II. — PROCEDES OBJECTIFS

La détermination objective de l'état de réfraction de l'œil accommodé au maximum n'est pas possible dans la pratique. Théoriquement, il est vrai, on pourrait tenter d'y arriver en utilisant les divers procédés d'examen objectif, qui ont servi à mesurer la myopie (abstraction faite des cas où le proximum de l'hypermétrope est à l'infini ou au delà de l'infini , alors il s'agirait de constater objectivement l'emmétropie ou l'hypermétropie restant). Mais la grande difficulté réside dans l'impossibilité presque absolue où se trouve le sujet de savoir s'il fait et s'il maintient l'effort accommodatif maximum dont il est capable. Il ne saurait, en effet, lire ou voir nettement un objet pendant que l'observateur mesure objectivement l'état de réfraction de son œil. Du reste, même s'il en était ainsi, il ne s'agirait plus d'un procédé d'examen purement objectif, puisqu'il nécessite l'intervention de la volonté de l'examiné , celui-ci doit vouloir accommoder et accommoder au maximum.

L'œil au repos est adapté pour les objets situés à une seule et même distance, celle de son remotum ; plus rapprochés, ceux-ci émettent des rayons lumineux, qui formeraient leur image au delà de la rétine. Par suite, pour que cette membrane reçoive des images nettes d'objets placés à diverses distances en deçà du remotum, il faut ou bien qu'elle change de place, ou bien que le système dioptrique oculaire modifie sa force réfringente.

Fig. 306.

Images de Purkinje.

images de Furkinje.

I, œil au repos; — II, œil accommodé; — a^a\ image cornéenne; — b,b\ image cristallinienne antérieure ; — c, c\ image cristallinienne postérieure.

On a calculé que chaque millimètre d'allongement de l'œil produit un surcroit de réfringence correspondant à 3,1 dioptries, et que chaque dioptrie ajoutée à la réfraction oculaire correspond à une différence de longueur de 0mm,321 sur l'axe antéro-postérieur de l'œil. Il en résulte que pour s'adapter, par exemple, de l'infini à 75 millimètres l'œil devrait s'allonger de 4 millimètres : ce chiffre représente, en effet, la différence de longueur entre l'œil emmétrope et l'œil myope par allongement de l'axe dont le punctum remotum est situé à 75 millimètres (Landolt). Pareille modification de longueur de l'œil anatomiquement

est impossible, et, dans l'exemple précédent, si la vision d'un objet est nette à l'infini et à 75 millimètres, c'est que la réfringence de l'œil s'est accrue de 13,3 dioptries lors de la vision rapprochée. Qu'un œil emmétrope s'allonge de 4 millimètres, ou que sa, réfraction augmente de

13,3 dioptries, il se trouve accommodé pour la distance de 75 millimètres. La physiologie, du reste, démontre que l'accommodation résulte d'une augmentation de la puissance réfringente de l'œil, produite elle-même par un changement de forme du cristallin. La face antérieure de la lentille se porte en avant et devient plus convexe, tandis que la postérieure augmente un peu de convexité, mais ne change pas de position.

Si, près d'un œil qui regarde au loin, on place une bougie, on perçoit trois images de la flamme, deux droites et une renversée (fig. 308). La plus rapprochée de la bougie et la plus brillante est droite et fournie par la cornée; une seconde, droite également, la plus grande, intermédiaire aux deux autres, est due à la réflexion de la lumière sur la face antérieure du cristallin; enfin la troisième, la plus petite et la moins lumineuse, est renversée et fournie par la face postérieure de la lentille. Si, sans changer la direction du regard, l'œil accommode pour un objet rapproché, l'image réfléchie par la cornée ne varie pas; celle que renvoie la face antérieure du cristallin se rapproche de la précédente et devient plus petite, enfin, la troisième ne semble pas changer de place mais se rapetisse un peu (fig. 306-307). Cette expérience démontre donc : 1° que les faces antérieure et postérieure du cristallin sont devenues plus courbes, puisqu'elles réfléchissent des images plus petites; 2° que la face antérieure de la lentille s'est approchée de la cornée, puisque l'écart des images, que fournissent ces surfaces, a diminué.

Fig. 308.

Images de Purkinje.

