ROBERT ET COLLIN

Fig. 146.

Couteau de Graefe.

dans le cours de l'opération si l'œil présente de l'hypertension, s'il existe une atrésie pupillaire compliquée de synéchies postérieures ; ou, après la sortie du cristallin, elle sera utilisée, s'il existe un prolapsus irien difficile à réduire ou à maintenir réduit, si encore par une fausse manœuvre l'iris a été déchiré ou fortement contus au niveau de la plaie de la cornée. Relativement à la position à donner à l'incision cornéenne, l'on s'ac-

Fig. 147.

Couteau de Béer.

corde généralement à la pratiquer dans le segment supérieur de la membrane (kératotomie supérieure), ce qui offre comme avantages d'abord rie tenir la plaie éloignée du cul-de-sac conjonctival inférieur etdu liquide plus ou moins suspect qui peut s'y accumuler, puis de placer derrière

la paupière supérieure la cicatrice de cette plaie et surtout la brèche de l'iris si Ton a été conduit à faire une iridectomie. Quant à sa forme, elle varie un peu suivant chaque opérateur (voirfig. 148, 149; 180).

Après avoir pris les précautions multiples préalables dont il a été question, relatives à l'état général du sujet, à l'asepsie de la région oculaire, l'opérateur se munit d'un blépharostat, d'une pince à fixation, d'un couteau à cataracte, d'un kystitome, d'une curette double, d'un stylet ou d'une spatule, d'une pince et de ciseaux à iridectomie, pouvant au besoin servir à élargir la plaie cornéenne. La désinfection de ces instruments sera rigoureuse.

Une seule remarque concernant les instruments a trait au couteau à cataracte; certains chirurgiens utilisent encore lts couteaux à lame large et triangulaire de Béer ou de Richter, mais, en général, on leur préfère le couteau droit de Graefe.

Le malade couché, exposé à un bon éclairage, l'œil cocaïnisé comme il a été dit, l'opérateur se place derrière sa tête pour l'œil droit, et à

Fig. 148.

Incision de la cornée dans les procédés d'extraction.

I, Daviel; — 2, extraction linéaire Jœger; — 3, extraction linéaire Crilchetl; — 4, extraction linéaire modifiée Graefe; — 5, de Wecker; — 6, Critchett; — 7, Warlomont; — 8, Liebreicht; — 9, Lebrun; — 10, Kocbler.

côté de lui pour le gauche. Le blépharostat mis en place, la conjonctive bulbaire est saisie en bas et légèrement en dedans par la pince à fixation tenue de la main gauche. Le malade regardant en bas de façon à bien mettre à jour le segment supérieur de sa cornée et le globe maintenu par l'opérateur en cette position sans être comprimé, ce dernier jalonne ses points de ponction et de contre-ponction en calculant la longueur de la section cornéenne d'après la dureté et le volume présumés de la cataracte à enlever. La section doit mesurer au minimum le tiers- de la circonférence de la cornée, elle ne doit pas en intéresser la moitié. Trop étroite, elle expose à une sortie difficile du cristallin, suivie d'un nettoyage pénible et incomplet. Trop large, elle favorise l'issue du vitré

et menace la vitalité de la cornée. Enfin, elle suivra la limite du bord transparent de la cornée qui peut servir de tracé préalable, restant en deçà d'elle plutôt que de la dépasser.

Les temps opératoires sont les suivants : 1° Section de la cornée; 2° capsulotomie ; 3° extraction du cristallin ;4° nettoyage de la pupille; 5° pansement. On y ajoutera au besoin Yiridectomie, soit après le premier, soit après le troisième, suivant les conditions particulières qui ont été précédemment signalées.

