III. — MALADIES DU BORD LIBRE

1° BLÉPHARITE CILIAIRE

Toute inflammation du bord libre des paupières porte le nom de Blépharite. Elle peut être primitive. Les glandes nombreuses du bord palpébral, glandes sébacées, sudoripares, de Meibomius, follicules pileux, s'enflamment et forment de véritables adénites. Ou bien ce n'est que secondairement qu'elle se développe. Ainsi, après une conjonctivite chronique, la phlegmasie se propage et gagne d'autant mieux le bord ciliaire qu'il est déjà fortement irrité par toutes les sécrétions de la muqueuse malade. Ailleurs, et ceci est le cas le plus commun, ce sont les voies excrétoires des larmes qui fonctionnent mal, donnent lieu à un larmoiement qui déborde les paupières, et enflamme leurs bords. Dans d'autres cas enfin, la peau des paupières est la première atteinte, par exemple d'un eczéma, qui en gagnant le bord libre attaque les bulbes ciliaires.

De même que la blépharite peut avoir plusieurs origines, de même elle peut présenter des degrés variables d'intensité. On peut les ramener à trois :

L'inflammation ne dépasse pas la couche dermique au pourtour des bulbes pileux, elle n'intéresse pas les glandes, c'est la forme dite pityriasique.

Elle est plus profonde, les follicules, les glandes sudoripares, sébacées, y prennent part ; on a la forme appelée glandulaire.

Enfin le système glandulaire en entier est atteint, le bord libre enflammé dans toute son épaisseur est notablement augmenté de volume ; il s'agit de la blépharite hypertrophique ou déformante.

1° Blépharite pityriasique. — Elle est caractérisée par une desquamation du derme à la base des cils. La peau légèrement turgescente est recouverte de pellicules minces, pulvérulentes, qui cachent parfois de petites excoriations qui, mises à nu, sont enduites d'une légère couche liquide séro-purulente. Ces pellicules adhèrent assez fortement à la peau ; quelquefois elles s'agglutinent à la base des cils et les

recouvrent même sur une certaine étendue. Si on examine la surface malade à la loupe, on aperçoit disséminées au pourtour et entre les cils, de petites vésicules, qui, en éclatant et se desséchant, forment les divers éléments que nous venonsde signaler : pellicules, excoriations et liquide. Si l'affection se prolonge, les excoriations gagnent les couches plus profondes et bientôt les glandes sébacées, les bulbes pileux sont intéressés. Un des premiers symptômes physiques du pityriasis des paupières est la démangeaison qu'accompagne sans tarder un picotement non seulement du bord libre mais aussi de la conjonctive, non pas tant parce que cette dernière s'enflamme par propagation que parce que les pellicules pénètrent entre le bulbe et la paupière et jouent le rôle de corps étranger. La photophobie est constante, et de tous les phénomènes de cette affection elle est peut-être le plus gênant. Enûn tout travail d'application devient pénible, impossible. Il y a de Tasthénopie. Quant aux cils reposant d'une part sur un derme altéré, d'autre part comprimés et gênés dans leur nutrition et par les vésicules et par les squames dermiques qui s'accumulent à leur base, ou sur leur trajet, ils deviennent fragiles, cassants; la moindre traction, un simple frottement les entraine et les fait tomber sans occasionner la moindre douleur.

2° Blépuarite glandulaire. — Dans cette forme, les glandes sébacées, les bulbes pileux par place ou sur toute l'étendue du bord palpébral prennent part au processus inflammatoire. Toute la face antérieure du bord libre est rouge, luisante, tendue, boursouflée. Ici, le cil semble implanté sur une large vésicule, fortement saillante et si on l'arrache, ce qui se produit sans le moindre effort, on trouve souvent son extrémité entourée de pus. Là, chaque cil n'est plus indépendant et isolé; ils sont réunis par paquet en pinceau et leurs bases se trouvent soudées par une croûte dure et épaisse. Cette croûte enlevée met à découvert une ulcération plus ou moins large et profonde, remplie de pus, où nagent les bulbes détruits avec leurs cils décolorés. Peu à peu chaque ulcération se réunit à sa voisine pour ne former qu'un ulcère simple dans toute l'étendue du bord libre. De-ci de-là quelques nouveaux cils étiolés réapparaissent pour tomber aussitôt.

Enfin la cicatrisation commence. Le tissu modulaire rétracte la paupière en dehors, l'éloigné du bulbe, dévie par suite les points lacrymaux, et le larmoiement qui s'ensuit, joint aux hypersécrétions de la conjonctive enflammée, vient irriter et ulcérer de nouveau les parties qui commençaient à cicatriser.

