CIRCULATION DES CENTRES NERVEUX ENCÉPHALIQUES

Quatre troues artériels pénétrent dans le ci'âne pour se distribuer à l'encéphale. Ce sont les deux carotides internes et les deux vertébrales. Les carotides internes sont les plus volumineuses, elles proviennent du tronc des carotides primitives, qui présentent une origine différente à droite et à gauche: la carotide naissant directement de l'aorte du côté gauche, tandis que du côté droit elle n'en vient qu'indirectement par l'intermédiaire du tronc brachio-céphalique. La carotide droite se trouvant plus directement dans l'axe de la portion ascendante de la crosse de l'aorte, l'impulsion cardiaque se fait peut-être sentir avec plus d'énergie 4u côté droit, c'est du moins une des explications que l'on a cru pouvoir donner de la plus grande fréquence des hémorrhagies cérébrales de ce côté.

La carotide interne pénètre dans le crâne par le canal carotidien, dont elle suit les courbures ; arrivée dans cette cavité, elle traverse, sur les côtés de la selle turcique, le sinus caverneux, puis se porte en haut et en dedans de l'apophyse clinoïde antérieure et se divise en trois branches : cérébrale antérieure, cérébrale moyenne et communicante postérieure. Dans le sinus caverneux, elle fournit quelques petits rameaux destinés à la dure-mère et au nerf trijumeau; mais sa branche collatérale la plus importante est l'artère ophthalmique, qui naît au niveau de l'apophyse clinoïde, et fournit non seulement

à l'œil, mais à ses téguments et à ceux des régions circouvoisines.

h'artère vertébrale naît de la sous-clavière, au moment où cette artère se recourbe sur le sommet du poumon; elle remonte pour s'introduire entre les apophyses transverses des sixième et septième vertèbres cervicales, puis dans le canal creusé à la base des apophyses transverses des vertèbres cervicales jusqu'à l'axis. Elle décrit alors deux courbes, l'une entre l'axis et l'atlas, l'autre entre l'atlas et l'occipital, puis elle traverse la dure-mère pour pénétrer dansle crâne par letrou occipital. Avant de pénétrer dans le crâne, cette artère fournit, outre quelques rameaux musculaires qui passent par les trous de conjugaison, de petits rameaux spinaux et une artère méningée postérieure.

Dans le crâne elle fournit, avant de se réunir à sa congénère, les artères spinales antérieure et postérieure, sur lesquelles nous aurons à revenir, et Vartère cérébelleuse inférieure et 'postérieure^ qui se porte en dehors, puis en arrière entre les racines de l'hypoglosse, au-devant des racines du pneumogastrique et du glosso-pharyngien. Après avoir croisé la direction du corps restiforme, l'artère cérébelleuse inférieure se rend à la partie postérieure du bulbe où elle se divise en deux branches : l'une interne, qui fournit au lobule médian du cervelet; l'autre externe, qui se rend à la partie postérieure de la face inférieure du cervelet, sur le bord de laquelle elle s'anastomose avec les ramifications de la cérébelleuse supérieure.

Les deux artères vertébrales se terminent en se réunissant au niveau du sillon qui sépare le bulbe de la protubérance, pour constituer le tronc basilaire; ce tronc se forme sur la ligne médiane du pont de Varole une gouttière, et se termine vers le bord antérieur de la commissure cérébelleuse.

Le tronc basilaire fournit quelques rameaux très grêles à la protubérance et quatre collatérales plus importantes :

1* Lesarières cérébelleuses antérieures et inférieures qui contournent le pédoncule cérébelleux, pour se terminer dans la partie antérieure de la face inférieure du cervelet ;

2° Les artères cérébelleuses supérieures qui se divisent en deux branches : a) l'une interne, qui se rend au lobe moyen du cervelet, à la valvule de Vieussens, et se termine à la face supérieure du cervelet; b) l'autre externe, qui fournit à la face supérieure du cervelet, et s'anastomose avec la cérébelleuse inférieure. Cette branche complète la circulation artérielle du cervelet, qi.i est tout à fait distincte de celle du cerveau, et provient tout entière des artères vertébrales ou du tronc basilaire.

Nous voyons par ce qui précède que la circulation artérielle du cerveau est assurée par quatre vaisseaux de fort calibre qui pénètrent dans le crâne par des voies différentes. Le sang fourni par les carotides suit un chemin beaucoup plus direct ; aussi est-ce généralement par ce chemin que pénètrent les thrombus qui viennent delà circulation générale oblitérer les artères du cerveau, et particulièrement celles de ses régions antérieure et moyenne. D'autre part l'impulsion cardiaque se fait sentir d'une manière beaucoup plus manifeste dans le domaine des carotides, où se produisent surtout les hémorrhagies, et en particulier du côté droit, à cause de la direction plus uniforme de la carotide droite. Au moment de l'effort, la tension artérielle se trouve considérablement augmentée dans l'encéphale, en raison de l'augmentation de pression intra-thoracique ; et c'est précisément dans ces circonstances que les ruptures artérielles se produisent le plus facilement dans le cerveau. Le danger do la rupture se trouve augmenté dans certaines conditions physiologiques, où l'effort se répète et se prolonge avec une

grande énergie, comme au moment de l'accouchement. M. Guyon (1) a expliqué la rareté des accidents dans cette circonstance, par le fait du développement de la thyroïde, qui au moment de l'effort, et en conséquence des contractions des muscles du cou, vient comprimer les carotides et modérer l'afflux sanguin dans le cerveau.

La situation profonde des vertébrales, et leur trajet dans le canal osseux qui leur est fourni par les masses latérales des vertèbres, les met à l'abri des compressions ; mais il n'en est pas de même des carotides qui peuvent se trouver comprimées par les productions néoplasiques ou inflammatoires de la région cervicale. Il faut noter toutefois que les compressions lentes des carotides, n'amènent pas en général de troubles cérébraux graves, parce que l'équilibre delà circulation a le temps de se rétablir ; mais lorsque l'obstacle se produit rapidement comme dans la ligature d'une des carotides, il s'ensuit des troubles dus à l'anémie cérébrale, quelquefois même il en résulte une nècrobiose plus ou moins étendue. Lorsque la ligature des deux carotides est faite à court intervalle, il est rare que le sujet survive. En raison de sa situation l'encéphale est l'organe qui subit le plus tôt le contre-coup de la dépression cardiaque ; ainsi dans l'insuffisance aorlique, le regorgement vers les cavités cardiaques à la fin de la systole se traduit fréquemment par des phénomènes d'anémie cérébrale et quelquefois par des syncopes. A lasuite des hémorrhagies graves les mêmes phénomènes d'anémie cérébrale se produisent encore, aussi estil nécessaire dans ces diverses circonstances de remédier à la difficulté de la circulation encéphalique en plaçant le sujet dans la position horizontale.

1, F. Guyon, Noies sur l'arrél de la oirculalion carotidicnne pendant l'effort prolongé. {Archives de Physiologie, 1868, p. 56.)

Arrivons-en maintenant à l'étude plus détaillée de la circulation artérielle du cerveau.

Nous avons vu que le cerveau est abordé, par sa base,

CA

Fif/. 110 Cd'après M. Charcol). — Schéma de la circulation artérielle de la base de l'encéphale; — C, C, carotides internes; — C,A, cérébrales antérieures; — S, S, artères sylviennes; — V, V, artères vertébrales; — B, tronc basilalre; — GPartères cérébrales postérieures; — 1, 2, 3, 3, 4, 4, artères nourricières.

par les carotides internes et par les cérébrales postérieures, branches de bifurcation du tronc basilaire. Un peu au-dessus de l'origine de l'ophthalmique, la carotide interne se divise en deux branches principales, la cérébrale antérieure et la cérébrale moyenne qui complètent, avec les cérébrales postérieures, l'hexagone de Willis.

