I. — HYPERMÉTROPIE

L1 hypermétropie est caractérisée par la position du foyer principal postérieur de l'appareil dioptrique de l'œil en arrière de la rétine.

Comparé à l'œil emmétrope, l'œil hypermétrope possède le même appareil dioptrique que lui, mais avec un axe antéro-postérieur plus court (hypermétropie axile); ou bien les deux yeux ont même longueur, mais l'appareil dioptrique est plus faible dans l'œil hypermétrope (hypermétropie de courbure). Un développement incomplet du globe oculaire, sa compression par des tumeurs rétrobulbaires, sa diminution de volume dans le cours de certaines affections générales débilitantes, un décollement partiel ou l'infiltration de la rétine au niveau de la macula, telles sont les causes de l'hypermétropie axile. L'aplatissement de la cornée dans les ulcères centraux ou à la suite de l'exagération de la tension oculaire (glaucome), la disparition du cristallin, l'égalisation de l'indice de réfraction des différentes couches de la lentille, l'augmentation de l'indice de réfraction du corps vitré (dans le diabète), telles sont les causes habituelles de l'hypermétropie de courbure.

Dans l'hypermétropie axile type, c'est-à-dire par arrêt de développement, lorsque l'amétropie atteint un certain degré, elle se traduit souvent au simple examen de la face et du crâne du sujet. La face est aplatie, surtout au niveau de la racine du nez, du front, du pourtour de l'orbite et des malaires. Le crâne, lui aussi, est aplati d'avant en arrière. La petitesse de l'œil, son enfoncement dans l'orbite, sa grande mobilité, sont parfois à signaler. La cornée présente une courbure normale, parfois même supérieure à celle de l'emmétrope, mais souvent elle est astigmate ; chez les hypermétropes forts, la cornée est plus

petite, ses divers méridiens sont irrégulièrement raccourcis et son astigmatisme par suite très prononcé.

L'acuité visuelle est loin d'être en rapport avec le degré de l'hypermétropie ; elle dépend encore du degré de l'astigmatisme qui, fréquemment, complique l'hypermétropie, et plus encore, peut-être, de l'insuffisance de l'appareil nerveux optique de l'hypermétrope. La comparaison des acuités visuelles accusées par un hypermétrope pour chacun de ses yeux permet de reconnaître que : a) à l'acuité visuelle la plus faible correspond de règle l'hypermétropie la plus forte; b) dans quelques cas, à des acuités visuelles inégales correspond un même degré de réfraction des deux yeux. Ce serait toutefois une erreur que de croire que les hypermétropes ne peuvent avoir une acuité visuelle parfaite ; certains observateurs indiquent, en effet, un léger déficit de réfraction chez des personnes douées d'une acuité supérieure à la normale, et ce fait s'explique bien par la possibilité de la correction au moyen de l'accommodation de l'amétropie d'un œil hypermétrope nullement astigmate, et bien développé au point de vue nerveux.

Par contre, un bon nombre d'hypermétropes, dit Chauvel, sont amblyopes, et amblyopes d'un seul œil, l'autre conservant une acuité visuelle supérieure et servant uniquement t à la vision ». C'est là un fait qui doit être connu de tout médecin appelé à se prononcer en qualité d'expert. Dans la statistique du professeur Chauvel, le tiers seulement des sujets examinés possédait au moins un quart d'acuité visuelle, et, dans une autre statistique fournie par le même milieu militaire, la proportion des amblyopes s'élevait à près de la moitié des examinés, et parmi ces amblyopes, près d'un tiers accusait une acuité inférieure à un dixième.

« Invoquer des anémies (Giraud-Teulon), des congestions, des troubles vasculaires (Abadie), est simplement se payer de mots. Cependant la rougeur, la diffusion des bords de la papille, l'irrégularité de son contour, le grand développement des vaisseaux, sont parmi les caractères les plus constants. Un instant nous avions cru trouver un certain rapport entre l'hypermétropie avec amblyopie et la présence d'un staphylome, d'un croissant enveloppant la partie supérieure (image renversée) du disque optique. Il y aurait eu dans ces cas une première ébauche d'un coloboma de la gaine du nerf, un arrêt de développement. Si cette disposition se rencontre chez un certain nombre de sujets, sa constance n'est pas telle qu'on puisse en faire un caractère anatomique de l'amblyopie chez les hypermétropes > (Chauvel).

