NERFS SPINAUX

§ 1. — Origine des nerfs spinaux.

Lorsque nous avons décrit les fibres des cordons blancs de la moelle épinière, nous n'avons considéré que les fibres qui unissent la substance grise des cornes antérieures à d'autres points des mêmes cornes ou aux centres nerveux situés audessus; il s'y rencontre cependant d'autres groupes de fibres, transversales ou obliques, qui croisent les fibres longitudinales. Ces fibres partent des régions voisines de l'extrémité des cornes antérieures et postérieures, sur toute la longueur de la moelle, et constituent les racines antérieures et postérieures des nerfs rachidiens.

Les fibres des racines antérieures émergent de la corne antérieure, à la fois en dedans, en avant et en dehors de la tète de cette corne, et elles se dirigent vers le sillon collatéral antérieur. Ce sont les racines motrices; elles n'entrent en communication avec les fibres pyramidales que par l'intermédiaire des grandes cellules de la corne antérieure.

Il faut noter en outre que les racines antérieures contiennent encore quelques fibres qui seraient en connexion avec les cornes postérieures, et d'autres qui s'infléchiraient pour gagner les cordons latéraux et, d'après KoUiker, monteraient directement vers le cen-eau.

Les racines postérieures des nerfs rachidiens, ou racines sensitives, se portent du sillon collatéral postérieur au sommet des cornes postérieures. On peut les diviser en deux groupes: un externe et un interne. Les fibres radiculaires externes pénètrent transversalement la substance gélatineuse de Rolando ; puis, après un trajet ascendant, entrent dans la corne postérieure. Les fibres radiculaires internes pénétrent entre la substance gélatineuse de Rolando et le cordon postérieur, s'avancent directement jusque vers le col de la corne postérieure et, après un trajet ascendant plus ou moins long, se mettent en rapportles unes avec les éléments delà corne grise, les autres avec les éléments de la colonne de Clarke. Quant aux fibres du grand sympathique, elles se rencontrent en plus grand nombre, mêlées aux racines antérieures (Waller Schifif, Cl. Bernard, etc.), mais quelques-unes aussi font partie des racines postérieures (Vulpian).

Ainsi, les racines postérieures émergent du sillon collatéral postérieur;les racines antérieures sortent par le soi-disant sillon collatéral antérieur. A partir du sillon d'émergence, les fibres radiculaires antérieures et postérieures convergent les unes vers les autres, par groupes, tout en restant séparées ; de sorte que le faisceau des fibres antérieures soit séparé du faisceau des fibres postérieures par le ligament dentelé. Les faisceaux radiculaires antérieurs et postérieurs, en raison de la convergence de leurs fibres, offrent la forme d'un triangle, dont la base répond à la moelle, et le sommet au trou de conjugaison. Il existe, de chaque côté, autant de ces faisceaux géminés qu'il y a de trous de conjugaison; or, en comptant les trous sacrés et l'espace compris entre l'occipital et l'arc postérieur de l'atlas, il y a trente et un orifices : huit pour la région cervicale, douze pour la région dorsale, cinq pour la région lombaire, et six pour la région saci'éo.

Dans le môme faisceau les racines antérieures offrent entre

elles des anastomoses fréquentes, et il en est de même des racines postérieures ; mais les racines postérieures et antérieures u<T s'anastomosent pas entre elles : leur réunion par faisceaux constitue les paires nerveuses rachidiennes.

■Dans le canal racliidien, les paires nerveuses offrent quelquefois des anastomoses entre elles ; c'est ainsi qu'on voit quelques racines d'un faisceau l'abandonner pour aller se réunir à un faisceau inférieur. La direction des paires diffère un peu suivant la région où on les considère ; la première paire cersicale va un peu obliquement de bas en haut; la seconde est horizontale ; les paires suivantes sont d'autant plus obliques en bas et en dehors qu'elles sont plus inférieures. C'est un point important à se rappeler pour le diagnostic du siège des lésions qui déterminent une paralysie spinale ou radiculaire. Taudis que les paires cervicales inférieures sortent du rachis une vertèbre au-dessous de leur émergence médullaire, il y a pour les paires dorsales, une différence de deux ou trois vertèbres; pour les paires lombaires et sacrées, la différence est encore plus considérable, puisque la moelle se termine au niveau de la deuxième vertèbre lombaire.

