CHAPITRE CXLI1I LÉSIOxNS TRAUMATIQUES

Les blessures des parois orbUaires, contusions, plaies ou fractures dans la grande majorité des cas rentrent dans le domaine de la chirurgie générale. Elles n'intéressent l'ophtalmologiste que si, primitivement ou secondairement, elles s'accompagnent d'un retentissement sur l'appareil oculaire.

De toutes ces lésions les fractures du canal optique méritent seules une description. Fracture à distance, ou fracture par irradiation, la fracture du canal optique occupe de règle la paroi supérieure et parfois simultanément la paroi inférieure. Or, en raison de l'adhérence intime de ses gaines au squelette, le tronc nerveux éprouve du fait de la violence, qui brise son étui osseux, une commotion, une dilacération et souvent aussi une infiltration sanguine. Celle-ci peut encore trouver sa source dans un épanchement de sang à la base du crâne, et le sang peut fuser le long des gaines du nerf jusqu'au niveau du bulbe. S'il y a déchirure, broiement, compression du tronc nerveux par une esquille déplacée, l'amaurose sera complète; il y aura atrophie papillaire avec diminution ou abolition de la circulation artérielle rétinienne. Dans des cas moins rares, la gaine externe du nerf est déchirée, l'espace vaginal envahi par le sang, Tarière centrale effacée ou comprimée, et les troubles circulatoires sont à peu près identiques. Enfin, la déchirure est limitée à la tunique du nerf, et celui-ci privé de ses vaisseaux nourriciers, s'atrophie pendant que la circulation rétinienne persiste à peu près intacte. De règle monoculaire, ce qui élimine toute idée de commotion cérébrale ou de désordre des centres et des voies optiques cérébrales, la cécité, qui apparaît immédiatement après un traumatisme de la tête avec pénétration orbitaire ou qui est accusée par le blessé revenu à lui, indique d'une façon presque absolue la fracture du canal optique. Tout d'abord l'ophtalmoscope ne révèle rien, mais tardivement, après trois ou quatre semaines environ, le diagnostic est confirmé par l'atrophie de la papille, parfois encore par la venue d'un œdème papillaire, d'une infiltration sanguine du disque, suivi de la formation d'un anneau pig-

mentaire autour de la papille atrophiée. Dans quelques cas rares, particulièrement heureux, on a noté le retour de la vision; sans doute s'agissait-il alors d'une simple compression nerveuse par un épanchement sanguin dans les gaines.

Plus souvent que les fractures orbitaires, les contusions et les plaies des parties contenues dans l'orbite nécessiteront l'intervention de l'ophtalmologiste. Laissant de côté, puisqu'ils ont été étudiés ailleurs, les désordres causés directement par l'agent du traumatisme sur le bulbe oculaire, le nerf optique, les annexes (filets nerveux, muscles, appareil lacrymal), nous envisagerons les désordres consécutifs à la présence de corps étrangers, à l'infiltration d'air, ou de sang.

Les corps étrangers qui se logent dans l'orbite résultent généralement du bris dans cette cavité d'une tige qui, le plus souvent, a servi d'arme dans une rixe. C'est ainsi qu'on a trouvé des fragments de bois, des morceaux d'instruments piquants en fer ou en métal, épées, fleurets, couteaux, aiguilles, tuyaux de pipes. Autrement il s'agit de projectiles: balles, grains de plomb, éclats d'obus...

En général, il n'y a qu'un seul corps étranger logé dans l'orbite, exception faite des grains de plomb et des éclats de verre ; d'autre part, sa longueur présumée ou reconnue mérite d'arrêter l'attention, car elle permettra de conclure à l'intégrité ou à la lésion des cavités voisines. Indépendamment des signes que provoque l'atteinte de ces dernières, en particulier les phénomènes cérébraux ou les signes fournis par l'exploration des fosses nasales et de la bouche, les symptômes produits par la présence d'un corps étranger dans l'orbite sont des plus variables,. * étant en rapport avec les déchirures et les compressions qu'il cause» en rapport aussi avec le degré d'infection qu'il a produite , son enkystement et son silence pendant des mois et des années est possible après une période de réaction plus ou moins vive caractérisée par un complexus symptomalique plus ou moins complet : troubles visuels, gonflement plus ou moins prononcé des paupières et de la conjonctive, infiltration sanguine, déviation ou propulsion du globe de l'œil et gêne de ses mouvements. Véritable traumatisme sous-cutané en raison des faibles dimensions de la plaie d'entrée, la lésion intraorbitaire guérit, puis, après des années parfois, sans causes bien connues souvent, un abcès se forme, s'ouvre à l'extérieur, une fistule s'établit qui, tardivement, livre passage au corps du délit.

Lorsqu'on soupçonne la présence d'un corps étranger dans l'orbite, le clinicien doit premièrement s'enquérir des troubles fonctionnels qu'il a pu produire en dilacérant les tissus pour se faire place, en second lieu des désordres qui résultent de sa présence en tant qu'obstacle méca; nique : déplacements et gêne des mouvements du globe de l'œil, dureté reconnue à la palpation ; enfin il surveillera la venue des phéno-

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mènes inflammatoires, auxquels expose l'infection causée par le traiimatisme. La recherche des phénomènes indicateurs d'une lésion concomitante extraorbitaire ne doit pas non plus être négligée.

