CHAPITRE GXXXVIII

V inflammation chronique des voies lacrymo-nasales, limitée plus ou moins en apparence au sac lacrymal, a reçu le nom de dacryocystite chronique ; c'est une affection fréquente, tandis que l'inflammation aiguë, la dacryocystite aiguë, plus rare, n'en constitue d'ordinaire qu'une complication, comme la fistule lacry maie et la carie ou la nécrose des parois du canal osseux.

Ces désordres s'observent plus souvent chez la femme que chez l'homme, parfois chez le nouveau-né, mais plus souvent à l'âge adulte. Ils se développent par propagation d'une inflammation partie de la conjonctive ou de la pituitaire et cela surtout lorsque, les voies d'excrétion des larmes rétrécies ou oblitérées, il y a rétention du liquide et formation d'un milieu favorable à la pullulation des microbes infectants.

Cette cause occasionnelle mécanique de la dacryocystite rend compte de sa fréquence chez les individus, qui offrent un aplatissement exagéré du dos du nez (type mongol) ou au contraire un amincissement extrême (race juive). Dans les deux cas le canal nasal est rétréci et aplati d'avant en arrière, ou transversalement. Les fractures du canal osseux, les tumeurs développées à son voisinage, les déchirures accidentelles de sa muqueuse, la présence de corps étrangers dans sa cavité, enfin la tuméfaction inflammatoire de la tunique muqueuse elle-même, en mettant obstacle au cours des larmes, favorisent également la venue ou l'évolution de la dacryocystite. Mais, à côté de ces causes occasionnelles locales, il y a lieu de signaler, comme causes générales, la scrofule et dans quelques cas la syphilis qui, elles aussi, sont des causes occasionnelles de dacryocystite.

Au point de vue anatomo-pathologique, il y a tout d'abord inflammation de la muqueuse qui tapisse le sac et le canal nasal; la membrane est fortement hypérémiée, tomenteuse, parfois couverte de saillies papilliformes ou même plissée lorsque son épaississement est prononcé; de là des ulcérations plus ou moins profondes dues au contact plus ou moins prolongé des liquides sécrétés. Aux larmes, qui pénètrent

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL 86t

encore, s'ajoute un muco-pus louche, riche en cellules épithéliales, en leucocytes et en micro-organismes ; ce liquide est retenu dans le sac lacrymal dont, grâce à l'affaiblissement des parois enflammées, il provoque la distension au niveau des points qui offrent le moins de résistance, c'est-à-dire en avant, en haut et en dehors. Ainsi se trouve constituée la tumeur lacrymale qu'on a vu acquérir le volume d'un œuf de pigeon et déprimer pour s'y loger la paroi osseuse sous-jacente ou encore s'enfermer entre la paroi orbitaire et le globe de l'œil. La distension du sac s'accompagne d'ordinaire d'une modification de sa muqueuse, qui subit un amincissement atrophique, et par sa coloration ardoisée ou gris pâle, sa surface lisse prend l'aspect d'une séreuse. Alors aussi, surtout lorsque la tumeur lacrymale atteint de grandes dimensions, son contenu liquide se modifie, il devient plus fluide, plus transparent, et l'on a ainsi Yhydropisie du sac, par opposition avec la mucocèle, qui n'est autre que le sac distendu par du muco-pus. Parfois encore, pendant que le sac lacrymal se distend, la perméabilité du canal se rétablit grâce à la moindre turgescence, puis à l'atrophie de sa muqueuse.

Gliniquement la dacryocystite chronique présente des aspects différents, variables avec la période de son évolution. Dans 78 p. 100 des cas, selon Esmérian, il y aurait simple larmoiement, 18 p. 100 des malades sont atteints de dacryocystite chronique, et moins de 3 de tumeur lacrymale.

