CHAPITRE XLI1 TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS

Lamotilité irienne qui normalement se traduit par des changements de diamètre de l'orifice pupillaire peut se trouver altérée par des influences diverses qui provoquent entre autres symptômes soit une dilatation permanente (mydriase), soit un rétrécissement permanent (myosis) de la pupille.

Si le fait se produit des deux côtés ou s'il existe sur un seul iris, le clinicien aura à tenir compte de l'égalité (isocorie) ou de l'inégalité (anisocorie) des pupilles.

Parfois encore on constate des ondulations de toute la membrane (iridodonésis ou tremblement de l'iris).

En raison de l'importance séméiotique de la pupille, quelques données anatomiques et physiologiques doivent être rappelées ici. L'état de la pupille dépend de l'état d'activité ou de repos des muscles de l'iris et de l'état de plus ou moins grande réplétion de ses vaisseaux. L'excitation directe du sphincter irien provoque du myosis; la mydriase résulte d'une excitation du dilatateur. De plus les nerfs ciliaires courts, émanés du ganglion ophtalmique, excités provoquent un myosis extrême, sectionnés une mydriase moyenne. Par contre l'excitation des nerfs ciliaires longs, constitués par des filets du nerf nasal et du sympathique cervical, est suivie d'une mydriase extrême et leur section d'un myosis moyen. Quand un seul de ces derniers est excité, la pupille ne se dilate que dans une partie de sa circonférence.

Les nerfs ciliaires courts (nerfs myotiques) peuvent être suivis à travers le glanglion ophtalmique dans le nerf moteur oculaire commun jusqu'à son noyau d'origine (dans la partie antérieure de la substance grise au-dessous de l'aqueduc de Sylvius sous le tubercule quadrijumeau antérieur et la commissure postérieure). Des fibres de la troisième paire passent à travers le noyau et au delà vont rejoindre les nerfs du côté opposé, d'où la synergie des deux pupilles.

Les nerfs ciliaires longs (mydriatiques) ont un trajet beaucoup plus long : leur foyer d'origine est situé dans la moelle dorsale supérieure et dans la portion inférieure de la cervicale ; les filets qui en émanent

sortent avec le deuxième nerf dorsal et gagnent le sympathique puis le ganglion ophtalmique.

L'excitation de l'écorce cérébrale au niveau de la moitié postérieure des circonvolutions frontales supérieure et moyenne provoque des mouvements latéraux de la tète et des yeux du côté opposé et de la mydriase.

Quelques auteurs ont nié l'existence des fibres radiées de l'iris et expliqué le resserrement de la pupille, consécutif à la section du sympathique, par une kyperhémie de ce diaphragme musculo-vasculaire. Mais les recherches de Fr. Frank ont démontré que les variations importantes et durables de l'orifice pupillaire consécutives à l'action directe ou réflexe de certains nerfs résultent de l'action des muscles de l'iris et ne sont pas subordonnées aux variations de la circulation. Ces dernières possèdent une action peu marquée, surtout appréciable lors des grands mouvements respiratoires.

A l'état normal les mouvements de la pupille surviennent, soit lorsqu'il se produit une modification dans l'excitation lumineuse de la rétine, soit lorsque l'œil modifie son adaptation pour la vision nette (accommodation). Une vive lumière, la fixation d'un objet rapproché provoquent le rétrécissement de la pupille, les conditions inverses la dilatent.

Dans le premier cas, l'impression nerveuse est transmise de la rétine par le nerf optique, le chiasma, les fibres non entre-croisées de la bandelette optique, le ganglion habenula, la commissure postérieure au centre situé dans le plancher du quatrième ventricule; puis l'excitation réflexe revient à l'iris par le nerf de la troisième paire. Cet acte réflexe est empêché par une destruction de la rétine, une section du nerf optique ou du chiasma ou des deux bandelettes optiques, la destruction du noyau du moteur oculaire commun, la section de ce nerf, la destruction du ganglion ophtalmique, ou la section de tous les nerfs ciliaires courts. Alors il y a mydriase. Gomme l'excitation lumineuse d'une seule rétine provoque, par action réflexe, les mouvements des deux iris, le défaut de synergie des deux membranes peut s'expliquer du côté de l'œil affecté, soit par une lésion sur la voie réflexe (moteur oculaire commun et noyau d'origine), soit par une lésion propre de son appareil myotique.

Dans la vision de près la pupille se contracte; pour la vision au loin elle se dilate. Les mouvements de l'iris sont synergiques de ceux du muscle ciliaire et du droit interne. Certaines affections médullaires, le tabès en particulier, détruisent cette synergie; la pupille réagit alors parfaitement pendant l'accommodation et la convergence, tandis qu'elle reste immobile sous l'influence de la lumière (signe d'Argyll Robertson). L'axe réflexe, qui unit les nerfs optiques à l'oculo-moteur,

est interrompu; tandis que persistent les communications entre les groupes cellulaires, qui dans le noyau de l'oculo-moteur président aux mouvements de la pupille, de l'accommodation et de la convergence. A l'immobilité réflexe de la pupille dans le tabès dorsal s'ajoute d'ordinaire un myosis prononcé ; dans quelques cas cependant l'orifice irien conserve son diamètre normal ou même s'élargit.

On peut encore signaler que l'excitation des terminaisons du trijumeau au voisinage de l'œil provoque du myosis sans doute par dilatation réflexe des vaisseaux iriens. Autrement, quand la pupille est modérément éclairée, la stimulation d'un nerf sensitif est suivie d'une certaine dilatation de l'orifice, il y aurait alors inhibition du réflexe lumineux.