I. — HYPERÉMIE DE LA CONJONCTIVE. — CATARRHE SEC

Une vascularisation anormale avec transsudation légère sans modification notable de la sécrétion caractérise Yhyperémie de la conjonctive.

L'irritation qui la cause résulte du frottement de cils déviés ou de glandes meibomiennes distendues par rétention de leur produit; les corps étrangers, en particulier les poussières (cardeurs, plâtriers, scieurs de long), certaines vapeurs ou fumées irritantes (air comprimé, fumée de tabac), l'abus de certains collyres (atropine, ésérine) ont la même influence. Souvent l'hypérémie conjonctivale trahit une hypérémie des membranes profondes de l'œil, provoquée par l'action d'une lumière très vive (lumière électrique) ou insuffisante, par des efforts exagérés d'accommodation (hypermétropes, astigmates). La même lésion accompagne parfois la névralgie faciale et dans certaines affections générales (rougeole, scarlatine, rhumatisme) il est difficile d'établir une limite précise entre la simple hypérémie et la conjonctivite catarrhale.

La conjonctive palpébrale est très injectée surtout dans les intervalles des glandes de Meibomius ; au niveau des[culs-de-sac, au lieu de la teinte jaune pâle habituelle, on note une vascularisation qui diminue sur la conjonctive bulbaire. Ici c'est un réseau vasculaireà larges mailles dont les rameaux sont mobiles avec la muqueuse. Outre l'engorgement des vaisseaux, on note l'hypertrophie des papilles de la conjonctive d'où son aspect velouté irrégulier ; à la loupe apparaissent une foule de petites saillies pointues, serrées les unes contre les autres, disposition surtout marquée aux angles de l'œil. Ici il ne s'agit pas de granulations véritables. Enfin la sécrétion de la conjonctive n'est pas sensiblement altérée

(catarrhe sec), tout au plus s'il s'accumule dans l'angle interne de l'œil un peu de matière jaunâtre.

Quand l'hypérémie persiste un certain temps et diminue d'intensité, d'aiguë elle devient chronique ; la vascularisation de la muqueuse bulbaire pâlit, tandis que persiste la rougeur de la conjonctive dans les culs-de-sac et sur les paupières.

Subjectivement le malade accuse de la gêne oculaire, et celle-ci dépend en grande partie du degré d'accollement des paupières et du globe de l'œil. Flasques, les paupières frottent légèrement le bulbe oculaire, tandis que si elles sont étroitement appliquées sur lui le contact devient rude et pénible en raison du dépoli de la muqueuse et de la saillie des troncs vasculaires. Le malade éprouve des picotements, des tiraillements, la sensation de présence d'un corps étranger, phénomènes surtout marqués après un travail oculaire minutieux et prolongé.

L'indication capitale du traitement consiste à faire disparaître la cause première de l'affection (consulter Tétiologie), puis comme traitement local on prescrira des applications de compresses humides froides pendant dix à vingt minutes deux à trois fois par jour, on fera le même nombre de pulvérisations froides sur les paupières fermées; on se sert alors soit d'eau pure, soit d'acide phénique à 1/200, soit d'une solution faible (50 centigrammes à i gramme pour 300) de sulfate de zinc, on d'acétate de plomb. Si l'affection est chronique, on utilisera tout d'abord les compresses ou les pulvérisations chaudes, au besoin on passera sur les paupières renversées un pinceau de blaireau trempé dans une solution au centième de nitrate d'argent dont on neutralisera l'excès par une solution de sel marin.

Il y a conjonctivite quand à la vascularisation de la conjonctive s'ajoutent des exsudais inflammatoires divers qui peuvent être déversés à la surface de la muqueuse ou s'infiltrer dans sa trame. Si l'on tient compte de la variété des exsudats conjonctivaux, on attribue à la conjonctivite, suivant les cas, les épithètesde catarrhale, folliculaire, prinlanière, purulente, croupale, diphtéritique, granuleuse, phlycténulaire, symptomatique.

Plus intéressante pour la thérapeutique de l'affection serait une classification étiologique, mais elle ne saurait actuellement encore être établie.

1° CONJONCTIVITE CATARRHALE

La conjonctivite catarrhale ou simple ne se différencie de l'hypérémie conjonclivale que par la sécrétion muqueuse ou muco-purulente qu'elle provoque.

L'étiologie indiquée au chapitre précédent trouverait sa place ici;

'l'irritation résulte de l'action sur la membrane d'agents physiques (corps étrangers, froid, chaleur, lumière, gaz) ou d'agents probablement microbiens qui agissent sur l'économie (fièvres éruptives, rhumatisme, hayfever) ou encore de microbes non classés trouvés dans le liquide du sac conjonctival; parmi ceux-ci, le plus fréquent provient sans doute des fosses nasales, témoin la conjonctivite, compagne habituelle ou précurseur du coryza. Pour les seules conjonctivites causées par ces dernier?, nous admettons l'inoculabilité de la sécrétion catarrhale, mais, nous ne croyons pas qu'elle provoque fatalement une inflammation cliniquementsimilaire. La lésion obtenue dépend en effet de la quantité et de la qualité du produit inoculé, de l'état de la muqueuse inoculée et des conditions hygiéniques du patient.

L'injection anormale de la conjonctive enflammée, plus marquée sur les paupières, les culs-de-sac et la caroncule que sur le bulbe, masque la teinte jaunâtre des cartilages tarses et la blancheur de la sclérotique. L'œil est rouge et couvert d'un réseau vasculaire dont les gros troncs visibles à l'œil nu débouchent des culs-de-sac pour se répandre sur les paupières et le globe. Sur ce dernier ils se mobilisent avec la muqueuse à la surface de laquelle on voit à la loupe flotter de petits lambeaux d'épithélium à moitié détachés. De plus la muqueuse palpébrale présente parfois de petites ecchymoses, tandis qu'au niveau de la conjonctive bulbaire la laxité du tissu sous-jacent permet la production de larges plaques ecchymotiques et, chez les individus âgés en particulier, une véritable infiltration séreuse péricoméenne (chémosis). Les paupières elles aussi peuvent devenir légèrement œdémateuses.

A l'hypérémie s'ajoute, dans les cas anciens surtout, l'hypertrophie des papilles, d'où l'aspect velouté de la muqueuse et quelquefois l'hypertrophie des follicules clos, d'où l'apparition de petites vésicules demitransparentes sur toute la surface de la muqueuse palpébrale, principalement dans la moitié externe du cul-de-sac inférieur.

Enfin l'hypersécrétion de la conjonctive consiste principalement en larmes et en une véritable sécrétion catarrhale. Au début, c'est un liquide peu consistant avec des flocons de mucus qui s'accumulent surtout dans le cul-de-sac inférieur et se détachent difficilement de la muqueuse, luisante, comme vernissée. Plus tard le mucus devient plus abondant et forme des filaments qui tendent à se déposer en particulier sur la cornée au niveau de la ligne de fermeture des paupières. Enfin, à la période la plus aiguë, la sécrétion est puriforme et chassée par le jelignement vers l'angle interne de l'œil, elle s'y concrète ou encore, surtout pendant le sommeil, elleséjourne entre les paupières et forme une croûte jaunâtre et visqueuse qui colle les cils par leur extrémité libre et gêne, au matin, l'ouverture des yeux. Par son contact ce liquide irritant provoque l'érosion des angles externes.

Les phénomènes accusés par le malade sont, comme dans l'hyperémie simple, des sensations de gène, de picotements, de cuisson, de graviers dans les yeux, sensations qui cessent plus ou moins lorsque la sécrétion conjonctivale est devenue abondante. En même temps la vue est troublée: de légers nuages voilent les objets quand des flocons de mucus tapissent la cornée; des auréoles lumineuses apparaissent quand devant cette membrane une couche de liquide joue le rôle de prisme et décompose la lumière.

