FaiTabeu!, Des memiiranei séreuses (Th. a^r

recherché cette rupture dans les autopsies. Du reste, le liquide sous-arachnoïdien s'écoule aussi, quelquefois à la suite des fractures de l'éthmoïde, et l'ouverture de la membrane n'est pas plus facile à trouver. D'après Axel Key et Retzius, des gaines arachnoïdiennes accompagneraient les racines nerveuses jusqu'aux ganglions spinaux et même les nerfs phériphériques jusqu'à leur extrémité : tous ces cordons seraient contenus dans une cavité unique, limitée par une gaine conjonctive, tapissée à son intérieur par un épithélium plat, à cellules polygonales. L'épithélium de l'arachnoïde est, en effet, comme celui de toutes les séreuses, un épithélium pavimenteux.

L'arachnoïde viscérale constitue une membrane mince et extensible; aussi lorsque la paroi osseuse et la dure-mére, ont été rompues, se laisse-t-elle distendre. C'est elle qui forme la paroi de la méningocéle traumatique.

Elle est constituée par des faisceaux conjonctifs entrecroisés et quelques fibres élastiques fines. D'après M. Sappey, il n'existerait dans l'arachnoïde, ni artères, ni veines, ni lymphatiques, ni nerfs. Cependant Axel Key admet que les franges arachnoïdiennes sont en connexion avec les lymphatiques de la dure-mére, et jouent un rôle important dans la propagation de certains néoplasmes. D'autre part, Bourgery, Luschka, Benedikt auraient observé des nerfs dans l'arachnoïde.

Ou peut dire que l'arachnoïde n'a pas une pathologie qui lui soit propre. C'est tout a fait théoriquement qu'on a pu décrire autrefois une arachnitis aiguë. Si chez les alcooliques la séreuse encéphalo-médullaire peut s'enflammer chroniquement, elle n'est pas seule atteinte. Dans la méningite aiguë, c'est surtout le tissu conjonctif sous-arachnoïdien qui est atteint, et tandis que dans la méningite franche, l'exsudat siège surtout à la convexité, c'est surtout à la base de l'encéphale qu'on le trouve

dans la méningite tuberculeuse. Cette localisation à la base n'est toutefois pas exclusive, et chez l'adulte en particulier, il arrive souvent qu'on la trouve confinée sous formes de plaques dans la région des centres moteurs, où elle détermine des foyers de méningo-encéplialite corticale (1) susceptibles de déterminer des convulsions ou des paralysies, qui peuvent encore être déterminés par de petits foyers de ramollissement ou d'hémorrhagie capillaire reconnaissant pour cause une compression de vaisseaux qui se rendent aux masses centrales par les formations néoplasiques (2).

On observe iissez souvent sur l'arachnoïde spinale des plaques blanches nacrées, quelquefois très petites et n'ayant que 1 ou 2 millimétrés! de diamètre, d'autres fois dépassant un demi-centimétre carré, à limites irrégulièrement dentelées, de consistance cartilagineuses ou osseuses . Elles sont constitués par du tissu conjoncfif offrant une disposition analogue à celles des plaques fibreuses de la rate ; plus tard il s'y développe du tissu osseux vrai, et elles représentent de véritables ostéomes hétéroplasiques. Elles sont plus fréquentes sur la partie postérieure de la moelle, comme l'avait déjà remarqué Sabatier, qui paraît avoir décrit le premier ces lésions (3) ; et elles prédomnent en général dans la région dorso-lombaire , mais on peut les rencontrer sur toute l'étendue de la moelle, et sur ses deux faces. Sur l'arachnoïde cérébrale, elles sont beaucoup plus rares , cependant nous les avons vus former un pavage presque continu sur les hémisphères d'un cerveau de vieillard. Ces plaques fibreuses ou osseuses se rencontrent en effet de préférence

1. Landoiizy (L.), Conlrihulion à l'dlude dp.i convulsions et paralysies line aux m^ninf/o-encifphalile.i fronlo-pariiJla Ils (Th. 1876). — Chanlcinesse, Etude mr la rmfriinçiiti; luerculeuxe de L'adulte, les formes anormales en particulier (Th. im). ^

2. Rendu '([.), Recherche/i cliniques et anatomiques sur les paralysies liées à la m'fninfjite tuhr^culruse (Th., 187.3).