3° Blépharite hypertrophique ou déformante. — La forme précédente envahit rapidement les glandes de Meibomius dont les canaux excréteurs s'ouvrent sur la face postérieure du bord libre. Dès lors toute

l'épaisseur de la paupière se trouve altérée et forme un véritable bourrelet à bords arrondis, déjetés en dehors. Il y a lagophtalmos. Les ulcérations sont plus ou moins bien cicatrisées, mais la peau reste rouge, luisante. Quelques cils isolés, bien rares, se montrent çà et là. La conjonctive qui fait suite au bord libre est épaissie, flétrie, durcie. Les points lacrymaux béants n'absorbent plus, et les larmes qui séjournent dans le cul-de-sac et s'écoulent ensuite par-dessus la paupière exagèrent la conjonctivite qui gagne peu à peu le bulbe. En même temps le renversement de la paupière augmente, l'orbiculaire se contracture, il y a un véritable ectropion.

Cette série de phénomènes enlève aux yeux leurs moyens de protection et ils deviennent d'autant plus facilement irritables qu'ils se trouvent tout au voisinage d'un foyer inflammatoire. Aussi tout travail continu leur est-il impossible, et môme il n'est pas rare de voir leur cornée devenir le siège de quelque lésion.

Dans les formes ulcérative ou hypertrophique, il est facile à la loupe, et même à l'œil nu, de se rendre compte de la transformation du cil, dont le volume augmente notablement, dont la couleur devient plus foncée, noirâtre, en même temps qu'il perd son élasticité et devient cassant.

Quant à la marche de la blépharite, quelle que soit sa variété, elle est essentiellement chronique. On n'observe pas en effet d'inflammation aiguë du bord libre. Elle a d'ordinaire un début insidieux, surtout la forme pityriasique que certains malades portent pendant des années sans en être incommodés sauf à certaines époques où se produit quelque exacerbation.

Nous avons parlé au début des causes locales qui y prédisposaient. Qu'il nous soit cependant permis d'insister à nouveau sur l'importance que jouent dans leur développement les altérations des voies lacrymales. Sans nul doute certaines personnes blondes, au teint clair, à la peau fine, les enfants lymphatiques, les personnes anémiées, convalescentes,, les arthritiques sujets aux diverses affections cutanées, tous ceux enfin qui sont marqués de la misère physiologique ou qui négligent les règles élémentaires de la propreté, fournissent un terrain favorable à l'évolution de la blépharite; facilement un tissu dermique aussi On que celui du bord libre s'enflamme et s'excorie; et à peine l'irritation commencée, les larmes plus ou moins irritantes du voisinage sont là pour tout exagérer et précipiter. Nous ne pensons pas toutefois que les larmes agissent seulement par leur propriété irrilative, nouscroyons que leur rôle à une autre importance. On a signalé dans les follicules pileux de certaines blépharites l'existence d'un champignon analogue à celui du favus et on a pensé qu'il devait se rencontrer dans tous les cas. Malheureusement il a fait défaut dans bon nombre d'exa-

mens. Ne serait-il pas plus logique d'admettre une infection microbienne facile à produire dès que commencent les excoriations; les larmes qui charrient constamment en quantité les microbes plus ou moins infectieux des culs-de-sac ne sont-elles pas les agents naturels de sa propagation ? La suppuration et les ulcérations de tout le système glandulaire du bord libre ne viennent-elles pas à l'appui de cette hypothèse que justifient suffisamment d'ailleurs les bons effets de la thérapeutique essentiellement antiseptique que nous instituons?

La thérapeutique des blépharites varie suivant la variété de l'affection. Cependant notre devoir d'abord est de poser le diagnostic étiologique si possible, et sous les trois formes. Notre premier soin doit être de nous rendre bien compte de l'état de la conjonctive et de l'intégrité des voies lacrymales.

Cela fait, si nous avons à soigner la forme pityriasique, nous agirons comme dans les eczémas en général, n'oubliant pas que dans l'intérêt de la nutrition des cils, il y a lieu de les débarrasser en toute hâte des pellicules agglutinées à leur base. Pour cela on prescrira les lotions savonneuses ou l'emploi d'une solution alcaline, par exemple de sous-carbonate de soude à i /40e. Puis, la peau bien séchée, on la saupoudrera avec de l'acide borique ou mieux ducalomel.

Si les squames dermiques sont trop adhérentes et se détachent mal, on conseillera une onction tous les soirs à la base des cils avec une pommade d'acide borique au 1/40°, ou mieux avec la pommade à base d'hydrargyre formulée comme suit :

Oxyde rouge d'hydrarçryro 0,10 centigrammes.

Acétate de plomb 0,05 —

Vaseline 10 grammes.

