RÉGION ILIAQUE

Cette région, formée par les parties qui appuüient sur la fosse iliaque interne, est réellement limitée par le rachis, la crête iliaque et l’arcade crurale.

Les éléments qui entrent dans sa composition sont, la fosse iliaque interne, les muscles iliaque, grand et petit psoas: Ces organes sont maintenus en place par une très forte apo-

névrose appelée fascia iliaca. Elle s'attache en haut sur le .

Bgament iléo-lombaire, et sur la lèvre interne de la crête iliaque; en dedans, elle se fixe à la marge du détroit supérieur du bassin ; elle se continue avec le tiers externe de l’arcade crurale, et dans le même point avec le fascia transversalis. Confondue sous l’arcade crurale avec le feuillet profond

de l’aponévrose fuscia lata, elle est renforcée dans ce lieu «

par l’épanouissement du tendon du petit psoas. Cette gaîne iliaque interne est exactement fermée en haut, en dehors et en dedans ; elle est continuée à la cuisse par le fascia lata, et vient se terminer en pointe vers le petit trochanter. Le péritoine est fort peu adhérent dans cette région. Les artères sont fournies par la circonflexe iliaque, la dernière lombaire et l’iléo-lombaire. Sur la limite interne de la région, on trouve lartère iliaque primitive, et l’iliaque externe qui la continue ; c’est le plus ordinairement à l’instant où la der-

nière abandonne ce point, qu’elle donne l’épigastrique et la

circonflexe iliaque. Les veines accompagnent les artères. Un

chapelet de ganglions suit l’artère iliaque externe. Ces gan-

glions reçoivent les lymphatiques du membre et de la région. Les nerfs viennent du plexus lombaire. Le tissu adi-

peux n'existe que ne le tissu cellulaire est

partout très lâche. 14

Les rapports sont les suivants : le pal dure les intestins, une.couche cellulaire et adipeuse très lâc à i dedans, sur le trajet d’une ligne tirée de l’ombilic; aû milieu de l’arcade crurale, l’artère iliaque primitive et l externe, ayant à leur partie RE et inférieure leur veine ttéllites sur laquelle setrouventplusieurs ganglions Iymphatiques. On aperçoit ensuite l’aponévrose fascia iliaca,embrassantlesmusclesiliaque et psoas, placés en dedans, et offrant un angle dans lequel est caché le nerf crural ; en dont de ces muscles, le nerf genito-crural en dedans; l’inguino-cutané en dehors ; on rencontre ensuite une arcade anastomotique, formée par la circonflexe iliaque et la dernière lombaire ; cette arcade et spécialement la première de ces artères, sont logées dans une petite gaine constituée par un dédoublement du fascia

DU TRONC. — PÉRINÉE. .. 749 iiaca. Un tissu cellulaire lâche réunit toutes ces parties sous-aponévrotiques.

Nous ne parlerons point ici du pli inguinal proprement dit, et par conséquent de l’orifice supérieur du canal crural, parce que ces parties seront examinées à la région de la cuisse.

DU PÉRINÉE.

GÉNÉRALITÉS

Cette grande région, d’une si haute importance dans l’art chirurgical, est constituée par ce groupe d’organes renfermés dans l’aire du détroit inférieur du bassin. Ses limites sont celles de ce détroit.

Les éléments de cette région se composent d’un assez grand nombre de parties. On y trouve le releveur de l'anus , le Sphincter, le bulbo-caverneux, l’ischio-caverneux et le transverse. Le seul muscle grand fessier est extrinsèque. La peau et le péritoine n’offrent rien de particulier. L’artère honteuse interne y fournit plusieurs branches ; ce sont l’hémorrhoïdale inférieure, la superficielle du périnée, l’artère transverse ou uréthrale. Les veines suivent le trajet des artères ; il faut cependant remarquer que la veine hémorrhoïdale s’anastomose avec l’origine de la petite mésaraïque, à l’aide de filaments qui traversent les faisceaux du sphincter de l’anus ; quela veine superficielle du périnée est très petite et manque quelquefois ; que le tronc de la veine honteuse a son origine dans le corps caverneux, ne rapportant pas le sang de sa veine dorsale, et qu’enfin celle-ci, près de la racine de l'organe excitateur, passe sous l’arcade pubienne, et va concourir à former un lacis très compliqué autour du col de la vessie. Les Iymphatiques sont superficiels ou profonds : les premiers se rendent dans les ganglions inguinaux; les seconds se portent dans les ganglions hypogastriques. Le trajet des nerfs du périnée est presque celui du trajet des artères.