La maladie évolue rapidement (8 à 1»> jours) par la seule suppression de la cause morbide. La conjonctivite catarrhale au cas contraire devient chronique. Alors disparaissent sur la conjonctive bulbaire l'hyperémie et l'infiltration séreuse, lésions qui persistent avec l'hypertrophie papillaire au niveau des culs-de-sac et des paupières.

Gomme complications, chez les enfants, on observe de la blépharite, de l'eczéma des paupières, des excoriations de l'angle externe par contact du liquide sécrété, des phlyctènes périkératiques, ou même la venue d'une véritable conjonctivite purulente. Chez les adultes on doit penser à la possibilité d'iritis ou plus simplement on constate la tendance delà conjonctivite à retentir sur le cercle ciliaireet l'iris, tendance qui se traduit par de légères douleurs périorbitaires. Enfin l'ectropion est à craindre pour le vieillard quand la maladie se prolonge.

Le diagnostic comporte tout d'abord l'élimination de toute possibilité d'hyperéinie symptomatique d'une affection des autres membranes de Tœil ou des organes péribuibaires : kératites, sclérites, iritis, certaines choroïdites. Alors : 1° l'injection est à son maximum autour de la cornée sur la conjonctive bulbaire et non sur la conjonctive palpébrale comme dans la conjonctivite; 2° la sécrétion delà muqueuse est nulle ou à peine marquée ; 3° l'affection principale se trahit par des phénomènes subjectifs ou objectifs particuliers. L'hyperémie symptomatique d'un trouble de la circulation veineuse, notammment dans la veine ophtalmique, pourrait encore en imposer, si l'on n'était prévenu. Quant à diagnostiquer dès le début si la conjonctivite présentée par un malade restera simple ou si Ton n'aura pas affaire à une forme plus grave, il est toujours bon de faire des réserves. La connaissance de la cause première de raffection seule permettra d'en prévoir la marche.

Tout d'abord il faut ou soustraire le malade à l'action des agents physiques causes de la conjonctivite, ou détruire sur place les microbes qui l'ont provoquée, ou enfin se borner au traitement symptomatique quand il s'agit de conjonctivite par infection générale de l'économie. Nous ne dirons rien sur la mise en pratique de la première prescription ; quant à la seconde elle consiste dans la désinfection du sac eonjonctival par de simples lavages répétés ou par des pulvérisations à l'eau boriquée ou encore, lorsque l'inflammation est intense, par les attouchements de la

muqueuse avec un pinceau imbibé de nitrate d'argent au 100° et promené sur la face interne des paupières renversées et le cul-de-sac inférieur bien mis à découvert. Les solutions anciennement qualifiées astringentes, en particulier le sulfate de zinc à 1/40, moins énergiques pourront suffire dans les conjonctivites modérées. L'emploi de ces solutions sera surveillé et délaissé dès que l'hyperémie aura disparu. 11 est du reste indiqué d'y joindre les lavages à l'eau boriquée chaude répétés plusieurs fois par jour, la congestion vasculaire qu'ils provoquent étant suivie d'une contraction des vaisseaux et de soulagement du malade.

2° CONJONCTIVITE FOLLICULAIRE

La conjonctivite folliculaire se distingue du simple catarrhe conjonctival par l'hypertrophie des follicules lymphatiques de la conjonctive d'où une ténacité plus grande de l'inflammation, des rechutes plus fréquentes et des menaces particulières de lésions cornéennes.

Cette affection survient chez certaines personnes à la suite d'irritations prolongées de la conjonctive par suite de l'abus de collyres irritants (nitrate d'argent en particulier) ou des collyre à l'atropine et à Tésérine. En outre cette conjonctivite s'observe comme affection transmissible chez les enfants dans certaines familles, ou encore sur les habitants de quelques écoles, casernes, navires ou orphelinats. Dans ces cas il y a lieu d'invoquer une action microbienne encore indéterminée. Enfin elle peut être considérée comme la transformation habituelle de la conjonctivite catarrhale passée à l'état chronique.

La conjonctivite folliculaire peut être aiguë ou chronique. Aiguë elle est caractérisée par une hyperémie totale et considérable de la muqueuse, par une injection périkératique et une sécrétion abondante de sérosité purulente. Les paupières renversées, les culs-de-sac font saillie sous forme de bourrelets garnis de rangées de petites bosselures arrondies, rougeàtres et légèrement diaphanes. Ces bosselures qui se voient sur la conjonctive bulbaire, près des commissures, dans les culsde-sac, sont moins nombreuses sur les tarses. A sa circonférence la cornée perd çà et là son épithélium, ou se couvre de petites granulations grisâtres auxquelles succèdent des ulcérations passagères. Cette marche aiguë aboutit à la guérison ou l'affection devient chronique et dure des années avec des réveils plus ou moins nombreux.

Chronique la conjonctivite folliculaire se traduit par la présence, surtout dans le cul-de-sac inférieur et près des commissures, d'une masse de petites élevures semi-transparentes, rougeàtres ou gris rougeàtre, aplaties, de forme ovalaire, à grand axe parrallèle au bord palpébral, réparties en rangées linéraires suivant les plis de la muqueuse. Mesurant à peine un millimètre, elles sont moins grosses sur les tarses et le cul-de-sac

supérieur. Anatomiquement ce sont des amas non délimités de cellules lymphoïdes. Ces petits corpuscules ne provoquent pas d'hyperémie, mais une sécrétion peu abondante et filamenteuse. Cet état se modifie parfois pour revêtir les caractères de l'état aigu.

Quand il s'agit de conjonctivite folliculaire par abus de collyres à l'atropine ou à l'ésérine l'affection se caractérisera:!0 par de l'œdème, de Pérythème, de l'eczéma palpébral; 2° par la présence de petits follicules sur la muqueuse du tarse presque jusque sur le bord tranchant de la paupière; 3° par une infiltration lymphoïde du limbe conjonctival pouvant aller jusqu'à un chémosis dur.

Quand cette conjonctivite résulte d'une irritation médicamenteuse, il faut tout d'abord supprimer cette cause; dans les autres cas la condition étiologique mal connue ne fournit pas d'indications précises. Alors, outre les prescriptions d'hygiène générale, on aura recours dans la forme aiguë aux pulvérisations phéniquées (à 1/100) et aux cautérisations au nitrate d'argent.

3° CONJONCTIVITE PRINTANIÈRB

Cette affection, dénommée plus couramment catarrhe printanier (Sœmisch, Horner), est caractérisée par une inflammation périodique de la muqueuse oculaire, disparaissant avec la période des froids pour se reproduire à la période de chaleur. Elle offre des symptômes objectifs typiques, dont deux principaux : Le premier est fourni par l'état des papilles conjonctivales qui, toutes, sont hyperplasiées de façon presque uniforme. Elles sont larges, aplaties et recouvertes d'une sécrétion blanchâtre, laiteuse. Ces saillies des éléments propres de la muqueuse avait fait confondre cette affection avec la conjonctivite granuleuse.

Le second symptôme précis est celui présenté par l'état de la muqueuse bulbaire péw-kératique où l'on trouve non seulement des papilles hypertrophiées, mais de véritables nodosités végétantes, d'aspect gris brunâtre, empiétant parfois sur la cornée. Elles sont très résistantes et ne s'ulcèrent jamais. Quant à la cornée elle présente au niveau du limbe un anneau blanchâtre parfaitement dessiné et ayant comme forme quelque analogie avec le gerontoxon des veillards, mais la teinte en est beaucoup plus blanche et le bord interne plus diffus.

