I. - BLÉPHAROSPASME

La contraction spasmodique de l'orbiculaire porte le nom blèpharospasme. On le divise en deux formes : clonique et tonique.

Blépharospasme clonioue. — Il se présente sous la forme d'un simple tremblottement de l'orbiculaire dont on peut apercevoir h l'œil nu les trépidations sous la peau, surtout à la paupière inférieure. On l'observe h Tàge adulte, plutôt chez les vieillards, au début d'une affection de la septième paire, ou, par action réflexe, dans certains cas de larmoiement ayant produit une conjonctivite chronique, enfin, par suite d'une excitation des nerfs périphériques de cette muqueuse. D'autres fois, et il est plus spécial aux enfants, c'est sous forme de clignement qu'on l'observe.

Ce spasme, véritable tic, peut même se généraliser aux muscles de la face. Ce n'est là pourtant qu'une excitation choréique. Une excitation des branches de la cinquième paire, une hypéresthésie rétinienne, un vice de réfraction obligeant à un trop grand effort accommodatif peuvent le produire.

On le rencontre encore pendant la convalescence de certaines maladies aiguës, et plus spécialement chez la femme.

Blépharospasme tonique. — Il peut être intermittent ou permanent. Il produit l'occlusion complète de l'œil, les deux paupières y prenant part, et s'il existe des deux côtés, la vision se trouve empêchée.

La forme intermittente survient brusquement sans signe précurseur, et expose ceux qui en sont atteints aux plus grands dangers en provoquant chez eux et instantanément la cécité. Dans l'intervalle des attaques, il ne reste aucune déformation des paupières, Porbiculaire ne présente aucune rigidité. D'intermittent, le blépharospasme peut devenir permanent.

Il est rare cependant que le blépharospasme continu soit binoculaire, ou, dans ce cas, il est d'inégale intensité dans les deux yeux.

Les causes du blépharospasme tonique sont nombreuses. Elles sont locales ou générales. Toutes les altérations de la cornée, surtout celles n'intéressant que la couche surperficielle et sur une assez grande étendue, le produisent à des degrés divers : les phlyctènes, les herpès, les éraillures traumatiques.

Les corps étrangers des culs-de-sac conjonctivaux, après un séjour prolongé, sans déterminer de lésion anatomique marquée, le provoquent rien que par l'excitation nerveuse de la muqueuse.

On le rencontre à la suite d'une carie dentaire, d'une blessure ou d'une cicatrice sur le trajet d'une branche du trijumeau; dans le tic de la face que l'on peut considérer comme la conséquence d une névrose de la cinquième paire. D'ailleurs, la meilleure démonstration que Ton puisse donner de l'action du trijumeau dans cette contracture palpébrale, est celle qui nous a été fournie par de Graefe, qui, en comprimant ce nerf en un ou plusieurs points contre un plan résistant, a vu disparaître tous ces phénomènes spasmodiques.

Parmi les causes générales pouvant déterminer le blépharospasme, il faut signaler : le froid chez les rhumatisants, les excitations du grand sympathique provoquées par le mauvais état des voies digestives, les vers intestinaux, l'hystérie.

Cette affection est toujours accompagnée d'une photophobie intense qui l'exagère quand le malade se trouve exposé à une lumière trop vive. Parfois on constate des douleurs assez violentes sur le trajet du nerf de la cinquième paire.

Le blépharospasme demande à être différencié du ptosis paralytique. Sans doute dans le blépharospasme tonique ou clonique la paupière d'habitude vibre quand on essaie de l'ouvrir, elle est fortement plissée par la contracture, animée de frémissements convulsifs spontanés, s'accentuant lorsque le malade fait effort pour ouvrir l'œil; et quand on cherche à relever la paupière, on éprouve une résistance plus ou moins considérable. Mais tous ces symptômes peuvent manquer, comme dans le ptosis paralytique. Plutôt que de recourir à la chloroformisation qui ferait disparaître la contracture et accuserait le diagnostic, Charcot conseille de rechercher un signe spécial au blépharospasme : l'abaissement du sourcil du côté malade et la présence de petits plis verticaux au-dessus de son extrémité interne. Dans le cas de ptosis, au contraire, le sourcil est plutôt relevé et les rides transversales du front sont plus accentuées.

