CHAPITRE CXLIV LÉSIONS INFLAMMATOIRES

Les lésions inflammatoires de V orbite peuvent être subdivisées suivant leur point d'origine ou leur siège principal en inflammation des parois osseuses (périostite, carie, nécrose), inflammation du réseau veineux ou phlébite de la veine ophtalmique, inflammation du tissu séreux, c'est-à-dire de la capsule de Tenon ou ténonite7 enfin inflammation du tissu cellulaire, phlegmon de V orbite.

L 'inflammation des parois osseuses de l'orbite est aiguë ou chronique, et dans ce dernier cas il s'agit de manifestations syphilitiques et plus souvent tuberculeuses.

Consécutive à un traumatisme, causée par la propagation d'une inflammation des cavités voisines, trace d'une infection générale, la périostite orbitaire aiguë se traduit par le cortège habituel des phénomènes généraux et localement par des douleurs, de la tuméfaction et de la rougeur palpébrales et conjonctivales, surtout marquées à hauteur du foyer inflammatoire. Suivant la position et l'étendue de ce dernier, le globe de l'œil est projeté plus ou moins dans telle ou telle direction et ses mouvements sont gênés. La sécrétion lacrymale, d'ordinaire exagérée se trouve parfois entravée par la compression des canaux excréteurs de la glande dans le cas d'inflammation localisée sur la partie supéro-externe de la paroi orbitaire. Terminée par suppuration, la poussée inflammatoire périostique provoque souvent, en plus de l'abcès «ous-périostique, la nécrose de la lame osseuse sous-jacente et la formation d'un abcès concomitant sur sa face opposée. Lorsque pareille complication survient sur la voûte orbitaire, on en conçoit facilement la gravité. A l'exploration le toucher permet parfois de sentir une tuméfaction limitée en un point circonscrit de l'orbite, tuméfaction très douloureuse, parfois fluctuante.

On devra avant de porter le diagnostic d'ostéo-périostite orbitaire s'assurer que ni le sinus frontal ni les cellules ethmoïdales ne sont intéressés et, en raison de la localisation des accidents comme des douleurs, on éliminera le phlegmon de l'orbite, qui toutefois peut survenir par propagation de l'inflammation.

La gravité du pronostic découle des accidents possibles du côté de l'œil et du cerveau. Pour les prévenir une intervention chirurgicale doit être hâtive et pour peu que l'action des émissions sanguines locales, des réfrigérants, tarde à produire ses effets, avant même que la suppuration ait eu le temps de survenir, il convient de ponctionner le foyer morbide. Dans ce but, un étroit bistouri sera enfoncé soit à travers les paupières, soit au niveau des commissures, en rasant avec précaution la paroi osseuse dont le chirurgien devra connaître la direction et la profondeur. Il est même prudent, après avoir incisé les couches superficielles, de continuer à progresser vers la profondeur en enfonçant une sonde cannelée mousse, afin d'éviter l'ouverture des vaisseaux, la section des muscles, voire aussi celle du nerf optique. Sur la lame du bistouri on glissera un drain afin d'assurer l'évacuation du sang et du pus ou pour tracer à ce dernier la voie qu'il aura à suivre après qu'il se sera collecté.

Dans la périostite chronique on note tout d'abord l'existence d'un point douloureux surtout à la pression, puis un gonflement plus ou moins prononcé de l'une des paupières, enfin le développement progressif d'une tumeur circonscrite presque toujours très tendue, peu élastique et tellement dure qu'on la prendrait pour une périostose. Rarement la tumeur progresse vite, mais tôt ou tard elle provoque des phénomènes réactionnels, rougeur à la peau, chémosis conjonctival, douleurs vives. •La tumeur est devenue un ab<;ès, qui peut se rompre dans le tissu cellulaire voisin et causer un phlegmon de l'orbite ou se faire jour à l'extérieur et être suivi d'une fistule intarissable, dont l'exploration au stylet permettra de reconnaître le point de départ ostéo-périostique. Enfin, pour compléter le tableau clinique, il y a lieu de rappeler le déplacement rarement direct du globe oculaire, la perte partielle de sa mobi- 4ité, enfin la diplopie qui en résulte. De même aussi on ne doit pas perdre de vue la possibilité de complications par propagation du mal du côté des sinus maxillaire ou frontal, des fosses nasale ou temporale, enfin dans l'intérieur du crâne. En dernier lieu, après des alternatives de fermeture et de réouverture, la fistule abandonnée à elle-même se tarit et laisse comme traces des déformations (ectropion, logophtalmos, ankylose du globe) plus ou moins prononcées.