Au dire de Cuignet, la vision des hypermétropes est altérée par l'existence d'un scotome central, dont le sujet n'a pas d'ordinaire conscience. Cependant il est parfois très net chez les personnes intelligentes, qui le constatent souvent à la suite de fatigues oculaires sous

HYPERMÉTROPIE 653

forme d'une tache circulaire plus ou moins opaque et étendue, qui masque le point de fixation.

Les* efforts d'accommodation incessants, auxquels se livre l'hypermétrope, aboutissent chez lui à la production de désordres multiples qui caractérisent Yasthénopie accommodative, dont voici, d'après Donders, la description clinique : «... en lisant, en écrivant, en s'appliquant à tout travail rapproché, particulièrement à la lumière artificielle, ou dans un endroit obscur, les objets, après un court espace de temps, deviennent indistincts et confus, un sentiment de fatigue et de tension s'accuse dans les yeux et spécialement au-dessus des yeux, nécessitant la suppression du travail. La personne ainsi éprouvée ferme alors involontairement les yeux et se passe la main sur le front et les paupières. Après un moment de repos, elle voit de nouveau distinctement ; mais les mêmes phénomènes se reproduisent et plus promptement que la première fois. Plus a duré le repos, plus peut être grande également la durée de la reprise du travail... Si l'occupatiop ne porte pas sur des objets rapprochés, l'acuité de la vision paraît normale et toute sensation désagréable est prévenue. Veut-on au . contraire, malgré la peine qui s'ensuit, l'emporter de haute lutte sur la difficulté et s'appliquer à un travail rapproché, les symptômes continuent leur marche ascendante. La tension frontale est remplacée par une douleur continue, parfois une légère rougeur et un écoulement de larmes y succèdent, . tout devient confus devant les yeux et le malade ne jouit plus de la vision nette, même à distance. Enfin, après une tension trop longtemps prolongée, le malade est obligé d'abandonner pour longtemps tout travail appliqué. Il est à remarquer que la douleur dans les yeux eux-mêmes, après un travail même longtemps continué, est une chose exceptionnelle. >

La pathogénie de ces troubles visuels s'explique aisément par l'épuisement des muscles ciliaires sous l'influence d'un excès d'action. Gomme tout autre muscle dans les mêmes conditions, le muscle accommodateur se fatigue et subitement se relâche, puis se contracte à nouveau pour subir bientôt une nouvelle détente. De là, ces alternatives de vision nette et de vision confuse si pénibles pour le sujet.

- Étant donné que l'effort accommodateur nécessaire à l'hypermétrope varie avec le déficit de sa réfraction, la position de l'objet qu'il fixe et la durée de son travail, il en résulte qu'au point de vue de l'époque de la vie, où se manifeste laslhénopie, il y a lieu de tenir compte de ces diverses conditions tout aussi bien que des modifications que l'âge apporte dans l'appareil accommodateur.

La presbytie apparaît plus tôt chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope. Ce dernier, en effet, à quarante ans, possède encore les 4,8 dioptries que Donders considère comme indispensables pour l'usage de

l'œil dans la vision rapprochée. L'hypermétrope, par contre, doit de son accommodation faire deux parts, Tune correctrice de son déficit de réfraction, l'autre disponible pour la vision de près. Par suite un hypermétrope de 3 dioptries sera tangent à la presbytie, lorsque sa puissance d'accommodation sera réduite à 7,5 dioptries, et alors il aura aux environs de la trentaine. En effet, son hypermétropie corrigée par un effort accommodatif de 8 dioptries, il ne lui restera plus que les 4,5 dioptries réclamées par Donders. Vers quarante-cinq ans, il ne possédera plus que les 3 dioptries suffisantes pour se rendre emmétrope, pour amener son proximum à l'infini. Il va de soi que chez un hypermétrope atteint d'une amétropie plus prononcée, la presbytie serait encore plus précoce.

En résumé, l'hypermétrope devra prendre plus tôt que l'emmétrope des verres convexes pour la vision de près, et il devra en porter pour voir au loin dès que son accommodation ne suffira plus à corriger son amétropie ; enfin vers l'âge de soixante ans, son pouvoir accommodateur étant nul, il lui faudra également, pour la vue au loin, le verre correcteur de son amétropie.