Les aponévroses sont au nombre de trois. Leur importance est extrême ; elles forment chacune un plan horizontal distinct, l’un supérieur, l’autre, moyen, le dernier, inférieur. Il faut, néanmoins, faire remarquer que l’aponévrose. inférieure manque en arrière ; et qu’ensuite toutes ces apo-

90 ANATOMIE TOPOGR APHIQUE.

névroses ont entre elles une continuité évidente ,; de sorte qu’elles constituent en avant deux gaines, où sont successivement situés tous les organes.

‘L’aponévrose supérieure du périnée, fascia pelvia (3. Cloquet) , aponévrose recto-vésicale: (Carcassonne), forme le plancher du bassin, dont elle tapisse aussi les parois; elle est insérée latéralement à la marge du bassin, endroit où elle se continue avec le fascia iliaca , dans un point très circonscrit; en avant, elle est unie à la face postérieure du

pubis et de sa branche horizontale; en arrière, elle a son “

origine à la face antérieure du sacrum , au-devant des trous sacrés, d’où elle se dirige en bas en se courbant, et vient se terminer sur le rectum, sur le col de la vessie et sur les organes génitaux. Cette aponévrose, qui est seulement percée pour livrer passage au rectum , aux organes de l’urine et de la génération, a plus de détiité en avant, où elle donne

naissance à deux replis très forts, insérés sur le pubis et le col vésical (ligaments antérieurs de la vessie), entre lesquels on trouve des ouvertures traversées par les veines dorsales de l’organe excitateur. Vis-à-vis le trou obturateur, ’aponévrose représente une arcade renversée, sur laquelle appuient les vaisseaux et nerfs obturateurs; en arrière, elle préseute un trou pour le passage du nerf lombo-sacré et des vaisseaux fessiers, et un second pour celui des artères honteuse et sciatique; en haut, elle est en rapport avec le péritoine; en bas, elle appuie sur le releveur de lanus, le

pyramidal , l’obturateur interne, le plexus ai et les or-

et médians du périnée. uit, L’aponévrose moyenne du périnée, aponévrose du releveur de l’anus , ligament périnéal (Carcassonne), tire son origine,

RE

en dehors eten arrière de la face externe de la précédente,au M

niveau du bord supérieur du releveur de lPanus inséré dans l'angle de séparation. Cette aponévrose est fixée en avant sur l’interstice des branches de l’arcade pubienne, et se continue avecleligament pubien inférieur; de ce lieu d'insertion, elle se dirige sur les côtés du bulbe de l’urèthre, auquel elle donne beaucoup de fixité sur la ligne médiane, vers le pourtour de la marge de l’anus ; en se prolongeant entre 1es organes digestifs, urinaires et génitaux, elle constitue un se-

cond plan fibreux, percé seulement pour laisser passer les *

DU TRONC. — PÉRINÉE. 51 organes médians et quelques filets nerveux et vasculaires. On observe constamment sous la Symphyse pubienne, un trou traversé en sens inverse par les veines et artères dorsales du corps caverneux. L’aponévrose moyenne du périnée a beaucoup de résistance en ävant, elle est très foible en arrière ; sa face supérieure est en rapport avec le muscle releveur de l'anus; sa face inférieure et externe laisse se détacher en dehors un feuillet fibreux très fort, qui descend perpendiculairement sur les côtés du bassin ; ét se termine sur le bord interne du grand BHgament sacro-sciatique. Ce feuillet renferme dans son épaisseur le trorc honteux interne, qu’il maintient contre la branche de l’ischion. Ces deux aponévroses, à leur point de séparation , forment un angle ouvert en bas, rempli par du tissu cellulaire et de la graisse.

L’aponévrose inférieure où superficielle du périnée à ; jusque dans ce dernier temps, été prise pour le tissu souscutané du périnée. D’autres personnes ont prétendu qu’elle était une dépendance du fasciasuperficialis de l’abdomen ; en admettant cette supposition, il faudra toujours convenir que la disposition périnéale de ce fascia n’était pas indiquée. On doit à M. Blandin des notions très exactes sur cette aponévrose, qui existe seulementau-devant d’une lignetiréeaudevantdes tubérosités sciatiques. Son origine a lieu au-devant del’anus, entre les tubérosités énoncées, à la face inférieure de l’aponévrose précédente; sur les côtés, elle s’insère très fortement sur la lèvre externe de l’arcade pubienne; en avant, elle est continue avec le dartos, ce qui viendrait à l’appui de l’opinion de ceux qui pensent qu’elle est une dépendance de l’aponévrose fascia superficialis; sa forme est presque moulée sur celle de Pespace triangulaire où elle est logée ; elle est dense en arrière, plus faible en avant, et se trouve placée sous la peau comme pour séparer de l’anus les organes génitaux et urinaires. Dans l’homme ; elle recouvre immédiatement, par sa face supérieure, le bulbe de l’urèthre, les racines du corps caverneux, ainsi que ses muscles, et donne insertion, au milieu, au muscle bulbo-caverneux; par linférieure, ellerecoitles fibresde l’extrémité antérieure du sphincter anal M. Bouvier avait déjà parlé de cette aponévrose.

