I. — DIVISION GÉNÉRALE DES KÉRATITES

Etant donnée la conception que nous avons des altérations inflammatoires de la cornée et restant conséquents avec nous-mêmes, nous rangerons les kératites en deux grandes classes : les kératites superficielles

et les kératites profondes; les premières, développées sous l'influence d'un trouble nerveux périphérique, les secondes reconnaissant pour origine une lésion plus centrale. Les deux formes peuvent donner lieu à un abcès, l'infection venant ici jouer le premier rôle et pouvant se produire dès que la moindre érosion épithéliale de la membrane lui ouvre les portes. Nous ferons enfin quelques réserves au sujet de la kératite granuleuse où, sans aucun doute, se rencontre une névrite périphérique due à l'étranglement des nerfs conjonctivaux par le tissu granuleux, névrite qui prépare l'évolution de l'altération cornéenne, mais pour laquelle, à notre avis, l'action mécanique ou frottement des granulations, doit aussi jouer un certain rôle en favorisant la desquamation épithéliale et donnant ainsi accès à l'infiltration du pus granuleux.

Nous décrirons les affections inflammatoires de la cornée dans l'ordre suivant :

, 4). Kératite phlycténulaire.

Kératites suDerficielles \ 2)* Kéralite herpétique, iverautes superncienes. * 3)> Kéralite bulleuse#

\ 4). Kératite granuleuse ou panniforme.

/ 1). Kératite parenchymateuse ou interstitielle.

va..a»;»a» ~n*f*nA*c, \ 2). Abcès de la cornée. Kératites profondes. ^ Kin^ neuro paralytique.

[ 4). Ulcères de la cornée.

1° KÉRATITE PHLYCTÉNULAIRE

Cette affection se caractérise par de petites saillies arrondies, de couleur grisâtre, à contenu liquide avec une base d'implantation légèrerement opaque, circonscrite, et se développant soit dans un point quelconque de la surface cornéenne, soit à sa périphérie. Elles sont le résultat d'un soulèvement épithélial produit par une infiltration de sérosité contenant des leucocytes qui viennent, par diapédèse, des vaisseaux voisins et cheminent le long du trajet des filets nerveux. Suivant la plus ou moins grande immigration cellulaire, les couches antérieures de la cornée soût plus ou moins comprimées et il se produit peu ou beaucoup de destruction, d'où la terminaison de l'affection par une réparation rapide, par un ulcère ou par un abcès.

Les phlyctènes peuvent être isolées ou en plus ou moins grand nombre, très apparentes ou parfois à peine appréciables. Elles s'accompagnent quelquefois de douleurs péri-orbitaires et toujours de photophobie intense et de larmoiement. La photophobie, si l'affection se prolonge, produit un certain degré de blépharospasme.

Elles donnent lieu d'ordinaire à une vascularisation plus ou moins

vive, qui est généralisée si les phlyctènes sont nombreuses et disséminées au pourtour ou à la surface de la cornée. Si la phlyctène est isolée, la vascularisation est limitée et affecte la forme d'un triangle dont le sommet aboutit au soulèvement épithélial.

Le plus communément les phlyctènes apparaissent après une conjonctivite et sont marginales. Développées d'abord dans un point circonscrit de la périphérie cornéenne, elles se succèdent graduellement de façon à envahir tout le pourtour de la membrane.

Elles peuvent aussi, avons-nous dit, apparaître dans un point quelconque de la surface de la cornée, y rester isolées, ou se montrer disséminées sans ordre. Mais parfois elles adoptent un arrangement régulier, suivant un rayon de la courbure de la membrane et affectent alors la forme dite en bandelettes. Dans ce cas, c'est sur le trajet immédiat et direct d'un filet nerveux qu'elles se produisent.

La phlyctène met de trois à quatre jours à se développer {période d'évolution), reste apparente pendant quatre à six jours {période d'étal), puis s'ulcère et donne lieu à une petite ulcération très superficielle {période de résolution) qui, rapidement se recouvre d'un épithélium nouveau {période de réparation). Les vaisseaux alors disparaissent et tout revient à l'état normal. Les deux dernières périodes demandant de six à dix jours, l'affection a une durée de quatorze à vingt jours. C'est là l'évolution des phlyctènes isolées, mais quand elles sont nombreuses et confluentes la durée de l'affection varie suivant le degré des désordres produits.

Il est des cas où la phlyctène évolue anormalement. Loin de rester limitée et petite, elle s'étale, se déprime à son sommet en même temps qu'elle devient purulente. Elle se transforme en pustule qui va donner lieu à un large ulcère dont la réparation sera des plus lentes et pourra devenir le point de départ de complications graves, telles que la nécrose partielle de la cornée et plus tard le staphylôme.

Enfin la kératite phlycténulaire peut devenir panni forme et provoquer la vascularisation complète de la cornée. Ici les phlyctènes succèdent aux phlyctènes; tandis que les unes se réparent, les autres s'ulcèrent; le travail phlegmasique continu, dont la cornée est le siège, fait qu'elle s'infiltre et se vascularise ; de sorte que bientôt on n'aperçoit plus qu'une membrane avec ses nébulosités diffuses, parsemée de vacuoles et sillonnée de vaisseaux en tout sens. C'est là le type de la kératite dite scrofuleuse ou phlycténulaire généralisée.

Quelle que soit la forme que prenne cette affection, son caractère dominant c'est la récidive.

Elle se rencontre plus spécialement chez les enfants et en particulier chez ceux dont la constitution n'est pas des plus brillantes. Aussi la plupart des auteurs en font-ils la conséquence de la scrofule et du lympha-

tisme. Sans être aussi absolus et admettant que la misère physiologique y prédispose, nous pensons que la kératite phlycténulaire peut avoir exclusivement une origine locale. Ne voyons-nous pas en effet que la simple conjonctivite catarrhale, loin de rester comme chez l'adulte, à l'état exclusif d'inflammation de la muqueuse conjonctivale, se complique toujours par propagation de phlyctènes de la cornée ? Et l'épithélium cornéen soulevé, la porte n'est-elle pas ouverte aux microbes de toutes sortes, que contiennent, dans ces cas, les culs-de-sac conjonctivaux ? Et par suite ne trouvons-nous pas expliquées ces kératites phlyctcnulaires où domine la forme pustuleuse ?