L'hexagone de Willis est constitué en arriére par les cérébrales postérieures nées du tronc basilaire, et en avant par les cérébrales antérieures nées des carotides internes ; latérale-

ment il est formé par une artère longitudinale qui réunit la cérébrale moyenne à la cérébrale postérieure ; cette artère a reçu le nom de coynmunicante postérieure, elle joue le rôle d'une anastomose faisant communiquer le système vertébral avec le système carotidien, elle ne fournit guère de branches importantes. L'angle postérieur de l'hexagone est formé par la bifurcation du tronc basilaire, les deuy. angles posté roexternes par la réunion des cérébrales postérieures avec les communicantes postérieures, les deux angles antéro-externes par la réunion des cérébrales moyennes et de la communicante postérieure ; enfin l'angle antérieur, qui constitue plutôt un septième côté du polygone, est formé par une petite artère transversale, la communicante antérieure qui n'a guère que quelques millimètres de longueur, et réunit les deux cérébrales antérieures. Cette artère communicante antérieure ne fournit pas de branches en général ; cependant nous en avons vu plusieurs fois partir une artère qui contournait sur la ligne médiane le genou du corps calleux et pouvait être suivie, toujours sur la ligne médiane, jusqu'à la partie postérieure de la grande commissure cérébrale; les oblitérations ou les ruptures de cette artère peuvent rendre compte de certaines lésions isolées du corps calleux.

L'hexagone de Willis, situé à la base de l'encéphale sur la région sphénoïdale de la base du crâne, est merveilleusement placé pour échapper aux trauroatismes, qui en effet ne l'atteignent guère. C'est de ce cercle artériel que naissent tous les vaisseaux du cerveau. La description précise de ces vaisseaux a été faite à peu près en même temps en Allemagne par M. Heubner, et en France par M. Duret.

On doit distinguer dans la circulation cérébrale deux sys-

tèmes de vaisseaux, un système cortical, constitué par les artères qui se rendent aux circonvolutions, et un système central, formé par les artères qui se distribuent aux masses ganglionnaires centrales. Ces deux systèmes n'ont entre eux

Fig. 111 (d'après M. Charcot). — Ramollissement ischèmique de l'écorce sans participation des masses centrales ; — H,insiila; — J, scissure deSylvius; — E, capsule interne; — D, novau lenticulaire; — F, capsule externe; — G, avant-mur.

que des communications peu importantes ; il en résulte que la lésion d'un système n'a aucune influence sur la circulation de l'autre, et que d'autre part il ne peut pas se faire de rétablissement de la circulation par les collatérales : l'oblitération d'une artère corticale détermine une nécrobiose limitée à la substance corticale, mais qui reste définitive {Fig. 111).

Chacune des trois artères principales du cerveau fournit à la fois des branches corticales et des branches centrales.

Etudions d'abord la circulation corticale. Elle est entretenue par les trois artères cérébrales parties du trigone : la cérébrale antérieure, branche de la carotide interne, se

dirige en avant, contourne à distance le bec du corps calleux et suit la face interne de l'hémisphère. Elle suit à peu près la direction du sillon calloso-marginal, et va se terminer dans le lobule quadrilatère. Cette artère fournit quelques petits

Fig. 112 (d'après Dui'et). — Territoires vascidaires de la face inlerm: du cerveau; — ce, corps calleux coupé suivant le plat) médian; — Gf, gyrus fornicatus ; — H, gyrus hippocampi ; — H, gyrus uncinatus; — cm, sillon callosomarginal; — Fi, première circonvolution frontale interne; — 0, fin du sillon de Rolando; — A, circonvolution frontale ascendante; — B, circonvolution pariétale ascendante: — Pi, lobule quadrilatère; — 0-, coin; — Po, scissure pariétooccipltalc; — 0, sillon occipital transverse; — Oc, fissure calcarine; Oc', sa branche supérieure; — Oc"; sa branche inférieure ; — D, gyrus descendens; — T4, lobule fuslforme ; — T5, lobule lingual.

Artères. — 1° Les régions circonscrites par la ligne ponctuée (....) représentent le champ de distribution de l'artère cérébrale antérieure; — I, artères frontales interne et antéi'ieure ; — II, artères frontales interne et moyenne ; — III, artères frontales interne et postérieure; — 2° les régions circonscrites par la ligne de points et de traits (. — . — . — ) représentent le champ de distribution de la cérébrale postérieure ; — II, artère temporale postérieure ; — III (inférieur), artère occipitale.

rameaux pour le corps calleux et la circonvolution crêtée; mais ses branches les plus importantes naissent de sa convexité : elles sont au nombre de trois : a) une antérieure, tjui

naît au niveau du genou du corps calleux, et qui est destinée à la partie la plus antérieure de la circonvolution frontale interne et au lobule orbitaire ; b) une moyenne, plus importante, se dirige en haut et en arrière ; elle fournit à la partie postérieure de la circonvolution frontale interne et au lobule paracentral ; en outre, elle envoie des rameaux qui passent sur la face externe de l'hémisphère, et se distribuent à la première et à la partie antérieure de la deuxième circonvolution frontale, à la partie supérieure de la frontale ascendante, et à une petite éteudue de la partie supérieure de la pariétale ascendante ; c) et enfin une branche postérieure, qui se distribue tout entière au lobule quadrilatère, sans dépasser le bord de la scissure interhémisphérique. Le domaine de la branche moyenne est jusqu'à présent le plus important au point de vue • de l'anatomie pathologique ; il comprend en effet une grande partie des centres moteurs des membres, et en particulier le centre du membre inférieur (lobe paracentral, et région circonvoisine).

\^ artère cèrébralemoyenne ou artère syîvienne, ainsinommée parce que son territoire comprend la vallée de Sylvius et ses affluents, est aussi une branche de la carotide interne, dont elle peut même être considérée comme la terminaison. Cette artère suit d'abord la fente de Sylvius et, arrivée à l'insula, elle se divise en cinq branches qui, après avoir décrit un certain nombre de flexuosités à la surface de ce lobule, émergent de la scissure pour se distribuer aux circonvolutions voisines, a) La première se porte en avant dans la troisième frontale, et elle comprend en particulier, dans son domaine, la région de Broca, le pied de la troisième frontale où siègent les lésions qui déterminent, du côté gauche du moins, la perte des mouvements nécessaires à l'articulation des mots, b) La

deuxième branche monte sur Ja circonvolution frontale ascendante, à laquelle elle se distribue, sauf à son tiers supérieur : cette branche fournit donc aux centres du facial inférieur et à une partie des centres des membres. De sa partie inférieure

Fig. 113 (d'après M.Dui-et). — Distribution de l'artère sylvienne. — S, tronc de la sylvienne; — P, bi'anches perforantes se rendant aux noyaux centraux; — 1, artère de la circonvolution de Broca, ou frontale externe inférieure; — "2, artère frontale ascendante ; — 3, artère pariétale ascendante ; — 4, 5, artères pariélosphénoïdale et sphénoïdale ; — Fl, P2, F3, première, deuxième et troisième circonvolutions frontales; — FA, frontale ascendante; — PA, pariétale ascendante; — LPS, lobule pariétal supérieur; — LPA, lobule pariétal inférieur; — PC, gyrus angulaire ; — LO, lobule occipital.

