II. - MOUCHES VOLANTES. - OPACITÉS DU CORPS VITRÉ

La perception dans le champ visuel de points noirs de forme variable, mobiles, et par là même susceptibles de disparaître par moments, constitue la myiodopsie ou la vision de mouches volantes. Au point de vue clinique, on peut distinguer les mouches volantes suivant qu'elles s'accu sent ou non à l'ophtalmoscope par la présence de corps flottants dans le vitré. L'absence de toute opacité, appréciable à l'examen objectif, ne suffit pas en effet pour permettre de nier l'existence des mouches volantes subjectives ou physiologiques.

Les mouches volantes subjectives sont perçues par les malades comme des globules brillants au centre, obscurs à la périphérie; isolés ou réunis en chapelet, ils se déplacent devant l'œil. Autrement ce sont des filaments rectilignes ou entortillés, agglomérés de manière à simuler une toile d'araignée qui flotte dans le champ du regard. Parfois le corps étranger paraît fixe, ou bien c'est en projetant vivement l'œil en haut que le patient le voit apparaître et descendre lentement devant lui, tout cela sans qu'il en résulte de gêne bien notable pour la vision. Ces phénomènes entoptiques s'observent de préférence quand l'œil a été fatigué par un travail prolongé ou par des efforts de convergence (myopie), quand la lumière, en pénétrant dans son intérieur, subit une certaine dispersion du fait de la présence de larmes sur la cornée, ou mieux d'opacités dans le cristallin. Toutefois, un œil normal lui-même peut percevoir des mouches volantes; pour les voir apparaître, il suffit de fixer à travers une carte percée d'un trou d'épingle soit un ciel bleu, soit une surface blanche et bien éclairée.

Cette vision de corps étrangers dans le vitré est due soit à l'immigration de leucocytes dans le vitré, soit à la présence de corpuscules dans les larmes, soit à des débris épithéliaux de l'hyaloïde qui restent dans le voisinage de la limitante de la rétine et qui, fortement éclairés, font ombre sur la membrane nerveuse.

Rassurer le patient, lui conseiller le repos de l'organe et l'usage des conserves de teinte foncée, voilà à quoi se bornent les données thérapeutiques.

Visibles à l'ophtalmoscope, les corps, qui flottent dans le vitré plus ou moins liquéfié, donnent également la sensation de mouches volantes; on les dit pathologiques pour faire ressortir qu'il ne s'agit plus ici des éléments cellulaires normalement immigrés dans le corps vitré, mais bien d'une immigration en rapport avec un état morbide de ce milieu. D'après l'aspect et la nature de ces opacités, on les classe en cristaux

de cholestérine, poussières, filaments et flocons, membranes du corps vitré.

Chez les vieillards, de règle, il se produit un certain degré de liquéfaction du corps vitré et chez quelques-uns, particulièrement des hommes, on voit apparaître dans le milieu des cristaux de cholestérine; le synchysis est alors dit étincelant ou scintillant, en raison de l'aspect spécial qu'il présente à l'examen ophtalmoscopique. Si l'on éloigne progressivement la lentille de façon à mettre au point les divers plans de l'intérieur de l'œil, on voit, après dilatation de la pupille, au sein de la lueur rouge habituelle, voltiger des cristaux de tyrosine, remarquables par leur teinte d'un blanc brillant, et des plaques chatoyantes, souvent agglomérées de cholestérine, parfois des houppes de cristaux de tyrosine sont accolées à des plaques de cholestérine, parfois encore il existe des masses phosphatiques sous forme de boules garnies d'innombrables pointes. Ces divers cristaux siègent de préférence dans les couches antérieures du vitré où l'on peut, dans quelques cas, les apercevoir à la simple lueur du jour; quand ils se déplacent, leur chute ressemble à une véritable pluie d'or. Chez certains sujets, ils incrustent d'anciens foyers de choroïdite avec dégénérescence graisseuse de la rétine, et alors le vitré peut être absolument intact.

N'entraînant d'ordinaire par lui-même aucun trouble visuel, le synchysis étincelant doit être considéré comme Je résultat d'une dégénérescence sénile de la choroïde et de la rétine qui fournissent les cristaux observés dans le vitré. Accidentellement, la même affection s'observe chez l'adulte après les blessures du cristallin, et dans quelques cas, on a noté la présence des cristaux dans l'humeur aqueuse comme dans le corps vitré.

Aucun médicament ne saurait arrêter la dégénérescence sénile, cause de la maladie; quant à la dissolution et à la résorption des cristaux, on peut les rechercher en faisant prendre au malade chaque jour deux doses de 20 gouttes de succinate de fer dans 20 grammes de chloroforme.