'6. LoDstein, C. /<. a la Fnculld de mMecine de Strasbourq sur l'état actuel de son Muséum onatomique CStrasb., 1820, p. 34;.

à un âge avancé; mais Tamburini affirme leur fréquence à l'âge adulte chez des paralytiques généraux (1) ; nous en avons trouvé de très nombreuses sur la partie postérieure de la moelle, exclusivement chez un homme de trente cinq ans, qui était atteint d'une sclérose fasciculée postérieure avec fausses membranes méningées. Cette circonstance semble bien indiquer une origine inflammatoire ; pourtant, en général, la plaque repose sur une arachnoïde transparente alentour. Rien n'autoriseà attribuer à ces plaques un trouble fonctionnel quelconque comme M. Tamburini tend à le croire, avec MM. .Taccoud et Chvostek.

§ 3. — Pie-mère.

La pie-mère, l'enveloppe la plus profonde des centres encéphalo-médullaires, et qui leur est immédiatement appliquée, est constituée par une trame lâche et ténue de tissu conjonctif, soutenant un réseau d'artérioles et de veinules. La piemère cérébrale et la pie-mère médullaire offrent d'ailleurs une différence très importante dans la proportion de leurs éléments conjonctifs et vasculaires : tandis que la pie-mère cérébrale est presque exclusivement constituée d'un lacis de vaisseaux, dans la pie-mère spinale l'éléraent conjonctif est prédominant ; tandis que la pie-mère cérébrale envoie surtout dans le cerveau des prolongements vasculaires, la pie-mère spinale envoie dans la moelle de nombreux prolongements fibreux, dont l'inflammation chronique paraît jouer un rôle important dans l'évolution des scléroses systématiques et combinées de la moelle. Il existe encore une autre différence entre les deux portions cérébrale et spinale : dans la première, la face externe

1. Tamburini, Innove asservi di osleomi d'ell ardcnoïde spinale nella paralysi progressiva {Rev. sper. de Freniatria, 1817, Faso. 1).

de la pie-mère adhère au feuillet profond de l'arachnoïde par des prolongements plus ou moins lâches qui constituent le tissu sous-arachnoidien ; dans la seconde, au contraire, les deux membranes n'ont aucune connexion, et sont séparées par le liquide céphalo-rachidien, qui pénètre du reste dans les espaces celluleux du tissu sous-arachnoïdien de la région encéphalique. Il existe donc entre l'arachnoïde et la pie-mère une cavité, d'autant plus comparable aux séreuses que Axel Key et Retzius y ont rencontré un revêtement éphithélial à cellules plates qui offrent plusieurs couches dans la région rachidienne.

Sur les hémisphères cérébraux, la pie-mère s'enfonce dans les sillons qui séparent les circonvolutions ; mais tandis que la plupart des auteurs admettent qu'il s'agit d'une réflexion totale dans le sillon ou la pie-mère enverrait deux feuillets adossés, Batty Tuke a soutenu que la pie-mère passe d'une circonvolution à l'autre et n'envoie dans le sillon intermédiaire qu'un prolongement simple pour soutenir les vaisseaux.

Dans la région spinale, la pie-mère envoie des prolongements, qui soulevant le feuillet viscérale et l'arachnoïde, vont se fixer à la face profonde de la dure-mère. Ces prolongements sont filamenteux et irréguliers comme ceux qui sont situées en avant et en arrière de la moelle, où ils présentent une forme fixe et une situation constante comme les ligaments dentelés et le ligament coccygien.

Les ligaments dentelés situés longitudinalement de chaque côté de la moelle, sont constitués par une série de 18 à 20 festons triangulaires, dont le sommet s'insère à la dure-mère, et dont la base adhère à la pie-mère, et répond aux faces latérales de la moelle, entre les racines antérieures et les racines postérieures. C'est au niveau de ces racines que les angles basilaires des ligaments triangulaires sont en continuité, de telle sorte que deux ligaments voisins formant une concavité externe cor-

respondent à l'émergence de chaque racine. Le ligament coccygien n'est pas seulement constitué par la terminaison du canal pie-mérien; il renferme encore le flum terminale formé d'une couche mince de substance grise nerveuse limitant un canal très irrégulier.