Ce traitement amènera une amélioration notable et même la guérison si les excoriations sont peu accusées. Dans le cas contraire, il faudra pratiquer quelques cautérisations une ou deux fois par semaine avec un crayon de nitrate d'argent mitigé au tiers dont on neutralisera l'excès avec une solution de chlorure de sodium.

Les crayons mitigés sont composés de nitrate d'argent et de nitrate de potasse; leur titre est évalué par la proportion du sel d'argent qu'ils contiennent.

Cette cautérisation faite avec méthode est très facile; mais il importe de la bien faire, si l'on veut éviter les brûlures de la conjonctive très douloureuses, provoquées par les fusées du caustique dans l'intérieur des paupières.

Pour la paupière supérieure il faut recommander l'occlusion de l'œil, puis le rebord ciliaire légèrement mouillé, on promène une ou deux fois le crayon tout à fait à la base des cils, et l'on passe par-dessus un pin-

ceau trempé dans la solution chloruro-sodique. Pour exécuter la même manœuvre sur la paupière inférieure sans craindre de voir le caustique toucher l'œil ou pénétrer sur la conjonctive, on prie le malade de tenir les yeux ouverts et de fixer un point quelconque en haut devant lui, la fixation supprime pour un instant le clignement palpébral et la cautérisation peut s'effectuer sans encombre.

Dans la forme glandulaire, on devra tout d'abord pratiquer l'épilation, car tous les cils enfouis dans les ulcérations et nageant dans le pus sont autant de corps étrangers qui entretiennent l'irritation. On la fera graduellement tous les trois ou quatre jours, place par place, et non en une seule séance, la réaction pouvant être trop violente. Les paupières devront être tenues dans un état de propreté parfait. Toutes les croûtes devront soigneusement être éliminées dès leur apparition. Pour que cela ne soit point douloureux on les ramollira préalablement soit par des lotions prolongées d'eau chaude, soit par l'application de cataplasmes.

Pour désinfecter les ulcères et stimuler leur réparation, on pourra les saupoudrer avec le calomel ou les enduire de la pommade à l'oxyde rouge. Tous les deux ou trois jours on pratiquera des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent mitigé à moitié ou aux deux tiers.

Comme cette affection est de très longue durée, il arrive qu'une certaine tolérance se produit, à certain moment, pour tous les médicaments. Très modificateurs au début de leur emploi, ils finissent par ne plus produire d'action, ou encore ils deviennent irritants. Il faut donc surveiller leurs effets et savoir les remplacer à temps. C'est ainsi que les pommades ne doivent jamais être employées plus de trois à quatre semaines. Quant aux cautérisations, elles sont sans effet ou bien même nuisibles après deux ou trois mois. On pourra alors les remplacer par des badigeonnages à la teinture d'iode ou à l'huile de cade.

On a depuis longtemps conseillé dans le traitement des blépharites les lavages avec une solution de sublimé à 1/2000. A cette dose l'action de cette substance doit être assez anodine. Nous l'avons depuis plusieurs mois employé^ sous une autre forme dans des cas très rebelles qui avaient résisté à tout autre traitement et en avons obtenu de très bons effets. Nous avons mélangé le sublimé à la glycérine, et l'avons employé en badigeonnages à la dose de 1/25°. Bien entendu il est indispensable d'empêcher la pénétration dans l'œil de cette solution et pour cela nous faisons prendre au malade la même altitude que pour les cautérisations en ayant soin de passer aussitôt du coton sur la paupière pour absorber l'excèâ du médicament déposé sur la peau. Ces attouchements sont faits tous les deux jours par le médecin, tandis que le malade se fait toucher chez lui avec une solution à 1/100. Traitées ainsi, nous avons, en quelques semaines, modifié profondément des blépharites soignées depuis plusieurs mois sans résultat par les autres méthodes.

Dans la variété déformante, on procédera comme dans la forme glandulaire en ayant soin, malgré la perméabilité des voies lacrymales, si elle existe, d'inciser le canalicule si Ton constate la moindre déviation de son ouverture. En même temps, on traitera les complications qui pourraient exister du côté de la conjonctive palpébrale ou bulbaire ou dans l'ensemble de la paupière, par exemple l'ectropion.

À l'intérieur suivant l'état général on prescrira les toniques, les préparations arsenicales.

Malgré les soins les plus assidus, toute blépharite a une durée relativement longue, deux ou trois mois, pour la pityria&ique, six mois et au delà, pour la glandulaire et Yhypertrophique. Dans cette dernière, si Ton arrive à guérir complètement les ulcérations, on est impuissant à rendre sa forme primitive au bord libre qui reste toujours plus gros qu'à l'état normal. De même, les cils poussent rares et mal formés.