Le larmoiement ou épiphora traduit tout d'abord l'inflammation des voies lacrymales. La conjonctive oculaire prend un aspect brillant spécial grâce à la couche plus épaisse que forment à sa surface les larmes accumulées surtout dans le lac lacrymal. Ici se voit une goutte liquide qu'un clignement involontaire chasse de temps à autre sur la joue. Ce larmoiement s'accentue quand le sujet s'expose au froid, à l'humidité ou au vent, de là une gêne notable pour la vision, surtout si l'affection est bilatérale. De plus, à l'épiphora s'ajoute une sensation de picotements, de brûlure à l'angle interne de l'œil, une fatigue particulière pendant le travail appliqué, parfois même le soir une véritable photophobie. La stagnation des larmes provoque encore de la blépharite ciliaire, de l'hypérémie de la caroncule, une véritable conjonctivite du cul-de-sac conjonctival inférieur (conjonctivite lacrymale). Le sac lacrymal est à peine distendu, toutefois la saillie normale du ligament palpébral interne se montre un peu atténuée. La pression à ce niveau fait refluer par les points lacrymaux des larmes mélangées de mucus opalin avec quelques filaments blanchâtres.

La deuxième période de l'affection est caractérisée en plus du larmoiement par la blennorrhèe et la formation de la tumeur lacrymale. Alors la pression sur l'angle interne de l'œil fait sourdre du muco-pus,

et, d'abord au-dessous du ligament palpébral, puis au-dessus et comme étranglé par lui se montre sans changement de couleur de la peau une tumeur arrondie à grand diamètre vertical, molle et comme élastique sous la pression du doigt qui la vide. Moins volumineuse le matin après le sommeil, la tumeur se distend dans la journée par suite de l'exagération de la sécrétion muqueuse sous l'influence de l'action de l'air et des clignements des paupières.

Lorsque la tumeur acquiert un volume notable, ses parois peuvent s'amincir au point que la peau à son niveau prend une teinte bleuâtre, ce qu'indiquait le nom de varice lacrymale donné anciennement à cette variété de tumeur lacrymale. Autrement les canalicules lacrymaux peuvent s'oblitérer comme le canal nasal, et la tumeur se trouve trans; formée temporairement en un kyste véritable à contenu muco-purulent, c'est le mucocèle. Dans ces cas il est à craindre que la rupture de la poche dans le tissu cellulaire voisin ne soit cause d'une poussée phlegmoneuse aiguë (dacryocystite phlegmoneuse)y accident dont ne met pas à l'abri la perméabilité des canalicules lacrymaux ou du canal nasal. En règle générale lorsque les canalicules permettent l'évacuation de la tumeur sous l'influence des mouvements palpébraux, une conjonctivite lacrymale assez prononcée résulte de l'irritation causée par la présence du muco-pus. Cette petite complication est moins marquée, lorsque le malade doit lui-môme par la pression évacuer le contenu de sa tumeur.

Chez l'enfant nouveau-né on observe parfois de véritables dacryocyslites congénitales qui, en règle générale, en imposent pour une conjonctivite purulente.

La dacryocystite phlegmoneuse, ainsi qu'il vient d'être dit, se présente comme une complication relativement rare de la dacryocystite chronique. Elle survient sous l'influence banale du froid au dire des malades, mais en réalité elle est d'ordinaire la conséquence de la pénétration du contenu infectieux de la tumeur lacrymale dans le tissu cellulaire voisin, que cet accident résulte d'une ulcération spontanée de la paroi du sac ou d'une perforation accidentelle dans un cathétérisme malheureux. Peut-être aussi la poussée inflammatoire résultc-t-elle d'une infection nouvelle de la tumeur lacrymale par des microbes partis de la conjonctive ou de la pituitaire.