Bien que la kératite phlycténulaire ne se rencontre qu'exceptionnellement chez l'adulte, il est un cas spécial où elle ne fait presque jamais défaut. C'est dans la conjonctivite catarrhale se développant chez une femme enceinte ou nourrice. Presque toujours cette conjonctivite se présente alors comme chez les enfants et se complique de phlyctènes cornéennes.

Le pronostic est généralement bénin et beaucoup plus quand la lésion est périphérique que lorsqu'elle est centrale. Il ne devient sérieux que si l'affection est mal soignée, si elle se prolonge, si elle donne lieu à des ulcères plus ou moins profonds, dont les opacités consécutives seront une gêne pour la vision.

On doit absolument proscrire comme inutile et débilitante la méthode révulsive conseillée par les anciens auteurs et exclusivement employer localement un traitement émollient. L'application fréquente de compresses trempées dans une solution antiseptique bien chaude seront d'un excellent effet. L'acide borique à 4 p. 100, l'acide salicylique à 0,20 p. 100, l'acide phénique à 0,50 p. 100 seront employés de préférence.

Pour rendre les mouvements palpébraux moins douloureux et permettre de porter un antiseptique directement sur la phlyetène ellemême, on fera, plusieurs fois par jour, introduire entre les paupières, une pommade à l'acide borique, au salol ou à l'aristol à 0^,25 pour 10 grammes de vaseline.

On diminuera la photophobie en ordonnant le port de lunettes fumées qu'on fera entourer de taffetas et dont la teinte variera suivant l'effet désiré. On pourra aussi utilement avoir recours à l'occlusion et à la compression, surtout si l'affection est monoculaire.

Jusqu'à ces dernières années on s'accordait à prescrire les instillations d'atropine, qui amenaient une accalmie presque immédiate, et diminuaient la vascularisation en même temps que la photophobie. Nous croyons que tout le monde en est resté partisan dans les cas graves avec forte injection péri-kératique; mais dans la majorité des cas on a voulu leur substituer les instillations d'éserine à cause du pouvoir

antidiapédésique de ce médicament. A notre avis, du moment qu'il n'y a aucune complication irienne, on pourrait bannir l'usage de toute espèce de collyre, la phlyctène ayant une évolution bien connue, toute naturelle, se faisant spontanément et se terminant par un rétablissement ad integrum, de sorte que notre rôle pourrait se borner à faire de l'antisepsie et à hâter la marche de l'affection. Mais, si nous devons donner le choix à Tune des deux substances, nous conseillerons l'usage de l'atropine à cause de son action topique que personne ne conteste, tandis que l'action de l'éserine, expérimentalement vraie, ne nous a paru en l'espèce, après l'avoir consciencieusement essayée, que d'un bien minime effet sur l'évolution de la maladie.

Quand la période aiguë est passée, on peut stimuler la réparation par l'usage de la pommade à l'oxyde jaune à U*r,05 pour 10 grammes de vaseline. Nous rejetons complètement l'usage du calomel qu'on prescrivait tant autrefois, parce qu'il expose l'œil à des brûlures graves, la plupart des malades à qui il serait destiné, faisant usage à l'intérieur, de préparations iodées. Or, l'iode s'éliminant par les muqueuses, viendrait chimiquement se combiner à la surface de la conjonctive, avec le calomel et donner lieu à une réaction essentiellement caustique, ainsi que nous avons maintes fois eu l'occasion de l'observer.

Si la kératite prend la forme pustuleuse ou panniforme, si elle s'accompagne d'une sécrétion conjonctivale abondante, nous avons toujours eu recours avec profit aux cautérisations avec lés solutions de nitrate d'argent.

Au point de vue général, les soins de propreté doivent être minutieux. On prescrira toute la gamme des toniques et reconstituants : huile de foie de morue, préparations ferrugineuses, arsenicales. On conseillera la bonne nourriture, les bains salés, le grand air, car, sous aucun prétexte, il ne faut laisser ces malades enfermés dans une chambre noire où ils s'étiolent. Enfin le séjour au bord de la mer sera utile dans les cas de récidive fréquente.

2° KÉRATITE HERPÉTIQUE

L'apparition sur la cornée de petites vésicules superficielles disposées par groupes et en rayons constitue cette affection. Elles contiennent un peu de sérosité et leur rayonnement tient à ce qu'elles se développent sur le trajet des filets nerveux.

Comme sur toutes les autres parties du corps Vherpès cornéen fait suite à un mouvement fébrile qu'aura provoqué un embarras gastrique, un état catarrhal des muqueuses respiratoires.

Il a beaucoup d'analogies avec l'herpès zona ou zona ophtalmique

que nous avons décrit; cependant, dans ce dernier cas, l'altération cornéenne devient beaucoup plus profonde, partant plus grave, et laisse des traces indélébiles qui font d'ordinaire défaut dans l'herpès fébrile simple.

Cette dernière forme a des caractères très précis correspondant à chacune de ses trois périodes d'évolution. La période d'incubation ou d'invasion est remplie par les phénomènes généraux : céphalalgie, inappétence, fièvre, courbature.

A peine cet état s'amende-t-il que l'œil devient rouge, douloureux, larmoyant, photophobe. En même temps apparaît à la surface de la cornée un semis vésiculaire de forme linéaire ou circinée, tandis que parfois se produisent de violentes douleurs péri-orbitaires, c'est là la seconde période dite d'éruption. Il est assez fréquent de trouver à ce moment un engorgement du ganglion préauriculaire.

L'ophtalmologiste n'observe que rarement cette période d'éruption, qui évolue rapidement. En deux ou trois jours, en efFet, les vésicules éclatent et donnent issue à un liquide séro-purulent, qui laisse ensuite à nu une ulcération dont les caractères sont typiques et ceci constitue la troisième période.

En effet, les vésicules rompues se réunissent entre elles et donnent lieu à une ulcération tout à fait superficielle, épithéliale, dont les bords sont des plus irréguliers. On dirait presque une érosion, s'il n'y avait l'absence de tout traumatisme. Ajoutons que la plupart du temps la cornée est absolument anesthésiée dans la partie ulcérée.

