OD

CO c5

CQ »-H

Si «

t-T t-T co

co" CD as

cr t-"

co'

co"

lo"

m, o co ,^

co co co"

in" 1/5 ira"

ir>" ic

o" M co

«D co

\n lO

, . CJ " ÇO O CO

w5 ifî lo LO \n

ira" ir>

ira

ira'

ira

tO LO

»0 irt

ira i/T te .o

paires ; — T, branche du trapèze ; — S G 5, branche siis-claviculaîre ; — S A, branche siis-acromiale ; — Ph, phrénique ; — S G, nerf du sous-clavicr ; — An, nerf de l'iingulaire ; — R, nerf du rhomboïde ; — S S, sus-scapulaire ; — S S S, sous-scapulairc supérieur ; — A x, axillaire fourni par les cinquième et sixième paires; — M G, musculo-culanc- fourni par les mêmes paires; — M, mi-dian fourni par les sixième, seplièmc, huitième paires cervicales et la première dorsale ; — G R, nerf du grand rond fourni par les cinquième et sixième paires cervicales ; — G D e, nerf du grand dentelé; — G D o, nerf du grand dorsal ; — G P, grand pectoral ; — T P, llioracique postérieur ; — R, radial fourni par les sixième, septième et huitième paires cervicales ; — C, Cubital fourni par les septième el huitième cervicales et la première dorsale; — A G I, accessoire du cutané interne ; — R C I, brachial cutané interne ; — I, intercostal; — P P, petit pectoral.

supposer que l'origine médullaire du musculo-cutané est inférieure à celle de l'axillaire.

Les remarques que nous avons faites relativement aux variétés de distribution des paires nerveuses du plexus bi^achial aux nerfs qui en émanent, nous pourrions les répéter pour les paires lombaires et sacrées : les faisceaux qui se rendent aux différents nerfs offrent des volumes très différents suivant les sujets, mais il existe pour les origines de chaque nerfun ordre de superposition, qui ne paraît pas souffrir d'exception.

Nous avons représenté, dans la figure 184, les origines des principaux nerfs qui prennent naissance dans les paires lombaires et sacrées.

Les données qui précèdent ne font qu'indiquer approximativement sur quel segment de la moelle tel nerf prend son origine ; elles montrent que les fibres qui constituent chaque nerf sont fournies en proportions variables par chaque racine. Elles ne sont pas de nature à faire admettre qu'il existe un groupement systématique dans les trous de conjugaison; des fibres nerveuses se rendent aux muscles, à la peau qui les recouvre et aux articulations qu'ils meuvent (Hilton) ; mais il est vraisemblable qu'il existe ailleurs. Toutefois, il est bon de remarquer que certains muscles, dont l'action se fait sentir dans divers mouvements coordonnés, comme le petit pectoral, le grandpectoral,le grand dentelé, etc. {Fig. 183, PP. GP,GDe), reçoivent des fibres de plusieurs paires : cette circonstance

pourrait faire présumer que la multiplicité des sources d'innervation est en rapport avec la multiplicité des fonctions.

t'ir/. 184. — Schéma des principales branches nerveuses fournies par les paires lornhaires et sacriies.

l, 2, 3, f4-5), 1,2, 3, 4 5, 6. Les cinq paires lombaires et les cinq paires sacrées, fOn a réuni à la quatrième lombaire la cinquième qui fournil exclusivement au lombo-sacré, 1, 2, pour montrer qu'il est impossible de dissocier co nerf jusqu'à ses origines.) — GAG, grande abdomino-génilale ; —PAG, petito abdomino-génitalc ; — F C E, fémorale cutanée externe; — G C, gc'nilo-crurale,

— C, crural fourni par les deuxième, troisième et qualrièirte paires lombaire» ; — 0, obluraleur fourni par les mêmes paires ; — 0 1, obturateur interne ; — V S, fessier ïiipérieur ; — 1, 2, les deux faisceaux du lombo-sacré allant, l'un au sciatique poplilé externe, S P E (fourni par les quatrième et cinquième paires lombaires et les première et deuxième sacrées), l'autre au sciafi rue popiité interne S P I ^fourni par les quatrième et cinquième paires lombaires et les première, deuxième et troisième paires sacrées), qui constituent par leur réunion le grand sciatique G S G ; — P S, petit sciatique fourni par les trois premières paires sacrées; — III, honteux interne; — A C, anal cutané; — P H, nerfs du plexus hypogastrique ; — R A, releveur de l'anus ; — I C, ischiococcygien ; — SA, sphincter anal.

On peut se demander si le groupement systématique, que les variétés anatomiques démontrent ne pas exister dans les paires nerveuses, n'existe pas, au contraire, dans la moelle; mais ce groupement dans la moelle ne peut être établi que par d'autres méthodes de recherches. La dissection des plexus peut être d'une grande utilité, mais elle doit être comprise autrement : il ne s'agit plus de chercher à quel nerf se distinbue telle paire nerveuse ou de quelles paires nerveuses tel nerf tire son origine; il faudrait, étant donné un nerf musculaire, celui du long supinateur par exemple, le dissocier de la périphérie vers le centre, dans tout son trajet le long du tronc nerveux dont il émane, et le suivre à travers le plexus jusqu'à la paire nerveuse. En répétant cette opération pour chaque nerf musculaire, on arriverait à s'assurer si les origines de ces divers filets nerveux sont toujours, à leur origine, superposés régulièrement, soit dans la même racine, soit dans les racines successives. C'est cette méthode que nous avons essayé de mettre en pratique.