Larmoiement plus abondant, tuméfaction, douleur et rougeur au niveau de l'angle interne de l'œil, voire même des paupières, de la racine du nez et de la joue ; tel est l'aspect de la lésion, qui se distingue de Térysipèle à début lacrymal, parce que ce dernier offre une tuméfaction plus étendue, abords plus nets, de rougeur plus uniforme. La pression sur la région du sac lacrymal provoque une vive douleur, et ne fait d'ordinaire pas sourdre de pus par les points lacrymaux, les canalicules étant obstrués du fait de l'inflammation. Tout d'abord le doigt éprouve

une sensation de résistance générale, puis l'induration diminue et, le pus <M)llecté, la fluctuation devient sensible au-dessous du tendon de l'orbiculaire. Là en effet le pus se diffuse dans le tissu cellulaire et perfore la peau en un ou en plusieurs points. L'abcès ouvert, aux sensations de pulsations et de battements, qui ont accompagné sa formation, succède un grand soulagement et, dans certains cas, après l'évacuation du pus, l'orifice qui lui a donné passage se ferme et la guérison est définitive. Plus souvent peut-être l'ouverture de l'abcès reste fistuleuse, il y a fistule lacrymale. Chez certains sujets, le pus au lieu de se faire jour à travers la peau s'échappe par le canal nasal ou à travers l'unguis nécrosé dans la fosse nasale. On l'a encore vu se creuser un canal long et tortueux pour venir se déverser dans le cul-de-sac conjonctival.

La fistule lacrymale qui s'établit souvent à la suite de la dacryocystite phlegmoneuse consiste dans un ou plusieurs trajets et orifices cutanés. Ces derniers se voient près du bord inférieur de l'orbite, au-dessous de l'angle interne de l'œil. Parfois capillaire, mesurant d'ordinaire 1 à 2 millimètres de diamètre, l'ouverture fistuleuse peut être masquée par des croûtes, dues à la dessiccation du liquide qui s'en échappe. Autour d'elle la peau est rouge, mince et lisse, ou au contraire tuméfiée et comme fongueuse. Le trajet qui lui fait suite est anfractueux, il court obliquement sous la peau et quand il en existe plusieurs, ils sp réunissent près de l'orifice de la paroi du sac. Le stylet pénètre difficile* ment dans ce dernier en raison même de l'irrégularité des trajets et souvent on ne saurait affirmer qu'il est bien parvenu jusque dans la cavité même du sac. Alors une injection poussée par un point lacrymal, •en s'échappant par l'orifice de la fistule, lèverait au besoin tous les doutes. Dans le sac, la muqueuse est tuméfiée et fongueuse, elle sécrète une quantité variable de pus, dont l'écoulement est entravé par les croûtes formées sur l'orifice cutané de la fistule; ou bien encore lorsque les conduits lacrymaux sont restés perméables, on voit le liquide prêt à s'écouler par la fistule rentrer dans le sac, lorsque pendant le clignement les paupières se ferment, et une gouttelette tomber lors de leur ouverture. Les antécédents lacrymaux du malade facilitent le diagnostic. Toutefois il y a des cas où l'aspect clinique peut en imposer. Il peut se présenter un abcès de la partie antérieure du sac et en dehors de lui qui donnera en apparence tous les caractères de la dacryocystite. Parinaud lui a donné le nom d'abcès péricystique. Dans ce cas, pour lever tous les doutes, il suffit de faire dans les voies lacrymales une injection qui passe sans aucune difficulté, ce qui ne serait pas s'il y avait phlegmon du sac. En cas de dacryocystite aiguë l'on s'assurera qu'il ne s'agit pas d'un érysipèle, ou encore de l'envahissement du sac par une tumeur sarcomateuse partie de la fosse nasale. Enfin le diagnostic d'avec un abcès périostique, ïanchylops des anciens, ne saurait guère être basé que sur

l'existence antérieure du larmoiement ou d'une tumeur lacrymale. Quant à la Gstule lacrymale, elle peut, elle aussi, être confondue avec une fistule consécutive à l'anchylops ou encore avec certaines fistules dentaires. Parinaud a en particulier démontré que sur le squelette on trouve un petit canaliculequi, partant des foramina alvéolaires de la dent canine, vient s'ouvrir par deux orifices près de la gouttière de l'unguis.