Pendant plusieurs jours encore l'œil reste rouge, douloureux par crises. La photophobie est plus intense que jamais. Mais peu à peu la vascularisation diminue, le larmoiement se fait plus rare, seule l'horreur de la lumière persiste et il ne reste que l'ulcération dont la réparation est des plus lentes. Ajoutons que la tension de l'œil paraît légèrement diminuée.

Avec pareille symptomatologie le diagnostic est facile et l'herpès cornéen ne saurait être confondu qu'avec les érosions traumatiques ou la kératite phlyténulaire.

L'absence d'antécédents et de tout corps étranger dissipe rapidement tous les doutes. Quant au diagnostic différentiel d'avec la kératite phlycténulaire il sera facilité si l'on se rappelle que cette affection est Tapanage de Penfant, l'herpès cornéen se rencontrant plus spécialement chez l'adulte et le vieillard. La phlyctène est souvent précédée de conjonctivite qui n'existe jamais dans l'herpès. Ce dernier fait suite à des troubles généraux qu'on ne rencontre pas dans la première. Enfin, dans la kératite phlycténulaire, la réparation est rapide; elle est au contraire très lente dans l'herpès cornéen.

L'herpès de la cornée peut, mais rarement, se compliquer d'iritis.

Parfois il provoque un véritable œdème des paupières qui exagère les douleurs ciliaires. Enfin son ulcération peut être le point de départ d'altérations plus profondes : abcès ou ulcère rongeant.

Le traitement local varie suivant la période à laquelle on s'adresse. Tant que la vascularisation est vive, la douleur continue et la photophobie gênante, on pourra pallier à ces symptômes en prescrivant des instillations répétées de cocaïne qui agira sur la terminaison des nerfs cornéens enflammés en les parésiant. En même temps on fera usage d'une des pommades antiseptiques que nous avons conseillées pour la kératite phlycténulaire. Cette pommade joue le rôle d'isolateur en mettant à l'abri de l'air la terminaison des nerfs mis à découvert par la rupture des vésicules. On fera fréquemment des fomentations chaudes antiseptiques et à l'intérieur, après un purgatif salin, on donnera tous les jours du sulfate de quinine. Enfin, dès qu'il y aura la moindre complication irienne ou que l'on aura constaté une diminution du tonus de l'œil, on instillera l'atropine. On obtient avec tous ces moyens combinés d'excellents effets que l'on rendra encore plus certains en faisant la compression de l'œil. Celle-ci a pour but d'empêcher le frottement très douloureux de la paupière sur la cornée et de mettre les nerfs dénudés à l'abri de l'air. Trousseau dans ses cliniques sur la fièvre typhoïde, bien que partant d'un point de vue faux, avait déjà signalé les bons résultats donnés par l'occlusion.

Enfin lorsqu'on est arrivé à la période de réparation toujours si lente et si difficile, on la stimulera par les douches oculaires chaudes, les insufflations de poudre d'acide borique ou d'aristol, les cautérisations avec la solution de nitrate d'argent. Dans certains cas encore on pourra avoir recours à la cautérisation de l'ulcère par la pointe galvanique.

3° KÉRATITE BULLEUSE

La kératite huileuse est peu connue. Elle est rare. Certains auteurs la décrivent comme une manifestation glaucomateuse ; d'autres la considèrent comme la conséquence d'une altération de la substance même de la cornée et la font accompagner d'une infiltration profonde. Quant à nous, nous avons eu plusieurs fois l'occasion de l'observer, et depuis plusieurs années nous donnons no? soins à une malade qui en a présenté plusieurs récidives. Ici, il n'y a jamais eu le moindre trouble glaucomateux, et la cornée a toujours conservé la plus grande transparence.

Cette affection se caractérise par un soulèvement épithélial sous forme de bulles plus volumineuses que la phlyctène, s' accompagnant à leur apparition de douleurs violentes dans le domaine du trijumeau, de

NIMIER ET DESPAGNET. 1 i

photophobie intense provoquant une sorte de ble'pharospasme. Caractère particulier, ces bulles n'entrainent pas la moindre réaction, aucune injection péri-kératique. Elles durent de quinze à vingt jours, puis éclatent; l'épithélium se desquame ne laissant aucune érosion après sa chute. On constate, au contraire, que l'épithélium de nouvelle formation est venu combler le vide provoqué par celui qui avait formé la bulle. Ajoutons que ces bulles peuvent être plus ou moins nombreuses et symétriquement disposées sur le trajet d'un filet nerveux, tantôt sur le segment supérieur, tantôt sur le segment inférieur de la cornée. Depuis le moment du soulèvement de l'épithélium jusqu'à sa chute, les mêmes douleurs et la même photophobie persistent et toujours sans réaction. Puis, au moment où la cornée redevient normale, tous ces phénomènes cessent subitement. Cependant il est des cas où l'épithélium se reproduit moins vite et où il reste une érosion épithéliale superficielle entremêlée de vésicules nouvelles, qui en rendent la réparation encore plus difficile.

C'est ainsi que les faits se sont passés dans les cas que nous avons observés. Il est probable que dans les observations rapportées par les auteurs avec infiltration cornéenne ou phénomènes glaucomateux les symptômes étaient différents, surtout au point de vue réactionnel. Toutefois, malgré la différence étiologique, la pathogénie nous semble toujours la même. Il s'agit là d'une névrite ciliaire, secondaire, due à la pression intra-oculaire dans le glaucome, primitive et idiopathique dans les cas analoguesà ceux que nous avons observés. En effet, nous avons toujours constaté une névrite manifeste du sus-orbitaire avec hypéresthésie notable sur toutes ses ramifications.

La thérapeutique est assez inefficace dans cette altération. Si elle est d'origine glaucomateuse, notre premier devoir est de traiter le glaucome soit par l'iridectomie, soit par des sclérotomies répétées. Mais lorsque l'affection est primitive et qu'il y a absence de toute réaction, il nous a semblé que quoi qu'on fasse la kératite huileuse suit une évolution normale.

