II. — APHAKIE

Le cristallin (?axoç) possède in situ une action optique, qui est à peu près la même que celle d'une lentille convexe de onze dioptries, placée en avant de Vœil à 13 millimètres de la cornée (Landolt). La disparition du cristallin parait donc procurer à un œil emmétrope un déficit de réfraction, une hypermétropie de 11 dioptries; un hypermétrope de* 3 dioptries atteint d'aphakie présentera une amétropie de 14 dioptries, tandis que l'excès primitif de réfraction de l'œil myope corrigera en partie le déficit accidentel dû à l'aphakie. Un myope de 4 dioptries deviendra hypermétrope de 7 dioptries ; une myopie de 11 dioptries sera ramenée à l'emmétropie ; et, en cas de myopie de 15 dioptries, il persistera encore dans l'œil 4 dioptries d'excès de réfraction.

La luxation du cristallin, son abaissement ou son extraction, sa

résorption à la suite d'une ouverture chirurgicale ou accidentelle de sa capsule sont causes d'aphakie. Cette lésion se manifeste par l'augmentation de profondeur de la chambre antérieure, par l'aplatissement et le tremblotement de l'iris, qui parfois encore se trouve immobilisé par ses adhérences au débris de la lentille ou de sa capsule. Mais, le signe pathognomonique de l'aphakie, c'est la disparition de deuxdes images de Purkinje : l'image renversée fournie par la surface postérieure du cristallin et l'image droite due à la réflexion sur sa surface antérieure. Quelquefois les débris plus ou moins opalins de la lentille donnent lieu aune réflexion diffuse, qui ne saurait tromper.

L'œil aphake possède un système dioptrique rudimentaire, c'est une surface réfringente interposée entre deux milieux, l'air d'une part et de l'autre les humeurs aqueuse et vitrée, dont l'indice de réfraction est sensiblement le même. Le centre optique de cet œil coïncide avec le centre de courbure de la cornée, et, en raison de la disparition du cristallin, l'aberration de sphéricité du système dioptrique oculaire est considérable, d'où des images floues sur les axes secondaires et par suite une vision confuse des objets situés en dehors du point de fixation. De plus, si le transport du centre optique en avant de sa position normale jusque sur la cornée, agrandit les images rétiniennes, l'absence d'accommodation gène considérablement la vision centrale de près. Toutefois, on ne saurait conclure, de ce qu'un malade reconnaît encore les lettres de près, à la présence du cristallin, à la non-existence de l'aphakie. Il suffit en effet, ainsi que cela a déjà été signalé, d'une myopie forte antérieure pour pallier en partie à la disparition du cristallin. Il est bien évident que, en pareil cas, le sujet lit non à son proximum, mais à son remotum. Du reste, l'aphakie s'accompagne d'ordinaire d'astigmatisme, ainsi qu'il en a été question à propos de l'extraction de la cataracte et c'est là une nouvelle cause d'affaiblissement de l'acuité visuelle.

La correction de l'aphakie nécessiterait, vu l'absence d'accommodation, la présence de verres variables suivant la distance de l'objet fixé. Dans la pratique deux suffisent l'un pour la vision au loin, l'autre pour la vision de près. Dans leur détermination il faut tenir compte de l'état antérieur de la réfraction oculaire, autrement dire préciser le degré d'hypermétropie causé par la disparition du cristallin. L'ablation du cristallin diminue en moyenne de 13 dioptries la puissance réfringente de l'appareil dioptrique oculaire. Un emmétrope éera hypermétrope de 13 dioptries, mais un myope de 4 dioptries, par exemple, ne présentera qu'une hypermétropie de 9 dioptries, tandis qu'au contraire, chez un hypermétrope, le déficit primitif de réfraction s'ajoute au déficit créé par l'aphakie. Toutefois, si l'on envisage la correction de l'aphakie, il convient de remarquer que le verre correcteur est placé en moyenne à 23 millimètres en avant du point occupé par le cristallin et par suite, pourcon-

centrer sur la rétine les rayons lumineux parallèles, il ne doit pas avoir une longueur focale aussi courte que celle du cristallin de 13 dioptries. Au lieu de 77 millimètres, longueur focale de la lentille cristallinienne, le verre correcteur doit mesurer une distance focale de 77 millimètres, plus 23 millimètres (distance du centre du verre correcteur au centre du cristallin ou 100 millimètres). Ainsi, s'il s'agit d'un emmétrope, le verre de 10 ou 11 dioptries suffit communément pour fournir une vision nette à grande distance et même aux distances moyennes, cela grâce aux variations de la puissance dioptrique de l'œil corrigé, quand on en

Fig. 318.

Verre correcteur de l'aphakie.