APPAREIL ACCOMMODATEUR. - ANATOMIE

L'appareil accommodateur comprend : 1° le cristallin et la zonule de Zinn; 2° le muscle ciliaire et les procès. Le cristallin de l'homme a la forme d'une lentille biconvexe dont

l'épaisseur mesure environ 4 millimètres et le diamètre équatorial environ 9 millimètres. Ses rayons de courbure sont pour la face antérieure de 10 millimètres et pour la poste'rieure de 6 seulement. Son centre se trouve à peu près sur Taxe optique de l'œil, et le plan mené par son équateur, plus rapproché du pôle antérieur que du pôle postérieur de la lentille, est perpendiculaire à cet axe (voir p. 337 et suivantes).

Anatomiquement, le cristallin est constitué par une membrane d'enveloppe, une capsule qui est élastique et inextensible, et par des couches de fibres qui s'emboîtent les unes dans les autres à la manière des tuniques d'un bulbe d'oignon. Hocquard compare les fibres de la couche superficielle à des lames flexibles placées bord à bord dans le sac cristalloïdien, sur lequel elles se moulent, l'une de leurs extrémités correspondant au pôle antérieur, l'autre au pôle postérieur, tandis que la partie la plus saillante de la courbe, qu'elles décrivent, répond à l'équateur. A l'intérieur de cette première couche schématique, il est facile de supposer qu'il en existe un grand nombre de semblables emboîtées les unes dans les autres.

En raison de l'élasticité des fibres incurvées qui constituent la lentille, celle-ci tend à augmenter la courbure de ses faces, mais avant même que l'inextensibilité de la capsule cristalloïdienne soit appelée à intervenir, diverses résistances s'opposent à cette expansion du cristallin. Celui-ci repose en arrière sur le corps vitré, qui le reçoit dans une véritable capsule, où il est maintenu* par un ensemble de cordes élastiques (zonule de Zinn), qui, de l'équateur de la lentille, vont s'insérer à l'ora serrata. Ce sont, d'après Hocquard, autant de lacs disposés pour opérer une traction sur l'équateur du cristallin et par suite s'opposer au redressement dé ses fibres. En effet, Je cristallin, abandonné à lui-même hors de l'œil, offre son maximum de courbure. De plus, le corps vitré, formant au cristallin un véritable coussinet hydraulique, l'expansion de la face postérieure de la lentille en éprouve une gêne particulière, qui contribue à maintenir presque fixe sa courbure.

La zonule de Zinn est constituée par un ensemble de cordes élastiques qui, s'attachant à l'équateur du cristallin, s'incurvent en arrière sur le bourrelet du corps vitré pour venir s'insérer à l'ora serrata. Ces cordons occupent plusieurs plans, les antérieurs s'attachent à la face antérieure du sac cristalloïdien, les moyens à l'équateur, les postérieurs, bien moins nombreux, sur la cristalloïde postérieure. Dans leur trajet ils restent indépendants les uns des autres, mais sont solidement fixés au corps ciliaire, aux procès ciliaires et, tout à fait en arrière, à l'hyaloïde(fig.309).

Au niveau de l'ora serrata la choroïde se transforme en une lame fibreuse, qui s'écarte de la sclérotique pour faire place au muscle accommodateur, et qui forme avec ce dernier muscle le renflement connu

sous le nom de corps ciliaire. En ce même point la rétine diminue brusquement d'épaisseur et n'est plus représentée que par une couche unique de cellules cylindriques claires (pars ciliaris retinœ), qui borde du côté interne le revêtement pigmenté de la choroïde, et se continue en avant jusque sur la face antérieure des procès. Dans l'endroit où la rétine perd son apparence de membrane pour se transformer en revêtement cellulaire, le corps vitré, qui jusque-là était hermétiquement appliqué contre sa face interne, s'en sépare de façon à laisser entre la face externe de l'hyaloïde et la face interne des cellules claires de la pars ciliaris retinœ une fente en forme d'anneau dans laquelle se meut la zonule.

Fig. 309.

Région ciliaire (Hocquard).