On a préconisé l'abrasion des bulles cornéennes, qui est d'abord très douloureuse et nous a semblé sans effet; elle a même, entre nos mains, provoqué l'éclosion en grand nombre de bulles nouvelles, et cela, pensons-nous, à cause de l'irritation qu'elle produit sur la terminaison des nerfs cornéens. Nous avons aussi essayé la cautérisation galvanique des bulles, mais sans avantage.

Toutefois, pendant la période d'état, la chaleur humide, les instillations de cocaïne, les pommades antiseptiques, l'occlusion amèneront un soulagement en diminuant la douleur et la photophobie. Mais on ne doit pas oublier que la névrite de la cinquième paire est la cause première de l'altération. On pourra l'amender par les vésicatoires morphines placés au niveau d'émergence du sus-orbitaire, par l'usage du valeria-

nate de quinine ou de l'antipyrine. Dans certains cas trop douloureux, on devra aller jusqu'à la section du nerf ou son élongation. Pour prévenir les récidives la faradisation nous a donné d'excellents résultats.

4° KÉRATITE GRANULEUSE

Dans son tiers ou sa moitié supérieure, la cornée présente, d'abord par places, une desquamation épithéliale, marquée par une série de petites vacuoles ou facettes, et à côté, de petites saillies produites par le soulèvement de ce même épithélium dont elles préparent la chute, le tout entremêlé de quelques infiltrations blanchâtres disséminées et recouvertes par des vaisseaux plus ou moins nombreux, prolongements des vaisseaux péri-cornéens, le segment cornéen inférieur restant absolument physiologique. Tel est l'aspect de la kératite granuleuse ordinaire ou pannus tenuis de quelques auteurs par opposition au pannus crassus où les ulcérations et les infiltrations sont plus profondes, les vaisseaux très nombreux et serrés, la surface de la cornée, par suite de la prolifération cellulaire, recouverte d'une sorte de membrane bourgeonnante, épaisse, opaque à tel point qu'on ne distingue plus rien des parties sous-jacentes.

Cette prolifération vasculaire et cellulaire devient parfois telle, que la surface de la cornée permet de penser au développement d'une véritable néoplasie, d'où le nom qu'on lui donne alors de pannus sarcomateux.

Très rarement et d'ordinaire seulement à une époque très avancée de la maladie, le segment inférieur de la cornée se trouve envahi.

Les symptômes fonctionnels ne sont pas en rapport avec l'aspect physique de la cornée. Douleurs, photophobie, larmoiement existent bien, mais à un degré moindre que dans la kératite phlycténulaire, par exemple.

La paupière supérieure a un certain degré de ptosis, autant provoqué par la photophobie que par son épaississement dû aux granulations.

Parfois on voit les couches profondes de la cornée être intéressées et un ulcère apparaître, mais presque jamais il ne se forme d'abcès. L'iris, rarement aussi, peut prendre part au processus et son inflammation s'annonce par de violentes douleurs. A la longue, la choroïde est touchée à son tour et des accidents glaucomateux éclatent d'autant plus facilement que la cornée, envahie par les éléments cellulaires, se trouvant plus ou moins altérée, se déforme et devient staphylomateuse.

Si la kératite n'intéresse que la couche épithéliale, elle guérit sans laisser de traces. Si, au contraire, elle envahit les couches plus pro-

fondes, elle laisse des cicatrices qui constituent plus tard des taies ou leucômes, quelquefois même, comme nous l'avons dit, des déformations staphylomateuses, qui gênent considérablement la vision.

La kératite granuleuse ne peut guère être confondue qu'avec la kératite phlycténulaire généralisée ; mais, tandis qu'elle se limite d'ordinaire au segment supérieur, celle-ci se dissémine à toute la surface de la cornée. La première évolue pendant des mois, la seconde est beaucoup plus rapide. Enfin l'examen de la conjonctive de la paupière supérieure qui, dans le premier cas, présente toujours les granulations, cause de la kératite, lève tous les doutes.

Dans le cas de pannus crassus ou sarcomateux, on peut parfois aussi être très embarrassé pour établir le diagnostic différentiel d'avec l'épithélioma scléro-cornéen. C'est toujours l'examen des conjonctives qui, avec l'histoire des antécédents, de la marche et de l'évolution de l'affection, nous éclairera et dictera notre conduite thérapeutique.

On a longuement discuté sur la genèse de la kératite granuleuse, et aujourd'hui encore deux camps bien distincts divisent les adversaires. Les uns veulent une origine absolument mécanique et prétendent que les granulations conjonctivales sont les seules coupables, en frottant rugueusement la cornée à chaque mouvement palpébral à tel point que son épithélium s'en trouve lacéré. Les autres, au contraire, partisans exclusifs de l'infection, font jouer le rôle principal au pus granuleux qui, d'une façon permanente, inondant et baignant l'épithélium cornéen, le macère, l'infiltré et amène sa destruction. Pour nous, nous serons éclectiques et pensons qu'il y a du vrai dans les deux opinions que nous adopterons à la fois. 11 nous semble que le frottement granuleux doit jouer un certain rôle, le siège presque exclusif de la kératite dans le segment supérieur de la cornée en est la preuve, cette partie seule étant soumise au frottement, tandis que le pus balaye la cornée tout entière en se répandant à sa surface, chassé à chaque instant de haut en bas, ou de bas en haut par les mouvements palpébraux. A notre avis, le frottement rugueux des granulations amène donc, à la façon d'un corps étranger, une érosion de l'épithélium, érosion qui ouvre la porte à l'infection. Celle-ci, s'infiltranl plus ou moins profondément, va provoquer tous les désordres signalés plus haut.

Enfin nous signalerons comme très fréquente la récidive de la kératite granuleuse guérie depuis plusieurs mois et même plusieurs années, alors même que toute trace de granulations a disparu des conjonctives. Nous avons démontré que, dans ces cas, le canal lacrymal et le nez se trouvaient le réceptacle des granulations d'où l'infection remontait pour de nouveau se propager à l'œil.