éloigne le verre correcteur. Un hypermétrope, qui serait corrigé pour la vision au loin par le verre convexe de 13 dioptries placé à 1 centimètre de la cornée, n'aurait qu'à éloigner ce verre de 15 millimètres pour s'adapter à 35 centimètres, c'est-à-dire pour se donner la correction que lui fournirait un verre de 16 dioptries placé, comme primitivement son verre de 13 dioptries, à 1 centimètre de son œil. En raison de la gêne, qui résulte de cet éloignement du verre correcteur, il est indiqué pour la vision de près de donner une lentille distincte de celle prescrite pour la vue au loin. En général, il suffit d'ajouter 4 dioptries au numéro de cette dernière. Du reste, cette question de la position des verres est intéressante à d'autres points de vue. La moindre inclinaison de ces fortes lentilles convexes provoque de l'astigmatisme, et le moindre déplacement dans le plan des verres une diplopie ou un déplacement apparent notable des objets observés (Landolt). Ce sont là des conditions, qui viennent s'ajouter à l'imperfection même de l'appareil de l'œil aphake pour réduire la faculté de vision des sujets atteints de cette lésion.

L'œil myope est caractérisé par la position de la rétine en arrière du foyer principal postérieur de son appareil dioptrique. Deux conditions anatomiques différentes peuvent être cause de myopie; ou bien, et c'est le cas le plus fréquent, l'axe antéro-postérieur de l'œil myope

(plus long que celui de l'emmétrope) est trop long pour son appareil dioptrique (identique à celui de l'emmétrope), c'est la myopie axile. Ou bien, présentant les mêmes dimensions que l'œil emmétrope, l'œil myope est plus réfringent, par suite trop réfringent pour la position de sa rétine, c'est la myopie de courbure.

La myopie est congénitale, l'enfant naît myope ou plus souvent il naît hypermétrope ou emmétrope, mais avec une prédisposition à la myopie. Avec ou en l'absence de cette prédisposition, nombre de sujets deviennent myopes en raison des nécessités de la vision de près que créent les obligations de la vie civilisée, ou encore par suite de véritables lésions morbides, il s'agit alors de myopie acquise. Enfin, acquise ou non, la myopie peut être stationnaire ou progressive, termes qui ne demandent pas d'explication.

L'axe oculaire est trop long ; au lieu de mesurer comme dans l'œil emmétrope 22mm,824, l'axe antéro-postérieur de l'œil myope oscille de 22,98 (M=H-0,50) à 32,13 millimètres (M=-t-20D) (Landolt). Cet allongement résulte du développement même de l'œil, ou bien il est la conséquence de phénomènes morbides de nature congestive, en général localisés dans la choroïde et la sclérotique au voisinage de la papille et de la macula, phénomènes dont la cause la plus active serait l'augmentation de la tension intraoculaire exagérée par le mouvement de convergence, en particulier lorsque les yeux sont volumineux (crâne dolychocéphale) et très écartés l'un de l'autre.

La myopie de courbure résulte rarement d'une exagération de la convexité de la cornée, cette membrane serait même chez certains myopes plus aplatie que dans l'œil emmétrope. Toutefois, lorsque la cornée est conique, le sommet du cône présente un rayon de courbure si petit que la myopie de courbure de l'œil peut atteindre 30 dioptries, chiffre supérieur à la myopie axile maxima (25 dioptries) constatée (Landolt). D'ordinaire c'est le cristallin, qui cause la myopie de courbure; luxé en avant, il agit en reportant le foyer de l'œil en deçà de la rétine (myopie axile), mais en raison de la rupture de la zone de Zinn il devient plus convexe, plus réfringent {myopie de courbure). C'est encore par exagération de la réfringence du cristallin que deviennent myopes au début de la cataracte les yeux dont le noyau de la lentille augmente de densité. Enfin la cause la plus fréquente de la myopie de courbure consiste dans un spasme de l'accommodation.

Abstraction faite des cas de myopie par cornée conique et modification du cristallin, la pathogénie de la myopie comporte : une prédisposition inhérente à l'individu, prédisposition qui peut être l'expression d'un effort de la nature à l'adaptation de l'œil pour la vision de près, prédisposition qui se traduit par l'augmentation normale de la réfraction statique de l'œil jusque vers l'âge de dix-huit ans. Cette prédispo-

sition ne saurait être invoquée, quand il s'agit des myopies extrêmes observées dès la naissance chez des campagnards illettrés. Alors il existe une malformation de l'œil caractérisée par l'aspect de la papille et de son pourtour vers la région maculaire ; ou bien, dans d'autres cas analogues, le mauvais état général du sujet fait de l'œil un terrain favorable à l'évolution de la scléro-choroïdite postérieure.

Qu'il y ait prédisposition à la myopie ou non, qu'il y ait au pôle postérieur un état spécial des membranes favorable à son développement, l'amétropie, quand elle n'est pas congénitale, survient du fait d'une exagération de la tension intraoculaire. La fixation binoculaire exige une rotation du globe en dedans d'autant plus prononcée que le point visé est plus rapproché et que l'angle a positif est plus petit ou même négatif, que les deux yeux sont plus écartés l'un de l'autre et plus volumineux. Plus, en effet, ces conditions sont accentuées, plus l'enroulement du droit externe est marqué et plus la sangle qu'il forme avec le droit ta terne comprime l'œil.

En plus de leur action directe de compression du globe de l'œil, les muscles droits interne et externe pendant l'effort de convergence agiraient encore en comprimant les veines émissaires de la choroïde, d'où une gêne de la déplétion veineuse intraoculaire. Mais, dans le travail de près, il n'y a pas simple convergence des yeux dans le plan horizontal, le regard est dirigé en dedans et de plus en bas, et cela sans inclinaison de l'axe vertical des deux yeux. Cette dernière condition implique l'action de l'oblique supérieur et par suite la compression de l'œil dans la sangle des deux obliques.