Grave immédiatement par suite de l'atteinte portée à l'intégrité de l'appareil oculaire, secondairement en raison des dangers de phlegmon orbitaire, enfin ultérieurement par la possibilité de suppurations tardives, le pronostic des corps étrangers orbitaires légitime l'exploration complète immédiate dès qu'on soupçonne leur existence. Elle est délicate, elle doit être prudente, pratiquée surtout avec le doigt même après débridement; l'extraction primitive est plus facile avant la période de réaction. Mais si l'accident remonte à quelque temps, si le corps étranger est toléré, si sa position n'est pas reconnue, alors on attendra qu'il se forme un abcès indicateur du point vers lequel le chirurgien doit agir. Le danger de ces interventions résulte, il faut bien le reconnaître, de la possibilité de l'atteinte du cerveau, malheureusement il est souvent difficile de la diagnostiquer, et du reste le peu de tolérance de l'encéphale pour les corps étrangers justifie encore leur extraction.

Vemphysème orbitaire résulte d'une déchirure du sac lacrymal, par suite des efforts du moucher, ou de la muqueuse du canal nasal lors de son cathétérisme, et l'accident est plus sérieux, il s'agit d'une fracture qui fait communiquer avee le tissu cellulaire de l'orbite le sinus frontal, les cellules ethmoïdales, ou la fosse nasale, peut-être aussi le sinus maxillaire. Dans ces cas encore il est nécessaire que les efforts d'expiration fassent sortir l'air de ses voies naturelles. On Yk signalé autrefois chez les conscrits qui le provoquaient artificiellement, afin d'éviter le -service militaire. Fontan l'a observé chez les forçats qui, pour l'obtenir, introduisaient l'extrémité d'une paille sous la gencive au niveau d'une canine. Puis retournant l'autre extrémité qu'ils prenaient entre les lèvres, ils soufflaient dedans jusqu'à l'obtention de l'effet désiré. Suivant le point par lequel le gaz pénètre dans le tissu cellulaire, tantôt les paupières participent à l'emphysème, tantôt celui-ci est purement orbitaire. Dans ce cas, il est parfois assez considérable pour refouler l'œil en avant et l'exophtalmie ainsi produite rappelle celle du goitre exophtalmique, s'en distinguant toutefois à l'exploration par la sensation particulière de crépitation gazeuse. Par une pression douce et uniforme il est possible, dans une certaine mesure, de faire disparaître l'exophtalmie, mais il suffit d'une expiration un peu forte pour la faire reparaître. Cette dernière donnée indique le traitement à prescrire, placer un bandeau compressif à demeure et défendre les efforts d'expiration. S'il survenait une réaction inflammatoire, il va sans dire que les indications thérapeutiques propres à celte dernière primeraient celles de l'emphysème.

Dans l'orbite, Yépanchement de sang consécutif aux traumatismes

provient d'une blessure soit des vaisseaux orbitaires, soit des vaisseaux des cavités voisines. Comme siège, le sang se trouverait collecté entre l'os et le périoste, dans le tissu cellulaire ou bien entre le globe et la cupule de Tenon, voire aussi dans la gaine vaginale du nerf optique, ainsi qu'il a été dit à propos des fractures du canal optique. Du reste, le liquide peut s'échapper à l'extérieur par une communication accidentelle avec les fosses nasales ou bien s'infiltrer vers le tissu conjonctif sous-cutané ou sous-conjonctival.

L'infiltration sanguine s'observe après certaines interventions chirurgicales, en particulier la strabotomie ou encore l'énucléation ; plus souvent elle est accidentelle résultant de contusions violentes ou de plaies pénétrantes orbitaires, voire aussi de fracture des parois. La saillie du globe survenant aussitôt après un trauma de l'orbite doit faire soup. çonner un hématome, qui se confirme par l'apparition rapide d'une ecchymose bulbaire ou palpébrale. La propulsion de l'œil est considérable et directe, quand le sang occupe toute la loge postérieure; elle est moindre et souvent latérale quand la collection est limitée, particulièrement dans les épanchements sous-périostiques. Dans quelques cas il n'y a pas de déplacement de l'œil, mais seulement des signes d'exagération de la tension orbitaire et une ecchymose sous-conjonctivale. Quand cette dernière fait absolument défaut, le diagnostic manque d'une base solide (Chauvel).

En plus de l'exophtalmie, qui donne à la pression la sensation d'une résistance profonde, on peut noter des signes propres aux désordres concomitants des parties intraorbitaires.

D'ordinaire l'épanchement de sang dans l'orbite se résorbe dans l'espace de trois à quatre semaines, sans nécessiter autre chose que l'application d'un pansement compressif. S'il survient des accidents inflammatoires, c'est alors au traitement du phlegmon orbitaire qu'il faut avoir recours.