Le traitement se résume dans celui de la conjonctivite granuleuse, auquel nous renvoyons. Rappelons simplement que dans les cas anciens

l'excision des culs-de-sac avec cautérisation ignée de la muqueuse tarsienne ou le brossage au sublimé en forment la base.

Localement, c'est-à-dire pour la cornée elle-même, la thérapeutique varie suivant l'épaisseur du pannus. Les antiphlogistiques sont de rigueur dans l'état aigu : compresses chaudes antiseptiques, pommade à l'iodoforme, atropine. Ils devront être, même, seuls employés à l'exclusion de tous les caustiques si le malade est un enfant strumeux, pouvant présenter en même temps que les granulatiohs, des poussées de kératite phlycténulaire, qu'exagéreraient les cautérisations. S'il y a des poussées glaucomateuses, on instillera réserine. Quelques sangsues à la tempe calmeront des douleurs trop vives, aidées de qualques frictions à l'onguent napolitain belladone sur le front.

Les cautérisations au. nitrate d'argent, dans la kératite granuleuse simple (pannus tennuis), sont du meilleur efFet et suffisent à provoquer la réparation épithéliale.

Quant au traitement chirurgical, il varie suivant les indications. Quelquefois la cornée menace de se nécroser par suite d'une trop grande compression, Il y a étranglement par phimosis palpébral, on pratique alors la canthoplastie. Contre le pannus trop envahissant, on a recours aux scarifications, à l'ignipuncture péri-cornéenne, à la péritomie qui consiste, à l'aide de ciseaux courbes, à exciser jusqu'au tissu scierai la conjonctive péri-bulbaire sur une plus ou moins grande étendue. Ici toute la région étant fortement vascularisée, on peut faire la tonsure de la muqueuse totale et sans laisser de pont conjonctival, la cornée n'ayant rien à craindre pour sa nutrition. Tout récemment, M. Abadie, généralisant le brossage conjonctival au sublimé, a préconisé de l'appliquer sur la cornée. Nous l'avons pratiqué consciencieusement et avons pu constater que s'il débarrasse la cornée du pannus, il provoque des traînées cicatricielles profondes qui laissent la vision défectueuse pour toujours.

Nous ne parlerons que pour mémoire des inoculations conjonctivales de pus blennorrhagique et des badigeonnages au Jequirity, méthodes qui ont eu leurs partisans et leur vogue momentanée, mais qui semblent abandonnées aujourd'hui par la plupart des praticiens.

5° KÉRATITE PARENCUYMATEUSE, INTERSTITIELLE

On dénomme ainsi une infiltration dans le tissu propre de la cornée de cellules lymphoïdes, qui se présentent sous l'aspect de taches blanc bleuâtre à bords diffus et envahissants.

Cette infiltration peut apparaître dans la cornée sans aucune autre altération oculaire préalable apparente. Elle peut, au contraire, débuter à la suite d'une sclérite ou d'une épi-sclérite voisine. Dans ce dernier

cas, que nous éliminerons tout de suite, l'infiltration est toujours périphérique, elle a une marche toute différente de la kératite parenchymateuse type, et, contrairement à elle, elle laisse d'ordinaire des traces indélébiles dans la cornée, des scléroses qui en troublent la transparence.

La kératite parenchymateuse, proprement dite, peut être centrifuge ou centripète, avec une tache unique, ou des taches disséminées.

De toutes les affections cornéennes, c'est celle dont la marche est la mieux caractérisée, la plus régulière. On peut la diviser en trois périodes distinctes.

Dans la première, période d'infiltration, l'opacité cornéenne se montre sous forme de tache blanche, laiteuse, à reflets bleuâtres, le plus

souvent au centre de la cornée; ses bords, mal limités, s'étendent peu à peu et ne tardent pas à envahir la membrane tout entière. Parfois ce n'est pas une tache que l'on observe, mais plusieurs, de dimensions plus restreintes, éparpillées dans la cornée et semblant isolées, tandisqu'un examen fait avec un fort grossissement, permet de constater qu'elles sont reliées entre elles par des infillrats moins épais, disposés en bandelettes. Enfin la tache peut débuter par la périphérie de la cornée en un ou plusieurs points à la fois. Elle est alors segmentée. Quel que soit le siège du début, les caractères physiques de l'infiltration sont toujours les mêmes, et la diffusion de ses bords indique sa tendance à la progression.

Dans des cas rares, l'infiltration reste limitée et respecte une certaine étendue de la membrane. A mesure que l'infiltrat progresse, la surface de la cornée perd son poli, son épithélium se soulève, se hérisse en quelque sorte, mais ne se desquame pas. Ce soulèvement provient de lu trop grande compression des éléments propres de la cornée par les cellules infiltrées, de sorte que la nutrition devient défectueuse et l'épithélium superficiel est le premier à en subir le contre-coup.

Malgré l'altération profonde de la cornée, la réaction est peu vive. Pas d'injection péri-kératiquc pendant la plus grande partie de cette période, la vascularisation n'apparai6sant qu'à la fin; pas ou peu de photophobie et de larmoiement. Quant aux troubles visuels, ils sont en

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Kératite parenchymateuse.

rapport avec le siège de l'infiltration; si elle est centrale, ils sont considérables dès le début ; si elle est périphérique, l'affection peut déjà exister depuis plusieurs jours, même plusieurs semaines, sans que le malade s'en soit aperçu. Cette période dure environ de trois à six semaines.

Quand l'infiltration est arrivée à son maximum, on voit la région péri-kératique, à peu près indemne jusque-là, se vasculariser. Peu à peu les vaisseaux empiètent sur la cornée, ils s'avancent vers le centre et la recouvrent bientôt tout entière. Sur le limbe ils sont très nombreux, très serrés les uns contre les autres, à tel point qu'ils peuvent simuler une extravasation sanguine, dont on rejette vite l'idée après un examen à la loupe. Ils s'écartent, au contraire et deviennent plus rares vers le centre cornéen. A la fin de celte période, période de vascularisation, qui dure de quatre à huit semaines, les symptômes fonctionnels deviennent très accusés. Le larmoiement, la photophobie sont intenses. La vascularisation cornéenne complète, l'affection entre en régression. On voit alors les vaisseaux devenir moins compacts, ils laissent entre eux quelques interstices, ils se rétractent vers le limbe, et en même temps commence la résorption des infiltrats.