Certains troncs nerveux sont bien nettement constitués par des cordons secondaires qui ne sont qu'accolés et facilement dissociables ; cela est facile à constater, notamment sur le nerf sciatique. Mais les filets musculaires sont-ils isolables dans toute leur longueur? C'est un point qui avait déjà fait le sujet des recherches de Krause, d'où il résulte qu'il existe dans les troncs nerveux eux-mèines de véritables plexus à peu près inextricables, dans lesquels les filets musculaires cutanés, arti-

culaires, s'anastomosent d'une façon complexe, de sorte qu'il est en général impossible de suivre un filet nerveux de son extrémité périphérique à la paire nerveuse qui lui donne naissance.

Nous avons cherché à contrôler ces résultats ; mais au lieu de faire nos dissections sur des sujets adultes, comme cela a toujours été fait pour l'étude des nerfs et des plexus^ nous nous sommes servi de nouveau -nés et de foetus, chez lesquels les troncs nerveux, sans aucune préparation préalable, se prêtent beaucoup mieux aux dissociations, en raison de la densité plus faible du tissu conjonctif. A la suite de dissections multipliées, nous avons obtenu des préparations ' tout à fait confirmatives des recherches de Krause. Si on suit un nerf musculaire par exemple, on voit que, dès qu'il contient plusieurs filets, ces filets se confondent pour se séparer bientôt, puis se réunissent en formant de nouvelles combinaisons absolument inextricables ; et quand on considère à la loupe un tronc nerveux bien dépouillé de sa gaine conjonctive, on le voit constitué par un lacis de fibres fusionnées, à mailles allongées, tout à fait comparable à ceux que forment les vaisseaux dans un plexus veineux : il faut renoncer à suivre un filet nerveux dans cette intrication. Cependant il faut dire qu'il existe quelquefois des anomalies dans lesquelles la dissociation est toute faite; et ce sont ces faits qui pourront, en se multipliant, contribuer à donner la solution de la question qui nous occupe. Ainsi, sur un sujet, nous avons trouvé un tronc commun fourni parle nerf du long supinateur et la branche superficielle du radial simplement accolé au tronc de ce nerf, se laissant nettement dissocier dans le plexus brachial jusqu'à la sixième paire cervicale,

\. La (lissoction facilitée par la série de préparations suivantes : 1" Hydrotomic ioiii pression tiniforine pendant vin^ft-qnatre lieiires ; 2" hydrolomie avec trois litres (pour un nouveau-né) d'éttier ou de sulfure de carbone ; 3° après viiigt-(|uatrc heure», hydrolomie avec dix litres d'une solution d'acide nitrique tu dixième ; 4o macération dans une solution étendue d'acide nitri'ine.

qui ne fournissait rien de plus au nerf radial. Cette disposition est capable de faire comprendre comment le long supinateur peut échapper au sort commun à la plupart des muscles animés par le radial dans la paralysie saturnine, par exemple, on comment il peut être seul atteint dans d'autres circonstances. Mais ces anomalies sont rares, et on ne peut guère compter sur elles pour obtenir une solution prompte de la question.

Sur quelques sujets, le médian ne recevait rien de la sixième paire, mais une forte anastomose du musculo-cutané venant de cette paire. Les anomalies de ce genre sont de nature à faire admettre, comme la superposition systématique des racines des différents nerfs, que les filets nerveux naissent de la moelle dans un ordre constant; à partir de son origine spinale, un filet nerveux peut sortir, soit par un trou de conjugaison, soit par celui qui est au-dessus ou par celui qui est au-dessous, s'anastomoser de différentes façons dansun plexus, mais il finit toujours par arriver à la même destination. En somme, dans le trajet des fibres nerveuses, il ne paraît y avoir que deux points constants : le point de départ de la moelle et le point d'arrivée à la périphérie.

c) La systématisation de l'innervation musculaire dans la moelle pourrait encore être éclairée par l'étude des lésions médullaires dans certains cas d'arrêt de développement limité des membres; mais dans les faits observés jusqu'à présent {Troisier, Edinger), il s'agissait d'arrêts de développement considérables avec atrophie de plusieurs racines et des cornes grises dans une étendue correspondante.

Les lésions limitées de la moelle dans des cas de paralysie infantile, où des muscles seuls ou des petits groupes de muscles sont pris isolément, seraient surtout utiles pour établir ces localisations médullaires ; mais cette étude topogi-aphique n'est pas même ébauchée.