naît une branche secondaire qui se rend à la partie postérieure delà deuxième frontale, où paraît siéger du côté gauche le centre desmouvementsadaptésàl'écriture. c)La troisième branche suit la partie postérieure de la circonvolution pariétale ascendante h laquelle elle se distribue ; elle envoie, en outre, des rameaux à la partie antérieure du lobule pariétal inférieur et au lobule pariétal supérieur. Elle comprend donc, dans son domaine, une partie des centres moteurs des membres (pariétale ascendante), et une partie des centres sensoriels , dont la destruction déterminera

l'hémiauopsie et la cécité verbale (lobule pariétal inférieur). ci) La quatrième branche, qui peut être considérée comme la

Fif/. 114 (d'après M.Durel). — Territoires vasculaires de la face siipf'ro-rxterne dMcerce««. — F, lobe frontal; — ?, lobe pariétal; — O.lobe occipital; —S, extrémité de la branche horizontale de la scissure de Sylvius ; — C, sillon deRolando; — A, circonvolution frontale ascendante; — B, circonvolution pariétale ascendante; Fl, F2. F.î. première, deuxième et troisième circonvolutions frontales ; — fl, (2, sillons frontaux supérieur et inférieur; f3, sillon précentral ; — Pi, lobule pariétal supérieiH-; — P2, lobule du pli courbe; — P3, pli courbe; — ip, scissure inter-pariétale; — cm, extrémité postérieure de la scissure calloso-marginale: — po, po, scissures pariéto-occipitalos ; — le, scissure temporale supéneure; — 01, première circonvolution occipitale; — 0, scissure occipitale transverse.

ArUre.t. — La ligne poinlillée ( ). — indique la zone de la cérébrale anté-

neure; — La li^ne de points et de tirets (. — . — . — ) indique, sur l'hémisphère ifauche, la zone de distribution de la sylvifînne; — 1, la zone do l'artère frontale externe inférieure; — II, la zone de la frontale ascendante ; — III. de la pariétale ascendante; — IV. de la pariéto-sphénoïdale ; — La même liRne (. — .—.—) »ur l'hémisphère droit limite le territoire de la cérébrale postérieure.

terminaison de la sylvienne, suit ia direction de la branche postérieure de la scissure de Sylvius, et se distribue au lobule pariétal inférieur, c'est-à-dire aux régions qui sont en rapport avec la vision et la vision mentale, e) Enfin, la cinquième branche, moins importante et souvent double, se distribue à la première circonvolution temporo-sphénoïdale, qui comprend, dans sa partie postérieure, le centre de l'audition mentale, et dont la lésion détermine la surdité verbale. On voit donc qu'en général l'artère sylvienne se distribue à la plus grande partie des régions de l'écorce auxquelles la pathologie humaine permet, dans l'état actuel de la science, de rattacher des spécialisations fonctionnelles, motrices ou sensorielles. Son domaine comprend, en particulier, tout l'appareil des signes qui siège tout entier du côté gauche (perception visuelle et auditive des mots, expression par la parole et l'écriture, mimique.)

h' artère cérébrale postérieure, ov'xginsàve du tronc basilaire, se porte sur la partie interne du lobe postérieur du cerveau, et se dirige vers la corne occipitale : elle fournit trois branches, a) La branche antérieure se distribue à la partie antérieure des circonvolutions temporo-occipitales, sauf à la partie de la première circonvolution, qui, comme nous l'avons vu, reçoit ses vaisseaux de la cinquième branche de la sylvienne. h) La branche moijenne se distribue à la partie moyenne des mêmes circonvolutions, aussi bien sur leur face externe que sur leur face interne, c) La branche postérieure se rend aux circonvolutions occipitales. En somme, la cérébrale postérieure fournit sur la face interne à toutes les parties qui ne sont point irriguées par la cérébrale antérieure, c'est-à-dire au coin et aux lobules lingual et fusiforme ; et sur la convexité, au lobe occipital, et à la partie inférieure du lobe

tempoi'o-sphénoïdal. L'artère sylvienne ne fournit aucun vaisseau à la face interne de l'hémisphère.

Les artères corticales du cerveau présentent cette particula-

Fi(i. 115 (d'après M. Duret). — Terriloires vasculaires de la face inférieure du cerceau: — Fl,gyru3 reclus; — F2, circonvolution orbitaire moyenne :— P3, circonvolution orbitaire externe ; — F4, sillon olfactif; — F5, sillon orbilaire;

— 'f2, flciixifemc circonvolution temporale; — T3, troisicme circonvolution temporale; — T4. lobule lingual; — sillon temporal inférieur; — 12, sillon icmporal moven; — po, scissure pariélo-occipitale ; — or, scissure calcarinc ;

— n, gynis de f"t.ippocampe ; — N, gyrus uncinatus; — Ch, cbiasma; — ce, rabercules mamillaires; — kk, pédoncules cérébraux; — G, genou du corps calleux.

Arli-rr.f — La ligne poinlill<'c ( ) circonscrit la distribution de la cérébrale antérieure 'artères frontales internes et inféricin-es) ; — La ligne do traits et do points (. — . — . — )circonscril la distribution de la cérébrale postérieure ;

— I, art^;re temporale antérieure; — II, artère temporale postérieure; —III, artère occipitale.

rité que ce sont des artères terminales, c'est-à-dire que chacun des rameaux de ces artères constitue un système isolé, sans communication, importante au moins, avec les artères des territoires voisins. M. Duret admet que l'isolement

Fig. 116 (d après M. Duret). — A, artèi-e principale: — B, arborisation primaire; — (^C, arborisations secondaires; — 1, 1, 1, artères médullaires; — 2,2, artères corticales ; — 3, ramifications des artères corticales dans la pulpe cérébrale.

est complet, mais M. Cadiat a montré qu'il existe cependant un certain nombre de communications; ces anastomoses ne sont, en effet, pas rares ; elles ne sont pas suffisantes toutefois pour permettre le rétablissement de la circulation, lorsqu'un des rameaux se trouve oblitéré, soit par thrombose, soit par embolie. Aussi ces lésions artérielles déterminent-elles dans l'écorce cérébrale des foj- ers de nécrobiose qui laissent, comme cicatrices, des plaques jaunes qui sont le plus propres à l'établissement des localisations fonctionnelles dans la substance corticale.

Les artères de l'écorce sont non seulement indépendantes

entre elles, mais elles sont encore sans communicalion avec les arléres centrales que nous aurons à décrire bientôt. Il résulte de cette disposition que leur oblitération détermine des lésions de la substance cérébrale qui n'atteignent pas dans la

Firj. ]17. — Artères des circonvolutions; — 1, 1, artères médullaires; — 1 groupe d'artères médullaires du sillon situé entre deux circonvolutions voisinas ; — T' artères des fibres commissurales de GratiolcL; — 2. 2, 2, artères corlica'es ou de la substance grise; — a, réseau capillr.5ce à mailles assez larges, situé sous la pie-mère; — h, réseau h mailles polygonales, plus serrées, situé dans la région delà couclie grise; — e, réseau de transition à mailles plus largos; — d, réseau capillaire de la substance blanche.

profondeur les noyaux centraux, mais seulement une partie de l'épaisseur de la substance blanche {Fig. 1 17).