Le strabisme est fréquent dans l'hypermétropie, il est divergent et plus souvent peut-être convergent. En raison de la distance qui sépare la macula du bord temporal de la papille, distance généralement plus grande chez l'hypermétrope que chez l'emmétrope et le myope, l'axe optique (du centre de la cornée au pôle postérieur de l'œil), forme avec la ligne visuelle (du point visé à la macula en passant par le centre optique) un angle a positif parfois très ouvert. Il en résulte que, dans la position parallèle des lignes visuelles, voyant diverger chez l'hypermétrope les deux normales au centre des deux cornées (axes optiques), l'observateur en conclut à l'existence d'un strabisme divergent (fig. 314-315). Ce strabisme n'est qu'apparent et facile à distinguer du strabisme vrai ; à cet effet, l'hypermétrope fixe un objet rapproché, l'un de ses yeux étant masqué, puis brusquement on découvre celui-ci et l'on cache l'autre; si l'œil découvert n'exécute aucun mouvement, c'est que sa ligne visuelle est bien dirigée vers l'objet visé; il n'y a donc pas strabisme.

Quant au strabisme vrai convergent, il serait la conséquence des relations, qui existent entre les efforts d'accommodation et de convergence. Pour voir binoculairement un objet déterminé, l'emmétrope

Fig. 314-315.

HYPERMÉTROPIE 655

met en jeu autant de dioptries d'accommodation que la distance de l'objet exige d'angles métriques de convergence. Chez l'hypermétrope, par contre, pour le même objet la vision binoculaire réclame le même nombre d'angles métriques de convergence, mstis (ilus de dioptries d'accommodation. La relation entre les deux fonctions est troublée. Si l'écart ne dépasse pas certaines limites, s'il n'est pas supérieur au chiffre de dioptries, dont l'hypermétrope peut augmenter son accommodation sans modifier sa convergence, la vision binoculaire reste possible. Dans le cas contraire, en vue d'accommoder de la quantité nécessaire, l'un des yeux se dévie en dedans, et, corrélativement à cet effort de convergence, se produit dans les deux yeux un effort d'accommodation, qui met au point l'œil non dévié.

Cette théorie fort séduisante donne prise à bien des critiques; elle n'explique pas en particulier pourquoi certains hypermétropes, et c'est la majorité, ne louchent pas; elle est encore contredite par les nombreux cas d'hypermétropie avec strabisme divergent; de plus, il n'existe pas de rapport précis entre l'existence du strabisme interne et le degré de l'hypermétropie. Enfin, le strabisme convergent apparaît d'ordinaire dans la première enfance, de deux à quatre ans, à un âge où l'œil utilise bien peu son accommodation.

Suivant Parinaud, l'absence du strabisme interne chez le plus grand nombre des hypermétropes résulte de ce qu'il s'établit chez eux entre l'accommodation et la convergence un rapport convenable, différent de celui qui existe chez l'emmétrope. Il y a là un travail cérébral ; aussi, tout ce qui peut troubler le développement du cerveau empêchera ce travail de se produire et le strabisme apparaîtra. Ainsi s'explique le rôle attribué par les parents aux convulsions, et de même on peut comprendre l'influence d'une mauvaise disposition à la vision binoculaire héréditaire ou personnelle.

Périodique et alternant au début, c'est-à-dire se manifestant seulement sous l'impulsion d'une fixation attentive, tantôt sur un œil, tantôt sur l'autre, il devient constant avec l'âge et se localise alors sur un œil (Landolt). Si, d'ordinaire, le strabisme se localise sur l'œil dont l'acuité visuelle est la plus faible, nombre de cas empêchent de conclure que l'œil dévié est devenu strabique, parce que primitivement son acuité visuelle était inférieure à celle de son congénère. D'autre part, il n'est pas établi sans conteste que l'acuité visuelle inférieure de l'œil strabique résulte de sa déviation et par suite de son exclusion de la vision. La réalité de l'amblyopie ex non usu est encore discutée. Toutefois, il est à noter que, amblyope ou non, l'œil dévié ne cause pas de diplopie, sauf cependant lorsque l'on attire l'attention du sujet en colorant l'une des images rétiniennes. Souvent en effet, si Ton fait regarder une lampe par un pareil strabique, dont l'un des yeux est caché par un verre rouge, il

a6 APPAREIL OPTIQUE DE L/ŒIL

accuse de la diplopie. Cette abstraction habituelle de l'image fournie par l'œil dévié constitue l'un des caractères qui permettent de différencier ce strabisme, dit fonctionnel ou concomitant, du strabisme paralytique, t »

Parmi les hypermétropes atteints de strabisme, environ un sur\rois présente du strabisme divergent vrai, dont la venue est tout aussi difficile à expliquer que la production du strabisme convergent et, dans un certain nombre de cas, il faut chercher la cause de la déviation oculaire dans les désordres nerveux cérébraux.