Les deux racines de chaque paire sont comprises jusqu'au trou (le conjugaison dans une gaine de l'arachnoïde, et, dans le trou, la dure-mère leur forme un canal fibreux. C'est dans ce canal que la racine postérieurej qui n'est pas encore réunie à la racine antérieure, offre un renflement désigné sous le nom de r/anglion, spinal ou ganglion intervertébral. Lorsque la racine postérieure s'est reconstituée à la sortie du ganglion, elle se réunit à la racine antérieure qui, elle, n'a aucune connexion avec le ganglionj II faut noter que le ganglion intervertébral d'après les récentes recherches de M. Mathias Duval «e développe isolément, et que la racine postérieure est une dépendance de ce ganglion qui s'étend progressivement vers Ja

moelle, avec laquelle elle finit par se mettre en connexion. Ce mode de développement est de nature à expliquer comment la racine postérieure a son centre trophique dans le ganglion, tandis que la racine antérieure, qui se développe par un bourgeonnement de la moelle, a son centre trophique dans les cornes antérieures.

La structure du ganglion intervertébral mérite au moins une mention succincte. Les ganglions spinaux contiennent des cellules nerveuses. Robin et Wagner ont montré que chez les poissons ces cellules étaient bipolaires; Vulpian, Kolliker, Schwalbe, reconnurent que chez les mammifères elles sont unipolaires ; les uns admettant que leur prolongement unique se rendait à la périphérie, les autres qu'il se dirigeait vers le centre. La signification physiologique de ces cellules échappait complètement à l'esprit avec cette donnée anatomique. M. Ranvier a montré que les tubes nerveux de la racine seusitive traversent le ganglion, mais que, sur un point de leur trajet intraganglionnaire,qui correspond à un étranglement, elles émettent une branche latérale (tube nerveux en T) qui se rend à une cellule nerveuse ganglionnaire. Ainsi donc, le prolongement unique de la cellule se divise en deux branches, l'une se rend à la périphérie, l'autre se dirige vers le centre : la cellule unipolaire des ganglions des mammifères peut être ainsi rapprochée de la cellule bipolaire des ganglions des poissons.

Magendie a démontré que les deux racines ont des fonctions distinctes ; les racines antérieures sont des conducteurs centrifuges et composées de filets moteurs ; les racines postérieures sont des conducteurs centripètes et composées de filets sensitifs. Lorsque la racine antérieure est sectionnée, l'excitation de son bout central ne produit aucun effet, tandis que l'oxcita-

tion du bout périphérique détermine des mouvements dans la zone de distribution de cette racine. Lorsqu'au contraire on sectionne une racine postérieure et qu'on excite le bout périphérique, la réaction est nulle; si on excite le bout central, on provoque de la douleur. Les racines antérieures ne sont pourtant pas toujours insensibles ; elles possèdent une sensibilité d'emprunt due à des fibres venues des racines postérieures {sensibilité récurrente).

La pathologie fournit le corollaire des indications de la physiologie expérimentale. Lorsque les cornes antérieures de la moelle sont altérées, soit dans la paralysie infantile, soit dans l'atrophie musculaire progressive, les racines antérieures sont atrophiées.

En dehors du ganglion, les fibres des racines antérieures et postérieures sont intimement unies, et chacun des troncs ainsi formés constitue avec le tronc analogue du côté opposé une paire nerveuse. A sa sortie du trou de conjugaison, chaque nerf rachidien se divise en deux branches, l'une antérieure et l'autre postérieure, à là composition desquelles les racines antérieures et postérieures prennent une part égale . Chacune de ces branches constitue donc un nerf mixte.