Les rameaux artériels que nous venons de décrire rampent tous à la surface du cerveau dans la pie-mére, où leurs ramifications forment un riche réseau bien figuré dans la belle planche de Vicq-d'Azyr. Ce réseau forme une couche vas-

culaire conlinue, revêtant la surface des circonvolutions, et qui par sa face profonde envoie dans l'épaisseur de l'écorce une pluie de vaisseaux parallèles entre eux et à peu prés perpendiculaires au réseau superficiel {Fig. 116).

Les artérioles qui pénètrent ainsi verticalement dans la substance cérébrale doivent être divisées en deux groupes, les unes longues ou artères médullaires, les autres courtes ou artères corticales proprement dites {Fig. 117). Les artères longues ou médullaires traversent la substance çrise, et pénètrent directement dans la substance blanche, à laquelle ils ae distribuent, jusqu'au voisinage des noyaux gris centraux, sans s'anastomoser avec les vaisseaux propres de ces noyaux. A la limite de ces deux systèmes circulatoires, existe une zone neutre, en quelque sorte, moins richement vascularisée, moins bien nourrie, par conséquent où se produisent de préférence chez les vieillards les petits foyers de ramollissement désignés sous le nom de foyers lacunaires, et constitués, en effet, par de petites lacunes remplies de liquide trouble.

Tandis que les artères longues ne fournissent que de rares rameaux à la substance corticale, les artères courtes s'y épuisent à peu prés complètement en formant, dans les couches cellulaires de cette substance, un réseau extrêmement riche. Les artères courtes ne fournissent que très peu de rameaux dans la première et dans la quatrième couche de la substance grise, où se trouvent peu d'éléments cellulaires ; dans les autres couches, au contraire, elles forment des mailles serrées qui circonscrivent les cellules.

La circulation des jiarties centrales du cerveau est alimentée par (les artères qui naissent de la base, au voisinage de l'hexagone de WiUis : on peut les diviser en deux groupes principaux : un antérieur, double et symétrique et consti-

tué par les artérioles qui pénètrent par l'espace perforé antérieur; et vin postérieur médian, qui pénétre par l'espace perforé postérieur ou espace inter-pédonculaire {Fig. 110).

Le groupe antérieur est fourni à la fois par la cérébrale antérieure et la cérébrale moyenne.

F/jr. 118 (d'après M. Dui-et). — Coupe Irnti.'iversale des he'misphires cérébraux faite à un centimètre en arrière du chiamna des nerfs optiques. — Artères du corps strié; — Gh, chiasma des nerfs optiques; — B, section de la bandelelle optique; — L, noyau lenticulaire du corps strié; — I, capsule interne, ou pied de la couronne rayonnante de Reil ; — G, noyau caudé ou intra-venli-iculaire du corps strié; — E, capsule externe; — T, noyau tœniforme ou avant-mur; — R, circonvolution de l'insula; — VV, coupe des ventricules latéraux ; — P,P, piliers dutrigone; — 0, substance grise du troisième ventricule qui se continue en arrière avec la couche optique.

Territoires vasculaires; — I, artère cérébrale antérieure; — II, artère sylvienne ; — III, artère cérébrale postérieure; — 1, artère carotide interne; — 2, artère sylvienne; — 3, artère cérébrale antérieure; — 4,4, artères externes du corps strié ou lenticulo-striées ; — 5,5, artères internes du corps strié (artères lenticulaires).

L'artère cérébrale antérieure fournit un bouquet de ramuscules qui pénétre de bas en haut dans la tête du noyau caudé. Ces artères striées antérieures ne sont d'ailleurs pas constantes.

Les vaisseaux fournis par la sylvienne sont beaucoup plus importants ; pénétrant dans la partie inférieure du corps strié, ils se divisent en deux groupes : les artères striées externes,

et les artères striées internes. Les artères striées inle nés se rendent dans les segments interne et moyen du novau lenticulaire, traversent la capsule interne, et vont se terminer dans le noyau caudé. Les artères striées externes se portent

Firj. 119 (d'après M. Cliai'col). — Foijei- licmorrha(jiquc e.rlia-k'iiliciiiiirc — A, corps calleux; — B, B, veiilriculc latéral ; — C, C, noyau cauflo. : — D. D, noyau lenliculaire ; — E, E, région anlcrionre ou leuliculo slrice dp la capsule inlerne: — ]', capsule cxlerne; — F, foyer humorrhagique ayant détruit en partie la capsule exlcriie ; — G, G, avant-mur; — H, H, insula ; — I, cliiasma des nerfs optiques.

vers la partie externe du noyau lenticulaire, pénètrent dans son segment externe, puis remontent en suivant la direction des tractas verticaux pour traverser la capsule interne. Elles forment alors deux groupes secondaires, l'un antérieur désigné sous le nom d'ai-tères lenticulo-striées qui, après avoir traversé la capsule interne se rendent au noyau caudé {Fig. 1 18) et l'autre postérieur constitué par les artères lenticulooptiques qui, en sortant de la capsule, pénétrent dans la couche optique en constituant les artères optiques externes. Une ou plusieurs branches des artères striées se portent tout à fait en dehors du noyau lenticulaire, dans l'espace virtuel que nous y avons décrit plus haut : c'est à cette artère que M. Charcot donne le nom à'artè)'e de Vhémorrhagie céré-

brale. C'est, en effet, le plus souvent, comme l'avait déjà nolo M. Gendrin, entre le noja.u lonticulaii-e et la capsule extenio que se font les épanchoments sanguins {Fig. 119). Lorsque 1j foyer liémorrhagique ne s'étend pas assez en haut pour déchirer la capsule interne, l'hémiplégie qu'il détermine peut

Fifj. 120 (d'après M. Charcol). — Foijer d'hëmorrhar/ie exlra-lenticulaire. nu niveau de la partie postérieure de la couche optique. — A corps callcin et piliers poslérieiirs de la voùle; — B, B, cavité des vcnlricules latéraux; — C, C, cou rhes opliffues ; — D, D, noyaux lenticulaii'C:' ; — E, E, région postérieure ou ledticuio-optifpie de la capsule interne; — l"", capsule externe: — G, G, avaiilmur: — 11, li, insula: — L, L, corne d'Ammon et corne spliénoïdalo du vcnlriculc latéral; — ff, foyer liémorrhagique cxlra-lcnliculaire intéressant par en haut la capsule interne"; — S, S, extrémité postérieure du noyau caudé.

guéinr, parce que, à mesure que le sang se résorbe, la coin pression des fibres capsulaires diminue et leur conductibilité se rétablit. Lorsqu'au contraire le foyer hémorrhagique a déchiré la capsule dans une certaine étendue (Fig. 120), les fibres détruites perdent définitivement leur conductibilité, et il en résulte une paralysie croisée permanente de la motilité, > i la lésion correspond aux deux tiers antérieurs de la capsule, et une hémianestliésie croisée, aussi permanente, ai le tiers postérieur est détruit. La déchirure des fibres capsulaii-cs détermine, en effet, une dégénéralion secondaire du faisceau pyramidal, qui a pour conséquence d'entraîner l:i conlracturo

tardive des membres paralysés. Si on veut^bien considérer le mode d'extension des foyers hémorrhagiques en général (Fig. 121), on comprendrai possibilité de ces diverses terminaisons.

