NIM1ER ET DESPAGNET

logie fait admettre. Cependant quelques auteurs ont cru pouvoir invoquer la cécité corticale chez certains paralytiques généraux (pachyméningite), qui fixent les objets sans les reconnaître, qui s'orientent et se meuvent plus ou moins facilement sans se heurter aux divers obstacles qui les entourent.

Cécité commissurale. — Lissauer a encore cité l'observation d'un malade qui, incapable de nommer séance tenante les objets qu'on lui présente, de dire et de montrer à quoi ils servent, pouvait le faire quand on les lui faisait toucher ou percevoir d'une manière quelconque (son d'une clochette). Ce malade percevait les impressions optiques de la forme de l'objet puisqu'il le dessinait, il n'y avait donc pas chez lui trouble de la perception (lésion des appareils de lavision sous-corticale) mais trouble de l'association des idées corrélatives. (cécité psychique associative), par interruption des libres commissurales qui associent le centre visuel aux autres centres corticaux. C'est ainsi que peut s'expliquer la cécité verbale, ou apha&ie optique. Lorsque le sujet ne peut reconnaître les lettres, les syllabes, les mots, les signes figurés divers placés sous ses yeux, alors qu'il en distingue la silhouette, la position relative, l'arrangement général, c'est qu'il existe chez lui une suppression des communications normales entre le centre optique de perception des images et les autres centres destinés à l'élaboration des idées qui en découlent.

Amaurose hystérique mono-latérale. — Parmi les faits dont l'explication est encore discutée, doivent trouver place des observations d'amaurose hystérique mono-latérale, dans lesquelles on relate qu'un œil aveugle dans la vision monoculaire, quand le congénère est fermé, peut voir dans la vision binoculaire et particulièrement dans la vision stéréoscopique. Parinaud, qui s'est occupé spécialement de ces cas et qui a contrôlé la bonne foi des malades, reconnaît que le rétablissement de la vision ne porte que sur la vision centrale ; le champ visuel périphérique reste rétréci ou plutôt aboli. L'acuité visuelle devient sensiblement égale à celle de l'autre œil, s'il n'y a pas de causes oculaires d'affaiblissement. Ces faits tendent à établir :

1° Qu'il y a des centres distincts pour la vision périphérique et la vision centrale ;

2° En ce qui concerne la vision centrale : que dans la vision monoculaire, chaque œil est en rapport avec l'hémisphère opposé ; que dans la vision binoculaire les deux yeux se mettent en rapport avec un seul hémisphère, qui peut être indifféremment le droit ou le gauche.

A l'appui de cette dernière hypothèse, Parinaud fait remarquer que l'on peut mettre parfois les deux yeux en rapport avec l'hémisphère malade et que tous deux deviennent amblyopes (Soc. d'oph. de Paris, 4 juin 1889).

TROUBLES FONCTIOiNNELS 451

Amblyopie du strabisme. — Vamblyopie du strabisme, dit Parinaud, qui allère la vision centrale et respecte, du moins pendant fort longtemps, la vision périphérique, résulte de la rupture, ou mieux du défaut de développement des connexions qui unissent les yeux aux centres visuels pour la vision binoculaire. Dans le strabisme alternant, la connexion croisée existe pour chaque œil, mais la connexion bilatérale fait défaut. Ce n'est pas l'amblyopie par elle-même qui s'oppose au rétablissement de la vision binoculaire après l'opération, car le rétablissement est aussi difficile et peut-être plus difficile dans le strabisme alternant, alors qu'il n'y a pas d'amblyopie. Il semble que la connexion croisée étant solidement établie, les yeux ont moins de tendance à utiliser la connexion bilatérale, qui est imparfaitement développée.

Diagnostic de l'amblyopie et de l'amaurose simulées.

Lorsque la diminution de l'acuité visuelle accusée par un examiné ne trouve son explication ni dans une amétropie, ni dans un trouble de transparence des milieux de l'œil, ni enfin dans une altération apparente des membranes profondes ou de l'appareil nerveux optique central, alors seulement l'on est en droit de soupçonner la bonne foi du sujet. Dans le but de constater son dire, il convient de le soumettre à certaines épreuves, dont l'efficacité varie suivant que Ton a affaire à un simulateur ou à un exagérateur. Le premier sera fatalement démasqué, il peut n'en pas être de même du second s'il est intelligent et que la différence réelle d'acuité (monoculaire) de chacun de ses yeux est assez grande pour qu'il reconnaisse par quel œil lui est fournie l'image qu'il voit monoculairement.

Ne pas avoir l'air de soupçonner son observé et lui faire subir les épreuves voulues après en avoir vérifié la bonne préparation, telles sont pour l'expert des indications capitales à suivre.

Un procédé simple pour déterminer l'acuité visuelle d'un sujet dont on soupçonne la bonne foi, consiste à le placer devant une glace dans laquelle se réfléchit une échelle typographique; il lui est difficile de se rendre compte à quelle distance (facilement calculée par l'observateur) se trouvent les caractères qui lui sont présentés, et, pour peu qu'il soit près du miroir, il ne croira pas se trahir en lisant non seulement les grosses lettres, mais encore les moyennes, voire même les plus petites. Si l'observateur a eu soin de placer l'échelle de façon à ce que son image se forme à 5 mètres de l'observé, il connaîtra l'acuité visuelle cherchée.