Les branches antérieures, plus volumineuses en général, concourent à former les paires qui fournissent les nerfs des membres : la variété de leur mode de distribution nécessite une description étendue. Les branches postérieures, au contraire, offrent une plus grande uniformité, et se prêtent mieux à une description d'ensemble. Quelques-unes cependant méritent d'être étudiées a part.

§2. — Branches postérieures des nerfs rachidiens.

Les branches postérieures des deux premiers nerfs cervicaux sont en général désignées sous le nom de nerfs sous-occipitauœ.

La branche postérieure du premier nerf cervical, le petit nerf sous-occipital, émerge du canal rachidien par l'espace compris entre l'occipital et l'arc postérieur de l'atlas, en arrière des apophyses articulaires, en dedans de l'artère vertébrale. Ce nerf est plus volumineux que la branche antérieure de la première paire. Après la sortie du canal rachidien, il se porte en arrière, en dehors du muscle grand droit postérieur ; et arrivé dans le triangle formé par ce dernier muscle et le grand et le petit oblique, il se divise en branches internes pour le grand et le petit droits postérieurs de la tête, et en branches externes pour les grand et petit obliques. Un filet inférieur contourne le grand oblique, pour aller s'anastomoser avec la branche postérieure de la deuxième paire. Le petit nerf sousoccipital se distribue en somme exclusivement aux muscles.

La branche postérieure de la deuxième piaire ou grand nerf occipital d'Arnold, encore plus volumineuse que la première, émerge entre l'arc postérieur de l'atlas et la lame de l'axis. Elle porte en arrière, entre le grand complexus et le grand oblique, dont elle croise le bord inférieur, h ce niveau, elle se divise en deux branches, dont l'une s'anastomose avec le filet inférieur de la première paire, et se jette dans le splénius, et l'autre désignée sous le nom de nerf occipital interne, fournit un rameau anaslomotique à la troisième paire; puis se dirige en haut et en dedans, à travers la partie

supérieure du grand complexus et du trapèze, auxquels il fournit. Puis elle se divise en branches terminales qui sont exclusivement cutanées et se répandent dans la partie postérieure du cuir chevelu, en suivent les rameaux de l'artère occipitale. Un de ces filets s'anastomose avec un rameau mastoïdien du plexus cervical. C'est .surtout à la compression du grand nerf sous-occipital, au niveau de sa sortie du canal rachidien, que sont dues les douleurs pseudo-névralgiques si intenses que l'on observe dans la région occipito-pariétale chez les sujets atteints du mal de Poil sous-occipital.

branche postérieure de la troisième paire, moins considérable que la seconde, émerge entre l'apophyse transverse de l'axis et celle de la troisième vertèbre cervicale. Elle donne une anastomose au grand nerf sous-occipital, et après s'être portée en dedans, entre le grand complexus et le transversaire épineux, elle se divise en deux branches : l'une, ascendante, traverse le trapèze, et se distribue à la peau delà région occipitale, prés de la ligne médiane; l'autre, descendante, se porte à la peau de la nuque, La troisième paire entre aussi en jeu dans la douleur occipitale dit mal de Pott.

Les branches postérieures des cinq derniers nerfs cervicaux sont d'autant moins volumineuses qu'elles sont plus inférieures. A leur sortie du trou de conjugaison, elles se portent en bas, en arriére et en dedans, entre le grand complexus et le transversaire épineux auxquels elles fournissent, ainsi qu'au splénius et au trapèze. Enfin elles se distribuent à la peau des parties moyenne et inférieure de la nuque et de la partie supérieure du dos, dans le voisinage de la ligne médiane.