En résumé : 1° Si des expériences faites sur les animaux permettent d'admettre chez eux l'existence d'un groupement systématique des fibres nerveuses incitatrices des mouvements combinés dans les paires nerveuses, ces résultats qui équivaudraient à une dissociation pJiysiologique des plexus n'ont point été obtenus chez l'homme. Il n'est point vraisemblable que cette systématisation puisse être établie par l'anatomie. Sans tenir compte de l'impossibilité de la dissociation des plexus par les seuls procédés de dissection actuelle, il est bien démontré que les paires nerveuses n'ont pas toujours une constitution identique.

M. Erb a montré que, l'excitation électrique d'un point particulier de la région sus-claviculaire (Fig. 182, 36) correspondant à l'émergence des cinquième et sixième paires cervicales entre les scolènes, au niveau de l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, on fait contracter simultanément les muscles, deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur. La simple excitation mécanique du même point peut déterminer, chez certains sujets hyperexcitables, en particulier chez bon nombre d'hystériques, hypnotiques ou non, la contraction des mêmes muscles. Il faut noter toutefois que cette association fonctionnelle peut présenter des variations individuelles assez nombreuses ; c'est ainsi que chez certains sujets, sous l'influence de la même excitation, on voit se produire aussi des mouvements du grand pectoral, du grand dentelé, du grand dorsal, etc.

De même, dans la paralysie radiciclaire supérieure (Duchenne, Erb), si le plus souvent le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur sont seuls atteints, il est possible de voir d'autres muscles paralysés ou un de ceux-ci rester indemne.

2» Si une systématisation existe dans la moelle, elle ne peut être établie que par l'étude delà localisation des amyotro-

phies limitées et des lésions médullaires qui leur correspondent.

Mais laissons ces considérations générales et revenons à la description anatomique.

§ 4. — Plexus cervical.

Il est constitué, avons-nous dit, par les branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicaux.

La première branche antérieure cervicale, très petite, beaucoup moins volumineuse que la branche postérieure qui constitue le petit nerf sous-occipital, émerge entre l'occipital et l'arc postérieur de l'atlas, en arrière de l'artère vertébrale, contourne l'apophyse transverse de l'atlas, en décrivant une concavité postéro- interne ; et, après avoir fourni quelques rameaux au ganglion cervical supérieur et aux muscles droits antérieur et latéral, elle se réunit à la seconde paire.

La seconde branche antérieure cervicale, déjà plus volumineuse, mais moins considérable aussi que le grand nerf sous-occipital qui lui correspond, sort du canal rachidien, entre l'apophyse transverse de l'atlas et celle de l'axis. Après avoir donné un filet ascendant qui s'anastomose avec la première paire, elle fournit un rameau descendant qui, avec un autre filet de la troisième paire, concourt à former la branche descendante interne, et enfin elle se réunit à la troisième paire. Cette branche donne encore quelques filets anastomotiques pour le ganglion cervical supérieur, pour le pneumogastrique et l'hypoglosse, et des filets musculaires qui vont au long du cou.

La troisième branche cervicale antérieure plus volumineuse se divise en deux rameaux qui concourent à former le plexus cervical superficiel. Son rameau supérieur s'anastomose avec la deuxième paire, avec le ganglion cervical supérieur et avec le spinal; son rameau inférieur avec la quatrième paire.

La quatrième branche cervicale antérieure qui offre à son émergence la même disposition que les précédentes fournit le nerf phrénique, une branche qui concourt à former le plexus cervical, une anastomose à la troisième paire, et pour la cinquième paire un autre filet anastomotique, qui établit une communication entre le plexus cervical et le plexus brachial.

Ce sont les anastomoses en arcades formées par ces quatre branches qui constituent le plexus cervical, situé en dehors des quatre premières vertèbres cervicales, en avant du scaléne postérieur et de l'angulaire de l'omoplate, en arrière et en dehors de la jugulaire et de la carotide internes, du pneumogastrique et du ganglion cervical supérieur, derrière le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

Le plexus cervical fournit des branches superficielles, qui constituent le plexus cervical superficiel, et des branches profondes, qui forment ]q plexus cervical profond.

A. Les branches profondes du plexus cervical peuvent être divisées en branches internes ascendantes et descendantes.

1" Les branches internes et ascendantes sont des filets musculaires très courts qui partent : a) de la première cervicale, et qui vont au droit latéral et au petit droit antérieur ; b) de l'anse de la première et de la seconde paire et vont au grand droit antérieur; c) de la même anse qui vont au long du cou. La branche du slernn-cléido-m/islo'ùlien.'pvo\\eïii deJa

deuxième et de la troisième paire; elle pénètre dans la partie supérieure de ce muscle par la face profonde^ et s'anastomose avec les filets qui lui sont fournis par le spinal.