A l'action de la convergence sur la tension oculaire s'ajoute l'action concomitante de l'accommodation, action d'ordinaire, il est vrai, modérée chez le myope. Sans accepter les altérations péripapillaires de la choroïde comme dues aux tractions du muscle ciliaire, il est indubitable que la contraction de ce muscle entraîne une hypérémie veineuse du tractus uvéal particulièrement favorable aux altérations des membranes profondes.

Enfin la nécessité de la vision à très courte distance a encore pour effet de maintenir la tète du sujet penchée sur son travail, ce qui avec la position assise, la sédentarité, contribue à congestionner la tète et en particulier les yeux. Cette nécessité de la vision rapprochée devient d'autant plus impérieuse que l'acuité visuelle est plus faible; en Rapprochant de l'objet, le myope cherche à suppléer par l'agrandissement au manque de netteté de l'image rétinienne. De là l'influence fâcheuse de l'astigmatisme, et des défauts de transparence des milieux optiques, ou encore de la finesse trop grande de certains travaux (gravure, couture, écriture, lecture), du manque de netteté des objets regardés.

L'étiologie de la myopie met en relief deux conditions anatomiques

comme cause de celte amétropie : rallongement de Taxe antéro-postérieur de l'œil, et l'exagération de son pouvoir de réfringence. L'une ou l'autre de ces deux conditions anatomiques existe du fait même du développement de l'individu, ou bien elle survient sous des influences morbides, comme il l'a déjà été signalé. La plupart de ces désordres seront laissés de côté et il ne sera question ici que des altérations des membranes profondes à la fois effet et cause de la myopie , lésions assez graves dans certains cas pour qu'on les range dans un groupe spécial : la myopie maligne ou progressive.

Sous l'influence de l'exagération de la tension oculaire et de la stase veineuse, causées par la mise en jeu de la musculature extérieure de l'œil myope, grâce peut-être à un défaut de résistance congénital de la sclé-

Fïg. H 19.

Stapbylome postérieur stationnaire.

rotique au voisinage de la papille optique, en raison des actions chimiques que nécessite dans la chorio-rétine de la région maculaire l'acte de la vision, les lésions propres, mais non fatales, de la myopie s'observent au niveau du pôle postérieur. Ce sont : le staphylome postérieur et la sclérO'Ckoroîdite staphylomateuse ou postérieure. (Voir page 282.) Sous le nom de staphylome postérieur , on désigne un croissant rosé ou blanc nacré qui se montre accolé au bord de la papille, le plus souvent à son côté externe (fig. 319). Le bord convexe du croissant, plus ou moins net, se dirige vers la région maculaire, ses cornes vers les pôles papillaires ; en grandissant il progresse vers la macula en même temps qu'il enserre de plus en plus complètement la papille. Alors il conserve sa forme de croissant régulier et il constitue un anneau péripapillaire

plus large en dehors (fîg. 320) ; il se présente comme une tache à contours irréguliers, juxtaposée ou superposée à la papille. Sa surface, elle aussi,

Fig. 320.

Myopie. Staphylome postérieur annulaire.

est parfois irrégulière; déprimée, nacrée par places, pigmentée en certains points, elle est parcourue par les branches des vaisseaux centraux,

Fig. 321.

Myopie progressive. Staphylome postérieur.

qui décrivent en la quittant un coude caractéristique. En général, Ton indique les dimensions de la surface staphylomateuse en la comparant au

diamètre apparent de la papille ; le croissant, par exemple, mesure un diamètre papillaire, quand la hauteur de sa flèche égale le diamètre de la papille. Plus importants à apprécier au point de vue du pronostic sont la netteté du bord du staphylome et l'état de la partie voisine de la choroïde. Un bord net, une choroïde saine, indiquent une lésion stationnaire, l'inverse implique le danger d'une myopie progressive.

La lésion de la choroïde de nature congestive, iachoroîdite staphylomateu$ey se traduit d'abord par une disparition du pigment de la couche épithéliale. Ce pigment forme des amas noirâtres au niveau ou aux abords du staphylome (fig. 321-322), et de là, avec lesexsudats choroïdiens, des irrégularités à sa surface. En plus, la choroïde tiraillée, comme il va être dit, insuffisamment soutenue par la sclérotique, elle aussi altérée

Fig. 322.

Myopie. Staphylome postérieur et scléro-choroïdite postérieure.

dans sa nutrition et enfoncée par la pression intraoculaire, s'ectasie et s'atrophie, abandonnant quelques débris sur le staphylome et au delà de lui laissant voir son lacis vasculaire.

Le corps vitré souffre des lésions de la choroïde, il se liquéfie plus ou moins et se laisse envahir par les éléments immigrés des membranes voisines; de même, des altérations de transparence du cristallin, en particulier au niveau de ses pôles, trahissent des troubles de nutrition étendus à tout le globe de l'œil. Enfin, toujours sous la même inûuence, la rétine peut se décoller, ou il survient des hémorragies rétiniennes au niveau de la macula qui laissent des plaques d'atrophie.