En dernier lieu les caries et les nécroses, signalées comme conséquences de l'inflammation des voies lacrymales, doivent, semble-t-il, surtout être attribuées au traitement employé chez des sujets scrofuleux, syphilitiques ou cachectiques. On les observait autrefois à l'époque où l'on utilisait la dilatation permanente avec le clou de Scarpa ou la sonde de Dupuytren ; actuellement encore les fausses routes que pratique la sonde de Bowmann ou le stylet de Weber y exposent. Le cathétérisme, qui a causé ces lésions, permet également de reconnaître leur existence que traduit encore l'abondance de la suppuration, le fréquent mélange de sang au pus, parfois la tuméfaction de la branche montante du maxillaire supérieur. La gravité de ces désordres résulte de ce qu'ils ne peuvent guérir qu'après élimination des parties malades et de ce que cette terminaison relativement favorable aboutit à l'oblitération des voies lacrymales.

Le traitement des inflammations des voies lacrymales donne souvent peu de satisfaction et cela plus encore dans les cas en apparence bénins de simple épiphora ou de tumeur lacrymale que lorsqu'il s'agit d'une inflammation aiguë.

Sans insister sur l'intérêt du traitement général, antiscrofuleux ou anlisyphilitique en particulier, qu'il peut convenir de faire suivre au malade, l'on doit en cas de simple larmoiement signaler deux indications thérapeutiques : l'une a trait à l'état inflammatoire des voies lacrymales, l'autre à leur rétrécissement. Pour combattre l'inflammation des voies lacrymales, il convient tout d'abord de modifier les muqueuses, qui ont pu être le point de départ du mal, c'est-à-dire la conjonctive et la pituitaire.

A ce titre on prescrira les collyres antiseptiques et astringents habituels à l'acide borique, au sulfate de zinc (h ^, au nitrate d'argent (à <*ô) ou les lavages du nez avec des solutions tièdes légèrement salées ou sublimées (faire passer un litre de solution sublimée à ^ au moveu d'un siphon). Puis on s'attaquera directement à la muqueuse du sac et du canal nasal au moyen d'injections poussées avec la seringue d'Anel par le point lacrymal inférieur. Là encore on utilise les solutions précédentes. L'injection offre de plus l'avantage d'agir contre le rétrécissement des voies lacrymales, dont elle permet de reconnaître le degré d'après la plus ou moins grande difficulté du passage du liquide. Si son action dilatatrice est insuffisante, il convient alors d'agir par le passage de cathéters. Mais dès qu'on aura obtenu une certaine perméabilité du

canal, il faudra se contenter exclusivement des injections modificatrices, les sondages étant souvent plus nuisibles qu'utiles. Tout d'abord Ton s'assurera pour pratiquer le cathétérisme de l'état des points lacrymaux que l'on dilatera avec le bouton du couteau de Weber ou que Ton incisera au besoin pour permettre le passage du cathéter. On évitera de fendre dans toute sa longueur le canalicule lacrymal inférieur, on peut même parfois éviter son incision et se contenter de le dilater par l'introduction d'un stylet conique, lorsqu'on se propose de passer le plus fin stylet de Bowmann.

Pour introduire cette tige métallique on l'enfonce horizontalement par le canalicule jusqu'à ce qu'elle rencontre la paroi interne du sac, puis on la relève jusqu'à la verticale et on l'enfonce par une pression douce, suivant la direction du canal nasal, c'est-à-dire en bas, un peu en arrière et en dehors. Le sillon naso-labial indique assez bien cette direction. Un canal non rétréci doit admettre les trois premiers numéros de la série des sondes de Bowmann. S'il existe un rétrécissement un peu serré et que l'on craigne de faire une fausse route avec le fin stylet de Bowmann, il est avantageux de revenir à la sonde biconique de Weber, qui permet même de pratiquer la dilatation forcée. On peut aussi utiliser le stylet monté sur un manche que Trousseau a récemment fai fabriquer.