Par 1 espace perforé postérieur, l'artère cérébrale posté-

Fifj. Mi (d'après M. Cliarcol), destinée à monber le siège, le mode de formation et d'extension des hémorrhar/ies répondant à la partie postérieure de la capsule interne (hémianesthcsie). — Rupture de rarlèrc lenliculo-opti(jue ; — 0, coiche optique; — I, capsule interne; — L, noyau lenticulaire: — E, capsule externe; — T, avant-mur; — C, noyau caudé ; — I, foyer primitif a^j lieu d'élection dans la partie postérieure de la capsule externe (hémianesthcsie), — 1', 1", 1"', extension progressive du foyer primitif (compression ou destruction de la capsule interne; — 2, foyer primitif dans la capsule interne (hémianesthésio), 2', 2", 2"", extension successive de ce foyer (destruction de la capsule externe; refoulement ou destruction de. la couche optique).

rieure envoie dans le cerveau un faisceau d'artérioles destinées principalement à la couche optique; ce sont: les artères optiques inférieures, qui se distribuent à la face interne de la couche optique et aux parois du ventricule mo^'^en. Ce sont surtout les hémorrhayies dues à la rupture de celte artère qui s'ouvrent dans les cavités venlriculaires en déterminant en général le phénomène connu sous le nom de coniraclurc

précoce, comme le font du reste la plupart des épancliements qui vieunent à toucher soit les méninges, soit la membrane épendymaire sur un point quelconque.

h' artère optique postérieure et interne pénètre la partie postérieure de la couche optique au niveau du bord interne du pédoncule cérébral, souvent envahi par les hémorrhagies, qui se produisent en conséquence des ruptures de ce vaisseau. L'étage supérieur du pédoncule reçoit du reste quelques rameaux de cette artère, ainsi que les tubercules quadrijumeaux.

L'artère optique postérieure et externe naît encore de la cérébrale postérieure dans la fente circumpédonculaire, et en dehors du pédoncule.

L'artère cérébrale postérieure donne en outre naissance, en arriére de la communicante postérieure, à l'artère choroï-' dienne postérieure, qui après avoir contourné le pédoncule cérébelleux, passe au-dessus des tubercules quadrijuraeaux, auxquels elle fournit, et se jette dans les plexus choroïdes.

Comme nous l'avons déjà vu, l'artère vertébrale, branche de la sous-clavière, pénétre dans le trou occipital après avoir parcouru le canal creusé dans les apophyses transverses des vertèbres cervicales. C'est au niveau du sillon qui sépare le bulbe rachidien de la protubérance annulaire que les deux artères vertébrales se réunissent à l'angle aigu pour former le tronc basilaire.

Avant son entrée dans le crâne, la vertébrale fournit l'artère méningée postérieure, qui se rend dans la partie posté-rieure de la dure-mère. Dans le crâne, avant sa réunion avec sa congénère, elle fournit les artères spinales postérieure et antérieure, et l'artère cérébelleuse postérieure et inférieure.

L'artère spinale postérieure naît de la vertébra'e sur Ie3

eôtés du bulbe, donne un ramoau ascendant, qui se dirige d'abord vers le quatrième ventricule ; puis en dedans et en bas, sur les côtés de la face postérieure de la moelle, elle se divise en deux branches qui se placent l'une en avant, l'autre en arrière des racines postérieures des nerfs rachidiens. Ces branches s'anastomosent avec les autres artères spinales venues de la portion cervicale de la vertébrale; elles constituent ainsi un réseau qui se continue avec ceux qui sont formés par les artères spinales des intercostales et des lombaires.

L'ar/ère spinale antérieure, plus volumineuse, naît prés de l'origine du tronc basilaire. Elle se porte en dedans et en bas sur la face antérieure du bulbe rachidien, et se réunit à sa congénère pour former un tronc commun, le rameau médian antérieur, qui se place en avant du sillon médian antérieur. Cette petite branche, renforcée par ses anastomoses avec les rameaux cervicaux, dorsaux et lombaires, se continue jusqu'à la partie inférieure de la moelle.

Les artères spinales antérieures fournissent les artères du bulbe inférieur, ou bulbe proprement dit, représenté par la région des origines de l'hypoglosse; des artères spinales antérieures donnent à cette partie des rameaux antèro-postérieurs ou médians qui pénétrent de chaque côté du sillon médian pour se rendre aux colonnes grises, situées le long de la moitié inférieure du plancher du quatrième ventricule. Le bulbe supérieur, ou région protubérantielle, constituée par la région des noyaux du facial, du moteur oculaire externe et du trijumeau, reçoit au contraire ses vaisseaux du tronc basilaire. Il résulte de cette disposition, bien étudiée par M. Duret, qu'il existe une véritable indépendance pathologique entre ces deux régions : les lésions du tronc basilaire interrompent la circulation dans la région protubérantielle et des deux côtés ; tandis que les lésions de la vertébrale retentissent sur la région bulbaire et

d"uu seul côté, à moins, pourtant qu'il n'existe qu'une seule spinale aniérieure provenant de la vertébrale gauche : d'après M. Duret, cette anomalie serait assez fréquente.

Le cervelet, comme nous l'avons déjà vu en étudiant les artères vertébrales à leur entrée dans le crâne, reçoit ses artères de la vertébrale et du tronc basilaire. L'artère vertébrale lui fournit les artères cérébelleuses inférieure et postérieure, qui, à partir de son origine, se portent en dehors et en arrière, entre les fibres d'origine du grand hypoglosse, au-devant des racines du pneumogastrique et du glosso-pharvngien. Cette artère, après avoir croisé le faisceau latéral, se porte à la partie postérieure du bulbe, où elle se divise en deux branches : l'une externe, dont les rameaux se distribuent à la partie postérieure de la face inférieure du cervelet et s'anastomosent au niveau de la grande circonférence avec la cérébelleuse supérieure; l'autre, interne, fournit au vermis inférieur.

Le tronc basilaire fournit, avant sa bifurcation terminale que nous avons décrite dans la constitution de l'hexagone de Willis, deux artères cérébelleuses : la cérébelleuse antérieure et inférieure, et la cérébelleuse supérieure. La cérébelleuse antérieure et inférieure naît de la partie moyenne du tronc basilaire; elle se dirige en dehors et en arrière, pour contourner le pédoncule cérébelleux, et se termine à la partie antérieure de la face inférieure du cervelet. L'artère cérébelleuse sujjérieure, plus considérable que la précédente, naît près de la bifurcation du tronc basilaire, contourne le pédoncule cérébral, et, arrivée à la face supérieure de l'isthme, se divise en deux branches : l'une, externe, parcourt la moitié antérieure de la circonférence du cervelet, à la face supérieure duquel

elle se distribue, en s'anastomosant avec la cérébelleuse inférieure ; l'autre, interne, se distribue principalement au vermis supérieur, et fournit quelques rameaux à la valvule de Vieussens. Il faut remarquer que les artères du cervelet restent à la surface de l'organe, sans pénétrer dans les sillons qui séparent les lobes, les lames et les lamelles.

Les grosses artères de l'encéphale ne présentent guère de particularités dans leur structure, qui offrent quelque intérêt au point de vue pratique. Elles sont sujettes aux mêmes altérations que les vaisseaux du système artériel en général. On y peut distinguer des artérites subaiguës ou chroniques et des lésions dégénératives (dégénérescence graisseuse ou granulograisseuse et pigmentaire, rarement la dégénérescence amyloïde). L'artérite subaiguë ou chronique s'y rencontre dans le rhumatisme cérébral, l'encéphalopathie saturnine, les intoxications par l'alcool, l'arsenic, le phosphore, le mercure. Dans la syphilis, on a plus souvent affaire à l'artérite scléreuse.

Les artères de la base sont fréquemment le siège de lésions athéromateuses et d'endartérites qui jouent un grand rôle dans la production des thromboses.