Cette inflammation est d'ordinaire subaiguë. Elle peut cependant devenir aiguë, mais n'entraîne toujours que peu de douleur et de photophobie.

A la période d'accalmie, la muqueuse reprend à peu près son aspec normal. Toutefois elle reste toujours un peu épaissie et d'aspect jaunâtre, surtout au niveau du tarse.

Ce catarrhe printanier, relativement assez rare, [se rencontre plus

spécialement chez les enfants et de préférence les garçons. Elle peut durer plusieurs années, mais n'amène jamais d'ordinaire d'autres désordres que ceux que nous avons signalés.

La cause de cette affection est inconnue, mais tout semble démontrer qu'elle est d'origine microbienne, bien qu'on n'ait pu encore découvrir le micro-organisme qui l'engendre.

Le traitement qui lui convient est aussi bien incertain. Tel qui convient à l'un est nuisible à l'autre. Toutefois c'est encore aux antiseptiques et aux caustiques qu'il faut faire appel.

Les cautérisations au nitrate d'argent ont bien réussi dans certains cas. Les pommades au salol, à l'iodoforme, à l'huile de cade, à l'oxyde jaune sont de bons adjuvants, mais ce qui nous a donné les meilleurs résultats, ce sont les badigeonnages avec la créoline que l'on prescrit à l/40e avec de l'eau comme véhicule.

Quant au traitement préventif à prescrire pendant l'hiver, nous sommes arrivés, depuis plusieurs années, à arrêter les récidives chez plusieurs malades en les soumettant aux douches de vapeur prises tous les jours avec l'appareil de Laurenço.

4° CONJONCTIVITE PURULENTE

On appelle conjonctivite purulente l'inflammation de la conjonctive caractérisée par la production d'une quantité abondante de pus.

Cette affection doit être rapprochée de la variété de conjonctivite simple qui résulte de l'inoculation directe de la muqueuse par des microbes encore mal connus; dans la conjonctivite purulente, il y a an effet inoculation de microbes, soit des agents vulgaires de la suppuration, soit du gonocoque. 11 n'est pas établi que ces germes morbides aient été jamais apportés par l'air dans le sac conjonctival; le plus souvent la contagion 3e fait à l'aide des mains chez les sujets atteints de blennorrhagie, ou des éponges chez les petites filles atteintes de leucorrhée, ou encore chez les nouveaux nés par le passage dans un vagin atteint d'inflammation contagieuse. Dans certains cas il y a propagation inflammatoire ; ainsi lorsque la conjonctivite purulente vient compliquer certaines afTec tions des voies lacrymo-nasales ou des bords palpébraux. On remarquera enfin que les traumatismes et surtout les brûlures de la conjonctive peuvent après infection déterminer une véritable conjonctivite purulente.

Les symptômes de la conjonctivite purulente varient dans une certaine mesure suivant la nature de l'infection qui l'a produite et le terrain sur lequel elle s'est développée. Un tableau d'ensemble de l'affection peut cependant être cliniquement établi.

Tout d'abord l'injection de la muqueuse est modérée et d'aspect bénin,

sauf pour l'observateur expérimenté qui constate sa localisation sur la caroncule lacrymale, le pli semi-lunaire et les parties voisines des conjonctives palpébrale et bulbaire, en un mot sur les parties de la muqueuse les plus découvertes et les premières infectées. A la longue, ces points particulièrement malades présentent des taches plus rouges, plus saillantes, plus épaisses. Cet état dure très peu. Rapidement l'hyperémie gagne toute la surface de la muqueuse et donne lieu à de nombreuses ecchymoses.

En même temps l'infiltration de la conjonctive et du tissu cellulaire sous-jacent s'est accentuée au niveau du bulbe et dans les culs-de-sac; un chémosis considérable forme comme une collerette autour de la cornée dont il entrave la nutrition. Sur les paupières la muqueuse adhé rente aux tarses est moins tuméfiée et cependant elle provoque parfois un peu d'ectropion et d'éversion des points lacrymaux ; plus remarquables sont ses papilles rouges, turgescentes, serrées les unes contre lesautres

De la conjonctive et du tissu sous-jacent l'infiltration gagne par le bord intermarginal des paupières le tissu cellulaire sous-cutané. Le voile supérieur surtout se laisse envahir, il est tendu et rouge violacé ; par son propre poids il tombe au-devant de l'inférieur, masque la vue au patient et retient derrière lui le pus qui jaillit à l'extérieur pendant les manœuvres pénibles et souvent infructueuses nécessaires pour retourner une semblable paupière.

Au début la sécrétion est aqueuse, mêlée de larmes, souvent d'une teinte citrine due très probablement à la matière colorante du sang. Rapidement elle devient purulente, et, après avoir plus ou moins longtemps baigné abondamment l'œil, elle se transforme encore, ce n'est plus que du muco-pus. De là les trois stades théoriquement admis par certains dans l'évolution de la conjonctive purulente : la dacryorrhée, la pyorrhée et la blennorrhée.

L'examen bactériologique de ces liquides intéressant pour établir la nature de l'inflammation y démontre la présence d'agents spécifiques (microcoques ou staphylocoques de la suppuration, gonocoques), ce qui explique bien le transport du mal d'un œil à l'autre ou du sujet atteint à une personne indemne. De plus, la constatation de ces microbes dans le tissu conjonctival et sous-conjonctival rend compte de leur pénétration dans la cornée, dont nous avons déjà signalé les troubles d'imbibition primitive par le chémosis; de là les ulcérations et la perforation de cette membrane.

Les complications cornéennes sont si fréquentes qu'elles méritent de trouver place dans le tableau clinique de la conjonctivite purulente. Par la rapidité de leur évolution dans certains cas, par les désastres qu'elles entraînent au point de vue de la vision elles réclament toute l'attention du médecin. Tantôt c'est une infiltration limitée à la périphérie de la

cornée, puis une ulcération dont le pronostic n'est pas trop défavorable si la partie malade se vascularise avant d'être perforée. Tantôt l'ulcère se montre au centre de la membrane, ou bien celle-ci se couvre d'une infiltration diffuse, jaunâtre, se nécrose et s'élimine en totalité.

Subjectivement on note d'abord de la démangeaison dans l'œil malade, puis une sensation de chaleur et de cuisson en rapport avec l'élévation de la température locale (38-39°). Avec l'apparition du pus survient une détente que troublent des douleurs périorbitaires très vives, indices des lésions cornéennes. Ce symptôme s'amende quand les couches superficielles de la cornée ont été détruites et la membrane se nécrose à l'insu du patient qui parfois cependant éprouve, au moment où elle se perfore, une vive douleur accompagnée de la sensation de l'écoulement sur la joue d'un liquide chaud.

Dans les cas les plus heureux, la guérison spontanée survient en quinze jours ou trois semaines; progressivement la muqueuse a repris son -aspect normal. Malheureusement c'est là l'exception; d'aiguë la conjonctivite purulente tend d'ordinaire à devenir chronique. L'œdème palpébral diminue; autour de la cornée s'élargit peu à peu une zone blanchâtre au milieu de laquelle l'hyperémie disparaît. Enfin sur la conjonctive palpébrale il persiste une hypertrophie considérable des papilles avec abondante sécrétion de pus. Cet état peut se prolonger des mois et même des années.

Le diagnostic différentiel de la conjonctivite purulente doit être établi ^u début, c'est-à-dire pendant quelques heures, d'avec la conjonctivite catarrhale ; alors la recherche de la cause de l'affection offre une grande importance et pour peu que les symptômes inflammatoires soient d'emblée prononcés, il est légitime de poser un pronostic sérieux. Plus tard, il la période d'état, la confusion avec une conjonctivite diphléritique ou les phases purulentes d'une conjonctivite granuleuse doit être évitée; et ■à la période de déclin l'aspect grenu de la conjonctive palpébrale ne doit pas en imposer pour des granulations. Ces divers diagnostics seront •étudiés plus loin.