Le tissu cellulaire abonde en bas et en arrière. Le tissu adipeux $e rencontre également en grande quantité autour

du rectum ; la portion inférieure de cet intestin appartient à la région périnéale; elle occupe la ligne médiane, et, suivant M. Blandin, ne se dévie point un peu à déduit comme quelques anatomistes l’ont avancé. Le rectum se rétrécit beaucoup pour constituer l’anus; ses bords froncés présentent des plis longitudinaux, au fond desquels existent des follicules qui sécrètent une matière fort odorante. Il ne faut pas oublier que les organes urinaireset génitaux sont réunis entre eux, et que le périnée renferme toujours la vessie, l’urèthre et l’organe excitateur. EU un

Les rapports de la région qui nous 0 occupé sont, du dehors au-dedans, la peau, le péritoine, ” 1er: 2070 cellulograisseuses , l’une sous-cutanée e, # ir 50 s-éritonéae. Le périnée peut être partagé en deux s tion la seconde génito-urinaire, doutes ee io di indiquée par une ligne qui passerait au- ao la marge de l’anus. Les rapports de la première partie, très analogues dans les deux sexes, seront seuls notés ici; on trouve d’abord la peau , au-dessous de laquelle existe une couche abondante de tissu cellulaire et adipeux, et sur les «ôtes principalement, une grande quantité de ce tissu placé dans un angle ouvert en bas, et qui résulte de la réunion de l’aponévrose moyenne avec celle du muscle obturateur interne. Les artères hémorrhoïdales inférieures marchent transversalement au milieu du tissu qui remplit cet angle, quelques lignes derrière la tubérosité sciatique. En allant toujours du dehors au dedans, on aperçoit le sphincter sur la ligne médiane, et dans les autres points, l’aponévrose moyenne du périnée; le muscle releveur de l'anus, l’aponévrose périnéale supérieure, une . couche cellulaire chi et le péritoine partout, excepté en arrière, où le rectum n’est sé aré du saërüm et du coccyx que par un tissu cellulaire ntinu aveccelui du mésorectum.

ANS née De. L'HOMME.

Rd FPE LAON 1

Le périnée de A à mesure en menant # mètres, l’un, antéro-po > Coccy-pubien , uatre pouces ; l’autre, transv se, bi-sciatique variant en til leux

pouces et demi et trois pouces et demi. . .

i ‘wi

x dia-

Sa hauteur doit être éstimée entre la à face

DU TRONCG.—PÉRINÉE DE L'HOMME, 185 toi de la vessie , et le raphé cutané , dix lignes au-devant de l’anus ; entre la partie(antérieure de la marge de lanus , et le fond de la dépression recto-vésicale du péritoine. Pans le premier cas, la hauteur a varié, Suivant M.

deux pouces et deux pouces huit lignes, et, entre deux pouces dix lignées et trois pouces six lignes. Les éléments sont tous ceux que nous avons signalés dans : la description générale » auquel il faut ajouter ceux qui appartiennent au sexe. L’ano-cavérneux n’est point séparé. Sous le ligament pubio-vésical, qui mérite le nom de prosta- {ique , on trouve le muscle de Wilson , faisceau charnu > Qui a la même direction et les mêmes jimites. Le col de la vessie fait partie de cette ré ion ; le trigone lui appartient également. La prostate embrasse (out le pourtour du col. Cet organe glandiforme à beaucoup de résistance , ét se trouve ceint par une membrane fibreuse peu extensible, très forte en haut, surtout » où elle est augmentée de toute l’épaisseur de l’aponévrose périnéale supérieure. La protaste est placée au-delk , un peu en arrière de la symphyse pubienne; sa largeur est de dix-neuf lignes, sa hauteur, de treize ; l’urèthre la traverse ordinairement plus près de sa région supérieure , que de l’inférieure. M. Senn ; de Genève, a estimé les rayons de la Prostate, en prenant pour centre la surface du col de la vessie; il a trouvé dans l’état régulier, sept à huit lignes pour le rayon médian inférieur , dix à onze lignes pour celui qui est obliquement dirigé en arrière et en dehors ; ie médian supérieur offre quelques lignes seulement. R La prostate contient encore les conduits éjaculateurs ; on trouve aussi dans cette région les vésicules Spermatiques, qui sont côtoyées en dedans par les conduits déférents. Deux * forts ligaments appelés pubio-prostatiques, suspendent, derrière la symphyse , le col de la vessie.

