L- CONTUSIONS ET PLAIES

Les contusions simples de la cornée sont exceptionnelles. La résistance du tissu cornéen à l'action des corps contondants mérite même d'être signalée; dans la plupart des chocs directs sur la membrane ou des coups portés sur elle à travers les paupières fermées, son intégrité contraste avec les lésions oculaires des parties sous-jacentes (déchirures de la choroïde). Parfois, cependant, Ton a noté (Longmore) à la suite de chocs gazeux, dus à la déflagration de la poudre, un certain trouble de transparence des couches profondes de la cornée, trouble qu'il est logique d'attribuer à leur imbibition par l'humeur aqueuse. C'est encore par une lésion de même ordre qu'il faut expliquer cette petite tache circulaire trouble, à surface brillante, que Gohn observa chez un blessé, dont la paupière supérieure avait été contusionnée par un petit éclat d'obus. Cette déchirure de la membrane de Descemet n'est-elle pas à rapprocher des fissures que présentent parfois après contusion les os du crâne? Enfin, dans ses expériences relatives à la commotion de la rétine, Berlin a obtenu des lésions de même nature.

Dans la pratique, toutefois, l'on a moins affaire à des contusions qu'à des plaies contuses de la cornée , résultant de l'action d'un corps de petit volume, tel qu'un grain de poudre, un gravier, qui a frôlé la membrane sans s'y arrêter. La plaie contuse se présente comme une petite perte de substance, irrégulière, limitée à la couche épithéliale ou intéressant plus ou moins les plans sous-jacents, voire même la membrane de Bowmann. A l'œil nu, ou avec l'aide d'une loupe et de l'éclairage oblique, on voit une petite dépression qui devient plus visible lorsque le corps contondant y a laissé quelque peu de sa substance, ou, après quelques heures, lorsque survient la réaction du tissu voisin. Cette der-

nière est même à peine appréciable, lorsque la petite plaie n'est pas infectée primitivement par l'agent vulnérant ou ultérieurement par les sécrétions conjonctivales. Par contre, quand elle devient septique, on voit se dérouler, à son niveau et à son pourtour, à des degrés variables, suivant le degré d'infection et le traitement suivi, tous les désordres d'une kératite suppurative, aboutissant à un abcès de la cornée (voir plus loin).

Si la réparation du tissu cornéen a lieu sans réaction intense, il y a restitution ad integrum, la membrane retrouve sa transparence et sa courbure normales; mais il n'en est plus de même s'il y a eu kératite suppurative, car suivant son intensité il persiste une simple nébulosité, une taie opaque, un staphylôme,ou même l'œil dans son entier est complètement atrophié.

Gomme traitement il importe donc de désinfecter le sac conjonctival par de larges irrigations boriquées, de désinfecter en particulier, s'il y a lieu, les voies lacrymo-nasales. Puis, par des douches ou des applications fréquentes de compresses imbibées de solution boriquée chaude, on excitera le travail de réparation, tandis qu'un pansement à la vaseline boriquée ou iodoformée assurera la permanence de l'asepsie de la région.

A côté des plaies contuses de la cornée doivent trouver place les pertes de substance plus nettes qui reçoivent les noms d'éra/Zwes, ou (ïéraillures et qui sont produites en particulier chez les moissonneurs, par les barbes des épis de blé. Très superficielles, ces éraillures sont susceptibles de causer des douleurs très vives, avec photophobie intense par suite de la mise à nu des filets superficiels du plexus nerveux cornéen. Aussi, outre le repos de l'organe, on prescrira l'emploi d'un collyre à la cocaïne; mais, et cette indication thérapeutique est capitale, il importe surtout de prendre les mesures de désinfection et d'antisepsie qui viennent d'être indiquées. Or, trop souvent les gens de la campagne viennent réclamer des soins lorsque la suppuration cornéenne est déjà établie, heureux encore si la cautérisation au galvano ou au thermo-cautère arrive à temps pour en arrêter la marche.