La conjonctivite purulente n'est grave que par les complications cornéennes auxquelles elb expose : en effet, les altérations anatomiques qu'elle provoque dans la muqueuse sont toutes susceptibles de rétrograder sans laisser de traces. Par contre, si la cornée a été atteinte, l'affection laisse après elle un leucôme ou un stapbylôme cornéen, des synéchies antérieures, un globe oculaire atrophié... Il n'est pas inutile de rappeler ici que douze ou vingt-quatre heures après les premiers symptômes la cornée peut se perforer et par suite l'œil être fortement compromis sinon perdu.

Ce tableau de la conjonctivite purulente, comme il est dit plus haut, ae modifie quelque peu suivant la nature de l'inflammation purulente et

le terrain sur lequel elle se montre. Ces deux conditions influent aussi sur la thérapeutique à suivre, qu'il s'agisse de la conjonctivite blennorrhagique, de la conjonctivite des nouveau-nés, des enfants scrofuleux, ou des petites filles.

1° Conjonctivite blennorrhagique. — Lorsque la conjonctivite purulente résulte de l'infection blennorrhagique, les particularités à noter sont : la coexistence chez les malades d'une blennorrhagie aiguë ou chronique ou des rapports avec un individu atteint de cette affection; la localisation 4out au moins primitive de la maladie sur un seul œil ; l'intensité des symptômes, leur marche rapide, les altérations graves et précoces de la cornée.

Comme thérapeutique il faut d'abord prévenir le malade du danger d'inoculation couru par l'œil sain et lui recommander une propreté scrupuleuse de ses mains et du pourtour de l'œil malade. Ce dernier sera traité par des cautérisations avec une solution de nitrate d'argent à 1/50 ou 1/25°. A cet effet chaque paupière sera retournée isolément et sur sa surface muqueuse, particulièrement au niveau des culs-de-sac, on passera légèrement à deux ou trois reprises le pinceau imbibé de la solution caustique que l'on neutralisera immédiatement avec une solution de sel marin. Ces cautérisations doivent être commencées sitôt que. le diagnostic est posé, mieux vaut pécher par excès de prudence, puis on les répétera selon l'abondance de la suppuration de une à quatre fois par jour tant que la sécrétion purulente n'aura pas notablement diminué. H sera ensuite indiqué de cautériser tous les deux ou trois jours, d'affaiblir le taux de la solution (l/100e), puis d'employer les collyres astringents (sulfate de zinc 1/100° ou 1/200°). Une cautérisation trop prolongée aurait le grave inconvénient d'altérer la muqueuse et de laisser à sa suite de véritables cicatrices; l'abondance et la nature de la sécrétion et non l'hyperémie de la conjonctive indiqueront le moment de diminuer puis d'abandonner l'usage des caustiques que ne contrindique pas la venue des complications cornéennes.

Outre l'action caustique et désinfectante du nitrate d'argent, on aura recours à des lavages fréquents faits à grande eau, avec des solutions antiseptiques sur l'œil largement ouvert, ou encore à des pulvérisations pratiquées avec les mêmes liquides, quatre ou cinq fois par jour pendant quatre à cinq minutes. On utilise à cet effet les solutions sublimées à 1/1000°, phéniquée 1/100°, salicylée 1/200°. On emploiera simultanément l'usage de la pommade à l'iodoforme. Parfois on aura recours aux applications de glace pilée sur les paupières. On pourra combiner les cautérisations au nitrate d'argent avec les irrigations entre les paupières d'une solution de permanganate de potasse au 1/5000° ou au 1/2000* suivant les cas.

Enfin il est rare que l'application à la tempe de cinq ou six sangsues ait

un résultat avantageux ; bien préférables sont les scarifications de la conjonctive parallèles au bord ciliaire. De même les scarifications ou même l'excision partielle du chémosis péri-cornéen s'imposent quand la vitalité de la cornée est menacée ; alors aussi on se trouve bien du débridement de l'angle externe des paupières comme dernière ressource.

Contre les ulcérations cornéennes on aura recours au traitement qui sera indiqué lors de leur étude.

2° Conjonctivite leucorrhéique. — Limitée ordinairement à un seul œil, cette affection s'observe parfois chez les petites filles de cinq à dix ans qui, souffrant de prurit vulvaire, transportent dans l'œil avec la main le pus de la leucorrhée dont elles sont atteintes. Elle peut se développer chez la femme, voire même chez l'homme. L'hyperémie conjonctivale du début est remarquable par le nombre des ecchymoses semées sur la muqueuse bulbaire; puis, après quelques jours, la conjonctive se gonfle surtout au niveau des culs-de-sac, les paupières se tuméfient et la sécrétion devient purulente.

L'affection reste en général modérée, ne provoquant que par exception des lésions de la cornée ; elle cède à l'action des cautérisations quotidiennes au nitrate d'argent (l/50e), de lotions phéniquées ou boriquées fréquentes, et à l'application d'une pommade à l'iodoforme (l/20e).

3° Conjonctivite purulente des nouveau-nés. — Cette maladie débute, généralement après une période d'incubation, le troisième jour après la naissance et le plus souvent atteint les deux yeux. Il y a eu pendant la traversée du vagin inoculation de pus blennorrhagique ou leucorrhéique ou dans certains cas, faute de ces éléments d'infection, il y a lieu d'invoquer la décomposition du liquide amniotique retenu dans le sac conjonctival.

Larmoiement insolite, chassie dans les yeux, liserés rouges sur le bord des paupières, puis sécrétion conjonctivale citrine ' rapidement purulente, tel est le début de cette grave affection. A la période d'état, le tableau de cette conjonctivite purulente offre comme particularités : la facilité avec laquelle saigne la muqueuse dont le gonflement est surtout prononcé au niveau des culs-de-sac, l'abondance de la sécrétion purulente qui, accumulée derrière les paupières, peut être projetée à la figure du médecin qui les écarte, l'apparition relativement tardive (septième ou huitième jour) des complications cornéennes, enfin les fréquentes alternatives d'amélioration et d'aggravation.

En raison de sa fréquence on a pu chez les nouveau-nés diagnostiquer à tort l'existence d'une conjonctivite purulente alors que l'écoulement purulent conjonctival provenait d'une dacryocystite suppurée, affection

relativement exceptionnelle. L'examen de l'angle interne de l'œil en particulier préviendra cette erreur.

Toutes les conjonctivites observées chez les nouveau-nés ne sont pas purulentes, souvent même on observe chez eux une légère poussée inflammatoire avec sécrétion catarrhale minime et tuméfaction palpébrale très modérée et le tout guérit facilement, mais ce début peut être trompeur et, comme précepte, on doit, chez le nouveau-né, traiter toute conjonctivite comme si elle devait être purulente.

On insistera sur l'utilité au point de vue de l'enfant de la désinfection vaginale avant l'accouchement, puis après la naissance les yeux seront lavés avec une solution boriquée à 3/100°, et comme préventif on fera une instillation d'une goutte de solution de nitrate d'argent à 1/1006 (méthode de Grédé). Mais au premier indice de conjonctivite purulente, il devient indispensable, si l'on veut être certain de la guérison, de cautériser deux fois par jour la muqueuse avec la solution de nitrate d'argent à 1/40* et l'on continuera ces cautérisations jusqu'à la cessation de la maladie. Gomme dans la conjonctivite blennorrhagique, les lotions antiseptiques sont de rigueur, de plus il est bon d'enduire la conjonctive et les paupières avec une pommade antiseptique (iodoforme, acide borique).

