II. — Examen avec l'ophtalmoscope à réfraction

Ophtalmoscope à réfraction. — Parmi les très nombreux ophtalmoscopes à réfraction qui existent, un des meilleurs est celui qui a été établi par Parent; sa description servira de type dans l'étude qui va suivre.

Fig. 280.

Ophtalmoscope à réfraction de Parent (modèle ancien à deux disques portant l'un des yerres concaves, l'autre des verres convexes; — son miroir incliné à 45°) (plan et coupe).

Il existe deux modèles d'ophtalmoscopes de Parent : l'un est muni de deux disques superposés, portant, l'un des verres sphériques convexes, l'autre des verres analogues concaves; le second modèle possède trois disques, les deux précédents et un troisième chargé de verres cylindriques. Pour le moment, il ne sera question que du modèle à deux disques : l'antérieur, destiné aux verres concaves, est blanc, et, en tournant de gauche à droite autour de l'axe commun, il permet de placer successivement devant l'œil de l'observateur, d'abord un simple trou,

puis des lentilles de — 1, — 2, —3, — 4, —5,-6, — 8, — 10, — 12, — 15, — 20 dioptries, et, enfin, un verre de h- 0,50 dioptrie. Le numéro du verre placé devant l'œil se lit à travers un orifice dont est percé le disque des verres convexes. Celui-ci est noir, et porte, en plus du trou marqué 0, les verres h- 1, h- 2, h- 3, -h 4, h- 5, h- 6, h- 8, -h 10 dioptries, et un verre de — 0,50 dioptrie. Le numéro du verre est inscrit sur le disque même, près de sa circonférence. En avant des deux disques une griffe est disposée de façon à recevoir le miroir réflecteur, qui, en vue de l'examen, dont il va être question, mesure 15 millimètres de diamètre environ et seulement 8 centimètres de longueur focale, il est de plus incliné à 45° sur le plan des disques et Taxe du trou par lequel regarde l'observateur. Grâce à ces dispositions du miroir, l'examen peut être pratiqué œil contre œil pour ainsi dire, soit avec un écart de 2 à 3 centimètres. La lampe étant placée sur le côté, à hauteur de l'étroit intervalle, qui sépare les deux têtes de l'observateur et de l'observé, ses rayons lumineux sont réfléchis grâce à l'obliquité du miroir dans une direction antéro-postérieure et, après entre-croisement dans l'œil, ils éclairent un large cercle rétinien. En outre, comme les deux yeux se trouvent, l'un par rapport à l'autre, beaucoup plus près que leur proximum, il en résulte que l'accommodation est fortement sollicitée à se relâcher, condition absolument indispensable pour l'exactitude de l'examen.

La papille en grande partie et, par de très légers déplacements de la tête, une zone très étendue du fond de l'œil observé sont, une fois au point, visibles pour l'observateur. Pour cette mise au point, les meilleurs repères sont fournis par le pourtour du disque optique, et, mieux encore, par le double contour des vaisseaux rétiniens, en particulier des artères grosses et moyennes. Préciser si l'image est nette ou reste encore floue constitue la partie délicate de l'examen ; de là, dans la détermination de la réfraction oculaire, une cause d'erreur, variable avec l'expérience individuelle, mais qui en général, pour les degrés élevés des amétropies, peut, sans exagération, être estimée au moins à une demi-dioptrie. Ce n'est, du reste, pas la seule cause d'erreur; une beaucoup plus importante, ainsi qu'il le sera ultérieurement démontré, réside dans l'écart forcé qui existe enjlre les yeux de l'observateur et de l'observé. Pour la réduire, il est indispensable que les deux yeux soient maintenus aussi près que possible l'un de l'autre, et que, pendant toute la durée de l'examen, leur écartement ne varie pas.