C'est là la troisième période, dite de résolution, qui débute par l'apparition, le plus souvent à la périphérie, entre l'interstice de deux vaisseaux, d'un point cornéen qui s'éclaircit en reprenant son poli et sa transparence. Ces points bientôt se multiplient, de sorte qu'à un moment donné la cornée offre une marbrure de points opaques et de pointe clairs. En môme temps les vaisseaux se font de plus en plus rares. Cette résorption marche beaucoup plus vite à la périphérie qu'au centre, qui est le dernier à revenir à l'état normal. Toutefois il faut accepter comme règle générale que la résolution se fait dans le même sens que l'infiltration; les parties, les premières envahies par les cellules lymphoïdes, sont les premières éclaircies. Cette dernière période a une durée extrêmement variable, qui peut aller de trois à quinze mois et même plus. A mesure qu'elle évolue, les phénomènes de photophobie et de larmoiement disparaissent.

Malheureusement, la résorption ne se fait pas toujours complètement. Certaines parties de la cornée, ayant trop souffert dans leur nutrition, se sont sclérosées. Dans d'autres, les infiltrats trop épais s'y sont organisés; toujours est-il que la cornée ne reprend pas sa transparence complète; elle présente dans la suite des taies ou leucômes que recouvre un épithélium sain et qui rendent la vision plus ou moins confuse suivant leur siège. Quelquefois même la cornée ramollie, amincie, ne pouvant plus résister à la pression intra-oculaire, se déforme et devient staphylomateuse.

Mais ce ne sont pas là les seules complications de la kératite parenchymateuse. Il en est d'autres très graves se produisant en dehors de la cornée,

Nous avons dit, au début de ce chapitre, que la sclérite peut amener, une kératite. Inversement, la kératite parenchymateuse peut graduelle* ment envahir le tissu épi-scléral et même scierai du voisinage. Mais l'altération le plus communément rencontrée en même temps, c'est Viritis qui peut se développer à toutes les périodes de la kératite. Elle est d'autant plus grave qu'elle passe souvent inaperçue, les troubles cornéens empêchant de constater ses symptômes physiques, et l'atropine, mal absorbée par une cornée si altérée, ne dilatant qu'imparfaitement la pupille, de sorte que des synéchies postérieures sont toujours à craindre. L'iritis cependant s'annonce par de violentes douleurs périorbitaires que l'on n'éprouve pas dans la kératite simple.

Enfin quand la kératite a eu une longue durée, lorsque la période de résorption est suffisamment avancée pour permettre l'exploration ophtalmoscopique, il est fréquent de constater des atrophies choroïdiennes disséminées dans l'ora serrata. Ce sont là les complications usuelles de la kératite interstitielle. Il en estune autre, très rare, il est vrai, et que certains auteurs nient complètement, c'est la formation d'un abcès cornéen. Nous avons, pour notre part, eu plusieurs fois l'occasion de le constater. Il se fait toujours assez large et produit rapidement une nécrose assez étendue. Sa genèse nous parait des plus simples, grâce à l'étranglement dont les couches cornéennes sont le siège, étranglement prédisposant au sphacèle, et grâce au soulèvement épithélial qui facilite l'infection.

On semble être presque complètement d'accord sur l'origine de celte kératite, car tous les auteurs admettent que la syphilis héréditaire ou acquise en est la cause capitale. Volontiers, nous ajouterions qu'elle en est la cause exclusive, malgré la savante discussion qui a eu lieu à la Société de Chirurgie de Paris, d'où il ressort que le lymphatisme et la scrofule sont les deux facteurs étiologiques principaux.

N'y a-t-il pas, en effet, à peu près unanimité aujourd'hui pour croire que la scrofule n'est qu'une manifestation de la syphilis héréditaire? D'ailleurs, le traitement conseillé par tous les auteurs pour la kératite interstitielle est un traitement anti-syphilitique. C'est le meilleur argument que l'on puisse donner de son origine.

Cette affection s'accompagne souvent de lésions concomitantes de l'oreille. Elle est plus spécialement l'apanage de l'enfance. C'est de cinq à vingt ans qu'on l'observe d'ordinaire. Chez les adultes elle est le fait de la syphilis acquise et dans ce cas elle se développe le plus souvent de la périphérie vers le centre.

Quant à son anatomie pathologique, si elle est bien connue quant à la lésion cornéenne elle-même, grâce aux travaux de Sœmisch, elle l'est moins au point de vue de la lésion primitive qui provoque l'infiltration. Il nous semble cependant qu'elle est des plus simples et les complica-

tions fréquentes d'iritis et parfois de sclérose choroïdienne, que nous avons signalées, doivent nous mettre sur sa voie. Nous pensons qu'une névrite ciliaire avec cyclite latente développée sous l'influence de la diathèse spécifique la précède et la provoque, d'où les altérations si fréquentes du trac tus uvéal.

La kératite interstitielle peut être localisée à un seul œil, mais elle atteint généralement les deux, soit à la fois, soit l'un après l'autre.

Son diagnostic différentiel ne présente pas de grandes difficultés. Elle peut être confondue à la première ou à la troisième période avec des taies de la cornée, mais celles-ci sont à bordures limités et sans réaction aucune. Les infiltrats de la kératite sont toujours diffus et ne tardent pas à provoquer la formation de vaisseaux. Les taies sont d'un blanc nacré, à surface lisse; les taches de la kératite sont d'un blanc grisâtre et l'épithélium qui les recouvre est rugueux.

A la période de vascularisation, on peut la confondre avec la kératite strumeuse amenant rapidement infiltration et abcès. Mais ici les vaisseaux apparaissent sur la cornée dès les premiers jours et sont surtout développés du côté de l'abcès, qui donne une tache blanche beaucoup moins épaisse, le reste de la cornée n'offrant qu'une vascularisation beaucoup moindre.

L'iritis séreuse avec trouble de la chambre antérieure peut simuler cette affection, mais un examen attentif du siège de l'opacification et de l'épithélium cornéen superficiel établiront le diagnostic différentiel.

