IL - LUXATIONS DU CRISTALLIN

Le déplacement du cristallin mérite le nom de luxation complète, lorsque la lentille a quitté la fossette hyaloïdienne pour se plonger dans le corps vitré (luxation rétro-irienne), tomber dans la chambre antérieure [luxation pré-irienne), ou enfin s'échapper en dehors du globe oculaire, soit pour se loger sous la conjonctive (luxation sous-conjonctivale), soit même se perdre complètement. On dira par contre qu'il y a luxation incomplète ou subluxation, lorsque le cristallin affecte dans la fossette hyaloïdienne une position anormale, soit qu'il la déborde par un point (décentration simple), soit qu'il ait subi une décentration avec inclinaison de son axe sur Taxe optique (Gayet).

Une autre division comporte encore des luxations traumatiques et des luxations spontanées du cristallin. En réalité ces lésions doivent être étudiées simultanément, car elles diffèrent surtout par les altérations de l'appareil suspenseur, qui ont permis à la lentille de quitter sa place.

Les altérations de la zonule, causes des luxations du cristallin, sont traumatiques ou morbides. A la suite d'un traumatisme, la zone de Zinn se déchire soit en un point, soit sur une grande partie de son étendue ou même en totalité. Autrement dans les degrés élevés de myopie, dans la buphtalmie, dans les staphylômes de la région ciliaire, la zonule s'atrophie par suite de la distension qu'elle subit, ou des désordres nutritifs qu'elle éprouve du fait de l'état morbide du tractus uvéal et du corps vitré ramolli. Dans quelques cas de cataracte sénile ancienne et trop mûre, la zone de Zinn se rompt mécaniquement par distension. Cette atrophie s'observe encore dans certains cas de luxation congénitale du cristallin. Quand la zonule a subi une distension et par suite est atrophiée, elle est très exposée à se déchirer sur une étendue plus ou moins grande ou même complètement, tantôt sans cause appréciable, tantôt par suite d'une circonstance sans gravité, ainsi lorsque l'individu se penche en avant ou fait une chute. A plus forte raison cet accident est à craindre, si l'œil ou la tête entière subit une commotion un peu vive (Arlt).

Dans la luxation incomplète du cristallin, la symptomatologie diffère suivant le degré de déplacement de la lentille. Du fait du défaut de tension du sac cristaliinien, consécutif à la cessation d'action de la zonule,

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la convexité du cristallin augmente, l'œil devient myope. En outre comme le défaut de tension est inégalement réparti sur la lentille, celle-ci offre un certain degré d'astigmatisme. Enfin les contractions du muscle ciliaire ne retentissent plus sur le cristallin, il n'y a plus d'accommodation.

Lorsque le cristallin, au lieu d'être resté placé de champ, a pris une position oblique, en plus de l'astigmatisme particulier qui résulte de ce déplacement, il y a lieu de noter le refoulement de l'iris par le bord proéminent de la lentille, d'où une profondeur inégale de la chambre antérieure et le tremblement possible de l'iris mal soutenu par la lentille.

Si le cristallin a glissé en partie hors de la fossette hyaloïdienne de façon à ce que son équateur vienne couper l'orifice pupillaire, dont un segment seulement se trouve devant la lentille, il en résulte pour le sujet une diplopie monoculaire. Dans quelques cas les rayons émanés des objets situés très près de l'œil traversent le cristallin, forment une image rétinienne qui en permet la vision ; tandis que la vision des objets éloignés résulte de l'image fournie par ceux de leurs rayons qui ont traversé la portion aphaque de l'appareil dioptrique oculaire. De

Examen du fond de l'œil après subluxation du cristallin.

son côté l'observateur perçoit l'image du fond de l'œil, grâce à l'emploi d'une lentille concave ou d'une lentille convexe suivant qu'il regarde par le segment pupillaire muni ou privé du cristallin. En outre à l'éclairage oblique, l'équateur du cristallin réfléchit fortement la lumière et apparaît comme un ménisque brillant, tandis qu'au miroir il se présente comme un ménisque obscur, parce que les rayons réfléchis par la rétine rencontrant le bord lenticulaire sous une incidence très prononcée subissent une réflexion totale.

Dans les cas les plus favorables, le cristallin conserve sa transparence et les troubles fonctionnels signalés précédemment persistent : autrement le cristallin ou bien s'opacifie, ou bien se luxe tout à fait ou encore il joue le rôle de corps étranger, irrite la région ciliaire d'où les désordres habituels de l'iridocylite et même de l'ophtalmie sympathique.

Le traitement de la luxation incomplète sans complication consiste dans le port de verres correcteurs, si Ton en trouve de favorables. Dans certains cas une iridectomie découvrira la lentille restée transparente; si elle est opacifiée on créera en bonne place une pupille artificielle. Enfin on aura recours à l'extraction de la lentille, s'il survient quelque accident d'irritation.