Les indications que peut fournir le faciès du sujet laissées de côté, le diagnostic de l'hypermétropie comporte des procédés d'examen subjectifs et objectifs.

Subjectivement, l'hypermétrope accuse souvent de l'asthénopie accommodative dans le travail de près, et la vision au loin des échelles typographiques est souvent améliorée ou tout au moins conservée malgré la présence d'un verre convexe devant l'œil; enfin à l'optomètre, il indique que son remotum se trouve au delà de l'infini. Le verre convexe le plus fort qui soit toléré, la position la plus extrême de l'index de l'optomètrede Badal ou de Perrin, indiquent le degré de l'hypermétropie manifeste du sujet.

Objectivement, des ombres kératoscopiques inverses, uûe image rétinienne directe caractérisent l'hypermétropie ; l'examen kéraloscopique combiné avec l'emploi des verres correcteurs, l'ophtalmoscope à réfraction fourniront la mesure de l'hypermétropie manifeste ou totale si l'on a obtenu le relâchement complet de l'accommodation.

Dans les cap d'hypermétropie accidentelle, c'est-à-dire lorsque ledéficit de la réfraction oculaire ou son insuffisance de longueur axiale ne tient pas à un développement imparfait de l'organe, mais résulte de l'une des causes plus haut énoncées, alors le diagnostic étiologique mérite d'être porté tant au point de vue thérapeutique qu'en raison des indications pronostiques qui en découlent.

Par elle-même, l'hypermétropie condamne le sujet à une presbytie précoce ; de plus, elle le menace des ennuis de l'asthénopie accommoda tive, s'il se sert beaucoup de sa vue pour le travail de près ; enfin elle s'accompagne souvent de strabisme.

Il parait bien établi par les statistiques que l'hypermétropie de l'enfant peut diminuer avec l'âge, par le simple développement normal de l'œil ; l'hypermétrope devient ainsi emmétrope, parfois même myope. Mais, ce qui intéresse surtout le clinicien, c'est de savoir comment pallier aux conséquences habituelles de l'hypermétropie, savoir l'asthénopie et la presbytie précoce. A cet effet, il y a lieu de décomposer l'hypermétropie totale, c'est-à-dire la totalité du déficit de l'insuffisance de réfraction du sujet, en hypermétropie latente et hypermétropie manifeste.

HYPERMÉTROPIE 657

Grâce à son accommodation l'hypermétrope corrige son amétropie et voit les objets situés au loin tout aussi bien qu'un emmétrope, son hypermétropie est donc masquée. Si Ton présente à ce sujet des verres convexes, il relâche son accommodation et voit tout aussi bien à grande distance ; mais alors, si le sujet possède encore une bonne amplitude d'accommodation, le verre convexe supporté est inférieur au degré même de l'hypermétropie. Une portion de l'hypermétropie totale est devenue manifeste, c'est celle que corrige le verre convexe toléré; l'autre, par contre, reste latente, elle est corrigée par une contracture du muscle ciliaire. Chez les enfants, il n'est pas rare que l'hypermétropie latente égale l'hypermétropie totale, un verre convexe de une dioptrie abaisse l'acuité visuelle; mais avec l'âge l'hypermétropie latente diminue en même temps que la puissance accommodative faiblit et par là même l'hypermétropie manifeste augmente jusqu'à redevenir égale à l'hypermétropie totale.

Cette notion de l'hypermétropie latente et manifeste est indispensable pour l'étude de la correction de l'amétropie. Pour Javal, ce serait une faute lourde que de prescrire aux enfants hypermétropes des verres absolument correcteurs; mieux vaut garder la chance de voir leur hypermétropie diminuer par la tension permanente de leur accommodation. Du reste, la correction n'est réclamée par les intéressés adultes que si dans la vue de près il survient de l'asthénopie ou de la presbytie, et alors l'on prescrira le verre correcteur de l'hypermétropie manifeste, c'est-àdire le verre convexe le plus fort qui soit toléré. On reconnaît que le verre proposé est trop faible, lorsque l'hypermétrope presbyte recule la tête pour mieux voir, lorsque l'hypermétrope asthénope ne peut avec lui lire sans fatigue pendant un laps de temps un peu long (un quart ou une demi-heure). Il est par contre trop fort s'il grossit les caractères, s'il oblige le sujet à se rapprocher des objets qu'il veut voir, si, écarté de l'œil de quelques centimètres, la vision se trouve améliorée. Dans la plupart des cas, les lunettes ne sont nécessaires que pour le travail. Elles seront réclamées pour la vision au loin lorsque l'accommodation sera devenue insuffisante pour corriger ou maintenir corrigé le déficit de réfraction, en un mot pour rendre l'œil emmétrope. Alors les verres prescrits pour la vision au loin doivent corriger la totalité du défaut de réfraction, afin de dégager la partie restante de l'accommodation ; dans ces cas aussi pour la vision de près des verres notablement plus forts (souvent doubles des précédents) permettront le travail. Ceux-ci doivent en effet non seulement corriger le déficit de l'œil hypermétrope, mais encore lui procurer un excès de réfraction suffisant pour que toute son accommodation ne soit pas constamment en action. II en faut une certaine réserve, afin que le travail puisse être soutenu quelque temps.