Le glaucome aigu ou subaigu produit aussi l'infiltration interstitielle de la cornée, mais ici il y a toute une série de symptômes physiques et fonctionnels qui lèveront tous les doutes. Qu'il nous suffise de signaler l'absence de vascularisation de la cornée, la perte interne du champ visuel et l'augmentation du tonus de l'œil.

Enfin, nous ne signalerons que pour mémoire la kératite granuleuse avec laquelle aucune confusion n'est possible, le lieu d'élection et le siège anatomique étant essentiellement différents.

La kératite parenchymateuse, entrée dans la voie de résolution et même à peu près guérie, peut présenter de nouvelles poussées de récidive, mais ces cas sont assez rares.

Le traitement doit être local et général, mais il doit aussi être moral. Notre premier devoir est de prévenir le malade, ou son entourage si c'est un enfant, de la longue durée de la kératite parenchymateuse et de la nécessité d'un traitement continu. Il arrive, en effet, que sans cette précaution les malades voyant leur affection progresser, s'aggraver malgré les soins dont ils sont l'objet, perdent confiance et le plus souvent se livrent aux empiriques.

Le traitement local devra réaliser plusieurs conditions, dont la première sera de favoriser le plus rapidement possible l'évolution des trois

périodes de la kératite. Pour cela, la chaleur humide est l'agent le plus puissant, que ce soit sous forme de compresses trempées dans des infusions chaudes de camomille, de jusquiame ou de belladone, compresses appliquées plusieurs heures par jour et que nous prescrirons en peau de chamois, qui s'imbibe à la façon d'une éponge et conserve la chaleur beaucoup plus longtemps que le coton hydrophile ou, ce qui est mieux,

Fig. 60.

Appareil de Lourenço.

que ce soit sous forme de douches oculaires de vapeur avec l'appareil de Lourenço. Cet appareil se compose d'une chaudière dont l'orifice supérieur est fermé par un bouchon métallique à pas de vis, d'où partent deux branches métalliques presque horizontales, qui sont creuses et en rapport avec l'intérieur de la chaudière. On remplit cette dernière à moitié d'eau, que Ton chauffe à l'aide d'une lampe à alcool placée audessous. Graduellement l'eau entre en ébullition, elle se vaporise et la

vapeur se condense dans la partie supérieure de la chaudière restée vide. Quand elle est suffisamment condensée, par le fait de sa pression naturelle, elle sort à l'extérieur par les deux tubulures, et le malade, placé au-devant, la reçoit sur les yeux, les paupières fermées, en se tenant plus ou moins près des embouchures. Il a soin, pour éviter toute brûlure, de recouvrir préalablement sa face d'une simple compresse trempée dans l'eau chaude. Ces douches auront une durée de dix minutes au moins et seront répétées plusieurs fois par jour. Tout danger d'explosion de l'appareil est évité grâce à une petite soupape d'échappement placé sur le cMé ou au-dessus de la chaudière, soupape qui se soulève spontanément à un certain degré de pression intérieure, pression trois ou quatre fois plus faible que celle à laquelle peuvent résister les parois de la chaudière.

On fera bien, dès le début de l'affection, de prescrire les instillations d'atropine, non pas tant pour leur action thérapeutique que pour la mydriase qu'elles vont produire et qui mettra à l'abri des adhérences en cas d'iritis. On évitera avec soin l'emploi de tout astringent dont l'effet ici est toujours désastreux.

Si des complications d'iritis surviennent, on les combattra par des sangsues à la tempe, des frictions à l'onguent napolitain sur le front. S'il y a des phénomènes glaucomateux, on instillera à l'éserine.

Ghirurgicalement on fera des scarifications sur le limbe si la vascularisation ne se fait pas nettement; on aura aussi recours, à cette période, à la péritomie ou tonsure conjonctivale, opérationqui sera aussi indiquée à la période de résolution, si les infiltrations ont de la peine à se résorber.

Dans les cas d'iritis, d'irido-choroïdite, on pratiquera des sclérotomies.

Certains auteurs préconisent î'iridectomie ; nous pensons qu'elle est plutôt nuisible qu'utile à la période aiguë, et nous la réservons pour la dernière période. Grâce aux modifications de tension et de nutrition de l'œil qu'elle produit, elle agit très utilement sur la résorption des exsudats.

Mais, tout en traitant l'œil, nous ne devons pas oublier que la kératite parenchymateuse a une origine diathésique que nous combattrons par les frictions générales d'hydrargyre, les injections hypodermiques de sels mercuriques et l'iodure de potassium à haute dose. Nous leur associerons les toniques, une hygiène générale parfaite, le séjour aux bords de la mer. Dans ces derniers temps Pfluger et Abadie ont signalé les bons effets des injections sous-conjonctivales, le premier de trichlorure d'iode, le second, de sublimé.

6° KÉRATITE PONCTUÉE

Contrairement à la plupart des auteurs modernes nous ouvrons un chapitre pour la kératite ponctuée, non parce que nous la considérons comme une entité morbide, mais pour protester contre une opinion généralement admise que c'est là une affection rare et ne se rencontrant que consécutivement à Tiritis séreuse. Nouspensons tout autrement à son endroit. Nous la croyons très fréquente, et pouvant survenir après toute forme d'iritis et quel que soit son origine. En effet, nous sommes convaincus que toute inflammation de l'iris durant plus de quinze jours s'en complique d'ordinaire. C'est du moins la conclusion que nous tirons d'une statistique nombreuse. Depuis trois ans, nous avons pris l'observation méticuleuse de toutes les iritis qui se sont présentées à nous, et nous avons rencontré la kératite ponctuée dans presque tous les cas ayant duré plus de deux septennaires.

Notre désaccord avec nos prédécesseurs provient de ce que ces derniers n'ont pas fait Pexamen de la cornée avec un grossissement suffisant. C'est avec une loupe de 20 à 25 dioptries qu'il faut examiner le parenchyme cornéen, si l'ont veut ne pas laisser inaperçus les exsudats punctiformes de la membrane de Descemet. Mais à part cette divergence, comme tous les auteurs, nous sommes d'avis que c'est là une affection secondaire caractérisée par des exsudats miliaires, punctiformes des lames profondes de la cornée, qui se développent plus spécialement dans le segment inférieur et qui gênent considérablement la vision, exsudats dont la résorption est très lente, mais contre lesquels nous ne pouvons rien que le traitement local et général de l'iritis qui les a produits.