Au début, la périostite chronique peut en imposer pour une.tunheur de l'orbite, tumeur adhérente au squelette dont, en raison de la jeunesse habituelle des patients, on soupçonnera la nature tuberculeuse. Devenue fluctuante, elle sera reconnue après ponction et traitée par un drainage prolongé, des injections détersives et, en cas de nécrose, des injections modificatrices, voire même le grattage, en tenant compte, s'il y a lieu, du danger de pénétration dans le crâne.

V inflammation de la capsule de Tenon a encore été appelée ténonite

ou éapsulite. Sa réalité en tant qu'entité pathologique a été contestée ; toutefois on peut accepter qu'une poussée rhumatismale ou même une inflammation suppurative intéresse le tissu cellulo-séreux interposé entre le globe et la capsule de Tenon. Cette dernière membrane fibreuse, elle aussi, participerait aux lésions rhumatismales.

La ténonite se traduit par une douleur intense dans le front, la tempe et l'œil, surtout si on le comprime, ou s'il se meut. En plus on note un léger degré d'exophtalmie et surtout un chémosis séreux péricornéen que n'explique aucune lésion de la conjonctive, de la cornée, ou de l'iris. Les mouvements de l'œil sont entravés surtout par la douleur, d'où parfois de la diplopie dans les positions extrêmes du regard. Enfin le fond de l'œil accuse une gêne de la circulation veineuse et dans certains cas, quoique l'affection, de règle, se termine par guérison, l'atrophie de la papille dénote la propagation de l'inflammation aux gaines et au tissu même du nerf optique.

Les fomentations chaudes, les sudations abondantes aidées de quelques purgatifs salins et d'un bandeau légèrement compressif ; le salicylate de soude à l'intérieur, au besoin les injections de morphine constitueront tout le traitement. Si on le juge à propos, on pratique quelques mouchetures sur le chémosis sans qu'il soit nécessaire d'aller ouvrir l'espace sous-ténonien.

V inflammation du réseau veineux de Vorbite ne saurait être étudiée à part du phlegmon de Vorbite. L'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite résulte parfois d'une infection directe provoquée par la pénétration d'un corps étranger accidentel ou d'un instrument contaminé (strabotomie, énervation, énucléation). On la voit encore survenir par simple propagation lorsqu'un abcès de voisinage parti des sinus voisins, ou du périoste, ou encore du sac lacrymal, se rompt au milieu de lui. Enfin, il peut y avoir apport de matières infectieuses dans les réseaux veineux ou lymphatiques orbitaires. Ainsi, la phlébite des veines faciales gagne l'ophtalmique ou plus rarement la thrombose des sinus crâniens s'étend jusqu'à elle. Dans l'érysipèle de la face, l'infection progresse dans le réseau lymphatique orbitaire. Autrement, le phlegmon orbi taire n'est qu'une manifestation d'une maladie générale infectieuse (grippe, fièvres éruptives, septicémies, fièvre typhoïde, fièvre puerpérale, morve, charbon).

Des frissons, une douleur sourde d'abord, vive ensuite dans l'orbite, avec irradiations périorbitaires, des battements perçus par le malade, l'exophtalmie directe ou oblique, la gène des mouvements de l'œil , la rougeur et la tuméfaction de la conjonctive et des paupières, caractérisent l'affection. Sa gravité apparaît bientôt moins par les désordres visuels (photophobie, mydriase, amblyopie ou amaurose, ophtalmite même), que par les accidents généraux, indices de l'infection et surtout

de l'atteinte du cerveau (fièvre, délire, convulsions). Dans les cas heureux, on note la résolution des accidents inflammatoires, qui sont restés localisés à l'orbite; relativement favorable encore est la terminaison par formation d'un abcès, qui s'ouvre à l'extérieur ou plutôt que l'o» doit aller ouvrir de bonne heure, afin de faire tomber la poussée inilam~ matoire. A cet effet, dans le sillon oculo-palpébral, on pratique une ponction exploratrice en enfonçant un étroit bistouri au point où les» phénomènes locaux sont les plus accentués. Nous n'avons pas à revenir ici sur les précautions que réclame cette pénétration dans l'orbite. U» drain sera placé et des injections antiseptiques poussées avec ménagement.