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11 va sans dire que ce procédé, comme du reste le suivant, donne simplement l'écart, qui existe entre le degré de réfraction des deux méridiens principaux de la cornée, sans fournir aucune donnée sur la valeur réelle de la réfraction de chacun d'eux. Ainsi Ton a trouvé, par exemple, dans un œil un astigmatisme de 4 dioptries; mais, on ignore si l'un des méridiens est emmétrope et l'autre myope de 4 dioptries, ou hypermémétrope de 4 dioptries; si l'un des méridiens étant myope ou hypermétrope, l'autre est plus myope ou plus hypermétrope de 4 dioptries; enfin, s'il s'agit d'un astigmatisme mixte. De là résulte que pareil résultat doit s'écrire As. 0° (par exemple, comme position du méridien le moins réfringent) 2b 4 dioptries.

2° OPHTALMOMÈTRE DE JAVAL ET DE SCHIÔTZ

Deux miroirs convexes, de courbure différente, donnent d'un même objet, placé à la même distance, des images virtuelles de grandeurs différentes. Plus le miroir est convexe, plus l'image réfléchie est petite. Si le méridien horizontal de la cornée réfléchit deux images écartées l'une de l'autre d'une certaine distance, sur le méridien vertical plus convexe les deux images se trouvent séparées par un intervalle plus petit. Par suite, mises au contact sur le méridien horizontal elles empiéteront l'une sur l'autre sur le méridien vertical.

Fig. 332.

L'ophtalmomètre de Javal et Schiôtz (voir pour la description de l'instrument les Mémoires d'Ophtalmométrie de Javal, Paris, 1891),

met à profit cette particularité il permet à l'observateur d'examiner les reflets produits sur la cornée par deux objets, et, grâce à la présence dans son intérieur d'un prisme biréfringent qui dédouble exactement un objet de 3 millimètres placé au point voulu, chacune des images est vue double. Sur la cornée, l'observateur voit donc 4 images (fig. 332), et, en donnant aux objets un écartement convenable, les deux images centrales, les seules, qui doivent attirer son attention, se trouvent exactement au contact

Fig. 333.

Fig. 334.

ASTIGMATISME

(fig. 333). Elles restent ainsi, quand on fait tourner l'instrument autour de son axe, si la cornée est parfaitement sphérique. Au cas contraire, on voit les deux images centrales empiéter Tune sur l'autre, quand la cornée est astigmate. En effet, dans le premier temps le méridien vertical de la cornée donne une image d de la distance D (intervalle des

Ophtalmomètre de Javal et Schiotz.

bords externes des mires blanches), cette image mesure 3 millimètres; et, après déplacement des mires sur le méridien horizontal moins convexe, l'image sera nécessairement plus grande et, par suite, elle ne pourra être exactement, dédoublée par le prisme, d'où l'empiétement des images centrales vues par l'observateur (fig. 334).

L'ophtalmomètre de Javal et Schiôtz se compose : 1° d'un arc de cercle ; 2° de deux mires; 3° d'un disque; 4° d'une lunette; 5° d'une planchette de support; 6° d'un appuie-tête (fig. 335).

L'arc qui porte les mires est le quart d'un cercle dont le rayon intérieur est de 290 millimètres et le diamètre extérieur de 315 millimètres. Quand l'instrument fonctionne, l'arc est concentrique avec la cornée observée. Le bord extérieur de l'arc porte une division en degrés du cercle. Par un artifice de calcul, le prisme biréfringent a été choisi de telle sorte que chaque trait marquant un degré correspond à une dioptrie. Sur le côté droit du bord intérieur de l'arc se trouve une division qui indique la grandeur des rayons de courbure en millimètres.

Cet arc est fixé sur la lunette et supporte les deux mires, ainsi qu'une grande aiguille blanche perpendiculaire à son centre.

Les mires sont dites en raison de la forme de leur surface destinée à être réfléchie par la cornée : mire rectangulaire et mire à gradins. La mire rectangulaire est habituellement immobilisée en regard de la division 20 de l'arc, et, sous la mire à gradins, un bouton sert de point d'appui à l'index de l'observateur quand il veut la déplacer. Chacune porte, à mi-hauteur, une ligne de foi horizontale noire et, de plus, une aiguille blanche perpendiculaire au milieu de son bord externe.