Nous n'avons pas à décrire ici le mode de production de la thrombose et de l'embolie ; mais nous rappellerons les principaux caractères des lésions encéphaliques déterminées par ces lésions de canalisation. Dés qu'une artère cérébrale est oblitérée, il se forme dans son domaine, c'est-à-dire, s'il s'agit d'une artère corticale, dans une région en forme de cône, à base périphérique, une anémie partielle qui aboutit au ramollissement. L'oblitération de l'artère est souvent suivie de celle des rameaux veineux correspondants; il en résulte une congestion passive de la région privée de circulation artérielle. La conséquence de cette congestion est la coloration foncée que

prend la zone ramollie, quelques heures après la production de l'occlusion; cet état de la nécrose cérébrale est désigné sous le nom de ramollissement rouge. Chez les cachectiques, et en particulier chez les cancéreux, cette période du ramollissement rouge peut manquer ; l'infiltration blanche du début persiste jusqu'à la période du ramollissement blanc.

Quoi qu'il en soit, le ramollissement rouge est caractérisé par une diminution de consistance, avec une coloration rouge ou rosée du tissu sur la coupe duquel tranchent des hémorrhagies punctiformes. La diminution de consistance de la substance grise est moindre que celle de la substance blanche, mais la rougeur est plus prononcée dans la première, qui est plus riche en vaisseaux.

Au bout de huit à quinze jours, la diminution de consistance s'accentue, le contenu du foyer prend l'aspect d'une bouillie iaunàtre, c'est le ra7nollissement jaune, àa.ns lequel on trouve des fibres et des cellules dissociées, granuleuses, des cristaux d'hématine.

Peu après, la nature colorante du sang disparaît, et au bout de quelques mois il n'existe plus qu'une pulpe lactée dans laquelle on distingue des flocons blanchâtres, fibrineux et quelquefois assez liquides pour qu'on ait pu la comparer au colostrum, c'est le ramollissement blanc, dans lequel les capillaires, les éléments du sang, les cellules nerveuses ont complètement disparu. Dans les ramollissements qui portent sur l'ècorce, en raison de la plus riche vascularisation de la substance grise, les éléments colorés n'ont pas complètement disparu, il reste à la place de la substance grise une couche mince superficielle jaunâtre que l'on désigne sous le nom de plaque jaune, et qui sert de base à une pyramide qui s'étend dans la substance blanche, et ofTre l'infiltration celluleuse, l'état réticulé ou lacunaire, qui résulte de la résorption des éléments liquides dégénérés. Sur la plaque jaune on voit ramper l'artère oblilé-

rée et ses rameaux, qui se présealont sous la forme de cordons blancs, durs, si la lésion est ancienne, de canaux vides, si la lésion est récente; et dans ce dernier cas, on peut encore souvent reconnaître la nature de l'oblitération.

Les altérations des gros vaisseaux encéphaliques peuvent encore avoir pour conséquence des rrotures, qui se produisent en particulier dans les états dyscrasiques, et ont pour conséquence des hémorrhagies méningées. Il faut noter encore que ces artères sont fréquemment le siège d'anévrysmes, qui, suivant leur localisation et leur volume, peuvent déterminer des accidents de compression variables et qui sont susceptibles de se rompre en produisant des hémorrhagies méningées.

L'athérome peut se prolonger dans les vaisseaux de la pulpe, mais en général les hémorrhagies intra-cérébrales sont produites par un mécanisme différent, qu'on comprend bien lorsqu'on a présente à l'esprit la structure des vaisseaux intra-encéphaliques.

Le réseau des capillaires vrais est précédé par un système vasculaire qui est constitué par des vaisseaux que Ch. Robin considérait comme des capillaires, mais que His, Cornil et Ranvier, Obersteiner, etc., en distinguent. Ces vaisseaux sont constitués par une couche endothéliale, à cellules fusiformes, allongées dans le sens delà circulation, pourvues de noyaux et de granulations pigmentaires. Ces granulations méritent une mention spéciale; car dans certains états généraux, et en particulier dans l'infection palustre, elles sont capables de prendre une importance telle qu'une oblitération du calibre du vaisseau pourrait en résulter. Au-dessous de cette couche, il en existe une autre de cellules polygonales aussi, mais moins régulières, et quelquefois disposées .sur deux rangs : en dehors de ces couches celliiiaires, il existe quelques travées fibreuses irrègu-

lières, et une certaine quantité de tissu amorphe, qui cons'.itue la couche fenêtre. La couche moyenne est constituée par des fibres muscuh\ires, lisses, à direction transversale. En dehors, il existe des travées de tissu élastique qui pénètrent entre les éléments musculaires. La couche externe est la couche lymphatique.

Cette couche lymphatique constitue un manchon dans lequel flotte l'artère, dont il est séparé par l'espace lymphatique de Ch. Robin, espace endolymphatique, qu'il faut distinguer de l'espace lymphatique de His, espace périlymphatique, situé en dehors delà paroi lymphatique, etc., qui paraît communiquer avec l'espace sous-arachnoïdien.

De même que les artères de calibre sont susceptibles de présenter dès le plus jeune âge des infiltrations graisseuses, des plaques gélatiniformes, etc. ; de même, les petits vaisseaux intra-encéphaliques sont sujets à des lésions que l'on peut observer mêmedans les premières années : ce sont les anévrijsïiies miliaires qui, comme l'ont montré MM. Charcot et Bouchard, jouent un rôle prédominant dans la pathogénie de l'hémorrhagie cérébrale. Ces anévrysmes siègent le plus souvent dans les couches optiques, dans les corps striés, dans les circonvolutions cérébrales : on enrencontre encore dans lapie-mére : ils ne sont pas d'ailleurs spéciaux aux vaisseaux des organes encéphaliques. Ils se présentent sous la forme d'une petite masse arrondie qui tranche par sa coloration d'un brun noir ; ils sont souvent multiples et affectent dans un certain nombre de cas une disposition symétrique. On peut, à l'aide d'une pointe mousse, les énucléer pour les examiner ensuite isolément et en détail. D'après MM. Charcot et Bouchard, ces anévrysmes seraient précédés d'une artério-sclérose débutant par de la périartérite, puis par suite de leur altération les tuniques du vaisseau se laissent dilater. Pour Zenker, au contraire, ce serait la membrane interne du vaisseau qui serait

lésée la première; MM. Cornil et Ranvier pensent que la périartéi'ite et l'endartérite sont le plus souvent combinées. Quoi qu'il en soit, lorsque ces anévrysmes se rompent, le sang s'épanche d'abord dans la gaîne lymphatique, puis fait irruption dans le tissu cérébral qu'il déchire plus ou moins largement.

MM. Bizzorero et Golgi ont décrit sous le nom de porose cérébrale un état pathologique caractérisé par la présence de cavités multiples variant du volume d'un grain de mil ou d'un pois, ou même plus considérables et remplies d'un liquide séreux ; ces cavités seraient dues à la dilatation des espaces lymphatiques périvasculaires. La porose cérébrale diffère de la porencéphalie (Heschl, Kundrat), qui est caractérisée par do larges pertes de substance dues à d'anciens fovers d'encéphalite congénitale ou non, ou à d'anciennes lésions destructives.