On a signalé de véritables récidives d'érosions cornéennes, indépendamment de tout nouveau traumatisme. Après une guérison complète datant de quelques semaines, sans cause apparente, surviennent des phénomènes irritatifs intenses qui font rechercher et découvrir une perte de répithélium cornéen au niveau même de la première blessure. Sans doute un pareil fait s'explique par un défaut de vitalité du tissu qui avait comblé la brèche cornéenne.

Les piqûres de la cornée s'observent surtout chez les enfants qui manient des épingles, des aiguilles à coudre ou des plumes à écrire. Insignifiants quand l'agent traumatique est propre et quand il ne traverse

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pas toute l'épaisseur de la membrane , ces traumatismes deviennent graves si l'iris ou le cristallin a été touché, et surtout si la piqûre a été pénétrante et est infectée. Ici encore, les accidents peuvent aboutir au phlegmon de l'œil.

Lesplaies par les instruments tranchants, les coupures de la cornée, lorsqu'elles ne sont pas infectées, guérissent sans laisser de traces, comme le démontrent les incisions pratiquées sur la membrane dans un but chirurgical. L'humeur aqueuse qui s'est échappée au moment du traumatisme se reproduit, la cornée reprend sa convexité normale, les deux lèvres de la plaie sont accolées lune à l'autre et rapidement se soudent sans interposition de tissu de cicatrice, ou dans les cas moins heureux il persiste à leur niveau une petite traînée grisâtre. Ceci s'observe quand la plaie est irrégulière, malcoaptée et surtout septique.

Outre ces conditions défavorables, il faut encore signaler que les coupures un peu étendues de la cornée exposent à la hernie et à l'enclavement de l'iris dans la plaie. Cette complication, qui sera étudiée plus loin, est tantôt primitive, c'est-à-dire se produit au moment même du traumatisme sous l'influence de la compression que l'agent vulnérant fait subir à tout le globe oculaire ou de l'issue brusque de l'humeur aqueuse; tantôt elle survient secondairement, en général dans les vingt-quatre heures qui suivent l'accident, par le fait d'un mouvement brusque de l'œil, d'une manœuvre intempestive de pansement. Enfin, la hernie de l'iris complique surtout les plaies qui occupent la périphérie de la membrane et intéresse le limbe scléro-cornéen. Grave par la déformation pupillaire et les accidents ultérieurs auxquels elle expose le globe de l'œil (voir plus loin), la hernie de l'iris retarde la cicatrisation de la plaie et par là même prolonge les chances d'infection intraoculaire.il importe donc de s'opposer à sa production et, à cet effet, la suture de la cornée (voir chapitre des Opérations), d'abord très discutée, est à recommander. Autrement, il faut, lorsque l'iris fait hernie, si Ton arrive peu après l'accident, en tenter la réduction par de douces pressions avec un fin stylet ou une petite spatule, ou détruire la partie saillante en l'excisant d'un coup de ciseaux, en la touchant avec la pointe du thermo-cautère. Inutile de revenir sur les exigences d'une désinfection soigneuse et d'un pansement antiseptique et modérément compressif. Des instillations d'un collyre à l'ésérine trouvent également ici leur indication.

Indépendamment des complications que le traumatisme a pu produire sur l'iris et le cristallin, les coupures de la cornée laissent à leur suite une opacité et une déformation de la membrane d'où, dans les cas relativement favorables, un astigmatisme prononcé et une diminution très notable de l'acuité visuelle.

On a encore signalé, mais le fait est exceptionnel, des fistules de la cornée à la suite de plaies non cicatrisées de la membrane. Alors si

l'écoulement de l'humeur aqueuse est continu, la cornée se ride, l'œil à la longue s'atrophie. D'autres fois, l'issue de l'humeur aqueuse est intermittente, la cornée se trouvant fermée tant que la cornée reste affaissée. Enfin, si comme cela peut arriver lorsque la plaie a intéressé le limbe scléro-cornéen, l'orifice externe de la fistule se trouve au-dessous de la conjonctive, celle-ci est soulevée sous forme d'une vésicule transparente. Cette complication réclame comme traitement la cautérisation au galvano-cautère du trajet fistuleux et l'application d'un pansement compressif après instillation d'ésérine. Sa guérison est difficile.