2° Les branches descendantes sont : a) la branche descendante interne, qui naît de l'anastomose de la deuxième et de la troisième paire, descend le long de la veine jugulaire interne, A la partie moyenne du cou, elle se dirige en dedans, soit en avant de la jugulaire interne, soit entre cette veine et la carotide primitive, et s'anastomose en arcade avec la branche descendante de l'hypoglosse. De la convexité inférieure de cette arcade naissent des filets destinés aux muscles de la région sous-hyoïdienne. Un des filets de cette branche remonte jusque dans la base de la langue avec la branche descendante de l'hypoglosse.

h) Le nerf 'phrènique naît quelquefois delà quatrième paire seule ; mais ordinairement il est constitué par des filets venus des troisième, quatrième et cinquième paires cervicales ; il reçoit même quelquefois un filet de la sixième. Ainsi constitué, il se dirige en bas et en avant, au-devant du bord antérieur du scaléne antérieur, et pénètre dans le thorax entre la veine et l'artère sous-clavières, en dehors du grand sympathique et du pneumogastrique. Au-dessus delà clavicule, le nerf phrénique est placé en arrière de l'interstice qui sépare les insertions inférieures du sterno-cléido-mastoïdien ; dans la péricardite et dans la pleurésie diaphragmatique, la pression sur ce point détermine souvent une vive douleur. C'est en dehors du sterno-cléido-mastoïdien que se trouve le point d'élection pour son excitation électrique {Fig. 182, 37).

Dans le thorax, les rapports du nerf phrénique sont diflérents à droite et à gaucho. A droite, il longe la veine cave supérieure, le tronc brachio-céphalique, la partie supérieure de la

veine azygos, passe en avant du hile du poumon, s'accole au péricarde, et se termine au diaphragme. A gauche, il est situé , plus profondément, passe en avant de la crosse de l'aorte, le long du tronc veineux brachio-céphalique, va se placer en avant du hile du poumon, s'adosse au péi'icarde pour contourner . la pointe du cœur, et enfin arrive au diaphragme.

Dans la région cervicale, le nerf phrénique donne une anas- . toraose au grand sympathique, et quelques petits filets qui se joignent au nerf du muscle sous-clavier, et il reçoit une anastoimose venue du ganglion cervical inférieur; et enfin il se divise : en filets antérieurs destinés au péricarde et au centre phré- • nique, en filets latéraux qu'on peut suivre jusqu'aux insertions . costales du diaphragme, et en filets ^postérieurs qui se ter- : minent dans les piliers du diaphragme. Les deux nerfs phréiniques s'anastomosent entre eux par des rameaux trans- 1 versaux ; d'autres filets concourent avec le grand sympathique i à former les plexus diaphragmatiques ; quelques-uns vont à la concavité des ganglions semi-lunaires ; enfin, le nerf phrénique . gauche envoie quelques rameaux au plexus surrénal corres- : pondant. Les branches terminales ou diaphragmatiques du nerf : phrénique peuvent être divisées en deux groupes ; les rameaux ! 50ws-j9?ewraw£c, qui rampent à la face supérieure du muscle, tet les rameaux sous-péritonéaux.

Le nerf phrénique est la voie centrifuge la plus importante du réflexe respiratoire ; on peut par une section de la moelle au-dessous de l'origine de ce nerf paralyser tous les autres muscles qui concourent à la respiration, et on constate ainsi :qae le diaphragme pourrait suffire à lui seul. Le nerf phré- : nique peut être paralysé en conséquence de compressions <i exercées par des tumeurs de la région cervicale ou de lésions ' traumatiques : cette paralysie peut encore, comme l'a montré ^ Dochenne (de Boulogne), résulter de l'intoxication saturnine.

L'hyperkinésie de ce nerf peut se traduire par des spasmes toniques ou cloniques.

Si le nerf phrénique est surtout un nerf moteur il paraît cependant doué d'une certaine sensibilité au moins à la douleur ; il est le siège de phénomènes douloureux dans la pleurésie diaphragmatique ; il peut même être atteint de névralgie (-Peter), se traduisant par des points douloureux au niveau des apophyses épineuses des troisième, quatrième et cinquième vertèbres cervicales, au-dessus de la clavicule, aux attaches diaphragmatiques surtout en avant. Dans un cas de névralgie que j'ai eu occasion d'observer à la suite d'une péricardite guérie, la douleur s'était propagée dans le domaine des branches cervicale transverse, mastoïdienne et sus-claviculaire.

-B. Les branches superficielles du plexus cervical naissent de la même manière que les précédentes ; mais, après s'être dirigées vers le bord postérieur du muscle sterno-clèidoraastoïdien, elles se distribuent aux téguments de la région latérale du cou et de la tête, et à la partie supérieure de la région antérieure du thorax.

i" La branche antérieure, cervicale superficielle ou cermcale transverse, na.\t de l'anse formée par l'anastomose de la deuxième et de la troisième paires ; après s'être dirigée en arrière sous le sterno-cléido-mastoïdien, elle se réfléchit sur le bord postérieur de ce muscle, monte en se dirigeant en avant, entre le sterno-cléido-mastoïdien et le peaucier. Après avoir croisé la jugulaire externe, elle se divise en deux rameaux : l'un, ascendant, perfore le peaucier, et se ramifie en s'entrecroisant avec les filets de la branche cervico-faciale de la septième paire, dans la peau de la joue et du menton ; l'autre, descendant, se dirige en bas et en dedans, traverse le peaucier, et se distribue aux téguments de la partie moyenne et

inférieure du cou. Uu des filets de ce dernier rameau remonte le long de la jugulaire externe jusqu'à la région sus-hyoïdienne.