Les capillaires cérébraux eux-mêmes ne sont pas à l'abri de lésions pathologiques ; on les voit assez fréquemment atteints de dégénérescence graisseuse, et cette lésion devient cause de rupture des capillaires dans leurs gaines lymphatiques. Ces hémorrhagies, qui forment des véritables anévrysmes de la gaîne périvasculaire, sont tantôt tusiformes, tantôt cylindriques ou globuleux : on les a désignés sous le nom à'anévrysmes disséquants. Lorsque la gaîne lymphatique se rompt ellemême, il en résulte une petite liémorrhagie interstitielle ou hémorrhagie capillaire. Ces petits foyers hémorrhagiques sont quelquefois en nombre très considérable, réunis par groupes, dont les centraux, plus rapprochés les uns des autres, peuvent arriver à se confondre et constituer un grand foyer hémorrhagique entouré de foj'ers plus petits.

Que le foyer hémorrhagique succède à la rupture d'une artère de calibre ou à la réunion de foyers capillaires, il peut

s'étendre progressivement en déchirant le tissu cérébral, et arriver jusqu'à la cavité ventriculaire ou jusqu'à la cavité arachnoïdienne 115). L'irritation produite par le sang au

contact de la pie-mére interne ou externe provoque souvent le phénomène connu sous le nom de contracture précoce.

Lorsque le foyer a ainsi pénétré dans lez cavités endo ou péricérébrales, il est rare qu'il s'enkyste et se résorbe, car souvent la mort est la conséquence rapide de la lésion. Lorsque le foyer est limité, il occupe plus souvent les masses grises centrales, plus rarement l'épaisseur des circonvolutions cérébrales. On peut en voir aussi dans le mésocéphale.

Quand l'épanchement est abondant, il en résulte une tuméfaction considérable de l'hémisphère correspondant, de telle sorte que, dès l'ouverture du crâne, on voit que les circonvolutions sont affaissées et aplaties les unes contre les autres.

Le sang épanché subit une série de transformations. Au début, on trouve un caillot noirâtre, souvent mélangé de débris de substance cérébrale. Il est limité par une paroi inégale tomenteuse. Peu à peu, la sérosité du caillot se résorbe, les parties ramollies de la paroi se mélangent au caillot; la masse s'enkyste par la formation d'une coque de tissu conjonctif qui se développe aux dépens des éléments de la névroglie. Peu à peu, une membrane fibreuse se constitue; l'hémoglobine du caillot forme des cristaux d'hématoïdine et forme une sorte de pigment jaune rouge. La fibrine du caillot subit la fonte granuleuse, il en est de même des éléments nerveux détachés de la paroi du foyer. Le processus inflammatoire, qui a eu pour résultat la membrane d'enkystement, se continue jusqu'à ce que le foyer soit complètement rétracté, et ne laisse plus qu'une cicatrice quelquefois blanchâtre, mais souvent d'une colora- * tion jaune rouge, qui fait donner à ces foyers guéris le nom de foyers ocreux. La zone péricicatricielle est souvent opaque,

grâce à la présenco des corps granuleux dans les gaines lym- [iliatiques.

On a attribué à des troubles vaso-moteurs chroniques les dilatations monilifornies des vaisseaux que l'on observe dans la paralysie générale des aliénés ; mais en réalité il s'agit d'une dégénérescence spéciale de la paroi des vaisseaux, décrite par M. Magnan sous le nom de dégénérescence colloïde, et qui paraît consister d'après MM. Cornil et Ranvier dans une endartérite et une périartérite chroniques. En somme, la lésion de la méningo-encéplialile diffuse paraît débuter par un épaississement de la pie-mére dû à une méformation de tissu conjonctif qui se continue le long de la paroi des vaisseaux jusqu'au tissu conjonctif propre du cerveau et aboutit à une encéphalite interstitielle diffuse avec atrophie et pigmentation des cellules de la couche corticale. En raison de l'épaississement des parois vasculairos de la multiplication des éléments de la névroglie et du ramollissement des éléments nerveux, lorsqu'on enlève la méninge sur un cerveau atteint deméningoencéphalite diffuse, on enlève en même temps une partie de la substance grise corticale, et quelquefois toute la substance grise des circonvolutions se détache en masse, et il ne reste plus qu'un squelette de substance blanche.

Ces lésions raéningiennes et vasculaires se rencontrent encore dans la méningo- encéphalite sur la méninge interne, sur l'épendyme ventriculaire, où l'on voit souvent à l'œil nu de petites granulations transparentes constituées par ses éléments embryonnaires.

Les artères de l'encéphale reçoivent leurs vaso-moteurs du plexus carotidien et des plexus vertébraux, qui tirent leur origine d'une région plus inférieure du grand sympathique

qui joue un rôle important non seulement dans la physiologie, niais encore dans la patliologie de l'encéphale.

M. Brown-Séquard a considéré l'épilepsie comme le résultat de troubles vaso-moteurs de la région bulbaire.

Mais c'est surtout dans la théorie de la migraine que les vaso-moteurs des vaisseaux encéphaliques jouent un grand rôle, principalement depuis les travaux de Dubois-Reymond qui attribuait la migraine à une constriction des vaisseaux encéphaliques par irritation du grand sympathique siégeant au niveau du centre cilio-spinal (Dubois-Reymond) ou du ganglion cervical inférieur (Brunner). MoUendorf, remarquant qu'au lieu de la pâleur observée pendant l'accès par Dubois- Raymond, il pouvait exister de la rougeur, pensa qu'il s'agis -, sait plutôt d'une vaso-dilatation. M. Jaccoud admet qu'il y a une période de vaso-constriction, et une période de vaso-dilatation. Pour M. Eulenburg il existerait deux formes, une forme angio-paralytique et une forme angio-tonique.

Il y a une forme particulière de migraine, qui présente quelques caractères intéressants au point de vue de la physiologie des vaso-moteurs de l'encéphale :

La migraine ophthalmique caractérisée par des troubles oculaires variés, consistant soit en sensations subjectives d'un spectre lumineux coloré ou non, soit en l'oblitération d'une partie du champ visuel, etc., précédant l'apparition de la douleur de tête qui apparaît généralement sur un point limité de la tempe, d'où elle s'irradie à la moitié du crâne, du côté où se sont manifestés les troubles oculaires. La douleur de tête se termine par des nausées, ordinairement suivies des vomissements. Outre les troubles vaso-moteurs du côté de la face, la douleur de tête s'accompagne quelquefois de phénomènes divers du côté des membres, ou même d'altération des fonctions cérébrales, notamment de troubles localisés rie la sensibilité et de la raotilité des membres, de troubles de la parole. Si cette

forme de migraine peut persister toute la vie sans entraîner d'accidents, il n'en est pas toujours ainsi; il peut arriver qu'un des symptômes normaux ou associés s'installe d'une manière plus ou moins durable, ou même devienne définitif et entraîne la mort.