La section de la cornée se pratique par ponction au point fixé, le couteau tenu de la main droite (la gauche tient la pince à fixation), son tranchant dirigé en haut et le plat parallèle à la surface irienne. Il est enfoncé d'abord dans la direction du centre pupillaire pour donner même largeur aux deux lèvres de la plaie cornéenne, puis aussitôt sa pointe entrée dans la chambre antérieure, on abaisse le manche et on dirige l'instrument vers le point choisi pour la contre-ponction. La lame doit

Fig. 149 (d'après Galezowski).

a, a. incision de Daviel.

6, 6, incision de De Graefe.

c, cy incision de Galezowski.

Fig. 150.

Incision de la cornée. (Le Fort.)

être conduite franchement sans issue de l'humeur aqueuse afin d'éviter d'accrocher l'iris; ponction et contre-ponction doivent être faites à la réunion de la cornée transparente avec la cornée opaque. Une fois la contre-ponction faite, par des mouvements de va-et-vient on sectionne suivant le limbe cornéen transparent, et à mesure que le couteau s'élève, on lui imprime un mouvement de rotation, qui porte le tranchant en avant et évite une section en biseau trop élevée. On évite que le couteau ne quitte trop brusquement l'œil et qu'à ce moment le malade ne contracte violemment ses muscles oculaires.

^a cornée étant ainsi ouverte, l'ope'rateur enlève la pince à fixation et le blépharostat. Pour les temps ultérieurs de l'opération il se chargera -de maintenir la paupière supérieure contre le bord orbitaire avec le pouce ou l'index gauche et invitera le malade à regarder ses pieds.

Pendant le premier temps il peut arriver, surtout si la chambre antérieure est peu profonde ou si l'humeur aqueuse s'échappe trop vite, que l'iris vienne se mettre à cheval sur le couteau et qu'on ne puisse plus faire passer la lame en avant de lui. Alors il convient de remettre l'opé-

Fig. 151.

Extraction de la cataracte.

Tracé du lambeau (dimeusious roaiima).

ration pour laisser à la chambre antérieure le temps de se reformer, ou bien lorsque le tranchant a entamé l'iris, on continuera la section,

Fig. 152.

Extraction à petit lambeau sur la limite scléro-cornéenne.

quitte à régulariser ensuite Piridectomie accidentelle ainsi pratiquée.

Pour pratiquer la capsulotomie, le kystitome, tenu de la main droite,

est introduit, la pointe parallèle à l'iris, en déprimant légèrement avec

son col la lèvre postérieure de la plaie au sommet du lambeau. Il est

ensuite conduit le long de la cornée jusque près du bord le plus éloigné de la pupille dilatée, ou même derrière lui si elle est revenue sur ellemême; on prendra toutefois garde d'accrocher l'iris et, à cet effet on imprimera au crochet un mouvement de rotation qui le tourne vers la cristalioïde. Sans qu'il soit d'ordinaire utile d'appuyer, une simple traction ou mieux des déplacements en divers sens de la pointe de l'instrument déchireront le plus largement possible la cristalioïde antérieure. L'élasticité de son tissu élargira encore la brèche par laquelle s'échappera le contenu du sac cristalloïdien. Le kystitome est ensuite retiré, la pointe parallèle à l'iris. Dans toute cette manœuvre on évitera de déplacer dans le sens antéro-postérieur le manche de l'instrument, ce qui ferait bâiller les lèvres de la plaie cornéenne et entraînerait la pénétration d'une bulle d'air dans la chambre antérieure. De même, on évitera qu'une manœuvre un peu rude ne luxe le cristallin ou ne déchire la zonule. Si dans le temps suivant on constate que le cristallin reste en place faute d'une déchirure suffisante de son sac, on recommence la capsulotomie.

Cette capsulotomie peut être pratiquée avec une aiguille à discision ou une pince-ciseaux. D'autres, enfin, préfèrent supprimer ce temps et ouvrir la capsule avec la pointe du couteau de de Graefe dès que la cornée est ponctionnée (Galezowski, Gayet). Pour cela, la ponction étant faite, on dirige la pointe du couteau vers le bord inférieur de la pupille, si l'on fait l'extraction supérieure — ou inversement si l'on a pratiqué une kératotomie inférieure. On l'enfonce ensuite légèrement dans la capsule que Ton incise de bas en haut en exécutant un simple mouvement d'abaissement du manche du couteau; puis l'on fait la contre-ponction et l'on achève le lambeau, comme il a été dit.