S'il y a chémosis bulbaire ou tuméfaction de la conjonctive palpébrale, quelques scarifications sont utiles pour la dégorger et faciliter la pénétration des antiseptiques. Dans les cas de complications cornéennes, on agira suivant les indications qui en découlent.

Enfin si l'affection est monoculaire, on préservera l'œil sain en couchant l'enfant sur le côté malade, et en surveillant la propreté du pourtour orbitaire.

4° Conjonctivite des enfants scrofuleux. — Propre à la première enfance (de deux à six ans), cette maladie paraît être, au début, une conjonctivite simple ou une kérato-conjonctivite phlycténulaire ; mais bientôt les paupières se tuméfient, les papilles et les glandes des culs-de-sac s'engorgent au plus haut degré, comme si elles étaient le siège presque exclusif de la maladie, puis la muqueuse se couvre sur une étendue variable d'un léger exsudât grisâtre peu adhérent qui rapidement est masqué par une abondante sécrétion de pus. La conjonctive bulbaire n'est envahie que très tard et exceptionnellement on observe des lésions cornéennes.

Les allures moins violentes, la marche plus lente, la localisation aux culs-de-sac, l'absence de chémosis caractérisent cette conjonctivite purulente qui se distingue de la conjonctivite diphtéritique parce que son exsudât fibrineux, même quand il est très marqué, ne s'infiltre pas dans l'épaisseur de la membrane.

Ici il ne faut plus de cautérisations, de réfrigérents, mais on prescrira des lavages fréquents avec une solution phéniquée à d/150* ou boriquée à l/30e et cinq ou six fois par jour on déposera dans les culsde-sac un peu d'une pommade à l'huile de cade (1/20°) ou à l'iodoforme (2/10° à 3/10°) que Ton répandra sur toute la surface de l'œil à l'aide de quelques mouvements de massage.

5° CONJONCTIVITES CROUPALE ET PSEUDO-MEMBRANEUSB

Le bacille de Lœffler se développe sur la conjonctive comme sur les autres muqueuses, il y provoque le croup conjonctival qui se verrait à Paris surtout au printemps et à l'automne, soit comme localisation unique, soit comme manifestation première ou secondaire de la maladie. C'est une affection assez rare que l'on diagnostique surtout grâce aux atteintes présentées par le malade sur la muqueuse de la gorge ou encore en raison des dangers de contagion qu'il a courus.

Cette conjonctivite croupale doit être diagnostiquée d'une forme particulière de conjonctivite pseudo-membraneuse décrite chez les nouveaunés par Chassaignac. Au début sur la muqueuse, en particulier dans les culs-de-sac, s'étale un exsudât qui, enlevé facilement avec la pince ou par le frottement, laisse à nu une surface rouge et saignante. Plus tard après cette période d'exsudation coagulable survient une période de purulence, qui, après élimination des fausses membranes, aboutit à la restauration de la muqueuse.

Pas n'est besoin d'insister sur la gravité de la conjonctivite croupale que rend dangereuse surtout la possibilité de l'intoxication du sujet par les produits delà sécrétion microbienne. La thérapeutique consiste dans l'enlèvement des fausses membranes et la destruction des bacilles infiltrés dans la muqueuse.

Quaut à la forme pseudo-membraneuse, elle est justiciable du traitement déjà indiqué à propos de la conjonctivite des enfants scrofuleux. L'usage alternatif des pommades à l'iodoforme et à l'huile de cade sont d'un bon effet. On a prôné dans cette forme les heureux résultats obtenus par le jus de citron qu'on fait couler sur les conjonctives. En outre on trouve ici un grand avantage dans l'emploi des compresses glacées. On ne fait usage des cautérisations au nitrate d'argent que lorsque toute trace d'exsudat ou de fausse membrane a disparu, ^^j^tn^- <L a i^

6° CONJONCTIVITE DIPHTÉRITIQUE

Cette affection est essentiellement microbienne, ainsi que le révèle sa nature contagieuse. L'opinion qui tend à s'accréditer est que la con-

jonctiviêe croupale et la conjonctivite diphtéritique ont une seule et même origine. Le bacille de Lœffler est leur agent spécifique, qui est d'autant plus virulent qu'il est isolé ou associé. Dans la forme croupale, on le rencontre seul et l'affection ne présente qu'une gravité relative. Dans la forme diphtéritique, on le trouve mêlé à une quantité d'autres microbes infectieux, d'où la malignité extrême de l'affection. Quoi qu'il en soit, la conjonctivite diphtéritique est caractérisée par l'infiltration d'un exsudât fibrineux dans l'épaisseur même de la muqueuse.

On admet au moins trois périodes distinctes dans l'évolution de cette conjonctivite. Pendant la première, période d'infiltration, les paupières sont énormes, dures et douloureuses au toucher, très difficiles à écarter et à renverser; la peau y est lisse, d'un rouge foncé; la conjonctive est épaisse, rouge jaunâtre, plutôt pâle et blafarde, sa surface est lisse et luisante, souvent il existe des ecchymoses d'où la teinte marbrée de la muqueuse surtout au niveau du bulbe. Quelquefois il se produit à la surface de la conjonctive des fausses membranes difficiles à enlever; d'ordinaire l'exsudat fibrineux se localise dans l'épaisseur de la membrane, comprime les vaisseaux et les nerfs d'où une menace pour sa vitalité. La compression nerveuse rend compte des plaintes vives et continuelles des malades et des souffrances que leur causent les explorations de l'œil.

La gêne circulatoire se traduit par les ecchymoses déjà signalées, l'absence ou le peu d'intensité de l'écoulement sanguin quand on scarifie la conjonctive, enfin le peu d'abondance de la sécrétion. Celle-ci est fluide, séreuse, d'un gris sale, et renferme des lambeaux de fibrine d'où la facilité avec laquelle elle se putréfie. La complication la plus grave qui résulte de l'étranglement des vaisseaux, c'est la nécrose de la cornée. Celle-ci d'abord un peu terne, devient grisâtre, puis jaunâtre; son épithélium disparait, l'ulcère se creuse et s'étend, puis la cornée se perfore. Quelques heures peuvent suffire pour amener cette grave lésion avec ses conséquences. Dans certains cas, l'ulcère évolue sournoisement, ceci quand après élimination de la plaque sphacélée la couche profonde de la membrane restée transparente est refoulée par la pression intra-oculaire.

Au bout de trois à huit jours au plus, la conjonctive se vascularise, se tuméfie, saigne facilement et sécrète du pus en abondance, c'est la période de purulence. En même temps l'exsudat fibrineux interstitiel se résorbe ou est éliminé avec des lambeaux de muqueuse sphacélée laissant des ulcérations fongueuses et saignantes. Peu à peu la conjonctive se modifie au point que finalement son aspect comme la sécrétion qu'elle fournit, rappellent ceux de la conjonctivite purulente. Après une période de dix à quinze jours survient la troisième période dite de cicatrisation. En rapport avec l'étendue et l'abondance de l'infiltration fibrine use,

en rapport par suite avec la gravité des ulcérations consécutives, les cicatrices entraînent un rétrécissement plus ou moins régulier du sac conjonctival avec ses conséquences habituelles : ectropion, entropion, symblépharon, ankyloblépharon. Ces lésions indiquent quel doit être le pronostic de la maladie. Gomme complément de ce tableau schématique de la conjonctivite diphtéritique, il convient d'ajouter que la clinique ne permet pas une distinction toujours précise des trois périodes précédemment admises.