Un peu différente était la manière de procéder de notre confrère Barthélémy (de Toulon) :

Au-dessus de la cheminée de son cabinet était fixée une grande glace;

au mur directement opposé était suspendue une échelle typographique, dont l'image venait se dessiner dans la glace. Le sujet était amené au milieu de la pièce et placé directement en face de l'échelle. On déterminait alors son acuité visuelle ; puis, lui faisant faire demitour et regarder dans la glace, on l'invitait à lire les lettres qu'il apercevait. Surpris le plus souvent et croyant ne pas se contredire, il s'empressait de lire toutes les lignes déjà lues au premier examen. Or, en réalité, il accusait ainsi une acuité trois fois plus forte, sa distance de l'image étant en effet trois fois plus grande que la distance qui le séparait de l'échelle typographique elle-même.

On peut encore placer le sujet à cinq mètres devant une échelle typographique, lui mettant sur le nez une paire de lunettes munie d'un verre plan devant l'œil prétendu amblyope et d'un verre convexe de H- 15 à -t- 20 dioptries devant l'autre, puis on lui demande ce qu'il lit les deux yeux ouverts (dans toutes les épreuves analogues il va sans dire que l'on doit surveiller l'observé pour qu'il ne ferme pas un œil et on doit le presser de répondre rapidement). La réponse indique l'acuité visuelle de l'œil dit amblyope; l'œil sain ne pouvant rien voir sur les échelles à travers le verre convexe.

Autrement on présente à 5 mètres les échelles de Stilling portant sur un fond noir des caractères typographiques rouges ou verts, qui ne doivent pas se distinguer du fond par un luisant plus accusé. Les deux yeux ouverts, munis d'une paire de lunettes présentant devant l'œil sain un verre dont la couleur est complémentaire de celle des caractères du tableau (c'est-à-dire verte pour la lecture des lettres rouges, rouge pour la lecture des lettres vertes) et devant l'œil prétendu amblyope un verre blanc ou de même couleur que les lettres, le sujet est invité à dire ce qu'il voit. Sa réponse fournit l'acuité cherchée, car l'interposition devant l'œil sain d'un verre de la couleur complémentaire des lettres de l'échelle a pour effet de les rendre complètement invisibles.

Suivant le conseil de notre collègue Michaud, on peut aussi construire pour la vision à grande distance et aussi pour la vision de près des échelles, dont les lettres sont constituées par des traits de deux couleurs différentes (rouge et noire ou verte et noire). Par exemple deux traits noirs sur papier blanc forment un V et en y ajoutant deux traits rouges l'on transformera le V en M ; d'un I en noir par adjonction de traits horizontaux rouges, on fait un L, un F ou un E, on peut encore le transformer en P, en B, en R, et au moyen de ces lettres bicolores constituer un mot, qui aura un tout autre sens que celui formé par les lettres formées par les seuls traits noirs. Il suffit ensuite de mettre devant l'œil sain un verre rouge, sous prétexte par exemple de s'assurer que l'individu voit toutes les couleurs, alors suivant le mot qu'il lira on

jugera de l'acuité de son œil amblyope. En effet, celui-ci réellement ne voit pas, alors l'œil sain ne percevra que les lettres formées par les traits noirs, les traits rouges disparaissant dans la teinte rouge donnée au papier par le verre coloré (à cet effet il convient de s'assurer que la teinte des lettres et celle du verre sont convenablement choisies l'une par rapport à l'autre, l'opérateur devra donc répéter lui-même l'expérience les deux yeux ouverts, puis un œil fermé et l'autre muni du verre coloré). Si au contraire le sujet est un simulateur, il lira de son œil prétendu amblyope le mot formé par les lettres bicolores, ne sachant pas qu'il doit faire abstraction des traits rouges. Pour les illettrés les signes d'épreuve seront des croix dont la branche verticale sera noire, l'autre étant rouge, ou réciproquement, ou bien ce sera une série de points noirs et rouges que l'on fera compter.

Fig. 190.

Boîte de Fiées.

Boîte de Maréchal.

Le stéréoscope constitue un bon instrument pour déjouer la simulation. À cet effet il convient d'y introduire deux images juxtaposées convenablement sur le même carton (par exemple une guérite et un soldat), qui sont vues isolément par chacun des yeux, mais qui binoculairement paraissent fusionnées (le soldat sera dans sa guérite) en raison même de la construction du stéréoscope.

L'expert a encore à sa disposition un instrument appelé boite de Fiées,

du nom du médecin belge qui l'a inventé; cette boite a subi de nombreuses modifications en particulier de la part de nos confrères Bertelé, Maréchal, André et en dernier lieu du professeur Chauvel.

La boite de Fiées est rectangulaire, munie d'un couvercle en partie formé par un verre transparent, qui ne permet pas de voir comment les images (A., B) sont disposées à son intérieur, tout en leur assurant un éclairage convenable. Près de sa paroi postérieure se trouvent deux miroirs (M, M'), faisant un angle de 120°, dans lesquels se reflètent les objets (images, lettres, etc.), placés en A et B. Le sujet, regardant par les oculaires, perçoit de son œil droit une image qui lui parait placée

Fig. 192 et 193.

Boîte de Chauvel.