 7e jour, pas de quinine.
Les 8°, 9e et 10° jours, 0 gr. 60 à 0 gr. 80 de chlorhydrate de quinine.
Du \ie au 14e jour, pas de quinine.
Les 18° et 16e jours, 0 gr. 60 à 0 gr. 80 de chlorhydrate de quinine.
Du 17e au 20e jour, pas de quinine.
Les 21e et 22e jours, 0 gr. 60 à 0 gr. 80 de chorhydrate de quinine.
1. Trousseau, Clin, médicale, t. III, p. 448. Lavehan, Traité du Paludisme. <2» ôdition.
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Si la fièvre reparaît pendant ce traitement, il faut nécessairement le prolonger.
Je n'ai pas la prétention, bien entendu, de donner une formule applicable dans tous les cas de paludisme ; la prescription donnée plus haut comme exemple, devra être souvent modifiée, notamment dans les fièvres graves des pays chauds.
Cette méthode, que l'on peut appeler méthode des traitements successifs, a pour avantage de rendre beaucoup plus rares les rechutes, qui se produisent à courte échéance quand on se contente de couper la fièvre à l'aide de quelques doses de quinine.
Il y a tout avantage, lorsqu'un malade est atteint de paludisme, à le traiter énergiquement dès le début; plus on attend, plus l'anémie se prononce, plus les parasites sont difficiles à détruire, plus s'aggravent aussi les altérations viscérales.
La dépense que nécessite la méthode des traitements successifs ne peut pas être mise en balance avec les avantages qu'elle procure.
L'examen histologique du sang fournit des données très utiles pour apprécier l'efficacité du traitement; c'est en m'appuyant sur ces données que je suis arrivé à établir les règles précédentes pour l'administration de la quinine.
Sous l'influence du traitement, les parasites disparaissent plus ou moins rapidement de la circulation générale; j'ai déjà eu l'occasion de dire que les corps en croissant étaient plus résistants que les autres éléments parasitaires.
Le type de la fièvre me paraît avoir peu d'importance au point de vue du traitement, qui peut être formulé de la même manière pour les quotidiennes, les tierces et les quartes.
Le traitement des continues palustres diffère peu de celui qui convient aux intermittentes; on devra seulement augmenter les doses de quinine au début; on prescrira 1 gr. 50 ou 2 gr. par jour de chlorhydrate de quinine, jusqu'à ce que la fièvre soit tombée; la défervescence se produit presque toujours du deuxième au quatrième jour après que le traitement a été institué.
Quand la défervescence s'est produite, et qu'on n'a pas de doutes sur la nature palustre des accidents, il faut continuer le traitement indiqué plus haut à propos de la fièvre intermittente.
Dès qu'un malade atteint de fièvre intermittente ou de continue palustre présente des symptômes insolites : délire, stupeur, sopor, tendance à l'algidité, etc., on doit insister sur la médication quinique.
La dose de 2 gr. de chlorhydrate de quinine dans les 24 h. est généralement suffisante, même dans les formes les plus graves, mais il faut s'assurer que le médicament est avalé et conservé; si le malade refuse de prendre la quinine, ou bien s'il se produit des vomissements, il faut recourir sans retard aux injections hypodermiques, qui devront être employées également toutes les fois que la gravité de l'état du malade sera manifeste et qu'on n'aura pas pu intervenir dès le début des accidents.
On peut associer la méthode par ingestion à la méthode hypodermique.
En cas d'accès pernicieux, on injectera 1 gr. de chlorhydrate de quinine, et si, au bout de quelques heures, il n'y a pas d'amélioration, on renouvellera l'injection. Je ne crois pas qu'il faille dépasser la dose de 3 gr. de chlorhydrate de quinine par jour lorsqu'on emploie la méthode hypodermique; Maillot a prescrit des doses beaucoup plus fortes, mais en général sous forme de lavements, et l'absorption du médicament était évidemment très incomplète.
Les doses précitées sont celles qu'il convient de prescrire chez l'adulte; ces doses devront être considérablement diminuées, quand il s'agira de traiter le paludisme chez des enfants.
Chez les enfants de 4 ans et au-dessus on peut prescrire 0 gr. 30 à 0 gr. 40 de quinine par jour en plusieurs doses.
Chez les enfants de 2 à 4 ans : 0 gr. 20 à 0 gr. 30.
Chez les enfants de 1 à 2 ans : 0 gr. 10 à 0 gr. 20.
Chez les enfants au-dessous d'un an : 0 gr. 05 à 0 gr. 10 de chlorhydrate de quinine dans un lavement. (J. Simon.)
Lorsque les enfants ont des accès graves, il ne faut pas hésiter à recourir à la méthode hypodermique, d'autant qu'ils refusent souvent d'avaler la quinine et que la voie rectale n'est pas sûre.
« Les enfants, dit Comby1, supportent admirablement la quinine ; quand le danger n'est pas pressant, on peut prendre pour règle de donner 0 gr. 10 de quinine par année d'âge (soit 0 gr. 20 à 2 ans, 0 gr. 30 à 3 ans, 0 gr. 50 à 5 ans, etc.), mais, s'il y a urgence, il faut doubler la dose ; on ne le regrettera pas. »
Faut-il faire prendre la quinine cà dose massive ou à dose fractionnée? L. Ufor a appelé l'attention sur les avantages de cette
I. La quinine chez les enfants, Médecine moderne, 17 avril 1895.
TRAITEMENT
dernière méthode1. La quinine est, d'après lui, aussi active à dose fractionnée qu'à dose massive et elle ne provoque ni troubles gastriques, ni bourdonnements d'oreilles. Les observations de L. Ufer ont été faites à Hambourg et ses conclusions ne peuvent pas s'appliquer à la pratique des pays chauds; quand un malade a une fièvre palustre grave et qu'on peut redouter sa transformation en accès pernicieux, il est évidemment indiqué de donner de fortes doses de quinine, sans se préoccuper des légers troubles qui peuvent en résulter. Même chez les malades qui ont des fièvres intermittentes simples, je crois qu'il y a avantage à ne pas trop fractionner les doses de quinine. En fractionnant, on a l'avantage de maintenir plus longtemps la quinine dans le sang, mais la quantité de quinine présente n'atteint à aucun moment les mêmes proportions qu'avec les doses massives.
Tandis que Ufer recommandait.les doses fractionnées, Fr. Arnaud appelait l'attention sur les avantages thérapeutiques des doses massives de quinine dans le traitement du paludisme*.
11 me paraît impossible de donnera cet égard des règles absolues; il faut tenir compte, d'une part, de la gravité des accidents et, d'autre, part, de la susceptibilité variable des sujets pour la quinine. S'il s'agit d'une femme nerveuse, n'ayant jamais pris de quinine, si d'ailleurs il n'y a pas urgence d'intervenir avec de fortes doses, on fera sagement de ne donner la quinine qu'à dose fractionnée; à plus forte raison les doses fractionnées seront-elles indiquées chez les sujets qui sont connus comme ayant de l'intolérance pour la quinine.
III. Du MODE D'ACTION DE LA QUININE SUR l'oHOANISME A l'ÉTAT SAIN
et dans le paludisme 3. — La quinine a une action topique irritante
1. L. Ufer, Sur l'administration fractionnée de In quinine dans le traitement du paludisme, Thèse, Munich, 1905.