Le diagnostic de la conjonctivite diphtéritique n'offre aucune difficulté pendant la période d'infiltration, mais lorsque survient la sécrétion purulente il peut être difficile, voire même impossible, en l'absence de commémoratifs exacts, de ne pas croire à une conjonctivite purulente.

L'indication capitale du traitement, c'est de détruire les agents infectieux et de favoriser la résorption des exsudats fibrineux qu'ils provoquent. A cet effet, on associera aux lavages chauds antiseptiques (phéniqués à 2 ou 3 p. 100) les pulvérisations et les compresses chaudes (40 ou 45°) trempées dans les mêmes solutions et maintenues en permanence sur l'œil. En tout cas, il est important de s'abstenir de cautérisations. Plus tard, lorsqu'il y a eu résorption ou élimination de l'exsudat, il convient de modérer la réaction inflammatoire (cautérisations légères au nitrate d'argent, lavages antiseptiques), puis de surveiller l'évolution et la cicatrisation des ulcérations de la muqueuse (pommade à Tiodoforme 1/10). Il va sans dire que les complications cornéennes loin de contrindiquer la chaleur et les antiseptiques plaident au contraire en faveur de ces agents qui tendent à rappeler dans cette membrane le flux des liquides nutritifs.

7° CONJONCTIVITE GRANULEUSE

La conjonctivite granuleuse est caractérisée par la présence dans la muqueuse d'une néoplasie spéciale de forme granuleuse liée à l'évolution d'un microbe particulier.

Cette affection est contagieuse, elle sévit dans certains pays (Orient, nord de l'Afrique, Russie, Belgique), sur les armées (ophtalmie des armées) ; dans les pensions, elle cause des épidémies de famille ; rare avant dix ans et après cinquante, elle s'observe chez les gens pauvres, dont l'hygiène défectueuse favorise le transport et l'évolution sur la conjonctive du microbe spécifique1. De façon générale, elle est plus commune sur le littoral, dans les pays plats que sur les hautes altitudes où on ne la rencontre presque jamais.

(i)Sur la nature microbienne de la conjonctivite granuleuse.— Les pertes éprouvées

La lésion typique de cette maladie est constituée par une granulation, de 0,5 à 1 millimètre, arrondie, saillante à la surface de la conjonctive, d'un gris jaunâtre ou rosé, tendant à devenir opaline (grains de tapioca cuit). Histologiquement c'est une élevure de la muqueuse recouverte par l'épi thélium, formée par un amas de petites cellules arrondies, quelques ramifications vasculaires et des débris du stroma conjonctival. La nature du lissu explique que la granulation disparaissant laisse à sa place une cicatrice véritable très rétractile.

Mais à la granulation typique viennent souvent s'ajouter des altérations concomitantes de la conjonctive, ainsi : une transudation séreuse, une infiltration généralisée de cellules lymphoïdes, l'hypertrophie du corps

par l'armée belge après la campagne d'Egypte (1818-1834), du fait de la conjonctivite granuleuse et de ses complications, l'extension de la maladie à la population civile, firent émettre l'hypothèse d'un élément contagieux dans le développement de cette affection. Plusieurs relations d'épidémies de conjonctivite granuleuse furent publiées...

Ce ne fut qu'en 1881 que l'on commença à rechercher l'agent figuré de la contagion. A cetle époque, Hirschberg et Krause annoncèrent avoir trouvé dans la sécrétion de la conjonctivite granuleuse aiguë des bâtonnets bactériens; les ensemencements de conjonctivite granuleuse chronique restèrent sans résultat.

La même année, devant la Société ophtalmologique d'Heidelberg, Sattler décrivit comme cause de la maladie, un micrococcus recueilli dans la sécrétion conjonctivale, et pouvant reproduire, après culture, la maladie chez les animaux. L'auteur retrouva ce même microbe dans l'intérieur des granulations.

La communication de Sattler suscita de nombreux travaux de contrôle, parmi lesquels il convient de citer ceux de Staab, de Weisser, et surtout de Leber qui assigna comme siège au parasite non plus la substance même du trachome, mais la couche immédiatement sous-épithéliale.

Sattler confirma en 1883 ses précédentes communications.

En 1883, également, Koch profita de son séjour en Egypte pour étudier des granuleux, et décrivit plusieurs microcoques, différents de celui de Sattler, mais non retrouvés depuis.

fin 1886, à la Société française d'ophtalmologie, Poncet fit l'exposé de ses recherches. Il se rangea à l'avis de Sattler et fit des leucocytes du tissu granuleux le lieu d'élection du parasite.

L'année d'après (1887), Michel (de Wurtzbourg) fit des recherches pendant une épidémie de conjonctivite granuleuse qui sévit à l'orphelinat d'Aschaffenburg, et trouva non plus un microcoque, mais un diplocoque. Cet auteur eut la hardiesse d'inoculer ses cultures à l'homme (par piqûre) et déclara avoir réussi à reproduire une conjonctivite granuleuse type.

En 1888, Pétresco de Bucharest vint décrire un nouveau microbe de la conjonctivite granuleuse, différent de celui de Sattler par sa manière d'agir vis-à-vis de la gélatine qu'il liquéfie, différent de celui de Michel puisque ce dernier est un diplocoque, différent aussi de celui de Poncet, car il se retrouve dans tout le tissu granuleux, et non pas seulement dans les leucocytes.

La divergence des résultats s'accrut des recherches de Staderini (1888) qui attribue la conjonctivite granuleuse à un diplocoque, microbe diffèrent de ceux décrits antérieurement.

Enfin au Congrès de Berlin (1890) tout le monde était d'accord pour reconnaître l'existence d'un virus trachomateux, de nature probablement microbienne, mais personne, pas même les auteurs des travaux ci-dessus résumés, n'insista sur la description de l'agent pathogène.

En résumé, le microbe de la conjonctivite granuleuse, dont l'existence ne semble faire doute pour personne, reste encore à découvrir.

MIMER ET DBSPAGKET. 8

papillaire, accidents qui peuvent provoquer une sécrétion purulente et des phénomènes aigus.

La conjonctivite granuleuse par elle-même est une affection essentiellement chronique. Son début échappe très souvent, car la muqueuse n'est pas injectée, et à peine survient-il au matin un peu de sécrétion après l'occlusion prolongée des paupières. Deux symptômes donnent d'abord l'éveil : un léger ptosis ou plutôt une paresse de la paupière supérieure et un manque de coaptation de l'inférieure sur le globe de l'œil ; de là un peu de rétention d'un liquide qui renferme quelques filaments de mucosités. L'examen de la conjonctive dénote alors la présence (signe caractéristique) de granulations sur le bord adhérent du tarse supérieur. Lorsque ces granulations ont acquis un certain développement, la conjonctive du cul-de-sac supérieur se vascularise jusqu'au limbe cornéen, d'où partent de fins vaisseaux qui descendent sur le segment supérieur de la cornée et constituent un processus envahissant. Si les paupières sont très lâches, l'affection peut encore rester insidieuse, mais d'ordinaire à ce moment le malade éprouve une sensation de pesanteur, de brûlure pendant les premières heures de la journée et vient consulter le médecin.

Sur la conjonctive peu injectée se voient alors des grains arrondis, grisâtres (tapioca cuit), plus ou moins saillants, dispersés ou groupés sans ordre surtout au niveau du tarse supérieur. Autrement la réaction conjonctivale paraît plus vive et aux granulations s'ajoutent des papilles hypertrophiées, c'est-à-dire des villosités plutôt allongées qu'arrondies et de teinte carminée. Enfin, il existe parfois une sorte d'hyperplasie lymphoïde de la muqueuse dont les granulations se sont diffusées et comme confondues avec les papilles^très tuméfiées. Ajoutez à cela le pannus de la cornée et ses conséquences dont il ne saurait être question ici.