Le disque kératoscopique mesure 640 millimètres de diamètre, il forme un angle de 90 degrés avec Taxe de la lunette. Son segment inférieur présente deux larges ouvertures pour la manœuvre des mires et, au-dessus de la lunette, un orifice permet la visée de l'œil observé.

Sur le disque sont tracés des cercles concentriques et des rayons qui forment un double système de parallèles et de méridiens. Le centre du disque étant occupé par le tube de la lunette, le numérotage des cercles parallèles s'étend de 5 à 45 degrés. Par conséquent le disque entier occupe, pour l'œil observé, une étendue de 90 degrés.

Les cercles sont dessinés en blanc sur un fond noir; ceux de 15 et 30 degrés étant plus apparents. Les petits chiffres noirs inscrits sur ces cercles servent à numéroter les méridiens depuis 0 jusqu'à 360, de même que les chiffres blancs inscrits le long des rayons situés à 45 degrés servent à numéroter en degrés les cercles parallèles. Ce double système de graduation sert à désigner un point de fixation à l'œil observé pour faire de l'ophtalmométrie en dehors de la ligne visuelle. Il peut servir aussi pour faire la périmétrie.

Sur le bord du disque, une large couronne blanche, laissée entre les cercles de 40 et 45 degrés, porte une division en degrés et des chiffres de 15 en 15 degrés. Ces chiffres sont renversés sur le disque afin d'apparaître droits sur les images cornéennes. Au lieu d'aller de 0 à 360 degrés comme les petits chiffres noirs, ils se répètent deux fois de 0 degré à 180.

Sur le diamètre horizontal, du côté gauche du disque, on remarque

ASTIGMATISME 693

les chiffres 35, 40, 48, 50 dioptries. Quand, par le dédoublement des images cornéennes, les cercles parallèles, ainsi numérotés, deviennent tangents à eux-mêmes dans un méridien quelconque, ces chiffres indiquent la force de réfraction, en dioptries, de la cornée dans ce méridien. Sur ce même diamètre horizontal, du côté opposé du disque, on lit les chiffres 3, 4, 5. Le numéro du cercle, qui coïncide avec la pupille, indique son diamètre en millimètres.

La lunette se compose de deux objectifs entre lesquels est placé un prisme biréfringent de Wollaston, d'un oculaire positif de 56 dioptries et d'un réticule. Le tout est porté par un tube de longueur invariable, qui lui-même, ainsi que le disque, est soutenu par une colonne en laiton munie d'itn trépied glissant sur la tablette. Le pied postérieur est soutenu par une vis destinée à régler les mouvements verticaux de la lunette, et, sur le tube, deux crans forment un chercheur destiné à faciliter la visée de l'œil observé.

La planchette, sur laquelle repose l'appareil, présente à une de ses extrémités une coulisse où glisse la vis d'arrière du trépied, dont les deux pieds antérieurs sont au besoin retenus par des arrêts latéraux. A l'autre extrémité se dresse un appuie-tête, muni d'une lunette avec une mentonnière destinée à fixer l'œil en bonne position.

Emploi de V ophtalmomètre. — L'instrument doit être placé sur une petite table dans l'embrasure même d'une fenêtre. Le sujet sera assis le dos à la fenêtre, les genoux sous la table, la tète nue et appuyée sur la lunette, les deux yeux bien à même hauteur, l'un couvert par un petit écran, l'autre largement ouvert, visant le centre de l'orifice du tube.

1er temps : Mise au point de V oculaire. Recherche de F œil. Mise au point de V instrument. — Avant toute autre recherche, on tourne l'oculaire jusqu'à ce qu'on aperçoive nettement les deux lignes noires du réticule, et on l'attire vers soi aussi loin que possible tant que les fils restent nets.

On s'assure, en outre, que la vis calante du trépied est à peu près au milieu de sa course pour permettre d'agir, soit dans un sens, soit dans l'autre, et qu'elle est à peu près au milieu de la coulisse.

Après avoir mis l'arc horizontalement et placé la mire à gradins au chiffre 25, on procède à la recherche de l'œil que l'on veut examiner. Les deux mains placées sur le support en fonte de l'instrument, on le déplace latéralement et on mobilise la vis de façon à ce que les deux crans du chercheur se trouvent dans la direction de l'œil. A ce moment, en regardant dans la lunette, l'on aperçoit une image plus ou moins nette de l'œil ou de son pourtour, qui permet d'achever la mise en direction de l'instrument. Pour la mise au point, il faut alors pousser l'oph-

lalmomètre soit en avant, soit en arrière, suivant l'effet produit sur la netteté de l'image. Mais en attirant l'instrument, l'image s'élève ; en le poussant, elle s'abaisse, et, dans les deux cas, elle disparaîtrait tout à fait si la main placée sur la vis ne la ramenait pas en tournant dans le sens voulu.