La pathogénie de ces désordres peut ainsi être comprise : La tension intraoculaire, exagérée dans l'œil myope, localise surtout son action

fâcheuse dans la région polaire postérieure, en raison de la forme ovoïde de l'œil, en raison de l'insertion des muscles sur l'hémisphère antérieur du globe. Par contre, au pôle postérieur, le coussinet graisseux de l'orbite ne forme pas de point d'appui suffisant à la sclérotique, dont la nutrition, ainsi que celle de la choroïde, souffre de la gêne de la circulation veineuse oculaire, d'où l'affaiblissement de sa résistance. De plus, ici encore , le mode d'implantation du nerf optique dans le globe oculaire mérite une sérieuse attention, ainsi qu'il ressort des recherches microscopiques de Nagel et Weiss, qui ont confirmé l'opinion de Jœger sur l'existence d'un tiraillement du nerf optique et de la rétine dans la direction du pôle postérieur.

Fig. 323.

Déformation de la papille optique dans la myopie (Nagel et Weiss).

e, bord externe; — t, bord interne de la papille; — «, sclérotique; — êp, choroïde.

Le nerf optique, avant de s'épanouir pour former la rétine, traverse deux orifices qui, dans l'œil normal, se correspondent exactement; l'un perfore la sclérotique, l'autre la choroïde. En réalité, ces orifices sont occupés par une trame, la lame criblée, elle-même constituée par des fibres sclérales et choroïdiennes, et celles-ci, enchevêtrées avec les fibres du nerf optique, rendent la papille solidaire des déplacements des membranes qui l'entourent. Si la choroïde éprouve un mouvement de glissement vers le pôle postérieur de l'œil, l'orifice choroïdien se déplace et tend à entraîner la papille, qui, fixée par ses connexions sclérales, résiste tout d'abord. Alors, sur une coupe microscopique de la portion intra-bulbaire du nerf optique, empruntée à MM. Nagel et Weiss, on constate que la portion externe de la surface de la papille et de son pourtour est refoulée en arrière et que l'anneau choroïdien glisse en dehors sur l'anneau scierai. De là résulte que sur la partie interne de

la coupe on voit la choroïde pénétrer comme un coin dans l'épaisseur du nerf optique, dont les fibres internes, d'abord rectilignes, subissent une double inflexion, en dehors d'abord, puis en dedans, avant de s'étaler dans la rétine. Au côté externe, il en est tout autrement, les fibres optiques s'incurvent simplement à angle obtus.

c Ainsi s'expliquent à merveille, dit Landolt, les altérations ophtalmoscopiques qu'on observe dans l'œil myope. La limite pigmentée interne de l'anneau choroïdien a empiété sur la papille, de telle façon que les vaisseaux s'en trouvent plus rapprochés. La coloration foncée de la choroïde laisse à peine apercevoir le contour interne réel de la papille ; cependant la portion masquée de cette dernière transparait quelquefois à travers la choroïde sous la forme d'un croissant, dont la coloration moins foncée tranche faiblement sur le fond pigmenté du voisinage. Quant à la limite externe de la papille, elle est à nu derrière la rétine. Le rebord sclérotical, mis à découvert par le glissement de la choroïde, brille d'un éclat nacré dans une étendue plus ou moins grande, qui constitue le croissant blanc, rapporté si longtemps à un arrêt de développement, à un colobome, ou à l'atrophie ou l'arrachement de la choroïde. »

La symptomatologie de la myopie mérite, en dehors des dangers de cette amétropie, d'appeler tout particulièrement l'attention.

Sans qu'il faille lui attribuer une importance bien grande, l'aspect de l'œil myope est ainsi décrit : il est saillant, à fleur de tète, sa chambre antérieure est profonde, sa pupille large et paresseuse ; il est plus dur et moins mobile que l'œil normal. Enfin le myope cligne les paupières, et la fente sténopéique ainsi produite lui améliore la vision en supprimant les cercles de diffusion. De là, du reste, le mot myope — de n'jetv, cligner.

Incapable de voir nettement au loin, le myope aurait la démarche embarrassée, et dans la vision de près il se rapproche outre mesure de l'objet fixé, ce qui trahit encore son amétropie.

Vacuité visuelle au loin est réduite, mais très variable suivant les sujets. Sans verres, d'après le professeur Ghauvel, le myope de 1 dioptrie et moins perd en moyenne la moitié ou les deux tiers de sa faculté de vision, et s'il la conserve parfois presque intacte, c'est par un clignement énergique et, l'habitude de discerner ces objets, même alors qu'ils manquent de netteté. En revanche, la correction obtenue par les verres sphériques est d'ordinaire presque complète. Chez les myopes de 1 à 2 dioptries, le même auteur a trouvé des acuités de 2/3 et des acuités inférieures à 1/10, ce qui, en raison de la facilité habituelle de la correction sphérique, provient surtout des conditions antérieures du sujet. Ceux, qui ont l'habitude de porter des verres, ne savent pas, une fois qu'ils en sont privés, interpréter leurs images rétiniennes plus ou moins diffuses.

