II. — TUMEURS SOLIDES

Les tumeurs du nerf optique et de la glande lacrymale mises de côté, on rencontre dans l'orbite comme tumeurs solides : des sarcomes et des ostèomes. Les observations de lipomes, de fibromes et d'enchondromes sont discutées, il en est de même des cas de tubercules et de tumeurs syphilitiques indépendantes du squelette. D'autre part le carcinome épithélial, le carcinome glandulaire et Y adénome de V orbite sont toujours secondaires, le premier venant des paupières, du globe de l'œil ou d'un kyste dermoïde dégénéré, les autres de la glande lacrymale. Enfin on a signalé des lymphangiomes de l'orbite chez des individus atteints de leucémie.

Les sarcomes de l'orbite, d'après Berlin, constituent l'immense majorité des tumeurs de cette région. Pour cet auteur, si l'on sent,.en quelque endroit de l'orbite, une tumeur solide avec des parties molles noueuses, non fluctuante, ni pulsatile, non compressible, ni pierreuse, sans rapports sensibles avec le cerveau, si elle ne vient ni des paupières, ni du bulbe oculaire, ni de la glande lacrymale ou des cavités voisines, ni du nerf optique, celte tumeur est un sarcome. Des erreurs sont possibles, un sarcome très vasculaire étant à la fois compressible et pulsatile, un

myxo-sarcome ou un cysto-sarcome pouvant être fluctuant. Enfin la ponction exploratrice négative ne suffit pas pour éloigner l'idée d'un kyste dermoïde.

Au point de vue anatomique, les sarcomes se différencient : 1° en cylindrome, tumeur à structure aréolaire, récidivant sur place avec facilité mais n'offrant pas de tendance à la généralisation;

2° Sarcome plexiforme, tumeur très rare se développant au voisinage de la glande lacrymale ;

3° Myxo-sarcome y variété très rare aussi, h récidive rapide et à terminaison fatale dans un laps de temps assez court;

4° Le flbro-sarcome est le plus commun et présente tous les intermédiaires, depuis la tumeur molle à petites cellules rondes jusqu'au * fibrome le plus dur. ¥

Ces sarcomes naissent tantôt du tissu cellulaire rétro-bulbaire, tantôt de la capsule de Tenon et rarement du tissu épiscléral, le plus souvent du périoste orbitaire. Parfois il s'agit de métastase.

En général, la marche de la tumeur se trouve être en rapport avec l'âge des sujets et la proportion des éléments cellulaires qui s'y trouvent. En particulier, les tumeurs fibreuses par la lenteur de leur évolution ont longtemps été considérées comme bénignes ; mais la récidive du fibrosarcome est habituelle et les métastases sont plus communes qu'on ne l'a cru pendant longtemps.

8° Le mélano-sarcome primitif est exceptionnel, de règle il s'agit de tumeurs secondaires provenant du crâne, de la conjonctive et surtout de la choroïde par perforation de la coque oculaire. Facile à reconnaître quand sa teinte noire est perceptible, cette tumeur extrêmement maligne se caractérise par sa marche envahissante et ses récidives rapides.

6° Enfin le névrome plexi forme, très rarement observé, occuperait la partie supérieure et externe de l'orbite, siégerait assez profondément, intéressant les rameaux lacrymaux du trijumeau. Toujours en même temps que la tumeur orbitaire existerait un néoplasme temporal ou malaire en relation intime avec elle. Congénital, indolent, insensible à la pression, très lent à se développer, le névrome plexiforme ne se reproduirait pas sur place, mais on ne doit pas ignorer que parfois il envoie des prolongements dans le crâne. Actuellement enfin, on considère le névrome plexiforme comme n'étant pas un sarcome.

En raison de la gravité même du pronostic général des sarcomes, l'intervention dès le début doit être large; et, lorsque la tumeur est saillante à l'extérieur, un examen histologique permet d'en fixer la nature. Celle-ci établie, la seule pratique rationnelle consiste dans l'exentération de l'orbite, voire même le grattage et la cautérisation des points osseux suspects. Si la nature de la tumeur n'a pas été établie avant l'intervention, surtout si la vision est encore conservée, on en pratiquera l'ablation

aussi complète que possible et l'on établira ensuite le diagnostic de nature. Alors au cas où Ton reconnaît la nature sarcomateuse de la tumeur, l'exentération immédiate est à proposer au malade et en tout cas elle s'impose aux premières traces de récidive.