A, cellules de la partie ciliaire de la rétine; — B, lame fîbro-vasculaire ; — C, choroïde; — D, faisceaux de Max-Schultze; — E. faisceaux radiés; — G, faisceaux réticulaires; — H, faisceaux de Muller; I, grand cercle artériel; — K, canal de Schlemm; — L, espace supra-choroïdien ; — M, lamina fusca;

— Pï, procès ciliaire; — 0, iris; — P, ligament pectine; — Q, corps vitré; — R, rétine; — S, cornée;

— T, sclérotique; — U, couche de l'uvée; — Vv, zonule; — X, pinceaux zonulaires; — Y Y, Gbrilles directes; — ZZ, fibrilles récurrentes; — v, veines ciliaires; — il, cristallin; — 3, vaisseaux sclérocornéens.

Le corps ciliaire forme en avant de l'ora serrata un bourrelet annulaire qui supporte une collerette gaufrée, les procès ciliaires. Sur une coupe méridienne, il présente trois faces et trois angles, qui d'après leurs connexions sont désignés sous les noms de faces cornéenne, hyaloïdienne et scléroticale, d'angles cornéen, cristallinien et choroïdien.

La face cornéenne est occupée par le ligament pectine et l'attache

périphérique de l'iris. Sur la face scléroticale, légèrement convexe et la plus longue des trois, se voient les faisceaux du muscle accommodateur ; elle est séparée de la sclérotique par une fente qui se prolonge en avant jusqu'à Tinsertion du tendon antérieur du muscle ciliaire et en arrière jusqu'à Tentrée du nerf optique. Cette fente, qui n'est traversée que par quelques lâches tractus et les rameaux vasculaires et nerveux, permet un certain glissement de la choroïde et du corps ciliaire sur les parties sus-jacentcs. Enfin, la face interne donne insertion aux fibrilles d'attache des cordes de la zonule de Zinn; elle est parcourue par des plis radiés, dirigés dans le sens des méridiens de l'œil, et qui, d'abord peu accusés en arrière, s'accentuent davantage et se transforment en gouttières profondes au fur et à mesure qu'ils se rapprochent des procès ciliaires.

Quant aux angles, le postérieur ou choroïdien et l'externe ou cornéen sont occupés par les attaches du muscle ciliaire, l'interne ou le cristallinien présente les procès ciliaires. D'après Hocquard, chaque procès ciliaire peut être comparé à un doigt recourbé en forme de crochet,vdont la face unguéale s'appliquerait sur les fibres zonulaires comme un marteau de piano sur sa corde. Aux trois quarts, ce petit corps est constitué par un fin réseau capillaire, qui y forme une espèce de tissu érectile admirablement disposé en vue du rôle dévolu au procès ciliaire.

Le muscle ciliaire forme en avant de Tora serrata un véritable anneau musculaire concentrique au cristallin qui, sur une coupe méridienne de l'œil, se présente comme un triangle scalène, dont le petit côté répond à la cornée, le moyen à l'intérieur de l'œil, et le grand à la sclérotique. Sur cette coupe triangulaire le tissu musculaire est constiué par des faisceaux rubanés de fibres cellules.

Ceux-ci peuvent être répartis en trois groupes. Une couche épaisse, la plus rapprochée de la sclérotique, offre des fibres à direction méridienne, antéro-postérieure. En arrière, elles se dissocient en se fusionnant avec la trame de la choroïde, et en avant prennent insertion sur le tendon antérieur du muscle ciliaire, qui, lui, va se continuer avec les fibres de la membrane de Descemet. Tel est le muscle radié des auteurs, qui forme à peu près le tiers du volume du muscle accommodateur. La seconde partie de ce muscle, la portion réticulaire, contient des fibres disposées en réseau ; au lieu d'avoir la direction radiaire des fibres de la couche précédente, elles rayonnent vers le centre du globe. Enfin, la troisième partie est représentée par le muscle annulaire de Miiller, qui correspond au petit côté et à l'angle cristallinien du corps ciliaire. Absent chez certains sujets, très grêle chez les myopes, très développé chez les hypermétropes (IwanofT), le muscle de Millier, en raison même de ces variétés, pour Hocquard, ne saurait être considéré comme l'antagoniste des deux autres portions du muscle ciliaire. L'irrigation vasculaire de l'appareil accommodateur est assurée par

des artérioles émanées du grand cercle artériel de l'iris, qui, lui, reçoit le sang de deux sources distinctes : les artères ciliaires longues et les artères perforantes. Quant au sang veineux, il revient presque exclusivement par des troncs veineux qui courent le long de la face interne du corps ciliaire et vont gagner les vasa vorticosa de la choroïde. Une très faible quantité de sang veineux s'échappe par les veines scléro-cornéennes profondes et les veines des muscles droits.