2° La branche auriculaire sort de la troisième paire avec la branche cervicale superficielle ; elle se porte en bas et ei^ arrière, jusqu'à la partie moyenne du sterno-cléïdo-mastoïdien. Elle se recourbe sur le bord postérieur de ce muscle, puis sur la face antérieure, sous le peaucier; elle donne alors des rameaux faciaux ou parotidiens qui, après avoir traversé la parotide d'arrière en avant, vont se ramifier dans la peau de la joue. Arrivée au voisinage de l'angle de la mâchoire, elle se divise en deux branches : l'une externe, tout à fait superficielle, pour la peau de la face externe du pavillon de Toreille ; l'autre, interne, plus profonde, traverse laparotide et, après s'être anastomosée avec le rameau auriculaire du facial, se divise en deux filets, dont un, postérieur ou mastoïdien, se distribue à la peau de la région mastoïdienne, et un autre antérieur va à la peau de la partie postérieure du pavillon ; quelques fibres traversent le cartilage pour se rendre à la peau de la gouttière de l'hélix.

3* La branche mastoïdienne, ou occipitale externe, a la même origine que les précédentes; elle se dirige en dehors, parallèlement au grand nerf sous-occipital, entre la peau et la partie supérieure du splénius. Au niveau de l'apophyse mastoïde, elle se divise en rameaux antérieurs, qui s'anastomosent avec les rameaux de la branche auriculaire et vont à la région de la tempe, et en rameaux postérieurs, qui passent sur le muscle occipital, et se ramifient dans la peau de la région latérale de l'occiput.

4° Les branches sus-claviculaires viennent de la quatrième paire cervicale. Elles se dirigent en bas et en arrière, contournent le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien et, sur la partie inférieure de ce bord, se divisent en filets internes pu sternaux, filets moyens ou sus-claviculaires, et filets

externes ou sus-acromiaux, destinés à la peau qui recouvre la moitié supérieure du sternum, à celle qui recouvre la clavicule et la partie inférieure du grand pectoral, et aux téguments du moignon de l'épaule, en avant et en arrière.

En somme, le plexus cervical offre des branches profondes destinées aux muscles et des branches superficielles destinées à la peau. Il s'anastomose : 1° avec le pneumogastrique, par un filet qui part de la première arcade ; 2° avec le grand sympathique, qui reçoit deux filets pour les ganglions cervicaux supérieur et moyen; 3° avec le spinal, par les filets musculaires du sterno-cléido-masto'idien et du trapèze ; 4" avec le grand • hypoglosse, par la première arcade et par la branche descendante interne ; 5» et enfin avec le plexus brachial, par un rameau qui va de la quatrième à la cinquième paire.

§ 5. — Plexus brachial.

Le plexus brachial est constitué par un rameau de la quatrième paire cervicale, par les quatre dernières paires cervicales et une partie delà première dorsale. Nous avons vu plus haut que les différentes branches se combinent de telle façon que chacune d'elles concourt à la formation de plusieurs des nerfs périphériques qui constituent les branches terminales du plexus {Fig. 183). La description des connexions apparentes des branches dans le plexus ne peut être d'aucune utilité, d'autant plus qu'elles n'ont pas la fixité qu'or, leur attribue. Contentons-nous de dire que les six branches nerveuses destinées à former le plexus brachial convergent les unes vers les autres en s'anastomosant, pour former un feutrage inextricable au scalpel et qui donne naissance aux nerfs du membre supérieur. Ce plexus, large à son extrémité supérieure, se rétrécit à sa

partie moyenne, pour s'élargir de nouveau à la périphérie. II est aplati d'avant en arrière, s'étend obliquement en bas et en dehors, de la ligne des trous de conjugaison au creux axillaire. Il passe entre les scalènes, au-dessus de l'artère sousclavière ; puis il se place entre la clavicule et le muscle sousclavier en haut et en avant, et la première côte et le bord supérieur du grand dentelé en bas et en arriére, croisant les artères scapulaires postérieure et inférieure.

C'est au-dessous de la clavicule qu'il se rétrécit avant de s'élargir de nouveau par la divergence de ses branches terminales. Il est alors en rapport : en arriére avec les deux premières côtes et les premières digitations du grand dentelé, en dehors avec le tendon du sous-scapulaire et l'articulation de l'épaule, : recouvert en avant par le petit pectoral et le grand pectoral. : Ses rapports avec les vaisseaux sont particulièrement importants; entre les scalènes, l'artère sous-clavière est placée au- I dessous du plexus, au niveau de la clavicule, elle est en avant, I et enfin dans le creux axillaire l'artère se trouve enlacée par Il^s deux faisceaux d'origine du nerf médian. La veine soust clavière est séparée du plexus d'abord par le scaléne antérieur, j puis par l'artère.

Les origines et les rapports du plexus brachial sont très 1 importants à connaître pour l'intelligence des troubles dont i l'innervation du membre supérieur peut être le siège. Les : racines du plexus brachial peuvent être lésées au niveau de leur sortie du canal rachidien, soit par un traumatisme vagissant directement sur elles, soit en conséquence de fractures ou de lésions inflammatoires ou néoplasiques de la colonne vertébrale. En raison de la distribution diffuse des fibres de chaque racine, les troubles névralgiques ou paralytiques offrent une topographie différente de celle qu'on observe lorsque le tronc d'un nerf périphérique est atteint.