Au delà de 2 dioptries, le clignement n'arrive plus à fournir une vision, relativement acceptable ; mais pour les myopes de 3 et 4 dioptries la correction sphérique est encore très bonne. Par contre, jusqu'à 9 dioptries la même correction ne donne plus que des résultats rarement bons, le plus souvent médiocres (-J-) ou mauvais, et au delà les résultats bons deviennent l'exception. Peut-être un plus large emploi de la correction de l'astigmatisme concomitant modifierait dans une certaine mesure les données précédentes.

Si le myope voit mal au loin, sa vision de près est souvent meilleure que celle de l'emmétrope, car, en raison de la plus grande longueur de Taxe antéro-postérieur de son œil, il reçoit sur sa rétine des images plus grandes.

Tandis que chez l'hypermétrope il a été question d'asthénopie accommodative, chez le myope on doit parler d'asthénopie musculaire, d'insuffisance des droits internes. En raison même de son amétropie, le myope rapproche les objets qu'il désire voir et par suite ses muscles adducteurs de l'œil, en particulier ses droits internes, sont sans cesse en action. Or, leur rôle est d'autant plus pénible que l'allongement même du globe oculaire rend ses mouvements de rotation plus difficiles, de là la fatigue musculaire, l'asthénopie musculaire, qui aboutit à l'impuissance ou tout au moins à l'insuffisance des droits internes.

On décèle l'insuffisance en faisant fixer au myope le bout du doigt que Ton rapproche successivement sur la ligne médiane ; l'un des yeux ne tarde pas à se dévier en dehors, l'autre continue à fixer. Mieux encore, l'on place devant un œil du patient un prisme de 10 à 15°, la base tournée en haut ou en bas, et on lui fait regarder une ligne noire verticale munie d'un point en son milieu. Un œil normal voit la ligne et deux points superposés, le myope atteint d'insuffisance voit deux lignes et Fig ^ deux points placés à des hauteurs différentes. En supprimant la vision binoculaire simple le prisme a supprimé les efforts instinctifs de convergence destinés à obtenir la fusion des images. Par l'écartement des lignes on juge le degré de l'insuffisance musculaire, et l'on cherche, en plaçant devant l'un des yeux un prisme tourné la base en dedans, à obtenir la fusion. Comme la déviation produite par le prisme est égale à la moitié de son angle, on conclura, si par exemple l'on trouve un prisme correcteur de 6°, que l'insuffisance des droits internes provoque une déviation de 3°. Cette mensuration est facilitée par l'emploi du double prisme de de Wecker, ou du prisme de Berlin.

Le prisme de de Wecker est essentiellement composé de deux prisnies qui tournent dans un anneau de façon à s'ajouter ou se retrancher à volonté, fournissant ainsi une action totale, variable, dont la valeur se Ut sur la graduation de l'instrument.

Le prisme de Berlin, encore plus simple, consiste en un prisme enchâssé dans un anneau : ce prisme peut subir un mouvement de rotation particulier, qui modifie son pouvoir prismatique à l'égard de l'œil placé derrière lui. Ici encore une échelle gravée sur la monture indique la valeur du prisme selon la position qu'il occupe.

L'asthénopie musculaire s'accuse d'une façon plus frappante encore par la gêne qu'elle procure au myope. Il se plaint de ne pouvoir travailler longtemps sans fatigue, d'éprouver des sensations de picotement dans les paupières, une douleur dans l'angle interne de l'œil, de voir les lettres se dédoubler, les lignes d'un livre se superposer.

Enfin, il n'est pas rare qu'elle s'accompagne de phénomènes congestifs du côté de la conjonctive, de larmoiement, de migraine.

Comme terme ultime de l'insuffisance des droits internes, on est en droit de signaler le strabisme divergent, que Ton a l'habitude d'opposer au strabisme convergent, donné comme strabisme hypermétropique.

Une condition anatomique favorable à la venue de l'insuffisance des droits internes réside dans la petitesse de l'angle a de l'œil myope. Dans l'œil emmétrope la ligne visuelle fait avec l'axe optique un angle d'environ 4 à 5°, si bien que les deux lignes visuelles étant parallèles (vision au loin), les deux axes optiques divergent d'environ 9 à 10°. Chez le myope, la distance entre la macula et la papille optique étant moindre que chez l'emmétrope, l'angle a est plus petit, la divergence des axes optiques dans la vision au loin est moindre ; elle fait défaut dans certains cas, et même le pôle postérieur de l'œil peut se trouver en dehors de la macula, d'où le croisement des deux lignes se faisant en sens inverse, l'angle est interne par rapport à l'axe optique, au lieu de lui être externe ; il est encore dit négatif, et les deux axes optiques semblent alors converger dans la vision au loin (fig. 326). Ces cas extrêmes laissés de côté, les deux axes de l'œil myope divergent moins que dans l'œil

Fig. 325.

Prisàae de de Wecker.

emmétrope, et réciproquement, quand l'œil myope et l'œil emmétrope produisent le même effort de convergence, c'est-à-dire font converger leurs axes optiques vers le même point, leurs lignes visuelles ne limitent pas le même angle ; celles de l'emmétrope se croisent plus près de l'œil que celles du myope. Par suite, pour voir un objet placé à la même distance de leurs yeux, le myope devra faire un effort supérieur à celui qui suffit à l'emmétrope. Ses muscles droits internes travaillent donc relativement davantage.