Autrefois, on donnait indistinctement le nom depérioslose à des tumeurs parties du squelette orbitaire, tumeurs de nature scrofuleuse ou syphilitique. Actuellement, la périostite chronique, scrofuleuse ou tuberculeuse, se caractérise par sa tendance à la formation plus ou moins rapide d'un abcès périostique et aussi à ce qu'on l'observe de préférence dans le jeune âge. La périostose syphilitique, d'après Galezowski, s'annonce par des douleurs périorbitaires très violentes pendant plusieurs jours, quelquefois des nausées et des vomissements, puis la tuméfaction du périoste survient rapidement. Occupant d'ordinaire le fond de l'orbite, elle provoque bientôt la paralysie de la majeure partie ou de tous les nerfs moteurs de l'œil et parfois l'atrophie du nerf optique. La coexistence d'iritis, de rétinite, de choroïdite, avec un exophtalmos indique, d'une manière presque certaine, une affection syphilitique. Cet accident s'observe dans la syphilis héréditaire comme dans la syphilis acquise.

Uhyperostose, c'est-à-dire l'hypertrophie des parois osseuses formant tumeur, constitue une affection rarement localisée à l'orbite; de règle, les os du crâne ou de la face y participent. Ce serait là la conséquence d'une inflammation sourde de longue durée, qui provoque la sclérose des os et tardivement peut les creuser de cavités médullaires. Consécutivement à cette affection osseuse, le rétrécissement progressif de la cavité orbitaire entraîne la compression des parties contenues, l'exophtalmos et enfin la destruction de l'œil.

Les ostéomes orbitaires sont pour la plupart des énostoses, la nodosité mère naissant dans la moelle du déploé par prolifération et ossification de la moelle elle-même et croissant par l'apposition de nouvelles couches.

Formée de tissu compact très dur, la tumeur parfois est spongieuse au centre et éburnée à la superficie. Chimiquement on y trouve les éléments du tissu osseux, et histologiquement on relève la rareté des canaux de Havers et des cavités médullaires, ainsi que l'absence presque absolue des vaisseaux dans les parties éburnées. Sa forme est le plus souvent arrondie, mamelonnée et lisse quand il s'agit d'ostéome éburné, irrégulière lorsqu'il est constitué surtout par du tissu spongieux. Tantôt la tumeur est largement implantée sur la paroi orbitaire, tantôt elle est comme pédiculée et en particulier les ostéomes éburnés ont pu être regardés comme libres dans l'orbite. Du reste, leur siège est très variable ; les ostéomes éburnés cependant se rencontrent surtout aux parois supérieure et interne, vers Tethmoïde et le frontal. Pouvant mesurer plus de 15 centimètres de circonférence, remplir en partie

ou en totalité la cavité orbitaire, ces tumeurs, en grandissant, envahissent la fosse nasale, l'antre d'Hygmore, le sinus frontal, voire même la cavité cràmenne. La fréquence même de l'envahissement des cavités voisines, s'explique bien par ce fait que l'ostéome orbitaire est souvent parti soit du sinus frontal, soit des cellules ethmoïdales.

Quant aux symptômes, ce sont d'abord ceux des tumeurs de l'orbite (gêne des mouvements et déviation du globe, exorbitisme, douleurs névralgiques, accidents de compression et de luxation de l'œil lui-même, kératite, nécrose cornéenne, fonte purulente ou troubles visuels causés par la gêne de la circulation), puis, lorsque la tumeur est perceptible, des caractères propres de tumeur solide, osseuse même si l'on pratique ^^ .

l'acupuncture. Enfin, doivent être notés les phénomènes qui résultent de l'envahissement des cavités du voisinage.

Le traitement médical a peu de prise sur ces ostéomes ; sans doute s'il existe des antécédents syphilitiques, il est indiqué de recourir tout d'abord aune cure spécifique; mais de règle, c'est l'intervention chirurgicale qu'il importe de préciser. Or, si l'ostéome est petit, pédicule, placé près du rebord orbitaire, quoique peu dangereux pour l'œil, son ablation facile s'impose. Au contraire, si la tumeur est volumineuse, surtout si elle s'implante dans la profondeur et par une large base, la conduite à tenir devient plus délicate. D'après Berlin, on ne doit en tenter la résection ou l'extirpation que si la paroi supérieure de l'orbite n'est pas envahie; et, si l'œil ne peut être conservé dans l'ablation d'une exostose du frontal, il faut pratiquer l'énucléation du globe pour supprimer les souffrances et respecter la tumeur. La crainte de la méningite explique cette timidité ; à notre époque elle n'est plus légitime, et comme il n'est pas prouvé qu'une exostose de la paroi supérieure de l'orbite, abandonnée à elle-même, ne mette pas la vie en danger par envahissement de la cavité crânienne, il est légitime d'intervenir ou tout au moins de tenter l'extirpation, sachant toutefois que des opérateurs comme Maisonneuve et Knapp ont été obligés de laisser des opérations inachevées.