Les branches postérieures des douze nerfs dorsaux no diffèrent que par leur distribution musculaire. Elles se portent

en arrière, dans les intervalles qui séparent les apophyses transverses, et se divisent dans les gouttières vertébrales en deux filets, l'un interne, l'autre externe. 1° Les fdets internes, dont les supérieurs sont les plus volumineux, se dirigent en arriére, entre le long dorsal et le transversaire épineux, auxquels ils fournissent; puis ils se portent en dehors à travers le long dorsal, et enfin se terminent dans la peau du dos près de la ligne médiane. 2° Les filets externes qui, à l'inverse des précédents, sont plus volumineux à mesure qu'ils deviennent plus inférieurs se dirigent horizontalement en arrière, entre le muscle sacro-lombaire et le long dorsal, auxquels ils donnent quelques rameaux en les traversant. Après avoir laissé quelques filets dans les muscles superficiels de la région dorsale, ils se jettent dans la peau du dos et des régions latérales du thorax et de l'abdomen. Les dernières paires dorsales envoient des filets jusque dans la peau de la partie supérieure de la résrion fessière .

Les branches postérieures des nerfs lombaires, après avoir traversé l'espace compris entre les apophyses transverses, et fourni quelques rameaux aux muscles inter-transversaires, se divisent en rameaux internes, qui vont à la peau delà région lombaire près de la ligne médiane, et enrameaux externes, qui vont à la peau de la région latérale des lombes et à la région fessière.

Les branches postérieures des nerfs sacrés sont très ténues ; elles forment des anastomoses en arcades, et se divisent en filets musculaires qui vont à la masse sacro-lombaire et au grand fessier, et en filets cutanés qui se rendent à la peau delà région sacrée.

§ 3. — Branches antérieures des nerfs spinaun.

La plupart des branches antérieures des nerfs spinaux se groupent pour former des plexus ; c'est ainsi que les quatre premières branches cervicales se réunissent pour constituer le plexus cervical; les quatre dernières cervicales avec une partie du premier nerf dorsal forment le plexus brachial, les branches antérieures des paires lombaires forment le plexus lombaire, et les branches antérieures des paires sacrées forment le plexus sacré. Les nerfs dorsaux sont les seuls qui restent isolés dans l'espace intercostal correspondant.

L'étude des plexus nerveux formés par les paires spinales, et qui donnent naissance aux nerfs des membres, a de tout temps préoccupé les anatomistes, avant même que la pathologie des nerfs fût assez avancée pour pouvoir profiter de la solution d'un problème dont oh comprend mieux aujourd'hui tout l'intérêt (1).

Si l'on examine avec soin certaines névralgies soi-disant localisées auxnerts qui leur donnent leur nom, on arrive bien vite à se convaincre que, dans bon nombre de cas, le nerf incriminé n'est point exclusivement le siège de la douleur (2). Cela est surtout vrai pour les nerfs des membres, où l'on voit souvent la douleur envahir une partie du domaine de plusieurs nerfs, tandis qu'aucun n'est pris dans toute l'étendue de sa distribution. Certaines paralysies traumatiques du membre supérieur en particulier ne peuvent non plus s'expliquer par une lésion d'un seul tronc nerveux. Faut-il chercher la lésion dans une

1. Ch. Féré, Élude analomique et critique sur les plexus des nerfs spi- ' naux I Arcli. de neurolof/ie), rnai 1883.

2. Querrnonne, l'alhot/tlni': des navralf/ies (T/f?.sr, 1884).

paire nerveuse à son passage dans le trou de conjugaison à son émergence médullaire, ou encore dans un groupe cellulaire des cornes antérieures de la moelle? Plusieurs cas de paralysie localisées, comme ceux de Duchenne, deErb, etc. (1), survenus souvent à la suite de traumatismes ayant pu atteindre plus ou moins directement la colonne vertébrale, peuvent être attribués à une lésion siégeant au niveau de l'émergence d'une paire nerveuse.