MESURE AVEC L'OPHTALMOSCOPE A RÉFRACTION 1° CONSTATATION DE l'EMMÉTROPIE

Un observateur emmétrope placé, ainsi qu'il vient d'être dit, devant un œil emmétrope, perçoit une image droite, très agrandie et nette du fond de cet œil (fig. 281) , en particulier, le double contour des vaisseaux rétiniens constitue un excellent point de repère comme indice

Fig. 281.

de la netteté de l'image. Afin de reconnaître s'il s'agit bien d'un œil emmétrope, si le sujet examiné n'est pas hypermétrope, il suffit à l'observateur de faire arriver devant son œil la lentille convexe + 0,50 dioptrie, elle diminue la netteté de l'image, et l'interposition de la lentille + 1 dioptrie la rend confuse. — Si l'observateur est hypermétrope, s'il est myope, la correction de sa propre amétropie s'impose à lui tout d'abord. A cet effet, il peut faire supprimer l'un des verres d'une demi-dioptrie, le convexe s'il est hypermétrope, le concave s'il est myope, et le remplacer par le verre correcteur qui lui est nécessaire. Pour l'examen, ce verre sera d'abord placé devant l'œil, puis les lentilles de la seconde roue, qui sont comme lui positives ou négatives, pourront lui être successivement superposées. A cette pratique l'on reproche la diminution de l'éclairage, qui résulte de l'absorption de lumière par les deux verres superposés, et la diminution de la netteté de l'image, causée par le défaut de coïncidence exacte des axes des deux lentilles.

L'amétrope peut, du reste, se passer de ce verre correcteur spécial et tenir compte de son amétropie après lecture du verre trouvé. Ainsi, un hypermétrope de 4 dioptries, placé devant un œil qu'il regarde à travers la lentille de + 4 de la roue noire, en perçoit encore une image nette, qui se brouille dès qu'il se donne le verre suivant de + 5 ; l'examiné est donc emmétrope. Cet hypermétrope voyait nettement le fond de l'œil observé sans interposition de verre, grâce à son accommodation, et,

progressivement, il a remplacé par une lentille de son ophtalmoscope l'effort accommodatif qu'il faisait au début de l'examen.

Un observateur myope au contraire, ne perçoit pas, son instrument étant au zéro, l'image rétinienne d'un œil emmétrope; en raison de son excès de réfraction les rayons parallèles, qu'il reçoit, ne peuvent venir former leur foyer sur sa rétine qu'après neutralisation de cet excès de réfraction au moyen d'une lentille concave de l'ophtalmoscope. Ainsi donc, tandis que l'observateur hypermétrope fait passer successivement devant son œil des verres convexes s' arrêtant au dernier qui laisse nette l'image tout d'abord nettement perçue ; dès le début de son examen l'observateur myope se présente successivement les verres concaves, s'arrêtant au premier qui rend nette l'image primitivement floue. Dans Vun et Vautre cas le verre trouvé doit être le verre correcteur (connu) de Vamétropie de l'observateur, si l'observé est emmétrope.

2° MESURE DE L'UYPERMÉTROPIE

D'un œil hypermétrope sortent des rayons qui divergent, comme s'ils émanaient du remolum virtuel de cet œil ; l'observateur emmétrope qui les reçoit accommode pour la distance de ce remotum virtuel (fig. 282 et 283), et, par suite, perçoit une image nette de la rétine, image d'autant plus petite que l'hypermétropie est plus prononcée. Pour

K II Ac. K

mesurer le degré de l'amétropie, il suffit à l'observateur de déterminer la valeur, en dioptries, de son effort d'accommodation ; il y arrive au moyen de son ophtalmoscope à réfraction. Il substitue à la lentille inconnue, qui traduit cet effort, une lentille de verre dont il peut lire la valeur (fig. 283). Tout d'abord, il place le verre de + 0,50 de la roue blanche, l'image reste nette, en effet, il lui a suffi de réduire de la même quantité, une demi-dioptrie, son effort d'accommodation (Ac) pour ne rien changer à l'état dioptrique des deux yeux en présence. Les lentilles de + 1, + 2, + 3 dioptries de la roue noire, par exemple, donnent encore le même résultat, grâce toujours à ce relâchement progressif de l'accommodation ; mais, avec le verre de + 4,