Lorsque la dilatation, par ces procédés échoue, alors on pratique- la stricturotomie c'est-à-dire que l'on engage dans le canal un couteau de Stilling à bout mousse dont la lame incise dans deux ou trois directions différentes tout ce qui résiste. Autrement encore avec Gorecki, Jessop, l'on peut recourir à l'électrolyse. Du reste quel que soit le procédé auquel on a recours, le traitement en général réclame une très grande patience de la part du malade et du médecin. Seule, peut-être, l'extirpation de la glande lacrymale palpébrale, préconisée jusqu'ici comme dernier remède, donnerait une guérison rapide.

Dans les cas de tumeur lacrymale, la thérapeutique piiécédente conserve toute sa valeur; de plus toutefois il est indiqué de restituer au sac sa configuration primitive. Il convient à cet effet de modifier la paroi intérieure du sac par des injections légèrement caustiques au nitrate d'argent ({lQ0 à 3!0-) au chlorure de zinc (à 20). En outre le massage fréquent (20 à 30 fois par jour) et énergique du sac, que le malade peut pratiquer lui-même avec l'extrémité du doigt, chasse le muco-pus, prévient ainsi la distension de la cavité, dont il modifie mécaniquement la paroi. Pendant la nuit on tentera une compression permanente à l'aide de rondelles d'amadou superposées et d'un monocle un peu serré. Enfin on peut avoir recours à la section du ligament palpébral interne.

S'il survient une dacryocystite phlegmoneuse, tout d'abord l'on essaiera par des injections antiseptiques de chasser le contenu du sac et

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de rétablir la perméabilité du conduit des larmes. Gela suffira généralement dans les dacryocystites des nouveau-nés. En cas d'échec, et plus spécialement chez les adultes, Ton incise le conduit lacrymal supérieur, puis Ton débride le ligament latéral interne et au besoin Ton pratique la stricturotomie de Stilling, si le stylet de Bowmann ne passe pas facilement. Enfin Ton pousse dans la cavité enflammée de la vaseline chargée de poudre d'iodoforme, de salol ou d'acide borique et, en plus de pulvérisations boriquées sur la région malade, Ton y tient à demeure un pansement humide à l'acide borique. Si malgré ces soins l'abcès se forme et pointe à l'extérieur, il est indiqué de l'ouvrir le plus tôt possible, d'en évacuer le contenu, de désinfecter la poche et de placer un pansement antiseptique humide d'abord, puis sec.

Il s'est formé une fistule lacrymale. D'après de Wecker on peut toujours la guérir « par un large débridement du ligament palpébral interne suivi d'un écoulement aisé des sécrétions vers le sac lacrymal et conjonctival ». Bien que cette intervention aidée de cathétérismes et d'injections détersives répétées réussisse souvent, elle ne donne pas que des succès et dans ces cas malheureux l'on aura recours au curetage du sac (Despagnet), suivi de la dilatation du canal nasal, mode de traitement préférable à la destruction du sac au moyen des caustiques (flèche de chlorure de zinc) ou mieux des thermo ou galvano-cautère. Il n'est pas besoin d'attendre qu'il se forme une fistule pour avoir recours au curetage. Cette méthode de traitement nous semble la plus rationnelle, et nous a donné les meilleurs résultats dans tous les cas de dacryocystite chronique ou aiguë ayant amené une distension du sac, chaque fois que le cathétérisme combiné avec les injections n'avait pas réussi. Toutefois il est toujours indiqué de la faire précéder de l'excision d'une portion de la paroi antérieure du sac en rapport avec le degré de distension, excision qui a pour but de ramener le sac à ses dimensions normales.