Or, si l'on admet le rapport physiologique reconnu par Donders entre l'accommodation et la convergence, chez le myope il doit fatalement tôt ou tard être rompu. Le myope, en effet, pour voir un objet rapproché converge un peu plus que l'emmétrope et accommode notablement moins. De là, pour lui, un avantage à rompre l'accord préétabli entre ces deux fonctions, et à ou OG -'

délaisser la vision binoculaire. Alors, si l'un Fig. 326.

de ses yeux est doué d'une acuité visuelle

inférieure à son congénère, il deviendra strabique, et strabique externe en raison de la faiblesse relative de ses muscles adducteurs vis-à-vis des abducteurs. Si l'acuité visuelle est égale dans les deux yeux, le choix du sacrifice offre plus de difficultés, et les phénomènes d'asthénopie musculaire persistent plus longtemps.

Les explications précédentes rendent un compte suffisant de la venue de l'asthénopie musculaire, dont la correction instinctive consiste dans le rejet de la vision binoculaire et par suite la production d'abord intermittente puis définitive du strabisme divergent.

Mais, de même que dans l'hypermétropie le strabisme observé n'est pas toujours le strabisme convergent, de même on voit des yeux myopes atteints de strabisme interne.

Déjà, à propos de l'angle a, il a été signalé que l'entre-croisement des deux axes optiques et visuels pouvait créer un strabisme interne apparent; mais, dans certains cas, il s'agit de strabisme vrai convergent. Giraud-Teulon parle d'une forme particulière de myopie caractérisée par l'absence de staphylome postérieur et la présence d'un strabisme convergent réel. Il y aurait alors prédominance native des muscles adducteurs sur les abducteurs, et, lors de la suppression de la vision binoculaire, cette prédominance se traduit par un strabisme interne.

D'après Parinaud, théoriquement le strabisme interne devrait être le strabisme caractéristique de la myopie. En effet, cette amétropie est

essentiellement caractérisée par le déplacement du côté du sujet du champ d'accommodation. Si les rapports entre la convergence et l'accommodation étaient conservés, s'ils étaient les mêmes que dans l'œil emmétrope le champ de convergence devrait se déplacer dans le même sens et le punctum remotum de convergence arrivant dans ce déplacement à une distance finie, comme celui de l'accommodation, il devrait y avoir du strabisme convergent. Si tous les myopes d'un certain degré ne louchent pas en dedans, c'est que leurs champs d'accommodation et de convergence se déplacent souvent en sens inverse. Lorsque, par exception, le strabisme interne existe par suite d'un déplacement de même sens des deux champs, on peut alors parfois obtenir la guérison du strabisme par le port de verres concaves qui diminuent la convergence.

Enfin, ici encore il y a lieu de songer à la possibilité du strabisme indépendant de l'état dioptrique de l'œil.

Les phénomènes congestifs des membranes profondes dans les cas de myopie progressive se traduisent par des troubles fonctionnels que le clinicien ne doit pas méconnaître.

Le myope se plaint de fatigue des yeux, de pholopsies, de scintillements ; il accuse une tension au fond de l'orbite, voire même une véritable douleur, parfois d'allures névralgiques. Puis ce sont des mouches volantes qui attirent son attention ; la sensibilité rétinienne excitée par la congestion au niveau de la région maculaire, l'augmentation du nombre des corpuscules figurés dans la vitrine sont la cause de ce phénomène qui inquiétera particulièrement le malade.

Assez souvent, les exsudats et la migration du pigment dans la zone maculaire disloquent la couche des éléments sensibles de la rétine, d'où de la métamorphopsie. Une hémorragie maculaire crée un scotome central, si la rétine elle-même est le siège de l'infiltration sanguine, ou produit un décollement rétinien. Ce n'est pas ici le lieu de s'étendre sur la lenteur de l'évolution de la cataracte myopique, sur les difficultés de son extraction ; et il suffira de signaler les cas malheureux où la myopie progressive, du fait des désordres de la région maculaire et de l'atrophie du nerf optique, ne laisse qu'une vision diffuse, des illusions lumineuses ou une cécité complète.

La myopie sera diagnostiquée subjectivement par l'intégrité de l'acuité visuelle de près, son affaiblissement à distance, son relèvement par le trou sténopéique et les verres concaves. Ceux-ci permettent d'en trouver la mesure subjective que corrobore la détermination du remotum par l'optomètre. Objectivement, l'image kératoscopique inverse pour la myopie faible, directe dans l'amétropie moyenne et forte, l'image rétinienne droite eu renversée selon les mêmes conditions, l'emploi de l'ophtalmoscope à réfraction permettent de diagnostiquer et de mesurer la myopie, ainsi qu'il a été précédemment indiqué.

Enfin le diagnostic comporte encore la recherche des complications possibles du côté des membranes profondes, du côté de la musculature extérieure (insuffisance des droits internes) ou intérieure (spasme de l'accommodation) du globe oculaire. Cette dernière partie du diagnostic présente même un intérêt tout particulier, car elle fournit plus encore que le degré de l'amétropie des indications sur le pronostic de l'affection, pronostic qui de plus sera basé sur les conditions visuelles auxquelles restera soumis le myope examiné par suite de son genre de vie.