L'innewation du corps ciliaire comporte trois sortes de branches nerveuses : sensitives, nutritives et motrices. Les premières viennent du trijumeau par les nerfs ciliaires longs, les autres émanent du sympathique et du moteur oculaire commun par l'intermédiaire du ganglion ophtalmique. Ces diverses fibres constituent dans l'épaisseur du corps ciliaire un véritable réseau nerveux qui présente des amas de cellules ganglionnaires.

Helmholtz, après Descartes, a prouvé : 1° que le cristallin séparé de toutes ses attaches et extrait de l'œil avec sa capsule offre son maximum de courbure et de puissance réfringente;

2° Que, dans l'œil vivant, la lentille fortement aplatie pendant l'état de repos de l'organe, bombe au contraire pendant l'effort d'accommodation, cette augmentation de courbure se faisant surtout aux dépens de sa surface antérieure.

Cette dernière particularité s'explique bien par la résistance du coussinet que forme le corps vitré en arrière du cristallin. Du reste, l'augmentation de courbure se produit mécaniquement, grâce à l'élasticité propre du cristallin, et résulte d'une action indirecte du muscle ciliaire. Celui-ci, en effet, prenant son point fixe à la cornée, attire en avant la choroïde, ainsi que les procès ciliaires et la zonule; mais ce déplacement est très limité, grâce à l'attache de la zonule à l'hyaloïde, et ne saurait se faire sentir en arrière jusqu'au voisinage de la papille. En raison, cependant, de la faible attraction en avant de la zonule et des procès ciliaires la compression que subit le cristallin diminue et par suite sa courbure augmente. Quand ensuite l'accommodation se relâche, la compression du cristallin se rétablit grâce à la traction exercée sur l'équateur du sac cristalloïdien par les cordelettes de la zonule de Zinn, sur lesquelles appuient les procès comme le feraient les doigts sur un plan de cordages.

A l'activité de l'appareil soumis à l'influence du nerf oculo-moteur commun correspond la vision de près; tandis que la vision de loin correspond simplement à son repos. Cette dernière allégation n'est pas admise par MM. Morat et Doyon qui ont vu la section et surtout l'excita -

tion du sympathique cervical produire chez le chien, dans le premier cas, une diminution de grandeur des images de Purkinje, et dans le second un grandissement de l'image, changements qui traduisent un aplatissement de la lentille, son adaptation pour la vision au loin ou à l'infini. Pour les auteurs précédents le sympathique agirait sur le muscle ciliaire par Inhibition.

Récemment, Tscherning a proposé une nouvelle théorie de l'accommodation que l'on peut ainsi résumer. L'activité de l'appareil musculaire accommodateur se traduit par une traction sur la lentille cristallinienne, dont la courbure augmente au niveau de son centre et diminue à la périphérie. Tandis que, à l'état de repos de l'œil, la surface antérieure du cristallin répond en son milieu à un rayon de courbures d'environ 10 millimètres, lors de l'accommodation maxima, ce rayon diminue de moitié et même plus. A la périphérie, par contre, la lentille s'aplatit; ù 1 millimètre environ de l'axe, la courbure restant constante.

Ce changement si particulier de la forme du cristallin résulte de ce que son noyau est trop consistant pour se laisser déformer, tandis que ses couches périphériques liquides se déplacent aisément. En raison, sans doute, des modifications de densité liées à cette répartition du contenu cristallinien, il se produit sur toute la surface de la lentille une augmentation de la réfraction; elle est seulement beaucoup plus prononcée au centre qu'à la périphérie, fait dont les inconvénients sont corrigés par la contraction pupillaire.

D'une part, Tscherning a constaté par des mensurations directes, que la réfraction diminue lors de l'accommodation vers la périphérie de l'espace pupillaire; d'autre part, il appelle l'attention sur la formation à la surface de l'iris, correspondant au pourtour du cristallin, d'un vallon creusé entre un anneau irien central, lequel repose sur la lentille et un anneau périphérique soulevé par les procès ciliaires.