D'autre part, un certain nombre de névralgies, principalement du membre supérieur, s'accompagnent de douleurs rachidiennes plus ou moins limitées, mais quelquefois sans rapport avec l'origine du nerf qui est le siège principal de la douleur. C'est ainsi qu'une névralgie portant d'une manière prédominante sur le médian peut s'accompagner, par exemple, d'une douleur racliidienne plus ou moins diffuse, mais plus accentuée à la partie inférieure de la région dorsale. Dans ces cas, ne pourrait-on pas attribuer les troubles fonctionnels à une affection plus ou moins passagère de la moelle ou des méninges, prédominant au niveau des noyaux d'origine de certaines fibres nerveuses ou au niveau de leur émergence? Une paire nerveuse peut donc être affectée soit dans le canal méningien, soit au niveau du trou de conjugaison, et cette lésion peut en imposer pour une lésion d'un tronc nerveux périphérique; ce sont des faits qui ont été mis hors de doute par l'examen anatoraique : on voit des sciatiques doubles déterminées par la compression au niveau des trous de conjugaison dans le cancer vertébral, ou par les exsudats méningiens dans la paralysie générale des aliénés.

Si on peut soupçonner l'origine centrale ou médullaire de quelques névralgies d'apparence périphérique, le même doute peut s'élever à propos de la paralysie saturnine du membre

1, Secrétan, Contribution à l'élude des paralysies radiculoirea du plexus brachial (Thfise, 1885). — M'i" Kliimpkc {Revue de médecine, It^SS).

supérieur par exemple, qui occupe un certain nombre de muscles, toujours les mêmes, sans que le domaine d'un tronc nerveux soit tout entier ou exclusivement pris. En raison du mode d'évolution des troubles fonctionnels et de la symétrie de la paralysie, il paraît plus légitime d'admettre une lésion symétrique des cornes antérieures de la moelle qu'une double altération des paires nerveuses.

Mais, à défaut d'autopsies, l'origine de ces névralgies et de ces paralysies complexes ne peut être déterminée qu'autant qu'on aura pu préciser la relation qui existe entre chaque tronc nerveux et les paires rachidiennes, c'est-à-dire qu'autant qu'on aura dissocié anatomiquement ou physiologiquement les plexus. Le rôle des nerfs et des paires nerveuses étant connu, il deviendrait plus facile de limiter ce qui appartient aux lésions intrarachidiennes.

Trois ordres de faits tirés de la pathologie, de la physiologie expérimentale, de l'anatomie, peuvent être invoqués pour arriver à la solution de la question.

a) Les expériences de MM. F.errier et Yeo, de MM. Bert et Marcacci, que nous avons examinées ailleurs, ne nous ont pas paru de nature à éclairer la question d'une manière complète ; elles sont insuffisantes pour établir que chez l'homme l'excitation des différentes racines des plexus brachial et crural

• détermine des mouvements synergiques et coordonnés pour un mouvement adapté, que l'excitation ou la destruction

' d'une paire nerveuse détermine la contraction ou la paralysie de groupes musculaires agissant synergiquement.

b) Si, maintenant, nous considérons la question au point de ' vue de Yanatomie, nous dirons tout de suite qu'on ne peut

1 pas admettre un seul instant que chez l'homme les paires ner- ■ veuses aient toujours une même constitution, identique chez les divers individus, ou symétrique chez le même sujet, et qu'elles

donnent toujours une même proportion de fibres aux mêmes troncs nerveux.

Quand on examine la moelle, il est facile de se convaincre que les racines soit antérieures, soit postérieures, qui constituent une paire nerveuse, sont souvent en nombre différent, et de volume variable des deux côtés. De plus, les paires nerveuses ont un volume relatif très variable suivant les sujets. Il résulte même des recherches de M. Adamkiewicz que, la plupart du temps, il manque une ou plusieurs paires nerveuses, principalement dans la région dorsale. En outre, tous les anatomistes notent que certains nerfs qui naissent directement d'un plexus partent tantôt d'une paire, tantôt d'une autre ; il n'est pas douteux, par exemple, que les nerfs de l'angulaire et du rhomboïde naissent tantôt de la quatrième, tantôt de la cinquième paire cervicale. Ces raisons nous paraissent déjà de nature à faire croire à priori que, chez l'homme au moins, les conducteurs de l'excitation des mouvements sjmergiques ne sont point constamment groupés dans les paires nerveuses, et qu'au contraire leur mode de combinaison est variable au moment de leur passage dans le trou de corijugaison.