NIMIER ET DESPAGNET. 39

l'image se brouille, preuve que les rayons qui en émanent ne tombent plus dans l'œil emmétrope parallèles à Taxe, ou, ce qui en est la cause, preuve que le verre employé n'a pas son foyer au remotum de l'œil hypermétrope, coïncidence qui existe pour la lentille d'accommodation

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Fig. 283.

primitive (Ac). L'observateur revient donc au verre de +• 3, il lui superpose le verre de + 0,50 et, si l'image est encore floue, il revient au seul verre de + 3 dioptries qui est le verre cherché. Il lui permet de voir, sans accommodation, la rétine de l'examiné hypermétrope de 3 dioptries.

L'observateur est hypermétrope de 3 dioptries, par exemple, il a devant lui un œil hypermétrope de 2 dioptries; sauf le cas où son accommodation est inférieure à 8 dioptries, il perçoit encore une image nette (fig. 284). Mais l'effort d'accommodation nécessaire pour cela se

Fig. 284.

décompose en deux parties, un effort de 3 dioptries correcteur de l'amétropie de l'observateur, et un effort de 2 dioptries correcteur de l'amétropie de l'observé. De même le verre convexe trouvé devra être décomposé d'une façon analogue. Ge ne sera qu'après soustraction du nombre de dioptries, qui lui revient, que l'observateur pourra attribuer le surplus à l'observé. Dans le cas présent, le verre le plus fort, qui lui permet la vision d'une image nette, est le verre + 5 dioptries, de ces 5 dioptries 3 ont servi à la correction de sa propre hypermétropie, donc l'hypermétropie du sujet est de 2 dioptries : H = L — H'.

Enfin un observateur myope examine un hypermétrope; trois conditions peuvent se présenter.

1° La myopie de V observateur est moins prononcée que Vhypermétropie de Vobsemé (fig. 285). Grâce d'une part à l'excès normal de réfraction de son œil, et de l'autre à la mise en jeu de son accommodation

Fig. 285.

il voit nettement le fond d'œil. Avec son ophtalmoscope à réfraction il déterminera la valeur de son effort d'accommodation, mais pour connaître l'amétropie de l'observé il devra ajouter au nombre de dioptries ainsi trouvé le nombre de dioptries qui indique sa propre myopie. H = L h- M.

S'il a commencé par placer devant son œil le verre concave correcteur de son amétropie, l'observateur se trouve dans les conditions d'un observateur emmétrope ; c'est-à-dire, pour avoir une image nette du fond de l'œil examiné, il doit faire un effort d'accommodation, qui, & lui seul, corrige le déficit de réfraction de l'œil du sujet. Par suite le verre trouvé avec l'ophtalmoscope indique alors la mesure de l'hypermétropie.

2° La myopie de l'observateur égale l'hypermétropie de Fobservé (fig. 286). Sans aucun effort d'accommodation de la part du premier

Fig. 286.

l'image rétinienne du second apparaît nette. Elle se brouille, par suite, dès que le verre de H- 1 dioptrie est placé devant l'œil de l'observateur; en effet, puisqu'il n'accommode pas, il n'a pas à substituer une lentille de l'ophtalmoscope à une lentille d'accommodation, H = M.

Il est bien évident que si l'observateur faisait passer alors devant son œil la série des verres concaves, il continuerait à voir l'image tant que son accommodation lui permettrait de supprimer leur action intempestive.

3° La myopie de F observateur est supérieure à l'hypermétropie de

l'observé (fig. 287). Dans ce cas, pour obtenir une image nette du fond de l'œil examiné, l'observateur a besoin de diminuer son excès de réfraction, de le rendre, comme dans le cas précédent, égal au déficit de

Fïg. 287.

réfraction de l'observé. A cet effort, il a besoin de faire appel aux verres concaves de son ophtalmoscope ; le premier, qui lui fournira une image nette, aura diminué de la quantité voulue son excès de réfraction ; par suite en retranchant sa valeur de la valeur de sa propre myopie (H = M — L), l'observateur connaîtra le degré de l'hypermétropie du sujet.