I. — ASTIGMATISME IRRÉGULIER GORNÉEN

Les altérations de la cornée sont très souvent la cause de l'astigmatisme irrégulier. Déjà, à propos de l'astigmatisme cornéen, il a été indiqué : 1° que la réfraction d'un même méridien était moins puissante au centre

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que vers la périphérie de la membrane (aberration de sphéricité) ; 2° que sous l'action des sangles musculaires la courbure était différente dans les moitiés droite et gauche ou supérieure et inférieure d'un même méridien ; 3° que la cornée était souvent mal centrée, si bien que suivant la direction du regard elle réfléchissait des images régulières ou plus ou moins astigmates. Dans d'autres cas, il s'agit d'une déformation accidentelle de la membrane due à la rétraction cicatricielle d'une plaie, d'un ulcère ; ou bien, la densité de son tissu se trouve modifiée en même temps que sa transparence par la présence d'infiltrations ou de taies.

Ce serait une erreur que de considérer les taies comme d'autant plus gênantes pour la vision qu'elles sont plus opaques; souvent une opacité très légère, difficile à déceler, abaisse l'acuité visuelle bien plus qu'une taie très apparente. La dispersion de la lumière au niveau de la première trouble bien plus l'image rétinienne que la suppression des rayons lumineux au niveau de la seconde, si autour de cette dernière les parties restées transparentes jouissent d'une réfraction régulière.

Quant aux déformations de la cornée en tant que surface, elles résultent, ainsi qu'il vient d'être dit, des rétractions causées par des cicatrices de plaies, d'ulcères, voire aussi par des synéchies iriennes. Parfois aussi des altérations de la densité et de la transparence de la membrane coexistent avec sa déformation.

Enfin on a observé à la suite de traumatismes exclusivement limités à la cornée le phénomène de la polyopie monoculaire et l'on en a trouvé l'explication dans un décollement des diverses couches de la membrane et leur déplacement réciproque.

Objectivement, l'astigmatisme irrégulier cornéen se diagnostique par l'examen direct de la cornée, l'examen avec le disque kératoscopique, l'éclairage oblique et l'examen avec le réflecteur.

Lorsque les lésions cornéennes sont assez prononcées pour que la déformation de la membrane ou son défaut de transparence soient appréciables à l'examen direct, le diagnostic s'impose. Parfois il est utile de regarder la cornée très obliquement, afin de se rendre compte de la courbe décrite au-dessusdu plan irienpar ses divers méridiens. C'est ainsi que l'on peut reconnaître l'existence des cornées coniques ou fortement convexes et constater les déformations causées par les synéchies iriennes.

Plus précis est l'examen avec le disque kératoscopique, dont la réflexion sur la surface convexe donne immédiatement la notion de son irrégularité. Au lieu de circonférences réfléchies, l'on voit des courbes plus ou moins aplaties irrégulièrement, présentant même en certains points des hachures véritables. Le malade vise d'abord le centre du kératoscope tenu comme il a été prescrit, puis il dirige son regard vers différents points de sa surface, afin que l'observateur puisse étudier les images réfléchies par le centre et les parties périphériques de la cornée (fig. 345, 346).

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On fait asseoir le malade en face d'une fenêtre, seule l'image se peint plus ou moins déformée sur la cornée et en manifeste ainsi l'astigmatisme.

Très important encore est l'examen à l'éclairage oblique, qui s'adresse surtout aux modifications de transparence de la membrane. Le malade

Fig. 344. Fig. 345.

Cornée normale. Astigmatisme irrégulier.

Examen de la cornée avec le disque kératoscopique.

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Fig. 346.

Astigmatisme irrégulier (Angelucci).

est assis le tronc appuyé contre le bord de la table, l'œil à examiner à hauteur de la flamme de la lampe qui, elle, se trouve placée à 50 centimètres en ayant et 20 centimètres latéralement. Assis en face du sujet, l'observateur tient entre la lampe et l'œil examiné une lentille convexe de 10 dioptries, qui concentre les rayons lumineux en un cône d'éclairage d'autaut plus court que la lampe est plus éloignée, d'autant plus allongé qu'elle est plus rapprochée de la lentille. Dans ce cône, l'intensité d'éclairement augmente de la base vers le sommet, tandis que les

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sections perpendiculaires à sa hauteur décroissent dans le même sens. Par suite, si Ton désire un éclairage intense, il faut éloigner la lentille de l'œil, tandis qu'on l'en rapproche si l'on veut éclairer une large surface. Enfin, pour examiner les divers points de la surface cornéenne, il convient d'inviter le sujet à regarder dans diverses directions, en haut si l'on examine le segment inférieur de la cornée, en dehors pour sa moitié interne, etc.

L'examen à l'éclairage oblique permettra de saisir sur la cornée tous les intermédiaires entre les opacités récentes inflammatoires de teinte grisâtre, à bords flous, et les taies cicatricielles dont la coloration est plus uniforme, les bords plus nets, la surface polie et luisante. Outre la forme, l'étendue de la lésion, l'examen décèle encore l'épaisseur des couches atteintes. Une erreur à éviter serait de prendre pour une opacification légère une coloration bleuâtre, une teinte opaline que présente la cornée normale très obliquement éclairée.

Enfin, l'éclairage oblique met en relief l'aspect terne, le dépoli de la surface cornéenne privée de sa couche épithéliale, les petites saillies vésiculaires de certaines kératites, des pertes de substance, et même de simples aplatissements.

L'éclairage direct de la cornée avec le miroir ophtalmoscopique contrôle les renseignements fournis par les autres procédés d'exploration, parfois aussi, il supplée à leur insuffisance. Le disque pupillaire éclairé n'est pas d'un rouge uniforme, sur lui tranchent des points plus ou moins ombrés* de forme et de grandeur irrégulières. Puis, si l'on imprime au miroir des mouvements de rotation autour de son manche, en plus des ombres kératoscopiques caractéristiques de l'état de réfraction général de l'œil, on note un miroitement particulier assez comparable aux jeux d'ombre et de lumière de certaines étoffes. En outre, si sur le disque pupillaire éclairé, l'observateur perçoit quelques vaisseaux rétiniens, il constate, lors des mouvements de rotation du miroir, qu'ils se contournent, s'infléchissent, disparaissent par places. Mais ce dernier phénomène, indice d'astigmatisme irrégulier, peut résulter de lésions autres que celles qui produisent l'astigmatisme cornéen. Pour cet examen, il y a parfois avantage à préférer au miroir concave le miroir plan, dont l'éclairage moins brillant ne noie pas les opacités légères dans un flot de lumière intense.