L'hypertrophie papillaire paraît être en rapport surtout avec la venue de poussées inflammatoires qui, dans certains cas, aboutissent à une véritable conjonctivite purulente. Celle-ci trahit évidemment des infections surajoutées à l'infection granuleuse dont cliniquement elles modifient l'évolution. Ceci explique pourquoi certains auteurs admettent à la conjonctivite granuleuse, trois périodes ou états : chronique, subaigu et aigu.

Vétat chronique est caractérisé par la présence des granulations sur la conjonctive tarsienne avec légère sécrétion muqueuse, sensation de lourdeur et de corps étrangers derrière les paupières, pannus supérieur plus ou moins étendu.

Vétat subaigu se traduit par une vascularisation plus grande de la conjonctive, une sécrétion qui tend à la purulence, des granulations plus développées et plus rouges, de la tuméfaction de la caroncule et du pli semilunaire, des douleurs plus marquées, surtout de la pesanteur des paupières.

Enfin Y état aigu se caractérise par une conjonctive injectée, œdématiée, couleur lie de vin, avec chémosis péricornéen très marqué, sécrétion abondante de pus, blépharospasme et douleurs très intenses. Dans ce cas on voit tout s'amender peu à peu soit jusqu'à guérison complète, soit jusqu'au retour à l'état chronique, ou bien la cornée devient malade et se perfore.

Après avoir ou non subi des poussées aiguës, la conjonctivite granuleuse peut aboutir à la guérison par suite d'une dégénérescence cicatricielle des granulations. Si celles-ci ont été peu abondantes, les cicatrices sont à peine visibles. Autrement on voit apparaître à 2 millimètres environ du bord du cartilage tarse une traînée cicatricielle qui moins marquée vers les angles de l'œil incurve en dedans le fibro-cartilage, d'où l'entropion et le districhiasis. Plus accentuée, cette lésion présente des rayons irradiés vers le cul-de-sac supérieur qui tend à disparaître. Au summum, la conjonctive tarsienne est transformée en une large bandelette cicatricielle, le cul-de-sac effacé et la muqueuse bulbaire attirée vers le tarse par des tractus cicatriciels. Sur le bord libre des tarses, qui eux s'atrophient, se voit encore une bandelette de conjonctive de 2 à 3 millimètres, rougeàtre, couverte de petites saillies papillaires et faisant contraste avec le reste de la muqueuse lisse et décolorée, parfois même remplacé par un tissu cicatriciel fortement rétracté avec dessèchement de la surface du globe de l'œil et déformation des paupières (xérosis).

La gravité du pronostic de la conjonctivite granuleuse ressort de sa symptomatologie. En outre l'affection est encore sérieuse par suite des dangers de contagion auxquelles elle expose l'entourage du malade.

Le diagnostic s'impose pour ainsi dire dans les pays où l'affection règne à l'état endémique et lorsque les granulations se présentent avec leurs caractères très particuliers de forme, de coloration et de siège. . On ne saurait les confondre avec les follicules clos hypertrophiés qui siègent, non sur les tarses, mais sur les culs-de-sac, et de préférence l'inférieur, qui offrent une teinte blanc jaunâtre et conservent toujours leur diaphanéité. Les granulations se distinguent également des papilles hypertrophiées qui parfois se développent autour d'elles ; car ces papilles se présentent comme de petites saillies allongées, plus ou moins rouges, donnant à la muqueuse un aspect villeux ou tomenteux, formant parfois des petites tumeurs séparées par des fissures et n'apparaissant jamais sur le globe oculaire et le limbe conjonctival.

Enfin quand la conjonctivite granuleuse subit des poussées aiguës, l'état antérieur de la muqueuse, s'il est connu du médecin, la constatation, en plus de l'hypérémie et de la sécrétion purulente, des granulations caractéristiques permettent de ne pas confondre la maladie avec une simple conjonctivite ou avec une conjonctivite purulenle. Le traitement comporte souvent la nécessité de relever le moral des

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malades inquiets de la longue durée ainsi que des rechutes de leur affection, et tourmentés par la gêne visuelle que leur cause leur pannus. Le traitement sera toujours long ; il réclame de plus de bonnes conditions d'hygiène générale, en particulier le séjour dans un air pur, d'où l'absence de toute irritation de la conjonctive.

Gomme thérapeutique, faute de connaître un agent spécifique susceptible de détruire le microbe des granulations, on doit chercher à provoquer sur la conjonctive un certain degré d'irritation destinée à favoriser la résorption du tissu néoplasique et la restauration du tissu muqueux. A cet effet on utilise les cautérisations légères en ayant soin de pécher plutôt par défaut que par excès, tout en évitant l'assuétude complète de la muqueuse au caustique employé. Lorsque les cautérisations ne provoquent plus que très peu de réaction et de douleur alors on change de caustique et dans ce but on se sert tour à tour du cristal de sulfate de cuivre, du crayon mitigé, de solution (1/40), ou de pommade (i/500 et 1/200) de nitrate d'argent, de solution de sous-acétate de plomb (1/10).

L'affection est modérée, alors le soir introduire entre les paupières un peu de pommade au nitrate d'argent, puis, après disparition de l'irritation qu'elle provoque (18 k 30 minutes), pulvérisation boriquée ou phéniquée. Renouveler la cautérisation tous les jours ou tous les deux jours suivant l'irritation produite, suspendre même pour quelques jours si les yeux deviennent tout à fait sensibles/Jarmoyants et le siège d'une violente photophobie.

Lorsque l'action du nitrate d'argent s'émousse, lorsque la muqueuse est torpide, lorsque le tissu cicatriciel commence à se former, alors recourir au cristal de sulfate de cuivre arrondi et bien poli. Pour s'en servir on retourne les paupières, on passe le cristal sur leur surface muqueuse et on l'insinue dans le cul-de-sac supérieur. Son action cause une vive douleur qu'on est souvent obligé de calmer par l'application sur les yeux de compresses froides.

Pour utiliser le sous-acétate de plomb, on le déposera au pinceau sur les paupières renversées, puis un second pinceau largement imbibé d'eau pure servira à enlever l'excès de ce caustique qui a l'inconvénient d'irriter les tissus et est par suite contre-indiqué dès qu'il existe des ulcérations de la cornée à cause des dépôts de plomb qui peuvent s'y produire.

Quant au pannus cornéen, il ne réclame pas d'intervention directe, il disparait avec la lésion conjonctivale qui l'a produit, et même s'il résulte du développement de granulations sur la cornée, le traitement ne doit pas être modifié. Dans les cas de pannus ancien on a fait des inoculations de pus blennorrhagique et, sous l'influence de l'inflammation ainsi produite, on a vu l'affection rétrocéder. Toutefois en raison des dangers propres à la conjonctivite blennorrhagique, mieux vaudrait recourir à

l'infusion de jéquirity, qui instillée dans l'œil provoque elle aussi une réaction inflammatoire salutaire.

S'il survient une poussée de conjonctivite purulente, il sera indiqué de la combattre comme il a été dit précédemment.

Si l'affection est très avancée, si des cicatrices sont en voie de production, la thérapeutique n'a pas le pouvoir d'entraver leur formation et le médecin devra prévoir le traitement que réclameront les complications qu'elles provoquent, en particulier du côté des paupières et de l'appareil lacrymal.

Le massage direct de la conjonctive avec l'acide borique en poudre a donné quelques bons résultats. On renverse les paupières et après avoir saupoudré la muqueuse avec de la poudre d'acide borique on la frictionne avec la pulpe du pouce.