La description anatomique des plexus, telle qu'elle est donnée dans les livres classiques, ne peut rien pour la solution de la question. Scarpa, Prochaska, Sœmmering, Haller, Klint, Kronenberg, Walsh, Kahan, etc., ont cherché à dissocier le plexus brachial pour déterminer l'origine des troncs nerveux du membre supérieur. Schmidt s'est livré à des recherches analogues sur le plexus lombaire. Quant au plexus lombo-sacré, il n'avait jusqu'à nous tenté personne, que nous sachions (^1). Ces recherches laborieuses ne peuvent guère servir à résoudre la question! de savoir si, chez l'homme, il existe une systématisation fonctionnelle dans chaque paire nerveuse.

1. Xotesuru7i point de l'anatomie du nerf scialique [Bull. soc. anal., iS19, p. 110).

Le seul point qui soit établi par ces dissections, c'est que chaque paire nerveuse fournit à plusieurs nerfs, dans des proportions variables, et que chaque nerf reçoit de plusieurs paires nerveuses un nombre de filets variable suivant les sujets. On peut se faire une idée de ces variétés individuelles en examinant comparativement les résultats fournis aux divers anatomistes qui se sont occupés de la question, notamment en ce qui concerne le plexus brachial, et que l'on trouvera résumés dans le tableau suivant (p. 399).

Les différences de combinaison sont nombreuses. On remar- ^ quera toutefois que les discordances ne sont pas fondamentales ; • toutes les dissections s'accordent sur plusieurs points. Certains ! nerfs, comme le musculo-cutané et l'axillaire, par exemple, se 1 trouvent toujours naître des paires supérieures, tandis que . d'autres, comme le cubital, le brachial cutané interne et son : accessoire, prennent toujours naissance dans les paires inféirieures, sans qu'il y ait jamais d'interversion : mais les filets ■ d'origine de chaque nerf peuvent occuper une plus ou moins .grande étendue en hauteur, le même nerf recevant tantôt de ideux ou trois paires superposées, tantôt de trois ou quatre. ?Nous avons représenté dans la. figure 183 l'origine la plus ordi- Tinaire des principaux nerfs fournis par le plexus cervical et ^brachial, en nous basant surtout sur nos propres dissec- ■> tiens.

Au niveau de la fusion de la racine sensitivo et de la racine rmotrice, les fibres présentent une combinaison inextricable, et |.il est en général impossible de dire dans quel ordre de superposition naissent les fibres qui en partent pour constituer les ^ncs nerveux. Cependant nous avons trouvé sur un sujet l'axillaire naissant exclusivement de la cinquième paire cervi- : cale, tandis que le musculo-cutané, fourni presque en entier ■^par la sixième, ne recevait que quelques filets de la partie '- inférieure de la cinquième. Dans un autre cas, le musculo*

— aU8 —

cutané était exclusivement fourni par la sixième. Ou peut donc

Fig. 183. — Schétna des i)rincipalcs branches nerveuses foumiespar les huit paires cervicales et la premià'c paire dorsale.

\, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 1. Les luiil paires cervicales et la pi'cmiî'i'e paii-n dorsale. — P D L, nerf du petit droit latéral ; — P D A, nerf du petit droit antérieur ;. — G D A, L D C, nerf du prand droit antérieur et du long du cou, fourni par la première et la seconde paire cervicale ; — 1! A» branches anaslomotiques îi l'hypoglosse, au pncumog'astrique, au gang-lion cervical supérieur ; — M S, branche mastoïdienne supcrflciolle ; — D 1. branche descendante interne fournie par les deuxième et troisième paires ; — Ce>-v. sup., branche cervicale superficielle ou transvei'se ; — Aur., branche auriculaire ; — S l M, branche sleriio-mastoïdicnne, fournie par les deuxième et troisième.

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