Les troubles associés de la migraine ophtlialmique diminuent un peu l'obscurité de la physiologie pathologique, non seulement de cette forme, mais même de la migraine en général. Ils montrent que les troubles oculaires ne peuvent pas être imputés à un phénomène morbide local, à un spasme des artères de la rétine (Brewster, Quaglino, etc.). Ce ne peut pas être une sorte de névralgie du nerf optique, une lésion des tractus (Dianoux,Mauthner),une irisalgie (Piorry). Ce ne peut être qu'un phénomène d'origine cérébrale, vraisemblablement une anémie, comme semblent l'indiquer le rétrécissement des vaisseaux de la rétine qui a été constaté plusieurs fois, et le fait signalé notamment par M. Dianoux que les troubles peuvent cesser par la position déclive de la tête. On peut donc admettre l'hypothèse d'une excitation du sympathique (Du Bois-Reymond), amenant des contractions spasmodiques des vaisseaux cérébraux et une anémie momentanée et limitée de la substance cérébrale, qui peut être suivie dans certains cas d'une période de congestion (Latham). M. Bail (1), étudiant certains faits d'aphasie transitoire qui nous paraissent avoir quelque analogie avec la migraine associée, reprend cette hj-pothèse, ei admet un phénomène analogue à celui que Maurice Raynaud a décrit sous le nom d'asphyxie lucale, causée par un trouble local de la circulation et qui détermine une anémie des extrémités qui peut aller jusqu'à la gangrène (2). Cette expli-

1. B. Bail, ConsuUi'ations sur l'ischémie cérébrale fonclionneUe [L'encéphale, 1880, p. 24).

2. Maurico Raynaud, Nouvelles recherches sur la nature et le traitement^ de l'asphijxie locale des extrémités {Arch. gi'nér. de Médecine, 1874, t. I. pp. 5 et

isy).

cation est d'autant plus plausible qu'elle permettrait de comprendre eu même temps la pathogénie des troubles transitoires et des troubles qui deviennent permanents ; les premiers seraient sous la dépendance d'une anémie localisée, les seconds auraient leur cause dans une nécrobiose limitée de la même région. Elle tire encore plus de vraisemblance de ce fait que l'asphyxie locale des extrémités peut coïncider avec un rétrécissement des vaisseaux du fond de l'œil accompagné de troubles visuels d'intensité variable (1).

M. Bail, remarquant que dans certaines formes de mélancolie, et en particulier dans la mélancolie avec stupeur,il existe une coloration violacée des extrémités et des troubles vaso-moteurs très marqués, a pensé que l'on pouvait attribuer l'état mental à des troubles du même ordre dans la circulation du cerveau.

D'autre part M. Luys a basé sur les troubles vaso-moteurs de la couche optique une théorie physiologique des hallucina-tions dont la valeur est considérablement atténuée s'il est prouvé que les couches optiques ne jouent aucun rôle dans les sensations. Mais que l'on localise les hallucinations dans la couche optique ou dans l'écorce cérébrale (2), il est permis de faire intervenir un trouble dynamique des centres sensoriels, ■^ous la dépendance des vaso-moteurs.

On peut expliquer les tics, le idées spasmodiques, les impulsions irrésistibles, etc. par des troubles vasculaires du même genre; mais toutes ces interprétations n'ont pas la valeur des faits directement observés, et il n'y a pas lieu d'y insister ici.

1. f;h. V<:ri:, ConlriZ/iUion à l'iUude de la mit/raine 'i/jh/ haliuùjud [Peu. Mr- 'lecine, l>J'5l, p. Cyi'); — Soie sur uncasdcmifjr'i.incophUialiniqueùacciis rt'pèltix cl suicLt de mort Ibid. 188-3, p. 194..

2. A. flUli, Th&jrie plinai'd'jfii'iue de l'hallucinalion 1874. — A. Biiict et Cli. f'f:TH,'rh<'ori.cph>/tiolo(/U/ue d.eshaUuci.n'dion^. Hevue srionlillunn, janvier l.SSô.

Nous avons vu déjà la dispositiou générale des veines df l'encéphale qui appartiennent à la dure-mère. Ces veines cérébrales communiquent entre elles à la surface des circonvolutions, soit au niveau des crêtes soit au niveau des sillous, et, comme nous l'avons vu, les sinus communiquent largement entre eux. Existe-t-il des communications directes entre les artères et les veines ? MM. Ecker, Heubner, Cadiat, l'affirment ; Sappey, Duret, Vulpian, le nient. Nous avons déjà vu les lacs de dérivation qui existent au voisinage des sinus, et auxquels M. Ch. Labbé fait pour un rôle important dans la formation des granulations de Paccliioni. Tandis que les veines qui se rendent dans les sinus se jettent, par l'intermédiaire de ce.-* canaux, dans la veine jugulaire interne, au niveau du trou déchiré postérieur, les deux veines méningées moyennes, situées l'une en avant, l'autre en arrière de Tartère se rendent dans la veine maxillaire interne, qui en se réunissant à la veine temporale forme le tronc teraporo-maxillaire, branche d'origine la plus importante de la jugulaire externe. Les veines méningées moyennes qui font ainsi communiquer le sinus longitudinal supérieur avec le plexus ptérygoïdien, communiqueut quelquefois par des anastomoses avec le sinus caverneux, dans lequel on peut même les A'oir se jeter.

On a observé des dilatations variqueuses des veines de la pie-mère, capables de produire des paralysies (Vulpian) (1).

Grâce aux larges communications avec les artères et les veines de la circulation générale, cette dernière ne peut pas subir le moindre trouble sans qu'on le voie immédiatement retentir sur la circulation de l'encéphale. Dans bon nombre de cas même, en raison de sa position, le cerveau est le premier à souffrir des troubles de la circulation. Lorsque la masse du sang est diminuée comme à la suite des hémorrhagics»

I. liaymond, Amtomic pathologique du sijstùme nerveux, 188G, p. 120.

les pliënoniènes d'anémie cérébrale se manifestent rapidement ; on voit survenir des s vncopes, dont l'origine est nettement établie par la rapidité avec laquelle elles cessent lorsqu'on rend au cerveau la quantité de sang qui lui est indispensable en plaçant la tète du sujet dans une position déclive. Lorsqu'au contraire un obstacle mécanique vient à gêner la circulation générale, la tension artérielle s'exagère dans le cerveau; c'est alors qu'on voit se produire les aspects caractéristiques de la congestion cérébrale, à savoir V état piqueté, l'état sablé de la substance blanche, que l'on peut bien observer sur les coupes du centre ovale, et la coloration hortensia de la substance grise, coloration due à l'engorgement des petits vaisseaux, si nombreux dans la substance grise corticale. Cette couleur hortensia est à peu prés la seule lésion spéciale que l'on trouve chez les sujets qui ont succombé à l'état de mal épilep-

• tique: cette congestion est-elle primitive, ou consécutive à la : gène de la respiration?

Lorsque les fonctions du cœur sont troublées par une lésion organique nu en raison de troubles fonctionnels, la circulation ' cérébrale s'en ressent bien vite : c'est ainsi que dans l'insuf- I fisance aortique, le reflux de la colonne sanguine, insuffisam- : ment soutenue par les valvules sigmoïdes, détermine une dé- ; pression dans la tension artérielle de l'encéphale, dépression quelquefois suffisante pour déterminer une syncope qui peut

• se terminer par la mort.

Lorsqu'au contraire c'est la circulation en retour qui se

■ trouve gênée en conséquence de lésions mitrales, on voit survenir des congestions passives du cerveau et l'oidéme. Cet œdème

• esttaractérisé par une imbibition par la sérosité de la substance r cérébrale ramollie, et par une accumulation de liquide dans •les cavités arachnoïdicnne et ventriculaires. Lorsque l'œdème

■ est dû à la compression des veines de Galien, com.me cela se ^ voit principalement dans la méningite tuberculeuse, il n'est pas

rare de voir la voûte à trois piliers complètement ramollie et diffluente.

Quand des productions néoplasiques, ou inflammatoires viennent à faire saillie dans les cavités des gros vaisseaux ou du cœur, le torrent circulatoire les détache facilement, et il est commun qu'un fragment devienne la cause d'une embolie cérébrale; c'est ce qu'on voit dans l'endocardite, c'est ce qu'on voit lorsqu'une tumeur cancéreuse a détruit les parois d'une veine et bourgeonné dans sa cavité.