Complète immédiatement ou après une certaine période d'état incomplet, la luxation du cristallin est dite postirienne, pi%èirienne ou extraoculaire suivant le siège qu'occupe la lentille.

Lorsque le cristallin est luxé dans le corps vitré, après résorption des hémorragies oculaires concomitantes, la chambre antérieure est profonde, l'iris, retiré en arrière, tremblote au moindre mouvement de la tête ou de l'œil. À l'ophtalmoscope, on constate un haut degré d'hypermétropie et, si la pupille n'est pas trop étroite, on reconnaît la lentille. Si celle-ci a conservé sa transparence, alors elle réfléchit la lumière et tranche sur le fond oculaire comme une tache arrondie, noire à la périphérie, grisâtre dans son centre ; opacifiée, elle est encore plus appréciable. En général, le cristallin luxé se trouve sur la paroi inférieure du globe en avant de l'équateur ; il obéit à ses mouvements brusques, se déplace dans le corps vitré. Au besoin l'absence des images de Purkinje démontrerait la vacuité de la fossette hyaloïdienne.

Si l'œil, ainsi traumatisé, peut fonctionner longtemps comme un œil aphaque, on voit cependant encore ici des phénomènes d'irritation de la zone ciliaire, l'iridocyclite, le glaucome, ou une ophtalmie sympathique. Il faut alors, après dilatation au maximum de la pupille, tenter de faire tomber le cristallin dans la chambre antérieure par de petits coups réitérés donnés sur l'œil, la tête penchée en avant ; puis après avoir obtenu le myosis par des instillations d'ésérine, on pratiquera l'extraction, sachant que l'on devra s'efforcer de prévenir une perle trop abondante d'humeur vitrée. Si, ce qui est la règle, la manœuvre précédente ne déterminait pas la chute du cristallin dans la chambre antérieure, il faudrait tenter l'extraction en faisant une large incision à la cornée et en allant avec une large curette à la recherche de la lentille. Celle-ci loin de fuir dans le fond de l'œil est plutôt entraînée par le courant liquide vers la cornée sur laquelle elle glisse, maintenue et attirée par la curette.

Luxé dans la chambre antérieure^ cristallin est facile à reconnaître, même s'il est encore transparent ; il est jaune très pâle et son bord réfléchit fortement la lumière. Luxé secondairement, il peut être réduit considérablement de volume et cataracte ; souvent sa surface est alors inégale, tantôt convexe, tantôt aplatie ; il est d'un blanc crayeux ; il est libre et mobile ou bien adhérent à l'iris ou à la cornée. Cette dernière, au contact du cristallin luxé, s'opacifie peu à peu, parfois même s'ulcère. L'iris réagit également; il survient de riridocyclite avec sclérite à son

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niveau. L'œil se déforme, le segment aminci et dilaté de la sclérotique porte en avant la base de la cornée sur une partie notable de sa circonférence ou même sur tout son pourtour, l'œil prend la forme d'une poire, sa tension augmente et aux accès névralgiques de l'iridocyclite succèdent ceux du glaucome. Inutile de dire que la vision se perd. Il est donc indiqué d'extraire le cristallin tombé dans la chambre antérieure et alors on aura recours à une incision à lambeau inférieur, le couteau passant suivant le cas, en avant, en arrière ou même à travers la lentille. La plaie doit permettre une issue facile; et, si elle n'est pas spontanée, il faut saisir le cristallin à l'aide d'une curette, d'un petit crochet ou d'une pince en évitant sur l'œil toute pression qui favoriserait l'issue du corps vitré.

La luxation sous-conjonctivale se reconnaît à la présence d'une petite tumeur arrondie et aplatie, transparente si le cristallin est contenu dans sa capsule. Si le cristallin s'est échappé seul, la tumeur est irrégulière et opaque, siégeant auprès d'une déchirure de la sclérotique, en général à la partie supérieure ou interne du globe. Ce siège de prédilection s'explique par ce fait que les corps vulnérants atteignent surtout l'œil en bas et en dehors et que les enveloppes se déchirent au voisinage de l'insertion des muscles droits. La tension oculaire est diminuée, la cornée aplatie et dépressible, l'iris souvent déchiré ; et au niveau de la pupille Ton constate les phénomènes habituels dus à l'absence du cristallin. Si aucun accident inflammatoire ne survient on attendra la cicatrisation de la plaie scléroticale avant d'enlever le cristallin.

Dans les cas de luxation extra-oculaire complète le diagnostic s'impose si le blessé apporte son cristallin au chirurgien comme on l'observe quelquefois, autrement on reconnaîtra l'existence d'une plaie qui, intéressant à la fois la cornée et la sclérotique, n'est pas en rapport direct avec une déchirure de la conjonctive, enfin toute cause d'erreur sera évitée si l'on constate, à l'ophtalmoscope, l'absence du cristallin.

Après un pareil traumatisme on préviendra les accidents inflammatoires par la désinfection de l'œil et un pansement compressif, puis on corrigera ultérieurement l'aphakie par le port de lunettes convenables.