La pie-mère envoie des prolongements dans les ventricules du cerveau: nous aurons occasion de revenir sur leur étude. D'autre part, elle enveloppe l'origine des nerfs, tant crâniens que rachidiens; elle leur forme une gaîne conjonctive qui les accompagne jusqu'à leur terminaison et qui constitue le névrilemme .

La face interne de la pie-mère adhère au cerveau par les veinules qu'elle en reçoit et par les artèrioles qu'elle y envoie, entourées d'une couche conjonctive plus ou moins lâche. Cette adhérence est très intime chez les jeunes sujets ; chez les vieillards, au contraire, la pie-mère se laisse très facilement détacher des circonvolutions cérébrales. Dans la périencéphalite chronique diffuse, les travées fibreuses sont épaissies, la pie-mère happe au cerveau, ou même lui adhère si complètement qu'il est impossible de l'enlever sans détacher une couche plus ou moins épaisse de substance cérébrale, quelquefois toute l'épaisseur de la substance grise.

Dans sa partie spinale, la pie-mère envoie par sa face interne des prolongements multiples au cordon médullaire. Les deux principaux sont : 1° le prolongement médian postérieur, constitué par un seul feuillet qui s'enfonce profondément jusqu'à la commissure grise; 2* le prolongement médian antérieur est constitué par une véritable réflexion de la pie-mère ; il est formé par conséquent de deux feuillets qui se réunissent au-devant de la commissure blanche. Outre ces prolongements, la pie-mère envoie entre les faisceaux des cordons blancs des travées conjonctives dont l'inflammation chronique et l'épaississement constituent la substratum anato-

mique des scléroses ' systématiques, diffuses ou disséminées.

La pie-mère en effet est essentiellement constituée par des éléments conjonctifs qui ont une prédominance très marquée dans sa partie médullaire. Elle se distingue de l'arachnoïde par l'absence à peu près complète d'éléments élastiques, et par une grande quantité d'éléments cellulaires. La pie-mère cérébrale est une membrane extrêmement vasculaire. Tandis que la pie-mère spinale joue le rôle d'un organe de contention et de groupement des éléments nerveux, la pie-mère encéphalique concourt surtout à la nutrition de l'organe, et elle sert de support aux vaisseaux de l'écorce.

Outre les vaisseaux sanguins, la pie-mère contiendrait d'après Fohmannun grand nombre de vaisseaux lymphatiques, dont M. Sappey nie l'existence.

La pie-mère contient un grand nombre de nerfs décrits par Purkinje et Krause, fournis surtout par le système sympathique, et particulièrement destinés aux vaisseaux. Dans la région encéphalique, ces nerfs, qui suivent pour la plupart le trajet des artères, proviennent du plexus carotidien.

En raison de sa vascularité, la pie-mère cérébrale offre fréquemment des phénomènes d'anémie ou de congestion, susceptibles de déterminer des troubles fonctionnels plus ou moins importants. La congestion active constitue le premier stade des processus inflammatoires ; la congestion passive, pour peu qu'elle soit durable, détermine de l'œdème du cerveau et un certain degré d'hydrocéphalie.

Les inflammations de la pie-mére se présentent sous la forme aiguë ou sous la forme chronique : 1° la lepto-mênincjiie aiguë franche peut être traumatique ou spontanée ; elle se produit quelquefois d'une manière épidémique, et offre alors la forme cérébro-spinale : on trouve dans l'espace sous-arachnoïdieu un exsudât séro-fibrineux prédominant au niveau des confluents

et sur le trajet des vaisseaux; l'arachnoïde adhère à la piemère et est affectée dans les mêmes régions.

La lepto-mèningite chr^onique simple se présente sous forme d'épaississements, de plaques nacrées, qui peuvent occuper toutes les parties de la pie-mère, déterminant des phénomènes de compression lorsqu'elle siège au niveau des racines des nerfs, ou des troubles vasculaires lorsqu'elle siège sur les vaisseaux. La lepto-méningite spécifique peut résulter de l'infection générale dans cei'taines maladies épidémiques ; elle se présente surtout à l'état subaigu ou chronique dans la syphilis et la tuberculose ; la lepto-méningite syphilitique se montre sous la forme gommeuse et sous la forme scléreuse (Fournier), dans laquelle les lésions artérielles amènent fréquemment des ramollissements par thrombose. La lepto-méningite tuberculeuse se présente sous forme d'infiltration, de nodules embryonnaires et sous la forme de tumeurs; l'arfcérite spécifique peut, comme dans la méningite syphilitique, amener des ramollissements par thrombose ; mais tandis que dans la première, les productions gomraeuses ne s'accompagnent d'aucune accumulation de liquide, l'œdème et l'augmentation du liquide céphalo-rachidien est la règle dans la méningite tuberculeuse.