Les verres que l'on prescrit aux hypermétropes d'un certain degré ne

HIMIER ET DESPAGNET. 42

sont pas tout à fait sans inconvénients ; c'est ainsi qu'il se produit souvent à leur surface des images de réflexion gênantes pour le porteur. En outre, comme ce dernier, pour bien voir, doit regarder par le centre de ses verres suivant une direction perpendiculaire à ce point, l'excursion des yeux s'en trouve considérablement réduite.

Enfin , le port de verres convexes modifie le rapport établi chez l'hypermétrope entre l'accommodation et la convergence; c'est ainsi que pour fixer un objet placé à 50 centimètres l'hypermétrope fait un effort de convergence de deux angles métriques et un effort d'accommodation de - dioptries plus un nombre de dioptries égal à son propre déficit de réfraction (ce sera pour un hypermétrope de 3 dioptries au total 5 dioptries). Si l'on place devant son œil un verre qui corrige son

Fig. 316.

Pig. 317.

hypermétropie, l'effort d'accommodation nécessaire ne sera plus que de deux dioptries. De là pour l'hypermétrope le besoin d'une certaine accoutumance aux verres correcteurs prescrits.

De plus, l'action prismatique' des verres convexes contribue aussi à rompre l'accord établi entre l'accommodation et la convergence. La périphérie interne de la lentille forme prisme à base externe. C'est ainsi que pour recevoir l'image d'un objet A sur sa macula, l'hypermétrope muni d'une lentille convexe (fig. 316) fera l'effort de convergence, qui lui serait nécessaire pour voir sans verre l'objet A' beaucoup plus rapproché. Par contre, la périphérie externe du verre correcteur joue le

APHAKIE 659

rôle d'un prisme à base interne et par suite peut venir en]aide à la con. vergence en même temps qu'à l'accommodation. La figure 317 permettra de comprendre cette action prismatique. L'objet À est projeté en A' et par suite l'effort de convergence se trouve réduit pour chaque œil de la différence qui existe entre les deux angles métriques placés en A et A'.

Lorsque chez un enfant hypermétrope Ton constate une tendance au strabisme convergent, le repos des yeux et la suppression de tout travail nécessitant un effort d'accommodation prolongé suffisent parfois pour en prévenir le développement. Puis, lorsqu'il deviendra utile que l'enfant commence à lire, à voir de près, on lui donnera les verres correcteurs de son hypermétropie manifeste et aussi Ton corrigera exactement l'astigmatisme s'il en existe. De cette façon l'on rétablira l'équilibre entre l'accommodation et Ja convergence. Si cette pratique échoue, si le strabisme convergent s'établit, alors il convient de supprimer tout à fait l'action du muscle ciliaire; progressivement on arrivera à faire supporter à l'enfant le verre correcteur de son hypermétropie totale, ou encore on lui paralysera son accommodation par une cure à l'atropine et l'on prescrira le verre correcteur de l'hypermétropie totale. Le port des lunettes en pareils cas doit être continué pendant des mois et même des années.

Si l'on a affaire à de tout jeunes enfants, qui présentent du strabisme alternant, le mieux est de leur supprimer alternativement la vision de chaque œil, afin d'en maintenir le fonctionnement et plus tard, lorsque l'enfant sera d'âge à accepter des lunettes, l'on y aura recours et l'on s'efforcera de rétablir la vision binoculaire à l'aide d'exercices orthoptiques. Si ceux-ci échouent, il est indiqué de recourir de bonne heure à la cure chirurgicale du strabisme (strabotomie, avancement musculaire).