Ducheiine (de Boulogne) et M. Erb ont décrit une paralysie du bras qui comprend d'une manière prédominante le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur, et que l'on a pu attribuer à une lésion des cinquième et sixième paires cervicales ; mes dissections m'ont montré en effet que ce sont bien ces paires qui innervent les muscles atteints. On peut remarquer toutefois que les filets de ces muscles ne sont pas les seuls qui soient fournis par ces deux paires. D'autres faits montrent qu'à la suite d'une paralysie totale du membre supérieur produite dans les mêmes circonstances, il peut arriver que le groupe de Erb reprenne ses fonctions : il reste alors une paralysie des muscles du bras et de l'avant-bras, avec une anesthésie comprenant la main, l'avant-bras et l'épaule. On désigne cette paralysie sous le nom de paralysie radiculaire inférieure, par opposition au type Duchenne-Erb, auquel on réserve le nom paralysie radiculaire supérieure.

Un certain nombre de névralgies affectent la même distribution que la paralysie radiculaire inférieure et pourraient reconnaître, pour cause, une lésion localisée de même siège. J'ai observé un accès de névralgie dans lequel la douleur était localisée au trajet du nerf cubital et du premier intercostal ; cette névralgie s'est accompagnée de mydriase avec saillie de l'œil du côté correspondant et qui ont disparu avec le phénomène douloureux. Cette observation concorde avec les faits de paralysie radiculaire inférieure du plexus brachial, dans laquelle on a observé du rayosis avec rétraction du globe oculaire.

Les expériences de M"* Klumpke montrent que, chez le chien, les troubles oculo-pupillaires sont dus à la lésion du rameau communiquant du premier nerf dorsal, rameau qui met le grand sympathique en rapport avec le centre cilio-spinal dilatateur de Budge et Waller. L'enfoncement de l'œil déterminé par la paralysie du muscle orbitaire de Mùller indique encore une lésion du sympathique»

Le plexus brachial lui-même peut être atteint dans le creux sus-claviculaire par des traumatismes ou par des néoplasmes. Au niveau de la clavicule, il peut être blessé par un des fragments de cet os fracturé. Enfin, au niveau du creux axillaire, il peut encore êti'e atteint, soit par la tête de l'humérus luxé, soit par un fragment dans les cas de fracture de la partie supérieure de cet os. Les anévrysmes de la sous-clavière s'accompagnent très fréquemment de troubles nerveux dus à la compression du plexu.s qui a des rapports avec elle sur tout son parcours. Les paralysies ou les névralgies plexiques qui résultent de ces diflerentes causes ne peuvent guère être caractérisées que par la diffusion et par l'irrégularité de la distribution des phénomènes morbides.

Le plexus brachial fournit des branches collatérales et des branches terminales. Les branches collatérales peuvent être divisées en trois groupes, suivant qu'elles naissent au-dessus, au niveau ou au-dessous de la clavicule.

A. Les branches collatérales qui naissent au-dessus de • la clavicule sont : 1* Le nerf du, sous-clavier, qui naît souvent exclusivement de la cinquième paire {Fig. 183), pénètre ' dans le muscle par sa face profonde ; il fournit un filet qui part 1 de son côté interne pour s'anastomoser avec le nerf phrénique. — 2° Les nerfs de V angulaire et du rhomboïde naissent souvent de la cioquième paire et quelquefois de la quatrième, c'est-à-dire du plexus cervical. Ils sont destinés exclusive- I raent à chacun des muscles dont ils portent le nom : quelquefois cependant le nerf de l'angulaire envoie un filet au muscle I rhomboïde, et le nerf du rhomboïde envoie un filet au bord interne du trapèze.. Les muscleii angulaires de l'omoplate

rhomboïde sont quelquefois affectés ensemble ou isolément de spasme ou de paralysie. — 3"» Le nerf du grand dentelé, nerf respiratoire eœterne de Ch. Bell, naît en général des cinquième et sixième paires cervicales. C'est un cordon très long, qui se dirige en bas et en dehors, en avant du scalène antérieur, en arriére du plexus brachial et des vaisseaux axillaires, gagne l'angle postérieur du creux de l'aisselle et se place entre le sous-scapulaire et le grand dentelé, donnant des filets à toutes les digitations de ce muscle. Le muscle grand dentelé est quelquefois affecté isolément de paralj'sie qui, lorsqu'elle se produit dans la période de développement, paraît jouer un rôle important dans la patliogénie des déviations de la colonne vertébrale. — 4° Le nerf sus-scapulaire naît de la cinquième paire cervicale, au niveau de sa réunion avec la sixième. 11 se dirige en bas et en dehors avec l'artère et la veine sus-scapulaires, dont il se sépare pour passer dans l'échancrure du bord supérieur de l'omoplate ; puis il se place entre le sus-épineux et le scapulum. Il se recourbe sur le bord antérieur de l'épine de l'omoplate, et se divise en deux rameaux qui vont, l'un à la partie supérieure, l'autre à la partie inférieure du sous -épineux. Au moment où il passe au-dessous du sus-épineux, il fournit des filets qui animent ce muscle. — 5" Le nerf sous-scapulaire supérieur naît aussi, en général, de la cinquième paire; il se porte dans la partie supérieure du muscle sous-scapulaire. La plupart des muscles qui s'insèrent à l'omoplate sont fournis par la cinquième paire cervicale;/j£oa noiinluoihr, . B . Branches qui naissent au niveau de la clavicule. Ce sont les nerfs thoraciques, au nombre de deux. — 1° Le nerf du grand pectoral, ou grand nerf thoracique antérieur, naît à la partie antérieure du plexus ; fourni par les cin-^ quième, sixième et septième paires, il descend au-devant de la veine sous-clavière, jusqu'à la face profonde du grand pecto-