La poussière du corps vitré siège de préférence dans les couches postérieures ou antérieures du milieu et s'observe presque exclusivement dans la chorio-rétinite syphilitique, ou, comme indice de réaction, dans certains yeux sympathises. Pour la percevoir, il faut se servir d'un miroir plan muni, derrière son orifice central, d'un verre convexe de 10 ou 15 dioptries. Même, avec ce grossissement, il est parfois difficile de ne pas confondre ces très fines opacités avec une diminution de transparence de la rétine. Cependant elles s'en distinguent par leur tendance à descendre vers les parties déclives, à tourbillonner sous l'influence des mouvements de l'œil, enfin par les variations mêmes que l'on constate dans l'épaisseur du nuage de poussière en rapport avec les oscillations de l'affection qui l'a causée. Derrière ces opacités, le fond de l'œil et

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particulièrement la papille apparaissent nébuleux et d'un rouge plus foncé que d'ordinaire. Enfin, au point de vue fonctionnel, la poussière du corps vitré donne au malade la sensation d'un brouillard devant les yeux; le trouble visuel, qui en résulte, est bien supérieur à celui que provoquent les flocons volumineux qui, quelque nombreux qu'ils soient dans le vitré, laissent toujours entre eux des intervalles transparents.

Les filaments et les flocons, comme les opacités précédentes, dont parfois ils ne sont qu'une transformation, occupent de préférence la périphérie du vitré. On les y aperçoit surtout quand ils se déplacent, pendant les mouvements de l'œil, et, ici encore, il est indiqué de faire l'examen avec le miroir plan pour ne pas les noyer dans un jet de lumière trop vive. De plus, pour obtenir un grossissement favorable à leur examen, on interposera entre l'œil et le miroir une lentille de 20 dioptries que Ton écartera et rapprochera alternativement de la cornée, afin d'explorer les diverses couches. Alors on distingue des corpuscules noirs, floconneux ou filamenteux, plus ou moins mobiles suivant le degré de liquéfaction du corps vitré. Subjectivement, le malade accuse un trouble visuel en rapport surtout avec le siège des opacités. Siégeant dans les couches antérieures du vitré elles ne déterminent qu'un obscurcissement peu appréciable de la vue, tandis que dans les couches postérieures leur ombre influençant la rétine donne au malade la sensation d'un cheveu, d'une araignée, d'une mouche qui se meuvent dans le champ visuel.

Dans d'autres cas, l'aspect de la lésion est autre ; c'est une opacification totale, filamenteuse et floconneuse, que Ton désigne sous le nom d'état jumenteux du corps vitré. Il n'est pas rare d'observer alors en plus du trouble général, en plus des flocons et des filaments, de véritables membranes qui, adhérentes aux membranes d'enveloppe, ondulent pendant le mouvement des yeux. Pour le malade la vision est absente, ou bien il y a simple perception lumineuse; parfois seulement avec la résorption des opacités, l'acuité visuelle se rétablit et dans quelques cas redevient normale ou presque, jusqu'à ce que, à nouveau, le corps vitré se trouble.

Les filaments et les flocons, les membranes dont il vient d'être question, sont le plus souvent des résidus d'apoplexies. (Voir Apoplexie du corps vitré.)

En outre des opacités membraneuses précédemment signalées, on en rencontre parfois dans la région du canal hyaloïdien, où elles se présentent sous forme de membranes enroulées d'aspect vitreux, qui sont des débris de l'enveloppe du canal central accidentellement déchirée, ou des lambeaux fibrineux, traces d'hémorragies qui ont rompu ce canal après s'être fait jour dans son intérieur. On observe encore des opacités membraneuses étalées devant la rétine, opacite's qui résultent elles aussi de

l'organisation de nappes sanguines étalées dans les couches postérieures du vitré. L'aspect particulier que revêt le fond de l'œil a été considéré par certains auteurs comme le résultat d'une prolifération spéciale du tissu rétinien. Grisâtre ou gris bleuâtre à reflets noirs, la tache très irrégulière de forme, masque çà et là les vaisseaux rétiniens et la papille ; elle fait, par places, saillie dans l'intérieur du vitré. Son influence fâcheuse sur la vision n'offre rien de surprenant quand elle s'étale audevant de la région maculaire (rétinite proliférante de Manz).

La thérapeutique s'attaque aux causes des opacités plutôt qu'à ces dernières. On combattra les diverses lésions choroïdiennes qui favorisent l'immigration des cellules dans le corps vitré; l'on modifiera l'état général ou local regardé comme la cause des apoplexies dans le milieu. Pour faire résorber les opacités, la compression de l'œil, l'emploi des courants continus (4 à o éléments, pôle négatif sur les paupières, pôle positif à la nuque), les injections de pilocarpine, les diurétiques ou les purgatifs répétés seront tour à tour prescrits, mais sans que l'on puisse faire grand fonds sur leur efficacité. Enfin la dilacéràtion ou l'extraction des membranes ne saurait être tentée que dans des cas bien exceptionnels.