III. - CURETAGE ET CAUTERISATION DU SAC LACRYMAL

L'un de nous a proposé dans les cas de catarrhe chronique de la muqueuse, de mucocèle, ou de phlegmon du sac, de le modifier par le curetage. A cet effet, on ouvre la paroi antérieure du sac par une large ponction, de 10 à 15 millimètres; puis, écartant fortement les lèvres de la plaie, on désinfecte la cavité par des lavages avec une solution de sublimé à ^ et l'on y introduit une curette demimousse qui permet d'abraser la muqueuse malade tout en respectant les parties restées saines. Gomme dans le curetage utérin l'expérience a démontré que la curette demi-mousse n'a de prise que sur la muqueuse malade, ramollie. S'il existe des végétations saillantes, on les excise; si le sac est dilaté, on enlève un lambeau convenable de sa paroi antérieure. L'hémostase obtenue par compression, après avoir rétabli la perméabilité du canal nasal par un cathétérisme, l'on touche les parois du sac avec de la glycérine sublimée à ^ et Ton place un pansement compressif. On renouvelle les lavages, les sondages et les attouchements à la glycérine sublimée plusieurs fois par jour pendant les huit ou dix

jours nécessaires pour que la plaie se ferme. A ce moment on continue les lavages par le canalicule inférieur.

Plusieurs auteurs ont proposé des modifications à ce procédé. De Wecker pénètre dans le sac par le canalicule lacrymal supérieur, et avec une curette tranchante il fait un raclage destructeur de toute la muqueuse. Ce procédé est à rapprocher comme conséquence de la

Fig. 416.

Seringue d'Anel.

cautérisation, dont il va être question. Terson père, voulant éviter la dégradation plastique du curetage par la voie externe, dégradation qui n'existe jamais, fait avec une petite curette demi-mousse l'opération par le canal lacrymal incisé. Mais il reconnaît qu'il y a une véritable difficulté pour ne pas dire impossibilité à atteindre les parois supérieure et postérieure si le sac est distendu. Or dans toute

Fig. 417.

Sonde de Weber.

dacryocystite chronique ou phlegmoneuse, cas nécessitant cette opération, la dilatation existe, ce qui rend forcément le procédé de M. Terson insuffisant puisqu'il ne permet pas de modifier la muqueuse en totalité. D'ailleurs un curetage n'est vraiment effectif que si on peut faire une désinfection complète des surfaces curetées, et, en l'espèce elle n'est possible que si on opère par la voie externe, or après deux semaines il ne reste pas trace de l'intervention.

Il est remarquable combien peu est apparente la cicatrice laissée par cette intervention qui nécessite tout d'abord une large plaie béante à l'angle interne de l'orbite.

La cautérisation du sac sera pratiquée à travers une incision de sa paroi antérieure ou une fistule débridée au besoin; il convient toujours de bien voir l'intérieur de la poche afin de toucher toute sa surface et particulièrement les points osseux malades avec la pointe du thermocautère. S'il est nécessaire d'une cautérisation énergique, on peut préférer au cautère actuel une flèche de pâte de Ganquoin que l'on laisse dans le sac pendant une ou deux heures, puis on attend l'élimination des eschares. On reproche à juste titre à cette dernière pratique de provoquer de vives douleurs pendant un temps assez long et aussi d'exposer à des fusées fâcheuses. Mais le reproche le plus sérieux à faire à la cautérisation en général c'est de détruire le sac et par suite de supprimer les voies naturelles d'excrétion.

Pour désinfecter le sac lacrymal on y pousse avec la seringue d'Anel un liquide antiseptique (borique, sublimé) ou légèrement caustique (nitrate d'argent). Il est indiqué de munir la seringue de canules à extrémités mousses afin de ne pas accrocher le point ou le canal lacry-

Fig. 418.

Sonde double de Rowmann.

mal et n'y pas faire fausse route. On se sert donc de canules droites pour pénétrer dans le point inférieur, d'une courbe pour le supérieur. L'instrument doit être engagé en faisant la manœuvre indiquée pour Tintroduction d'un stylet. Lorsque le bec de la canule est arrivé

Fig. 419.

Sonde de Galezowski.

dans le sac, on pousse le liquide, qui sort par le point lacrymal libre ou qui tombe par le canal nasal dans le nez, d'où, suivant la position de la tête, il s'échappe par les narines ou est avalé par le malade.

Lorsqu'on éprouve quelque difficulté à faire passer du liquide dans le canal parle procédé précédent, on adapte à la canule d'Anel la sonde de Weber, longue canule en forme de stylet perforé que Ton engage

dans le canal lui-même, comme il sera dit à propos du cathétérisme, puis en le retirant on pousse l'injection.

Chaque fois qu'on fait une injection, il faut la pousser légèrement de peur d'amener l'infiltration du liquide dans le tissu cellulaire de la paupière et de l'orbite.