Quand l'image est nette, on voit alors se dessiner sur l'œil deux disques empiétant l'un sur l'autre, et, au milieu de la partie commune aux deux disques, on aperçoit : 1° Une mire à gradins blanche, traversée en son milieu par une ligne de foi noire; 2° une mire rectangulaire blanche, traversée également par une ligne de foi noire. On ne tient compte que de ces mires centrales, en négligeant celles qui se dessinent sur les bords des disques, mais qui doivent être aperçues toutes deux aux limites du champ quand l'instrument est bien centré.

2* temps : Nivellation. Contact. — En faisant glisser la mire à gradins, on en rapproche l'image jusqu'au contact de l'image de la mire rectangulaire. Alors il peut arriver que les lignes de foi des deux mires se prolongent exactement, et l'on passe au temps suivant; au cas contraire, on arrive à leur donner cette direction en inclinant l'arc dans un sens ou dans l'autre. Les mires étant nivelées et au contact (ûg. 333), on lit alors le chiffre marqué par la grande aiguille.

3° temps : Empiétement. — On fait tourner ensuite l'arc de 90 degrés, c'est-à-dire l'on amène les aiguilles des mires en regard du numéro précédemment indiqué par la grande aiguille, et l'on complète, s'il y a lieu, la nivellation. On constate alors, en cas d'astigmatisme, que les mires empiètent Tune sur l'autre, empiétement qui se manifeste par une teinte blanche de certains degrés de la mire en gradins, leur nombre indique la valeur en dioptries de l'astigmatisme (fig. 334).

Il y a, dans ce cas, astigmatisme selon la règle, c'est-à-dire que le méridien le plus réfringent est vertical ; il est indiqué par les aiguilles des mires en deuxième position ou la grande aiguille en première position. Si au lieu d'empiéter l'une sur l'autre, les mires s'écartent, l'astigmatisme est contraire à la règle, et, pour le mesurer, il faut, dans la seconde position (verticale) de l'arc, établir le contact des mires et lire leur empiétement après l'avoir ramené en première position (horizontale).

Remarques. — La lecture des chiffres peut être difficile, surtout par un éclairage peu intense, la mise au point n'étant pas tout à fait la même pour les mires et le pourtour du disque. Il est alors nécessaire de pousser un peu l'appareil quand on veut lire les chiffres.

Si une partie du pourtour du disque est cachée, cela peut tenir à ce que l'œil du malade est placé trop près du contour de la fenêtre de la planchette. Il arrive souvent aussi que le nez du patient empêche l'image

ASTIGMATISME 68*

d'une partie de la couronne du disque de se former sur la cornée; pour éviter cet inconvénient, il suffit de faire tourner légèrement de côté la tête du sujet.

Dans certains cas, quand les lignes de foi des deux mires sont amenées à coïncidence, les mires sont déformées. Les cercles du disque kératoscopique, le malade regardant devant lui, prennent alors, sur la cornée, une forme ovoïde. Gela tient à ce que la cornée est décentrée; son centre ne se trouve pas sur la ligne visuelle, déviation normale qui, si elle est accentuée, ôte toute valeur à la mesure ophtalmométrique de la cornée, telle qu'on la pratique habituellement.

Reste encore à déterminer comment il convient d'inscrire le résultat obtenu : une première indication doit renseigner sur la direction des deux méridiens principaux ; or, comme ils sont, de règle, perpendiculaires l'un sur l'autre, il suffit de noter la direction de l'un d'eux. A cet effet, il serait préférable de signaler la position du méridien le moins réfringent, car la même indication donnerait la direction de Taxe du cylindre concave correcteur. Javal, il est vrai, conseille de lire le chiffre marqué dans le disque par la grande aiguille dans la première position de l'axe, et de noter ainsi le méridien le plus réfringent. Quand les deux méridiens ne sont pas rigoureusement perpendiculaires entre eux, après le chiffre marqué par la grande aiguille dans la première position, on ajoute, entre parenthèses, le chiffre marqué par les aiguilles des mires, chiffre peu différent du premier, par exemple 15° (20°). D'après cette notation, la direction à donner à l'axe du cylindre correcteur doit être perpendiculaire à celle du méridien indiqué si le verre est concave, parallèle s'il est convexe.