La lepto-méuingite tient une place importante parmi les lésions de la paralysie générale ; et, d'autre part, certaines lepto-méningites diathésiques sont capables de déterminer des complexus symptomatiques très analogues à celui de la paralysie générale, la lepto-méningite syphilitique scléreuse en particulier.

Notons enfin qu'en raison de la continuité du tissu la membrane interne du cerveau offre en général des lésions analogues à celles de la pie-mère.

La pie-mère ne contient point de graisse à l'état normal ;

cependant Virchow dit qu'on en observe quelquefois des dépôts sur le raphé du corps calleux et de la voûte à trois piliers ; Parrot a signalé l'exagération de cette disposition et la production d'un lipome diffus sur le corps calleux. Le plus souvent les lipomes de la pie-mère se développent à la base du cerveau vers le chiasma et les tubercules mamillaires (Meckel, Virchow, Chiari, Féré); ces tumeurs sont d'ailleurs en général d'un petit volume; en général ils sont gros comme des pois. Dans le canal rachidien, on observe quelquefois des productions graisseuses sous-araclinoïdiennes adhérentes à la piemére et qui affectent en général la forme diffuse.

La pie-mère donne quelquefois naissance à des tumeurs épithéliales (épithéliomes pavimenteux et épithéliomes papillaires) : le cholestéatome, qui se développe particulièrement à la base de l'encéphale sous forme de tumeurs conglomérées, est une variété d'épithéliome infiltré de cristaux de cholestérine qui lui donnent son aspect nacré caractéristique.

§4. — Liquide céphalo-rachidien.

Nous avons dit que la pie-mère était complètement séparée de l'arachnoïde dans la région rachidienne, et qu'elle ne lui était reliée dans la région encéphalique que par des travées conjonctives très ténues. Il existe donc entre ces deux membranes un espace qui a reçu le nom d'espace sous-arachnoîdien, et qui constitue un véritable sac rappelant les cavités séreuses ; il serait même revêtu^ d'après Axel Key et Retzius, d'un revêtement épithélial. Cette cavité diffère de la cavité arachnoïdienne en ce qu'elle contient un liquide particulier, le liquide céphalo-rachidien. Observé par Haller et Cotugno, le liquide céphalo-rachidien ou cérébro-spinal n'avait plus

guère fixé l'attention des anatoraistes et des physiologistes jusqu'à Magendie, qui l'étudia à nouveau. Magendie s'était tout d'abord trompé sur le véritable siège de ce liquide, et l'avait placé dans la cavité arachnoïdienne ; mais de nouvelles recherches lui montrèrent bientôt qu'il remplit l'espace sousarachnoïdien, aussi bien dans la région médullaire que dans la région cérébrale.

Ce liquide issu par transsudation des dernières ramifications

Fig. s (d'après H. Durct). — Flumina de la face externe des hémisphères cérébraux. — iî. 7io/.,flumen rolandien ; — B.sy^., numen sylvien;— L.syL,\a.z sylvien ; — 1, 2, 3, 4, rivi des flumina; — 5, 6, canal basilaire; —7, lac cérébelleux inférieur; — 8, lac cérébelleux supérieur.

artérielles, a ses sources dans les parties les plus profondes des centres nerveux, dans les gaines périvasculaires, qui communiquent avec les aréoles de la pie-mère. Dans la région spinale, il distend l'espace sous-arachnoïdien, qui offre, comme nous l'avons dit, une capacité disproportionnée avec le volume de la moelle épinière. Dans la région cérébrale, il se rassemble dans les sillons tertiaires, secondaires et primaires qui séparent les circonvolutions en formant des rivuli, des rivi, des fiu-

tnina (Duret) (1). Ces flumina vont se jeter dans les confluents ou lacs (Duret) : lac calleux, lacs sylviens, lac central (espace sous-arachnoïdien antérieur de Magendie), communiquant par un canal péripédonculaire avec le lac cérébelleux supérieur ; le collet du bulbe est entouré par des canaux basilaires et ver-

4 Cal.

4 C&rh