Uabcès de la cornée se présente sous forme d'une tache blanc jaunâtre, épaisse, circonscrite, occupant tantôt le centre, tantôt la périphérie. Autour d'elle une infiltration diffuse, semblant être sa continuation, se prolonge plus ou moins loin. Cette tache est due à une infection provoquant une invasion de leucocytes qui, se localisant dans un point, où la trame cornéenne est déjà altérée, viennent y constituer le foyer abcédé. L'infiltration provient de l'irritation de voisinage. L'abcès peut être superficiel ou profond, simple ou multiple. Il donne lieu à une irritation vive, injection péri-kératique. Au point de vue fonctionnel, il s'accompagne de douleurs violentes périorbitaires, de photophobie intense, de larmoiement.

Fig. 61.

Infiltration cornéenne.

Son évolution offrira des modifications différentes suivant son siège, son étendue. Toutefois il n'est pas rare de voir un abcès très petit, très limité, donner lieu aux complications les plus graves.

L'abcès superficiel peut se résorber sur place, et laisser ensuite pendant quelque temps une nébulosité cornéenne qui, peu à peu, se dissipera. Mais d'ordinaire il s'ouvre rapidement au dehors et se transforme en ulcère.

L'abcès profond, lui, ne se résorbe jamais et se fait jour soit au dehors, soit au dedans. Dans le premier cas, il donne lieu à une ulcération, étendue, profonde, irrégulière, à bords à pic. Dans le second cas, il perfore la membrane de Descemet et fait irruption dans la chambre antérieure, où le pus, s'accumulant dans la partie déclive, constitue Yhypopyon.

Parfois le pus s'infiltre dans le parenchyme cornéen, et se porte à la périphérie où il forme une tache segmentée qu'on dénomme onyx.

L'abcès est surtout important à étudier au point de vue de ses complications. Nous ne dirons rien de sa transformation en ulcère, cette forme d'altération cornéenne devant faire l'objet d'un chapitre spécial. Nous venons de signaler Yhypopyon, qui, d'intensité variable, peut être très faible et simuler une ligne courbe, blanchâtre, traçant les limites scléro-cornéennes, ou bien il peut envahir la chambre antérieure en partie et même en totalité. Le volume de l'hypopyon a son importance au point de vue thérapeutique, de même que la concrétion du pus qui le compose. Un hypopyon moyen, formé surtout de pus liquide ne doit pas préoccuper. Il se résorbe à mesure que nous améliorons l'abcès, foyer de production. Mais si la chambre antérieure est par trop envahie, si surtout le pus est épais, l'hypopyon nécessitera l'ouverture de la cornée pourson évacuation et même un lavage antiseptique de la chambre antérieure.

A cause de la grande quantité de pus dont il peut être formé, on a longuement discuté sur l'origine de l'hypopyon. Certains auteurs ont pensé qu'il ne provenait pas uniquement de l'évacuation de l'abcès cornéen dans la chambre antérieure ; mais, à sa production prendraient part aussi par diapédèse les vaisseaux péri-kératiques, ceux de l'iris et même du cercle ciliaire. Rien n'est moins démontré que l'immigration directe des leucocytes des vaisseaux du bourrelet conjonctival dans la chambre antérieure. Quant à l'origine irienne ou ciliaire du pus de l'hypopyon, elle ne saurait davantage être admise, car dans beaucoup

de cas, il- n'y a même pas d'iritis. Nous pensons donc que c'est l'abcès cornéen seul qui le produit suivant l'opinion de Weber.

Quant à Yonyx, il résulte du ramollissement du parenchyme cornéen qui permet l'infiltration du pus. 11 peut être confondu avec l'hypopyon au début. Pour les différencier il suffit de faire baisser la tête du malade et de la secouer légèrement. Si le pus est dans les lames de la cornée, la tache qu'il produit ne change ni de position, ni de forme. Si, au contraire, le pus se trouve dans la chambre antérieure, après cette petite manœuvre, il se répand à la surface de l'iris et ne forme plus la petite tache segmentée inférieure.

L'abcès, assez fréquemment, ne fait pas que s'ulcérer, il perfore la cornée de part en part. C'est subitement que cela se produit,et le malade en est aussitôt averti par un écoulement de liquide très chaud qui se fait le long de sa joue, écoulement fourni par l'issue de l'humeur aqueuse. En même temps il est pris de violentes douleurs périorbitaires. Si l'on examine son œil, on 'trouve que la cornée est perforée, que la chambre antérieure n'existe plus, et que l'iris projeté contre la cornée forme hernie dans la plaie. Il faut [alors bien se garder de faire l'excision de cet iris, car l'expérience a démontré qu'il se faisait presque aussitôt une nouvelle poussée de hernie. En outre l'excision ouvre la porte à l'infection. Le mieux est, ou de temporiser en employant les myotiques et la compression, ou de détruire l'iris hernie au galvano-cautère et de favoriser la cicatrisation par la compression prolongée. La conséquence forcée de cette perforation sera, plus tard, un letœôme adhérent qui, suivant son siège, son étendue, demandera une intervention spéciale.

Quelquefois la perforation se fait sur une très grande surface, l'iris est projeté en masse dans la plaie. La membrane cicatricielle qui se forme consécutivement est mince, elle ne résiste pas à la pression intraoculaire, et il se développe un slaphylôme. Enfin, quand la perforation est centrale, le cristallin, qui est porté en avant, se trouve pendant quelque temps en contact direct avec l'ulcère, aussi il n'est pas rare de voir quelque exsudation se déposer à la surface de la cristaîloïde antérieure, s'y organiser et présenter plus tard, une fois l'humeur aqueuse reproduite, une tache blanc crayeux, bien limitée, qui constituera une cataracte capsulaire.

Fig. 62.

Abcès de la cornée (schéma

a, abcès ; — hy, h) pop von ; M?5, exsudât pupilluire.