L'urèthre occupe une place importante dans le périnée de l’homme ; ses deux premières portions » la prostatique et la membraneuse , même le bulbe et l’origine de la portion spongieuse, appartiennent à cette région: la première, dont Ja longueur peut être évaluée à douze où quinze lignes environ , est dilatée dans son ‘centre, et surtout dans sa paroi inférieure ; on y trouve la crête uréthrale > Sur les côtés de £ ‘US

Blandin , entre dans le second,

Éd dd

Ts à ANATOMIE. TOPOGRAPHIQUE. | uelle s’observentles orifices accolés des conduits éjaculaetles ouvertures des lacunes prostatiques : cette por- M tionet la moitié de la seconde , sont situées derri ère l’aponévrose moyenne. La portion membraneuse est longue de dix lignes; elle est étroite , ses parois ont peu d’épaisseur, et le bulbe s’avance sur son côté inférieur. Ce renflement ,spongieux est compris dans l’ouverture de l’aponévrose moyenne , qui se termine sur les côtés, et le fixe solidement sur la ligne médiane. L’urèthre présente, au niveau du bulbe, une dilatation qui a reçu le nom de ventricule du bulbe. On voit, d’après ce qui vient d’être dit, que la portion péri- M néale de l’urèthre décrit une courbe ineffaçable à concavité Cette courbe résulte nécessairement de la trac- À |

antérieure.

tion en haut de la prostate, par le ligament pubio-prostatique, du passage de l’urètrhe à travers l’aponévrose périnéale moyenne , aS5ez loin au-dessous de la symphyse, et enfin de # la liaison dela verge au-devant du pubis, par son ligament | supenseur. Les portions de l’urèthre, que nous venons d’examiner; sont remplies de follicules pourvus d’un large goulot, regardant en avant ( lacunes de Morgagni). On les rencontre surtout à la paroi inférieure.

Les racines du corps caverneux font encore partie du périnée.

Les rapports ne présentent aucune variété sexuelle

dans la portion rectale ; 11 n’en est pas de même dans la région génito-urinare ; comprise dans l'aire d’un triangle formé par les branches de l’arcade pubienne , et par une

ligne tirée du sommet d’une tubérosité sciatique à l’autre. ent, et en allant du dehors au de-

as tr

dE rat a

“fin ne er

On ytrouve successivem dans : 1° la peau, un tissu cellulaire ,.serré sur le milieu, lâche sur les côtés, l’aponévrose périnéale inférieure , contenant , dans son épaisseur , Ou au-dessous d'elle, les vaisseaux et nerfs superficiels du périnée, placés sur le trajet d’une ligne menée de la partie interne de la tubérosité scia M tique, vers l’épine du pubis opposé; 2° entre cette aponé- M vrose et la moyenne, d’abord un plan charnu constitué M par le bulbo-caverneux, les ischio-caverneux et le transbulbe de l’urèthre et la moitié de sa por-

verse , ensuite le s du corps caverneux

tion membraneuse au milieu; les racine en dehors ; et, outre ces parties, un interstice cellulaire ;

é NX EN A 7 f

DU TRONG: —PÉRINÉE DE LA FEMME.

dans lequel existent peu de vaisseaux ; 3 l’aponévrose périnéale moyenne, traversée par l’urèthre, et sous elle À Ld a a : , : A D à + dans son épaisseur, l'artère transverse ou bulbeus dirigeant transversalement quatorze lignes au-devant de ? + n : Res Pia .

J anus; 4°.entre cette aponévrose et la supérieure, le faisceau antérieur du muscle releveur de l'anus >; une portion

de la partie membraneuse de l’urèthre » embrassée par le : . muscle précédent , et un côtés de laquelle sont les glan-

des de Littre et. de Cooper la prostate, la portion correspondante de l’urèthre et le col de la vessie. Un intervalle cellulaire de dix lignes sépare la portion membraneuse de l’urèthre, du rectum ; la partie prostatique et le col de la vessie sont séparés par toute la prostate, dont le rayon coxrespondant est de huit lignes environ ; du tissu cellulaire, les'veines dorsales de la verge, et le musclede Wilson couvrent le col de la vessie en haut. Entre l’aponévrose moyenne et la supérieure, la vessie et le rectum sont éloignés lun de l’autre, de chaque côté , par la vésicule séminale et le conduit déférent. En arrière , etien haut, ces deux parties

divergent beaucoup , et laissent entre elles un intervalle

triangulaire ; 5° enfin, l’aponévrose périnéale supérieure, forte en avant , faible en arrière, formant entre la vessie et le rectum, un cul-de-sac, dont le fond est distant , chez l’adulte, de trois pouces de la surface cutanée de cette région.

On rencontre encore, dans le périnée de l’homme, une

couche cellulaire et adipeuse ; le péritoine qui descend sou-

vent entre la vessie et le rectum, jusqu’à la prostate , et d’autres fois reste éloigné de ce corps, par un espace d’un demipouce.