Enfin, on peut tenter d'arracher la cristalioïde antérieure avec une pince ad hoc. (Terson.)

Dans les cas de cataracte capsulo-lenticulaire, la cristalioïde épaissie et résistante ne se laisse pas attaquer par le kystitome et ne bâille pas largement après avoir été incisée. A chaque tentative de discision, on voit toute la cataracte se déplacer en masse et la capsule ne s'ouvre pas; ou bien, si l'on arrive à l'entamer, les bords de la déchirure ne s'écartent pas. Alors, pour éviter, soit une luxation du cristallin, soit l'issue du vitré après rupture de la zonule, on doit s'abstenir de tentatives répétées de discision ou, après ouverture de la capsule adhérente, de pressions trop nombreuses pour arriver à en faire sortir la lentille. Il convient de saisir la capsule avec la pince à iridectomie, et par une petite traction sèche, on enlève la cristalioïde antérieure ou, si elle ne cède pas, le cristallin suit avec sa capsule.

La capsule ouverte, la sortie de la cataracte se fait parfois spontanément ou bien, plus souvent, il est utile de déprimer très légèrement

l'œil en appuyant le dos de la curette sur la sclérotique très en arrière de la lèvre supérieure de la plaie cornéenne, le petit doigt maintenant la paupière supérieure. Grâce à cette manœuvre la plaie s'entre-bàille et le cristallin projeté en avant vient s'y précipiter ; s'il est trop lent à s'engager, le pouce de la main gauche, qui maintient la paupière inférieure, fait quelques frictions sur la cornée de façon à faciliter sa progression.

Pendant ce temps, la sortie du cristallin peut se trouver entravée par l'iris. qui le coiffe au lieu de le laisser échapper à travers l'orifice pupillaire. Alors, si quelques douces pressions à hauteur du pôle inférieur de la lentille ne la font pas basculer dans la chambre antérieure, il convient soit de décalotter le cristallin en soulevant l'iris à l'aide d'un petit crochet mousse passé au-dessous de lui par le bord pupillaire, soit de pratiquer une iridectomie.

Dans ce cas l'œil est de nouveau saisi avec la pince à fixation, sauf si le sujet paraît bien maître de lui, et l'opérateur avec la pince courbe à iridectomie va suivant les règles prescrites saisir l'iris près du bord pupillaire, puis l'amène au dehors pour en exciser une petite portion. Cette brèche transforme l'orifice arrondi de la pupille en un orifice analogue à celui d'un trou de serrure. Outre qu'elle élargit la voie au cristallin, l'iridectomie supprime la bride irienne qui le maintenait en place. Sa

Fig. 153.

Extraction de la cataracte.

Sortie du noyau.

ROBERT ET COLLlN

Fig. 154.

Large curette de Waldau.

luxation, puis sa sortie, s'exécutent alors facilement. Un obstacle à cette dernière pourrait résulter de dimensions trop faibles données à l'incision cornéenne. Si, comme cela arrive parfois, le cristallin refuse, en pareil cas, de se laminer à travers la plaie trop courte, d'un coup de ciseau il est toujours facile de la prolonger à l'une de ses extrémités.

Au lieu de s'échapper au dehors, le cristallin se luxe parfois dans le corps vitré ; en pareil cas, l'opérateur doit aussitôt pratiquer une iridectomie, introduire une large curette plate en arrière de la lentille jusque dans le corps vitré, et achever l'extraction.