La curabilité spontanée de la myopie est un préjugé, qui repose sur une interprétation inexacte d'un fait exact et que prouve un autre fait malheureusement exceptionnel. Il a déjà été indiqué à propos de la presbytie que le myope, ayant l'habitude de juger du degré de sa myopie d'après la longueur de son proximum, prétend que sa vue s'allonge, que son amétropie diminue à mesure que son accommodation faiblit, à mesure qu'il devient presbyte. C'est là une illusion.

Par contre, lorsqu'il a été question des changements que l'âge apporte dans la réfraction statique de l'œil, il a été noté que l'homogénéité plus parfaite des diverses couches du cristallin abaissait la puissance réfringente de l'appareil oculaire d'une quantité, qui commençait à devenir appréciable vers cinquante ans et qui à quatre-vingts ans pouvait atteindre 2,5 dioptries. Cela revient à dire qu'à cet âge un myope de 2,5 dioptries serait en réalité guéri.

La curabilité chirurgicale de la myopie a été tentée et récemment encore elle a été remise en question. Jamais sans doute il ne viendra à l'esprit de personne de chercher à obtenir la correction de la myopie en reportant en avant l'écran rétinien. C'est là cependant un procédé de guérison transitoire — si tant est qu'on puisse alors parler de guérison — que l'on observe dans certains cas de myopie compliquée de décollement de la rétine. Il est plus rationnel de s'adresser au cristallin et de procurer artificiellement l'amélioration que donne, par accident, la luxation de la lentille. A cet effet, on a pratiqué l'extraction du cristallin ou sa discision lorsqu'il est assez jeune pour être résorbé. Si l'on songe que l'action du cristallin peut être assimilée à celle d'une lentille convexe de 11 dioptries placée à 13 millimètres de l'œil (Landolt), son enlèvement doit ramener à l'emmétropie une myopie de 11 dioptries, laisser un certain degré de myopie si l'amétropie est plus forte, et dans le cas contraire rendre l'œil hypermétrope. Acceptable dans les myopies extrêmes et dans certains cas de myopie progressive comme dernière chance de guérison, cette pratique n'est pas encore définitivement jugée, mais ce qui parlera toujours contre sa généralisation, c'est que supprimer le cristallin, c'est supprimer l'accommodation.

Correction de la myopie» — La première chose à faire quand un

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myope demande des verres, c'est de déterminer objectivement autant que possible le degré réel de son amétropie et ne pas se contenter de constater subjectivement sa myopie manifeste. Chez les jeunes sujets, en particulier, il faut toujours penser à la possibilité d'un spasme de l'accommodation et à une exagération de la myopie que le port de verres correcteurs ne ferait qu'entretenir. Si cette particularité existe, Ton s'efforcera d'abord de faire disparaître la contracture du muscle ciliaire avant de prescrire les verres définitifs. Ces derniers varient non seulement suivant le degré de la myopie, mais suivant qu'ils sont destinés à permettre la vison à longue ou à courte distance, c'est-à-dire que l'on doit tenir compte pour leur choix du genre de vie du myope. Au point de vue de la correction, la myopie est faible, quand elle ne dépasse pas 4 dioptries; de degré moyen entre 4 et 9 dioptries, elle mérite le qualificatif de forte au delà de cette limite.

Aux myopes faibles il sera absolument interdit de se servir de verres concaves pour le travail. De plus, d'après Javal, s'il s'agit d'un très jeune écolier, dont la myopie n'atteint pas 4 dioptries, il portera pour le travail des verres convexes ramenant le punctum remotum à 28 centimètres, afin de lui supprimer toute accommodation; il lui sera par suite interdit de se rapprocher de ses livres ou cahiers plus près que 25 centimètres, c Les jeunes myopes, dit Javal, acceptent avec grand plaisir ces verres avec lesquels il leur est plus facile de s'éloigner du livre que sans verres; ils regardent par-dessus les lunettes pour voir au tableau et leur myopie cesse de [trogresser. Après un ou deux ans, je diminue la force des verres convexes de manière à reculer le remotum à 33 centimètres, en recommandant l'observance de la distance de 33 centimètres pendant le travail. »

Pour la vision au loin, à l'école en particulier, les myopes faibles seront munis d'une lunette à la Franklin ou d'une face à main qu'ils tiendront de la main gauche pour regarder au tableau et qu'ils rabattront pour écrire. Le pince-nez n'est acceptable qu'à l'âge où la myopie progressive est moins à craindre et où le sujet est assez raisonnable pour enlever ses verres dès qu'il regarde de près.

Quand la myopie est de degré moyen, la pleine correction pour la vision au loin ne satisfait pas d'ordinaire l'intéressé ; il se plaint que ses verres sont trop forts, aussi mieux vaut prescrire des verres un peu faibles, quitte à remonter au numéro exact s'il est besoin. Quand il s'agit d'écoliers ou de personnes obligées à un travail de près, il est avantageux de prescrire des lunettes qui leur laissent 3 ou 4 dioptries de myopie, et de leur conseiller, quand il leur faut voir au loin, d'y superposer une face à main de 3 à 4 dioptries pour parfaire temporairement la correction. Si l'on a affaire à un adulte, l'on peut lui laisser porter en permanence les verres totalement correcteurs, pourvu que sa myopie soit

stationnaire et qu'il soit prévenu d'avoir à les diminuer pour la vision de près pour peu que ses yeux se fatiguent.