La seconde indication comporte la valeur en dioptries de la différence de réfraction des deux méridiens principaux, et, comme l'on ignore si Ton a affaire à des méridiens myopes ou hypermétropes, l'on indique ce doute par le signe =£, qui ne préjuge pas le sens de leur amétropie.

Au total, on écrira par exemple 15° :± 2, ce qui signifie que le méridien de moindre rayon (c'est-à-dire de plus forte courbure) fait un angle de 15 degrés avec la verticale en haut et à droite du malade, ainsi qu'on en peut juger d'après la graduation de l'ophtalmomètre et de l'optomètre de Javal.

3° MESURE DE L'ASTIGMATISME PAR LA KÉRATOSCOPIE

Le procédé de mensuration de l'astigmatisme par la kératoscopie offre l'avantage de faire connaître, en plus de la différence de réfraction des deux méridiens principaux, la variété d'astigmatisme de l'œil observé. Au lieu de trouver simplement, par exemple, que tel œil a 3 dioptries d'astigmatisme , Ton précise que le méridien horizontal est emmétrope et le ver-

tical myope de 3 dioptries, que le premier est hypermétrope de 2 dioptries

et le second myope de 1 A cet effet, placé comme il a été dit à propos

du diagnostic et de la mesure de l'état de la réfraction oculaire par la kératoscopie (voir p. 889), l'observateur considère successivement les ombres produites suivant les méridiens vertical et horizontal. Avec de l'habitude, il arrive à reconnaître que, dans certains cas, les ombres présentent leur maximum et leur minimum d'intensité, suivant deux méridiens obliques, inclinés l'un sur l'autre de 90 degrés, ce sont là, dans ces cas particuliers, les méridiens principaux, et on se rend compte de leur position en considérant que l'ombre kératoscopique se présente comme un arc de cercle, dont la corde indique la direction des méridiens cher- «chés.Onnote d'abord, pour chaque méridien principal, le sens du déplacement de l'ombre : inverse dans les deux, directe dans les deux, inverse dans l'un et directe dans l'autre. On constate ensuite le degré d'intensité des ombres, ce qui permet de conclure à la variété d'astigmatisme et à la valeur réfringente respective des deux méridiens. L'un parait emmétrope, c'est l'horizontal, parce que son ombre est inverse et peu accentuée, l'autre est myope, son ombre est directe. Ou bien, l'un donne une ombre inverse faible, c'est le vertical, il est emmétrope ou hypermétrope faible ou myope faible; l'autre hypermétrope fort fournit une ombre inverse très nette. Ces données approximatives deviennent plus précises si l'on place successivement devant l'œil les verres sphériques •concaves ou convexes suivant qu'il s'agit d'excès ou de déficit de réfraction. Alors, tel verre change la direction de l'un des méridiens et, ainsi «qu'il a été dit (voir p. 592), fournit la mesure de sa réfraction, et tel vautre verre agit de même pour l'autre méridien. L'on obtient donc ainsi ta mesure de chacun des deux méridiens principaux, et, par suite, une simple soustraction donne leur différence, leur écart de réfraction, c'està-dire l'astigmatisme de l'œil. Si l'on se reporte à la théorie de la kératoscopie, il est évident que ce procédé ne fournit pas seulement l'astigmatisme cornéen, mais bien l'astigmatisme cornéen et cristallinien, ajoutés l'un à l'autre ou plus ou moins corrigés l'un par l'autre.

En vue de confirmer l'exactitude du résultat trouvé, il convient de mettre devant l'œil le verre sphérique qui corrige le méridien le plus hypermétrope ou le moins myope, puis on lui superpose le cylindre concave correcteur de l'astigmatisme en plaçant son axe parallèle au méridien le moins réfringent. Par tâtonnements l'on arrive à bien fixer quelle direction donner à l'axe du cylindre, et, au besoin à remplacer ce verre par un plus faible ou un plus fort, suivant les indications fournies par les ombres. Autrement encore, on place le verre sphérique correcteur du méridien le moins hypermétrope ou le plus myope, et le cylindre convexe correcteur de l'astigmatisme, son axe étant perpendiculaire au méridien le moins réfringent.

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