Le traitement du blépharospasme varie suivant son étiologie.

Si la cause se trouve dans l'œil : altération de la cornée, corps étranger du cul-de-sac, vice de réfraction, l'indication thérapeuthique est

toute tracée. Il importe cependant de ne pas oublier dans tous les cas qu'il faut diminuer la photophobie chez ces malades et le port de lunettes avec verres très foncés rend de grands services.

Si l'œil lui-même est indemne, on examinera la bouche, les dents. On soignera l'ulcération qu'on peut rencontrer, on fera extraire les dents malades, on cherchera sur le territoire du trijumeau s'il n'y a pas quelque cicatrice qui le comprime, et on la débridera.

La névrite sus ou sous-orbitaire étant dûment constatée par la compression aux points d'émergence, on pourra pratiquer des injections de morphine qui soulagent beaucoup le malade, mais leur action est passagère. On fera de l'électrothérapie à courant continu. On prescrira à l'intérieur les sels de quinine, les différents bromures, le chloral. Les applications locales chaudes amènent parfois du soulagement.

Si le malade est anémié, convalescent, on le relèvera par des préparations martiales. On surveillera l'estomac, l'intestin. Si malgré toutes ces précautions l'affection persiste, on suivra le précepte de de Graefe, et on cherchera par la compression de certains points du trijumeau à provoquer une cessation du phénomène. La compression du facial à son point d'émergence près du trou stylo-mastoïdien, peut aussi produire ce résultat.

Enfin on aura recours au traitement chirurgical qui consistera dans la section ou Pélongation sus-orbitaire.

On a également avec succès (Badal) pratiqué dans certains cas l'élongation du nasal. On a préconisé la canthoplastie (voir le chapitre des Opérations).

Ces différentes opérations, dont la section du sus-orbitaire reste de beaucoup la meilleure, ne doivent à notre avis,»être tentées que lorsque l'on a constaté une lésion locale ou de voisinage. Mais lorsque, tout le territoire des cinquième et septième paires est indemne de toute altération, le blépharospasme est d'ordre réflexe et se rencontre chez une hystérique par exemple, alors on doit être beaucoup plus réservé pour l'intervention.

Nous avons donné nos soins à une jeune fille de dix-huit ans, manifestement névrosée, qui depuis trente mois portait un blépharospasme complet et continu de l'œil gauche. Cette malade avait été, de la part de confrères, l'objet de trois opérations et toutes sans résultat : section du sus-orbitaire, élongation du nasal, canthoplastie. Devant ces insuccès et la tare hystérique dûment constatée, nous eûmes recours à la suggestion, bien que fort sceptique sur ses effets. Quel ne fut pas notre étonnement de voir les paupières à demi ouvertes après la première séance. Notre tentative fut renouvelée, et, après la quatrième, l'œil était aussi ouvert que le congénère et l'est toujours resté depuis.

Donc si l'intervention est justifiée quand il y a lésion locale ou de voi-

sinage, il faut être très prudent dans le cas contraire, l'opération pouvant ou ne rien produire ou venir compliquer la situation.

IL —PARALYSIE SE L'ORBICULAIRE (SEPTIÈME PAIRE) (lagophtalmos)

Quand la septième paire est paralysée soit partiellement, soit d'une façon absolue, l'orbiculaire des deux paupières, qui en reçoit son innervation, cesse de fonctionner.

La. paralysie est-elle incomplète ? l'ouverture palpébrale est à peu près normale mais l'occlusion ne se fait qu'en partie. Est- elle totale ? l'œil est démesurément ouvert, beaucoup plus que son congénère, et l'occlusion, même partielle, est impossible. Cependant, entraînée par son propre poids, la paupière supérieure peut s'abaisser jusqu'à un certain degré, mais son releveur n'ayant plus son action contre-balancée par celle de l'orbiculaire, son antagoniste, la relève outre mesure et donne au malade un aspect tout spécial, d'autant plus que tous les muscles de la face du même côté, innervé par le même nerf, étant paralysés, il existe une déviation caractéristique de tout l'ensemble vers le côté opposé.