Les agents thérapeutiques, dont il vient d'être question, sont loin de fournir pour tous les cas une guérison rapide et assurée, aussi est- il indiqué de recourir à des procédés de traitement plus chirurgicaux dès que l'affection se prolonge. (Voir le chapitre Chirurgie de la conjonctive.)

8° CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE OU PUSTULEUSE

Cette variété de conjonctivite se présente comme une inflammation, le plus souvent circonscrite, de la muqueuse bulbaire, caractérisée par une exsudation sous-épithéliale et une injection vasculaire d'aspect particulier.

Très fréquente surtout chez les enfants, observée chez les jeunes gens, exceptionnelle passé l'âge de vingt-cinq ans, la conjonctivite phlycténulaire survient de préférence chez les sujets atteints de scrofule, ou porteurs d'affections chroniques des voies lacrymo-nasales. On l'observe aussi chez les femmes enceintes ou nourrices. C'est une affection à récidives. Aux conditions étiologiques banales : poussières, vent, humidité, air vicié s'ajoute l'intervention d'un agent spécifique de nature microbienne sans doute, mais qui n'est pas encore connu, peut-ètr. même les variétés cliniques de cette affection dépendent-elles d'actions microbiennes différentes.

Tantôt la maladie se caractérise par une injection conjonctivale avec œdème léger de forme triangulaire ; la base du triangle se perd vers le cul-de-sac palpébral, la pointe se dirige vers le limbe cornéen et sur elle existe une petite vésicule grosse au plus comme un grain de millet. Cette vésicule se résorbe complètement sans laisser de traces, ou bien elle se transforme en une pustule qui se crève, d'où un petit ulcère bientôt recouvert d'une couche épithéliale. L'injection et l'œdème localisés de la conjonctive, disparaissent peu à peu et en huit à quinze jours l'af-

feetion est guérie. C'est là la conjonctivite phlyctènulaire simple, (Voir Kératite phlyctènulaire.)

Dans d'autres cas, on a affaire à la conjonctivite phlyctènulaire miliaire. L'éruption est alors localisée sur le bord cornéen et son anneau conjonctival, parfois sur la cornée même. L'hyperhémie des vaisseaux sous-conjonctivaux provoque un soulèvement de l'anneau conjonctival, où se présentent bientôt une multitude de petites saillies excessivement déliées qui tantôt disparaissent en quelques jours, tantôt s'ulcèrent, et deux à trois semaines s'écoulent avant la guérison. Cette variété, quoique bénigne, cause quelque inquiétude par la photophobie, le blépharospasme, le larmoiement, les douleurs souvent très intenses que provoque l'irritation du réseau nerveux cornéen.

La troisième variété mérite le nom de conjonctivite pustuleuse ou mieux de kératite pustuleuse, car ici encore la lésion siège sur le limbe cornéen où se voient une ou plusieurs pustules disposées souvent d'une façon symétrique. Mesurant de 1 à 2 millimètres, peu saillantes, ces pustules s'ulcèrent facilement, et menacent de perforer la cornée, d'où la gravité de la maladie, toujours lente à guérir, même dans les cas les plus heureux (quatre à six semaines). Moins douloureuse que la forme précédente, celle variété se complique dès le début d'une irritation étendue de la conjonctive et d'une sécrétion abondante, parfois même purulente. (Voir Kératite phlyctènulaire.)

Etant donnée Tétiologie de la conjonctivite phlyclénulaire, son traitement comporte des soins généraux en rapport avec l'état général (scrofuleux), souvent défectueux des malades, des soins locaux destinés à faire disparaître les influences irritantes banales (poussières, froid, lumière vive) et enfin une intervention plus importante d'abord du côté des voies nasales pour en obtenir la désinfection (siphonages avec l'eau salée ou sublimée à 1/2000, attouchements des narines et de la pituitaire avec une solution de nitrate d'argent à 1/100 ou 1/50). Cette pratique parfois est indispensable pour obtenir la guérison chez des sujets dont l'affection récidive sans cesse, grâce, sans doute, au passage de l'agent morbide du nez dans le sac conjonctival par les voies lacrymales.

Enfin la conjonctivite phlyctènulaire sera attaquée directement et pour cela certains conseillent d'avoir recours aux insufflations quotidiennes de poudre de calomel. Ce sel, au contact des larmes, se transforme en sublimé et agit comme désinfectant plus encore que comme corps étranger chargé de déchirer les vésicules ou les pustules, grâce aux mouvements des paupières. Cette décomposition du sel serait dangereuse chez les individus qui prennent à l'intérieur de l'iodure (de potassium ou de fer), car il se produit alors un iodure de mercure très caustique; il y a là une incompatibilité médicamenteuse à ne pas oublier. Mais le calomel est peu soluble dans les larmes, on le retrouve le plus

souvent en magma dans les culs-de-sac, aussi préfèrons-nous l'introduction entre les paupières d'un peu (gros comme une tête d'épingle) de pommade à l'oxyde jaune de mercure (0^,10 pour 5).

Les indications relatives aux manifestations de la maladie sur la cornée, seront étudiées plus tard. S'il survient du côté de la peau des paupières ou des narines, quelques complications eczémateuses, on les saupoudrera de calomel, ou bien on les enduira de pommade à l'oxyde rouge de mercure (0,05 p. 5), à l'huile de cade (1 p. 10).

9° CONJONCTIVITES STMPTOMATIQUES

Sous cette rubrique se trouvent groupées toute une série de déterminations conjonctivales que l'on peut observer dans le cours d'affections générales, mais, qui ne sont pas, à vrai dire, des affections distinctes.

C'est ainsi que l'on a dénommée exanthématique, la conjonctivite accompagnant les affections cutanées ou se développant sous leur influence.

La variole provoque parfois l'apparition de pustules sur la conjonctive, d'ordinaire, soit près du bord libre des paupières, soit près du limbe cornéen ; cette éruption apparaît en même temps que celle de la face.

La rougeole, surtout parmi les Gèvres éruptives, est remarquable par sa détermination conjonctivale, avec rougeur assez vive, épiphora, photophobie. C'est même là un signe de début de la maladie.

La scarlatine, par contre, ne cause que, par exception, de Thyperhémie conjonctivale.

La conjonctivite rhumatismale a déjà été signalée comme conjonctivite catarrhale. Peut-être conviendrait-il d'en rapprocher les poussées conjonctivales de Yérythème noueux. De même, Yérysipèle de la face et des paupières peut gagner la conjonctive qui devient rouge jaunâtre et infiltrée; il existe un chémosis assez considérable et parfois même des phlyctènes.

L'eczéma et Yimpétigo du bord palpébral pourrait aussi envahir la muqueuse, y provoquer l'hyperhémie avec de petites vésicules susceptibles de s'ulcérer et un écoulement muco-purulent. Peut-être ne faut-il voir ici qu'une conjonctivite par irritation de voisinage et infection banale.

Le pytiriasis de la conjonctive coexiste avec celui de la tête ou de la face ; il y a blépharite ciliaire avec éversion de la paupière inférieure dont la conjonctive rougit, se dessèche et devient insensible.

On a encore signalé sur la muqueuse conjonctivale des poussées de psoriasis, qui se traduisent par la venue de papules d'un rouge cuivré et parfois par une tendance de la membrane à se rétracter (xérosis).

Des vésicules d'herpès, des bulbes de pemphygus ont été observées sur la conjonctive.

Nous ne dirons rien du chancre de la conjonctive, cette lésion ayant été décrite à propos du chancre des paupières ; il est rare en effet qu'il siège sur la muqueuse bulbaire, où il se présente comme une large pustule exulcérée, à fond pultacé, violacée et dure. A titre de curiosité on doit encore signaler des papules, des gommes et des ulcérations tertiaires de la conjonctive.