Enfin la sortie de la cataracte peut s'accompagner de l'issue d'une certaine quantité d'humeur vitrée, soit par suite de rupture de la zonule de Zinn, soit par suite de déchirure de lacristalloïde postérieure. Le quart ou même le tiers du vitré ont pu s'échapper sans entraîner de résultats fâcheux, cependant, on doit alors redouter des hémorragies intra-oculaires ou un décollement de la rétine. Il conviendra, si pareil accident se produit, de s'assurer avant le pansement qu'il ne reste pas d'humeur vitrée entre les lèvres de la plaie cornéenne, dont elle entraverait la cicatrisation.

Le cristallin sorti, le nettoyage de la pupille est le plus souvent indispensable, c'est-à-dire il convient de chasser les débris cristalliniens qui sont restés au voisinage de la cristalloïde et d'évacuer le sang qui a fait irruption dans la chambre antérieure pendant l'iridectomie. A cet effet, sous les paupières fermées sans effort, on laisse se reformer l'humeur aqueuse; puis, par de douces frictions exercées avec le pouce sur la paupière supérieure, on rassemble les masses contenues dans la chambre antérieure. Au bout de quelques instants pendant que le pouce gauche soulève la paupière supérieure, l'opérateur appuie avec le dosde la curette sur la lèvre postérieure de la plaie qu'il entre-bàille de façon à permettre à l'humeur aqueuse de s'échapper en entraînant les corps étrangers. Autrement il repousse de bas en haut les opacités en pressant légèrement sur la cornée au travers de la paupière inférieure, enfin, introduisant la curette dans la chambre antérieure, il va y saisir les opacités qui ne sortent pas dans les manœuvres précédentes. Ce temps de l'opération est d'ordinaire le plus long, il exige beaucoup de patience, car il est nécessaire d'attendre à plusieurs reprises que l'humeur aqueuse évacuée ait pu se reformer. La minutie du nettoyage de la pupille mérite une attention particulière, lorsque l'iris n'a pas été excisé. Il ne devra être considéré comme satisfaisant que si la pupille paraît absolument noire et si aucune opacité ne flotte dans la chambre antérieure. Un rapide examen de l'orifice pupillaire à l'éclairage oblique ou même au miroir plan permettra, au besoin, de contrôler les résultats obtenus. Nous ne croyons pas utile de recourir au lavage de la chambre antérieure préconisé dans ces dernières années.

Pendant ces manœuvres d'évacuation du contenu de la chambre antérieure, l'iris, chez certains opérés, vient faire hernie à l'extérieur. Parfois il n'est pas difficile de le réduire; parfois aussi, rentré à l'une des extrémités de la plaie cornéenne, il ressort à l'autre, ou bien encore, une fois réduit complètement, il ne reprend pas sa forme ronde, il ne tarde pas à sortir de lui-même lorsqu'on laisse l'œil tranquille. En pareil cas, il convient de pratiquer Yiridectomie afin d'éviter l'enclavement de la membrane sous le pansement.

Le pansement sera mis en place après lavage du sac conjonctival et

du pourtour de l'œil, lavage pour lequel il suffît d'arroser largement jes parties avec la solution saturée d'acide borique, dont on s'est exclusivement servi pendant toute l'opération pour imbiber les petites boules de coton hydrophile avec lesquelles on nettoie le champ opératoire. Une rondelle de lint ou de gaze à l'iodoforme ou au salol, préalablement enduite sur une de ses faces avec de la vaseline boriquée, est ensuite placée sur les paupières fermées, puis des disques de coton aseptique remplissent la dépression orbitaire, aussi bien du côté de l'œil opéré que du congénère. Enfin une bande de tissu léger, plutôt de tarlatane anglaise, longue de 5 à 6 mètres et large de 0,06 à 0,07 centimètres, assure la stabilité du pansement et comprime légèrement les parties. Il suffit de bien imbiber la bande avec une solution saturée d'acide borique pour rendre adhérents les divers tours et obtenir un véritable pansement inamovible.