ral dans lequel il s'épuise. — 2° Le nerf du petit pectoral, ou petit nerf thoracique antérieur, naît, plus bas que le précédent, des septième et huitième paires cervicales et de la première dorsale ; il descend en arrière de l'artère sous-clavière, et reçoit du nerf précédent une anastomose qui embrasse les vaisseaux sous-claviers ; puis se distribue pour la plus grande partie au petit pectoral, et envoie quelques filets au grand pectoral. La paralysie isolée du grand et du petit pectoral est fort rare.

C. Les branches qui naissent au-dessous de la clavicule sont :

Vhenerf circonflexe OM axillaire, souvent considéré comme une des branches terminales du plexus cervical, naît en arriére de ce plexus de filets qui proviennent de la cinquième et de la sixième paire. C'est dans la partie moyenne du triangle susclaviculaire que se trouve le point d'élection pour son excitation électrique {Fig. 182, 30). Il se porte en bas et en dehors, au-dessous du muscle sous-scapulaire qui le sépare de l'articulation scapulo-humèrale. Après avoir contourné en arrière et en dehors le col chirurgical de l'humérus, il passe dans le quadrilatère formé en dehors par l'humérus, en dedans par la longue portion du triceps, en haut parle petit rond, en bas parle grand rond. Il se divise, au niveau du bord postérieur du deltoïde, en filets multiples qui pénètrent dans ce muscle ; quelques-uns même le traversent et arrivent jusqu'à la peau de l'épaule; d'autres se portent à l'articulation scapulo-humèrale. Dans son parcours, il fournit lenerf du petit rond, etle rameau cutané de l'épaule, qui, au niveau du bord postérieur du deltoïde, se porte en haut et en avant, et v-a se ramifier en filets ascendants, : transverses et descendants dans la peau de la partie postéi rieure du moignon de l'épaule ; quelques-uns de ces filets ■ s'anastomosent avec les rameaux perforants.

Le nerf axillaire est assez fréquemment lésé dans les luxations de l'articulation de l'épaule, et en particulier dans lavariélé sous-claviculaina; il en résulte une paralysie du deltoïde, avec une anestliésie du moignon de l'épaule qui est le seul symptôme appréciable tant que le membre est maintenu dans l'immobilité. En conséquence de lésions inflammatoires de l'articulation scapulo-liumérale, ojp.,.yoit quelquefois se développer une atrophie du deltoïde, atrophie réflexe qui peut peut-être s'expliquer par l'irritation directe des filets articulaires. Toutes les lésions des jointures peuvent déterminer des atrophies musculaires du même genre, et qui ont pour caractère commun de prédominer dans les muscles extenseurs de l'articulation atteinte (1).

2° Le nerf s,OiUS-scapitlaire inférieur naît souvent de la cinquième paij.")Ç, ,11 est destiné ,e,î.çj.usivement au muscle dont

,^1 porte le non?,. . ij h--) c-i^ . ■ • •.-

,.;3° Le. nerf du grand dorsal mît, ,en ■gén,éral,.de la septième paire ; il se dirige en bas et en dehors, entre le sousscapulaire et le grand dentelé, et va se ramifier dans le muscle ,grand, dorsal.

y „]4i'^.^X'.^ nerf ,du, igrand rond naît ordinairement de la sixième paire,,, et.se, rend, au muscle en s'accolant à la face profonde du sous-s,capulaireti,.,(=

li, .■ avarvè!»?,'-' -. J

hes . branches terminales du plexus brachial sont au npml^re ,de cinq : le brachial cutané interne, le rausculocutané, le médian, le cubital et le radial.

- Gharcpt, Leçons su?- lis maladies d\i système nerveux, 1S82, t. III, — Giiyon et Feré, .vo<e sur Valrophb; musculaire consécutive aux traumalismes h^^<\he {kii(^grés^msdicalt l^Sl). etc.

iJOlj lii lui) c.U'jlJ

1" Nerf brachial cutané interne.