Dans la myopie forte, il n'est plus possible de poser de règle. En général, les verres supérieurs à 12 dioptries sont mal supportés, c Quand, dit Javal, la lecture à 25 centimètres ne peut plus être obtenue au moyen de verres appropriés, je prescris des lunettes permanentes laissant, par exemple, 6 dioptries de myopie, et j'y joins un pince-nez de 3 dioptries avec faculté de le superposer aux lunettes pour aller en société, faire de la musique, etc., et de le doubler pour le mettre un instant devant un œil pour voir au loin. »

Il va sans dire dans tous les cas que l'astigmatisme sera corrigé par les lunettes portées en permanence, tandis que les verres supplémentaires seront sphériques.

La correction de la myopie exige encore que l'on tienne compte du degré d'insuffisance des droits internes et à cet effet, il est indiqué de donner aux rayons partis de l'objet fixé une direction moins divergente dans le but de réduire l'action des adducteurs. Des prismes à sommet dirigés en dehors ou simplement la décentration des verres concaves correcteurs seront alors prescrits. Pour décentrer les verres d'un myope on doit les tailler et les monter de façon que le sujet regarde non plus par leur centre mais à travers leur périphérie qui joue le rôle de prisme à base interne. C'est ainsi que dans la figure 327 on voit l'image du point A se faire en m sur la macula ;or le myope projette l'image perçue en A' et par suite l'effort de convergence produit se trouve diminué pour chaque œil de toute la diffé rence qui existe entre les deux angles métriques formés en A et A'.

Si un seul œil est dévié en dehors par suite de l'insuffisance musculaire, l'action prismatique du verre décentré placé devant lui permet à l'image de Pobjetfixé binoculairement de venir se produire sur la tache jaune comme dans l'autre œil et cela sans l'intervention d'un effort musculaire exagéré.

La décentration sera avantageusement au besoin répartie sur les deux verres,dès qu'on désire un effet supérieur à l'action d'un prisme de 1 degré; si c'était nécessaire, l'on pourrait encore ajouter au verre concave un

Fig. 327.

prisme véritable. Toutefois l'emploi des prismes présente des difficultés pratiques qui résultent de leur poids d'abord, puis des phénomènes d'irisation qu'ils produisent, aussi ne peut-on dépasser le prisme de3 à 4 degrés. Si ces moyens de correction sont incapables de remédier à l'insuffisance des droits internes, il reste une dernière ressource, qui consiste à affaiblir les droits externes en sectionnant leur tendon antérieur pour en reculer l'insertion scléroticale, ou bien on renforcera l'action des droits internes en pratiquant leur avancement.

Prophylaxie de la myopie. — Les règles hygiéniques préventives du développement de la myopie doivent être observées dès le jeune âge et respectées tout particulièrement pendant l'adolescence, alors que l'organisme en général et l'œil en particulier achèvent de se développer. A l'école, comme à l'atelier, pendant le travail oculaire il y a lieu de maintenir aux environs de 30 centimètres la distance à laquelle se trouve l'objet visé, de s'opposer à la flexion prononcée du tronc et de la tête, de faire interrompre fréquemment les efforts de vision, d'assurer un éclairage suffisant. L'objet regardé devra se détacher nettement sur le fond qui l'entoure, il devra être nettement dessiné, et ne pas présenter de trop petites dimensions.

Si un spasme de l'accommodation provoque une myopie factice susceptible des conséquences funestes déjà étudiées, il sera combattu par les moyens appropriés.

Traitement de la myopie progressive. — L'hypérémie du fond de l'œil, les altérations pigmentaires, menaces de progression de la myopie, réclament le repos de l'organe que Ton rendra encore plus complet en paralysant le muscle ciliaire par les instillations d'atropine que l'on pourra systématiquement répéter plusieurs jours de suite. On y ajoutera une médication dérivative (pédiluves chauds, ventouses sèches aux tempes le soir pendant vingt minutes, purgatifs légers, une hygiène générale parfaite).

Les altérations plus profondes du pigment, les exsudais, les hémorragies, la diminution de l'acuité visuelle, les photopsies, la métamorphopsie, indices d'une scléro-choroïdite ou d'une chorio-rétinite, exigent une cure de plusieurs semaines dans l'obscurité, les applications répétées de ventouses Heurteloup aux tempes et, si la constitution du sujet ne parait pas pouvoir supporter les sudatifs (pilocarpine) et les préparations iodées, on prescrira encore les purgatifs légers.

Quand le corps vitré, voire même le cristallin s'opacifient, des paracentèses de la chambre antérieure répétées de deux à quatre fois par semaine, en diminuant la tension intraoculaire et favorisant la circulation sanguine et lymphatique, peuvent avoir d'heureuses conséquences.

S'il survient une hémorragie de la macula, un décollement de la rétine, on aura recours aux traitements usités en pareils cas.