Si l'on a eu soin d'opérer le malade dans son lit, on lui recommande d'éviter tous les efforts et en particulier tous les mouvements des yeux ; au cas où l'opération a été faite sur un lit spécial, il convient de prendre des précautions pour le déplacement de l'opéré. Pour plus de sûreté, il n'est pas inutile d'avoir procuré au patient une selle avant l'intervention et de le tenir pendant les vingt-quatre heures suivantes à. une demidiète liquide. Si tout évolue normalement, il ne doit accuser que quelques douleurs oculaires très modérées, qui disparaissent dans les douze ou vingt-quatre heures. Si elles sont vives, si elles surviennent brusquement après une période satisfaisante, il y a lieu de songer à une complication et presque toujours c'est un enclavement de l'iris.

On laissera les choses eti place au moins quarante-huit heures; mieux encore on attendra le troisième ou quatrième jour avant de découvrir l'œil. A cette date (troisième ou quatrième jour), on enlèvera le pansement avec le plus grand soin, supprimant tout effort de la part du malade et évitant de le mettre trop rapidement en face d'une lumière un peu vive. On nettoiera les paupières qu'on débarrassera des mucosités desséchées en les lavant très légèrement avec un petit tampon de coton hydrophile trempé dans une solution tiède d'acide borique. Puis, après avoir constaté que la plaie est en coaptation, que la pupille est régulière, il convient d'instiller quelques gouttes d'atropine afin de prévenir les adhérences de la capsule à l'iris. Le pansement est ensuite remis et refait tous les jours, l'œil sain laissé à découvert, pourvu que le malade soit tenu dans une demi-obscurité et qu'il ne survienne aucune poussée réactionnelle.

Comme accidents consécutifs à l'extraction de la cataracte, il y a lieu de signaler l'infection de la plaie, qui conduit rapidement à Tiritis suppuratîve et au phlegmon. Cette complication est devenue extrêmement rare aujourd'hui. On la combat localement par la désinfection de

NIMIER ET DESPAGNET. 25

la plaie et sa cautérisation galvanique, les injections sous-conjonctivales de sublimé, les dérivatifs aux tempes. A l'intérieur on a recours aux mercuriaux. On peut observer Vabsence de cicatrisation ou le retard de la cicatrisation de la plaie cornéenne, d'où la non-reconstitution de la chambre antérieure et le danger de hernie de l'iris et d'infection de l'œil. Cette dernière complication sera évitée si les pansements sont convenablement faits. On continuera l'occlusion avec compression des -deux yeux tant que la chambre antérieure ne sera pas rétablie. Quant à

V enclavement de l'iris, il se produit rarement après les quarante-huit premières heures. D'ordinaire, il occupe un angle de la plaie ou la plaie cornéenne tout entière. On peut, s'il est limité en tenter sans grand espoir de succès la réduction avec la spatule aidée des instilla* tions d'ésérine ; si on échoue le mieux est de continuer la compression et d'attendre plusieurs jours que la réaction soit moins vive . Alors on essaye d'en pratiquer l'excision avec les ciseaux et les pinces à iridectomie; ou mieux, on détruit avec le galvanocautère la partie irienne procidente. On est parfois obligé de recommencer deux et trois fois la cautérisation. Toutes ces manœuvres sont, bien entendu, précédées d'une anesthésie cocaïnique complète. Parfois même on doit avoir recours à la chloroformisation. Pour prévenir l'enclavement de l'iris, on a proposé la suture de la cornée, l'application sur la plaie de plaques de gélatine antiseptique adhésive, de coques de verre moulées sur le segment antérieur de l'œil, mais ces divers moyens compliquent grandement l'opération sans profit aucun. La complication la plus apparente de l'opération résulte de la présence, dans le champ pupillaire, d'opacités auxquelles on a donné le nom de cataracte secondaire. Ce sont des tractus irréguliers blanchâtres ou grisâtres, résidus de la capsule ou des couches corticales du cristallin; ou bien l'on voit de véritables membranes, qui obstruent complètement la pupille et qui résultent de l'adjonction aux opacite's précédentes d'exsudats plastiques fournis par une véritable iritis. La mauvaise vision de l'opéré, l'examen à l'éclairage oblique ou au miroir plan, décèlent cette complication que l'on attaque par la dilacération, y arrachement, ïiridotomie ou Y iridectomie.