L'œil est en outre le siège d'un larmoiement permanent, le sac lacrymal ne remplissant plus son rôle aspirateur par suite de la paralysie du muscle de Horner, dépendance de l'orbiculaire. Cet écoulement de larmes amène d'autant plus rapidement un ectropion de la paupière inférieure qu'elle y est naturellement sollicitée par la paralysie dont elle est le siège.

La paralysie de la septième paire qui n'existe d'ordinaire que d'un seul côté, produit en outre un relâchement de tous les muscles de la face du côté malade, une déviation de la langue et de la luette toujours du côté sain. Parfois le voile du palais est paralysé. Enfin, dans certains cas, cette paralysie est accompagnée de douleurs violentes de toute la région.

Pour déterminer le siège de la lésion primitive du nerf, il est important de rappeler que le nerf facial a son noyau d'origine de chaque côté du sillon médian situé sur le plancher du quatrième ventricule, non loin du noyau d'origine de la sixième paire, ce qui explique pourquoi, dans certains cas, le droit externe peut en même temps être paralysé. Le facial accolé à l'auditif se dirige vers le conduit auditif interne. Puis les deux nerfs se séparent, le premier pénètre seul dans l'aqueduc de Fallope et y constitue le ganglion géniculé où prennent naissance le grand et le petit pétreux superficiel, puis le facial sort du crâne par le trou stylomastoïdien et va se distribuer à la face. Il est en rapport par les nerfs pétreux et la corde du tympan avec la cinquième paire ; avec le pneumo-

gastrique dans le canal osseux du temporal et dans le trou stylo-mastoïdien avec le glosso-pharyngien.

Cette division du trajet du facial en trois parties : une intra-crânienne, l'autre dans le canal de Fallope, la troisième enfin du ganglion géniculé au trou stylo-mastoïdien et les différents rapports qu'il affecte dans chacune d'elles permettent de localiser le siège de la lésion dans la paralysie.

En effet le nerf auditif correspondant est-il simultanément atteint? La cause du mal est dans l'intérieur du crâne.

Y a-t-il paralysie du voile du palais ? le siège de la lésion est dans le canal de Fallope, soit dans le ganglion, soit au-dessus.

Si, au contraire, le voile du palais est intact, c'est au delà de la naissance du nerf pétreux, c'est-à-dire plus loin que le ganglion de Fallope que le facial se trouve atteint.

Nous devons donc toujours faire avec soin un examen attentif de l'oreille et du voile du palais. S'ils sont indemnes nous ferons une exploration minutieuse du trou stylo-mastoïdien et de son voisinage. En effet le nerf peut à ce niveau être comprimé soit par une tumeur, soit par la parotide ou des ganglions engorgés. Gomme cause commune de cette paralysie, la syphilis se trouve au premier rang, soit qu'elle agisse directement sur le nerf, soit qu'elle développe une périostite ou une gomme qui le compriment. Après elle, par ordre de fréquence, on trouve le froid qui chez les rhumatisants la produit assez souvent.

Quand la paralysie de la septième paire a une origine périphérique, son pronostic est relativement bénin. Parfois elle est très longue à guérir.

Le traitement variera suivant le lieu d'origine et la nature étiologique.

Toutefois les révulsifs sur la peau, les injections hypodermiques de strychnine, l'électrisation, les fomentations chaudes seront de bons adjuvants sans préjudice, bien entendu, du traitement général où l'iodure de potassium, les frictions générales d'hydrargyre, le salicylate de soude ou de lithine, joueront suivant le cas, le premier rôle.

Enfin si l'affection est déjà de vieille date, que l'ectropion soit prononcé, ou que faute d'occlusion palpébrale, la cornée s'altère, on aura recours soit à l'opération de l'ectropion, soit à la blépharoraphie (voir le chapitre des Opérations).