Le nerf brachial cutané interne est le plus pétîii'dfes inei'fs du plexus brachial. Il naît de la partie la' plus interne Ide ^ce plexus et provient de la première paire dorsale (R C I, fig. 183). Il se porte' en bas, parallèlement au nerf cubital, croise la veine basilique, en se plaçant en avant d'elle et dans sa gaîne, en arrière de l'artère axillaire, en dedans du nerf médian. A la partie moyenne du bras, il traverse l'aponévrose, avec la veine basilique, et se divise en deux branches'':''^^!''""

?La branche antérieure ou cubitale, plus volumineuse, accompagne la veine basilique, passe sur la partie interne du pli du coude, et se divise en filets qui passent les uns en avant, les autres en arrière de la veine médiane basilique; et peuvent être atteints dans la saignée de cette veine. Dès filets. interne s vont à la peau de la partie interne et postériéure dë i'avantbras, et peuvent être suivis jusqu'au carpe; des filels externes se distribuent à la peaU de la -partie antérieure de i'aviiutî-bras et jusqu'à la paume de la main; ils s'anastomosent' avec le musculo-cutané et une branche perforante du cubital: •

La branche postérieure se dirige en bas, en avant de l'épitrochlèe qu'elle contourne, puis se porte en arrière et en dedans, donne quelques filets à la peau de la région du coude, et se ramifie sous la peau de la partie postérieure de Tavant-bràs, jusqu'au poignet. I/^^idnc- -el n/jibèoT el .èr.Btfr^

Dans la première partie de son trajet, le brachial cutané interne s'anastomose dans l'aisselle avec le deuxièiijie èt quelquefois avec le troisième nerf intercostal, par une' petite branche cutanée qui se ramifie dans la peau de la face interne du bras. La présence de filets intercostaux dans cette branche brachiale cutanée rend compte des douleurs que l'on observe

quelquefois flans cette région en conséquence de tumeurs cancéreuses dn sein. -'^i

Le nei'f brachiaj -cutané interne s'anastomose en outre avec une branche désignée par Cruvëîlhiér sous le nom d'accessoire du brachial ow^(2niè?t?%i<3î';|e, ,et cbnsidérée tantôt comme une brancKe collatéral é'i'M^tôlfciçoi^me une branche terminale du plexus brachial^ -tràcbessoirè,\qui paraît naître de la huitième paire eerKieale-j^ro'i'ii^t ^rilréalité delà première dorsale (AGI fig. 183), C'est une Vrainçll^ J^^i^B^.^ grêle, qui suit le bord inférieur du plexus jusique dans le creux axillaire, puis suit le trajet du brachial cut^pé|à73r„^àpe interne du bras, où elle s'épuise au voisinage du cojid| t 'jjèjie branche s'anastomose aussi avec les deuxième et^ Wi^^|ii^^ intercostaux. i i-ui^ .q

y .Nerf onusculo-cutane.

Le nerf niufcmo-cûf.àné naît de la partie externe du plexus brachial et provient des cinquième et sixième paires cervicales (M. G, fig. 183). Il se porte vers le muscle coracobrachial qu'il traverse oblliquement de haut en bas et d'arrière en avant, ce qui luila fait donner le nom dé nerf perforant de Cassérius. AU.^--\^1n, ;Ui|'.---î^

A sa sortie du musclé, lih. il est assez superficiel pour pouvoir être excité électriqueitient {Fig. 188, 15), il se place dans, le sillon qui sépare le 'brachial antérieur du biceps ; au niveau du tendon de ce dernier muscle, il perfore l'aponévrose et devient sous-cutané. C'est alors qu'il se divise en deux rameaux, l'un interne, l'autre externe, qui passent le premier en avant, le second, en arrière delà veiné médiane céphalique, et peuvent être blessés dans la saignée de cette veine. Dans ce trajet le nerf musculo- cutané fournit les rameaux musculaires suivants : 1° deux filets au coraco-brachial, dont un, le supérieur, traverse le

muscle pour aller se jeter dans le biceps 2» d'autres . filetsf» pour la partie postérieure du biceps ; 3° enfin . u'j un rameau plus considé- .

rable pour le brachial '^'^■'^ antérieur. Un des filets du biceps va à la partie antérieure de l'articula- tion du coude; un autre filet du musculo-cutané s'anastomose au milieu du bras avec le médian (V. p. 404).

Les branches terminales se distribuent de la manière suivante : Là branche externe va à la peau delà face dorsale de l'avant-bras, et peut être suivie jusqu'au carpe, où elle s'anastomose avec un rameau perforant du nerf radial. La branche interne, plus considérable, se distribue à la peau de la moitié externe de la face antérieure de l'avant-bras, jusqu'au niveau de l'éminence thénar; elle s'anastomose

iev b1 eh enhiii^ ne

hrfrUîai?.' M^i/* ^^/^^ f^C^^ antérieure du membre supérieur. — A b! artère S ixmair7- ^ f médian ; - N M G, nerf musculo-culané ; - N A X, v'in'^p" I^' nerf ulnaire; - M B, musclo Nceps : - N R, nerf art Te 'radi-dt • v'rT"D'^ mterosscux ; - A U L N, artère ulnaire; - A R, arx. re radiale , — N U P, nerf ulnaire profond.