Fig. 155.

Enclavement de l'iris.

Googte I

Le mode opératoire de la dilacération a déjà été décrit, de même que la pratique de Yiridotomie. Quant à Y arrachement^ il consiste dans une incision qui, faite à la partie supérieure de la cornée avec un couteau triangulaire, permet d'aller saisir la membranule avec une serretelle, un crochet ou la pince de Panas et de l'arracher. Dans ce temps, il faut prendre garde de désinsérer l'iris, aussi est-il indiqué de sectionner les adhérences un peu résistantes avec les pinces-ciseaux. Mieux encore, on peut parfois se contenter d'exciser la portion des membranules attirées à l'extérieur. Pas n'est besoin que la pupille rétablie soit très large ; sa situation au centre du disque irien mérite toutefois quelque attention. Tardivement enfin, par suite des adhérences pupillaires avec la capsule il peut survenir une irido-choroïdite qui nécessitera l'iridectomie.

La question des lunettes à faire porter par les opérés de cataracte sera ultérieurement étudiée au chapitre de VAphakie.

Nous avons dit qu'il suffisait, pour pratiquer l'opération de la cataracte, de l'anesthésie locale par la cocaïne. Certains auteurs cependant, et en particulier les Anglais, recommandent la chloroformisation. Nous croyons l'anesthésie générale non seulement inutile, mais encore nuisible, car par les nausées qu'elle produit souvent au réveil, elle favorise la production des hernies iriennes, parfois même des hémorragies intraoculaires.

CAPSULO-IRITOMIE

Parfois, surtout dans le cas d'extraction combinée, c'est-à-dire avec iridectomie, la pupille est totalement obstruée par une membrane dure, résistante, formée par la capsule, que doublent des exsudats membraneux qui adhèrent complètement à l'iris et sur toutes les parties en rapport

Fig. 156.

Pince-ciseaux de de Wecker.

avec lui. En outre, souvent cette membrane est soudée, soit à la plaie cornéenne, soit à la région ciliaire correspondante, de sorte que l'iris se trouve tiraillé vers elle. Si on veut l'attaquer au kystitome, la pointe n'a pas prise sur elle, pas plus que les mors de la pince si on veut en tenter l'arrachement. L'aiguille serpette l'incise sans permettre aux lèvres de l'incision de s'écarter, Si, du même coup, on veut entamer l'iris, on le déchire, il saigne abondamment et Fhémorragie vient former un exsudât nouveau dans la brèche qui a été faite. Aussi, dans ces cas, est-il

de beaucoup préférable de pratiquer la capsulo-iritomie. On procède comme dans l'iritomie simple. On fait à la lance, à 3 millimètres de la périphérie de la cornée, une plaie de 6 millimètres, parallèle au sens de la traction de l'iris. En arrivant dans la chambre antérieure, on a soin, avec la pointe du couteau, de pénétrer aussitôt que possible dans la capsule, comme si on voulait ponctionner le corps vitré. Gela fait, le couteau retiré, on entre dans la plaie avec la pince-ciseaux, on engage Tune de ses branches dans la plaie capsulaire et on sectionne la fausse membrane et, une partie dex l'iris, ce dernier perpendiculairement au sens de sa traction. Sitôt l'incision faite, les deux lèvres s'écartent, tirées l'une et l'autre par les parties de la membrane exsudative restées adhérentes à la région ciliaire et par l'iris. La section, faite sans aucun tiraillement, donne peu ou pas de sang. On obtient ainsi une pupille fusiforme. L'opération se fait presque sans réaction. Une compression de quatre à cinq jours suffit à guérir la plaie cornéenne. Inutile d'instiller ensuite l'atropine qui, le plus souvent, est sans effet et est une cause d'irritation.